DIAGNÓSTICO DE CERTEZA EN ABUSO SEXUAL: Nuestra experiencia en el consultorio de Ginecología- Infanto Juvenil del Hospital Durand. Autores: Severino María Silvia.; Machado Oscar; Nassif Juan Carlos; García Alejandra Mariel INTRODUCCIÓN Las dos décadas pasadas hemos presenciado un incremento en la información de un amplio espectro de problemas que son reconocidos bajo el término de abuso sexual. Abuso sexual es en general definido como la situación en la que el adulto utiliza su interrelación con un menor con el objeto de obtener satisfacción de sus deseos o necesidades sexuales. Este hecho va desde el exhibicionismo hasta el coito, involucra actos de perversión que abarcan el toqueteo, caricias, exhibicionismo, voyeurismo, introducción de objetos o penetración en vagina o recto. Violación es el contacto genito-genital del abusador con la víctima con penetración anal o vaginal. La agresión sexual infantil compromete al niño a una relación donde existe una posición todopoderosa y dominante del adulto abusador posición que contrasta con la edad, dependencia y la impotencia del abusado. Además, cuando quien abusa es alguien muy cercano a la víctima, el pacto de silencio es muy difícil de quebrar. El objetivo de este trabajo es continuar estudiando aquellas niñas que concurrieron a nuestro consultorio, en las que detectamos signos compatibles con sospecha de abuso o bien que manifestaban a través de su relato la posibilidad de haber sufrido o estar sufriendo estos hechos, y observar cuales de los parámetros estudiados colaboraron para llegar al diagnóstico de certeza. Para evaluar los hallazgos en el examen genitoanal utilizamos las clasificaciones de Muram D y Adams JA y adoptamos las observaciones y modificaciones que señalaron Herbst M y colaboradores sobre parte del grupo en estudio y continuamos con la misma metodología. MATERIAL Y MÉTODOS Sobre un total de 1002 niñas entre 1 y 15 años (edad media 7 años), atendidas entre marzo del año 1996 y mayo del 2005 en el consultorio de Ginecología infanto- juvenil que depende del Departamento Materno- infantil del Hospital Carlos G. Durand, se recibieron 240 casos por sospecha de Abuso Sexual entre los cuales se seleccionaron 112 casos con diagnóstico certero de Abuso Sexual (46.6 %). De los 112 casos, 96 (85,7%) fueron validados por el relato de la niña. Los 16 casos restantes se incluyeron por el hallazgo conjunto de signos físicos, ETS, y/o relato de un familiar. Entre los 128 casos no incluidos había falta de relato o sólo signos físicos sugestivos de abuso, casos de maltrato físico recibidos para descartar abuso sexual, sospecha de abuso sexual en parejas con conflicto de separación, vulvovaginitis crónicas así como niñas con indicadores psicológicos o físicos sospechosos y no confirmados, detectados en nuestra anamnesis de rutina, en el ámbito escolar, por el pediatra de cabecera, o la madre quien concurrió sorprendida por ciertos cambios de conducta. Los criterios usados para la evaluación fueron los propuestos por Gurtman: 1) Indicadores de comportamiento relacionados con Abuso Sexual; 2) Hallazgos físicos relacionados con abuso sexual; 3) Hallazgos microbiológicos asociados a enfermedades que puedan ser transmitidas sexualmente; 4) Entrevistas realizadas por personal experto en Psicodiagnóstico. En la historia clínica se incluyó un interrogatorio específico para detectar factores de riesgo psicosociales, indicadores psicológicos y físicos, además de interrogar tanto a la niña como a la madre o quien la estuviera acompañando sobre estos temas en forma directa. Al igual que en el grupo correspondiente al primer trabajo se continuó realizando primero una inspección física general para detectar lesiones corporales y luego el examen genitoanal en posición supina y genupectoral, utilizando maniobras de separación lateral y tracción en tienda. La observación fue a ojo desnudo y colposcópica (en pocos casos), corroborada por otro observador y si era posible por varios observadores y en más de una oportunidad. Se tomaron fotografías en la mayoría de los casos. Se efectuaron exámenes bacteriológicos para gérmenes comunes y Chlamidya Trachomatis en 90 pacientes. (Cultivo en células Mc.Coy y Biología Molecular en algunos casos). 1 Las pacientes que no tenían atención psicológica previa fueron derivadas a los servicios de asistencia social y psicología del Hospital. CONCLUSIONES: De acuerdo a lo observado en este trabajo, del total de pacientes atendidas de 1 a 15 años un 23.95% fueron por sospecha de Abuso Sexual, y el diagnóstico de certeza se halló en el 11,17%, esto implica una tasa de confirmación equivalente al 46,6% del total de casos investigados, lo que coincide con las estadísticas americanas. Cabe señalar que estos hallazgo indican una incidencia significativamente elevada de casos para un consultorio de ginecología infanto -juvenil que se encuentra ubicado en el centro geográfico de la Capital Federal; y esto se debería a que: 1. Todas las menores atendidas en el mismo son interrogadas tratando de detectar indicadores psico-sociales de Abuso sexual y/o maltrato infantil, cualquiera sea el motivo de consulta y, en caso de ser descubiertos, se procede al protocolo de investigación para abuso sexual, con el objeto de llegar al diagnóstico; 2. muchas de ellas fueron derivadas por, maestros que evidenciaron indicadores psicológicos vinculados a Abuso Sexual; 3. Se reciben interconsultas de Pediatras que detectan indicadores psicosociales o que en el control de rutina reconocen signos y/o síntomas compatibles con sospecha de abuso sexual; 4. Algunas pacientes concurrieron manifestando los hechos sufridos por ella o fue un familiar quien nos lo narró. Lo cierto es que a pesar de no contar desde un principio con el relato, luego de efectuar los pasos adecuados para obtener un diagnóstico de certeza, obtuvimos una confirmación del abuso por la víctima en el 85,7% de los casos. Es importante ratificar que seguimos considerando el relato de la niña como el elemento de mayor relevancia en el diagnóstico de Abuso Sexual. Por otra parte si sobre el total de casos examinados, un 71% fueron episodios reiterados, en un 89 % el victimario era una persona conocida por la menor y en casi un 67% éste formaba parte de la familia esto confirma que el abuso sexual es un cuadro crónico que se repite y que lleva al niño a una situación de total indefensión, que se mantiene a lo largo del tiempo, sostenido por el secreto. Es nuestro desafío quebrar ese pacto de silencio para poder diagnosticarlo. El clásico síndrome de stress post-traumático se puso de manifiesto en las nenas abusadas sexualmente que presentaban trastornos de aprendizaje o de conducta en el 35% de los casos; trastornos del sueño en el 42% así como mayor propensión a los accidentes. Otros indicadores vinculados a esta patología observados en mayor proporción que en la población general fueron: obesidad, masturbación, cefaleas, enuresis o encopresis. Asimismo resultó útil la detección de conductas hipersexualizadas (considerado un indicador de alta sospecha), a través de un interrogatorio minucioso ya que no debemos olvidar que algunos padres interpretan estos juegos como “normales” para la edad cuando en realidad no lo son. Es imprescindible que el profesional que atiende niños sepa la gran importancia que tiene investigar la existencia de los indicadores psicológicos; los cuales deberían formar parte del interrogatorio habitual de los pediatras. Con respecto al examen genitoanal cabe señalar que no debe esperarse encontrar hallazgos específicos en el examen físico de la mayoría de estas pacientes ya que estos están condicionados por el tipo de acto perverso ejercido sobre la menor, el grado de lesión producida y el tiempo transcurrido desde el hecho hasta la realización del mismo. En nuestra casuística, se detectaron hallazgos genitoanales sugestivos de Abuso sexual en el 49,1% de las pacientes examinadas, y concluyentes de abuso Sexual en el 33%. Debemos considerar dentro de estos grupos además situaciones especiales (aún no clasificadas) tales como variaciones en el borde de la membrana himeneal presentes entre un examen y otro, como ocurre en aquellos casos en los que hemos asistido previamente a la niña por otras causas. Tampoco debemos esperar que los estudios bacteriológicos, nos brinden en la mayoría de los casos diagnósticos de certeza. Como vemos en nuestro estudio sólo dos pacientes presentaron en el cultivo Neisseria Gonorrheae, en el resto se hallaron microorganismos que si bien nos ponían frente a la sospecha de una posible transmisión sexual, no podían confirmar por sí solos la certeza de Abuso. Tal es el caso de la presencia de Chlamidya Trachomatis (confirmada en cultivos específicos o mediante 2 técnicas de Biología Molecular) y, Trichomoniasis los cuales nos permitieron poner a la paciente en un plan de estudio adecuado para poder confirmar el cuadro. Indudablemente el Diagnóstico de abuso sexual requiere en primer lugar, que el profesional que asiste al niño lo tenga presente como posible en la consulta. Que realice el interrogatorio guiado hacia la detección de indicadores psicosociales y psicologicos; que evalúe correctamente la región genitoanal; que obtenga las muestras para el estudio microbiológico y las procese en forma adecuada para que, finalmente a través del trabajo interdisciplinario, solicite las consultas adecuadas con el objetivo de llegar a un diagnóstico de certeza y pueda en definitiva proteger a la víctima de estos hechos, y no queden abandonados en la soledad de su dolor. BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. Intebi Irene. Indicadores psicológicos del Abuso sexual Infantil. Revista de la sociedad Argentina de Ginecología Infanto juvenil. Volumen 3. Nº3 1996 Pág79-86. Muram D, Irene Intebi y E. Cárdenas Coord .Dra. Zeiguer Nora. Simposio sobre Abuso Sexual (Panelistas) Revista de la Soc. Arg. Ginecol. Infanto Juv. Volumen 3. Nº 3 1996 Pág 69 -79. Emans Jean; Laufer Marc, Goldstein Donald.1997. 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