UNIVERSIDA AD DE GUAYAQU UIL FACULT LOGÍA TAD PILO OTO DE ODONTO O TR RABAJO DE GRADUACION N previo p a la o obtención del d titulo de ODO ONTOLOG GA TEMA: Endod doncia en dientes con Pulpa Necrrótica A AUTOR: Lisbeth P Patricia Día az Haro TUTOR: Dra. Do olores Sotomayor Guayaq quil, abril de el 2011 AUTORIA Las opiniones, criterios, conceptos y análisis vertidos en la presente investigación son de exclusiva responsabilidad de la autora: LISBETH PATRICIA DÍAZ HARO. AGRADECIMIENTO Agradezco a Dios por haberme guiado a lograr mi objetivo de concluir mi carrera, a mis padres el infinito apoyo y sacrificio que han hecho para que hoy yo haya podido llegar hasta esta etapa de la vida; y como no, agradecer a mis pacientes que me colaboraron en mi etapa de estudiante para realizar mis casos ya que sin ellos no hubiese podido lograr mi meta. DEDICATORIA Quiero dedicar este trabajo a mi familia, por el apoyo incondicional que me han brindado. A mis padres, por todo lo que me han dado en esta vida, especialmente por sus sabios consejos y por estar a mi lado en los momentos difíciles. A mis hermanos por toda su ayuda que me han dado a lo largo de todo mi carrera. INDICE pág. Portada Certificado de Tutores Autoría Agradecimiento Dedicatoria Introducción…………………..………………………………………………….1 Objetivos Generales………………………………………………...…………. 2 Objetivos Específicos……………………………………………………..........3 Cap. 1 ENDODONCIA……………………………………………………………….….4 1. Concepto……………………………………….……………….…………....4 1.2. Definición...…………………………………………………......……….4 2. Historia…………………………………………………………………………6 3. Antecedentes Generales……………………………………..……………..8 3.1. Antecedentes Generales del Caso Clínico……………………….….9 3.1.1. Antecedentes………………………………………………………9 3.1.2. Signos clínicos……………………………………………….…….9 Cap. 2 ANATOMIA DENTARIA.............................................................................10 2.1. Características anatómicas y generales……...…………..….….…..…10 2.1.1. Incisivos y caninos superiores...…………….……………….….10 2.2. Canino superior…………………………………………….…………..11 2.2.1. Anatomía pulpar y preparación coronaria…………..………..11 Cap. 3 DIAGNÓSTICO……………………………………...…………………………14 3.1. Orden del diagnóstico………………………………………………….…15 3.2. Requisitos de un buen diagnosticador………………………………….18 3.3. Ficha clínica elaborada en caso clínico………………………………...18 3.4. Diagnóstico de pulpa necrótica………………………………………….19 3.5. Diagnóstico diferencial…………………………………………………...20 Cap. 4 ANESTESIA…………………………………………………………………….20 4.1. Tipo y técnica de anestesia utilizada en el caso clínico……….22 4.1.1. Anestesia tópica………………………………………….….22 4.1.2. Anestesia por infiltración o supraperióstica………………….....22 Cap. 5 APERTURA…………………………………………………………………….23 5.1. Acceso al grupo de los incisivos………………...………………………24 5.1.1. Apertura coronaria…………………….……………………24 5.1.2. Penetración inicial…………………………………………..24 5.1.3. Forma de conveniencia……………………………………25 5.2. Limpieza de la cámara pulpar…………………………………………..26 Cap. 6 AISLAMIENTO…………………………………………………………………27 6.1. Aislamiento en situaciones especiales…………………………………28 6.2. Aislamiento relativo……………………………………………………….28 6.3. Aislamiento caso clínico………………………………………………….29 Cap. 7 CONDUCTOMETRIA………………………………………………………….29 7.1. Conductometria caso clínico…………………………………………….30 Cap. 8 TÉCNICA RADIOGRÁFICA EMPLEADAS………………………………….30 8.1. Técnica de paralelismo…………………………………………………..30 Cap. 9 BIOMECANICA…………………………………………………...……………31 9.1. Pasos aplicados en el caso clínico……………………………………..31 9.2. Técnica radiográfica empleada en el caso clínico…………………….32 9.2.1. Técnica coronoapicales…………………………………………..32 9.3.Instrumentos utilizados en el caso clínico……………………………....32 9.4. Irrigación…………………………………………………………………...33 9.4.1 Objetivos…………………………………………………………….33 9.4.2. Sustancia irrigadora utilizada en el caso clínico……………….34 2da Cita…………………………………………………………………………..35 Cap. 10 OBTURACIÓN………………………………………………………………….35 10.1. Materiales para la obturación caso clínico……………………………36 10.1.2. Cemento utilizado en el caso clínico…………………………36 10.1.3. Conos de gutapercha…………………………………………..37 10.2. Procedimientos previos a la obturación………………………………38 10.3. Técnicas de obturación empleada en el caso clínico……………….38 10.3.1 Técnica de la condensación lateral…………………………..38 Cap. 11 ACCIDENTES OPERATORIOS……………………………………………...41 Cap. 12 RECONSTRUCCION DEL DIENTE…………………………………………41 Cap. 13 REPARACION POST-TRATAMIENTO……………………………………...42 CONCLUSION…………………………….…………………………………...44 RECOMENDCION…………………………..………………………………...45 Bibliografía…………………………………………...…..……………………46 Anexos……………………………………………………………….…………47 INTRODUCCION La endodoncia es una ciencia que nos permite conocer la esencia de las alteraciones relacionadas a la agresión tanto bacteriana como traumática en la pulpa de una pieza dentaria. Es importante conocer la anatomía dental para poder elaborar un plan de tratamiento adecuado; por que no es lo mismo tratar una pieza dentaria que haya sufrido una fractura o tratar una pieza dental afectada por caries siendo esta última sobre la cual trata el contenido de este documento. Analizaremos las técnicas empleada en este caso, así como: una buena asepsia realizando un aislamiento del campo operatorio para que no haya filtración de microorganismo dentro del conducto, aplicación de anestesia, como elaborar una buena apertura, conocer la medida de trabajo mediante la conductometría, también debemos conocer con que sustancias haremos el lavado del conducto y finalmente como hacer un buen sellado endodontico. OBJETIVOS GENERALES Diagnosticar, y realizar tratamiento endodóntico en casos de pulpa necrótica mediante la aplicación de los conocimientos obtenidos durante los años de estudios. OBJETIVOS ESPECIFICOS Realizar el diagnóstico, y tratamiento en casos de necrosis pulpar , utilizando las distintas técnicas Reconocer las bases anatómicas y fisiológicas de la pulpa dental, y su relación con el resto de estructuras del órgano dentario. Reconocer el instrumental, materiales y endodoncia. las técnicas clínicas en CAPITULO 1 ENDODONCIA 1. CONCEPTO Es la rama de la odontología que trata de la morfología, fisiología, y patología de la pulpa dental y los tejidos perirradiculares. Su estudio y práctica engloba las ciencias básicas y clínicas incluyendo la biología de la pulpa normal y la etiología, diagnóstico, prevención y tratamiento de las patologías y lesiones de la pulpa y alteraciones perirradiculares asociadas. Por tanto, la endodoncia no es una técnica como popularmente se mal conoce, sino una parte de la odontología. Dentro de los tratamientos de endodoncia posibles están: • Terapéutica encaminada a preservar y regenerar la pulpa. • Tratamiento de conductos encaminado a preservar un diente que tiene la pulpa inflamada o infectada de forma irreversible. • Retratamiento de conductos encaminado a preservar un diente que ya tuvo un primer tratamiento de conductos pero que por diferentes razones presenta una nueva infección. • Cirugía endodóntica, dedicada fundamentalmente al retratamiento de conductos mediante un acceso externo quirúrgico a la raíz del diente. 1.2 DEFINICIÓN Es la especialidad de la odontología que estudia la morfología, fisiología y patología de la pulpa: a) Cámara pulpar o porción coronaria, y b) Conducto radicular. a) Cámara Pulpar.- Ocupa l centro de la corona y aloja a la pulpa coronaria, presenta las siguientes: •Pared incisal, oclusal o techo, es la porción de la dentina que limita la cámara pulpar en dirección oclusal o incisal. Esta pared presenta entradas y salidas, que corresponden a los surcos y a los lóbulos de desarrollo (dientes anteriores) y a las cúspides en premolares y molares. •Pared cervical o piso, es la pared opuesta y más o menos paralela a la pared oclusal. Presenta generalmente una superficie convexa, lisa y pulida en la parte media, y depresiones en los puntos que corresponden a las entradas de los conductos radiculares. •Paredes, Mesial, distal, vestibular, palatina o lingual; son las porciones de dentina de la cámara pulpar que corresponden a las caras de la corona dentaria. b) Porción radicular o conducto radicular.- Ocupa el tronco de la raíz, aquí se aloja la pulpa radicular. El conducto radicular se puede dividir con fines didácticos en tres tercios como son el tercio cervical, tercio medio y tercio apical, mientras que biológicamente se distinguen dos conformaciones, los conductos cementario y dentinario. La mayoría de los conductos son curvos y van en sentido vestíbulo lingual. • Conductos dentinario y cementario: - El conducto dentinario es el campo del endodoncista donde se localiza la pulpa dental, teniendo por limite apical la unión cemento-dentina-conducto. (CDC). La otra conformación, generalmente con su diámetro menor también vuelto hacia la unión cemento-dentina-conducto y el mayor hacia la región periapical constituye el conducto cementario. 2. HISTORIA Su historia se inicia con las primitivas intervenciones realizadas en la antigüedad para aliviar el dolor de origen dental. El relato del que mas se tiene conocimiento sobre tratamiento dental se debe a Hipócrates (370 – 460 a. de C.), quien recomendaba la cauterización en dientes que provocaban síntomas dolorosos. Sin embargo la primera intervención en la cavidad pulpar parece pertenecer a Arquígenes (98-117 d. de C.) quién realizaba exposición de la cámara pulpar para aliviar el dolor. El empleo a la cauterizaci6n en dientes con dolor después de fracasadas tentativas con el empleo exclusivo de medicamentos, perduro hasta el siglo XVI, cuando Guillemaux recomendó el empleo tópico de aromáticos como curación después de la reparación cavitaria del diente implicado. En el año 1746 Fauchard proporciono detalles técnicos precisos para el tratamiento del canal del diente. Mediante la punta de una aguja perforaba el piso de la caries para penetrar en la cavidad dental y poder llegar al posible absceso, lo cual daba salida a los humores retenidos para así aliviar el dolor. Destemplaba la aguja previamente en una llama con objeto de aumentar su flexibilidad, a fin de que se siguiera mejor la dirección del canal del diente, adaptándose a sus variaciones. Como medida de precaución Fauchard enhebraba la aguja para de esta manera evitar que el paciente se la trague; el diente así tratado quedaba abierto y, durante algunos meses se colocaba periódicamente en la cavidad un poco de algodón con aceite de canela o de clavo. Si no había más dolor se terminaba el tratamiento aplicando plomo en la cavidad. Todos estos conocimientos se extendieron hasta Italia, Inglaterra, Rusia, España y ulteriormente al nuevo continente, sobre todo a Norteamérica. Durante mucho tiempo se practicó esta rudimentaria endodoncia sin tomar en cuenta las siguientes consideraciones: a) La aseveración de Rogers, sobre la presencia de gérmenes como la causa principal de las dificultades de la endodoncia. b) Los magníficos trabajos de Miller iniciador de la bacteriología dental. En aquella época se desconocía por completo la patología pulpar los medios de diagnóstico eran escasos; entre los buenos odontólogos y aun entre el público se calificaba a quien no podía salvar los dientes enfermos o las raíces. Los resultados se juzgaban basándose únicamente en los datos clínicos, o sea, la presencia o ausencia de dolor, inflamación aguda y fistulización. La aspiración máxima era encontrar el medicamento milagroso, es así que en el año 1836 Spooner introdujo ars4nico con el fin de desvitalizar la pulpa dental. En 1884 Roller descubrió en efecto anestésico de la cocaína, la misma que fue empleada por Burge, quien la usó en el interior de la pulpa dental a través de una aguja hipodérmica. En 1890, Funr recomendó la utilización de cristales de cocaína sobre la pulpa expuesta utilizando presión con instrumentos. En 1904 Myers ideó una jeringa de alta presión para inyectar la cocaína en el interior de la pulpa dental. En 1905 Einhorn sintetizó la novocaína que presenta un efecto anestésico más efectivo que la cocaína. La primera técnica anestésica utilizada fue la intrapulpar. La anestesia infiltrativa que hoy se emplea, fue utilizada por Vauham en 1906 y se tornó pulpar a partir de 1920 con el nacimiento de la jeringa carpule. 3. ANTECEDENTES GENERALES Es necesario conocer el estado de salud del paciente, la existencia de enfermedades o tratamientos que puedan condicionar o determinar precauciones ante un tratamiento endodóncico. Los antecedentes personales y familiares o de interés. Es importante conocer la edad del paciente ya que en personas de avanzada edad, encontrar enfermedades y tratamientos es más frecuente sistémicos que pueden condicionar el tratamiento, pero no contraindicarlo por ejemplo: necesidad protección antibiótica, problemas hemorrágicos, tratamientos con corticoides, inmunodeficiencias. Es útil el uso de un cuestionario de salud, del que existen muchos modelos que puede llenar el paciente por sí mismo, pero que debe revisar el profesional. El tratamiento endodóntico comprende todos aquellos procedimientos dirigidos a mantener la salud de la pulpa dental o de parte de la misma. La pulpa dental es un tejido conjuntivo constituido por células y aferencias nerviosas y vasculares, que ocupa parte de la corona y la raíz o raíces del diente. La cámara pulpar es la porción de la cavidad pulpar que se encuentra dentro de la corona mientras que la parte que ocupa la raíz se llama conducto radicular. La cavidad pulpar está ocupada por la pulpa dentaria. Este paquete vasculo-nervioso entra y sale por el extremo de la raíz (ápice radicular) por un orificio muy pequeño (foramen apical). La cámara pulpar es siempre una cavidad única y varía de forma, de acuerdo al contorno externo de la corona. El tamaño de la cavidad pulpar está determinado fundamentalmente por la edad del paciente. Los dientes de los niños tienen las cavidades pulpares más grandes. Con la edad, y las agresiones que sufren los dientes, la cavidad pulpar se va atrofiando. Los conductos radiculares se extienden desde la cámara pulpar hacia el ápice radicular, y normalmente tienen su diámetro mayor a nivel de la cámara para irse estrechando según se acerca al foramen apical. La forma normal en un adulto es cónica más ancha en la corona y más estrecha en el ápice. 3.1. ANTECEDENTES GENERALES CASO CLINICO: NOMBRE: Nancy Pilar Martínez Cercado EDAD: 40 años Motivo de su consulta: realizarse una endodoncia, Molestia principal: ninguna. Diente a tratarse pieza: # 13 3.1.1. ANTECEDENTES: Esta bajo tratamiento médico. Por problema de artritis. No presentaba complicaciones con la anestesia. No era alérgica a medicamentos No tenía problemas de hemorragia. No era portadora del VIH/ Sida. No tenía tuberculosis, ni asma. No presentaba hipertensión, ni enfermedades cardiacas. 3.1.2. SIGNOS CLÍNICOS: Presión arterial: 120/ 80 Frecuencia cardiaca: 73 x minuto. Temperatura.37°c Respiración: 20 x minuto CAPITULO 2 ANATOMIA DENTARIA La pieza a tratarse es el canino superior derecho. Esta pieza dental al igual que otros presenta tres partes principales que son corona cuello y raíz. En su interior tiene una cavidad rodeada de tejidos duros y ocupada por un tejido laxo, denominado pulpa. Podemos considerar esta cavidad subdividida en tres partes anatómicas perfectamente diferenciadas, pero que fisiológicamente forman un conjunto: cámara pulpar, conductos radiculares y ápice radicular. 2.1. CARACTERÍSTICAS ANATÓMICAS Y GENERALES. 2.1.1. INCISIVOS Y CANINOS SUPERIORES Las cavidades pulpares de los centrales, laterales y caninos superiores son muy similares entre sí por tener una cámara y un conducto radicular únicos. La cámara pulpar presenta dos cuernos pulpares, uno mesial y otro distal, que se corresponden con los lóbulos del desarrollo dentario. La cámara es plana en sentido bucolingual y amplia mesiodistalmente. El límite entre la cámara pulpar y el conducto radicular no es nítido, pero se encuentra en la unión de la corona con la raíz anatómica. El conducto del incisivo central es recto y único. Al corte transversal presenta una forma triangular en el tercio cervical, en el tercio medio y apical, es casi circular. Esta forma redondeada sólo se encuentra en el incisivo central y en la raíz palatina del primer molar superior. Si presenta curvatura ésta es hacia labial o hacia distal. El conducto del incisivo lateral es único pero, sólo el 0.4% de los conductos son rectos. La curvatura se presenta en el 99% de los laterales hacia distal, esta curvatura puede variar desde suave hasta marcada. En estos casos el conducto también es curvo y sale hacia distal; siendo importante tener presente esto durante el diagnóstico periapical, ya que si hay lesión ósea ésta se ubica distalmente y en la limpieza y conformación del conducto deben usarse limas precurvadas para evitar una transposición apical. El canino es el diente más largo del arco dental y presenta un conducto ovalado, de mayor diámetro VL que MD con un solo cuerno pulpar. La raíz es recta o con curvatura hacia vestibular en los últimos 2-3 mm. 2.2. CANINO SUPERIOR El caso clínico tratado a la Sra. Nancy Martínez Cercado fue el canino superior derecho por lo cual vamos a describir sus la generalidades. 2.2.1. ANATOMIA PULPAR Y PREPARACION CORONARIA Inicio de formación 4 a 5 meses Corona Completa de 6 a 7 años Erupción 11 a 12 años Raíz Completa 13 a 1 5 años A. Vista lingual de un canino de calcificación reciente con pulpa grande. La radiografía revelará: 1. Extensión coronaria de la pulpa. 2. Pulpa estrecha en sentido mesiodistal. 3. Curvatura del ápice hacia distal (32% de los casos) 4. 6° de inclinación distoaxial del diente. Estos factores vistos en la radiografía se tomarán en cuenta al comenzar la preparación, particularmente la gran curvatura distal. B. Vistadistal del mismo diente, donde se aprecian detalles que no se ven en la radiografía: 1. Pulpa ovalada grande, mayor en sentido vestibulolingual de lo que parece en la radiografía. 2. Presencia de un "hombro" vestibular justo debajo del cuello. 3. Conducto estrecho en el tercio apical de la raíz. 4. 21° de angulación linguoaxial del diente. Estos factores "que no se ven" influyen sobre el tamaño, la forma y la inclinación de la preparación definitiva. C. Cortes transversales a tres niveles: 1) cervical, 2) mitad de la raíz y 3) tercio apical: 1. Cervical: la pulpa es muy grande en los dientes jóvenes, más ancha en sentido vestibulolingual. En esta zona, la remoción del contenido pulpar se hace con fresa extralarga y limado perimetral. 2. Mitad de la raíz: el conducto sigue siendo de sección ovalada y debe ser ensanchado por limado perimetral y obturado con conos múltiple; 3. Tercio apical: el conducto recto (39% de los casos), generalmente de forma circular, se prepara por escariado hasta darle forma cónica de sección circular que se corresponda con el cono de obturación primario de gutapercha. La preparación debe terminar con el límite cemento-dentinal a 0.5 mm del foramen apical. Si el tercio apical de conducto es excepcionalmente grande o curvo, hay que hacer el limado perimetral y obturar con conos múltiples, D. Para eliminar adecuadamente todos los restos pulpares de la cámara es preciso que la preparación coronaria sea amplia, ovalada e infundibuliforme. (La pulpa aparece "perfilada" en el fondo.) Obsérvese la extensión biselada larga, hacia incisal, que llevará la preparación hacia vestibular y de ese modo la acercará al eje central. La extensión incisal brinda un mejor acceso para los instrumentos y los materiales de obturación grandes usados en el tercio apical del conducto. E. Vista lingual de un canino adulto con abundante dentina secundaria. La radiografía revelará: 1. Retracción total de la pulpa. 2. Conducto recto (39% de los casos). 3. 6° de inclinación disto-axial del diente. F. Vista distal del mismo diente, donde se aprecian detalles que no se ven en la radiografía: 1. Pulpa estrecha en sentido vestibulolingual. 2. Curvatura del ápice hacia vestibular (13% de los casos). 3. 21° de angulación linguoaxial del diente. El operador ha de saber que: a) Es difícil encontrar la pequeña entrada al conducto. b) La curvatura del ápice hacia vestibular, que no se ve en la radiografía, puede ser descubierta únicamente si se explora con una lima delgada curvada y radiografías tomadas desde mesial. c) La inclinación axial disto lingual de la raíz exige orientación y alineación cuidadosas de la fresa para no "deformar" el conducto. d) El foramen apical hacia vestibular es un problema. G. Cortes transversales a tres niveles: 1) cervical, 2) mitad de la raíz y 3) tercio apical: 1. Cervical: la sección del conducto es ligeramente ovalada. 2. Mitad de la raíz el conducto: es más pequeño pero sigue siendo de sección ovalada. 3. Tercio apical: la sección del conducto se va tornando progresivamente más circular. El conducto curvo es rectificado por escariado y limado y se lo obtura con conos múltiples. H. La preparación amplia, ovalada e infundibuliforme debe ser casi tan grande como la que se hace en dientes jóvenes. La extensión incisal biselada acerca la preparación al eje central y permite un mejor acceso al tercio apical curvo. El descubrimiento por exploración de una desviación del ápice hacia vestibular exige una extensión incisal aún mayor. CAPITULO 3 DIAGNÓSTICO El Diagnostico dental es una experiencia personal; por lo tanto, muchas de las cualidades de un profesional capaz de hacer buenos diagnósticos de naturaleza personal; en este sentido el diagnostico dental se lo ha comparado con un diagnostico medico del pasado. Nosotros todavía diagnosticamos a la antigua recurriendo a la inspección, palpación, etc. Para realizar un diagnostico es muy importante la Historia clínica. 3.1. ORDEN DEL DIAGNÓSTICO: A. Motivo de la consulta B. Historia clínica: a. Historia Médica: se aconseja tener la historia médica del paciente, sobre todo a las enfermedades padecidas o actuales, las alergias y la medicación que toma actualmente. En pacientes inmunodeprimidos se tomará en cuenta la posibilidad de fracaso en la cicatriz del tercio apical, de la falta de formación de neocemento en la zona del CDC y esto conllevaría a un fracaso del tratamiento endodóntico. Usualmente visible en pacientes con cáncer, VIH, desórdenes hormonales sin control terapéutico. b. Historia Dental: hay que tener en cuenta ciertos aspectos como puede ser que los pacientes drogadictos son menos sensibles a la anestesia (especialmente en el consumo de marihuana o cocaína) o que pacientes fumadores sangran menos. C. Anamnesis: Interrogatorio guiado D. Inspección: Se inspeccionará la corona clínica y se palpara la zona periapical en caso de detectar edema o así como realizar pruebas de percusión ó térmicas (con el inconveniente de crear un gran dolor al paciente al realizarlas) a) Inspección Extraoral: en endodoncia se buscarán fístulas extra orales, delatan la muerte pulpar del diente que fistuliza, y se hará una palpación bilateral buscando anomalías como podría ser un flemón b) Inspección Intraoral: de una manera global, en toda la boca, y, después, de manera más localizada para encontrar: 1. endodoncias anteriores 2. reabsorciones pulpares 3. fístulas intraorales c) se percutirá el diente: • En sentido vertical: si hay dolor la lesión es periapical • En sentido horizontal: si duele delata inflamación del ligamento periodontal F. Palpación: Si duele hacia fondo de vestíbulo y hay crepitación pensaremos que hay afectación periapical, si el dolor es en dirección a la corona será afectación del ligamento periodontal. G. Pruebas Clínicas: siguientes pruebas En endodoncia nos valdremos de las complementarias: a) perirradiculares: percusión y palpación, nombradas en la sección anterior Inspección b) vitalidad pulpar: (hoy se acepta nombrar a estas "pruebas de sensibilidad", puesto que la vitalidad no se puede medir, y lo que se busca con estas, es la respuesta dolorosa a un estímulo o la ausencia de esta). hay dos métodos para determinar la sensibilidad pulpar: 1. pruebas térmicas: se aplicará: • frío: si hay reacción, por parte del paciente, notando frío intenso indica pulpa vital, si esta sensación tarda en desaparecer indica lesión irreversible pulpar • calor: el diente reacciona al frío porque lo nota, mientras que el calor no se nota, si hubiera dolor al calor aplicado tendríamos lesión irreversible de la pulpa H. Exploración Radiológica: En endodoncia se usarán radiografías periapicales, las pulpas vitales y patológicas no son visibles en la radiografía. Las pulpas necróticas pueden producir o no cambios radiográficos en estadios iniciales, para ser claramente visible el proceso inflamatorio debe extenderse hasta la cortical ósea. Las lesiones perirradiculares se caracterizan por: a) pérdida apical de la lámina dura, hay un ensanchamiento por necrosis b) presencia de radiolucidez apical, con independencia del ángulo radiográfico, en forma de lágrima siempre junto al diente c) la existencia de una radiolucidez perirradicular de un diente con pulpa vital indica que su origen no puede ser pulpar y será otra estructura anatómica o de otro tipo de patología. Una imagen radiolúcida no la puede producir un diente vital no siempre estará indicada la endodoncia en dientes con pulpa necrótica o lesión irreversible, en los siguientes casos se podrá optar por la extracción: 1. imposibilidad de restaurar el diente 2. reabsorciones dentales importantes 3. fracturas 4. enfermedad periodontal 5. dientes sin valor estético o funcional, por ejemplo en muelas del juicio, o también llamados terceros molares, sin antagonista con el que pueda ocluir para masticar 6. pacientes problemáticos en los que no se asegure la duración de la endodoncia. I. Análisis de los datos obtenidos: se obtendrá el diagnóstico definitivo y el plan de tratamiento Se hará una inspección: 3.2. REQUISITOS DE UN BUEN DIAGNOSTICADOR Hay una serie de condiciones que debe poseer un odontólogo para ser buen diagnosticador. Las más importantes son: conocimiento, interés, intuición, curiosidad y paciencia. También, debe tener agudeza de los sentidos y disponer de los elementos necesarios para un buen diagnostico. 3.3. FICHA CLINICA ELABORADA EN CASO CLINICO A continuación mostrare los datos obtenidos de mi paciente mediante los cuales pude realizar un diagnostico. EXPLORACION CLINICA INSPECCION: Caries a nivel cervical y palatino. PALPACION: Negativa. PERCUCION: Negativa. MOVÍLIDAD: Negativa. TRANLUMINACION: Discromico. INTERPRETACION RADIOGRAFICA: Corona.-sombra radiolúcida a nivel cervical. Conducto.- único, estrecho Espacio periodontal.- normal Ápice y periapice.- normal. Trabeculado óseo.- anormal. Cresta alveolar.- reabsorción ósea horizontal. SEMIOLIGÍA DEL DOLOR. TIPO: asintomático. INTENSIDAD: asintomático. CRONOLÓGIA: asintomático. UBICACIÓN: asintomático. ESTIMULO: asintomático. VITALOMETRIA PRUEBA TERMICA: negativa PRUEBA DE CAVIDAD: negativa DIAGNOSTICO Pulpa Necrótica 3.4. DIAGNÓSTICO DE PULPA NECRÓTICA La radiografía generalmente muestra una cavidad u obturación grande, una comunicación amplia con el conducto radicular y un espesamiento del periodonto. En algunos casos no existe una cavidad ni tampoco una obturación en el diente y la pulpa se ha mortificado como resultado de un traumatismo. Ocasionalmente puede existir un antecedente de dolor intenso de algunos minutos a algunas horas de duración, seguido de la desaparición completa del dolor. Mientras tanto la pulpa se ha mortificado, y el paciente puede tranquilizarse con un falso sentido de seguridadcreyendo que ella se ha recuperado. En otros casos, la pulpa ha sucumbido en forma lenta y silenciosa, sin dar ninguna sintomatología, de manera que el paciente no ha percibido ningún tipo de dolor ni malestar. Un diente con pulpa necrótica no responderá al frío, aunque a veces puede responder en forma dolorosa al calor. La prueba pulpar eléctrica tiene un valor preciso para ayudar al diagnóstico, pues si la pulpa está necrosada o putrescente no responde ni aun al máximo de corriente. Sin embargo, en algunos casos puede obtenerse alguna respuesta, cuando la pulpa se ha descompuesto convirtiéndose en una masa fluida capaz de transmitir la corriente a los tejidos vecinos. En otros casos, sobreviven y responden algunas pocas fibras nerviosas apicales. Para establecer un diagnóstico correcto deben correlacionarse las pruebas térmicas y eléctricas, completándolas con un minucioso examen clínico. 3.5. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL A veces es necesario hacer el diagnóstico entre una necrosis pulpar y una pulpitis o un absceso alveolar agudo en formación. Debe recordarse que la necrosis de la pulpa puede ser sólo parcial: no siempre es fácil diagnosticar el estadio intermedio entre una pulpa próxima a la mortificación y una mortificada. La pulpa puede presentar síntomas de vitalidad, aun cuando los tests clínicos sean algo confusos; en tales casos conviene mantener una conducta expectante. No obstante, en la mayoría de los casos, para llegar a un diagnóstico correcto, será útil combinar las pruebas térmicas, eléctricas y radiográficas. En casos dudosos, puede ser necesario tallar una pequeña cavidad para establecer un diagnóstico correcto. CAPITULO 4 ANESTESIA El propósito de la anestesia es evitar el dolor y la sensibilidad y las molestias provocadas. Los agentes anestésicos como cualquier otro medicamento, no deben administrarse sin un conocimiento completo de la historia médica y dental del paciente. Deben investigarse reacciones adversas y alérgicas durante administraciones anteriores. Los anestésicos locales inyectables empleados por lo común son de naturaleza débilmente básica y poco solubles en agua. Para hacerlos de utilidad clínica se los combina con ácido clorhídrico para formar clorhidratos, que son solubles en agua y de reacción ácida. Cuando se les diluye, las sales de los compuestos anestésicos locales existen en dos formas: una molécula no cargada (RN) y en catión con carga positiva (RNH+). La porción relativa de cada una dependerá del pH de la solución en el cartucho y en los tejidos y el pK del compuesto anestésico específico. El pK es el valor del pH en que un compuesto contiene igual cantidad de moléculas no ionizadas y de cationes ionizados. Constantes de disociación (pK) de los anestésicos locales. Agente pK Tiempo aproximado para la iniciación de la acción (min.) Mepivacaína 7.6 2 a 4 Lidocaína 7.9 2 a 4 Prilocaína 7.9 2 a 4 Procaína 9.1 14 a 18 El problema de control adecuado del dolor durante la terapia endodóntica puede ser explicado en parte por las alteraciones en los tejidos periapicales. Los estados patológicos pulpares periapicales (inflamación y/o infección) llevan a un descenso del pH tisular, en la región que rodea al diente enfermo, por debajo de los valores normales. El pus tiene un pH de 5.5. a 5.6. Debido a este descenso del pH, la disolución de la solución anestésica favorece la formación de una proporción de cationes mucho mayor con respecto a la base libre. Alrededor del 99% de un agente dado con un pK de 7.9, estará en la forma catiónica. Desafortunadamente los cationes RNH+ eléctricamente cargados son incapaces de migrar a través de la vaina nerviosa sin la ayuda de la base anestésica no cargada, la forma que en tan reducida cantidad se halla en esta situación. En consecuencia, menos moléculas de anestésico alcanzan la membrana del nervio donde el pH intracelular permanece normal y podría ocurrir la reequilibración entre bases y catión. Hay menos cationes presentes, con gran probabilidad de que la anestesia sea incompleta. Características de fijación a proteínas y duración de la acción. Agente Fijación a proteínas aprox. Duración aprox de la acción (min.) Procaína 5 60 a 90 Prilocaína 55 100 a 240 Lidocaína 65 90 a 200 Mepivacaína 75 120 a 240 Un método posible para obtener anestesia más intensa sería depositar mayor volumen del anestésico en la región. Se liberarán así más moléculas de base libre, con mayor difusión a través de la vaina nerviosa y mayor posibilidad de producir un adecuado control del dolor. Aunque este procedimiento es bastante efectivo, la inyección de soluciones anestésicas en áreas infectadas es indeseable debido a la posibilidad de propagar la infección a zonas previamente no contaminadas. El depósito de la solución a distancia (bloqueo regional) es más probable que produzca el objetivo del adecuado control del dolor, porque allí habrá condiciones normales de los tejidos. 4.1. TIPO Y TECNICA DE ANESTESIA UTILIZADA EN EL CASO CLINICO 4.1.1. ANESTESIA TÓPICA La anestesia tópica sirve primariamente para reducir el dolor de la inyección, que más de dos tercios de los pacientes consideran incómoda o productora de ansiedad. El anestésico de elección aquí es la lidocaína puesto que es la única amida que tiene este efecto tópico. La mucosa debe secarse previamente para aumentar el efecto y es necesario esperar 2 a 3 minutos para que haga efecto. 4.1.2. ANESTESIA POR INFILTRACIÓN O SUPRAPERIÓSTICA La anestesia por infiltración es la inyección de un anestésico local en los tejidos blandos en la región del ápice radicular. La infiltración es probablemente el método más simple, seguro y rápido para producir anestesia suficiente para remover la pulpa dental. La aguja se inserta en el fondo de saco vestibular ligeramente mesial al diente por anestesiar, llevarla hasta tocar hueso hacia el ápice del diente, donde se deposita el anestésico. Generalmente un cartucho anestésico (1.8 ml) es suficiente, aunque frecuentemente es necesaria más anestesia que para una extracción dental. La anestesia palatina para los dientes maxilares, no es necesaria en la mayor parte de los casos de la terapia endodóntica, aunque en ocasiones se utiliza como refuerzo. A pesar del cuidado puesto en la técnica, si no se consigue la anestesia completa, puede ser necesario colocar una inyección subperióstica, insertando la aguja cerca del ápice radicular, por debajo del periostio y depositando lentamente 0.5 ml de solución. CAPITULO 5 APERTURA El acceso al conducto radicular es el conjunto de procedimientos que se inicia con la apertura coronaria, permite la limpieza de la cámara pulpar y la rectificación de sus paredes, y se continúa con la localización y preparación de su entrada. Un acceso bien realizado propicia la iluminación y la visibilidad de la cámara pulpar y de la entrada de los conductos, y facilita su instrumentación. Los accesos ejecutados de manera descuidada o sin observar los postulados básicos determina, casi siempre, el fracaso de la terapéutica endodóntica. La realización correcta de esos procedimientos permitirá la llegada de los instrumentos endodónticos hasta la constricción apical con interferencias mínimas o nulas. Los procedimientos relacionados con el acceso al conducto radicular son similares desde el punto de vista quirúrgico a los efectuados por el médico cirujano cuando hace la divulsión de los tejidos en sus diversos planos. Una separación correcta de los tejidos es a la cirugía general como un acceso correcto lo es para el tratamiento endodóntico. Las dificultades inherentes al tratamiento endodóntico, en especial las relacionadas con la forma, las dimensiones y la imposibilidad de visualizar la cavidad pulpar, imponen el planeamiento y la ejecución cuidadosa del acceso al conducto. El examen clínico evidenciará la posición, las dimensiones y la forma de la corona. Asímismo, la presencia de restauraciones, abrasiones, caries y enfermedad periodontal deben ser consideradas en la medida que son factores que pueden inducir alteraciones en las dimensiones de la cámara pulpar. En pacientes con retracción gingival, la observación de la dirección de la(s) raíz(raíces) dentaria(s) puede facilitar la localización de la entrada de los conductos radiculares. La evaluación minuciosa de la radiografía inicial perrmitirá observar la cavidad pulpar y detectar alteraciones dimensional es, de forma o de posición. Ambos exámenes pueden registrar puntos críticos que recomiendan modificaciones en las técnicas de acceso. 5.1. ACCESO AL GRUPO DE LOS INCISIVOS 5.1.1. APERTURA CORONARIA Para realizar la apertura coronaria se realiza un punto de elección. El punto de elección identifica el lugar donde debe iniciarse la apertura; en los incisivos está localizado en la cara palatina o lingual, aproximadamente a 2mm del cingulum, en dirección al borde incisal. 5.1.2. PENETRACIÓN INICIAL Una fresa esférica n° 2 (Carbide, carburo tungsteno) o de tamaño compatible con las dimensiones de la cámara pulpar, montada en un contra ángulo de alta rotación, se coloca en el punto Inicial de modo que forme con el eje mayor del diente un ángulo de alrededor de 45°. En esa Posición, siguiendo la dirección de apertura, se debe pernetrar el esmalte y la dentina hasta alcanzar la cámara pulpar. En ese momento, la ausencia repentina de persistencia al avance de la fresa dará la sensación de caer el vacío. 5.1.3. FORMA DE CONVENIENCIA Con una fresa esférica de número adecuado a las dimensiones de la cámara pulpar, montada en micromotor, brevemente inclinada en relación con el eje mayor diente y a partir de la perforación ejecutada en el punto inicial, con suaves movimientos de tracción (de adentro hacia fuera) se completa la apertura, hasta alcanzar la forma de conveniencia para los dientes de ese grupo. Compone un triángulo de ángulos redondeados, con la base hacia el borde incisal y el vértice localizado en el punto inicial. No es necesario preocuparse en exceso por la forma de conveniencia. Ésta se conseguirá con la remoción de la pared palatina o lingual de la cámara pulpar. Para ello son imprescindibles los movimientos de tracción. El uso de la fresa con movimientos de presión de afuera hacia adentro debe evitarse para no provocar desgastes en la pared vestibular de la cámara, que debe respetarse. La fresa tampoco será sometida a movimientos pendulares, pues podría fracturarse en el interior de la cámara pulpar. Antes de considerar finalizada la apertura coronaria es preciso verificar, con el auxilio de una sonda exploradora angulada, la presencia o la ausencia de remanentes de la pared vestibular de la cámara pulpar. Si se constata su presencia, la fresa esférica se vuelve a usar hasta que se remuevan por completo. Aunque pequeños remanentes de la pared vestibular de la cámara pulpar podrían no interferir en forma directa en los procedimientos endodónticos, ellos suelen albergar tejido pulpar (vivo o mortificado) que provocarán en un futuro próximo la alteración del color de la corona dental. Ésta es otra razón para que se eliminen con cuidado. En los incisivos laterales superiores y en todos los dientes que presenten curvatura apical, la forma de conveniencia debe extenderse ligeramente hacia el lado opuesto al de la curva. La forma de conveniencia para la apertura endodóntica está íntimamente relacionada con la forma de la cámara pulpar. La forma de conveniencia sugerida para los incisivos y para los demás dientes presupone una cámara pulpar con forma y dimensiones normales. Las alteraciones producidas por caries, por efectos de la edad, calcificaciones, etc., exigirán que la forma de conveniencia sea adecuada a las características de la cámara pulpar del diente en tratamiento. La apertura coronaria debe tener la extensión necesaria para permitir el acceso adecuado y al mismo tiempo ser suficientemente pequeña como para no debilitar la corona dental. Del equilibrio entre esas dos exigencias seguirá la apertura, con forma, dimensiones e inclinaciones adecuadas. 5.2. LIMPIEZA DE LA CÁMARA PULPAR Una vez concluida la apertura coronaria, el uso de curetas de tamaño adecuado promoverá la remoción del contenido de la cámara pulpar (fig. 5-8A, dejando libre el acceso a la entrada del conducto. En el tratamiento de dientes vitales; la pulpectomía busca remover el tejido pulpar, adherido a las paredes de la cámara. Muchas veces es necesario repetir el uso de la cureta para conseguir la remoción de todo el tejido. La existencia de un ángulo retentivo que aloje tejido, impone el uso de fresas con el objetivo de eliminarlo. La extirpación de la pulpa determinará invariablemente que la cámara se llene con sangre. La eliminación de esa sangre, de restos tisulares que hayan podido quedar en la cámara, como también la antisepsia de ese segmento de la cavidad pulpar, debe realizarse mediante irrigaciones con aspiración. Con el uso de una jeringa Luer-lock con aguja hipodérmica, la cámara pulpar se lava con agua oxigenada de 10 volúmenes o hipoclorito de sodio al 2,5% en cantidad suficiente para eliminar por completo los detritos y la sangre. La falta de observación de ese procedimiento podrá determinar futuros oscurecimientos de la corona dental. La cámara pulpar se seca con torundas de algodón y se examina con cuidado; de ser necesario, se repite la conducta hasta que esté vacía y limpia. En los dientes con pulpa mortificada, la cámara contendrá restos pulpares, detritos, o ambos. En esos casos las curetas, con ayuda de irrigación copiosa con solución de hipoclorito de sodio al 2,5%, realizan la limpieza de la entrada del conducto. Con la cámara pulpar seca, se observa con atención y de ser necesario, el procedimiento descrito se repite hasta constatar que esté vacía y limpia. CAPITULO 6 AISLAMIENTO La endodoncia, como todo procedimiento quirúrgico, está fundada en el acatamiento de ciertos principios fundamentales, entre los cuales se incluye la asepsia del campo operatorio. Así, sería incomprensible iniciar el tratamiento endodóntico en un campo bañado por un líquido contaminado, como es la saliva, que inutilizaría todos los procedimientos que dieron por resultado la esterilización, o la desinfección del instrumental y del material a emplear. El aislamiento absoluto a través del dique de goma permite el mantenimiento de las condiciones de asepsia y facilita los procedimientos de antisepsia. Del mismo modo, el aislamiento absoluto mejora la visibilidad y se constituye en una protección inigualada para evitar la deglución o la aspiración de instrumentos o de productos químicos utilizados durante el tratamiento endodóntico. Su técnica de utilización es de fácil dominio y acumula innumerables ventajas, sin presentar desventajas. 6.1. AISLAMIENTO EN SITUACIONES ESPECIALES Los dientes con ausencia de corona o con gran destrucción coronaria, que tornan inviable la colocación de clamp, exigen la utilización de recursos especiales, como el aumento quirúrgico de la corona clínica o la colocación de un anillo de cobre o una banda ortodóntica. Otro procedimiento que proporciona resultados excelentes en esas situaciones anómalas es el pegado de la goma al diente (o remanente dental) o a la mucosa, con adhesivos de endurecimiento rápido a base de cianoacrilaato, tipo Super Bonder o similar. El adhesivo, de aplicación relativamente fácil y rápida, fija la goma dique en la posición deseada, permite trabajar en ausencia de saliva, no provoca ningún daño a los tejidos duros o blandos y puede retirarse con facilidad al finalizar. 6.2. AISLAMIENTO RELATIVO El aislamiento relativo, realizado con rollos de algodón o compresas de gasa, está indicado sólo durante los procedimientos de preparación de la corona. Al utilizar esa práctica es preciso contar con una cantidad adecuada de rollos de algodón, ubicados en forma correcta. Además de los colocados junto a los dientes en tratamiento deben usarse otros en las regiones en las que se abren los conductos excretores de las glándulas salivales. El uso de dispositivos mantenedores de rollos (Ivory o Eggler) facilita este tipo de aislamiento en la arcada inferior. Al iniciarse el tratamiento endodóntico en sí, el campo debe aislarse en forma absoluta. 6.3. AISLAMIENTO CASO CLINICO Se realizo un aislamiento absoluto que se hace con el dique de goma porque cubre muchos objetivos como son. Delimitación clara del diente iba a tratar. Mejoramiento del campo operatorio. Porque desplazo los tejidos blandos, lengua, labios y carrillos. Protección a los tejidos blandos. Secado total del diente iba a tratar. Asepsia total del campo de trabajo. (Evita una invasión salival o hemorrágica, lo que podría producir una invasión bacteriana). Protección del paciente contra la aspiración y deglución de instrumentos. Protección contra las sustancias irrigadoras. Las sustancias irrigadoras utilizadas en endodoncia son tóxicas, irritativas y con mal sabor. CAPITULO 7 CONDUCTOMETRIA Es el procedimiento para determinar la longitud de la pieza dental, en primero lugar se obtiene la longitud aparente. Con el propósito de conseguir una longitud aparente, la misma que se obtiene tomando la radiografía y colocando la regla milimetrada desde el borde incisal hasta el vértice del ápice, obteniendo así la longitud aparente. Obtenida la longitud aparente se procede a realizar conductometria, la misma que consiste en colocar una Lima #15 de primera serie en el interior del conducto. Posteriormente se toma la radiografía para obtener la longitud real, verificando la medida de trabajo. 7.1.- CONDUCTOMETRIA CASO CLINICO Longitud aparente.- 25mm Longitud de instrumento.- 24mm Longitud de trabajo.-27mm CAPITULO 8 TÉCNICA RADIOGRÁFICA EMPLEADAS El uso de la radiografía periapical antes, durante y después del tratamiento es esencial; deben llevar un orden de tal forma que los detalles anatómicos, la longitud del conducto, la calidad de la obturación y la patología ósea y dental puedan ser monitoreadas e identificadas. Las técnicas utilizadas son las de paralelismo también conocido como técnica de ángulo recto o cono largo y de la bisectriz conocida como triangulación isométrica o de cono corto. 8.1. TÉCNICA DE PARALELISMO En esta técnica la colocación de la película será paralela al eje del diente en ángulo recto a los rayos, así no se acorta o se larga la imagen. En la técnica de paralelismo, la colocación de la película será paralela al eje del diente en ángulo recto a los rayos, así no se acorta o se larga la imagen. Con ésta técnica se pueden obtener imágenes reproducibles sin distorsiones, y empleando anillos localizadores se puede evitar la difusión de los rayos. Debido a las ventajas de la técnica de paralelismo me parece la más adecuada por lo cual la utilice durante la elaboración de mi trabajo ya que ofrece imágenes sin distorsión. CAPITULO 9 BIOMECANICA Se la conoce también como preparación mecánica, fase de la instrumentación, preparación biomecánica, preparación mecánica, preparación químico-quirúrgica, limpieza y químico- remodelado, preparación del conducto La preparación biomecánica del conducto radicular consiste en obtener un acceso directo basta el foramen apical, a través del conducto, por medios mecánicos. La preparación biomecánica tiene por objeto limpiar la cámara pulpar y los conductos radiculares de restos pulpares, residuos extraños, dentina infectada o reblandecida, etc.; remover las obstrucciones y ensanchar el conducto de modo que admita mayor cantidad de medicamentos o antibióticos; alisar las paredes infectadas del mismo para permitir un mejor contacto con el medicamento, y prepararlas además para facilitar la eventual obturación del conducto. Asimismo, mediante el ensanchamiento con instrumentos tiende a rectificar la curvatura de los conductos, siempre que ésta no sea demasiado grande radicular. 9.1. PASOS APLICADOS EN EL CASO CLINICO • Acceso: Primer paso hacia la limpieza y conformación de un vacio cavitario apropiado. • Conformación del conducto: consiste en aislar el foramen apical, limpiarlo cuidadosamente conservando la conducto. forma original del Posterior al completo vaciamiento del conducto radicular con la utilización del Tiranervio se sigue el modelado longitudinal cérvico-apical (técnica coronoapicales). 9.2. TÉCNICA RADIOGRAFIACA EMPLEADA EN EL CASO CLINICO 9.2.1. TÉCNICA CORONOAPICALES En esta técnica se prepara al principio las zonas media y coronal del conducto, posponiendo la determinación de la longitud de trabajo, para ir progresando la instrumentación hasta alcanzar la constricción apical. El objetivo de las técnicas coronoapicales es disminuir la extrusión de bacterias y restos hísticos al periápice y permitir que las limas alcancen la zona apical del conducto sin interferencias, ya que se demostró que esta zona no era siempre tan estrecha como se pensaba. Lo que sucedía es que el instrumento inicial de permeabilización iba chocando con las paredes del conducto y, con suerte, sólo instrumentos de calibre 08 o 10 lograban alcanzar la zona apical. Por otra parte, con las técnicas coronoapicales se consigue poder irrigar de modo precoz la zona apical del conducto, se facilita la determinación de la longitud de trabajo y la posterior obturación de los conductos. 9.3. INTRUMENTOS UTILIZADOS CASO CLINICO a) Limas: En este caso se utilizo limas manuales como son las LIMAS TIPO K-FIIE. (Dentsply-Maillefer, Suiza) de 30 mm de primera serie 15 a la 45. Con la lima 15 (blanca) de la primera serie inicie la instrumentación. Con la lima 45 (negra) de la primera serie termine la instrumentación. La lima tipo K, considerada instrumento liso, presenta en la parte activa confeccionada con acero inoxidable, mango metálico cónico cuadrangular, torcida a la izquierda de su eje longitudinal, con espirales de paso corto, elevado número de espirales por unidad de longitud e inclinación de aproximadamente 45°. Se utiliza este instrumento para la exploración y ampliación del conducto radicular, y la cinemática desarrollada para la acción en rotación horaria y desgaste por fricción. 9.4 IRRIGACION. La irrigación de la cámara pulpar y de los conductos radiculares es una intervención necesaria durante toda la preparación de conductos y como último paso antes del sellado temporal u obturación definitiva. Consiste en el lavado y aspiración de todos los restos y sustancias que puedan estar contenidos en la cámara o conductos. 9.4.1 OBJETIVOS. La irrigación tiene cuatro objetivos básicos: 1. Disolución de los restos pulpares vitales o necróticos. 2. Limpieza de las paredes de los conductos para eliminar los residuos que las cubren y que taponan la entrada de los túbulos dentinarios y de los conductos accesorios. 3. Destrucción de las bacterias y neutralización de sus productos y componentes antigénicos. 4. Lubricar los instrumentos para facilitar su paso y su capacidad de corte. Un objetivo complementario es prevenir el oscurecimiento de la corona dental por la sangre y diversos productos que puedan haber penetrado por los túbulos dentinarios de la cámara pulpar. 9.4.2. SUSTANCIA IRRIGADORA UTILIZADA EN EL CASO CLÍNICO: HIPOCLORITO SÓDICO.- Se trata de un compuesto halogenado. Sus funciones primordiales son disolver los restos de tejido pulpar, siendo efectivo tanto sobre el tejido vital como sobre el tejido necrosado o fijado por el uso de productos químicos, y destruir las bacterias, neutralizando sus componentes y productos aritigénicos. Se ha utilizado a concentraciones variables, desde 0,5 a 5,25 %. Como es lógico, a mayor concentración, mejores son sus propiedades solventes y antibacterianas, pero también se incrementa su efecto tóxico si alcanza el periápice La eficacia antibacteriana también aumenta con concentraciones elevadas. Sin embargo, Harrison y cols hallaron la misma eficacia antibacteriana para las soluciones a una concentración del 5,25% que al 2,62 %. No obstante, las soluciones de hipoclorito sódico por sí solas no son capaces de eliminar todas las bacterias del interior del conducto, por lo que deben complementarse con preparados capaces de eliminar la capa residual e incrementar, al mismo tiempo, su eficacia contra las bacterias. Las soluciones de hipoclorito sódico deben renovarse con frecuencia ya que pierden efectividad con el tiempo. Al instrumentar, se debe irrigar tras el paso de cada lima para que no disminuya el efecto de la solución. Como norma general, en los casos de tratamientos de conductos con vitalidad pulpar es preferible utilizar soluciones de hipoclorito sódico al 1 %; cuando se trate de dientes infectados, con necrosis pulpar (CASO CLINICO), la concentración debe ser al menos del 2,5 %; Por lo antes expuesto nos podemos dar cuenta que una de las mejores soluciones irrigadoras es el hipoclorito sódico sobretodo cuando hay necrosis pulpar por esta razón yo la utilice ya que en mi caso necesitaba una solución que sea sobretodo antibacteriana. Luego de haber hecho la biomecánica acompañada de la irrigación se realizo la preparación del conducto radicular colocando la medicación intraconducto (HIDRÓXIDO DE CALCIO) coloque este medicamento porque posee las siguientes CARACTERÍSTICAS: a) Efecto antimicrobiano (inactiva enzimas microbianas). b) Efecto mineralizador (activa enzimas de tejido) c) Es alcalino Por último se coloco una cura oclusiva que se constituye por una torunda de algodón pequeña en la entrada del conducto y sobre esta Coltosol para evitar así que entren bacterias desde la cavidad oral durante 8 días hasta la 2da cita. 2DA CITA El estado de la paciente cuando llego a la segunda cita era muy favorable para continuar con el tratamiento: no presentaba dolor, no había exudado purulento ni tampoco había mal olor en el conducto de la pieza tratar. en este segunda sesión vamos a remover los restos de la medicación intraconducto (HIDROXIDO DE CALCIO). Enseguida lavamos el conducto con suero fisiológico y lo secamos con puntas de papel, quedando listo para recibir la obturación final con gutapercha. CAPITULO 10 OBTURACION La obturación de los conductos radiculares consiste en lIenarlos por completo con un material que presente propiedades físico químicas y biológicas adecuadas, que posibiliten o incluso estimulen el proceso de reparación apical y periapical. La obturación del conducto radicular representa la acción expresiva y complementaria de la triada endodóntica (abertura coronaria, saneamiento-instrumentación y obturación del conducto), clarificando el concepto que destaca la importancia de la eliminación del espacio vacío en el interior de la cavidad pulpar. En este sentido, permite especial y representativa oportunidad de reparación del tejido, a partir del reposo ofrecido a los tejidos periapicales, favoreciendo la reestructuración del ligamento periodontal, la reintegración de la lámina dura y la formación de osteocemento (la osteogénesis). Esa idea fantástica de la obturación biológica constituye blanco a alcanzarse por la moderna endodoncia. Un punto no contradictorio en endodoncia es la indicación de la técnica de obturación con condensación lateral de gutapercha. 10.1 MATERIALES PARA LA OBTURACIÓN. CASO CLINICO El empleo del cemento y de la gutapercha se indica para obturar el conducto radicular de forma mundial. 10.1.2. CEMENTO ULIZADO EN EL CASO CLINICO El cemento sellador utilizado en el caso clínico fue Sealapex ya q es a base de hidróxido de calcio. Composición del Sealapex Hidróxido de calcio 25,0% Sulfato de bario Oxido de cinc 18,6% Oxido de cinc 6.5% Dióxido de titanio 5.1% Estearato de cinc 1,0% En una mezcla de etíl-tolueno-sulfonamida, metilen-metil-salicilato, isobutil-salicilato y pigmento. Características Para prepararlo se usan porciones iguales de la base y el catalizador. Es un sellador con tiempo de trabajo y de endurecimiento muy prolongados, que se endurece en el conducto radicular en presencia de humedad. Su plasticidad y corrimiento son adecuados, mientras que su radiopacidad es escasa. Tiene alta solubilidad, por lo tanto poca estabilidad. Esa solubilidad es la que le permite liberar el hidróxido de calcio en el medio en que se encuentra. 10.1.3. CONOS DE GUTAPERCHA La gutapercha es un material presente en los conos para la obturación de conductos radiculares.. La gutapercha es un material de elección para el llenado del conducto radicular en razón de la biocompatibilidad y de la relativa facilidad de colocación y de retirada durante el tratamiento endodóntico. Entre las ventajas de la gutapercha se observa la posibilidad de condensación y de adaptación de las irregularidades de los conductos radiculares, la capacidad de ablandarse con el calor o con solventes, el ser inerte, el presentar estabilidad dimensional aceptable, ser tolerada por los tejidos, no alterar la coloración dentaria, ser radiopaca y ser removible del conducto. La gutapercha es insoluble en agua, ligeramente soluble en eucaliptol, soluble en éter, xilol, benceno, halotano, trebentina y cloroformo. 10.2. PROCEDIMIENTOS PREVIOS A LA OBTURACIÓN Es necesario retirar la medicación intraconducto. La retirada de la smear layer, e hipoclorito de sodio, debe realizarse antes de colocar la medicación intraconducto. De esta forma, al remover esa medicación intraconducto (hidróxido de calcio), se puede seleccionar a continuación el cono principal. 10.3. TÉCNICAS DE OBTURACIÓN EMPLEADA EN EL CASO CLINICO 10.3.1 TÉCNICA DE LA CONDENSACIÓN LATERAL Después de retirar el sellado provisorio, se irriga el conducto en forma abundante con el objetivo de remover restos de la medicación temporaria, se seca con conos de papel estériles y se inicia la obturación según la siguiente secuencia: PRIMERA ETAPA: Selección del cono principal. (Conometría) La selección de un cono de gutapercha con diámetro similar al del conducto en su porción apical es decisiva para la calidad de la obturación. Su elección se basa en dos factores: a) en el calibre del último instrumento utilizado en la conformación y b) en la longitud de trabajo usada para la conformación. El extremo del cono principal debe tener forma y dimensiones muy próximas a las del último instrumento usado para la conformación del tercio apical del conducto radicular. Para conseguir esa adaptación es fundamental correlacionar el número del cono principal con el último instrumento usado en la conformación del tercio apical. Cómo esa correlación es subjetiva, solo la colocación del la colocación del cono en el conducto es lo que permitirá evaluar su adaptación. Si está bien ajustado, el cono ofrecerá resistencia discreta a la tracción; parece preso en el conducto. La atención y la sensibilidad son indispensables para que se pueda constatar el trabado del cono. Con el empleo de instrumentos y de conos de gutapercha estandarizados, esta selección parece quedar facilitada. SEGUNDA ETAPA: Preparación del Sellador Los selladores endodonticos presentan por lo general en forma de polvoliquido o de pasta-pasta. En este caso clínico tratado se utilizo en sellador en presentación de pasta-pasta. Con ayuda de una espátula se mezclan las pastas hasta que el sellador preparado adquiera una consistencia pastosa y homogénea. Con el cono principal seleccionado y el sellador preparado se inicia la tercera y última etapa. TERCERA ETAPA: Técnica de Obturación 1) Con la ayuda del último instrumento usado en la conformación (lima o espaciador), calibrado a 2 o 3 mm menos que la longitud de trabajo para la conformación, tome de la espátula una pequeña cantidad de cemento sellador y llévelo al conducto. Con movimiento de rotación antihorario se deposita el sellador sobre las paredes del conducto. 2) Se repite la operación hasta que las paredes del conducto estén recubiertas por una capa delgada de sellador. 3) Con la pinza algodonera se toma el cono principal por un extremo, y se le coloca el sellador dejando libre su extremo apical e introdúzcalo con lentitud en el conducto, hasta que penetre en toda la extensión de la longitud de trabajo. 4) Con la ayuda de un espaciador digital de calibre compatible con el espacio ya existente en el interior de la cavidad pulpar y proceda a su calibrado de acuerdo con la longitud de trabajo. 5) Con movimiento firme en dirección apical y con pequeñas rotaciones de un cuarto de vuelta, hacia derecha e izquierda, introduzca el espaciador en el conducto, y procure presionar el cono principal contra una de las paredes. 6) Mantenga el espaciador en el conducto. 7) Con la pinza se toman los conos accesorio o secundario (de calibre similar al del espaciador), se le coloca cemento sellador, en unos de sus extremos y se procede a rellenar el conducto, hasta que se observe que ya no hay cabida para otro cono. 8) Una vez concluida la condensación lateral se tomo una radiografía periapical para evaluar la calidad de la obturación (radiografía prefinal). 9) una vez observada la radiografía que la obturación es adecuada, con ayuda de una cureta calentada a la llama de un mechero corte todos los conos en el nivel de la entrada del conducto (después del cuello clínico) y elimine los excesos. 10) luego con un atacador, presione los conos de gutapercha en la entrada del conducto; realicé una condensación vertical y procuré regularizar su superficie. 11) finalmente se toma una radiografía periapical del diente obturado. CAPITULO 11 ACCIDENTES OPERATORIOS Durante la procedimiento de este caso no hubo ningún tipo de accidente operatorio ya que todo se realizo con todas las medidas de prevención y de bioseguridad. CAPITULO 12 RECONSTRUCCION DEL DIENTE Los dientes endodonciados no solo pierden la vitalidad pulpar; tras la eliminación del proceso carioso, fracturas sufridas o restauraciones anteriores, el tejido remanente queda socavado y debilitado. Los dientes tratados endodonticamente presenta la pérdida de estructura dentaria, pérdida de elasticidad de la dentina, disminución de la sensibilidad a la presión y alteraciones estéticas Antes de comenzar a reconstruir el diente tratado endodonticamente se debe realizar un análisis racional el siguiendo los siguientes pasos: 1) Evaluación post-endodóntica. 2) Evaluación de la cantidad de tejido dentario remanente. 3) Evaluación periodontal. 4) Evaluación estética. 5) Evaluación de la morfología radicular 6) Localización del diente en la arcada. 7) Análisis de la oclusión. El caso realizado a la Sra. Nancy Martínez Cercado, no presento inconveniente alguno por lo q proseguí a colocar resina en pequeñas cantidades desde la cámara pulpar hasta obtener el volumen deseado fotocurando cada capa; procedí a darle los rasgos anatómicos de la pieza dental. Y Por ultimo se pulió con Discos Para Pulir Resina Sof-lex Pop On. hasta obtener un brillo y textura que le permita a la paciente estar satisfecha con el trabajo realizado CAPITULO 13 REPARACION POST-TRATAMIENTO Para determinar si nuestro tratamiento endodóntico fue un éxito, es necesario hacer una revisión cada seis meses y verificar que radiográficamente se encuentren las estructuras periapicales normales. En caso de haber realizado el tratamiento en un diente infectado con lesión periapical (área radiolúcida periapical) esta lesión deberá ir disminuyendo hasta desaparecer completamente en un periodo que puede variar de 4 a 8 meses aproximadamente, dependiendo de la lesión. En caso de haber realizado nuestro tratamiento en un diente con estructuras periapicales normales, también es importante el monitoreo radiográfico a distancia para ver que no exista presencia de ninguna anormalidad radiográfica. Criterio básico para determinar el éxito de nuestro tratamiento endodóntico: 1. Diente clínicamente asintomático. 2. Diente radiográficamente con estructuras periapicales normales. La finalidad del tratamiento endodóntico es preservar el órgano dentario en su alveolo para que pueda continuar con su funcionamiento y evitar la disfunción masticatoria, así como mantener la armonía estética y fisiológica. CONCLUSIÓN El éxito de este tratamiento endodóntico dependió de un gran numero de factores pero en particular, del diagnóstico pulpar, de la condición periapical, la anatomía del conducto radicular, la preparación y la obturación del conducto. Para la elaboración de un buen diagnostico se tomo en cuenta la historia subjetiva obtenida del paciente, y el examen clínico. RECOMENDACIÓN Se recomienda por lo general no solo a este caso clínico tratado si no a todos los casos endodónticos a realizarse un seguimiento radiográfico cada 6 meses; para así, poder verificar que radiográficamente se encuentren las estructuras periapicales normales ya que los dientes endodonciados no solo pierden la vitalidad pulpar sino que son debilidatados ya que no tienen irrigación vasculonerviosa. Además, existe una pérdida de estructura dentaria, pérdida de elasticidad de la dentina, disminución de la sensibilidad a la presión y estéticas. BIBLIOGRAFIA PRACTICA ENDODONTICA Louis I. Grossman 3era edición 1973 TRATAMIENTO DE LOS CONDUCTOS RADICULARES Mario Roberto Leonardo Jayme Mauricio Leal Ariano Penteadosimöes Filho NUEVAS TENDENCIAS ENDODONCIA 3 Mario Antonio Bottino ENDODOCIA SIMPLIFICADA Gabriel Tobon C. Humberto Velez. ENDODONCIA TÉCNICAS CLÍNICAS Y BASES CIENTÍFICAS Brau Aguadé Esteban Canalda Sahli Carlos Masson. S.A, Barcelona, 2001. CIENCIA ENDODÓNTICA Estrela Carlos, Artes Médicas Latinoamericanas, 1ra adicción, 2005 ANEXOS CASO ENDODONCIA NECROPULPECTOMIA PACIENTE: Nancy Martínez Cercado. FUENTE: FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA, CLINICA DE INTERNADO FECHA: 02/03/2011 ANEXO 1 CASO CLÍNICO TRATADO Historia Clínica ANEXO 2 Foto #1: Operador paciente previo a la realización de la necropulpectomía, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Díaz L. 2011 ANEXO 3 Foto # 2 Radiografía de diagnostico. Fuente: Clínica de Internado. Facultad Piloto de Odontología. Díaz L. 2011 ANEXO 4 Foto # 3: Apertura de la cavidad con aislamiento absoluto Fuente: Clínica de Internado. Facultad Piloto de Odontología. Díaz L. 2011 A ANEXO 5 Foto # 4 Radiografías F s: diagnóstico, conducctometría, conometría, c conducto o obturado. F Fuente: Clínica de In nternado. Facultad F Pilloto de Odontología. D Díaz L. 201 11 ANEXO 6 Foto # 5 Pieza en tratamiento con aislamiento absoluto y conos. Fuente: Clínica de Internado. Facultad Piloto de Odontología. Díaz L. 2011 ANEXO 7 Foto # 6 Presentación del caso con restauración terminada. Pieza dental tallada pulida y abrillantada Fuente: Clínica de Internado. Facultad Piloto de Odontología. Díaz L. 2011. OTROS CASOS CLÍNICOS REALIZADOS EN LA FORMACIÓN ACADÉMICA CASO OPERATORIA DENTAL IV CLASE PACIENTE: Rodrigo López Álvarez. FUENTE: FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA CLINICA DE INTERNADO FECHA: 10/03/2011 FOTO #1 Operador paciente Fuente: Clínica de Internado. Facultad Piloto de Odontología. Díaz L. 2011. FOTO #2 Foto # 2 Radiografía de diagnostico pieza # 21. Fuente: Clínica de Internado. Facultad Piloto de Odontología. Díaz L. 2011. FOTO #3 Presentación del caso operatoria IV clase incisivo superior izquierdo Fuente: Clínica de Internado. Facultad Piloto de Odontología. Díaz L. 2011. FOTO #4 Apertura de la pieza dental con aislamiento absoluto (operatoria IV clase). Fuente: Clínica de Internado. Facultad Piloto de Odontología. Díaz L. 2011. FOTO #5 Pieza dental en tratamiento con aislamiento absoluto (operatoria IV clase). Fuente: Clínica de Internado. Facultad Piloto de Odontología. Díaz L. 2011. FOTO #6 Presentación del caso terminado Pieza dental tallada pulida y abrillantada (operatoria IV clase). Fuente: Clínica de Internado. Facultad Piloto de Odontología. Díaz L. 2011. CASO PREVENCIÓN (SELLANTES) PACIENTE: Luis Alexis Calero Díaz. FUENTE: FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA CLINICA DE INTERNADO FECHA: 26/03/2011 FOTO #1 Operador paciente previo a la realización del caso. Fuente: Clínica de Internado. Facultad Piloto de Odontología. Díaz L. 2011. FOTO #2 Presentación del caso: Arcada superior. Fuente: Clínica de Internado. Facultad Piloto de Odontología. Díaz L. 2011. FOTO #3 Presentación del caso: Arcada inferior. Fuente: Clínica de Internado. Facultad Piloto de Odontología. Díaz L. 2011. FOTO #4 Molares preparado (Ameloplastia) pieza # 16 y 26. Fuente: Clínica de Internado. Facultad Piloto de Odontología. Díaz L. 2011. FOTO #5 Molares preparado (Ameloplastia) pieza # 36 y 46. Fuente: Clínica de Internado. Facultad Piloto de Odontología. Díaz L. 2011. FOTO #6 Piezas # 16 y 26 grabadas con aislamiento relativo. Fuente: Clínica de Internado. Facultad Piloto de Odontología. Díaz L. 2011. FOTO # 7 Piezas # 36 y 46 grabadas con aislamiento relativo. Fuente: Clínica de Internado. Facultad Piloto de Odontología. Díaz L. 2011. FOTO # 8 Piezas # 16 y 26 selladas. Fuente: Clínica de Internado. Facultad Piloto de Odontología. Díaz L. 2011. FOTO # 9 Piezas # 36 y 46 selladas. Fuente: Clínica de Internado. Facultad Piloto de Odontología. Díaz L. 2011. FOTO # 10 Toma de las arcadas superior e inferior con aplicación de flúor Fuente: Clínica de Internado. Facultad Piloto de Odontología. Díaz L. 2011. CASO CIRUGÍA BUCAL EXTRACCIÓN DE TERCER MOLAR PACIENTE: Mayra Pinzón Jumbo. FUENTE: FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA CLINICA DE INTERNADO FECHA: 02/03/2011 FOTO # 1 Operador paciente previo a la Cirugía. Fuente: Clínica de Internado. Facultad Piloto de Odontología. Díaz L. 2011. FOTO # 2 Rx de diagnóstico. Fuente: Clínica de Internado. Facultad Piloto de Odontología. Díaz L. 2011. FOTO # 3 Presentación del caso. Fuente: Clínica de Internado. Facultad Piloto de Odontología. Díaz L. 2011. FOTO # 4 Durante la Cirugía: se procedió hacer prensión y luxar la pieza dentaria utilizando fórceps superior Nº 150. Fuente: Clínica de Internado. Facultad Piloto de Odontología. Díaz L. 2011 FOTO # 5 Post operatorio: se observa la realización de puntos de sutura para los cuales se utilizo hilo para sutura catgut 3/0 con aguja cilíndrica c-16. Fuente: Clínica de Internado. Facultad Piloto de Odontología. Díaz L. 2011 FOTO # 6 Pieza dental extraída: presenta raíz y corona completa. Fuente: Clínica de Internado. Facultad Piloto de Odontología. Díaz L. 2011 CASO PERIODONCIA PACIENTE: Roberto Quiñonez Álvarez. FUENTE: FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA CLINICA DE INTERNADO FECHA: 02/03/2011 FOTO # 1 Operador paciente previo a la realización del caso. Fuente: Clínica de Internado. Facultad Piloto de Odontología. Díaz L. 2011. FOTO # 2 Radiografía Panorámica de diagnostico. Fuente: Clínica de Internado. Facultad Piloto de Odontología. Díaz L. 2011. FOTO # 3 Preoperatorio: presentación del caso arcadas superior e inferior. Fuente: Clínica de Internado. Facultad Piloto de Odontología. Díaz L. 2011. FOTO # 4 Presentación del caso arcada superior. Fuente: Clínica de Internado. Facultad Piloto de Odontología. Díaz L. 2011. FOTO # 5 Preoperatorio: presentación del caso arcada inferior Fuente: Clínica de Internado. Facultad Piloto de Odontología. Díaz L. 2011 FOTO # 6 Durante el tratamiento: arcada superior. Fuente: Clínica de Internado. Facultad Piloto de Odontología. Díaz L. 2011 FOTO # 7 Durante el tratamiento: arcada inferior. Fuente: Clínica de Internado. Facultad Piloto de Odontología. Díaz L. 2011 FOTO # 8 Post operatorio: ambas arcadas, superior e inferior. Fuente: Clínica de Internado. Facultad Piloto de Odontología. Díaz L. 2011. FOTO # 9 Post operatorio: arcada superior. Fuente: Clínica de Internado. Facultad Piloto de Odontología. Díaz L. 2011. FOTO # 10 Post operatorio: arcada inferior. Fuente: Clínica de Internado. Facultad Piloto de Odontología. Díaz L. 2011. FOTO # 11 Fluorización arcada superior. Fuente: Clínica de Internado. Facultad Piloto de Odontología. Díaz L. 2011. FOTO # 12 Fluorización arcada inferior. Fuente: Clínica de Internado. Facultad Piloto de Odontología. Díaz L. 2011.