Diagnóstico de certeza en abuso sexual

DIAGNÓSTICO DE CERTEZA EN ABUSO SEXUAL:
Nuestra experiencia en el consultorio de Ginecología- Infanto Juvenil del Hospital Durand.
Autores: Severino María Silvia.; Machado Oscar; Nassif Juan Carlos; García Alejandra Mariel
INTRODUCCIÓN
Las dos décadas pasadas hemos presenciado un incremento en la información de un amplio espectro
de problemas que son reconocidos bajo el término de abuso sexual.
Abuso sexual es en general definido como la situación en la que el adulto utiliza su interrelación con
un menor con el objeto de obtener satisfacción de sus deseos o necesidades sexuales.
Este hecho va desde el exhibicionismo hasta el coito, involucra actos de perversión que abarcan el
toqueteo, caricias, exhibicionismo, voyeurismo, introducción de objetos o penetración en vagina o
recto.
Violación es el contacto genito-genital del abusador con la víctima con penetración anal o vaginal.
La agresión sexual infantil compromete al niño a una relación donde existe una posición
todopoderosa y dominante del adulto abusador posición que contrasta con la edad, dependencia y la
impotencia del abusado. Además, cuando quien abusa es alguien muy cercano a la víctima, el pacto
de silencio es muy difícil de quebrar.
El objetivo de este trabajo es continuar estudiando aquellas niñas que concurrieron a nuestro
consultorio, en las que detectamos signos compatibles con sospecha de abuso o bien que
manifestaban a través de su relato la posibilidad de haber sufrido o estar sufriendo estos hechos, y
observar cuales de los parámetros estudiados colaboraron para llegar al diagnóstico de certeza.
Para evaluar los hallazgos en el examen genitoanal utilizamos las clasificaciones de Muram D y
Adams JA y adoptamos las observaciones y modificaciones que señalaron Herbst M y colaboradores
sobre parte del grupo en estudio y continuamos con la misma metodología.
MATERIAL Y MÉTODOS
Sobre un total de 1002 niñas entre 1 y 15 años (edad media 7 años), atendidas entre marzo del año
1996 y mayo del 2005 en el consultorio de Ginecología infanto- juvenil que depende del
Departamento Materno- infantil del Hospital Carlos G. Durand, se recibieron 240 casos por sospecha
de Abuso Sexual entre los cuales se seleccionaron 112 casos con diagnóstico certero de Abuso Sexual
(46.6 %).
De los 112 casos, 96 (85,7%) fueron validados por el relato de la niña. Los 16 casos restantes se
incluyeron por el hallazgo conjunto de signos físicos, ETS, y/o relato de un familiar.
Entre los 128 casos no incluidos había falta de relato o sólo signos físicos sugestivos de abuso, casos
de maltrato físico recibidos para descartar abuso sexual, sospecha de abuso sexual en parejas con
conflicto de separación, vulvovaginitis crónicas así como niñas con indicadores psicológicos o físicos
sospechosos y no confirmados, detectados en nuestra anamnesis de rutina, en el ámbito escolar, por
el pediatra de cabecera, o la madre quien concurrió sorprendida por ciertos cambios de conducta.
Los criterios usados para la evaluación fueron los propuestos por Gurtman:
1) Indicadores de comportamiento relacionados con Abuso Sexual;
2) Hallazgos físicos relacionados con abuso sexual;
3) Hallazgos microbiológicos asociados a enfermedades que puedan ser transmitidas sexualmente;
4) Entrevistas realizadas por personal experto en Psicodiagnóstico.
En la historia clínica se incluyó un interrogatorio específico para detectar factores de riesgo psicosociales, indicadores psicológicos y físicos, además de interrogar tanto a la niña como a la madre o
quien la estuviera acompañando sobre estos temas en forma directa.
Al igual que en el grupo correspondiente al primer trabajo se continuó realizando primero una
inspección física general para detectar lesiones corporales y luego el examen genitoanal en posición
supina y genupectoral, utilizando maniobras de separación lateral y tracción en tienda. La observación
fue a ojo desnudo y colposcópica (en pocos casos), corroborada por otro observador y si era posible
por varios observadores y en más de una oportunidad. Se tomaron fotografías en la mayoría de los
casos.
Se efectuaron exámenes bacteriológicos para gérmenes comunes y Chlamidya Trachomatis en 90
pacientes. (Cultivo en células Mc.Coy y Biología Molecular en algunos casos).
1
Las pacientes que no tenían atención psicológica previa fueron derivadas a los servicios de asistencia
social y psicología del Hospital.
CONCLUSIONES:
De acuerdo a lo observado en este trabajo, del total de pacientes atendidas de 1 a 15 años un
23.95% fueron por sospecha de Abuso Sexual, y el diagnóstico de certeza se halló en el 11,17%, esto
implica una tasa de confirmación equivalente al 46,6% del total de casos investigados, lo que coincide
con las estadísticas americanas.
Cabe señalar que estos hallazgo indican una incidencia significativamente elevada de casos para un
consultorio de ginecología infanto -juvenil que se encuentra ubicado en el centro geográfico de la
Capital Federal; y esto se debería a que:
1. Todas las menores atendidas en el mismo son interrogadas tratando de detectar indicadores
psico-sociales de Abuso sexual y/o maltrato infantil, cualquiera sea el motivo de consulta y, en
caso de ser descubiertos, se procede al protocolo de investigación para abuso sexual, con el
objeto de llegar al diagnóstico;
2. muchas de ellas fueron derivadas por, maestros que evidenciaron indicadores psicológicos
vinculados a Abuso Sexual;
3. Se reciben interconsultas de Pediatras que detectan indicadores psicosociales o que en el
control de rutina reconocen signos y/o síntomas compatibles con sospecha de abuso sexual;
4. Algunas pacientes concurrieron manifestando los hechos sufridos por ella o fue un familiar
quien nos lo narró.
Lo cierto es que a pesar de no contar desde un principio con el relato, luego de efectuar los pasos
adecuados para obtener un diagnóstico de certeza, obtuvimos una confirmación del abuso por la
víctima en el 85,7% de los casos.
Es importante ratificar que seguimos considerando el relato de la niña como el elemento de mayor
relevancia en el diagnóstico de Abuso Sexual.
Por otra parte si sobre el total de casos examinados, un 71% fueron episodios reiterados, en un 89 %
el victimario era una persona conocida por la menor y en casi un 67% éste formaba parte de la familia
esto confirma que el abuso sexual es un cuadro crónico que se repite y que lleva al niño a una
situación de total indefensión, que se mantiene a lo largo del tiempo, sostenido por el secreto. Es
nuestro desafío quebrar ese pacto de silencio para poder diagnosticarlo.
El clásico síndrome de stress post-traumático se puso de manifiesto en las nenas abusadas
sexualmente que presentaban trastornos de aprendizaje o de conducta en el 35% de los casos;
trastornos del sueño en el 42% así como mayor propensión a los accidentes. Otros indicadores
vinculados a esta patología observados en mayor proporción que en la población general fueron:
obesidad, masturbación, cefaleas, enuresis o encopresis.
Asimismo resultó útil la detección de conductas hipersexualizadas (considerado un indicador de alta
sospecha), a través de un interrogatorio minucioso ya que no debemos olvidar que algunos padres
interpretan estos juegos como “normales” para la edad cuando en realidad no lo son.
Es imprescindible que el profesional que atiende niños sepa la gran importancia que tiene investigar
la existencia de los indicadores psicológicos; los cuales deberían formar parte del interrogatorio
habitual de los pediatras.
Con respecto al examen genitoanal cabe señalar que no debe esperarse encontrar hallazgos
específicos en el examen físico de la mayoría de estas pacientes ya que estos están condicionados por
el tipo de acto perverso ejercido sobre la menor, el grado de lesión producida y el tiempo transcurrido
desde el hecho hasta la realización del mismo.
En nuestra casuística, se detectaron hallazgos genitoanales sugestivos de Abuso sexual en el 49,1% de
las pacientes examinadas, y concluyentes de abuso Sexual en el 33%.
Debemos considerar dentro de estos grupos además situaciones especiales (aún no clasificadas) tales
como variaciones en el borde de la membrana himeneal presentes entre un examen y otro, como
ocurre en aquellos casos en los que hemos asistido previamente a la niña por otras causas.
Tampoco debemos esperar que los estudios bacteriológicos, nos brinden en la mayoría de los casos
diagnósticos de certeza. Como vemos en nuestro estudio sólo dos pacientes presentaron en el cultivo
Neisseria Gonorrheae, en el resto se hallaron microorganismos que si bien nos ponían frente a la
sospecha de una posible transmisión sexual, no podían confirmar por sí solos la certeza de Abuso. Tal
es el caso de la presencia de Chlamidya Trachomatis (confirmada en cultivos específicos o mediante
2
técnicas de Biología Molecular) y, Trichomoniasis los cuales nos permitieron poner a la paciente en un
plan de estudio adecuado para poder confirmar el cuadro.
Indudablemente el Diagnóstico de abuso sexual requiere en primer lugar, que el profesional que
asiste al niño lo tenga presente como posible en la consulta. Que realice el interrogatorio guiado hacia
la detección de indicadores psicosociales y psicologicos; que evalúe correctamente la región
genitoanal; que obtenga las muestras para el estudio microbiológico y las procese en forma adecuada
para que, finalmente a través del trabajo interdisciplinario, solicite las consultas adecuadas con el
objetivo de llegar a un diagnóstico de certeza y pueda en definitiva proteger a la víctima de estos
hechos, y no queden abandonados en la soledad de su dolor.
BIBLIOGRAFÍA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Intebi Irene. Indicadores psicológicos del Abuso sexual Infantil. Revista de la sociedad Argentina de Ginecología
Infanto juvenil. Volumen 3. Nº3 1996 Pág79-86.
Muram D, Irene Intebi y E. Cárdenas Coord .Dra. Zeiguer Nora. Simposio sobre Abuso Sexual (Panelistas) Revista
de la Soc. Arg. Ginecol. Infanto Juv. Volumen 3. Nº 3 1996 Pág 69 -79.
Emans Jean; Laufer Marc, Goldstein Donald.1997. Pediatric and Adolescent Gynecology 4ª Edición.
Muram D,Child Abuse. Adoles Pediatr. Ginecol 1992; 19, 193.
Muram D. Anal and Perianal abnormalities in prepuberal victims of sexual Abuser Obstr and Gynecol 1989; 161;
278.
Berenson AB:A longitudinal study of hymeneal morphology in the first thee years of life. Pediatrics1995 ,95;490
McCann J, wells R , Simon M , Voris J.Genitals findings in prepuberal girls selected for nonabuse, a descriptive
study. Pediatrics 1990, 86 428.
Herbst M, Galvano A, Zeiguer N, Tiberti P, Bignes A, Machado O, Muchinik G, Fabre R. Hallazgos en niñas y
púberes sexualmente abusadas. Revista de la Soc. Arg. Ginecol. Inf. Juv: Volumen 6. Nº1 1999. Pág 3; 14.
Adams JA , Harper K , Knudso N s .A proposed System for clasification of anogenital findings in children with
suspected sexual abuse. Adolesc. Pediatr Ginecol 1992; 73.
Gutman LT, Hermans Guiddens ME, McKinney RE. Pediatric acquired inmunodeficiency Syndrome barriers to
recognizing the role of child sexual abuse. Am J Dis Child 1993; 147, 775.
Giryes H, Grunwald MH, Hammer R, Halevy S. Evaluation of sexual abuse in an infant with condyloma
acuminatum. Harefuah 1995 15; 129 (12) 548-50, 615.
Winne Jm, Hobbs C.J .Is this sexual abuse? J- Pediatr Health Care 1994 8 (2): 87, 97-8.
Harth W Dermatological Symptoms and sexual abuse :a review and case reports...J Eur-Acad_ dermattol –
Venereol 2000, 14(6) 89 –94.
Lorette G. Suspected sexual abuse in children. Ann Dermato Venereol 2000 May; 127 (5): 549-54.
Stroud DP, Martens Sl, Barker J.Criminal Investigation of Child sexual abuse ,A comparison of cases refered to the
prosecutor to those not referred. Child abuse negl 2000, (5) 689-700.
Ingram DM, Everett VD, Ingram DL. The relationship between the transverse hymeneal orifice diameter by the
separation technique and other possible markers of sexual abuse. Child Abuse Negl 2001; 25 (8):1109-20.
Davies E, Seymour F. Medicals evaluations in cases of suspected child sexual abuse: referrals and perceptions. N
Z Med J Jul 27 114 (1136): 334-5.
Adams Ja. Medical evaluation of suspected child abuse it`s time for standarized training, referal centers, and
routine peer review. Arch Pediatr Adolesc Med 1999 nov; 153 (11): 1121-2.
3