UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA TRABAJO DE GRADUACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE ODONTOLOGO TEMA: Necropulpéctomia en Dentición Temporaria. AUTOR Johana Vanessa Celi Viteri Tutor: Dr. Miguel Álvarez Avilés. Guayaquil, junio 2012 CERTIFICACION DE TUTORES En calidad de tutor del trabajo de investigación: Nombrados por el Honorable Consejo Directivo de la Facultad Piloto de Odontología de la Universidad de Guayaquil CERTIFICAMOS Que hemos analizado el trabajo de graduación como requisito previo para optar por el Titulo de tercer nivel de Odontólogo El trabajo de graduación se refiere a: “NECROPULPECTOMIA EN DENTICION TEMPORARIA” Presentado por: Celi Viteri Johana Vanessa 0704536656 Tutores ____________________ ___________________ Dr. Miguel Álvarez Avilés. Dr. Miguel Álvarez Avilés. Tutor Metodológico Tutor Científico Dr. Washington Escudero Doltz. Decano Guayaquil, Junio 2012 I AUTORIA Los criterios y hallazgos de este trabajo responden a propiedad intelectual del Autor Johana Vanessa Celi Viteri C.I. 0704536656 II AGRADECIMIENTO Agradezco en primer lugar a Dios, por haberme dado la fuerza, perseverancia y constancia para poder alcanzar esta meta, siguiendo agradezco a mi familia quien siempre ha estado conmigo brindándome su comprensión, paciencia y apoyo incondicional en todos los aspectos de mi vida; permitiéndome lograr los diferentes objetivos que me eh propuesto hasta el momento. También debo agradecer a los diferentes catedráticos de la facultad de odontología, que contribuyeran en mi formación profesional y personal, a través de la transmisión de conocimientos y experiencias, con las que enriquecieron mi vida y con las que me han preparado para poder llevar por el camino de la ética mi vida profesional. Y por último un especial agradecimiento a mi tutor de tesis. Dr. Miguel ÁlvarezAvilés,por su generosidad al brindarme la oportunidad de recurrir a su capacidad, experiencia científica y profesional en un marco de confianza, afecto, amistad; fundamentales para la concreción de este trabajo. III DEDICATORIA Dedico el esfuerzo a mis padres María Viteri y Calixto Celi.A mis hijos Mathiu y Mathias, quienes desde temprana edad me inculcaron el valor del trabajo duro y de superarse día a día así como los diferentes valores humanos bajo los cuales dirijo mi vida, también dedico el esfuerzo a mis padrinos quienes han estado conmigo a lo largo de este camino de formación profesional, bridándome su apoyo constante e incondicional en todo momento. IV INDICE GENERAL CONTENIDOS PÁG. Caratula Carta de aceptación de los tutores==============........ I Autoría============================.. II Agradecimiento========================.. III Dedicatoria========================. ==... IV Índice general=========================.. V Introducción========================== 1 CAPÍTULOI EL PROBLEMA>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> >>.. 2 1.1 Planteamiento del problema==================. 2 1.2 Preguntas de investigación=================.= 2 1.3 Objetivos==========================3 1.3.1 Objetivo general=====================. 3 1.3.2 Objetivos específicos==================.. 3 1.4 Justificación========================= 3 1.5 Viabilidad=======================. ==.. 4 CAPÍTULO II MARCO TEORICO Antecedentes======================= ==... 5 2.1 Fundamentos teóricos==================== 5 2.1.1.Tratamiento endodóntico de dientes temporales portadores de necrosis pulpar, (necroputpectomia)=.=========.. 6 2.1.1.1. Diagnostico de la enfermedad pulpar=====..===. 7 2.1.2. Técnica de tratamiento.=================.. 9 2.1.2.1. Radiografía para diagnóstico (lad)=======..=== 9 2.1.2.2. Aislamiento absoluto y anti-sepsia del campo operatorio===================== 10 2.1.2.3. Remoción del tejido cariado=======.====== 10 2.1.2.4. Acceso coronal================........ 10 2.1.2.5. Desgaste compensatorio y forma de conveniencia=== 11 2.1.2.6. Desgaste anti urvatura===============.. 11 V 2.1.3. Neutralización del contenido séptico /tóxico de los conductos radiculares.............................................................................................. 11 2.1.3.1.Conductometria============.====== 13 2.1.3.2. Preparacion biomecanica====..................................... 13 2.1.3.3.Instrumentacion=========...========= 13 2.1.3.4.Remocion del "smear layer" (limpieza del conducto radicular).......................................................................................... 16 2.1.3.5 Medicación entre citas. ¿se debe en los casos de necropulpéctomia?............................................................... 16 2.1.3.6 De los conductos radiculares ==========.==. 17 2.1.3.7 Control post operatorio.=============== 17 2.1.4. Funciones de las piezas temporales============. 18 2.1.4.1 Características de la pulpa de las piezas temporales..== 18 2.1.4.2. Por qué tratar los dientes temporales========= 19 2.1.4.3 Indicaciones===============... ==== 20 2.1.4.4 Contraindicaciones===========.====== 20 2.1.4.5. Pronostico================= ===. 21 2.1.4.6 Casos clínicos de dientes sometidos a necropulpectomía. 21 2.2 Elaboración de hipótesis=================== 22 2.3 Identificación de las variables===============....... 22 2.3.1. Variable independiente================== 22 2.3.2. Variable dependiente==================.. 22 2.4 Operacionalización de las variables==============.. 23 CAPÍTULO III METODOLOGÍA>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> 24 3.1 Lugar de la investigación=================.== 24 3.2 Periodo de la investigación=================.= 24 3.3 Recursos empleados====================.=24 3.3.1 Recursos humanos==================.= 24 3.3.2 Recursos materiales===========.======== 24 3.4 Universo y muestra===================.==. 24 3.5 Tipo de investigación==================.== 25 3.6 Diseño de la investigación================..=.. 25 VI CAPÍTULO IV CONCLUSIONES Y RECOMENACIONES>>>>>>>>>>>>> 26 4.1Conclusiones======================== 26 4.2 Recomendaciones..=====================.. 26 Bibliografía==========================. 27 Anexos========================== ==. 29 VII INTRODUCCIÓN La inflamación del tejido pulpar puede ser ocasionada por agentes agresores de orden químico, físico o bacteriano; este último es la principal causa de alteraciones de tejido pulpar.Cuando la intensidad del proceso inflamatorio es mayor que la capacidad de defensa de organismo, es decir, cuando las defensas naturales dela pupa son rebasadas, hay una rápida multiplicación de microorganismos en el lugar, desarrollándose una intensa actividad química, con liberación de enzimas como colágenas; la cual destruye las fibras, hialuronidasa, fosfatasa y nucleasas, que destruyen las sustancias fundamental de los tejidos, impidiendo los cambios metabólicos. De manera simultánea, los microorganismos liberan toxinas y como resultado final, la pulpa presenta un estado de descomposición a infección, que provocara la necrosis del tejido pulpar. La necrosis pulpar significa la muerte de la pulpa con el cese de los procesos metabólicos de ese órgano, y como consecuencia, la pérdida de su vitalidad, estructura y defensas naturales. El tejido pulpar en descomposición y desintegración, permitirá el libre acceso de microorganismos al interior del conducto radicular, los cuales tendrán condiciones favorables para la multiplicación, proliferación y propagación, ocasionando un cuadro de gangrena pulpar. Desde 1932 se recomienda la realización de tratamiento endodontico, para los dientes temporales, la forma de realizar dicho tratamiento ha generado controversias hasta nuestros días. Existiendo una amplia variedad de materiales y técnicas de tratamiento tanto para dientes temporales con vitalidad, como para los casos de necrosis pulpar. Se debe recordar que el control delas infecciones es fundamental, ya que se trata de un paciente infantil, con amplios espacios óseos medulares que favorecen la diseminación de la infección, y que además el germen del diente permanente sucesor se desarrolla muy cerca de las raíces de los dientes temporales 1 CAPITULO I EL PROBLEMA. 1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. ¿De qué manera influye el mal procedimiento, de un tratamiento endodontico en pacientes pediátricos que oscilan entre los 2 a 5años de edad de la ciudad Guayaquil? 1.2 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN. ¿Qué es una Necropulpéctomia? ¿Qué es una Necrosis Pulpar? ¿Mencione la triada metodológica para un diagnóstico de una necrosis pulpar? ¿Hable sobre las técnicas para realizar una necropulpéctomia? ¿Indicaciones de una necropulpéctomia? ¿Contraindicaciones de una necropulpéctomia? ¿Por qué tratar la dentición temporaria? ¿Características de la pulpa en dentición temporaria? ¿De qué depende el pronóstico de una necropulpéctomia? ¿De qué manera afecta el no realizar el correcto procedimiento de una necropulpéctomia en piezas primaria al paciente en un futuro? ¿Beneficios de una necropulpéctomia en niños? ¿Es dolorosa y traumática una necropulpéctomia en niños? 1.3 OBJETIVOS. 1.3.1 OBJETIVO GENERAL. Determinar la importancia de realizar una correcta necropulpéctomia en dentición temporaria. 2 1.3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS. Aplicar correctamente la técnica para la realización, de una Necropulpéctomia. Lograr mediante una buena técnica mantener en boca la pieza temporaria necrosada, hasta la erupción del diente permanente. Conocer la anatomía pulpar de las piezas temporarias y sus preparaciones cavitarias endodónticas. 1.4 JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN. La siguiente investigación nos permitirá analizar el correcto procedimiento para realizar una necropulpéctomia en dentición temporaria, los beneficios que este tratamiento nos dará en el paciente, y como realizaremos el mismo, aplicando lo aprendido en nuestra Facultad Piloto de Odontología. La Endodoncia es una ciencia que requiere muchos conocimientos biológicos así como también de técnico-científicos, los cuales tienen una íntima relación con todas las demás disciplinas de la odontología, por lo tanto, un pilar fundamental para la buena formación del estudiante de Odontología, este estudio también nos permitirá conocer , entender y manejar los diferentes instrumentos y materiales actuales utilizados en la obturación de conductos radiculares para poder realizar diferentes técnicas de obturación que generen la eficacia y el éxito de la terapia endodontica. Esa es una investigación que persigue transmitir conocimientos básicos y prácticos, así como fomentar en los alumnos el deseo e interés de hacer endodoncia en niños y de seguir aprendiendo constantemente e investigando a través de la lectura de bibliografía de reciente publicación. 3 1.5 La VIABILIDAD. investigación que se realiza debe de cumplir con ciertos requerimientos, en este punto uno de los más cruciales para la realización de la investigación se examinaron, por lo cual la disponibilidad de recursos fueron: Financieros: contamos con ciertos recursos para la adquisición de materiales odontológicos para la atención de nuestro paciente. Humanos: se pudo llevar a cabo esta investigación ya que contamos con la participación de nuestros pacientes (niños) para analizar el problema planteado por medio nuestro tratamiento. 4 CAPÍTULO II MARCO TEORICO. ANTECEDENTES. 2.1. FUNDAMENTOS TEÓRICOS. NECROSIS PULPAR La inflamación del tejido pulpar puede ser ocasionada por agentes agresores de orden químico, físico o bacteriano este último es la principal causa de alteraciones del tejido pulpar. Cuando la intensidad del proceso inflamatorio es mayor que la capacidad de defensa del organismo, es decir, cuando las defensas naturales de la pulpas son rebasadas hay una rápida multiplicación de microorganismos en el lugar, desarrollándose una intensa actividad química, con liberación de enzimas como colágenas la cual destruye las fibras, hialuronidasa fosfatasa y nucleasas, que destruyen la sustancia fundamental de los tejidos, impidiendo los cambios metabólicos de manera simultánea, los microorganismos liberan toxinas y, como resultado final, la pulpa presentará un estado de descomposición e infección que provocará la necrosis del tejido pulpar. La necrosis pulpar significa la muerte de la pulpa, con el cese de los procesos metabólicos de ese órgano y, como consecuencia, la pérdida de su vitalidad, estructura y defensas naturales. El tejido pulpar en descomposición y desintegración permitirá el libre acceso de microorganismos al interior del conducto radicular, los cuales tendrán condiciones favorables para la multiplicación proliferación y propagación ocasionando un cuadro de gangrena pulpar. En ese momento, prevalece una microbiota gran positiva compuestas sobre todo por microorganismos aeróbicos con el predominio de cocos sobre los bacilos y los microorganismos filamentosos. Se debe resaltar que en los dientes con necrosis pulpar e infectados pero sin lesión periapical visible por radiología los microorganismos se localizaran sólo en la luz del 5 conducto radicular principal, ya que, la región del muñón pulpar y el sistema de conductos radiculares se encuentran libres de contaminación microbiana. La presencia de tejido vivo remanente en el sistema de conductos radiculares justifica el ambiente de aerobiosis en la luz del conducto radicular en esos casos con la consecuente predominancia de la microbiota aeróbica, debido a la elevada tensión de oxigeno presente. En esas condiciones los microorganismos están expuestos a los elementos naturales de defensa orgánica que, en ese momento, están concentrado es en el periápice y los tejidos vivos de todo el sistema de conductos radiculares. El tratamiento de conductos radiculares en los dientes temporales que presentan necrosis pulpar (infectados), pero sin lesión periapical visibles radiográficamente se denomina Necropulpéctomia. 2.1.1. TRATAMIENTO ENDODÓNTICO DE DIENTES TEMPORALES PORTADORES DE NECROSIS PULPAR, (NECROPULPECTOMIA) Esta técnica de tratamiento se indica en las siguientes situaciones: necrosis pulpar, gangrena pulpar, periodontitis apical aguda de origen bacteriano y absceso dento alveolar agudo.El tratamiento endodóntico de dientes temporales independientemente el diagnóstico dela alteración pulpar y periapical, está contraindicado en situaciones como: Dientes con extensa destrucción coronaria, aquellos que sea imposible la restauración. Corona clínica o la colocación de overdentures. Dientes con más de 2/3 de rizalisis. Dientes permanentes sucesor con más de 2/3 de la raíz formada. Dientes temporales con fractura radicular en el tercio cervical. Presencia de alveólisis. 6 Presencia de reabsorción interna avanzada perforante, con separación de los tercios radiculares. Presenciad e perforación extensa en el área de la furca, imposible de ser tratada. Pacientes con enfermedades crónicas debilitantes. 2.1.1.1. Diagnóstico de la enfermedad pulpar Tríada metodológica para él diagnostico pulpar: a. Historia Clínica Identificación del niño: a que niño vamos a atender, las condiciones económicas, las expectativas de los padres, problemas urgentes que tienen que ser de solución inmediata, padres que no pueden venir dos sesiones. Edad cronológica ósea y dentaria, todos los niños aunque sean de la misma edad no son iguales, porque la edad dentaria varía en todos los niños. Estado de salud general: el organismo es el que realmente salva a las piezas dentarias no nosotros y tampoco podemos realizar un tratamiento de endodoncia en un niño al que no podamos manejar, hay veces en que hay que utilizar óxido nitroso o también ocupar anestesia general. Maduración intelectual y afectiva. Esto es importante ya que no siempre se puede hacer el tratamiento depende mucho de la actitud y afectividad del niño. Evolución de la pulpopatía: Historia del dolor: el niño n s entrega pocos antecedentes, por lo que nosotros debemos saber bien que pieza es la que le duele. Tipo de dolor (provocado y sede al rato del estímulo , espontaneo, diurno, nocturno). Intensidad y duración del dolor 7 b. Examen clínico extraoral Presencia o no, de aumento de volumen extraoral. Esto nos da una idea más o menos de que pieza es y en qué parte se encuentra, pero hay niños en que el aumento de volumen es muy leve. Compromiso del estado general Compromiso ganglionar Limitación en la función masticatoria, lo que nos puede complicar el tratamiento c. Examen clínico intraoral Compromiso de tejidos Blandos (Vestíbulo, Piso de boca). Lo más corriente de encontrar es el absceso marginal de las piezas dentarias temporales, histológicamente corresponde a una pulpitis crónica total con necrosis parcial. Aquí se hace una biopulpéctomia porque en general los conductos están vitales por lo tanto sí hay que colocar anestesia, recuperar esa pulpa. Inspección visual del diente y tejidos peri dentarios Presencia o no de fístula o absceso marginal (fístula gingival). La presencia de fístulas es rara en niños. Color, movilidad y percusión de la pieza dentaria Exploración cuidadosa del piso de la cavidad Aspecto de la pulpa y tipo de sangramiento. Punto más específico del examen de la pulpa. d. Examen Radiográfico Es lo primero que le pedimos al niño Presencia y grado de desarrollo radicular del sucesor permanente. Si no hay sucesor permanente por agenesia lo mejor es no hacer el tratamiento, si no que mandar interconsulta al ortodoncista e indicar la extracción de la pieza. 8 Grado de reabsorción radicular de la pieza temporal. ¿Se justifica hacer una endodoncia?, tiene un grado de reabsorción radicular compatible para hacer una endodoncia. Presencia de sombras radiolucidas interradiculares y/o apicales en piezas temporales. Las zonas radiolucidas por lo general son en la zona interradicular y por el piso cameral que es criboso, donde en la clínica correspondería a un absceso marginal probablemente (según la Rx que mostró). ¿Cómo diferenciamos un proceso interradicular de un proceso de reabsorción normal que esta seguido por la cripta del permanente? Se observa el homologo, no hay trabeculado óseo en la lesión a diferencia de la reabsorción normal, además que generalmente se relaciona con una gran caries en la pieza dentaria. Relaciones caries – Pulpa Presencia de calcificaciones distróficas y/o pulpolitos en el interior de los conductos Elemento de comparación y control de futuras radiografías 2.1.2. TÉCNICA DE TRATAMIENTO. Para realizar la técnica correcta de una necropulpéctomia debemos seguir de una manera estricta los siguientes pasos. 2.1.2.1. Radiografía para diagnóstico y de la longitud aparente del diente (LAD) Después de la organización de la mesa y obtención por escrito del permiso de los responsables legales del niño para la realización de los tratamientos, se deben llenar las fichas de anamnesis e historia médica. En el caso que el niño tenga alguna patología que lo clasifique en el grupo riesgo total como la endocarditis bacteriana, debemos proceder a la antibioticoterapia profiláctica. Una hora antes del procedimiento el paciente debe tomar amoxicilina por vía oral a la dosis de 50 mg/kg pesos, sin sobrepasar la dosis máxima de 2 g. El paciente en cuestión debe ser sometido a examen radiográfico por la técnica periapical con una radiografía de tamaño 0 ó 2, de acuerdo a la 9 edad del niño, tiempo de exposición y procesamiento. Las radiografías deben ser entonces archivadas. En la radiografía periapical para el diagnóstico VER ANEXO 1 (18 .1), se mide la longitud aparente del paciente (LAD), utilizando regla milimetrada o un calibrador al final de este capítulo se presenta un modelo de ficha, para anotación de los datos(para facilitar y agilizar el tratamiento endodontico). 2.1.2.2. Aislamiento absoluto y anti-sepsia del campo operatorio La antisepsia de la cavidad bucal debe ser realizada inicialmente utilizando 5.0 ml de solución de digluconato de clorhexidina, al 0.12% (producto comercial o preparado en farmacia), para enjuague por un minuto. Para niños sin coordinación motora, para enjuagar se debe friccionar con una gasa, humedecida con la solución por toda la mucosa bucal, dientes y lengua. Luego de la anestesia local, y de colocar el aislamiento con el dique de goma, se debe realizar la antisepsia del campo operatorio, con gasa humedecida en clorhexidina al 1-2%. 2.1.2.3. Remoción del tejido cariado. El tejido cariado debe ser removido con cucharillas afiladas y fresas esféricas lisas de tamaño compatible con la cavidad a baja velocidad. Después de ese procedimiento, el campo operatorio debe ser sometido otra vez a anti-sepsia. 2.1.2.4. Acceso Coronal La cirugía de acceso se realiza por medio de la remoción del techo de la cámara pulpar, y de la realización del desgaste compensatorio, que permite un acceso directo amplio y sin obstáculos, a la región apical del conducto. El acceso se inicia en la zona de elección, y la remoción del techo de la cámara pulpar se realiza con fresa diamantada, esférica de alta rotación 10 refrigerada con agua y aire. En casos cuya radiografía diagnostica muestre una gran profundidad entre el techo y el piso de la cámara pulpar, con riesgos de accidentes a ese nivel, pueden utilizarse fresas de baja velocidad. 2.1.2.5. Desgaste Compensatorio Y Forma de Conveniencia. El desgaste compensatorio en los dientes anteriores se realiza removiendo el "hombro palatino" y,en los molares removiendo la convexidad de las paredes de la cámara pulpar, sobre todo las mesiales. Ese desgaste busca ofrecer una mejor visión del interior de la cámara pulpar y permitir un libre acceso a los conductos radiculares durante Ia preparación biomecánica y obturación de los conductos radiculares; dicho desgaste es realizado con fresa Endo Z o con fresa diamantada de extremidad inactiva(3 082o 3083). La manera de realizar el desgaste compensatorio posterior al término del acceso coronario, la cámara pulpar debe ser irrigada con abundante solución de hipoclorito de sodio al 1.0%(Solución de Milton). 2.1.2.6. Desgaste Anti Curvatura El Desgaste anti Curvatura realizado después del desgaste compensatorio se realiza utilizando fresas Gates-Glidden, y de manera más reciente, instrumentos de níquel-titanio de gran conicidad(0.12 mm, 0.1 0 mm y 0.08m m) accionados con motor (sistemas rotatorios). 2.1.3. NEUTRALIZACIÓN DEL CONTENIDO SÉPTICO /TÓXICO DE LOS CONDUCTOS RADICULARES. Sabiendo que los conductos radiculares, son casos de necrosis pulpar, presentan en la Iúz del conducto material necrótico y microorganismos, éstos deben ser neutralizados antes de la conductometría para que éstos no pasen hacia la región periapical. Así, antes de la conductometria los conductos radiculares deben ser sometidos a la neutralización inmediata y progresiva del contenido 11 séptico-tóxico en el sentido corona ápice sin presión, por medio de la limpieza y ampliaciónde los tercios cervical y medio del conducto radicular, previo a la intervención en el tercio apical. Para la neutralización se emplean limas tipo K, con tope de silicona de goma, en principio de calibre compatible con el tercio cervical del conducto y luego, de maneras secuencial con calibres menores, hasta alcanzar el tercio apical (2-3 mm) antes del ápice o del límite del bisel de rizólisis también denominado longitud de Trabajo, provisional o LTP) asociadas a una abundante irrigación, aspiración con solución de hipoclorito de sodio al 1.0% (Solución de Milton). Esa concentración se justifica por el hecho de que la infección está localizada apenas en la luz del conducto radicular principal, y por lo tanto, su control es más fácil que en los casos con presencia de lesión periapical crónica visible en las radiologías. Cada instrumento introducido en el conducto debe ser sometido a un discreto movimiento de penetración acompañado de rotación de la lima para desprender los restos necróticos neutralizados por el contacto con la solución irrigante. Esta penetración debe llegar en principio a los tercios cervical y parte del tercio medio. Enseguida, se debe irrigar/ aspirar/inundar de manera abundante para la remoción del material desalojado. Esta secuencia deberá ser repetida varias veces, profundizando gradualmente con el instrumento, hasta la Longitud de Trabajo Provisional(LTP) a, 2-3 mm del ápice radicular o del límite del bisel de rizólisis. Esa técnica denominada de " técnica de neutralización inmediata" es la que se elige en casi, todos los casos Sin embargo en una situación específica se indica la " técnica de neutralización mediata" (acceso coronario irrigación de la cámara coronaria con solución de hipoclorito de sodio al 1. 0% y o colocación de bolita de algodón con tricresol formalina sin excesos en la cámara pulpar por 48 horas). Esa situación se presenta cuando los pacientes buscan la clínica por una situación de urgencia, con dolor, pero con historia médica que lo clasifica 12 como de riesgo para endocarditis bacteriana y que en ese momento no están bajo cobertura antibiótica. En esos casos, se procede a la neutralización mediata y luego de 48 horas, se realiza la neutralización inmediata convencional. 2.1.3.1. Conductometría En los dientes temporales, con necrosis pulpar y ausencia de lesión periapical, la longitud real de trabajo (conductometria) debe estar situada a 1.5 a 2,0 mm antes del ápice radiográfico del límite del bisel en la rizólisis. La conductometria puede ser efectuada por el método de Ingle o por el método de Bregma. VER ANEXO2 (18.2), Limas tipo K posicionadas para la realizacion de la radiografia para la conductometria. VER ANEXO3 (18.3),Radiografia para conductometria del diente 51.VER ANEXO 4 (8.4),Radiografia para conductometria del diente 85. 2.1.3.2. Preparación biomecánica La preparación mecánica se la realiza empleando soluciones irrigantes, asociadas a la biomecánica con instrumentos manuales o rotatorios y busca combatir las infecciones, y favorecer la obturación de los conductos radiculares. 2.1.3.3 INSTRUMENTACIÓN. La instrumentación debe efectuarse con limas tipo K, utilizando como solución irrigante el hipoclorito de sodio al 1%( solución de Milton) antes acondicionado en tubos de plástico de anestésicos, vacíos y esterilizados. En niños por lo general se utilizan limos tipo K de 19 mm, o 21mm. La solución irrigante se introduce en el conducto con jeringa carpule y aguja de 27 G larga, de manera simultánea se utiliza la cánula de aspiración de diámetro compatible para instrumentación de los conductos radiculares, de los dientes temporales, se emplea la técnica escalonada con retroceso progresivo, anatómico que al mismo tiempo efectúa la 13 limpieza dela luz del conducto y determina su forma cónica, facilitando el sellado. Todavía se preserva la posición y forma del foramen apical, de los dientes en los cuales no se observa el proceso de rizólisis, ensanchando la porciónapical de los conductos atresicos y curvos, por lo menos hasta el instrumento 30-35 y, dilatando el conducto con retroceso se escalonados y progresivos, para obtener una conformación cónica de apical hacia cervical. Esta técnica se divide en 2 etapas: preparación apical y preparación escalonada. a. Preparación apical El conducto radicular debe ser inundado con la solución irrigante y, enseguida se debe seleccionar un instrumento de diámetro compatible que se adapte a las paredes dentinarias la cual se le denomina " instrumento apical inicial (lAl) o instrumento apical anatómico. Ese instrumento es en principio introducido en la Longitud Real de Trabajo (LRT), por medio de movimientos oscilatorio (horario y anti horario), junto con el movimiento de penetración hasta encontrar resistencia luego se realiza el movimiento de rotación de 1/4 a 1/2 vuelta, y tracción de algunos milímetros de encuentro a las paredes dentinarias. Se prosigue con ese movimiento hasta alcanza la Longitud Real de Trabajo(LRT). Después de varias secuencias de movimiento con la misma lima, ésta no encontrará más la resistencia de las paredes dentinarias pues ya se abrió un espacio que corresponde a su diámetro, de esa manera, se pasa a utilizar otra lima de diámetro inmediatamente superior y, así de maneras sucesiva hasta alcanzar la lima tipo K número 30/35, que es la última lima que se utilizará hasta la LRl, denominándose por eso" instrumento Memoria, Después del instrumento número 15, si el caso presenta conducto radicular con curvatura las limas deben ser pre curvadas con el auxilio de una gasa esterilizada o con el flexo-bend. 14 El instrumento memoria de preferencia, debe ser la lima TIPO k número 35, pero éste no es un número pre establecido, si no de acuerdo a las condiciones anatómicas del conducto radicular. Si el grosor de la dentina a nivel apical, en las áreas de rizólisis, es pequeña, el instrumento memoria, o sea/el último instrumento que alcanza la LRl, puede ser el número25. A cada cambio de instrumento, se debe irrigar el conducto con un mínimo de 3.6 ml de solución irrigante (2 tubos). La dentina que se adhiera la lima debe ser removida con gasa o por medio del "Clean-Stand". b. Preparación escalonada Al terminar la preparación apical, se debe hacer un "refinamiento" del "tope apical". El objetivo del "tope apical" es servir como un punto de parada para la medicación entre citas y para el material sellador del conducto radicular. Para empezar el escalonamiento, el conducto radicular se inunda con la solución irrigante y se usa una lima del número inmediatamente superior al del instrumento memoria, o sea, por lo general la lima tipo K 40, hasta sentir resistencia. Esa lima no debe alcanzar la LRT. Luego de su utilización,se debe retornar al instrumento memoria. Enseguida, se utiliza la lima K 45, y se retorna al instrumento memoria, y así de manera sucesiva, hasta obtener el ensanchamiento deseado del tercio medio del conducto radicular. A cada cambio de instrumento los conductos radiculares deben ser irrigados con un mínimo de 3.6 ml de solución de hipoclorito de sodio al 1%, al mismo tiempo se realiza aspiración con cánulas. Los conductos radiculares de dientes temporales también pueden ser instrumentados por medio del uso de instrumentos rotatorios de níquel titanio, accionados a motor (instrumentación rotatoria). 15 2.1.3.4. Remoción del "smearlayer"(Limpieza del conducto Radicular) Después de secarlos conductos radiculares con puntas de papel absorbente, de longitud o antes delimitada de acuerdo con la Longitud Real de Trabajo (LRT), el smearlayer presente en las paredes dentinarias del conducto radicular, provenientes de la preparación biomecánica, debe ser removido. Para ello, los conductos deben ser inundados con una solución de ácido etileno diaminotetracetico (EDTA) por 3 minutos bajo constante en el interior del conducto radicular con lima K para la remoción del "smearlayer". Después de 3 minutos, la solución de debe ser removida y neutralizada, por medio la irrigación / aspiración con solución de hipoclorito de sodio al 1%. Los conductos radiculares deben ser entonces secados con puntas de papel absorbente esterilizadas. 2.1.3.5. Medicación entre citas: ¿se debe en los casos de necropulpéctomia? Los dientes con necrosis pulpar y ausencia de lesión periapical presentan microorganismos localizados apenas en la luz del conducto principal ya que, el sistema de conductos se encuentra libre de microorganismos. Por dicha razón, el de medicación entre citas no es necesario, y los conductos pueden ser sellados en la misma cita. En esos casos la medicación no se utiliza, porque cuando hay necrosis pulpar y ausencia de lesión peri apical, la preparación biomecánica se realiza bien, disminuye de manera considerable el número de microorganismos en la presentes en la luz del conducto radicular, y además se comporta por el propio sellado del espacio Por lo tanto, desde el punto de vista el tratamiento de conductos radiculares, en casos se debe realizar en una sola sesión sin necesidad de usar medicación tópica, entre citas, denominada "medicación entre citas". No obstante, en el caso que el Profesional opte por realizar el tratamiento en 2 citas, porta de destreza técnica para realizarlo en una cita, o debido al comportamiento poco colaborador del niño, éste deberá utilizar la pasta como medicación entre citas. 16 Cuando es necesario esta es la medicación a elección que se recomienda para los casos de necropulpéctomia. VER ANEXO 5 (18.5). Esta medicación debe permanecer en el conducto hasta el próximo retorno del paciente, aplicación de la pasta calen. 2.1.3.6. Sellado de los conductos radiculares Hay reportes en la literatura sobre el sellado de conductos radiculares en dientes temporales, utilizando uno de los 3 grandes grupos de materiales: cemento a base de óxido de zinc y eugenol, pastas iodoformadas, y materiales a base de hidróxido de calcio. Debido a los inconvenientes y características indeseadas de algunos de esos materiales sobre todo desde el punto de vista biológico, en la actualidad se recomienda el sellado de conductos radiculares en dientes temporales con pasta calen espesada con polvo de óxido de zinc. 2.1.3.7. Control post operatorio. Luego del tratamiento endodóntico, el paciente Debe regresar A los controles clínicos y radiográficos por 2 años. En ese período se deben observar los siguientes aspectos: a. El paciente no deberá presentar Señales Y síntomas clínicos(olor, movilidad dental patológica, Abscesos o fístulas) b. Radiográficamente no deberá presentar alteraciones en la integridad de la lámina dura, sin haber desarrollado lesiones periapicales crónicas. c. El proceso de rizólisis debe ocurrir en condiciones fisiológicas. Lo que se pretende con la endodoncia en las piezas temporales, así como con la pulpotomía terapéutica, la biopulpéctomia o el tratamiento de un diente despulpado temporal es que estas piezas dentarias cumplan con su ciclo de vida y que finalmente tenga una exfoliación normal. 17 2.1.4. FUNCIONES DE LAS PIEZAS TEMPORALES a. Masticación b. Fonación c. Mantención de la longitud del arco dentario d. Mantención de la Dimensión vertical e. Guía de erupción de las piezas permanentes f. Mantención de las piezas permanentes en estado optimo Los niños que tienen deterioros en las piezas dentarias temporales, son niños que no pueden masticar bien, los niños que han perdido los dientes anteriores no tienen una fonación normal y por supuesto que no tienen mantenida la continuación del arco dentario, en el sentido de la dimensión vertical, van a tener pérdida de espacio lo que se va a traducir en una alteración de la erupción de las piezas dentarias permanentes. Recordar que las piezas temporales por la forma que tienen que tienen abierta sus raíces tienen contenido en su interior al germen del permanente. 2.1.4.1. Características de la pulpa de las piezas temporales. Vamos a hacer la endodoncia en piezas temporales solo para mantenerla en boca hasta que cumpla su ciclo. a. Ciclo vital corto aproximadamente de 6 años Reabsorción fisiológica empieza más o menos 2 a 3 años después de erupcionada la pieza dentaria. Cámaras pulpares se van estrechando con el tiempo Aparecen conductos accesorios principalmente en el piso de la cámara pulpar Reabsorción de las raíces en el piso cameral. Recordar siempre que la reabsorción comienza en la cara interna de las raíces dado por la ubicación del germen permanente. 18 El piso de la cámara pulpar se pone poroso Los conductos de las raíces se van transformando en canales Involución fisiológica Obliteración de los conductos, estos se van cerrando Atrofia pulpar con mayor cantidad de fibras colágenas y perdida de vasos sanguíneos. No hay células defensivas, no hay células mesenquimaticas que se transformen en odontoblastos, por lo tanto la pulpa comienza a fibrosarse y la capacidad de defenderse se va perdiendo. Disminución de las fibras nerviosas con el tiempo pero nunca desaparecen. Por eso es que siempre hay que poner anestesia cuando tratamos una pieza temporal, aunque este próximo a la exfoliación. El diente pierde sensibilidad pero esta no desaparece totalmente. 2.1.4. 2 .Por qué tratar los dientes temporales a. Para proteger al niño del dolor b. Para evitar complicaciones locales y generales c. Menor riesgo de micro defectos en esmalte del sucesor permanente al mantener el diente temporal sano en la boca. d. Para evitar extracciones prematuras de los dientes temporales lo que provocaría que la pieza permanente no cumpliera su ciclo normal de formación y tanto la corona que saldría con problemas de calcificación y la raíz que quedaría prácticamente sin formarse. Aquí muestra una radiografía donde se hizo la extracción prematura del canino superior y del molar, se ve como el premolar va bajando rápidamente en un momento en que no estaba preparado para la erupción por lo tanto no tiene todo el desarrollo radicular y al hacer contacto en la oclusión lo que va a ocurrir es que haga un cierre de la raíz y quedar con enanismo radicular o si es muy temprano el minuto de la erupción queda con una hipoplasia. e. Evitar pérdidas de espacio para el sucesor permanente 19 f. Mostró una extracción de un Primer molar temporal y la erupción del premolar en bastante malas condiciones sobretodo la raíz que tenía enanismo radicular ya que al tratar de erupcionar el premolar trata de formar la raíz pero no alcanza y la fuerza de la masticación hace que se cierre el ápice de la raíz quedando con enanismo radicular. 2.1.4.3 Indicaciones. a. Necrosis aséptica: La necrosis aséptica en piezas temporales se presenta generalmente en las piezas anteriores con un traumatismo dentoalveolar. Esto es importante ya que si la pieza esta decolorada pero sin sintomatología solo se controla. El tratamiento endodontico en este caso solo se realizara si la pieza presenta sintomatología, fístula, aumento de volumen o imagen radiolucida apical. b. Necrosis séptica: La pulpa se encuentra disgregada con olor característico, invasión bacteriana, fístula, necrosis, muerte de leucocitos, presencia de fístula, presencia de absceso vestibular, lingualo palatino y movilidad. 2.1.4.4. Contraindicaciones de endodoncia en piezas temporales a. Estado de salud general precaria del paciente: inmunodeprimidos, con enfermedades crónicas, alteraciones nutricionales. b. Falta de cooperación del paciente c. Enfermedades crónicas d. Agenesia del sucesor permanente. Este espacio lo estamos guardando. Lo que se tiene que hacer es tomar una radiografía, hacer la interconsulta a ortodoncia y hacer la extracción de esa pieza temporal y que todas las otras piezas permanentes tomen su posición. 20 e. Evidencia de estado periodontal o tejido óseo muy comprometido f. Piso cameral perforado: se coloca yodoformo y se mantienen en boca g. Pieza dentaria con gran movilidad o destrucción coronaria que imposibilita su rehabilitación. h. Reabsorción radicular interna muy marcada i. Calcificación de la cámara y/o conductos j. Imposibilidad de realizar una técnica correcta. 2.1.4.5 Pronóstico a. Depende de: Indicación, es lo más importante en la endodoncia de las piezas temporales e influyen tanto el niño, la edad, los padres, donde viven. Diagnóstico. Técnica clínica correcta. Recordar que si tenemos que hacer extracciones tenemos los mantenedores de espacio, para mantener la boca del niño en las mejores condiciones posibles y que cada pieza dentaria cumpla con el ciclo que vino a cumplir para mantener la dimensión vertical, la dimensión longitudinal. 2.1.4.6 Casos clínicos de dientes sometidos a necropulpéctomia VER ANEXO 6 (18.6), Aspecto radiografico posterior del sellado del conducto radicular en los dientes 51y 52, empleando pasta calen espesado con oxido de zinc. VER ANEXO 7 (18.7 B.- A), radiografia para conductometria del diente 55; B, aspectoradiografico del sellado de conductos radiculares empleando la pasta calen. 21 VER ANEXO 8 (18.8), Aspecto radiogafico posterior alsellado del conducto radicular del diente 75 empleando pasta calen, espesadacon oxido de zinc. VER ANEXO 9 (18.9), Aspecto radiografico posterior al sellado de conducto radicular al diente 75 empleado pasta calen, espesado con oxido de zinc. VER ANEXO 10 (18.10), Aspecto posterior del sellado del conducto radicular del diente 75, empleado con pasta calen espesado con oxido de zinc. VER ANEXO 11 (18.11), Aspecto radiográfico del sellado del conducto radicular del diente 84 empleado con pasta calen, espesado con óxido de zinc. 2.2 ELABORACIÓN DE HIPÓTESIS. Si se mejora la atención odontológica en niños implementando métodos didácticos y evitamos realizar procedimientos incorrectos, Lograríamos llegar a nuestros pacientes y obtendríamos su total colaboración que nos permitirá realizar el procedimiento correcto de nuestro tratamiento endodontico. 2.3 . IDENTIFICACIÓN DE LAS VARIABLES. VARIABLE INDEPENDIENTE: Si se mejora la atención odontológica en niños implementando métodos didácticos y evitamos realizar procedimientos incorrectos. VARIABLE DEPENDIENTE: Logramos llegar a nuestros pacientes y obtenemos su total colaboración que nos permitirá realizar el procedimiento correcto de nuestro tratamiento endodontico. 22 2.4. OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES. Variable Independiente. Definición. Definición Operacional. Indicadores. Se realiza en pacientes que Este oscilan de 3 a eliminación de tratamiento 6 años con la la pulpa sirve para finalidad de mantener la evitar pérdidas necrótica de NECROPULPECTOMIA pieza de espacio un diente temporaria en para el temporal boca sucesor permanente Pregunta. Es la DENTICION TEMPORARIA Se empieza a Mantener el Sirve para formar a las 6 espacio la evitar la o 7 semanas estética y la extracción de vida funcionalidad prematura del intrauterina y de los dientes diente deciduo empieza a temporarios hacer erupción en la boca del niño alrededor de los 6 meses de edad. Fractura Traumatismos Extracciones prematuras Estética. Fonética Funcionabilidad. Psicología 23 CAPÍTULO III METODOLOGÍA. 3.1 LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN Universidad de Guayaquil, Facultad Piloto de Odontología Clínica Integral. 3.2 PERIODO DE LA INVESTIGACIÓN Guayaquil periodo 2011 3.3 RECURSOS EMPLEADOS 3.3.1 RECURSOS HUMANOS Dr. Miguel Álvarez (TUTOR METODOLOGICO) Alumna: Johana Vanessa Celi Viteri 3.3.2 Recursos Materiales Libros Computador Folletos Revistas Cámara Fotográfica Memoria USB 3.4 UNIVERSO Y MUESTRA Esta investigación es descriptiva, por lo tanto no realizamos universo y muestra. 24 3.5 TIPO DE INVESTIGACIÓN La presente investigación es de tipo participativa, ya quecombina, la forma de interrelacionar la investigación y las acciones en un determinado campo seleccionado por el investigador, con la participación de los sujetos investigados. El fin último de este tipo de investigación es la búsqueda de cambios en la comunidad o población para mejorar las condiciones de vida. 3.6 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN La investigación de esta tesis será de tipo descriptiva ya que aquí sedescriben las situaciones o eventos, también se busca especificar las propiedades, características y los perfiles de personas o grupos, además deque mide diversos aspectos, dimensiones o competentes del fenómeno ainvestigar. En esta tesis se analizará las características de estas personas y después se convierte en estudio correlacionar, ya que estos miden elgrado de relación entre las variables y después miden y analizan la correlación.En esta investigación después de relacionarán las variables de concepto yautoeficacia.Existen dos tipos de investigación, experimental y no experimental, los dostipos son necesarios y relevantes, tienen valor propio y ambos deben llevarse a cabo. Cada uno posee sus características y la elección sobre qué clase deinvestigación y diseño específico hemos de seleccionar, depende de los objetivos que se hayan trazado, las preguntas planteadas, el tipo de estudio arealizar.En este estudio se busca conocer las variables de auto-concepto ypercepción de autoeficacia que tienen los CEOS en su gestión dentro de lasempresas, el diseño de investigación que se llevará a cabo en esta tesis estransaccional segúnHernández, descriptivo y Fernández transaccional correlacionar y (2000), Baptista los ya que diseños transaccionalesdescriptivos tienen como objetivo indagar la incidencia y los valores en que se manifiesta una o más variables y los transaccionales correlaciónales describen relaciones entre dos o más variables en un momento determinado. 25 CAPÍTULO IV CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES. 4.1 CONCLUSIONES. Mediante la presente investigación hemos llegado a la conclusión la importancia que tiene realizar una necropulpéctomia en dientes primarios para así mantener el espacio que en un futuro no causara un problema en la boca del paciente pediátrico, evitando extracciones prematuras de los dientes temporales lo que provocaría que la pieza permanente no cumpliera su ciclo normal de formación y tanto la corona que saldría con problemas de calcificación y la raíz que quedaría prácticamente sin formarse.Cuando realizamos la extracción prematura del canino superior y del molar, el premolar va bajando rápidamente en un momento en que no estaba preparado para la erupción por lo tanto no tiene todo el desarrollo radicular y al hacer contacto en la oclusión lo que va a ocurrir es que haga un cierre de la raíz y quedar con enanismo radicular o si es muy temprano el minuto de la erupción queda con una hipoplasia. De la misma manera hemos determinado que la realización de la técnica adecuada de este tratamiento mencionado en la presente investigación es de vital importancia, tanto para el niño como para los padres. 4.2 RECOMENDACIONES. Elaborar y adoptar criterios de selección de los medicamentos intraconductos que son empleados en las diferentes patologías pulpares. Tratar estas piezas dentales a tiempo elimina severos dolores dentales y pérdida innecesaria de espacio para la erupción de los dientes permanentes. Realizar una buena instrumentación, por medio de una técnica adecuada para que el tratamiento no fracase. 26 BIBLIOGRAFÍA. 1. Consulta electrónica http://www.ucv.ve/fileadmin/user_upload/facultad_odontologia/Imagenes/Portal/Endodoncia/resumen_de_endodoncia.pdf 2. Endodoncia. Técnicas clínicas y bases científicas, Editorial, Masson.Cohen, Stephen, Vías de la pulpa, 7a edición, Editorial Mosby.Goldberg, I. Soares Fernando. 3. Endodoncia técnica y fundamentos, Editorial Panamericana, 2002.Ingle, J. y Bakland. 4. Endodoncia, 4ª. edición. EditorialPanamericana, L e o n a r d o , Mario Roberto y Jayme Mauricio Leal. 5. Endodoncia, EditorialPanamericanaNello F. Romani, Jaime Carlik, MarizzaMassafelli, Atlas de técnicas clínicas endodónticas. 6. Frank, A., et al. Endodoncia clínica y quirúrgica. Fundamentos de la práctica odontológica. Labor. Barcelona 1983. Págs. 77-78 7. Grossman, L. Endodontic Practice. 11a. Edición. Lea &Febiger. Philadelphia. 1988. Pág. 237 8. Grossman L. Sterilization of infectedroot canals. J Am Dent Assoc 1972 Oct; 85:900-5 9. Guldener, P., Langeland, K. Endodoncia. Diagnóstico y tratamiento. Springer.-Cuellar. México. 1995. Pág. 128. 10. Hargreaves, Kenneth M &Goodis, Harold E. Seltzer and Bender's Dental Pulp. Quintessence Publishing Co. Chicago. 2002. Págs. 292-301. 27 11. Lasala, A. Endodoncia. 3ª ed. Salvat. México. 1979. Págs. 97-107. 12. Lasala A. Endodoncia. 4ta edición. Barcelona. Editorial MassonSalvat,1992. 13. Leonardo, M. Endodoncia. Tratamiento de los conductos radiculares. Panamericana. Buenos Aires. 1983. Págs. 158-167. 14. Orstavik D. Medicación Intraconducto. En: Pitt Ford J, editores. Endodoncia en la práctica clínica. México. McGraw-Hill Interamericana, 1999: 106-22. 15. Perrone R. Medicación tópica entre sesiones. En: Basrani E, editor. Endodoncia Integrada. Caracas. Actualidades médico odontológicas, 1999:261-76. 16. Roberto M, Comelli R. Alteraciones pulpares. Semiología, diagnóstico clínico e indicaciones de tratamiento. En: Leonardo M, Leal J, editores. Endodoncia. Tratamiento de los conductos radiculares. 2da edición. Buenos Aires. Editorial Médicanamericana, 1994: 32-43. 17. Sugita E. Microbiología de la Endodoncia. En: Ingle, Bakland, editores. Endodoncia. 4ta edición. México. McGraw Hill,1999: 63818. 57. 19. Tratamiento de conductos radiculares, . 2ª. Edición. Editorial Panamericana,1994. Mondragón Espinoza, Jaime. 20. Walton, R.E. Medicamentos intracaniculares. Clínicas Odontológicas de Norteamericana. Interamericana. México. 1987. Págs. 771-785 21. Walton, Richard y M. Torabinajed, Endodoncia en la práctica clínica, 2ª. Edición, Editorial Panameri-cana. 28 ANEXOS. 29 ANEXO 1 18.1.- RADIOGRAFÍA PARA DIAGNÓSTICO DE DIENTE 75. (IMAGEN SACADA DEL TRATADO DE ODONTOPEDIATRIA NECROPULPECTOMIA 1. MARIO ROBERTO LEONARDO, SADA ASSED, ALDEVINA CAMPOS DE FEITAS PAG. 665) ANEXO 2 18.2.- LIMAS TIPO K POSICIONADAS PARA LA REALIZACION DE LA RADIOGRAFIA PARA LA CONDUCTOMETRIA (IMAGEN SACADA DEL TRATADO DE ODONTOPEDIATRIA NECROPULPECTOMIA 1. MARIO ROBERTO LEONARDO, SADA ASSED, ALDEVINA CAMPOS DE FEITAS PAG. 666) ANEXO 3 18.3.- RADIOGRAFIA PARA CONDUCTOMETRIA DEL DIENTE 51.(IMAGEN SACADA DEL TRATADO DE ODONTOPEDIATRIA NECROPULPECTOMIA 1. MARIO ROBERTO LEONARDO, SADA ASSED, ALDEVINA CAMPOS DE FEITAS PAG. 666) ANEXO 4 18.4.- RADIOGRAFIA PARA CONDUCTOMETRIA DEL DIENTE 85.(IMAGEN SACADA NECROPULPECTOMIA 1. DELTRATADO MARIO ROBERTO ALDEVINA CAMPOS DE FEITAS PAG. 667) DE ODONTOPEDIATRIA LEONARDO, SADA ASSED, ANEXO 5 18.5.- APLICACIÓN DE LA PASTA CALEN (IMAGEN SACADA DEL TRATADO DE ODONTOPEDIATRIA NECROPULPECTOMIA 1. MARIO ROBERTO LEONARDO, SADA ASSED, ALDEVINA CAMPOS DE FEITAS PAG. 669) ANEXO 6 18.6.- ASPECTO RADIOGRAFICO POSTERIOR DEL SELLADO DEL CONDUCTO RADICULAR EN LOS DIENTES 51Y 52, EMPLEANDO PASTA CALEN ESPESADO CON OXIDO DE ZINC. FIG.18.7AYB.- A, RADIOGRAFIA PARA CONDUCTOMETRIA DEL DIENTE 55; B, ASPECTORADIOGRAFICO DEL SELLADO DE CONDUCTOS RADICULARES EMPLEANDO LA PASTA CALEN.(IMAGEN SACADA DEL TRATADO DE ODONTOPEDIATRIA NECROPULPECTOMIA 1. MARIO ROBERTO LEONARDO, SADA ASSED, ALDEVINA CAMPOS DE FEITAS PAG. 670) AMEXO 8 18.8.- ASPECTO RADIOGAFICO POSTERIOR ALSELLADO DEL CONDUCTO RADICULAR DEL DIENTE 75 EMPLEANDO PASTA CALEN, ESPESADACON OXIDO DE ZINC. ( IMAGEN SACADA DEL TRATADO DE ODONTOPEDIATRIA NECROPULPECTOMIA 1. MARIO ROBERTO LEONARDO, SADA ASSED, ALDEVINA CAMPOS DE FEITAS PAG. 671) ANEXO 9 18.9.- ASPECTO RADIOGRAFICO POSTERIOR AL SELLADO DE CONDUCTO RADICULAR AL DIENTE 75 EMPLEADO PASTA CALEN, ESPESADO CON OXIDO DE ZINC. (IMAGEN SACADA DEL TRATADO DE ODONTOPEDIATRIA NECROPULPECTOMIA 1. MARIO ROBERTO LEONARDO, SADA ASSED, ALDEVINA CAMPOS DE FEITAS PAG. 671) ANEXO 10 18.10.- ASPECTO POSTERIOR DEL SELLADO DEL CONDUCTO RADICULAR DEL DIENTE 75, EMPLEADO CON PASTA CALEN ESPESADO CON OXIDO DE ZINC ANEXO 11 18.11.- ASPECTO RADIOGRÁFICO DEL SELLADO DEL CONDUCTO RADICULAR DEL DIENTE 84 EMPLEADO CON PASTA CALEN, ESPESADO CON ÓXIDO DE ZINC. (IMAGEN SACADA DEL TRATADO DE ODONTOPEDIATRIA NECROPULPECTOMIA 1. MARIO ROBERTO LEONARDO, SADA ASSED, ALDEVINA CAMPOS DE FEITAS PAG. 671).