Generalidades de Médico-Quirúrgica

TEMA 1: ASEPSIA Y ANTISEPSIA
• CONCEPTOS: ASEPSIA, ANTISEPSIA Y SANITIZACION
Hay tres pilares en cirugía:
• Control de hemorragia
• Avances de anestesia
• Lucha y control de la infección
La infección es todavía la morbilidad y mortalidad mayor aumenta coste sanitario.
La primera referencia histórica que trata de resolver este problema es de 1850; Semmerweis se da cuenta de
que las parturientas atendidas por médicos tenían mayor número de infecciones.
En 1862 Lister deduce que las infecciones quirúrgicas se producen por microorganismos presentes en aire o
manos de los sanitarios. Manda pulverizar los quirófanos y el material con ácido cénico disminuye infecciones
• Antisepsia
Es la lucha contra la infección establecida. Mediante una serie de métodos, se actúa sobre los gérmenes
patógenos Desinfección
• Asepsia
Ausencia total de gérmenes tanto patógenos como no patógenos, incluso esporas Esterilización
• Sanitización o saneamiento
Trata de reducir de una forma importante de gérmenes patógenos:
Lavado de manos del personal con jabón especial
tratamiento de ropa y vestidos del personal y familiares
tratamiento de las dependencia del hospital:
• Las del enfermo: diaria
• Despachos, admisión...: semanal
• DESINFECCION. CONCEPTO Y METODOS
Se puede definir como el dejar un material carente de gérmenes patógenos no produce infección
• Esterilización
Dejar el material sin cualquier forma de vida. Todo lo que entra en contacto con la sangre del paciente
esterilización (agujas, material quirúrgico, sondas...)
• Método de desinfección
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• Físicos:
• Cocción
• Radiaciones UV+
• Químicos:
• Antisépticos o desinfectantes (lejía, betadine)
Mantener material esterilizado en ambiente libre de gérmenes patógenos.
• Características de los antisépticos o desinfectantes
• Espectro de actuación
• Rapidez de actuación
• Acción tóxica sobre el paciente
• Mantenimiento de actividad antiséptica mientras esté almacenado
• Coste
• ESTERILIZACION. CONTROL DE ESTERILIZACION
Destrucción de todas las formas vivas, incluso esporas resistentes. Imprescindible para todo lo que entra en
contacto con la sangre de los pacientes.
• MEDIOS FISICOS
♦ Calor seco: 180 − 300ºC de 100 − 200 minutos. Material muy limpio.
Inconveniente: usar material no inflamable y deteriora al material.
♦ Calor húmedo Autoclave:
• Cámara cerrada en la que entra vapor de agua caliente y a alta presión
• Mejor método de esterilización: barato y seguro
• Consigue esterilizar mediante el calor y el vapor de agua a alta presión y caliente bactericida
• Material muy limpio, eliminando cualquier partícula
• Método barato y eficaz
♦ Radiaciones ionizantes beta o gamma: eliminan todas las formas vivas con seguridad. Empleo
industrial para materiales de plástico.
Inconvenientes: caro y peligroso para el personal
• MEDIOS QUIMICOS
♦ Óxido de etileno: hospitales y pequeñas industrias para materiales termolábiles. Método
barato.
Riesgos: tóxico y explosivo: cámaras especiales y medidas de seguridad estrictas. En las primeras horas de
impregna el material tóxico esperar 24h para manipularlo
• Control de esterilización
Para ello lo más utilizado son unas tiras de papel reactivo (DIACR − QUIC) que cambia de color.
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Todo material esterilizado tiene que tener dos fechas:
• Fecha de esterilización
• Fecha de caducidad (puede variar)
• MEDIDAS DE ASEPSIA Y ANTISEPSIA EN EL PACIENTE QUIRURGICO
Hay que tomar medidas en:
• AREA QUIRURGICA
♦ Asepsia: tanto del material como de la atmósfera. Encarece mucho y se hacen en cirugías de
alto riesgo (prótesis)
• AREA PREQUIRURGICA
♦ Antisépsia: en los enfermos, sobre todo en la zona de operación antiséptico. Personal con ropa
estéril (calzas, mascarilla)
• AREAS DE ESTANCIAS ENFERMOS Y PERSONAL
♦ Habitaciones: sanitización, antisépticos en material en contacto (cama, ropa)
♦ Personal: ropa jabones especiales, lavado de manos, control de zonas que puedan tener
gérmenes.
TEMA 2: HERIDAS. DEFINICION Y CLASIFICACION DE LAS HERIDAS
• DEFINICION Y CLASIFICACION
Son lesiones de partes blandas que van a provocar una pérdida de la continuidad del revestimiento cutáneo o
mucoso.
Estas lesiones van a ser provocadas por un agente traumático que puede ser casual (accidente) o inducido
(quirúrgica).
El organismo va a reaccionar tratando de curar mediante un proceso llamado REPARACION O
CICATRIZACION cuyo objetivo es el de asegurar la conservación del individuo y va a intentar provocar
una normalidad tanto anatómica como fisiológica.
Hay animales en los que sí se produce esto (estrella de mar). En el hombre la recuperación es perfecta tanto
anatómica como fisiológica en el hígado y piel.
En el hombre en la mayoría de los casos va a quedar en la zona la llamada CICATRIZ.
• Clasificación de las heridas
• Según la dirección respecto al eje mayor del cuerpo:
♦ Longitudinales
♦ Transversales
♦ Oblicuas
• Según la forma:
♦ Lineales: más o menos rectas
♦ Estrelladas: varios bordes (contusión, golpes)
♦ Puntiformes: elementos punzantes
♦ Angulosa
♦ Irregular
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♦ En scalp: existe un despegamiento de la zona del cuero cabelludo
♦ Con pérdida de sustancia: pérdida de tejido o piel
• Según la profundidad:
♦ Arañazo: sólo afecta a la parte córnea de la piel (epidermis)
♦ Desolladura: además de arañazo, pérdida de sustancia (sólo piel)
♦ Herida superficial: piel y tejido celular subcutáneo
♦ Herida profunda: piel y tejido subcutáneo, aponeurosis y muscular
♦ Penetrante: afecta a cavidades que no están en contacto con el exterior: tórax, abdomen...
♦ Perforante: herida penetrante que además afecta a una víscera
♦ Por empalamiento: se produce a través del orificio anal o vaginal
• Según el mecanismo de producción (es la más usada en informes médicos legales)
♦ Punzante: forma exterior puntiforme, lesión externa mínima, pero muy profunda
♦ Incisa: producida por objetos cortantes. Suelen ser heridas lineales (heridas quirúrgicas
laparotomías)
♦ Contusa: objetos romas. De forms estrellada o irregular
♦ Inciso − contusas: más o menos lineal provocadas por contusión u objetos romas
• CLINICA
• Signos y síntomas
• Dolor por la afectación de las terminaciones nerviosas donde se produce la herida (el intestino no
duele)
• Hemorragia por afectación de vasos con extravasación de sangre.
• Arterial: pursátil y oxigenada, sangre roja sangrado arterial
• Vena: salida continua y oscura sangrado venoso
• Capilares: sangrado de muchos puntos pequeños en toda la superficie lesionada sangrado en sábana
• Separación de los bordes de la piel o mucosa
• BIOLOGIA DE LA REPARACION
En este proceso van a producirse dos fenómenos que coexisten en el tiempo:
• Epitelización: en la parte más superficial de la herida
• Cicatrización: en la parte más profunda de la herida
• Cicatrización
En el momento en que se produce una herida van a existir unos fenómenos que dividen en tres fases:
• Catabólica o de limpieza: dura desde el momento en que se produce la herida hasta el sexto día.
Objetivo: limpiar la herida
Protagonista: leucocitos, sobre todo macrófagos
• Anabólica: del tercer día al décimocuarto, dura once días.
Objetivo: reparar la sustancia en la piel o mucosa
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Protagonista: fibroblasto
• De contracción: del segundo día al treinta, dura veintiocho días.
Objetivo: reducir el tamaño de la herida y aproximar los dos bordes
Protagonista: miofibroblasto
• Epitelización
Cuando se produce una herida se va a rellenar con un coágulo de sangre en la que encontramos: glóbulos
rojos, leucocitos, plaquetas, células muertas, bacterias, cuerpos extraños...
Este coágulo es la base donde se producen las anteriores fases y está formado por una red de fibrina. Los
leucocitos son los primeros que van a limpiar la herida mediante la fagocitosis de células muertas y elementos
extraños.
En los bordes se produce una vasodilatación con lo que van a llegar más macrófagos que se van a través de la
red de fibrina eliminando células muertas, bacterias, cuerpos extraños...
Al mismo tiempo está comenzando la fase de reconstrucción llegando tb los fibroblastos, que van a ir
formando nuevos vasos sanguíneos que van a ir invadiendo la herida, formando las YEMAS
ANGIOBLASTICAS, a través de las cuales van a llegar más leucocitos y fibroblastos.
Yemas + fibroblastos + maya de fibrina tejido de granulación (4º, 5º o 6º día) herida que se cura de forma
satisfactoria proceso de cicatrización efectiva
Tejido rojo con pequeñas yemas que al roce sangran con mucha facilidad.
Los fibroblastos producen una proteína, colágeno, encargadas de dar dureza y resistencia ala cicatriz
La fase de cicatrización va a aproximar los bordes y así disminuye el tamaño (dura ± 4 semanas), hasta aquí
no podemos decir que está curada.
Esta contracción se va a producir por:
• deshidratación
• acción de unas células especiales llamadas miofibroblastos (borde de herida yemas). Capacidad
contractil que se va perdiendo a partir del mes.
La función de la epitelización es proteger la herida de agentes externos, cubre la cicatrización con un epitelio
que aísla la herida del exterior.
Desde el momento en que se produce la herida, las células epiteliales van a ir creciendo hacia la parte media
de la herida los bordes de ésta. Zona como base el coágulo.
Las células crecen hacia el centro por distintos mecanismos:
• El edema de los bordes empujan las células hacia el centro
• Pérdida de la inhibición por contacto
• Inhibición de las chalonas, glucoproteínas que inhiben la división celular
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• FACTORES QUE INFLUYEN EN LA REPARACION DE LAS HERIDAS
• Locales (dependen de la herida)
• Aporte sanguíneo de la zona de la herida (cuanta más irrigación se cura mejor debido a que la
formación de las yemas angioblásticas es más rápida)
• Infección de la zona: dificulta la curación al hacer aumento de gérmenes
• Tensión a la que están sometidos los bordes de la herida una vez suturada (aumenta la tensión,
disminuye el aporte sanguíneo)
• Tamaño: cuanto más grande, más difícil y larga es la cicatrización
• Contaminación general de la herida
• Antisépticos locales pueden dificultar la cicatrización ya que además de matar bacterias elimina
células sanas, por eso es recomendable limpiarla una vez usado.
• Generales
• Edad
• Alimentación (estado nutricional): las proteínas, fundamentalmente la albúmina, es muy importante
para la formación de colágeno para la curación de la herida (pega los bordes)
• Desnutrición: dehistencia de la herida ( una vez que está cerrada, por alteración del colágeno, se abre
sola. Si está en abdomen y salen las vísceras se llama evisceración)
• Las vitaminas A, B, C
• Oligoelementos: hierro, cobre y zinc
• Hormonas: los enfermos diabéticos tienen peor cicatrización
• Drogas, como citostáticos dificultan la curación
• Enfermedades de la sangre, como hemofilia, dificulta para formar el coágulo.
• TIPOS DE CICATRIZACION
• Por primera intención: la curación se produce después de haber tratado con sutura la herida. El
coágulo va a ser mínimo, buena curación. Herida con cicatriz fina.
• Por segunda intención: la herida cura por sí sola, sin tratamiento. La cicatriz va a ser más ancha, más
visible y menos estética.
En ocasiones se hace una cosa intermedia: se deja unos 3 − 4 días que ja herida cure sola y luego se sutura, se
le llama de 3º intención. Es una curación intermedia, más rápida que la 2º y la cicatriz es menos.
• TRATAMIENTO
Para tratar bien una herida, hay que saber que todas las heridas están contaminadas, van a tener gérmenes
Una herida está infectada cuando el número de gérmenes que contiene es mayor a 10 elevado a 5 gérmenes/gr.
de tejido (UFC)
Este valor es relativo, ya que depende de la clase de germen.
Los gérmenes dentro de una herida crecen de forma que a medida que pasa el tiempo, el número de gérmenes
va aumentando. En una primera fase (± 6h) el número se eleva lente y progresivamente. A partir de aquí los
gérmenes van a crecer mucho más rápido, alcanzando en cualquier momento los 10 elevado a 5.
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Luego hay una fase de meseta en la que se estabiliza el crecimiento.
Posteriormente empiezan a morir los gérmenes, disminuye el número. al final queda un número mínimo de
gérmenes.
Este proceso dura de 3 a 4 días. Después de las 6 horas se considera la herida infectada y hay que tratarla
como tal.
En zonas vascularizadas la limpieza de la herida es más rápida.
En la cara la infección es a las 12 horas. En caso de duda tratar como infectada.
Las heridas que en la primera fase ya se ve que están con un número alto de gérmenes se consideran
infectadas. Tb. las mordeduras de animales.
El tratamiento en términos generales afecta a: signos, síntomas y separación de bordes, profilaxis antitetánica.
Primero hay que tratar el dolo, luego la hemorragia y la separación de bordes. Es muy importante la profilaxis
antitetánica.
• Para el dolor: analgésico
• Para la hemorragia: cerrando vasos que están dañados
• Para la separación de bordes: tratamiento local de la herida o cierre de bordes mediante sutura.
Primero hay que ver si la herida está:
• CONTAMINADA
♦ Lavar localmente la herida
♦ Limpiar los gérmenes, materia externa, con agua y jabón o sustancia antisépticas (betadine)
♦ Tapar la herida con apósitos impregnados con líquidos antisépticos y mandar a donde se
pueda suturar si en ese momento no podemos
♦ Si tenemos el material de sutura, saturamos, que es aproximar los bordes
◊ Cuando los bordes están desflecados (no son lisos) se eliminan los bordes recortando
1 o 2 mm para tenerlos lineales, finos MANIOBRA DE FRIEDRICH.
Excepción: herida de la cara en donde se intenta conservar el mayor tejido posible y si queda mal se arregla en
un segundo tiempo
◊ Si hay pelo conviene rasurarlo para que no se introduzca hacia dentro y se infecte.
Excepto: cejas que nunca se rasuran
◊ Si el corte es muy profundo y sólo se sutura la piel, debajo queda un coágulo que
podría infectarse y producir un abceso, lo que hay que hacer es pasar un hilo con
profundidad
• INFECTADA
♦ Lavar
♦ Antisépticos
♦ Maniobra de Friedrich
♦ Dejar abierta para que cure por segunda intención, menos estética
♦ Zona estéticamente importante: cierre diferido. Para ello se espera 3 o 4 días y después se
lava, antisépticos y se sutura. Esto sería una curación por tercera intención (con riesgo de que
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infecte la herida)
• SUTURAS
• ABSORBIBLES O REABSORBIBLES: al cabo de un tiempo el organismo fagocita el hilo. El
tiempo depende del tipo del hilo. Tipos de hilos:
♦ Natural: CAT GUT (intestino de gato). Hay que tener un cuidado especial de esterilización.
Se producía tétanos postquirúrgico. El tiempo que aguantan los bordes es de 7 a 10 días, a
partir de ese tiempo ya no es efectivo salvo el que está tratado con ácido crómico (CAT GUT
crómico) que aguanta tres semanas (21 días)
♦ Artificial: derivados del ácido policlicólico: Dexón y Vicryl. Aguantan más tiempo 1 − 1.5
meses. Los derivados del ácido poliglicólico duran 3 meses.
• NO REABSORBIBLES: permanecerán siempre en el cuerpo, a no ser que se extraigan. Tipos:
♦ Naturales: seda
♦ Artificiales: nylon
Tanto unos como otros pueden estar formados por:
• Un hilo: monifilamentos (catgut, nylon)
• Varios hilos: trenzados (catgut, seda)
El hilo ideal es reabsorbible, monofilamento y duradero. El inconveniente del monofilamento es que se
deshace con más facilidad el nudo.
Las reabsorbibles producen una reacción local que favorece la infección. En heridas que están ampezando a
infectarse no reabsorbible y monofilamento. En piel seda
Retirado: después de 7 días. Excepto en zonas de importancia estética que se deja de 4 a 5 días por la marca
que deja el hilo. Se deja después una tira de aproximación.
Grosor de los hilos: cuanto más fino más ceros tiene. Cuanto más grueso: 1,2,3..
• Para piel: (00), (000), retirada a los 7 días
• Para zonas estéticamente importantes: (00000), (000000) más finos, muchos puntos y más cerca.
Retirarlos pronto.
• AGUJAS
• TRAUMATICAS: se coloca el hilo antes de la sutura. Cuando se introduce la aguja, la herida que
produce la aguja al llegar al hilo será mayor.
• ATRAUMATICAS: el hilo viene incorporado. La herida es mínima. Pueden ser:
♦ Rectas: se puede suturar con la mano
♦ Curvas: más frecuentes, con portaagujas. Según su sección:
◊ Cilíndricas: si la cortamos en una sección queda esférica. Lesión mínima. Penetra
peor, hace falta que sea un tejido blando (intestino)
◊ Triangulares: si la cortamos en una sección queda triangular. Penetra bien. Muy
resistente. Se usa para tejidos duros como la piel: seda (00 o 000), aguja triangular, si
la aguja es cilíndrica se va a romper.
• CICATRICES PATOLOGICAS
La cicatrización patológica es la cicatrización defectuosa. Tipos:
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• HIPERPIGMENTARIA
♦ Pigmentación mayor a la habitual
♦ Sólo tiene importancia estática. No se sabe porque aparecen
♦ Para evitarlo lo útil es que no se exponga al sol los primeros 6 meses
• HIPERTROFICA
♦ Existe un exceso de formación del tejido de granulación y el proceso de contracción de la
herida no es eficiente del todo
♦ Las cicatrices son más anchas de lo habitual importancia estética
♦ Difícil de evitar: intenta que la herida siga las líneas de fuerza que existen en la piel. En la
cara circulares y en el tronco transversas.
• RETRACTIL
♦ El proceso de contracción de la herida está más acentuado de los normal
♦ Retrae los bordes y la piel sana de alrededor
♦ Se forman zonas de mucho −−−− (articulación) dificultándola función o movilidad de dicha
articulación
• QUELOIDE
♦ Es como una hipertrofica pero con tumoración benigna de la cicatriz.
♦ La cicatriz queda con un bulto en la piel, no se sabe porque aparece
♦ Difícil prevención. Importancia estética (cola azul − violáceo) una nueva cicatriz hace un
queloide mayor
◊ Zonas con predisposición: anterior y superior del tórax, espalda, raza negra, mujeres,
personas jóvenes
◊ Forma de prevención: ± presión mejor estéticamente
• CANCER DE LA CICATRIZ
♦ Es muy raro. Suele malignificarse al cabo de años cicatrices que tardaron mucho en curarse.
♦ Se forma un tumor epitelial úlcera de Marjolin
TEMA 3: SHOCK
• CONCEPTO
Situación crítica para la vida del paciente que si no se remedia va a llevar a la muerte del paciente. A veces es
un proceso irreversible y otras irreversible, incluso sin secuelas.
Es importante un diagnóstico precoz.
Se puede llegar a esta situación por diferentes mecanismos:
• Traumatismo grave: hemorragias o lesión cerebral o del SNC
• Infección: localizada general (septicemia o sepsis) shock
• Problemas cardiacos: incapaz de bombear sangre. Esto a su vez puede ser dos mecanismos:
• Disminución de sangre en los tejidos disminuye el oxígeno en las células muerte celular. La
disminución de sangre puede ser debido a hemorragias y problemas cardiacos
• Células dañadas con buen aporte sanguíneo no utilizan de forma efectiva el oxígeno (infección)
muerte celular
En este estado lo primero que se daña son las células menos importantes para la vida del individuo: músculo,
intestino..., preservándose las más vitales: corazón, pulmón...
Llegando al FRACASO MULTIORGANICO (estado irreversible) que afecta a varios órganos, incluso
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algunos vitales.
• FISIOPATOLOGÍA
• Volemia
Cantidad de volumen de líquido dentro de los vasos sanguíneos: arterias y venas.
El encargado de mover la sangre es el corazón
Desde el punto de vista fisiológico hablamos de corazón derecho que recoge sangre venosa y la manda al
pulmón izquierdo que recoge la sangre oxigenada y lo envía al organismo
La forma más sencilla de medir la volemia es mediante la medición de la presión venosa central (PVC), que
consiste en la introducción un catéter por una vena periférica (brazo) o bien más central (subclavia)
El catéter se va alojar en la vena cava y allí medimos la presión en cm de agua que existe en esa zona.
Los valores normales varían: 10 − 14 cm H2O.
• Si la presión baja: volumen mayor del normal (sangrado, deshidratación...)
• Si la presión aumente: introducir mucho suero, no puede orinar...
Si pasa de 14 significa que la volemia es más elevada de lo normal, hay más volumen. Puede ser que esté
elevada nuestra cantidad y el riñón no es capaz de eliminarlo, puede ser que la diuresis no funcione y se esté
acumulando líquido en vasos.
En ocasiones la volemia es normal y aumenta la PVC, cuando funciona mal el corazón (insuficiencia
cardiaca), se estanca la sangre. La PVC puede ser de 5, casi siempre la volemia es reducida, puede ocurrir
porque se fue eliminando más de los que entre (diarrea), aunque el riñón funciona, falta aporte.
• Circulación
Conjunto de arterias y venas por las que circula la sangre. Tipos:
• Macrocirculación: grandes vasos arteriales y venosas.
En parte venosa: cava, porta, venas mayores de brazo (axilar, subclavia, humerales), venas de la pierna
(iliacas, femoral).
En la parte arterial: de la aorta salen distintas ramas: carótidas, humerales, subclavias, axilares, iliacas y
femorales.
• Microcirculación: territorio vascular donde se produce la transferencia o intercambio gaseoso. Aquí se
producen los fenómenos más importantes del shock.
Los capilares empieza en las arterias precapilares (vasos muy finos de sangre arterial que sólo permiten el
paso de un hematíe). Estos se unen al territorio capilar (más finos y sólo permiten el paso de hematíes).
Entre ellos existe una zona llamada canal preferencial donde están los esfínteres precapilares que
generalmente están abiertos y que los estímulos van a hacer que se cierren. (Los esfínteres se pueden contraer
o relajar para impedir el paso de la sangre)
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Los capilares desembocan en vénulas postcapilares (sangre venosa) venas
Puentes que unen la arteriola precapilar con vena postacapilares circuitos arteriovenosos. Sólo pasa sangre
por estos circuitos cuando se cierran los esfínteres capilares. Las sangre va a para de arteriola a vénula sin
pasar por capilares.
El intercambio de gases de tejidos a sangre es en territorio capilar.
• Metabolismo celular
La célula obtiene energía a través de la glucolísis, que discurre por dos fases:
• Anaeróbica: la célula obtiene una energía pequeña y suficiente para comenzar la siguiente fase
• Aeróbica: energía suficiente para la vida celular.
En estado de shock esto se altera
FISIOPATOLOGÍA DEL SHOCK HIPOVOLÉMICO
SHOCKsituación de riesgo con evidencia de muerte de un paciente.
Caída de la TAS (hipotensión). Puede ser por distintas causas:
• Hemorragia
• Infección
• IAM
El organismo como respuesta va a presentar TAQUICARDIA. Es una respuesta defensiva para compensar la
hipotensión. el órgano late más rápido para que la sangre llegue que llega con menos tensión llegue más
rápido, se produce por estimulación de receptores del miocardio.
Tb. estimula los receptores precapilares, los esfínteres de la arteria precapilar y los cierra. La respuesta que se
ve clínicamente es VASOCONSTRICCIÓN; se ve fundamentalmente a nivel de la piel: palidez; a nivel
pulmonar: taquipnea (porque llegan menos glóbulos rojos); en el aparato digestivo y en el riñón se manifiesta
por disminución de la diuresis.
Si la TAS baja de 80 el riñón no pruduce orina, ANURIA.
Estos territorios no son necesarios para la supervivencia del individuo. Elimina la sangre de estos lugares para
que vaya a lugares que sí lo son (cerebro, corazón...).
La situación de shcok se mantiene, llega a un momento que se hace irreversible; aunque curemos la causa el
paciente muere igual. No se sabe cuando ocurre, se sabe que es por el estancamiento que se produce en el área
capilar donde hay vasoconstricción. Las células de los tejidos de esta área capilar se van a unir en la fase
anaeróbia de la glucolisis y se produce muerte celular.
• TIPOS DE SHOCK
Aunque el estado final de shock es prácticamente igual, dependiendo de la causa que la provoca pueden variar
algunos elementos, sobre todo al principio. Hay cuatro tipos:
• Shock hipovolémico
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• Causas: disminución de la volemia. Puede ser por:
♦ Traumatismo: shock hemorrágico
♦ Quemaduras: shock plasmorrágico (por pérdida de plasma)
♦ Deshidratación: shock por deshidratación. puede ser por falta de ingesta o exceso de
eliminación
• Séptico
• Causas
La causa es una infección (hay un germen que produce la infección). Es el cuadro más grave de infección. Se
llama tb sepsis o septicemias (infección en la sangre)
• Cardiogénico
• Causas
♦ Fallo cardiaco: infarto de miocardio masivo
♦ Hipovolemia relativa
• Neurogénico
• Causas
Va a estar afectado el tono vascular por una lesión nerviosa central (hemorragia cerebral, traumatismo, algún
tipo de anestesia...) atonía vascular
Saber el tipo de shock es importante para el tratamiento y la clínica. Ahora nos vamos a ocupar de la clínica.
Hay que intuir que el paciente esté en estado de shock y qué tipo es
• SABER QUE ESTÁ EN ESTADO DE SHOCK
◊ Hay hipotensión (mirar si tiene HTA, porque en este caso 120 no sería normal), la
cifra clave son 80 mmHg de TAS
◊ Taquicardia (120−130(, hay casos de lipotimia, reacciones vagales que disminuen el
pulso y no aumentan
◊ Palidez por vasoconstricción de la piel y tejido celular subcutáneo y la piel estará fría
◊ Disminución de la diuresis. Si está inferior a 80 anuria. Si se sonda se va a medir esta
diuresis y a partir de aquí seguir midiendo.
Estos mecanismos son para enviar sangre al cerebro y a otras partes.
◊ Conciencia normal y si embargo va a estar muriéndose.
• SABER LA CAUSA
◊ Si es s. Hipovolémico disminuye el volumen sanguíneo, disminuye la volemia, medir
la PVC y estará disminuida
◊ S. Séptico no hay disminución de la volemia y la PVC no está disminuida, es normal.
Se aumenta el suero. no está pálido y piel fría, pero puede haberlo.
◊ S. Cardiogénico el corazón no bombea o l hace mal y se va a ir acumulando en parte
venosa y PVC va aumentar. Infarto de miocardio
◊ S. Neurogénico la volemia será normal y va haber fallo como traumatismo que
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justifique el daño cerebral
Los más importantes son el hipovolémico (pacientes operados que pueden sangrar) y el séptico (neumonía,
infección urinaria)
En el s. Séptico las células están enfermas, no captan el oxígeno de forma adecuada y mueren. El daño celular
se produce por una endotoxina que hay en un germen que cuando es atacado por células de defensa y la libera,
esta endotoxina con anticuerpos forma el complejo Ag−Ac y produce enfermedad o muerte celular. La
mayoría de las veces está provocado por gérmenes anaeróbios gram (+), los más frecuentes son E.Coli,
Proteus, Pseudomona, Klesiella.
• TRATAMIENTO
Se debe realizar en unidades especiales (UCI), son cuidados intensivos y vigilancia intensiva. En UVI
fundamentalmente hay que hacer vigilancia. Se hace para evitar pasar de fase reversible a la irreversible.
Tratar de cortar la cascada de acontecimientos del shock se intenta aumentar la TA, se hace con IV de sueros,
aumentando la volemia, pasar a sangre si está sangrando.
En s. Neurogénico y séptico la volemia está bien, dañados los vasos, entonces se utilaza tratamiento
vasoactivas (dopamina, noradrenalina)
Tratar la causa: si hay hemorragia producir hemostasia
• Rehidratarlo
• Tratar el infarto, cardiopatía
• Séptico: utilizar antibióticos
• Si hay absceso: eliminarlo
Si se sospecha de s. Séptico: toma de hemocultivos para saber que germen está produciendo la infección,
antes de dar el antibiótico. Cada ½ hora se toma una muestra. En total tres muestras distintas para evitar la
contaminación. El antibiótico hay que darlo rápido, entonces se hacen las tres muestras a la vez pero en tres
sitios diferentes.
TEMA 4: INFECCIÓN Y ENFERMERÍA QUIRÚRGICA
• INFECCIÓNES SUPURATIVAS
• CONCEPTOS
Tipo especial de infección que se caracteriza por crecimiento de un determinado germen en un tejido y ese
crecimiento va a provocar necrosis en tejido.
Esa necrosis tisular va a formar una cavidad, dentro de ella va haber pus. Este pus está constituido además de
restos de tejido muerto:
• Gérmenes muertos
• Bacterias muertas y vivas
• Células sanguíneas, fundamentalmente: leucocitos vivos y muertos
• Algunos hematíes, plaquetas y plasma.
Este tipo de infección recibe el nombre de: infección localizada. Puede ser en hígado, pulmón músculo... por
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tanto una infección local.
Puede ocurrir que cerca de la infección haya un vaso sanguíneo y que los gérmenes invadan el vaso y pase a
sangre los microorganismos. Si esto ocurre la persona va a presentar un cuadro típico de bacteriemia (paso de
microorganismos a sangre). Tiene una traducción clínica: escalofríos, tiritonas, acompañados generalmente de
fiebre (pico febril). Al pasar la tiritona, la fiebre disminuye.
Puede ocurrir que los microorganismos sean pocos y los mecanismos de defensa los eliminen. Que los
microorganismos sean pocos pero muy violentos, no se eliminan y se produce infección en sangre o que los
microorganismos que pasen sean muchos y no se den eliminado, crecen en sangre. Se habla de infección
generalizada, es un cuadro muy grave, que si no se detiene lleva a shock séptico. Si no se trata tiene
mortalidad de 100%.
Puede ocurrir que microorganismos invadan un vaso linfático, va a afectar a ganglios linfáticos y producir una
adenitis, como la circulación es lenta, la infección puede crecer dentro y se puede hablas de linfagitis.
• FASES DE LA INFECCION SUPURATIVA
♦ Flemón: el germen está empezando a necrosar pero aún no hay pus ni barrera con el tejido
sano
♦ Absceso: se forma la cavidad con cubierta y pus en su interior
♦ Celulitis: los gérmenes son muy agresivos y no los puede neutralizar. Son infecciones
localizadas que se extienden rápidamente. Producen septicemia con rapidez y grandes
necrosis.
• BACTERIOLOGÍA
• BACTERIAS GRAM −: intestino grueso del hombre y animales.
• E.coli
• Proteus
• Klebsiella
• Pseudomonas
• Serratia
Son bacterias agresivas que invaden los tejidos vecinos, van a producir la infección con facilidad. Adquieren
resistencia a antibióticos.
• COCOS GRAM +:
• Estreptococos
• Estafilococo
• BACTERIAS ANAEROBIAS: en colon de personas y animales. Se producen con más frecuencia
celulitis. Gran necrosis tisular.Tipos:
• Clostridium: gangrena gaseosa, tétanos
• Bacteroides: en la flora del intestino grueso. Infecciones importantes en pacientes operados del colon
• CLÍNICA
Los síntomas clásicos son: dolor, calor, rubor, tumor, impotencia funcional de la zona afectada.
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• DOLOR
♦ Es un dolor selectivo, duele en el foco de infección
♦ Es espontáneo
♦ Si se presiona la zona duele más
♦ El dolor es pulsátil que duele más con los latidos del corazón
• CALOR
♦ En la zona hay un aumento de la vascularización
• RUBOR
♦ Vasodilatación
♦ Enrojecimiento
Si llegamos a la fase de absceso hay un signo más:
• FLUCTUACION:
♦ Si tocamos con las manos notamos como el absceso se mueve dentro
• A nivel general:
• Fiebre
• Leucocitos con desviación izquierda, más importante cuanto más grave sea la infección. Cuanto más a
la derecha leucocitos viejos, cuanto más a la izquierda leucocitos jóvenes. Si la infección es grave se
gastan leucocitos viejos y se producen muchos por tanto aumentan los jóvenes. En infecciones
crónicas, hay desviación derecha, hay más viejos
• EVOLUCIÓN
Lo que ocurre con infección a la que o se hace nada:
• Curación por parte del propio organismo
• Invada un vaso sanguíneo y produzca bacteriemia y esta una septicemia o infección generalizada
muerte
• Invada vaso linfático adenitis, puede seguir evolucionando hacia infección generalizada o vencerlas y
eliminarlas
• El absceso va creciendo y el pus intenta buscar una salida. De forma espontánea se produce una
fístula.
♦ Puede fistulizar hacia el exterior, hacia la piel (fístula cutánea). Si ocurre esto se cura de
forma espontánea.
♦ Puede fistulizar hacia una cavidad interna (pleura o hacia otro órgano, hígado o estómago
(fístula visceral)
• TRATAMIENTO
Si es enfermo inmunodeprimido tratar la infección, elevar las defensas y atacar el germen administrando
antibiótico contra el germen productos de la infección
• TRATAMIENTO SINTOMÁTICO
♦ Para el dolor: analgésicos
♦ Para la fiebre: antitérmicos
Estos síntomas van a ser de infección, hay que tratarlos cuando hay un control de infección. No se puede tratar
estos síntomas sin eliminar la infección.
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Ejemplo: apendicitis no se puede eliminar el dolor sin saber que se trata de apendicitis
• TRATAMIENTO LOCAL
♦ Fase de flemón suele ser suficiente tratamiento antibiótico
♦ Fase absceso poco probable que el tratamiento antibiótico sea suficiente para eliminar la
infección. Hay que drenar abrir el absceso para que salga el pus al exterior. Se hace mediante
una incisión, corte en piel para abrir la cavidad. En ocasiones se hace mediante punción, en
tejidos internos la punción se puede realizar por TAC, ECO. En general se tiene que hacer
con anestesia local y si no es suficiente, general
Para hacerlo, tiene que estar el absceso formado, y se hace en la parte más baja para que la fuerza de la
gravedad ayude a eliminar el pus. Se debe desbridar, tejas de fibrina que hay que romper para eliminar pus. Tb
hay que dejar colocado un drenaje que impida que la incisión cierre antes de que salga todo el pus
Cuando se hace la punción se utiliza para dejar colocado el drenaje.
Una vez drenado el absceso, hay que hacer curas al principio, una sola no llega luego deja de drenar, se retira
el drenaje y acaba el tratamiento.
• TIPOS ESPECIALES DE INFECCIONES SUPURATIVAS
Se producen con relativa frecuencia o con más pus.
• FORUNCULO
Infección supurativa del aparato piloso del pelo. Fases:
• foliculitis superficial, la infección afecta sólo a la vaina del pelo.
• Cuando afecta a todo el folículo: foliculitis profunda.
• Cuando se afecta tb el tejido vecino: forúnculo.
La infección va a estar producida por el estafilococo aureas. Cuando hay varios forúnculos infectados:
forunculosis.
♦ TRATAMIENTO
Sacar el pelo infectado y por ahí drenar y tratamiento contra estafilococo
Cuando hay forúnculo en el labio superior no se puede intervenir porque puede pasar a vena oftálmica, hacer
que drene él.
• HIDROSADENITIS
Infección de una glándula sudorípara, causada por el estafilococo dorado (se obstruye el conducto que sale al
exterior y eso provoca la infección)
♦ LOCALIZACION
La localización más frecuente es: axila, perineo, areola mamaria
♦ TRATAMIENTO
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Drenaje y antibiótico para estafilococo. A veces hay que tratar la glándula para eliminar infecciones
• ERISEPELA
Infección de la dermis provocada por un estreptococo (muy agresivo), que suele invadir la piel a través de una
herida superficial (llega a la dermis). Después de intervención quirúrgica, después de un parto tb. puede
aparecer de forma espontánea.
♦ CLINICA
• Fiebre
• Placa rojiza, en zona infectada, con pequeña sobreelevación de la piel y dolorosa a la presión, que no
fluctúa ya que no hay pus.
♦ TRATAMIENTO
Antibiótico (penicilina, eritromicina).
• INFECCIÓN DE LA HERIDA OPERATORIA
Durante la operación aparece una incisión, siempre se contamina por muchas medidas que se utilizan.
Según el microorganismo, mecanismos de defensa... las posibilidades de infección pueden variar.
El estudio de infección operatorio es importante porque nos puede indicar el funcionamiento del hospital, si
hay un número elevado algo falla: lavado quirófano, el personal de quirófano, etc...
Tb va influir o aumentar en la mortalidad. Lo que va a haber más es morbilidad, va estar más tiempo en el
hospital, va a gastar más antibióticos, va a influir en el coste del sistema sanitario.
• LA CIRUGÍA SE PUEDE DIVIDIR:
♦ CIRUGÍA LIMPIA: no hay contacto con material séptico ni con zona inflamada. No hay
foco de pus, ni flemón, no se abre tubo respiratorio, digestivo ni urinario. Ej: cardiaca, hernia
inguinal, cuello, mama.
En muchos sistemas de salud se mira el número de infecciones que hay en cirugía limpia porque se
trata de que algo falla en el hospital. Se mide: si el número de infecciones es mayor al 2% de los que se
operan es importante
♦ POTENCIALMENTE CONTAMINADA: cuando no hay contacto durante la cirugía con
material séptico, pero si se abre aparato respiratorio, digestivo o vía urinaria y hay
microorganismos en el interior que pueden contaminar
♦ CIRUGÍA CONTAMINADA: existe una contaminación importante. Se abre u opera una
zona inflamada (flemón) pero no hay pus formado. Ej: apendicitis aguda
♦ CIRUGÍA SUCIA: opera una zona con absceso, pus formado. Ejemplo: absceso pulmonar,
herida por mordedura de más de seis horas
• COMPORTAMIENTO ANTE HERIDA OPERATORIA INFECTADA
Siempre está la herida contaminada, siempre hay posibilidad de que se infecte. Cuando está sucia se infecta en
más de un 30%.
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La clínica: síntomas a partir de 3º − 4º día del postoperatorio o la llegada de gérmenes muy agresivos
(clostridium) el tiempo de infección es menor. En otras ocasiones la contaminación es importante, está con
antibiótico y la clínica se retrasa.
Si la herida no molesta, las curas no se deben hacer hasta el 3º día.
El dolor es lo primero que aparece. Tumor, rubor, calor, estará aumentada de tamaño y puede tener fiebre.
• TRATAMIENTO
Como un absceso de una infección supurativa, drenar esa herida, retirar 1 o 2 puntos y que salga el pus
interno. Se toma una muestra para estudio microbiológico y se coloca un drenaje. Curas necesarias hasta que
deje de drenar y cuando pare se retira el drenaje.
• FACTORES QUE PREDISPONEN A LA INFECCIÓN DE LA HERIDA OPERATORIA
• FACTORES QUE DEPENDEN DEL GERMEN
La zona que se interviene tiene gérmenes que pueden desencadenar la infección. Consideramos que está
infectada cuando hay 10 elevado a 5. Pero si es muy virulento se infecta con menos cantidad.
• FACTORES QUE DEPENDEN DEL PACIENTE
♦ Edad: a mayor edad, mayor facilidad de infección, sobre todo a partir de 70
♦ Obesidad: existe un aumento del número de infecciones, ya que disminuye el riego sanguíneo
y dificulta la técnica operatoria
♦ Infección previa: en otra zona del organismo
♦ Patología previa o asociada a este paciente: diabetes, alcoholismo (alteración de la
inmunidad), desnutrición, cáncer, Tratamiento con corticoides, Citostáticos, Problemas
hepáticos: cirrosis, Insuficiencia renal.
• FACTORES QUE DEPENDEN DE LA INTERVENCIÓN
♦ Duración: a mayor duración, mayor riesgo de infección
♦ Quirófano donde se realiza: es importante realizar el mismo tipo de cirugía en el mismo
quirófano. Las operaciones de 1º hora tienen menos riesgo.
♦ Urgencia: la cirugía desde este punto de vista se divide en:
◊ Emergencia: inmediata, mayor riesgo, tan pronto como el paciente entra tiene que ser
operado. ejemplo: torero, accidente
◊ Urgencia: lo antes posible, con tiempo de preparar al enfermo. Ejemplo: apendicitis
aguda
◊ Reglada, programada o de elección: se necesita por una patología que permite
esperar y programar la intervención. Tiene un menor riesgo de infección. Ejemplo:
cirugía de hernia inguinal
• FACTORES QUE DEPENDEN DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA
Hemostasia, usar más material. El rasurado de la zona tiene que ser lo más cerca posible del acto quirúrgico
para no dar tiempo a que las pequeñas heridas se infecten (+6h). Si esto no es posible, cremas depilatorias o
aparatos eléctricos que no hagan heridas en la piel.
• FACTORES DEBIDOS A LA HOSPITALIZACIÓN
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♦ Tiempo de estancia (+tiempo, +riesgo). Sobre todo el tiempo preoperatorio (−tiempo,
−riesgo), lo ideal es ingresas el día anterior para evitar el contacto con gérmenes hospitalarios
que son + resistentes. Este tiempo, según la organización, se puede reducir mucho.
♦ Índice de ocupación de las camas: lo ideal es que pasen 24h de ocupación del enfermo. En
ocasiones no da tiempo a cambiar la cama, limpiar la habitación cuando llega el siguiente
cama caliente. Si el índice de ocupación se acerca a 100% hay mala política sanitaria
♦ Aislamiento del enfermo: con enfermedades infecciosas contagiables. Dependiendo del tipo
es obligatorio
♦ Nº enfermos/habitación: lo ideal sería una habitación por enfermo, si no es posible sería dos
pacientes por habitación
♦ Nº de visitas
♦ Curas: realizarlas de forma eficiente y con todos los mecanismos de asepsia y antisepsia.
♦ Defectos de las centrales de esterilización: las infecciones van a ser graves por gérmenes
especialmente agresivos.
• CONSECUENCIAS
• Molestias para el enfermo: aumenta morbilidad, dolor, malestar general, fiebre (4 − 5día, si los
gérmenes son agresivos aparece antes)
• Dificultad del proceso de cicatrización: puede haber dehiscencia. Si la herida es abdominal la
dehiscencia evisceración
• Septicemia: que puede llevar a la muerte
• Aumento del costo del proceso hospitalario: tratamiento para la infección, aumenta la estancia
hospitalaria.
• PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN CIRUGÍA
Si hacemos una adecuada profilaxis va a disminuir la infecciones de heridas operatorias y tb las infecciones
quirúrgicas en general, disminuyen las infecciones tumorales, urinarias.
El objetivo de la profilaxis antibiótica es hacer que el número de microorganismos que contaminan la herida
sea el menor posible, que nunca alcance 105 , que esté contaminada pero no infectada.
Administrarlos de tal manera que al sangrar salga el antibiótico y el coágulo que se forme tenga contenido
suficiente de antibiótico para combatir los microorganismos. Será el adecuado espectro y cantidad. Dependerá
de la región operada y se pone lo más cerca de la intervención, en el momento de inducción anestésica porque
algunos tardan en alcanzar un nivel de sangre; como mucho una hora antes de la intervención (3horas el nivel
antibiótico va a ser muy pequeño)
• INFECCIÓN POR ANAEROBIOS: GANGRENA GASEOSA, TÉTANOS
• GANGRENA GASEOSA
Infección clásica producida por anaerobios tb llamado mionecrosis por clostridium = necrosis muscular
producida por este germen.
Un clostridium (G+) sobre todo C.perfringes invade tejido muscular y produce una necrosis masiva de este
tejido.
Produce una infección del tipo de la celulitis: infección muy grave, de avance rápido y se hace irreversible
• CLINICA
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Caracterizada por un paciente que acude y refiere trauma propio reciente o inyección IM y a las pocas horas
(2, 3, 4, 5, 6) presenta un dolor intenso en el área donde tuvo ese trauma. Es un dolor localizado y
desproporcionado ala exploración.
Acompañado de taquicardia, angustia y mucho dolor que al ser desproporcionado puede no creerse (se
manda para casa y a las pocas horas muere). Sólo reversible la fase inicial.
Analítica. Leucocitosis elevada con desviación izquierda grave y aguda.
Sigue evolucionando edema ampollas de líquido oscuro y crepitación en el área de la infección (al presionar
piel y grasa el tejido celular subcutáneo crepita = presionar sobre la nieve, indica que existe gas en el tejido
celular subcutáneo producido por gérmenes anaeróbios que a medida que crecen necrosis tejido muscular gas.
En este momento diagnóstico fácil.
Esta infección, si marcamos la zona de crepitación, aumenta de hora en hora, si existe crepitación ya es
inevitable
• CLASIFICACIÓN DESDE EL PUNTO DE VITA QUIRÚRGICO
• Cocos gram +: peptoestreptococo. Germen habitual que se encuentra en boca, heces, cola y aparato
genital femenino
Se asocian a infecciones de tipo aborto séptico, abscesos postoperatorios, abscesos hepáticos, abscesos en
articulaciones.
• Bacilos gram −:
• Bacteroides frágilis: se encuentra en colon: infecciones intraabdominales generalmente
postoperatorias
• Fusobacterium: en vías respiratorias superiores, boca, intestino y aparato genital femenino.
Infecciones respiratorias, estos bacilos se caracterizan por crece con lentitud cultivo prolongado (al
menos 1 semana)
• Bacilos gram +: dos grupos:
• Formadores de esporas: clostridium: son los únicos gérmenes anaerobios productores de esporas
clotridium tétanos
Esporas son resistentes a casi todo: cola, frío... están en la flora habitual del intestino y zonas donde puede
haber heces. Tb en boca y aparato genital femenino
• No formadores de esporas:
• Actinonces: flora habitual de la boca
• Propionibacterium: flora normal de la piel. Su infección se asocia a infecciones de prótesis
quirúrgicas
• TRATAMIENTO
♦ Si diagnóstico temprano: penicilina a dosis máximas
♦ Si se llega más tarde; penicilina a dosis elevadísimas + extirpar tejido necrosado (necesitará
injertos, en ocasiones amputar)
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• TÉTANOS
Infección anaeróbica grave con alta mortalidad producida por C.tetani (G+) formador de esporas. Es
anaerobio estricto. Una mínima cantidad de oxígeno impide su contacto. Se encuentra en colon de animales
y/o humanos y en forma de esporas en heces.
Provoca infección caracterizada por:
• Convulsiones que pueden incluso producir fracturas óseas
• Se ve en ancianos (por no estar establecida vacunación) y heroinómanos (por susceptibilidad especial)
• PATOGENIA
Esporas de C.tetan que penetran el organismo a través de heridas en la piel y mucosa, en ocasiones son
mínimas, pueden permanecer un tiempo determinado, a veces largo, crecen clostridium que produce exotoxina
(tetanosplasmina), neurotóxcio muy potente que se fija en el SNC bloqueando las neuronas motoras que
provoca las contracciones musculares violentas (convulsiones)
• CLÍNICA
• PERIODO PRODÓMICO
Después de la incubación (7−8días) o más corto, más corto más grave, tenemos este periodo en el que existe
enfermedad pero es fase subclínica de signos leves que puede hacer pensar que existe tétanos, más posibilidad
de curar que en gangrena.
♦ Signos locales
◊ Calambres musculares
◊ Dolores musculares, parestesias y discretas contracciones musculares
♦ Síntomas generales
◊ Irritabilidad
◊ Nerviosismo
◊ Sensación de gravedad
◊ Si le mandamos abrir mucho la boca no puede
◊ PERIODO DE ESTADO O TÉTANOS ESTABLECIDO
⋅ Síntomas clásicos
♦ Trismus contracción muscular en la cara risa sardónica,
índice con seguridad que existe tétanos
♦ Contracciones violentas de diferentes músculos piernas,
brazos, abdomen
⋅ CLASIFICACIÓN (según clínica y puerta de entrada)
• TETANOS SUBAGUDO: periodo de incubación corto (menos de
una semana). Cuadro más grave
• TETANOS PROLONGADO: periodo de incubación prolongado
(más de dos semanas). Forma menos grave del tétanos
• TETANOS DEL RECIEN NACIDO: muy grave, altísima
mortalidad, la vía de entrada es el cordón umbilical. Muy grave por
ser difícil de diagnósticar
• TETANOS QUIRURGICO: vía de entrada de una herida
quirúrgica. Por ej. sutura fabricada con intestino de animal, como el
catgut.
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• TETANOS VISCERAL: aquel cuya puerta de entrada es una
víscera. El más frecuente, es el que ocurre después de un aborto
ilegal practicado con materiales no esterilizados correctamente.
• TETANOS CEFALICO: la herida está en el cuello o cabeza.
Tétanos grave, porque tiene un periodo de incubación muy corto.
⋅ TRATAMIENTO
Profilaxis adecuada: vacunación y tratamiento adecuado de heridas.
En UCI: provocar relajación muscular pasiva con anestesia general, tratar la puerta de
entrada y eliminar el germen con penicilina a dosis mínimas.
TEMA 5: QUEMADURAS
⋅ DEFINICIÓN
Herida producida en piel o mucosa que puede producir en menor o mayor grado de
necrosis cutáneo o de los tejidos por dejado de la piel.
Tiene características especiales por:
• Extensión piel afectada
• Causa que la produce
Son traumas que actualmente provocan una morbimortalidad alta, se calcula que en la
sociedad desarrollada la 6º parte de los accidentes d trabajo son quemaduras. Una de
cada 2500 personas padecen una quemadura a o largo de la vida y de estas un 1%
mueren.
Alrededor del 20% del total de quemaduras se producen en niños y la mortalidad es
mayor, suelen ser graves, más extensas.
⋅ CLASIFICACIÓN
⋅ Por el mecanismo de producción, etiología:
• QUEMADURAS TERMICAS: aquellas producidas por acción del
calor o el frío.
• QUEMADURAS ELECTRICAS: producidas por la acción de la
energía eléctrica, que puede ser a su vez: de origen natural (un rayo),
de origen industrial, doméstico o terapéutico.
• QUEMADURAS PRODUCIDAS POR RADIACIONES:
radiaciones ionizantes. Ej. quemaduras del sol, quemaduras
post−tratamiento de radioterapia, las producidas por radiación
ultravioleta.
• QUEMADURAS QUIMICAS: producidas por ácaros, por material
cáustico en general.
• QUEMADURAS BIOLOGICAS: aquellas producidas por seres
vivos. Por ej. peces.
⋅ Por la profundidad de afectación (grosor de piel lesionada):
• QUEMADURAS DE 1º GRADO
Está afectada la parte más superficial de la piel. Se caracteriza por enrojecimiento de
la zona de la piel con quemadura (eritema). Se siente dolor (por estimulación de las
terminaciones nerviosas) ej. quemaduras solares. Se recupera sin dejar secuelas.
Forma más leve de quemadura. Curación total.
• QUEMADURAS DE 2º GRADO: afectación de la epidermis más la
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dermis. dos tipos:
♦ Superficial: en las que se lesiona la epidermis. Lo normal
clínicamente es la aparición de la zona enrojecida, de alguna
ampolla (flictema). Curación completa y sin secuelas. Tb.
hay dolor.
♦ Profunda: afectada la dermis y la epidermis (en > o < grado).
Tb hay dolor, enrojecimiento, ampolla (flictema) y, si no
hay infección, la curación lenta y recuperación será sin
secuelas.
• QUEMADURAS DE 3º GRADO
Está afectada todo la epidermis, la dermis, la capa basal y los tejidso profundos. Si
ocurre esto, la zona de la quemadura va a estar insensible (lesionadas las
terminaciones nerviosas) y la piel no tiene capacidad para regenerarse por
destrucción de la capa basal
⋅ CLÍNICA DE LAS QUEMADURAS
⋅ SÍNTOMAS LOCALES
• Dolor, excepto 3º grado
⋅ SÍNTOMAS SECUNDARIOS (pérdida de la función de la piel)
• Infección (por perder función defensiva)
• Deshidratación (la piel evita la pérdida de líquidos, si dañada pérdida
de plasma, si es muy grande puede llegar a deshidratación e incluso
shock hipovolémico)
⋅ GRAVEDAD
⋅ Extensión
• Regla de los nueve
♦ 1% área genital
♦ 9% cabeza y cuello
♦ 9% cada miembro superior
♦ 18% cada miembro inferior
♦ 18% parte anterior del cuerpo
♦ 18% parte posterior del cuerpo
⋅ Profundidad: 1º, 2º, 3º. Según el aspecto de la piel:
• Eritematosa 1º (tb dolor)
• Eritema + dolor + ampolla 2º
• Palidez, insensible 3º
⋅ Localización: Cara, genitales, articulaciones mayor gravedad, cicatrices
pueden alterar la función articular
⋅ Edad: Más joven mejor tolera
⋅ TRATAMIENTO SEGÚN GRAVEDAD
◊ Profilaxis antitetánica siempre (si existe destrucción celular)
◊ Según extensión: curare: tratamiento hospitalario si afecta a más del 10% corporal
sobre todo en niños y ancianos
◊ Según profundidad: si afectación 3º = grave (hospitalización): cuidados quirúrgicos,
injertos....
◊ Según localización: cara genitales, articulaciones centro hospitalario
⋅ COMO TRATAR
⋅ Profilaxis antitetánica
⋅ Tratamiento local: Dependiendo profundidad
• 1º grado: antisepsia para evitar infección
• 2º grado superficial: antisepsia para evitar infección
• 2º grado profundo y 3º grado: medidas de antisepsia + asepsia
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(porque > riego de infección de tejidos necrosados)
Povidona yodada o antiséptico
• Áreas de 31 grado no se regeneran = extirpación quirúrgica y
colocación de injertos para ocluir la zona dañada
• 2º grado profundo y 3º: tratamiento con antibiótico para evitar
infección
⋅ Medidas generales
• Muy extensa (grave): tratamiento en unidades de UCI, además de
cura, limpieza en quirófano e injertos. Tratamiento general con
sueroterapia para recuperar volumen sanguíneo perdido, para evitar
shock hipovolémico
• Sedación (por dolor)
• Intubados
TEMA 6: ONCOLOGÍA QUIRÚRGICA
La oncología puede ser médica (quimio y radio) y mediante cirugía, muchas veces se
hace un tratamiento combinado
Casi siempre nos referimos a tumores malignos, los benignos tienen un crecimiento
limitado y no supone un peligro para el paciente, excepto si comprime a un órgano
vital (cerebro)
Los malignos crecen de forma indefinida y provocan la muerte, esté en la
localización que esté. Se conoce en argot clínico como neo es igual a neoplasia,
habría que decir (tiene una neoplasia maligna de estómago)
Hiperplasia: las células del tejido aumentan de volumen (mayor volumen celular
aumento volumen de tejido donde están las células)
Neoplasia: aumenta el número de las células. Puede ser:
⋅ Benigna (tumor benigno). Células normales que aumentan en número y al
llegar a un determinado número paran.
⋅ Maligna, las células crecen de forma desordenada e indefinida y pueden
migrar a otras zonas del organismo dando lugar a metástasis.
El cáncer es una de las principales causas de muerte en sociedad moderna, y está
aumentando en la población femenina. Cuanto más años vive una persona más
posibilidad de padecer cáncer. Con más frecuencia está apareciendo en edades más
jóvenes (tabaco, contaminación, m.iatrogénicos, Rx...) pueden estar aumentando la
incidencia de cáncer.
En EEUU hay 3000 enfermos nuevos por cada millón al año. Uno de cada seis
personas a lo largo de su vida va a padecer un cáncer.
Uno de los cánceres más frecuente en mujeres es el cáncer de mama. En hombres y
mujeres es el cáncer de pulmón, está aumentando en mujeres por el hábito tabáquico.
⋅ CARACTERÍSTICAS DE TUMORES MALIGNOS
◊ Crecimiento local
El tejido donde está situado el cáncer, va creciendo a medida que crece destruye los
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tejidos de alrededor del tejido donde se encuentra, ocupándolo el ca.
◊ Necrosis tumoral
Es un crecimiento rápido de manera que va duplicándose, cuanto más grande sea,
mayor es su crecimiento. Cuando el crecimiento es tan grande los vasos que los
nutren o da tiempo a tantas células del tumor, y habrá células sin irrigación, por lo
que va a haber necrosis tumoral, serán las zonas más centrales del tumor.
◊ Metástasis
A medida que crece la facultad de los tumores de producir metástasis: puede crecer
en otra zona que no estaba en el tumor primario crecer a distancia. Esta característica
es la que produce más muertes.
Al crecer hay más vasos sanguíneos y linfáticos que recogen los residuos y llevan la
linfa para limpiarlos. Cuando el tumor crece, destruye la pared de los vasos
sanguíneos y linfáticos e invade la luz de esos vasos, esto va unido a otra
característica:
◊ Las células pierden la unión entre sí con facilidad
Y entonces la células se sueltan con facilidad y van con el flujo sanguíneo o linfático
y van anidar a otra zona del organismo. Ocurre en tumores mínimos, pero
posiblemente las defensas del organismo son suficientes para eliminar estas células.
El número de células que se sueltan es elevado, más posibilidad de metástasis. Los
tumores grandes van a soltar más células. Las metástasis más frecuentes son las
linfáticas porque tienen la pared débil, luego vena y después arteria.
◊ Tipo de crecimiento
Los benignos crecen de forma más homogénea, lobulado, bien delimitado, se
distribuye bien en tejido no tumoral. El maligno puede crecer de cualquier forma,
como uno benigno, incluso destruir los tumores vecinos, tejidos, crecen de forma
anárquica. Si se ve en una superficie puede crecer de forma vegetante hacia el
exterior, como pólipo (hacia fuera), úlcera (hacia el interior), como placa que va
invadiendo la pared.
Se dice que es maligno porque si no se extirpa va destruyendo tejidos, hasta que
destruye uno vital, o envía metástasis a órganos vitales y produce la muerte de la
persona.
◊ Siempre hay posibilidad de recidiva
Aunque se extirpa hay posibilidad que vuelva a aparecer. Una sola célula que puede
tiene capacidad para poder formar un nuevo tumor.
Produce un Síndrome Caquético astenias, anorexia, adelgazamiento.
Hay casos que en estadíos iniciales tienen este síndrome. La astenia ca. Próstata,
páncreas, se puede producir en fases tempranas y evidentes. No tiene porque aparecer
los tres síntomas.
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⋅ ETIOPATOGÉNIA
La causo no es conocida. Se sabe que hay una serie de sustancias desde el punto de
vista estadístico y experimental que producen cáncer, llamado carcirógenos.
El 80% de los cánceres no sabempos ningún tipo de factor que lo haya producido.
⋅ TIPOS DE FACTORES CARCINOGENOS
• Exógenos: sustancias químicas, radiaciones ionizantes, agentes vivos
(virus)
• Endógenos: factores genéticos, factores inmunitarios.
Estos factores pueden actuar de tres maneras:
⋅ Como agente o factor inductor: prepara la célula para que se transforme en
maligna. Necesita de otro:
⋅ Promotor: junto con el otro produce el cáncer. Se transforma en maligna la
célula
⋅ Completos: hacer al mismo tiempo de inductor y promotor.
Conocemos una serie de causas posibles de cáncer o agentes que modifiquen la célula
y aparezca cáncer:
• AGENTES BIOLÓGICOS
Los virus se creen que causa cáncer en animales y relacionados con los de los
humanos como linfomas.
• AGENTES FÍSICOS
Radiaciones ionizantes, materiales que existen en la naturaleza que producen
radiaciones ionizantes (RX con fotones partículas sin masa, son capaces de atravesar
los átomos).
Los fotones al atravesar la célula puede alterar alguna fase de ADN y esta rotura
puede inducir un cáncer. Esto es improbable estadísticamente pero es posible que
produzca alteración cromosómica.
Una sola radiografía puede producir una alteración que lleve a un cáncer lo más
habitual leucemia y linfomas. El tiempo de latencia es el tiempo que actúa el
carcinógeno hasta que se produce el cáncer. Más o menos dos años, generalmente el
tiempo de latencia es mayor de 10 − 20 años.
Las radiaciones ultravioleta producen cáncer de piel.
• AGENTES QUÍMICOS
Hay sustancias que pueden entrar en contacto y dar cáncer: bebidas, alimentos... los
más importantes:
⋅ Hidrocarburos policloruros aromáticos que están en el tabaco y productos de
combustión (alquitrán, fuel − oil)
⋅ Aminas aromáticas se utilizan en algunos países para dar color amarillo a la
harina y se utilizan aún hoy como insecticidas
⋅ Nitosaminas y compuestos nitrosos, los nitritos se encuentran como aditivos
alimenticios. Cuando se unen nitritos y aminas se forman nitrosaminas que
son carcerígenos muy completos u potentes.
⋅ Químicos naturales: aflactaoxina, proviene de un hongo, aspergillus que
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crece en los cereales, se descubrió al enviar los cereales a otros países y tb se
vió que la genet padecía cáncer de hígado, tb crece en frutas y verduras
⋅ TRATAMIENTO DEL CÁNCER
Para tratarlo: el tumor puede estar en un órgano o haber enviado metástasis a
ganglios, o por venos y arterias enviar metástasis a otro órgano (pulmón).
Distinguimos:
⋅ Metástasis viscerales se trasmiten por vía hemática
⋅ Metástasis linfáticas se trasmiten por vía linfática
Llevan células que van a anidar a un órgano por donde pasa esa arteria o vena, y en
ganglios tiene células que llevan esa vía linf´tica.
Tenemos que saber el momento en el que está la enfermedad antes del tratamiento,
siguiendo estadiar. Se utiliza la CLASIFICACIÓN TNM (estidaje tumoral). Según
esta hay una serie de estadios (I al IV)
El sistema TNM es el utilizado con más frecuencia. Cuando clasificamos a un
paciente con cáncer mediante este sistema, queremos decir con pocas palabras donde
está localizado, si hay metástasis, afectación de más órganos. Con ello sabemos el
pronóstico de la enfermedad, lo avanzado que está y el tiempo de supervivencia; tb.
ayuda para el tratamiento: si sólo es necesario cirugía o si se necesita algo
complementario como la radioterapia, o si está muy avanzado y ya necesita
quimioterapia.
El sistema TNM mide tres cosas:
⋅ TAMAÑO TUMORALT que va acompañada de un número (T0, T1, T2,
T3). A mayor número, mayor tamaño y por lo tanto peor pronóstico
⋅ T0: tumor in situ, no traspasó, no ha alcanzado vasos sanguíneos o linfáticos.
(mejor pronóstico)
⋅ Tx: tamaño no conocido.
⋅ N (viene del inglés nodo = ganglio). Mide la afectación ganglionar, que es
siguiente grado de avance de la enfermedad. El 1º sitio donde crece la
enfermedad es en ganglio. Tb lleva números (0, 1, 2). A mayor número, peor
diagnóstico.
⋅ N0: no hay afectación ganglionar
⋅ Nx: no se conoce
⋅ N1,N2: depende del tipo de afectación, depende del tipo de tumor
⋅ METASTASISM (viscerales) en los distintos órganos a donde está el tumor.
⋅ Mx: no se conoce
⋅ M0: no hay
⋅ M1: si hay.
El mejor pronóstico: T0, N0, M0
Peor caso: es cuando existe M1, no importa tumor ni ganglios.
Antes de TMN puede haber letra minúscula para indicar como se obtiene exploración
clínica (cTcNcM), tiene más valor cuando hay un diagnóstico patológico (pTpNpM)
Cáncer de mama tumor sólo este en mama, buen caso. Enfermedad local, cuanto
mayor sea mayor posibilidades que haya enviado células por vía hemática, puede que
se hayan destruido, pero pueden estar latentes en alguna zona.
27
Puede tener ganglios en axila enfermedad local + regional. Cuando ocurre, invadió
vasos linfáticos y sólo células que puede ir a todas las zonas del organismo.
Se puede diagnosticar tb con metástasis en hígado enfermedad general.
Por tanto una misma enfermedad tendrá varios tratamientos.
El tratamiento de cánceres de órganos sólidos tendrá más importancia, porque en
leucemias será para pruebas diagnósticas.
⋅ CIRUGÍA
Tratar enfermedad local y regional. En local se puede tratar. Hoy sólo la cirugía cura
los cánceres de órganos sólidos, si la cirugía no es viable ese enfermo no va a tener
curación. A veces, por tamaño y órgano que invade no se puede extirpar tumor, es
esos casos tb se puede utilizar radioterapia, reduce el tumor para posteriormente
utilizar la cirugía o eliminar el tumor.
⋅ QUIMIOTERAPIA
Administración de fármacos contra células neoplásicas malignas, distintos
medicamentos que eliminan varias células, se habla de poliquimioterápia. Se forma
familia celular y van creando otras, por lo que se utiliza distintos fármacos, cada uno
para las familias (algunas).
Se administra en enfermedad general, diagnóstico que hay células fuera del lugar del
tumor, siempre que se sospeche la invasión, para eliminar esas células que pudieron
salir del tumor cirugía y quimioterapia.
Según tipo de tumor los fármacos son más o menos activos y conseguimos curaciones
o supervivencias largas (cáncer de mama)
En cánceres digestivos, la quimioterapia es poco efectiva. Se va a valorar en cada
caso la necesidad de quimioterapia.
MEDICAMENTO CITOSTATICOS
El medicamento citostático es una sustancia de distinta naturaleza química,
utilizadas preferentemente en el tratamiento farmacológico de enfermedades
neoplásicas.
⋅ MANEJO DE MEDICAMENTOS CITOSTATICOS
Conjunto de operaciones que comprenden: preparación de la administración, recogida
de desechos y eliminación de excretas... así como cualquier actuación que implique
un contacto potencial con el medicamento.
La protección del manipulador va dirigida a evitar un posible contacto, absorción, o
en los aspectos, del medicamento a través de las distintas vías de exposición:
⋅ PIEL: contacto directo dermatitis, irritación... tb efectos sistémicos
⋅ INHALACION (aerosoles): efectos sistémicos
⋅ ORAL: ingestión de alimentos y bebidas, contaminadas con citostáticos, en el
área.
⋅ PARENTERAL: introducción directa del medicamento (pinchazos o cortes)
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⋅ NORMAS DE MANEJO DE CITOSTATICOS
⋅ RECEPCION Y ALMACENAMIENTO
⋅ Buena identificación del embalaje
⋅ Lugar de almacenamiento adecuado para evitar caídas y roturas de embases
⋅ El personal debe conocer las medidas a tomar en caso de rotura
⋅ TRANSPORTE
Garantizará la protección del personal que lo transporte y la no contaminación del
ambiente.
⋅ PERSONAL
Será cualificado, con conocimiento de las normas. Especial cuidado en mantener la
esterilidad. NO DEBEN MANEJAR CITOSTATICOS:
⋅ Mujeres gestantes o que planeen estado
⋅ Lactancia
⋅ Mujeres con hijos con malformaciones congénitas o historial de abortos
⋅ PREPARACION DE LA DOSIS
⋅ Debe realizarse en el servicio de farmacia
⋅ Recinto exclusivo, con acceso limitado
⋅ Medidas de asepsia
⋅ NO: comer, beber, fumar, mascar chicle, no usar cosmética
⋅ Se realizará en un local provisto de flujo de aire laminar
⋅ EQUIPO DE PROTECCION DEL MANIPULADOR
• Guantes (cambiarlos frecuentemente): uso de dos pares si no dificulta
la manipulación
• Bata: desechable cerradas por delante con puños elásticos
• Mascarilla
• Protección ocular
⋅ TECNICAS DE PREPARACION
• Normas de higiene de trabajo estéril
• Cubrir la mesa con papel absorbente
• Disponer de un recipiente adecuado para los excesos de solución
• Recipiente para desechar material contaminado (no reutilizable,
resistente a la punción, cierre seguro...)
• Introducir todo el material necesario en la cabina
• Antes de iniciar las operaciones, se esperará 2 − 3´ para permitir la
estabilización del flujo de aire
• Evitar la formación de aerosoles (gasa estéril alrededor de la aguja)
• Antes de abrir una ampolla, asegurarse de que no hay medicamento
en el suelo, rodear el cuello con una gasa húmeda en alcohol, abrirla
en dirección al suelo, contra el operador
• Etiquetado del medicamento
• Si a pesar de tos, el citostático entra en contacto con la piel, se lavará
abundantemente la zona con agua y jabón neutro. Si se trata de
mucosas con solución salina. Si es en el ojo oftalmólogo
⋅ ADMINISTRACION AL PACIENTE
⋅ Estos medicamentos son irritables para los tejidos si hay una extravasación.
Tb hay que tener especial cuidado con la velocidad de perfusión.
⋅ Equipo de protección (bata, guantes...), el resto valorar impacto psicológico
al paciente.
⋅ Para realizar la infusión, se deben evitar las venas que están sobre las
articulaciones (muñeca o codo)
29
⋅ Es muy importante vigilar la EXTRAVASACION del medicamento, ya que
se pueden dar daños serios en los tejidos. Aparece: dolor, ardor, hinchazón en
el punto de administración o hay falta de retorno venosos a través de la
venopunción. El mejor tratamiento de la extravasación es la PREVENCION
⋅ Al realizar la venopunción: administración de una pequeña cantidad de
solución fisiológica y extracción de sangre
⋅ Administración de los citostáticos en Y, lentamente. Esta dilución es
aconsejable para disminuir el efecto de la extrevasación, y para disminuir los
efectos secundarios relacionados con la velocidad de administración.
⋅ Lavar la vena entre la administración de dos fármacos
⋅ Es muy importante a la hora de infundir un citostático:
⋅ Evitar las venas que están sobre las articulaciones, una infección local podría
afectar a dichas articulaciones, comprometiendo su función
⋅ Evitarla porque por IV puede producir daños muy serios en los tejidos
(pudiendo llegar a producir necrosis extensas)
⋅ Algunas circunstancias aumentan al riesgo de extravasación:
⋅ edad avanzada
⋅ mal estado general
⋅ alteraciones vasculares (especial flebitis)
⋅ presencia de edema en al zona
⋅ venas finas y frágiles
⋅ radioterapia previa sobre la zona
⋅ EN CASO DE EXTRAVASACION
Tener en cuenta los siguientes puntos:
• La vena se eligirá según indicaciones anteriores
• Utilizar catéteres cortos de teflón o polietileno (nunca agujas
metálicas) que habitualmente se retiran al terminar la infusión. Si hay
que administrar el citostatico durante varios días seguidos, se debe
cambiar cada día el lugar de punción venosa. En algunos casos, se
emplean catéteres largos de silicona, implantados quirúrgicamente
que se mantienen in situ durante semanas. Cuando no se utilizan para
la infusión se mantiene cerradas, después de rellenarlas con
HEPARINA
• Realizar el proceso asegurándose de que el catéter está en su vía
venosa, realizando:
◊ Una infusión de prueba, con solución salina para
comprobar que hay un buen flujo y que no hay
escapes
◊ Aspirar: el retorno de sangre, es un dato deseable.
Casi todos los citostáticos producen molestias locales en el punto de infusión, con
sensación de quemazón y ardor, que puede mejorar con aplicación local de frío.
Efectos que hay que distinguir de una extravasación.
Durante la infusión de un citostático se vigilará al enfermo, sin abandonarlo en
ningún momento
Si a pesar de todas las medidas se aprecia presencia de extravasación:
⋅ La primera medida es interrumpir la infusión sin retirar el catéter
⋅ Intentar aspirar por el todo lo que se pueda
⋅ Infundir por el catéter un corticoide (hidrocortisona)
30
⋅ Infundir 5ml de bicarbonato sódico 1M, ya que tanto el corticoide como el
cambio de acidez pueden reducir la irritación que el citostático puede
producir en los tejidos
⋅ Hay citostáticos que poseen antidosis, en caso de que lo haya, infundirlo (poe
ej. Dactinomocina trisulfato sódico)
⋅ Retirar el catéter
⋅ Limpiar la zona con povidona yodada y elevar el miembro
⋅ Aplicar frío local: si el citostático es vinblastina o vincestina se aplica calor
⋅ Llevar a cabo un seguimiento continuo, ya que puede producirse una necrosis
que puede requerir cuidados de cirugía plástica.
⋅ Documentar ampliamente el accidente
⋅ TRATAMIENTO DE EXCRETAS − DESECHOS
Es el último paso en el manejo de medicamentos citostático junto al tratamiento de
desechos.
El tratamiento de desechos es la eliminación de los residuos que puedan una vez que
han sido preparadas y administradas, así como el material utilizado, ya que todo
supone una posible fuente de exposición a estos agentes.
Dentro del material hay que distinguir:
⋅ Material poco contaminado: agujas, jeringas, ampollas, guantes, algodones...
⋅ Material muy contaminado: viales reconstituidos, sueros preparados,
medicación caducada...
Todo el material deberá disponerse en bolsas de plástico resistentes, el cierre debe ser
hermético y deben estar rotuladas dichas bolsas. Se almacenarán en un contenedor
rígido desechable hasta proceder a su eliminación final.
De los procesos de eliminación el más idóneo en la actualidad es la
INCINERACION. Debe llevarse a cabo a 1000ºC y en incineradoras dotadas de
filtros especiales que impidan que los vapores que se producen contaminen el medio
ambiente
⋅ TRATAMIENTO DE EXCRETAS
Las excretas pueden tener un contenido elevado de estos medicamentos o sus
metabolitos.
Si se recoge orina de estos pacientes para determinaciones analíticas, la recogida,
almacenamiento y manipulación debe hacerse con especial precaución.
La lencería de estos pacientes contaminada (sudor, vómitos, heces...) se colocará en
unas bolsas de material lavable, y estas, a su vez, en bolsas impermeables
identificadas.
Uso de protección al manipular excretas.
Cuando sea posible, deben ser trasladados con el neutralizador específico antes de ser
colocados al desagüe y diluidos en importante agua.
TEMA 7: ANESTESIA Y REANIMACIÓN EN ENFERMERÍA
⋅ CONCEPTO DE ANESTESIA: FUNCIONES DEL ANESTESIOLOGO
31
EN EL MOMENTO ACTUAL
Anestesia: es un término de origen griego formado por:
An = sin Estesia = sensación. " sin sensación dolorosa "
Con el tiempo se comprobó que el dolor no era lo único que había que eliminar en
una intervención quirúrgica, sino que además existen una serie de reacciones
múltiples neuroendocrinas que es necesario controlar durante las intervenciones
quirúrgicas.
El control del dolor y de estas reacciones
neuroendocrinas−circulatorias−cardíacas−respiratorias... ha permitido la evolución de
la cirugía hacia campos y hacia intervenciones que en otros tiempos serían
impensables.
En la actualidad la realización de una anestesia no es únicamente un acto aislado que
se realiza en el quirófano durante el acto quirúrgico.
La realización de una anestesia, y por tanto la actividad clínica del anestesiólogo va
relacionada con:
A/ Un tiempo antes de la intervención. Preparación Preoperatoria y elaboración del
informe preoperatorio.
B/ Un tiempo intraoperatorio. Realización de la técnica anestésica correcta y más
adecuada para cada intervención, para cada paciente...
C/ Un tiempo postoperatorio. Atención después de la intervención y después de la
anestesia. ** Para estancias breves y de adecuada evolución: la atención
postoperatoria se realizara en la sala de recuperación postanestésica. ** Para estancias
largas y de evolución o cuidados complejos en la unidad de reanimación.
En la actualidad el campo de la anestesiología− Reanimación y Terapéutica del
dolor desarrollan la labor del anestesiólogo actual consiste en:
◊ Valoración preoperatoria del paciente. Objetivo: conocer al paciente y el tipo de
intervención. Preparar adecuadamente al paciente. Informar sobre la anestesia y
obtener su consentimiento informado.
◊ Quirófanos. Anestesiar consiste en "dormir" al paciente y en vigilar y mantener la
estabilidad del paciente durante la intervención. El anestesiólogo es el encargado de
todos los cuidados intraoperatorios que no sean los quirúrgicos (controlar las pérdidas
de sangre, controlar la tensión arterial, la función cardíaca, la función respiratoria...).
◊ Vigilancia postoperatoria del paciente. Unidades de recuperación postanestésica
(URPA), también llamadas salas de despertar.
◊ Unidades de Reanimación. Atención de pacientes en situación crítica. Generalmente
las unidades de reanimación atienden a pacientes críticos postoperados y
politraumatizados.
◊ Unidades de dolor. Atención de cuadros de dolor agudo−crónico−postoperatorio que
no se controlan con los medios tradicionales.
◊ Anestesias fuera del quirófano. Cada vez con mas frecuencia el anestesiólogo es
requerido para la realización de pruebas diagnosticas y terapéuticas en distintos
servicios del hospital fuera del área quirúrgica'. intervenciones endoscopicas,
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exploraciones radiológicas, cardioversiones, cateterismos, litotricias, terapias
electroconvulsivas...
◊ Mantenimiento del donante de órganos. Mantenimiento desde el momento de la
muerte hasta el momento de la extracción, y mantenimiento durante la extracción de
los órganos.
◊ Atención del paciente crítico fuera del quirófano. Unidades de urgencia
extrahospitalaria, traslado de pacientes críticos...
El Servicio de Anestesiología, Reanimación y Dolor se ocupa de diferentes campos
médicos, son servicios en relación con gran número de otros servicios hospitalarios,
son servicios con un elevado número de personas.
⋅ TIPOS DE ANESTESIA
Existen distintos tipos de anestesia".
⋅ ANESTESIA GENERAL
Es una anestesia que comprende la totalidad del paciente. Es la pérdida de toda
sensación y conciencia. Se trata de bloquear los centros nerviosos localizados en el
cerebro para que se produzcan los efectos de'.
⋅ Amnesia (pérdida de memoria).
⋅ Analgesia (insensibilidad al dolor).
⋅ Hipnosis (sueno artificial).
⋅ Relajación muscular, parálisis muscular (relajación y parálisis de la
musculatura corporal que permite un adecuado campo quirúrgico, la
inmovilización del paciente, y una adecuada ventilación artificial).
⋅ Además durante el acto anestésico−quirúrgico el anestesiólogo se encarga del
control de las funciones orgánicas del paciente (cardíaca, circulatoria,
renal, respiratoria...) y de la aplicación de las medidas de soporte
necesarias para mantener al paciente en las mejores condiciones posibles.
Los anestésicos de este tipo se administran por vía intravenosa y/o por vía inhalatorio
de vapores a través de una mascarilla o tubo endotraqueal introducido en la traquea.
⋅ ANESTESIA INTRADURAL
También denominada anestesia raquídea y espinal. Es una anestesia que comprende
una zona, mas o menos, por debajo de la cintura hasta los pies.
Se realiza mediante una técnica anestésica que emplea dosis bajas de anestésicos
locales. Ofrece una buena anestesia quirúrgica, así como una buena relajación
muscular.
El agente se inyecta en el espacio subaracnoideo y origina una desensibilizacion de
los ganglios espinales y de las raíces motoras.
Permite al paciente mantener la función respiratoria y circulatoria por sí mismo, y
permite mantener el nivel de conciencia.
Indicaciones
⋅ Procedimientos abdominales (sobre todo abdomen inferior), inguinales o
pélvicos. Ejemplos', apendicitis, hernias umbilicales, próstata, legrados,
cesáreas, partos, prolapsos uterinos, hernias inguinales, quistes sacros...
33
⋅ Operaciones de extremidades inferiores. Ejemplos', prótesis cadera, prótesis
de rodilla, intervenciones traumatologicas sobre miembros inferiores, varices.
cirugía vascular sobre miembros inferiores e inguinales...
⋅ Obstetricia (cesárea, partos...)
⋅ Intervenciones urológicas, (próstata, vejiga...)
Técnica
Punción lumbar con localización del espacio subaracnoideo por la afluencia de
liquido cefalorraquídeo a través de la aguja.
Aguja de diferentes diámetros. Se realiza con agujas muy finas que permiten
realizar la técnica con la menor lesión posible de estructuras.
Se administran anestésicos locales en el espacio subaracnoideo, en volumen y
concentración adecuados al efecto que queremos conseguir.
Contraindicaciones
⋅ Infecciones en el lugar de la punción.
⋅ Alergias a los anestésicos locales.
⋅ Hipertensiones intracraneales.
⋅ Alteraciones de la coagulación. En las alteraciones de la coagulación existe el
riesgo de sangrados en la zona medular que pudieran comprimir la médula
espinal produciendo serias alteraciones neurológicas.
⋅ Enfermedades neurológicas.
⋅ Sepsis.
⋅ ANESTESIA EPIDURAL
Bastante similar a la anestesia intradural.
Consiste en la administración de una inyección de anestésico local en el espacio
epidural. Este es un espacio virtual dotado de abundante vascularización.
Generalmente se suele colocar un catéter, con lo que existe la posibilidad de repetir la
dosis y realizar una anestesia espinal continua.
Indicaciones
Procedimientos quirúrgicos similares a la anestesia intradural.
Dolor rebelde o duradero. Se utiliza mucho en control del dolor agudo/ crónico,
intraoperatorio y postoperatorio.
En obstetricia (parto en expulsión)
Técnica
Técnica de punción epidural con Iocalizacion del espacio epidural. Administración en
el espacio epidural de anestésicos locales en volumen y concentración adecuadas a
los efectos que esperamos conseguir.
⋅ ANESTESIA REGIONAL INTRAVENOSA
Anestesia utilizada para anestesiar un miembro superior (brazo), o un miembro
34
inferior (pierna).
Consiste en la inyección de un anestésico local intravenoso en un miembro
exanguinado previamente y aislado por un torniquete (doble manguito) del resto del
organismo. La canalización venosa se realiza antes del vaciamiento vascular del
miembro y permite la inyección de anestésico en la zona exanguinada.
⋅ BLOQUEO DE NERVIOS PERIFERICOS
Inyección de anestésicos locales en volumen y concentración adecuadas, en las
proximidades de un plexo nervioso o de un nervio periférico, con el fin de bloquear el
territorio nervioso correspondiente.
Indicaciones
Cirugía de la mano, antebrazo y codo. Cirugía de rodilla, pierna y pies. Bloqueo de
nervios costales...
⋅ EVALUACION PREOPERATORIA
La evaluación preoperatoria del paciente es una de las funciones del anestesiólogo. Se
realiza en la consulta preoperatoria, dependiente del Servicio de anestesiología.
Mediante la evaluación preoperatoria trataremos de conocer:
A/ El paciente que tenemos que anestesiar.
B/ La intervención que tenemos que realizar.
C/ La anestesia y preparación pre y postintervencion mas adecuada.
Objetivo: disminuir la morbilidad y la mortalidad perioperatoria. Aumentar la
seguridad y la calidad de la intervención quirúrgica y anestésica.
El paciente que va a ser intervenido quirúrgicamente y anestesiado SIEMPRE va a
ser sometido a un riesgo quirúrgico y anestésico cuyo conocimiento, cuantificación y
neutralización es competencia del anestesiólogo. El riesgo cero NO existe.
La anestesia no es una mera técnica que se aplica siempre igual. Como ejemplo:
varios paciente sometidos a una apendicectomia son susceptibles de una similar
técnica quirúrgica; sin embargo para el anestesiólogo son pacientes diferentes que
requieren en muchos casos planteamientos anestésicos diferentes.
El anestesiólogo no solo considera la parte que va a ser intervenida, sino que ha de
considerar la totalidad del paciente. El anestesiólogo no trabaja solo sobre la parte a
intervenir, sino sobre la totalidad del paciente.
Las preguntas base de la consulta preoperatoria son:
⋅ ¿El paciente se encuentra en el mejor estado posible para ser intervenido?
⋅ ¿Se pueden mejorar sus condiciones actuales antes de la intervención?
⋅ ¿Qué problemas o circunstancias rodean al paciente que se va a intervenir?
La valoración preanestésica se realiza:
◊ En los pacientes programados: acuden a la consulta preoperatorio. En caso de que sea
35
imposible el desplazamiento del paciente, la consulta se realizara en la planta de
hospitalización.
◊ En los pacientes urgentes: en este caso el anestesiólogo hace una rápida valoración de
los datos de interés antes de entrar en quirófano.
⋅ VALORACIÓN PREOPERATORIA
Comprende:
1. Conocimiento de la intervención quirúrgica que se va a realizar
2. Características del paciente que se va a intervenir
2.a. Historia clínica: enfermedades, historia quirúrgica y anestésica, tratamientos,
alergias, hábitos tóxicos...
2.b. Exploración física: edad, peso, frecuencia cardíaca, tensión arterial,
temperatura, auscultación cardíaca y pulmonar, presencia de edemas, exploración de
la posible dificultad de intubación......
3. Actualización y valoración de Pruebas complementarias: analíticas, radiografía
de tórax, ECG, pruebas respiratorias, ecografías, TAC....
Se valorara la necesidad de otras pruebas que aporten datos significativos para el
manejo del paciente, y la necesidad de interconsultas a otros especialistas para mejor
conocimiento de datos que resulten significativos para el manejo del paciente.
4. Valoración del riesgo anestésico. El riesgo anestésico no es igual para todos los
pacientes ni para todas las intervenciones. El conocimiento, cuantificación y
neutralización del riesgo anestésico es competencia del anestesiólogo. Existen vanos
índices de valoración del riesgo anestésico, el mas difundido y el mas utilizado es el
ASA:
Indice de valoración de riesgo anestésico ASA'.
⋅ ASA 1. Paciente sano.
⋅ ASA 2. Paciente con una o varias enfermedades moderadas que no limitan su
actividad, ni le resultan incapacitantes.
⋅ ASA 3. Paciente con una o varias enfermedades que limitan su actividad, pero
que no resultan incapacitantes.
⋅ ASA 4. Paciente con una o varias enfermedades incapacitantes que suponen
una amenaza constante para su vida.
⋅ ASA 5. Paciente moribundo que probablemente no sobrevivirá con o sin
intervención.
5. Decisión ante la intervención. Una vez revisados y completados los datos de la
valoración preoperatoria, estamos en disposición de tomar una decisión:
⋅ "Puede ser anestesiado".
⋅ "Ha de ser demorado hasta...... completar estudio cardiológico, hasta
resolución del proceso infeccioso, estabilización de su tensión arterial...
⋅ "No procede acto anestésico".
6. Dejar escritas las indicaciones preoperatorias, intraoperatorias,
postoperatorias que consideremos necesarias: medicaciones previas, completar
estudios, reservar cama en reanimación, preparación de sangre−plasma−plaquetas,
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vías venosas o arteriales necesarias....
7. Elaborar el informe preanestésico. Este se adjuntara a la historia del paciente. El
día de la intervención el anestesiólogo que se encuentre en el quirófano tendrá una
información completa sobre los aspectos a tener en cuenta para la realización de la
anestesia.
8. Informar sobre la anestesia al paciente y familiares.
9. Obtener el consentimiento informado.
⋅ OBJETIVOS DE LA EVALUACIÓN PREOPERATORIA
◊ Disminuir la morbilidad y la mortalidad perioperatoria.
◊ Mejorar las condiciones del paciente y procurar que este se encuentre en las mejores
condiciones posibles a su llegada al quirófano.
◊ Planificar el manejo pre/intra/postoperatorio.
◊ Mejorar los rendimientos de los quirófanos. El paciente bien estudiado llega en
buenas condiciones y no debería haber razones para suspender la intervención.
⋅ MEDICACION PREOPERATORIA
Medicación preoperatoria es aquella que se administra antes de la intervención
quirúrgica.
Objetivos:
1. Alivio de la ansiedad del paciente.
2. Sedación del paciente.
¿ Por qué disminuir la ansiedad y procurar la sedación del paciente?
Dos razones:
a. El bienestar del paciente.
b. Mejorar la anestesia. Un paciente tranquilo, se anestesia mejor, se despierta mejor,
requiere menores dosis de anestésicos y se disminuyen algunas de las complicaciones
anestésicas.
La ansiolisis y sedación se consigue mediante:
A/ Métodos no farmacológicos: información sobre la anestesia, amabilidad en el trato,
ambiente de confianza...
B/ Métodos farmacológicos: diversos fármacos aunque los mas utilizados son las
benzodiacepinas (diazepam (Valium), Lorazepam (Orfidal), Midazolam (Dormicum),
^Iprazolam (Trankimazin), cloracepato dipo+asico (Tranxillium).
3. Mantener la estabilidad hemodinamica del paciente.
4. Evitar regurgitación y aspiración del contenido gástrico y de cuerpos extraños.
Esto podría ocasionar el Síndrome de aspiración, cuadro grave de afectación
37
respiratoria con taquipnea, taquicardia, hipotensión, hipoxia, edema pulmonar,
infección pulmonar e incluso muerte.
¿Cómo prevenir esta complicación?
⋅ Mediante el ayuno previo a la intervención.
⋅ Fármacos que disminuyan el volumen gástrico y que disminuyan la acidez
del mismo. A mayor volumen de aspirado y a mayor acidez del contenido
aspirado, mayor será el daño pulmonar. Fármacos: antiácidos (Zantac),
omeprazol (Losec, Mopral), metoclopramida (Primperan).
5. Analgesia para control del dolor postoperatorio y del dolor relacionado con
posturas, traslados.canalizacion de vías y sondas...
6. Evitar nauseas y vómitos postoperatorios: medicación antiemética.
7. Control de la infección: profilaxis antibiótico.
8. Pautas de premedicación específicas: pauta de insulina, pauta de
broncodilatadores, antihistamÍnicos....
⋅ AREA QUIRÚRGICA
El área quirúrgica es la zona del hospital diseñada para la atención del paciente
quirúrgico durante el período perioperatorio; es decir durante el período
preoperatorio inmediato + acto anestésico − quirúrgico + recuperación
postanestésica. Considerar el área quirúrgica como sinónimo de quirófanos es una
inexactitud.
⋅ PERÍODO PREOPERATORIO INMEDIATO
Antequirófano: sala dentro del área quirúrgica a donde llega el paciente desde la
planta de hospitalización. Permanece en el antequirofano hasta la entrada al
quirófano. Es en esta zona donde se realiza el primer contacto del paciente con el
personal propio del quirófano. En el antequirófano el paciente es recibido por el
personal de enfermería.
La Enfermera/o:
⋅ Comprobara que todos los informes están en la historia clínica para detectar
si existe alguna anomalía.
⋅ Se asegurara de que el Paciente ha firmado el consentimiento quirúrgico,
transfusional, y de anestesia.
⋅ Comprobará la adecuada preparación del paciente: vías venosas, sonda
vesical, rasurados...
⋅ Prestara atención amable y completa para facilitar la comodidad y
tranquilidad del paciente. Conocer a muchas personas y espacios
desconocidos en un corto periodo de tiempo, puede confundir y poner
nervioso. De esta forma tratamos al Paciente de una forma integral, es decir,
sin olvidar la parte psicológica.
Si todo esta listo el Equipo de Celadores trasladara al Paciente dentro del Quirófano y
lo instalara sobre la mesa quirúrgica: transporte y colocación correcta del paciente
en la mesa de quirófano. Este paso puede ser sencillo si el paciente colabora y esta
en aceptables condiciones físicas, pero también puede resultar complejo si el paciente
esta en mal estado general, si esta conectado a diferentes aparatajes, si esta intubado,
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si tiene alguna fractura... Y siempre recordando el trato amable y tranquilizador que
todo paciente va a requerir.
⋅ ACTO ANESTÉSICO−QUIRÚRGICO
Antes del paso del paciente al quirófano, este debe estar perfectamente
preparado, todo listo y en perfecto orden y funcionamiento. Esto además de ser
un requisito profesional es un requisito legal.
⋅ ENFERMERÍA EN LOS QUIRÓFANOS.
En un quirófano hay diariamente muchos profesionales de Enfermería haciendo
diversas tareas. Se proponen tres enfermeros/as como número ideal en un quirófano:
enfermera circulante o volante, enfermera de anestesia y enfermera instrumentista.
◊ ENFERMERA CIRCULANTE O VOLANTE:
⋅ Preparación del quirófano. Preparación del material quirúrgico.
⋅ Recibir al paciente a su llegada a la zona de antequirofano: comprobar
documentación del paciente, condiciones del paciente, trato amable y
tranquilizador.
⋅ En caso de no existir enfermería de anestesia ( que es lo que ocurrirá en la
mayoría de los quirófanos), realizara las labores de la enfermera de anestesia.
⋅ Conexión de los equipos eléctricos y de monitonzacion.
⋅ Reposición de material. Búsqueda de material demandado durante el tiempo
quirúrgico.
2. ENFERMERA DE ANESTESIA
⋅ Encargada de preparar, supervisar, comprobar, reponer el material de
anestesia.
⋅ Colaborar en la anestesia, desde el comienzo de la misma hasta el final del
tiempo anestésico (que es cuando el paciente abandona el quirófano):
canalización de vías, fluidoterapia, medicaciones, intubación, extubacion,
mantenimiento de la anestesia, monitorización...
3. ENFERMERA INSTRUMENTISTA
⋅ Preparación del quirófano.
⋅ Montar la(s) mesa(s) de instrumental.
⋅ Colaborar en el montaje del campo quirúrgico.
⋅ Entregar el material solicitado por los cirujanos.
⋅ SALA DE RECUPERACIÓN POSTANESTÉSICO
Sala para la atención del paciente quirúrgico una vez finalizada la intervención. Será
objeto de un tema aparte mas adelante.
⋅ CONOCER EL QUIRÓFANO
Independientemente de que esté ocupado o no el quirófano, independientemente de la
intervención, independientemente de la técnica anestésica, independientemente del
día de la semana − de la hora del día... dentro del quirófano debe estar todo preparado
para la atención de todo tipo de paciente que vaya a ser atendido en el área
quirúrgica:
A. Atención de la vía respiratoria:
⋅ Establecer una vía aérea permeable: mascarillas (diferentes tamaños,
diferentes modelos), intubación traqueal (laringoscopio, tubos
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endotraqueales de diferentes modelos y tamaños), otros dispositivos de
ventilación, fiadores, cánulas de Suedel...
⋅ Fuente de aporte de oxígeno. Conocer donde y como funciona la fuente de
oxígeno.
⋅ Aporte de ventilación artificial manual (bolsa reservorio, ambú) y/o mecánica
(respirador).
B. Administración de líquidos y fármacos:
⋅ Vías venosas. Material para canalización de vías venosas con catéteres de
tamaño adecuado (grande).
⋅ Sueros de diferentes tipos y composiciones.
⋅ Fármacos de diferentes tipos; medicación anestésica, cardíaca, circulatoria,
respiratoria, diurética....
C. Aspiración de vías aéreas: aspirador, sondas aspiración...
D. Monitorización: aparata jes de monitonzacion en perfecto funcionamiento.
E. Material de resucitación cardiopulmonar preparado y localizado; desfibrílador,
fármacos...
F. Otros: .lennqas. aqu jas. sondas, gasas, guantes, botes de eliminación de residuos....
Es importante comprender que en un quirófano siempre se debe estar preparado para
la posibilidad de la aparición de complicaciones severas y vitales. Las técnicas
quirúrgicas, las técnicas anestésicas, las patologías que se atienden, el uso de
múltiples fármacos y preparados... convierten el área quirúrgica en un lugar de
posibles complicaciones vitales para las que debemos estar todos preparados y
responder ante ellas de forma ordenada − rápida − certera.
⋅ ANESTESIA DENTRO DE LOS QUIRÓFANOS
El quirófano esta preparado. El paciente esta colocado en la mesa de quirófano. Es el
momento de comenzar a administrar la anestesia.
Tipos de anestesia:
A.... Anestesia General.
B.... Anestesia Regional:
⋅ Anestesia Raquídea: anestesia intradural y epidural.
⋅ Anestesia Regional intravenosa.
⋅ Bloqueo de Nervios Periféricos.
C.... Sedación, y Vigilancia anestésica
⋅ ANESTESIA GENERAL
Es una anestesia que comprende la totalidad del paciente. Es la pérdida de toda
sensación y conciencia. Se trata de bloquear los centros nerviosos localizados en el
cerebro para que se produzcan los efectos de;
⋅ Amnesia (pérdida de memoria).
⋅ Analgesia (insensibilidad al dolor).
⋅ Hipnosis (sueño artificial).
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⋅ Relajación muscular, parálisis muscular (relajación y parálisis de la
musculatura corporal que permite un adecuado campo quirúrgico, la
inmovilización del paciente, y una adecuada ventilación artificial).
⋅ Además durante el acto anestésico−quirúrgico el anestesiólogo se encarga de
el control de las funciones orgánicas del paciente (cardíaca, circulatoria,
renal, respiratoria...) y de la aplicación de las medidas de soporte
necesarias para mantener al paciente en las mejores condiciones posibles.
Los anestésicos utilizados en la anestesia general se administran por:
A/ vía intravenosa.
B/ vía inhalatoria.
C/ vía intravenosa y vía inhalatoria de forma conjunta.
⋅ FASES DE LA ANESTESIA GENERAL
⋅ INDUCCION DE LA ANESTESIA
Administración de fármacos en dosis adecuadas para lograr los objetivos de la
anestesia general (hipnosis, amnesia, analgesia, relajación muscular).
La administración de fármacos puede hacerse mediante distintas vías de
administración, pero fundamentalmente vamos a utilizar la vía inhalatoria y la vía
intravenosa.
La inducción es un momento importante en la administración de la anestesia general,
por:
⋅ Administración de fármacos anestésicos: administramos vanos fármacos
potentes y en dosis suficiente para provocar anestesia. Esto conlleva
depresión del sistema nervioso, del sistema respiratorio y del sistema
cardiovascular.
⋅ Intubación del paciente: colocación de un tubo endotraqueal para establecer
la ventilación y la oxigenación de un paciente que en este momento tiene
paralizados los músculos respiratorios y no es capaz de respirar solo.
Técnica de la intubación
⋅ En primer lugar, el paciente debe estar bien ventilado y oxigenado con la
mascarilla y el oxígeno, antes de proceder a la intubación.
⋅ La posición del paciente es importante. La mejor posición es en la que se
coloca la cabeza del paciente ligeramente elevada sobre una almohada, con
extensión del cuello y desplazamiento hacia delante de la mandíbula.
⋅ Se tendrá preparado el material necesario para la aspiración de secreciones
⋅ Introducción del laringoscopio hasta exponer la apertura glotica.
⋅ El tubo endotraqueal se deslizara hacia el interior de la boca introduciéndolo
entre las cuerdas vocales con suavidad y situándolo a nivel de la traquea.
⋅ Cuando el tubo esta en la traquea, es preciso hinchar el balón de
taponamiento del tubo, con el fin de sellar la vía aérea.
⋅ Verificar que el tubo endotraquel esté en posición correcta mediante la
observación y auscultación de ambos campos pulmonares.
⋅ Fijar el tubo con una venda o con un esparadrapo para evitar su
desplazamiento.
⋅ Una vez colocado el tubo endotraqueal, se conecta al respirador y se
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comienza la ventilación mecánica.
⋅ En ciertos casos la intubación puede resultar difícil: no vemos las cuerdas
vocales, no esta colocado correctamente, no conseguimos una adecuada
intubación al primer intento... En estos casos debemos intentar una nueva
intubación y a veces debemos replantearnos la técnica de intubación: utilizar
de nuevo la ventilación manual con mascarilla, cambiar tubo, cambiar
laringoscopio, utilizar otros dispositivos de ventilación, necesidad de un
fiador... Las dificultades de intubación a veces pueden sospecharse en
pacientes con determinadas características como ocurre en pacientes obesos,
cuellos cortos y anchos, patologías a nivel boca−faringe−laringe... pero a
veces surge una intubación difícil sin ninguno de estos signos; como siempre
debemos estar preparados para saber lo que hacer y conocer el material que
pueda ser necesario en toda intubación (fácil y difícil) por si en algún
momento surge alguna complicación. Debemos entender que de no lograr la
ventilación del paciente, este sufrirá una parada cardiorespiratoria. Conocer
el alcance de la complicación no debe de asustarnos, pero SÍ debe de
obligarnos a saber como actuar con la rapidez y la certeza suficiente para
vencer esta complicación. El caos, el nerviosismo, el desconocimiento, son la
peor de las complicaciones.
⋅ Otra complicación de la intubación será la aspiración de contenido gástrico
hacia las vías respiratorias y hacia los pulmones. Esto será mas frecuente en
pacientes urgentes (no están en ayunas), en obstrucciones intestinales, en
embarazadas, en pacientes obesos.... en este caso la inducción ha de ser
rápida y la intubación también rápida y procurando el sellado de las vías
aéreas para evitar el paso de contenido hacia ellas: Maniobra de Sellick:
presión sostenida desde el exterior sobre el cartílago cricoides tratando de
sellar la vía aérea y manteniendo esta compresión hasta completar la
intubación y sellar las vías aéreas con el neumotaponamiento.
Hemos pasado al paciente desde una situación despierta, a un estado de anestesia.
Hemos terminado la primera etapa de la anestesia general: la inducción anestésica.
⋅ MANTENIMIENTO DE LA ANESTESIA GENERAL
El mantenimiento de la anestesia consiste en:
Mantener unos adecuados niveles de hipnosis− analgesia− relajación muscular
(es decir, de anestesia). La estimulación quirúrgica varía en intensidad en fas
diferentes momentos de la intervención, se debe evaluar y conocer las diferentes
situaciones anestésicas y quirúrgicas para adecuar los niveles anestésicos a las
necesidades de cada momento. Para el mantenimiento de la anestesia
utilizaremos diferentes fármacos utilizados por diferentes vías de
administración: anestesia inhalatorio, anestesia intravenosa, y muy
frecuentemente una combinación de ambos tipos, anestesia
intravenosa−inhalatoria
⋅ RECUPERACION DE LA ANESTESIA GENERAL
Una vez finalizado el tiempo quirúrgico y anestésico debemos procurar una
adecuada recuperación del paciente "anestesiado". El paciente se va
despertando, va recuperando su conciencia, su fuerza muscular, comienza a
respirar por SÍ mismo: Extubación (quitar el tubo endotraqueal): momento
importante: pueden producirse algunas complicaciones durante el período de
extubación: espasmos de las vías aéreas, depresión respiratoria, arritmias, crisis
hipertensivas...
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La intervención no termina cuando se va el cirujano, aún queda despertar al
paciente, trasladarlo a su cama, trasladarlo a la zona de recuperación
postanestésica... todo esto es también tiempo de quirófano.
⋅ ANESTESIA REGIONAL
Variedad de técnicas anestésicas que interrumpen la conducción nerviosa sensitiva y
motora, mediante la administración de fármacos anestésicos en las proximidades de
los nervios que queremos bloquear.
Tipos de anestesia regional
⋅ INFILTRACION LOCAL
Aplicación de anestésicos locales por vía subcutánea o intradérmica para
producir anestesia en la zona de la intervención.
⋅ ANESTESIA INTRADURAL Y ANESTESIA EPIDURAL.
También denominada anestesia raquídea y espinal.
Se realiza mediante una técnica anestésica que emplea dosis bajas de anestésicos
locales. Ofrece una buena anestesia quirúrgica, así como una buena relajación
muscular.
El agente se inyecta en el espacio subaracnoideo (anestesia intradural) y en el espacio
epidural (anestesia epidural) origina una desensibilizacion de los ganglios espinales y
de las raíces motoras y produciendo anestesia dé los territorios inervados por las
raíces vertebrales correspondientes. Permite al paciente mantener la función
respiratoria y cardíaca por sí mismo, y permite mantener el nivel de conciencia.
Se realiza mediante una técnica de punción lumbar, por lo que será necesaria una
adecuada colocación del paciente, además de unas adecuadas condiciones de asepsia.
Indicaciones
⋅ Procedimientos abdominales (sobre todo inferior) inguinales o pélvicos.
Ejemplos: apendicitis, hernias umbilicales, próstata, legrados, cesáreas,
partos, prolapsos uterinos, hernias inguinales, quistes sacros...
⋅ Operaciones de extremidades inferiores. Ejemplos: prótesis cadera,
intervenciones traumatologicas sobre miembros inferiores, prótesis de rodilla,
varices, cirugía vascular sobre miembros inferiores e inguinales...
⋅ Obstetricia (cesárea, partos...)
⋅ Intervenciones urológicas, (próstata, vejiga...)
⋅ Control del dolor agudo, crónico y postoperatorio. Dolor del parto.
Técnica
⋅ Punción lumbar con localización del espacio subaracnoideo o epidural.
⋅ Aguja de diferentes diámetros.
⋅ Se administran anestésicos locales en volumen y concentración adecuados al
efecto que queremos conseguir.
Contraindicaciones
⋅ Infecciones en el lugar de la punción.
⋅ Alergias a los anestésicos locales.
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⋅ Hipertensiones intracraneales.
⋅ Alteraciones de la coagulación. En las alteraciones de la coagulación existe el
riesgo de sangrados en la zona medular que pudieran comprimir la médula
espinal produciendo serias alteraciones neurológicas.
⋅ Enfermedades neurológicas activas o larvados.
⋅ Sepsis.
Complicaciones
⋅ El bloqueo simpático que se produce como consecuencia de la anestesia
raquídea puede producir vasodilatación, hipotensión y bradicardia. Requieren
tratamiento adecuado con administración de líquidos intravenosos, y
medicaciones específicas como la atropina y la efedrina.
⋅ Si la anestesia raquídea se realiza demasiado alta puede ocurrir dificultad
respiratoria y alteraciones cardíacas.
⋅ Cefaleas postpunción: como consecuencia de pérdida de LCR durante la
realización de la anestesia espinal. Si es severa: reposo absoluto en cama,
analgésicos y abundantes líquidos.
⋅ Dolor de espalda postpunciópn.
⋅ Aracnoiditis y meningitis.
⋅ Abscesos, hematomas espinales.
⋅ ANESTESIA REGIONAL INTRAVENOSA
Anestesia utilizada para anestesiar un miembro superior (brazo), o un miembro
inferior (pierna). Consiste en la inyección de un anestésico local intravenoso en un
miembro exanguinado previamente y aislado por un torniquete (doble manguito) del
resto del organismo. La canalización venosa se realiza antes del vaciamiento vascular
del miembro y permite la inyección de anestésico en la zona exanguinada y su
anestesia.
Algunos aspectos importantes con respecto a este tipo de anestesia:
⋅ La anestesia regional intravenosa dura el tiempo que dura el torniquete.
⋅ Existe un tiempo mínimo antes de soltar e! torniquete: alrededor de 30
minutos. Es el tiempo que tarda el anestésico en desaparecer de los vasos
sanguíneos. Si soltamos el torniquete antes de este tiempo los anestésicos
locales que se encuentran en los vasos sanguíneos se incorporan a la
circulación general con el riesgo de toxicidad cardiovascular y de toxicidad
sobre el sistema nervioso que podrían ocasionar severas complicaciones:
arritmias, paros cardíacos, convulsiones. coma...
⋅ Existe un tiempo máximo de duración del torniquete: tiempo de isquemia:
alrededor de 1'5 − 2 horas. La compresión del torniquete y la isquemia de
mayor duración puede ocasionar lesiones importantes en estructuras
nerviosas, musculares y metabólicas.
⋅ Conocer: el aparato empleado en la isquemia, el manejo y la duración del
período de isquemia.
⋅ BLOQUEO OE NERVIOS PERIFERICOS
Inyección de anestésicos locales en volumen y concentración adecuadas, y mediante
la técnica anestésica adecuada, en las proximidades de un plexo nervioso o de un
nervio periférico, con el fin de bloquear el territorio nervioso correspondiente.
Indicaciones
Cirugía de la mano, antebrazo y codo. Cirugía de rodilla, pierna y pies. Bloqueo de
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nervios costales...
⋅ VENTAJAS DE LA ANESTESIA RE6IONAL CON RESPECTO A LA
ANESTESIA GENERAL
⋅ Menores complicaciones.
⋅ Menor riesgo anestésico, aunque eso no quiere decir que no exista riesgo: el
riesgo anestésico "cero" no existe.
⋅ Menor número de maniobras agresivas: intubación, extubacion...
⋅ Menores alteraciones cardíacas, circulatorias, respiratorias, y del sistema
nervioso.
Todo acto anestésico queda registrado en una hoja de anestesia en donde figura: datos
del paciente, tipo de anestesia, técnica empleada, cronología de la anestesia,
monitorizacion, medicaciones, tipo de ventilación, firma del anestesista, fecha...
⋅ MONITORIZACION
Monitorización: capacidad para obtener información específica y continua de los
parámetros que nos interesan. El concepto de monitorización lleva implícito el de
vigilancia y observación; y engloba una doble finalidad: detectar y conocer el síntoma
de alarma y proceder a su inmediato tratamiento.
Monitorizamos para VIGILAR − OBSERVAR − DETECTAR − y PODER
TRATAR. La monitorizacion forma parte de nuestro trabajo y de nuestra
responsabilidad: observar, comprender, atender a los datos que nos proporcionan los
monitores, conectar las alarmas. La monitorizacion es uno de los aspectos clave de la
anestesia; la alta seguridad actual en los actos anestésicos esta fuertemente vinculada
a la monitorizacion.
Nos encontraremos con un paciente monitorizado en:
⋅ Durante su estancia en el quirófano.
⋅ Durante su estancia en la sala de despertar.
⋅ Cuando la situación así lo requiera, durante el traslado hacia o desde el
quirófano.
⋅ Durante la realización de cualquier tipo de acto anestésico: sedaciones,
vigilancias, anestesia general, anestesia regional...
⋅ Durante su estancia en reanimación.
Así que tendremos que conocer los monitores y saber interpretar sus datos:
A/ ELECTROCARDIOGRAMA. (ECG).
El monitor nos permite conocer en todo momento la frecuencia v el ritmo cardíaco.
Detecta cualquier alteración de la frecuencia y/o ritmo cardíaco y nos permite valorar
las arritmias y proceder a su tratamiento si fuese necesario.
B/ SATURACIÓN DE OXÍGENO. (Sat.02).
Nos permite a través de un pulsioximetro colocado en un dedo de la mano o del pié, o
en el lóbulo de la oreja, conocer la oxigenación del paciente. Este dato nos aporta
conocimiento del grado de perfusión, de tensión arterial, y del aporte de oxígeno
desde la sangre, y del grado de ventilación del paciente, estado respiratorio, fuerza
respiratoria...
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C/ TENSIÓN ARTERIAL. (T.A.).
Nos indica la tensión arterial del paciente. Detecta posibles variaciones de la T.A.
(hipotensiones/hipertensiones). La tensión arterial puede medirse:
⋅ De forma continua. En todo momento nos indica las variaciones de la T.A.
Requiere canalización de una arteria periférica. Se realiza en intervenciones
que puedan ocasionar variaciones importantes de la presión arterial (Ejemplo:
aneurisma abdominal, cirugía cardíaca, neurocirugía...).
⋅ De forma discontinua. Mediante un manguito que de forma automática nos
medirá la T.A. cada determinado tiempo que nosotros elegimos en la
programación del monitor, cada 2 minutos, cada 5 minutos, cada 10
minutos.... El monitor además nos permite medir una T.A. en cualquier
momento que así lo precisemos.
D/ DETERMINACIÓN DEL CO2 ESPIRATORIO. Capnogrofía. Capnógrafo.
Recordemos que el proceso respiratorio es un intercambio de 02 y C02 a nivel
alveolar. La medición del C02 a nivel espiratorio nos ofrece datos acerca de la
ventilación, de los niveles anestésicos, de datos metabólicos.
E/ GASES ANESTÉSICOS.
Nos indica la concentración de los gases anestésicos que estemos utilizando.
F/ OTRAS MONITORIZACIONES:
⋅ Analizador de Oxígeno: concentración de oxígeno que aportamos al
paciente durante la ventilación.
⋅ Parámetros ventilatorios: volumen respiratorio, volumen minuto, presiones
respiratorias, frecuencia respiratoria... A cada paciente según su edad, su
peso, el estado de sus pulmones, la cirugía que se realiza, las patologías del
paciente, etc., se le ajustara la ventilación adecuada a cada circunstancia.
⋅ Presiones de llenado cardíaco: Presión venosa central. Presiones
pulmonares con catéter de Swan−6anz. Monitorización avanzada
indicadora del trabajo y del llenado cardíaco. Se realizará en los casos que
sea preciso. Precisan de métodos invasivos y complejos por lo que no son
monitorizaciones de rutina.
⋅ Temperatura corporal. Mantener una adecuada temperatura corporal y
detectar algunas posibles complicaciones anestésicas que cursan con
alteraciones de la temperatura corporal.
⋅ Relajación muscular. Mide el grado de realajación−paralisis muscular del
paciente anestesiado. Permite una ajustada utilización de los relajantes
musculares.
⋅ Monitorización de la profundidad anestésica: Mide el grado de
hipnosis−amnesia del paciente anestesiado. Permite un ajustado uso de los
agentes anestésicos.
⋅ Alarmas. Todo parámetro monitorizado se ajustará para que nos advierta de
variaciones que sean distintas de los aceptables: baja/alta frecuencia cardíaca,
variaciones en el ritmo cardíaco, baja saturación de oxígeno,
hipo/hipertensiones, niveles altos o bajos de C02 espiratorio, aporte
insuficiente de oxígeno, volúmenes respiratorios− presiones respiratorias−
frecuencias respiratorias inadecuadas, desconexiones del respirador.... Las
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alarmas cumplen una función importantísima en la monitorización y en la
seguridad del paciente. Los niveles de alarma los ajustamos nosotros mismos
en la programación del monitor. Nunca debemos de apagar una alarma sin
antes valorar que nos esta indicando.
Durante todo acto anestésico la OXIGENACION, VENTILACION y
CIRCULACION del paciente deben ser continuamente evaluadas y monitor izadas:
ECG, T.A., y Sat. 02 constituyen la monitorizacion básica.
Durante la realización de cualquier tipo de acto anestésico es obligatoria la presencia
del anestesiólogo, no pudiendo ser nunca reemplazado por la monitorizacion. El
personal de enfermería debe conocer y saber interpretar los datos de la
monitorizacion básica.
Los datos de monitorizacion son registrados en diferentes gráficas: gráfico de
quirófano, gráfico de acto anestésico, gráficos de enfermería, gráficos de la unidad de
despertar, gráficos de reanimación...
⋅ FÁRMACOS ANESTESICOS
Anestesiamos a un paciente a través de la administración de diferentes fármacos de
tal modo que produzcan los efectos beneficiosos previstos (amnesia, hipnosis,
analgesia, relajación muscular), y reduciendo en lo posible la toxicidad y los efectos
indeseables de estos fármacos.
Además, el anestesiólogo usa también diferentes fármacos con el fin de mantener la
estabilidad del paciente: fármacos antiarrítmicos, broncodilatadores, diuréticos,
hiper/hipotensores....
El objetivo es: mantener una concentración de fármacos adecuada, en los lugares de
acción deseados, con el fin de producir un efecto específico.
Para todo ello debemos elegir entre los diferentes fármacos anestésicos de los que
disponemos, los mas adecuados para cada anestesia. Esta elección la hacemos en base
a:
⋅ Tipo de intervención. Duración, región anatómica, características de la
intervención.
⋅ Características del paciente. Edad, patologías, peso, embarazo...
⋅ Características del fármaco.
⋅ Farmacocinetica. Es decir, lo que el organismo hace con el fármaco que le
hemos administrado: absorción, distribución, metabolismo, eliminación.
⋅ Farmacodinamia. Es decir, la forma en la que actúa el fármaco en su lugar de
acción, su efecto farmacológico.
Las vías de administración de los fármacos anestésicos son fundamentalmente:
⋅ La vía intravenosa y la vía inhalatoria para la anestesia genera!.
⋅ La vía intradural, epidural, y perineural (inyección de anestésicos en el
espacio que rodea a los nervios), para la anestesia regional.
⋅ En algunas ocasiones también podrían utilizarse cualquier otra vía de
administración: vía oral, sublingual, subcutánea, intramuscular, rectal...
⋅ FÁRMACOS ANESTÉSICOS MÁS FRECUENTES
⋅ FÁRMACOS QUE PRODUCEN AMNESIA/HIPNOSIS.
⋅ Anestésicos intravenosos:
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⋅ BARBITÚRICOS. Tiopental (Pentotal). Su introducción en 1934 marcó el
comienzo del desarrollo de la anestesia intravenosa. Desde entonces ha sido
uno de los anestésicos mas utilizado durante mas de 50 años, aún hoy se
utiliza con cierta frecuencia. Los barbitúricos producen una acción rápida y
de duración breve, lo que los hace especialmente indicados para la inducción
anestésica. Producen hipnosis, depresión sistema nervioso, depresión
cardiovascular...
⋅ KETAMINA. (Ketolar). Hipnosis−amnesia con poca depresión
cardiovascular y respiratoria. Tiene propiedades analgésicas.
⋅ ETOMIDATO. (Hypnomydate). Hipnosis con mínima depresión
cardiovascular y respiratoria.
⋅ BENZOMACEPINAS. Midazolam (Dormicum), Diazepam (Valium).
Hipnosis, sedación, depresión respiratoria con mínima repercusión
cardiovascular.
⋅ PROPOFOL. Amnesia, hipnosis, depresión respiratoria y cardiovascular.
Muy utilizado actualmente.
⋅ Anestésicos inhalatorios. Gases anestésicos.
Los agentes anestésicos inhalatorios penetran a través del aparato respiratorio, desde
donde se incorporan a la sangre a través de una difusión alveolar. A través de la
circulación sanguínea llegan a sus lugares de acción.
Se administran a una determinada concentración desde los vaporizadores del
respirador y/o desde las fuentes de gases correspondientes.
Algunos de los gases anestésicos son: Oxido Nitroso, Isofluorano, Desfluorano,
Sevofluorano....
Producen depresión del Sistema Nervioso Central y generalmente depresión
respiratoria y cardiovascular.
⋅ FÁRMACOS QUE PRODUCEN ANALGESIA.
OPIACEOS. Bloquean las respuestas frente al dolor. Algunos de ellos: Fentanilo,
sulfentanilo, remifentanilo, morfina... las diferencias entre ellos son su potencia, su
rapidez de comienzo y su duración.
⋅ FÁRMACOS QUE PRODUCEN RELAJACIÓN MUSCULAR.
RELAJANTES MUSCULARES. Impiden la contracción muscular y producen
relajación/parálisis muscular.
Atracurio (Tracrium), cisatracurio (Nimbex), succinilcolina (Anodine), vecuronio,
pancuronio... Cada uno de los diferentes relajantes musculares tiene unas
características determinadas de inicio de acción, duración del bloqueo, efectos
cardiovasculares, metabolización... que hace que elijamos uno u otro para los
diferentes casos.
⋅ FÁRMACOS QUE REVIERTEN LOS EFECTOS DE OTROS
FÁRMACOS.
⋅ Reversión del bloqueo neuromuscular.
⋅ Reversión de los opiáceos. Naloxona.
⋅ Reversión de las benzodiacepinas. Flumacenilo (Anéxate).
⋅ ANESTÉSICOS LOCALES.
Fármacos que bloquean la conducción nerviosa sensitiva y motora, mediante su
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administración en las proximidades de los nervios que queremos bloquear.
Los anestésicos NUNCA son fármacos de administración intravenosa, pues presentan
toxicidad sistémica (nerviosa y cardiovascular) que conducen a complicaciones
severas y en muchos casos irreversibles. Entre los anestésicos locales: Mepivacaina
(Scandicain), Bupivacaina (Svedocain), Ropivacaina...
ELEGIR, ADMINISTRAR, DOSIFICAR LOS FÁRMACOS ANESTÉSICOS ES EL
ALMA DE LA ANESTESIA.
⋅ UNIDAD DE CUIDADOS POSTANESTÉSICOS. UNIDAD DE
RECUPERACIÓN POSTANESTÉSICA. SALAS DE DESPERTAR.
El postoperatorio se inicia una vez terminado el acto quirúrgico. A la unidad de
recuperación postanestésica se traslada al paciente que ha sido sometido a una
intervención quirúrgica/anestésica para proporcionarle atención inmediata y precisa
en el tiempo posterior al quirófano, y hasta el momento en que se haya recuperado de
forma conveniente para ser trasladado a la planta o bien a su domicilio en el caso de
la cirugía ambulatoria. La duración del postoperatorio dependerá de varios factores:
tipo de intervención quirúrgica, anestesia utilizada, estado del paciente, posibilidad de
que haya complicaciones postoperatorias...
Los cuidados postoperatorios se llevan a cabo en:
⋅ Unidades de despertar.
⋅ Unidades de Reanimación: en caso de riesgos severos de complicación,
estancias postoperatorias prolongadas, cirugías de riesgo elevado...
El objetivo de las salas de despertar: disminuir las complicaciones postoperatorias,
disminuir la morbimortalidad postanestésica.
Antes de la existencia de las unidades de despertar, la mortalidad posterior al
quirófano era muy importante y en un porcentaje elevado de los casos era debido a
falta de vigilancia de complicaciones que se podían tratar. En la actualidad la
necesidad de las salas de despertar es indiscutible.
⋅ NORMAS GENERALES DE LAS UNIDADES DE CUIDADOS
POSTANESTÉSICOS.
◊ Todos los pacientes que reciban anestesia deben ser vigilados en una URPA con el
personal y el equipamiento necesario.
◊ Durante su estancia en la URPA el paciente permanecerá monitorizado.
◊ Hoja de recuperación postanestésica: registro de constantes vitales, eventos,
medicación, sueroterapia, valoración Test de Aldrete....
◊ La supervisión, coordinación, cuidados médicos, y el alta de la Unidad de Despertar
es competencia y responsabilidad del anestesiólogo.
◊ Las URPA estarán ubicadas en el área quirúrgica.
⋅ MATERIAL NECESARIO EN LAS SALAS DE DESPERTAR
En la URPA deben tenerse al alcance de la mano y listos para su utilización:
⋅ Monitor EKG, T.A., Pulsioximetría.
⋅ Bombas de infusión IV.
⋅ Sistemas de aporte de Oxigeno.
⋅ Sistema de aspiración.
⋅ Fonendoscopio. Termómetro.
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⋅ Carro de parada. Desfibrilador
⋅ Ambú con alargadera de Oxigeno conectada
⋅ Ventilador para cuando se precisa Ventilación Mecánica.
⋅ Equipo de intubación.
⋅ Medicación necesaria para la reanimación.
⋅ Gráfica de la unidad de despertar.
⋅ PROCEDIMIENTO
◊ Recibir al enfermo. Vigilar sondas, vías, catéteres, drenajes, tubo endotraqueal...
durante el manejo de enfermo.
◊ Una vez ubicado el enfermo:
⋅ Monitorizacion.
⋅ Administración de la oxigenoterapia o medicaciones prescritas En caso de
respiración asistida: conectar al respirador.
⋅ Registro en la gráfica de enfermería.
◊ Durante su estancia en la unidad de despertar ejecutar las técnicas, controles, y
cuidados derivados de la situación del paciente y pautados por el médico.
◊ La enfermera comprobara la documentación que acompaña al paciente.
⋅ VALORACIÓN DE LAS COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
La medicación anestésica, la cirugía y el estrés físico y emocional de la cirugía
pueden hacer que el paciente presente distintos tipos de complicaciones.
Estar alerta frente al riesgo que tienen los pacientes de presentar complicaciones
respiratorias, del sistema nervioso central, cardiovascular, gastrointestinal y renales.
Detectar las posibles complicaciones postoperatorias.
Comprender los efectos adversos de los fármacos anestésicos. Actuar
adecuadamente para reducir las complicaciones. Mejorar la asistencia al
paciente postoperado
⋅ COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS EN LA URPA
⋅ PROBLEMAS RESPIRATORIOS
Los pacientes con mas riesgo de complicaciones respiratorias postanestésicas son:
⋅ enfermedades respiratorias previas,
⋅ antecedentes de tabaquismo,
⋅ obesidad,
⋅ debilidad,
⋅ incisión quirúrgica torácica o abdominal,
⋅ anestesia general
⋅ duración prolongada de la intervención,
⋅ pacientes con dolor inmovilización prolongada
Complicaciones respiratorias:
◊ Hipoventilación. Disminución de la ventilación: hipoxemia (disminución de la
oxigenación). Causas de hipoventilación postoperatoria:
⋅ El dolor.
⋅ Una debilidad residual de los músculos respiratorios y/o depresión
respiratoria por efecto de los anestésicos.
⋅ Por una aumento de las resistencias en las vías respiratorias debido, por
ejemplo a asma, broncoespasmo, enfisema...
⋅ Disminución de la distensibilidad pulmonar y de la pared torácica, a causa de
una neumonía o de enfermedades de la caja torácica, como cifosis.
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⋅ Por el inadecuado funcionamiento de los músculos respiratorios, que puede
estar relacionado con obesidad, distensión gástrica y abdominal, férulas de
yeso que compriman...
◊ Atelectasias: obstrucción de las vías respiratorias por secreciones retenidas.
◊ Aspiración: Paso de contenido al interior de las vías aéreas.
⋅ DOLOR POSTOPERATORIO
La intensidad del dolor postoperatorio, que varia de unos pacientes a otros, depende
de la naturaleza de la intervención quirúrgica, de la localización de la incisión y del
tratamiento analgésico adecuado para la prevención de su aparición.
Pueden ser síntomas de dolor: taquicardia, hipertensión, intranquilidad,
agitación... El control del dolor postoperatorio disminuye muchas
complicaciones postoperatorias.
⋅ SOMNOLENCIA POSTOPERATORIA.
La somnolencia se debe principalmente a los efectos residuales de los fármacos
anestésicos. En ocasiones, la somnolencia postoperatoria puede ser síntoma de
complicaciones neurológicas severas.
⋅ HIPOTERMIA.
El frió, los temblores, la hipotermia suelen ser frecuentes tras una intervención
anestésica/quirúrgica. Causas de la hipotermia postoperatoria: La anestesia general
deprime el centro de regulación de la temperatura corporal en el cerebro, temperatura
baja en el quirófano o en la sala de despertar, evaporación a través del campo
quirúrgico, administración de sueros fríos...
Como consecuencia de la hipotermia se produce vasoconstricción periférica, déficit
de perfusión tisular, temblores...
⋅ HIPERTERMIA.
Causas: infecciones, aspiración, hipertermia maligna...
⋅ ALTERACIONES CARDIOVASCULARES
⋅ Taquicardia − hipertensión. Causas: dolor, hipotermia, exceso de líquidos
intravenosos...
⋅ Hipotensión. Causas: hipovolemia por pérdida de líquidos o sangrados,
shock, agentes anestésicos residuales...
⋅ Arritmias. parada cardiaca.
⋅ NAUSEAS Y VOMITOS
Estas complicaciones están asociadas a muchos factores: Tipo de cirugía (Cualquier
tipo de cirugía abdominal en las que se manipulen los intestinos ocasionara nauseas y
vómitos). Dolor, Agentes anestésicos.
⋅ SED POSTOPERATORIA
Diferentes fármacos, la anestesia, la intubación producen sequedad de boca y sed
postoperatoria.
⋅ ILEO Y ESTRENIMIENTO
Causas: cirugía abdominal, agentes anestésicos...
⋅ RETENCIÓN URINARIA, OLIGURIA
Causas: determinadas cirugías, agentes anestésicos, dolor, aporte de líquidos
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insuficiente, complicaciones en el funcionamiento renal, sepsis, transfusiones
masivas, alteración de la perfusión por trastorno cardíaco o circulatorio...
⋅ OTRAS COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
Distensión gástrica (Sonda nasogastríca), distensión vesical (sonda vesical),
sangrados postoperatorios por los drenajes o en los apósitos, agitación,
desorientación...
⋅ COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS ESPECÍFICAS DE LA
ANESTESIA RAQUÍDEA.
◊ Alteraciones hemodinamicas: La anestesia intradural y epidural produce bloqueo
simpático que provoca vasodilatacion en la zona anestesiada con éxtasis venoso y
disminución del retorno venoso al corazón. Esto provoca bradicardia e hipotensión,
dos efectos secundarios habituales en este tipo de anestesia. Su detección y
tratamiento es imprescindible para evitar problemas severos como parada cardíaca.
◊ Alteraciones respiratorias. Causado por debilidad de los músculos respiratorios en
bloqueos altos.
◊ Alteración de la movilidad y sensibilidad. Los pacientes sometidos a este tipo de
anestesia tienen un compresible temor a quedar paralizados. Mientras la recuperación
de los efectos de la anestesia no sea completa, el paciente tendrá dificultades para
cambiar de posición, para orinar, y no sentirá dolor.
◊ Alteraciones neurológicas. Meningitis, aracnoiditis, cefaleas, trastornos auditivos y
oculares, parestesias−entumecimiento−hormigueos ...
◊ Cefalea postpunción. Debido a pérdida de líquido cefalorraquídeo durante la punción
raquídea.
◊ Retención urinaria.
⋅ ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA EN PACIENTES
POSTOPERADOS. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL
POSTOPERATORIO INMEDIATO
◊ CONTROL DE LOS SIGNOS VITALES. MONITORIZACION: ECG, T.A, Sat
02, respiraciones, temperatura, diuresis... Detectar datos de posibles complicaciones.
◊ VIGILAR LA POSICIÓN DEL ENFERMO.
⋅ Seguir las indicaciones del médico para la posición del enfermo
⋅ Colocar al paciente en una posición adecuada para mantener las vías aéreas
libres.
⋅ Colocar al paciente en posición adecuada en caso de vómitos.
◊ PROCEDER A LA ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO cuando el paciente así lo
precise
◊ VALORAR EL ESTADO NEUROLÓGICO DEL PACIENTE
⋅ Verificar el nivel de conciencia. Despierto. Somnoliento, Inconsciente.
⋅ Valoración de la función motora: grado de movilidad, reacción pupilar.
◊ COMPROBAR EL ESTADO RESPIRATORIO DEL PACIENTE: frecuencia,
profundidad de las respiraciones y saturación de oxigeno. Estimular al paciente si es
necesario. SÍ el paciente presenta cánula de traqueotomía o tubo endotraqueal
asegurarse de que esta bien fijado en su lugar. Comprobar que ambos campos
pulmonares están igualmente ventilados auscultando los sonidos respiratorios.
◊ VALORAR LA APARICION DE DOLOR DEL PACIENTE. ADMINISTRAR
LA ANALGESIA PRESCRITA. Actualmente existen unos dispositivos de control
del dolor postoperatorio de administración por el propio paciente, "bombas de
analgesia", el paciente se administra la medicación analgésica él mismo cuando así lo
precisa y cuando siente alguna molestia.
◊ CONTROLAR LAS ASPIRACIONES DI6ESTIVAS Y DRENAJES.
52
◊ EFECTUAR ASPIRACIÓN DE SECRECIONES.
◊ CONTROL DEL BALANCE HÍDRICO.
◊ CONTROL DE LAS NAUSEAS Y LOS VÓMITOS. Evitar el riesgo de que sufra
una aspiración, procediendo a: Cabecera de la cama elevada. Si vomita colocar al
paciente en decúbito lateral. Tener a mano el equipo de aspiración,
◊ ATENCION 6ENERAL DEL PACIENTA FAVORECER EL BIENESTAR
DEL PACIENTE.
◊ REALIZAR LA 6RAFICA DE LA UNIDAD DEL DESPERTAR
⋅ UNIDAD DE REANIMACIÓN. ATENCIÓN AL PACIENTE CRÍTICO
La unidad de Reanimación es una Unidad Hospitalaria dependiente del Servicio de
Anestesiología y Reanimación, cuya función es la atención del paciente crítico.
Entendemos por paciente crítico aquel que está o pueda estar en situación de
complicación grave y riesgo de muerte.
Actualmente las Unidades de reanimación se ha especializado fundamentalmente en
la atención de pacientes postoperados y politraumatizado.
En la Unidad de Reanimación los pacientes se encuentran permanentemente
monitorizados
⋅ ATENCIÓN AL PACIENTE CRÍTICO. VALORACIÓN Y
ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA EN LA UNIDAD DE
REANIMACIÓN
◊ VALORAR Y CONTROLAR cualquier signo o síntoma que indique posible
complicación:
⋅ Control delas constantes vitales monitorización (TA, EKG, oxigenación...).
Control de la diuresis diaria. Control de la temperatura
⋅ Controlar la oxigenación del paciente oxigenoterapia, gasometrías,
monitorización
⋅ Control de la función cardiovascular
• Arritmias cardiacas
• Signos de isquemia
• Dolor precordial
• Advertir palidez, cianosis, frialdad, sudoración. Signos de shock...
• Parada cardiaca. Reanimación cardiopulmonar. Desfibrilador. Masaje
cardiaco
⋅ Control de la función respiratoria
Frecuencia respiratoria, tipo de respiración, esfuerzo respiratorio, disnea,
cianosis...
Intubación. Extubación. Ventilación manual.
Ventilación mecánica. Respiradores. Empleo de un respirador para:
⋅ Mejorar la ventilación alveolar
⋅ Garantizar la oxigenación
⋅ Reducir el trabajo respiratorio
Los sistemas de ventilación mecánica insuflan aire a la vía aérea del paciente.
En la ventilación mecánica se distinguen tres fases:
53
• Insuflación de aire en la vía aérea
del paciente. Inspiración
• Meseta: el aire introducido en el
pulmón es mantenido durante un
tiempo para que se distribuya por los
alvéolos
• Vaciado del aire de la vía aérea.
Espiración.
Conocer los respiradores de la Unidad de Reanimación en la que trabajamos,
conocer:
⋅ Regulación de los volúmenes
⋅ Regulación de la presión de las vías aéreas
⋅ Regulación de la frecuencia respiratoria
⋅ Regulación de la concentración de oxígeno
⋅ Regulación de los distintos tipos de
ventilación
⋅ Encendido y apagado y alarmas
♦ Control del balance de líquidos. Equilibrio ácido − base.
Electrolitos. Datos y resultados analíticos.
♦ ADMINISTRACIÓN DE LA MEDICACIÓN Y LOS
CUIDADOS PRESCRITOS
♦ CONOCER LOS PROCEDIMIENTOS A REALIZAR
Tener preparado el material necesario para la realización de
los procedimientos. Conocer la técnica a realizar.
Fundamento básico de los aparatos: respiradores, monitores,
desfibrilador...
Valorar y manejar:
◊ Presión venosa central
◊ Cateterización arteria pulmonar
◊ Vías venosas
◊ Aspiración traqueobronquial
◊ Cuidado y manejo de pacientes con traqueostomía
◊ Monitorización arterial
◊ Monitorización hemodinámica
◊ Drenajes torácicos
◊ Drenajes quirúrgicos
◊ Nutrición enteral y parenteral...
⋅ UNIDADES DE DOLOR. CLÍNICAS
DEL DOLOR
¿Qué es el dolor? El dolor es una sensación desagradable que
nos avisa que algo no funciona correctamente en nuestro
organismo; es la forma en que nuestro cuerpo alerta a nuestro
cerebro de que alguna zona está amenazada o enferma. Miles
de pequeños receptores repartidos por el organismo se
encargan de detectar cualquier lesión y envía señales al
cerebro a través de los nervios y la médula espinal. Una vez
reconocido el origen del problema, la utilidad del dolor se
pierde y se convierte en un sufrimiento inútil.
54
La medicina del dolor trata de bloquear el envío de la
sensación dolorosa y su recepción en el cerebro.
• TIPOS DE DOLOR
♦ DOLOR AGUDO
Limitado en el tiempo. Remite a medida que desaparece la
lesión que la causa. Es un dolor útil en cuanto de que nos
advierte de que algo sucede. Ejemplo: dolor de una
apendicitis.
♦ DOLOR CRÓNICO
Prolongado en el tiempo. Relacionados con procesos que tb
son crónicos. No es un dolor útil, debe aliviarse en los
posible tanto por el propio dolor como por los factores que lo
acompañan: psicológicos, sociales, angustia, miedo, estrés...
♦ DOLOR
POSTOPERATORIO
El control del dolor posterior a las intervenciones quirúrgicas
aporta beneficios de dos tipos:
♦ Humanas: bienestar del paciente
♦ Mejoría de la recuperación postoperatoria: el dolor provoca
estrés con aumento de la frecuencia cardiaca, aumento de la
tensión arterial, hipo/hiperventilación, retención de
secreciones respiratorias, infecciones respiratorias,
disminución de la motilidad gastrointestinal y urinaria,
deterioro de las respuestas inmunológicas, angustia, miedo,
intranquilidad.... y por tanto retraso en el tiempo de
recuperación y aumento en el número de complicaciones.
• CLÍNICAS DEL DOLOR
Las Clínicas del Dolor son unidades independientes del
Servicio de Anestesiología y Reanimación, cuya función es
la prevención, diagnóstico y tratamiento del dolor agudo y
crónico que no responden a la terapéutica analgésica
habitual. Además son las encargadas del control del dolor
postoperatorio. De este modo, las unidades de dolor atienden
a pacientes ambulatorios y a pacientes hospitalizados.
Las Unidades de Dolor han surgido como respuesta a:
♦ Los tratamientos analgésicos habituales son a menudo
insuficientes
♦ Aumento de la morbilidad y de la mortalidad por un control
inefectivo del dolor
♦ Un mayor conocimiento de la fisiopatología, diagnóstico, y
tratamiento de los cuadros de dolor ha llevado a una
especialización en la atención del dolor.
♦ Cada cuadro doloroso para ser adecuadamente tratado
requiere un correcto estudio anatómico, fisiológico,
etiológico... El tratamiento individualizado del cuadro
doloroso llevará a un tratamiento específico que aumentará
55
las posibilidades de éxito
♦ Mayor número de pacientes oncológicos. Mayores
expectativas de vida de los pacientes oncológicos
♦ Actividad quirúrgica en un aumento tanto en número de
intervenciones como en complejidad
♦ El adecuado control del dolor proporciona importantes
ventajas a corto y largo plazo: pronta deambulación, mejor
funcionamiento respiratoria/ cardiovascular/gastrointestinal,
mejor respuesta psicológica del paciente, menor
morbimortalidad, menores estancias hospitalarias, menos
demanda asistencial...
Algunos errores frecuentes en el tratamiento del dolor son:
⋅ Es normal un poco de dolor... hay que
aguantar un poquito... El dolor no es normal,
es perjudicial y aumenta la aparición de
complicaciones
⋅ Frecuentemente se utilizan los mismos
fármacos analgésicos para todos los cuadros
dolorosos. Cada cuadro doloroso tiene sus
características individuales y su tratamiento
más adecuado. Todos los tipos de dolor no
se tratan del mismo modo, hay que evaluar
adecuadamente tipo de dolor, localización,
intensidad, origen, síntomas acompañantes...
⋅ No existe una enseñanza adecuada del dolor.
Los libros, revistas, prácticas, temarios de
formación... que traten del dolor son escasos
y a veces inexistentes en los programas de
formación del personal sanitario
⋅ No es adecuado pautar la analgesia a
demanda, analgesia si dolor. Lo adecuado es
pautar los analgésicos según su vida media
(cada 6 horas / cada 8 horas), como ocurre
con los otros medicamentos
⋅ Miedo al uso de los mórficos. Existe un
miedo por parte del médico, de la
enfermería, de los pacientes y de los
familiares, al uso de mórficos para analgesia.
Los mórficos adecuadamente utilizados son
un excelente analgésico.
• OBJETIVOS DE LA UNIDAD
DEL DOLOR
◊ Reducir y controlar la incidencia y la severidad del
dolor
◊ Mejorar la calidad de vida del paciente con el dolor
◊ Reducir las complicaciones derivados de un control
inadecuado del dolor
◊ Educar al personal sanitario, a los pacientes y
familiares, sobre los beneficios de un tratamiento
eficaz del dolor, y de los riesgos derivados de un
56
tratamiento ineficaz del mismo.
• TRATAMIENTO DEL DOLOR
♦ FÁRMACOS
⋅ Analgésicos no opiáceos: metamizol
(nolotil), ketorolaco (torradlo), ácido
acetilsalicílico, paracetamol
⋅ Analgésico opiáceos: morfina y derivados:
meperidina (dolantiha), codeína, tramadol
(adolonta), fentanilo (durogesic)...
⋅ Anestésicos locales: infiltraciones, bloqueos
nerviosos...
⋅ Sistemas PCA: analgesia controlada por el
propio paciente: dispositivos que acompañan
al paciente y que le permiten administrarse
él mismo la analgesia en el momento en que
sienta el comienzo del dolor
⋅ Fármacos coadyuvantes: antidepresivos,
anticonvulsionantes, ansiolíticos,
corticoides...
♦ PROCEDIMIENTOS Y
TÉCNICAS
Bloqueos nerviosos, bloqueos epidurales, bloqueos
intradurales, estimulacón de los cordones madulares...
◊ ANOTACIONES FINALES
⋅ La anestesiología, reanimación y Dolor es
una especialidad médica que abarca una
gran variedad de campos, relacionados
con:
• La medicina perioperatoria: control,
evaluación y atención del paciente
antes/durante/después de la cirugía
• Aplicación de la anestesia
(amnesia−hipnosis, analgesia,
relajación muscular), durante las
intervenciones quirúrgicas y no
quirúrgicas que así lo precisen
• Reanimación, atención y cuidados
del paciente crítico
• Control, diagnóstico y tratamiento
del dolor.
⋅ Es una especialidad médica de reciente
aparición. La Anestesiología nace alrededor
de 1840. su desarrollo como anestesiología
clínica surge un siglo después, alrededor de
1930. los servicios de anestesiología en
España aparecen alrededor de 1950. a partir
de estos años ha sido una especialidad en
constante evolución (anestesia, reanimación,
dolor, medicina prerioperatoria...) y con un
gran futuro en el campo de la medicina
⋅ Es una especialidad poco conocida, no solo
57
por los pacientes, sino por el propio personal
sanitario no relacionado directamente con
ella
⋅ Un gran número de personal médico y de
enfermería trabaja de forma directa en el
Servicio de Anestesiología − Reanimación −
Dolor en sus diversos campos. Conocer y
entender la anestesiología nos ayudará a
realizar nuestro trabajo con calidad,
eficiencia y eficacia. Esto favorece a la
atención del enfermo, favorece a nuestra
profesión, y nos favorece a todos y cada uno
de nosotros como profesionales y como
pacientes.
TEMA 8: HEMORRAGIA Y HEMOSTASIA. TIPOS DE
HEMORRAGIA
HEMORRAGIAS: extravasación de sangre del espacio
intra vascular al espacio extravascular; independientemente
de que sea interna o externa; transmisible o no.
◊ CLASIFICACION DE LAS HEMORRAGIAS
1.−según los vasos afectados o lesionados:
a.−arteriales: rojo intenso de la sangre, fluye rápidamente a
borbotones coincidiendo con el impulso del corazón.
b.−venosa: sangre oscura , fluye continuamente , no hay
impulsos.
c.−capilar: forma de goteo, mas lenta que las anteriores.
2.−según su localización:
a.−hemorragia externa: la sangre sale al exterior
directamente; es una hemorragia evidente. Facilitan la
valoración de la hemorragia, la perdida y la gravedad.
b.−hemorragia interna: no sale al exterior se acumula en
una cavidad. Podemos distinguir 2 tipos:
cavitarias: la sangre se acumula en una cavidad preexistente.
Una clasificación de estas:
♦ exteriorizables: al final termina comunicándose al exterior
pudiendo salir en cualquier momento.(ej. Sangrado
esofágico, vómitos)
♦ no exteriorizables: no se comunica para nada con el exterior
; no va a salir de ninguna manera.(ej. Neumotórax).
intersticiales: labra una cavidad para acumularse allí. Se
distribuye por el espacio intersticial. Seria conocido como
58
hematomas o cardenal.
◊ HEMORRAGIA COMUN
♦ epítasis: sangrado nasal
♦ hemaartrosis: sangre en el interior de una articulación
♦ hematuria: salida de sangre por la orina
♦ hemoptisis: salida de sangre por la boca que proviene de las
vías respiratorias ; expulsada por la tos.
♦ hematemesis: salida de sangre por la boca que proviene de
tramos altos del Aparato digestivo; expulsado por el vomito.
♦ melenas: hemorragia digestiva, negra ,brillante y de mal
olor. Es sangre digerida y pegajosa apareciendo en las heces
y se produce en tramos altos.
♦ Rectorragia: hemorragia en tramos bajos del tubo digestivo.
◊ VALORACIÓN DE LAS HEMORRAGIAS
Hay que observar la localización , importancia cantidad de
sangre perdida, tiempo de sangrado y las causas que lo han
provocado.
IMPORTANCIA:−interna o externa.
Externa permite conocer mejor y poder cuantificar la sangre
perdida.
CAUSA:−traumática o no traumática,
No traumática puede ser por defecto o mal formación
vascular ,por algunos medicamentos; sintron)
TIPO DE HERIDA:−punzante, bordes irregulares, si hubo
desgarro o perdida de masa muscular.
VALORES ANALÍTICOS:−controles periódicos y realizar
comparación entre los nuevos y los anteriores
*hemograma: hematocrito y hemoglobina
*urea
*iones ( NA+ o K−)
◊ CLINICA DE LAS HEMORRAGIAS
Depende de la cantidad de volumen perdido y de la rapidez
con la que se pierda.
♦ hemorragia leve:−el propio organismo pone en marcha
mecanismos compensadores para detener la hemorragia no
vamos a ver la clínica.
♦ perdida pequeña pero se mantiene en el tiempo:−da lugar
a anemias crónicas.
♦ hemorragias superiores al 20% del volumen sanguíneo
total:−nos va a dar + síntomas y estos son :
59
−intranquilo y angustiado.
−piel y mucosas :pálidas, húmedas y frías
−si esta consciente tendrá sed y signos de
deshidratación.(pliegues positivo)
−aumenta la frecuencia cardiaca y la respiratoria como
mecanismos compensatorios.
−la tensión arterial disminuye provocando hipotensión
−disminuye el valor de la hemoglobina.
Si los síntomas continúan y no se para la hemorragia:−el
paciente puede oír zumbidos ver manchas, disminuye su
nivel de conciencia , pasa a un estado de estupor,
somnolencia.
Si continua:−coma o muerte si no llega a detenerse la
hemorragia. Esta perdida es el STOCK HIPOVOLEMICO.
◊ ACTUACION ANTE UN SHOCK
HIPOVOLEMICO
El sistema ABC.
A:−aéreo
Valorar la permeabilidad de la vía aérea. Nivel de conciencia
de paciente.
B: ventilación
−comprobaremos que el paciente respire y que la
concentración de O2 es superior al 35% (colocando una
mascarillas <ventimask> o a través del tubo endotraqueal
C: circulación
◊ canalizar 2 vías venosas; ya que si se reponen
líquidos y sangre nunca pueden pasar juntos.
◊ Con catéter corto( por que no tiene tanta resistencia)
colocar un abbocath
◊ Analítica
◊ valorar la cantidad de sangre perdida
◊ monitorización cardiaca
◊ gasometría arterial
◊ abrigar al enfermo por que su temperatura
disminuye.
◊ emplear el < pantalón neumático>; que ayuda a
llevar sangre a las partes superiores del cuerpo.
Consta de tres cámaras de aire( 2 para las piernas y
60
1abdomen).Su función es inmovilizar y redistribuir
la sangre hacia el corazón y cerebro . Tener cuidado
que siempre antes de desinflar y al inflarlo haya una
vía cogida porque produce un descenso del volumen
de sangre. Así también se inflan primero las piernas
y luego abdomen, desinflando a la inversa.
◊ preparar al paciente para las exploraciones oportunas
◊ preparar para intervención
◊ preevaluación continua del paciente
EVITAR:−movilización y cambios posturales; tampoco debe
darse agua al paciente por si tiene que entrar en quirófano.
Evitar también la utilización de torniquetes por que da
problemas y solo se emplea en caso de amputación del
miembro .
◊ HEMOSTASIA
Mecanismo de defensa del organismo para cohibir y detener
las hemorragias Cuando hay una lesión vascular no funciona
y va se producen los siguientes fases:
♦ Vasoconstricción local: producida por
*por un estimulo doloroso
*por un espasmo muscular del vaso afectado.
♦ Formación del trombo blanco o plaquetario: se produce la
agregación de las plaquetas y forma un tapón.
Si fuese una lesión pequeña con estos dos sistemas de
hemostasia llegaría. Si fuese una gran hemorragia:
♦ Formación del trombo rojo: coagulación sanguínea. Para
formarlo hay dos vías:
−intrínseca: factores plasmáticos
−extrínseca: factor tisular; factor ístico los factores
plasmáticos.
Se produce el sellado completo. Después pasa a la
fibrinolisis o lisis del coagulo.
HEMOSTASIA QUIRÚRGICA: mecanismos o técnicas
encaminadas a detener una hemorragia empleado por el
personal sanitario.
CUIDADOS DE HERIDAS EN EL TORAX Y ABDOMEN
TORAX: si el paciente posee algún objeto en la cavidad
pleural no se le debe retirar para no producir un neumotórax
(presencia de aire en la cavidad pleural). En el caso de
61
presentar una herida abierta sin el objeto debemos taponarla
con una gasa con vaselina o una tela cualquiera que impida la
entrada de aire.
Elevaremos la cabeza y controlaremos las constantes vitales.
Podremos retirar la ropa del tórax. En el caso de Neumotórax
el medico colocaría un tubo de drenaje pleural o neumotórax.
ABDOMEN: se complica con perforación intestinal y la
hemorragia. NO retirar el cuerpo extraño en ningún momento
e inmovilizarlo. En herida abierta poner gasas o paños
humedecidos en suero fisiológico. En el caso de salida de
asas intestinales no intentar introducirlas ni en ningún caso
dar de comer o de beber. Canalizaremos una vía venosa y
prepararemos para quirófano colocándole además una sonda
nasogástrica y vesical.
CUIDADOS DE AMPUTACIONES TRAUMATICAS:
◊ controlar la hemorragia y constantes vitales.
◊ en este caso esta justificado el torniquete
◊ zona de amputada debe cubrirse con paños
humedecidos con suero fisiológico.
◊ quirófano
◊ parte amputada: envolver en paños con suero
fisiológico y encerrarlo en una bolsa. Por fuera de
esta colocar una bolsa con hielo.
TEMA 9: EQUILIBRIO HIDROELECTRICO
Entrada metabolismo, alimentos, tejidos corporales
Líquido eliminación por calor o evaporación aguapulmones
y piel
corporal Salida
Excreción de urea y otros desechos metabólicos
Pérdida continua que debemos reponer EQUILIBRIO
ENTRADA DIARIA DE AGUA = SALIDA DIARIA
Si hay alteración en este EQUILIBRIO desequilibrio
hidroeléctrico
Prácticamente todas la enfermedades médico − quirúrgicas
amenazan este equilibrio.
Exceso agua
Pueden darse de
62
Déficit electrolitos
◊ Los desechos graves no sólo son de agua o
electrolitos sino que ocurren simultáneamente
◊ Cuando el balance entre ganancias y pérdidas es + o
− el intercambio de líquidos entre compartimentos
dependerá si el líquido extracelular se vuelve
hipertónico, hipotónico o permanece isotónico.
◊ AGUA
◊ De 55 a 60 % del peso corporal.
◊ Dos compartimentos :
◊ intracelular
◊ extracelular
◊ El equilibrio se describe en termino de
osmolaridad.
◊ Estado hipoosmolar:−aumento del agua en
relación al soluto
◊ Estado hiperosmolar:−disminución del agua en
relación al soluto.
◊ Regulación:
◊ ingreso:−controlados por la sed
◊ excreciones:−controlado por la ADH.
◊ Reabsorción:
−túbulo proximal 65%
−asa de Henle 25%
−túbulo distal 10% controla del ADH
−conducto colector
ADH HIPOTÁLAMO ( la osmolaridad )
HIPÓFISIS
LIBERACIÓN DE ADH
El hipotálamo produce la hormona ADH que se va a
almacenar en la hipófisis y por ultimo se libera la ADH
correspondiente.
Si aumenta la osmolaridad en el hipotálamo detectada por los
osmorreceptores va a producir la hormona ADH.
◊ Déficit de agua:
Raro que sea solo de agua; generalmente es combinada con
otros solutos en especial con Na.
◊ causas:
−ingesta inadecuada de agua
−perdida excesiva de agua
63
◊ Signos y síntomas:
◊ Sed
◊ Indiferencia ,confusión ,agitación ,depresión y coma.
Según la gravedad de la perdida.
◊ Piel y mucosas secas
◊ Oliguria aumentada ó poliuria disminuida
dependiendo de las causas de fiebre.
◊ Aumento del hematocrito ,osmolaridad serica
(suero), urea y sodio.
◊ Tratamiento:
◊ Reposición de líquidos y solutos cuidadosa.
◊ Exceso de agua:
Frecuente en pacientes hospitalizados
◊ Causas:
⋅ sobrehidratación: paciente hospitalizado
(gran ejercicio, sin reposición de
hidroelectrolitos)
⋅ exceso de ADH
◊ El exceso puede ser secundario a :
◊ insuficiencia suprarrenal
◊ secreción inadecuada de ADH.
◊ Signos y síntomas:
◊ cambios en la conducta :falta atención, confusión
,mirada fija, gritos, depresión, convulsiones y coma.
◊ Anorexia:−nauseas y vómitos (producidos por un
edema gastrointestinal)
◊ Aumento del peso
◊ Disminución de la osmolaridad sérica
◊ Signos de insuficiencia cardiaca derecha / izquierda
o ambas
◊ Tratamiento:
◊ Restricción de la libre ingesta de agua y uso de
diuréticos.
◊ SODIO
◊ Principal catión extracelular
◊ Principal función relacionada con la propagación
delos potenciales de acción y la conservación de
volumen de liquido extracelular
◊ Regulación:
◊ Reabsorción a lo largo de toda la nefrona.
◊ Reabsorción:
◊ Tubo proximal 65%
⋅ Asa de Henle 20−25 %
⋅ Túbulo distal 10−15 % ( por insuficiencia de
la aldosterona)
⋅ Conducto colector
La cantidad de sodio reabsorbido depende de:
◊ Aldosterona
◊ Hormona antidiurética
◊ Equilibrio ácido − base
64
ALDOSTERONA ESTIMULA
−disminución volumen vascular
−disminución renal produce . −disminución Na sérico
CORTEZA SUPRARRENAL
ALDOSTERONA ACTÚA
TÚBULO DISTAL disminución de reabsorción Na
Excreción de K
*HORMONA ANTIDIURÉTICA
Estimula:−aumenta el volumen extracelular
Inhibe:−reabsorción de Na
−El índice de excreción de ion hidrógeno H+ puede
influenciar la reabsorción de Na. Intercambio de H+ y Na.
◊ Déficit de Na:
◊ Causas:
◊ Vómitos, diarrea, drenaje de fístula gastrointestinal
◊ Sudoración excesiva y reposición solo de agua
◊ Diuréticos potenciales
◊ Solución gastrointestinal con lavados frecuentes de
la sonda con agua simple.
◊ Quemaduras
◊ Oclusión intestinal y peritonitis ( disminución del
sodio sérico sin disminución del sodio total)
◊ Insuficiencia renal crónica (los riñones pierden
capacidad de conservación de Na)
◊ signos y síntomas:
Según el grado de deficiencia y velocidad de presentación:
◊ Anorexia: nauseas y vómitos, perdida de peso por
perdida de liquido
◊ Mucosas secas
◊ Disminución de la venas del cuello y disminución de
la presión venosa central PVC
◊ Aumento de la frecuencia cardiaca como
compensación del volumen perdido.
◊ Cólicos abdominales y diarrea
◊ Aturdimiento , cefaleas ,letargo y confusión.
◊ Debilidad muscular ,calambres ,espasmos
musculares ,convulsiones
◊ Na sérico normal o bajo ,osmolaridad sérica normal
o baja.
◊ Aumento del hematocrito
65
◊ Colapso cardiovascular por perdida importante de
Na y volumen.
◊ Tratamiento:
Reposición con déficit ; con soluciones salinas .
Si hay graves volúmenes con rapidez:−colocación de catéter
central de PVC
◊ Exceso de sodio
◊ Causas
− Hipernatremia
− ICC(insuficiencia cardiaca congestiva):−hay una
disminución del bombeo y de la perfusión renal porque el
riñón retiene Na y H2O
− CIRROSIS:−disminución de la presión hidrostática en
circulación hepática y sistema porta .
Ascitis(perdida de liquido hacia el espacio intesticias y cursa
con la astitis), disminución de la perfusión renal.
− Síndrome nefrítico, glomérulo nefritis aguda o
preeclampsio
◊ Disminución coloidosmotica (desvío del liquido
hacia intersticial)
◊ Supresión del mecanismo de la sed.
◊ Clínica :
◊ El estado mental va de tristeza a coma
◊ Reflejos tendinosos profundos normales hiperactivos
◊ Debilidad muscular ; febrícula; mucosas secas y
pegajosas
◊ Piel rugosa y seca
◊ Insuficiencia cardiaca derecha o izquierda que
dependerá del exceso de liquido
◊ Na sérica normal o aumentada
◊ Aumento de hematocrito
◊ Aumento del peso
◊ Tratamiento:
◊ Disminuir la ingesta de Na.
◊ Diuréticos e infusión de agua
◊ POTASIO
◊ principal catión intracelular
◊ función mas importante es conservar el potencial de
reposo de la membrana celular.
◊ Regulación
◊ Túbulo proximal 90% reabsorción
◊ túbulo distal 10%
eliminación por el túbulo distal
A mayor filtración aumenta la eliminación por lo que hay un
66
menor gasto urinario y un aumento en la perdida de potasio.
◊ Déficit de potasio:
◊ Hipopotasemia
◊ Causas:
◊ Hiperaldosteronismo
◊ Tumores secretores de renina que liberan
◊ Tumores productores de ACTH que liberan A
−elimina: potasio
−retiene:−sodio
◊ Enfermedad de Cushing síndrome producido por
exceso de ACTH
◊ Vomito , diarrea y succiono fístula gastrointestinal
◊ Fármacos:
◊ Insulina interacción insulina −glucosa
◊ Esteroides
◊ Diuréticos excepto los derivados de potasio
◊ Ingestión inadecuada casi imposible salvo que el
enfermo este en ayuno o casi sin comer.
◊ Signos y síntomas:
◊ Debilidad muscular ,calambres, parálisis y
parentesias
◊ Letargo ,confusión e irritabilidad
◊ Alcalosis metabólica la concentración de potasio es
baja; aumenta el umbral renal para el HCO3
◊ Anorexia ;nauseas, vómitos (disminución de la
motilidad de aparato gastrointestinal)
◊ Alteraciones en la tolerancia a la glucosa
◊ Disminución del potasio urinario
◊ Disminución de los reflejos tendinosos profundos
;arritmias
◊ Cambios en el EKG.
◊ Tratamiento:
Reposición por vía oral o intravenosa; según la gravedad y
situación del paciente.
◊ Exceso de potasio
◊ Hiperpotasemia
◊ Menos frecuente que la anterior.
◊ Los riñones controlan el potasio y es casi imposible
llegar a la hiperpotasemia sin que exista algún grado
de insuficiencia renal.
◊ Causas
◊ Diuréticos antagonistas de la aldosterona
◊ IRA
◊ Falta completar uno
◊ Signos y síntomas:
◊ Disminución de los reflejos tendinosos profundos
◊ Cambios EKG; arritmias
◊ Irritabilidad muscular ,
67
◊ Cólicos abdominales y diseña
◊ Tratamiento
◊ Medidas temporales:
⋅ Infusión de glucosa o insulina
⋅ Administración de cloruro o glucanato
cálcico
⋅ Administración de NAHCO3 para dirigir el
K del suero al interior de la célula.
⋅ Diálisis (rara)
◊ Medidas definitivas:
◊ Tratamiento de la causa
◊ BICARBONATO:
Actúan como amortiguador loa riñones son capaces de
comprender cualquier exceso o déficit ,siempre que la causa
no sea renal.
◊ Regulación:
◊ Reabsorción del bicarbonato:
◊ Túbulo proximal 90%
◊ Túbulo distal 10%
◊ Déficit
◊ Acidosis metabólica
◊ Causas
◊ Diarrea
◊ Diabetes mellitus
◊ Infección sistémica
◊ IRA o crónica
◊ Sondeo o succión intestinal
◊ Hepatitis o cirrosis temprana
◊ Signos y síntomas:
◊ Aumento de la frecuencia respiratoria u profundidad
◊ Diseña de esfuerzo
◊ Debilidad estupor ,coma
◊ Exceso Alcalinosis metabólica
◊ Causas
◊ Hipopotasemia , hipocloremia
◊ Ingestión excesiva de bicarbonato
◊ Vómitos
◊ Diuréticos potentes
◊ Laxantes
◊ Signos y síntomas.
◊ Disminución de la frecuencia respiratoria y
profundidad
◊ Reflejos hiperactivos
◊ Músculos hipertónicos (tetania /convulsiones)
◊ CALCULO DEL BALANCE DE LOS
LÍQUIDOS :
Objetivo:−calcular las ingresos y las perdidas de líquidos del
paciente en un día.
◊ Informar al paciente
◊ Anotar la fecha
68
◊ Pesar al paciente para valorar las perdidas
insensibles
P. poc . X Nº. h. Balance
Pi = 2
◊ DATOS A TENER EN CUENTA PARA EL
BALANCE DE LÍQUIDOS:
1.−medir y anotar las ENTRADAS
◊ oral:−líquidos ingeridos
◊ sonda nasogástrica:−agua y nutrición enteral
◊ lavado gástrico
◊ líquidos intravenosos
2.−PERDIDAS
◊ diuresis
◊ Pi
◊ Vómitos y diarrea
◊ Drenajes
◊ Sonda nasogástrica
TEMA 10: ULCERAS DE LA PIEL
◊ TIPOS
♦ ULCERAS VASCULARES: producidas por un trastorno
circulatorio periférico de las extremidades
obstáculo a la circulación de retorno
− causas
isquemia arterial
úlcera de origen venoso, de éxtasis
− úlceras vasculares
úlcera de origen arterial, isquémicas
♦ ULCERAS POR PRESION: compresión excesiva y
prolongada sobre los tejidos. PRESION + TIEMPO =
ULCERA
♦ ULCERAS NEUTROFICAS: falte de sensibilidad en un
tejido + proceso isquémico añadido
♦ ULCERAS YATROGENICAS: en su producción
interviene mecanismos de presión y roca, pero son
secundarias al tratamiento de un proceso primario.
◊ ULCERAS POR PRESION
Se producen como consecuencia del aplastamiento del tejido
entre dos planos duros (hueso y superficie)
El principal factor que las origina es la presión, aunque tb
69
hay dos mecanismos que la favorecen: fuerzas de fricción y
de deslizamiento (desplazamiento que hace el paciente sobre
la cama)
◊ FACTORES PREDISPONIENTES
⋅ EXTERNOS
• Fármacos inmunosupresores
(corticoides), producen una atrofia
en la piel
• Ropa inadecuada de la cama por el
uso de detergentes abrasivos,
colchón no transpira
• Higiene personal deficiente, jabones
irritables, alcoholes, que no queden
bien secos en los pliegues del cuerpo
• Hábitos tóxicos: tabaco y alcohol.
⋅ INTERNOS
• Inmovilidad
• Incontinencia urinaria, fecal o ambas
• Edad avanzada
• Trastornos nutricionales, tanto por
exceso como por defecto
• Enfermedades debilitantes: anemia,
arterioesclerosis, diabetes, cáncer
• Enfermedades neurológicas:
cualquier enfermedad con pérdida
de sensibilidad
◊ PUNTOS MAS FRECUENTES
⋅ DECUBITO SUPINO O DORSAL:
occipital, omóplatos, codos, sacro, talones,
dedos de los pies
⋅ DECUBITO LATERAL: oreja, hombro,
codo, cresta ilíaca, rodilla, trocánter, maleolo
externo
⋅ DECUBITO PRONO O VENTRAL:
codo, oreja costilla, cara anterior de los
muslos, rodillas y dedos de los pies
⋅ SENTADO: sacro y el isquión
◊ ESCALAS DE VALORACION
⋅ NORTON: valora condición física, mental,
actividad, incontinencia, inmovilidad. De 0 a
4 puntos. A más puntuación, mejor estado
del paciente. A partir de los 14 hay riesgo.
⋅ ARNELL: utiliza más variables, a parte de
estas. La puntuación es al revés. La
puntuación límite es 12, menos de 12 menor
riesgo
◊ GRADOS DE ULCERACION
⋅ GRADO 1: en la piel aparece
enrojecimiento que no desaparece con retirar
la presión. La epidermis y dermis lesionadas,
pero no hay destrucción
70
⋅ GRADO 2: aparecen vesículas, grietas y son
úlceras bien definidas, destrucción de
epidermis y dermis
⋅ GRADO 3: hipodermis destruida. Aparece
cavidad y exudación.
⋅ GRADO 4: afectados tejido muscular e
incluso el óseo. Gran cavidad y hay escara
(presenta en el fondo una crosta negruzca).
Gran cantidad de exudado
◊ PREVENCION DE LAS ULCERAS
⋅ MECANISMOS PARA PREVENIRLAS
• Limpieza diaria de piel y cuando sea
preciso
• Eliminación de pomadas y polvos
• Aclarar y secar bien la piel y entre
dedos
• Masajes muy suaves con lociones en
pies, codos, espalda
• Colocación de protecciones en
puntos de presión
• Cama sin arrugas y limpia
• Levantar al sillón cuando sea posible
• Prevenir y aliviar la presión y el
rozamiento con almohadas:
♦ Piel de oveja
♦ Colchón de silicona
♦ Otras medidas: colchón de
aire, de agua y compresas
con geles
♦ Nutricionales
⋅ MEDIDAS PROFILACTICAS
• Cama de flotación total
• Colchones de aire de presión alterna
• Colchones de silicona
• Compresas de geles
• Cambios de posición: encamado, 2 −
3 horas
◊ ULCERAS VACULARES DE ORIGEN
VENOSO
Se originan por cualquier proceso que disminuya el retorno
venoso, como: insuficiencia venosa crónica o varices. Se
producen por el efecto de un aumento de presión sobre la
microcirculación cutánea. Producen escoriaciones y ecemas.
◊ SIGNOS Y SINTOMAS
⋅ DOLOR: moderadamente dolorosas debido
a la disminución de la sensibilidad y tb
disminuye percepción dolorosa y táctil
⋅ TRASTORNO FUNCIONAL: la sensación
de pesadez, distensión y calambres. Tb
dificultad para deambulación
⋅ LOCALIZACION: más frecuentas en la
71
mitad inferir de la pierna, se producen sobre
todo en la cara interna por encima del
maleolo interno
◊ CARACTERISTICAS
⋅ Unilaterales, en una pierna
⋅ De contornos irregulares
⋅ Secreción variable y escasa si el paciente
está acostado
◊ MEDIDAS TERAPEUTICAS
⋅ MEDIDAD GENERALES
• Eliminación de factores de riesgo:
obesidad, HTA, diabetes...
⋅ MEDICACION: diurético, vasodilatadores
periféricos y antibióticos en caso de
infección
⋅ MEDIDAS LOCALES
• Medidas posturales: reposo en cama
con piernas elevadas
• Compresión local:uso de medias
elásticas
◊ CUANDO NECESITAN HOSPITALIZACION
⋅ Úlceras muy grandes
⋅ Con edema importante
⋅ Con celulitis
⋅ Con signos de infección
⋅ Presenta agravamiento del estado de la
úlcera
⋅ Con mala evolución
⋅ Cuando no se puede asegurar una buena
evolución
◊ ULCERAS VASCULARES DE ORIGEN
ARTERIAL
Están causadas por el déficit del aporte sanguíneo
◊ CLINICA
⋅ Dolor intenso, localizado y continuo,
aumenta con la compresión
⋅ Frialdad de las extremidades
⋅ Palidez
⋅ Trastorno funcional, es la claudicación
intermitente
◊ LOCALIZACION: se puede dar en las EESS o
EEII, en EESS el 10% y el las EEII en 90%. Se
producen en la zonas de mayor presión: articulación
de dedos de los pies, maleolo externo y en los
diabéticos el borde y planta del pie.
◊ CARACTERISTICAS
⋅ Pequeño tamaño
⋅ Bordes bien definidos
⋅ Tendencia a profundizar
⋅ Evolución más lenta
⋅ Suelen ser numerosas
72
◊ TRATAMIENTO
⋅ MEDIDAS GENERALES: tratamiento de
la causa con vasodilatadores periféricos,
anticoagulantes, antiagregante plaquetario
⋅ MEDIDAS REGIONALES: reposo en
cama con cabecera elevada, colocar arco de
protección y evitar traumatismos sobre la
zona.
ARTERIALES
DIABETICOS
VENOSAS
◊ Borde
uniforme
◊ borde
◊ El hecho
de la
irregular
◊ bordes
◊ herida
herida
mínimos
superficial
pálido
◊ osteomielitis
◊ posible
◊ Tej
subyacentes
indolora
circundante
◊ escaso o
◊ moderado
blanco o
moderado
o
púrpura
drenaje
abundante
◊ Dolor
exudado
intenso
◊ Exudaciones
mínimas
TEMA 11: CUIDADOS DE ENFERMERIA DURANTE
EL PREOPERATORIO
◊ INTRODUCCION
La cirugía es uno de los métodos fundamentales del
tratamiento médico. Es una experiencia estresante ya que
implica una amenaza a la integridad corporal y, a veces, una
amenaza a la vida misma. Normalmente se produce dolor. La
enfermera está en la situación de ayudar a la persona a luchar
con los agentes estresantes, a buscar alivio al dolor t a volver
a un funcionamiento óptimo. La experiencia quirúrgica
(PERIOPERATORIA) puede dividirse en tres fases: pre,
intra y post − operatoria.
◊ TIPOS DE CIRUGIA
◊ Según la extensión
⋅ Menor: es cirugía simple que supone poco o
ningún riesgo para la vida. Puede realizarse
en la conducta médica, en una clínica, o en
un departamento quirúrgico para pacientes
ambulatorios o ingresados.
La mayoría puede hacerse con anestesia local, aunque tb
puede utilizar anestesia general.
Aunque la operación se clasifica como menos, el paciente no
lo ve como un episodio menor y puede provocar miedos y
preocupaciones
73
⋅ Mayor: suele realizarse bajo anestesia
general. Es más importante que la menor y
puede suponer un riesgo vital.
◊ Según el objetivo
⋅ Diagnóstica: el motivo de su realización es
la determinación de la causa de los síntomas.
Por ej. Biopsia, laparotomía exploradora
⋅ Curativa: para la extirpación de partes
enfermas. Por ej. Apendicetcomía
⋅ Restaurativa: para reforzar zonas
debilitadas, corregir deformaciones o volver
a unir una zona separada. Por ej
hemorragias, sustitución de la válvula mitral.
⋅ Paliativa: alivia los síntomas sin curar la
enfermedad. Por ej. Simpatectomía
⋅ Estética: mejorar el aspecto. Por ej.
Rinoplastia
◊ EFECTOS DE LA CIRUGIA EN EL PACIENTE
La cirugía es una amenaza potencial o real para la integridad
de la persona y puede producir reacciones de estrés
fisiológicas como psicológicas.
La reacción fisiológica, depende de la extensión de la
intervención. La respuesta psicológica, sin embargo, no
mantiene una relación directa. Un procedimiento quirúrgico
relativamente menor (por ej. Eliminación quiste cara) puede
provocar una respuesta psicológica más importante que la
extirpación de otro órgano, por la posible cicatriz de la
primera. Sin embargo, la eliminación del útero puede
provocar una respuesta mayor que la eliminación del bazo,
por las implicaciones del útero y los valores localizados en
él.
◊ RESPUESTAS FISIOLOGICAS
La cirugía es un estresante para le organismo y produce una
respuesta neuroendocrina. La respuesta que consiste en
respuestas hormonales y del sistema nervioso simpático,
sirva para proteger al organismo anta la amenaza de lesión.
Cuando el estrés es importante, o si la pérdida de sangre es
excesiva, los mecanismos compensadores resultan
desbordados y el resultado es el choque.
Tb se producen respuestas metabólicas. Se metabolizan
grasas e H de C para producir energía. Se degradan las
proteínas del organismo para aportaa aminoácidos necesarios
para la construcción de nuevos tejidos. Aquellos aa que no se
utilizan se degradan a productos finales del metabolismo del
N2 y se excreta. Esto produce un balance negativo de
nitrógeno. Todos estos factores llevan a la pérdida de peso
después de la cirugía mayor. Es necesario una ingesta
adecuada y elevada de proteínas para tener las necesarias
74
para la recuperación de la función optima y la curación2.
◊ RESPUESTAS PSICOLOGICAS
Las personas difieren en la forma en que perciben al
significado de la cirugía, y así responden de formas
diferentes. Hay, sin embargo, algunos miedos y
preocupaciones comunes. Algunos de los temores que
subyacen a la ansiedad preoperatoria son elusivas, y el
paciente puede no ser capaz de identificarlas. Otras son más
concretas:
◊ GENERALES: − Miedo a lo desconocido
◊ Pérdida de control
◊ Pérdida de cariño de los seres queridos
◊ Amenaza a la sexualidad
◊ CONCRETOS: − Anestesias
◊ Muerte
◊ Dolor
◊ Desfiguración
◊ Limitación permanente
◊ Diagnóstico de maliguidad
El miedo a lo desconocido es lo más común. Si el DX es
incierto, es frecuente el miedo a la maliguidad. Los temores
respecto a la anestesia suelen estar relacionados con la
muerte dormir y no despertar nunca. Algunas personas están
preocupadas sobre lo que dirán cuando estén despertando de
la anestesia; si hablan sus palabras no suelen tener sentido.
Los temores respecto al dolor, quedar desfigurados o a la
incapacidad pueden ser realistas o estar influidos por más,
falta de información o historias espeluznantes contadas por
loa amigos. El paciente puede tener tb otros temores
referentes a la hospitalización, como la seguridad en el
trabajo, la pérdida de ingresos y el cuidado de la familia.
Las personas con ansiedad tan grande que no pueden hablar
de ello y empezar a luchar con su ansiedad antes la cirugía,
tiene problemas frecuentemente, en el postoperatorio. Es más
probable que estén enfadados, llenos de resentimiento,
confundidos y/o deprimidos. Son más vulnerables a las
reacciones psicológicos que las personas que vienen menores
de ansiedad.
La falta de respuesta emocional puede indicar negación, esto
impide que se luche con la ansiedad antes de la cirugía. Algo
de ansiedad permite al individuo identificar y empezar a
luchar con sus sentimientos. Suelen tener un curso
postoperatorios más suave.
◊ FACTORES DE RIESGO EN LA CIRUGIA
Hay una serie de variables que influyen en las respuestas
fisiológicas y psicológicas a la experiencia quirúrgica
75
◊ EDAD
Puede practicarse cirugía en personas de cualquier edad,
desde recién nacidos a los muy ancianos. Las personas de
edades extremas tienen menos capacidad para resistir al
estrés del trauma tisular o la infección.
◊ NUTRICION
Las personas mal alimentadas (tanto por defecto como por
exceso) supone un riesgo quirúrgico más elevado, que los
mejor nutridos y es más probable que desarrollen
complicaciones post−operatorias.
◊ Las PERSONAS SUBNUTRIDAS tienen
disminuidas las reservas de grasas y de H de C.
Puede utilizarse las proteínas del organismo para
proporcionar las necesidades de energía y mantener
el funcionamiento metabólico de las células, así
habrá menos proteínas para la invasión. Puede
producir infección y dehiscencia de la herida. Si la
intervención no es urgente, se retrasa hasta que
mejore el estado nutricional.
◊ Las PERSONAS OBESAS presentan numerosos
riesgos durante la cirugía:
◊ Complicaciones respiratorias
◊ Alteraciones de los signos vitales
◊ Dehiscencia e infección de las heridas
◊ Eventiciones
◊ Tronboflebitis
Los órganos son más grandes y se producen exigencias
excesivas para el sistema cardiovascular. El tejido graso
está poco vascularizado por lo que cicatriza más lento.
Las personas obesas tienen más dificultad para expander
el tórax, moverse en la cama y andar.
Las alteraciones que predisponen a la persona a la
malnutrición preoperatoria incluyen las enfermedades
inflamatorias crónicas, las enfermedades hepáticas y
renales, el Ca GI y la IC congestiva.
◊ INSUFICIENCIA DE LA RESPUESTA
ENDOCRINA
La respuesta NEUROENDOCRINA ayuda a la persona a
luchar con el estrés de la cirugía. Si la respuesta es ineficaz
pueden producirse complicaciones postoperatorias, como el
choque y cicatrización retrasada de las heridas.
Además, pueden tolerar mal la anestesia, y es más probable
que aparezcan desequilibrios de líquidos y electrolitos.
Las personas con enfermedades en las glándulas
suprarrenales o del SN simpático, o los que sufren mucho
antes de la cirugía, pueden ir peor en el postoperatorio. Los
76
niños y ancianos tb tienen respuestas neuroendocrinas
disminuídas.
◊ ENFERMEDADES CRONICAS
La existencia de una o más enfermedades crónicas no
aumentan necesariamente el riesgo quirúrgico. Las variables
importantes son la naturaleza y extensión de las
enfermedades y su grado de control.
La enfermedad pulmonar, como la EPOC, puede afectar la
respuesta del paciente al anestésico y su capacidad de luchar
con los problemas respiratorios tras la cirugía. En las
personas con historia de infección respiratoria reciente, la
cirugía debe retrasarse hasta que estén en óptimas
condiciones.
La enfermedad cardiovascular, puede afectar a la respuesta
del individuo a la cirugía, porque para la prevención del
choque y de los desequilibrios hidroelectrolíticos se requiere
un corazón que bombee de forma eficaz y vasos que se
contraigan de forma eficaz. La respuesta del organismo a la
hemorragia y la inflamación tb requieren un aporte adecuado
de hematíes y leucocitos
La insuficiencia renal puede aumentar al riesgo de la cirugía
por una dificultad de eliminación de niveles elevados de
electrolitis, especialmente potasio y de productos de desecho
del catabolismo. Las personas con enfermedad renal tienen
tendencia a desarrollar retención de líquidos a la
administración perfusión parenteral si la producción de orina
no es suficiente.
Los pacientes con diabetes mellitus deben tener bien
controlada su enfermedad antes de la cirugía, y se les debe
vigilar durante y después de la cirugía. La actividad
glucocorticoide y los cambios en el potasio después de la
cirugía pueden influir en la utilización de la insulina.
◊ TABAQUISMO
Fumar irrita el árbol traqueobronquial, lo que produce un
aumento de secreciones que obstruyen las vías aéreas y la
disminución de la ventilación. Por lo tanto, los grandes
fumadores tienen mayor riesgo de desarrollar complicaciones
pulmonares postoperatorias.
◊ CONSENTIMIENTO INFORMADO
Debe obtenerse permiso escrito del paciente para cada
operación y suele obtenerse tb para los procesos diagnósticos
mayores como toracocentesis, citoscópias o broncoscopia
que implican entrar en una cavidad corporal.
El consentimiento IMPLICA que se la ha dado al paciente
77
los conocimientos necesarios para comprender:
◊ Naturaleza del procedimiento que se va a realizar
◊ Las opciones disponibles
◊ Los riesgos asociados a cada opción
El permiso firmado PROTEGE al paciente de sufrir una
cirugía no autorizada y protege al cirujano y al hospital
contra reclamaciones por cirugía no autorizada, o porque el
paciente no conociera los riesgos implicados.
La responsabilidad legal de obtener el consentimiento
informado recae en el médico.
Si un adulto no es capaz de dar un consentimiento
informado, este debe obtenerse del familiar más próximo
(cónyuge, hijo adulto, padre o madre...). el poder o tutor
legal suele dar el consentimiento para los menores de edad.
En una situación de emergencia, el cirujano puede operar sin
el permiso escrito del paciente o familiar, aunque deben
hacerse constar todos los esfuerzos para contactar con un
miembro de la familia si el tiempo lo permite.
◊ APLICACIÓN DEL PAE EN EL
PREOPERATORIO
La enfermera recoge datos en el periodo preoperatorio para
identificar:
◊ Conocimiento que tiene el paciente de los hechos
que se van a producir
◊ Preparación psicológica para la cirugía
◊ Estado fisiológico antes de la cirugía
En el recuadro se enumeran los datos que deben recogerse.
◊ VALORACION
◊ CONOCIMIENTO DEL PACIENTE
Una técnica fundamental de la enfermería del periodo
preoperatorio es enseñarle al paciente los hechos que van a
suceder y los ejercicios que puede utilizar en el
postoperatorio para disminuir la posibilidad de
complicaciones. Antes de que se pueda empezar la
enseñanza, hay que determinar lo que el paciente sabe sobre
la cirugía propuesta y los procedimientos pre y
postoperatorios.
◊ PREPARACION PSICOLOGICA ANTE LA
CIRUGIA
Hay que valorar el grado de ansiedad del paciente. Puede que
los paciente no sean capaces de identificar las
preocupaciones concretas y hay que hacer una valoración
más a fondo. Si la enfermera identifica datos en la conducta
del paciente de que puede haber ansiedad moderada o
78
intensa, hay que comprobar esa complicación. Si los datos
recogidos indican que el paciente está gravemente ansioso, o
si el paciente describe miedo a morir durante la cirugía, debe
comunicarse esta información al médico para más
valoración. Puede ser necesario aplazar la cirugía en estos
casos.
Saber el significado de la religión para el paciente puede
ayudar a identificar una posible fuente de apoyo. Hay que
determinar tb el efecto de los miembros de la familia u
allegados sobre la ansiedad del paciente.
Los cambios en el patrón del sueño, o al miccionar con
frecuencia dan indicios de un aumento de ansiedad. Las
principales causas del insomnio son la preocupación, el
miedo...
Los signos de ansiedad del paciente preoperatorio no son
diferentes de los de otras personas. Físicamente incluyen:
aumento del pulso y ritmo respiratorio, palmas húmedas,
movimientos constantes de manos o habla continuamente e
inquietud.
◊ ESTADO FISIOLOGICO
En periodo preoperatorio se recogen datos sobre el estado
fisiológico del paciente para tener datos de base para
comparar en las fases intra y postoperatorias y para
identificar posibles problemas del post que requieran una
intervención preoperatosia.
Las historias de admisión y las exploraciones físicas
realizadas por el médico y la enfermera son buenas fuentes
de los datos pertinentes.
El médico puede solicitar pruebas especiales para detectar la
presencia de enfermedad que pueda afectar al curso
postoperatorio. A menudo loa pacientes necesitan
explicaciones sobre la necesidad de practicar tan numerosas
pruebas.
◊ CAPACIDAD DE COMUNICACIÓN
Los datos respecto a sentidos y lenguaje indican la capacidad
del paciente para comprender instrucciones y recibir apoyo
durante la operación. Hay que comunicarle los efectos al
personal de quirófano.
◊ OXIGENACION
Los datos respiratorios son especialmente importantes para
determinar la capacidad del paciente de expandir sus
pulmones, el riesgo de atelectasia o neumonía postoperatoria
y la capacidad de realizar ejercicios de respiración profunda.
Los datos circulatorios son especialmente importantes
79
cuando el paciente es anciano o va a ser sometido a cirugía
cardiaca o vascular. Las personas con enfermedad crónica
cardiaca, pulmonar o vascular periférica pueden tener más
dificultades de oxigenación tisular durante el postoperatorio.
◊ NUTRICION
La relación altura/peso indica si la persona tiene sobrepeso o
bajo peso. Se pueden identificar precozmente a las personas
que tienen riesgo de defecto nutricional postoperatorio. Una
dieta inadecuada, náuseas, anorexias y enfermedades de la
boca y los dientes influirán en la ingesta preoperatoria y
pueden ser factores que deben considerarse en el
postoperatorio.
◊ ELIMINACION
La disminución de actividad después de la cirugía predispone
a los pacientes al estreñimiento. Las personas con
estreñimiento crónico tienen una mayor probabilidad de
estreñimiento o impactación postoperatoria
◊ ACTIVIDADES
Moverse y levantarse son actividades importantes en el
periodo postoperatorio para prevenir las complicaciones. La
capacidad que tenga en paciente para moverse y andar
después de la operación determina las acciones que habrá
que tomar para conseguir una movilidad óptima.
◊ COMODIDAD
Muchas personas no son conscientes de las normas del
hospital ni de las expectativas del personal de enfermería
respecto a la administración de medicación para el dolor
postoperatorio.
◊ PLANIFICACION
◊ OBJETIVOS PARA EL PACIENTE
Los objetivos para el paciente preoperatorio pueden incluir,
aunque no están limitados a los siguientes:
♦ El paciente presenta una ansiedad moderada
♦ El paciente puede describir la intervención que se va a
realizar y ha firmado el consentimiento informado
♦ El paciente describe la secuencia de acontecimientos y
actividades físicas que se esperan en el postoperatorio inicial
(cambios posturales, respirar profundo y toser)
♦ El paciente lleva una banda de identificación legible que ha
sido comprobada
♦ El paciente no lleva esmalte de uñas, horquillas, pelucas,
dentaduras, ni joyas al quirófano
♦ El paciente micciona antes de ir a quirófano
♦ El paciente recibe la medicación preanestésica prescrita.
◊ REALIZACION
Ayuda a conseguir los objetivos terapéuticos
80
◊ INTERVENCIONES MEDICAS
Pueden minimizarse las complicaciones postoperatorias si se
tratan o se controlan adecuadamente antes de la cirugía las
alteraciones que pueden existir. Si se trata de prevenir las
infecciones, corregir las deshidrataciones, etc.
Los pacientes con enfermedades crónicas deben estar en las
mejores condiciones físicas posibles antes de la cirugía. Al
paciente malnutrido se le administrará una dieta rica en
proteínas, H de C y con suplementos de vitamina B1, C y K.
Si se tolera o absorbe mal una dieta oral, se comenzará con
nutrición parenteral total. Al paciente obeso se le dará una
dieta lipocalorica, a cambios se le explicará la razón de sus
dietas, pueden necesitar considerables estímulos y apoyo
para mantenerla.
Se somete a los pacientes con EPOC a terapia respiratoria
para asegurar la ventilación máxima y disminuir las
complicaciones respiratorias. Este tratamiento incluye
drenaje postural, inhalación de aerosoles y antibióticos. La
diabetes mellitus debe estar bien controlada.
◊ PREPARACION PREOPERATORIA
♦ DIETA
Excepto en cirugía intestinal que debe darse al paciente una
dieta baja en residuos, se permite una dieta normal el día
anterior a la cirugía, pero no se permite comer nada 8 horas
antes de la cirugía. Esto debe hacerse de acuerdo a las
alteraciones preexistente. La presencia de alimentos olig. En
el estómago aumente la posibilidad de aspiración de
contenido gástrico si el paciente vomita durante la anestesia.
Esto puede producir neumonía por aspiración
Los pacientes deshidratados recibirán líquidos parenterales
antes de la cirugía. Si se prevee que el paciente puede tener
el peristaltismo disminuido después de la cirugía,
colocaremos SNG
♦ PREPARACION DEL INTESTINO
Suelen administrarse enemas preoperatorios en cirugía del
tracto GI o de zonas pélvicas, perineales o perianales. Si es
ineficaz un enema preoperatorio puede repetirse.
OBJETIVO: prevenir la lesión del colon, proporcionando
una buena visualización del campo quirúrgico y prevenir el
estreñimiento y la impactación fecal postoperatoria.
Si hay que dar enema hasta que el líquido sea claro, es
importante recordar que puede producirse exceso de líquido
y defecto de potasio por la reiteración de enemas. Un método
puede ser, dar tres enemas la tarde antes de la cirugía y si el
81
líquido no sale claro repetirlos a la mañana siguiente. Los
enemas muy repetidos son muy cansados para el paciente y
pueden irritar la mucosa rectal e intestinal.
Si se prescriben enemas antibióticos para disminuir el
contenido bacteriano antes de la cirugía intestinal puede
perderse la síntesis de vitamina K, puede administrar
vitamina K suplementaria para prevenir el sangrado
postquirúrgico.
♦ PREPARACION DE LA PIEL
El objetivo de la preparación de la piel es eliminar de la zona
operatoria todos los microorganismos que sean posibles.
♦ Tener todo el material necesario a mano
♦ Hablar con el paciente y comentarle todo lo que le vamos a
hacer, así como lo que pretendemos con ello
♦ Delimitar previamente la zona que vamos a rasurar
♦ Con una maquinilla estéril rasurar todo el vello de la zona en
dirección contraria al crecimiento del vello
♦ Retirar bien todos los restos de vello
♦ Aclarar bien con agua estéril y secar con gasas
♦ Aplicar un antiséptico: betadine (povidona yodada)
♦ Cubrir la zona con envoltura estéril para mantener la piel lo
más limpia posible
♦ Decir al paciente si nota escozor o irritación en la piel
♦ En tal caso, retirar inmediatamente la envoltura estéril,
valorar la piel del paciente y comunicárselo al médico.
El pelo se elimina de la zona de intervención porque a él se
adhieres microorganismos.
Se debe rasurar al paciente la mañana de la intervención en
lugar de la noche antes ya que se reduce significativamente
el riesgo de infección. Debe seguirse una técnica limpia. Lo
llevar las uñas pintadas ya que las pequeñas grietas en el
esmalte pueden albergar microorganismos. Además, puede
descolocarse y contaminar la piel.
Obtener un equipo desechable para la preparación de la piel:
maquinilla de afeitar desechable, gasas, bastoncillos
aplicadores, jabón líquido, batea, paños para cubrir al
paciente, un empapador para proteger la ropa de la cama. En
algunos casos tb se puede necesitar unas tijeras para las uñas
y acetona para eliminar el esmalte de uñas. (recordar que
durante la intervención se controlarán periódicamente los
lechos unguinales para detectar una posible cianosis).
Al finalizar el procedimiento, examinar detalladamente el
área rasurada. Fijarse si hay abrasión, cortes provocados por
el afeitado, analizarlo y comunicárselo al médico.
82
El afeitado del pelo de ciertas zonas del cuerpo puede tener
un significado especial para algunas personas (cabeza, cara y
área púbica). Si hay que afeitar la cabeza completa, suele
hacerse después de que el paciente haya sido anestesiado; las
cejas no se afeitan; el vello pubiano se afeita sólo cuando sea
necesario ya que cuando crece suele ser molesto.
◊ INFORMACION Y EDUCACION
PREPARACION PSICOLOGICA PARA LA CIRUGIA
Tanto el paciente como su familia necesitan oportunidades
para discutir sus preocupaciones y miedo sobre la
intervención que se avecina.
Es útil planificar un momento tranquilo y sin prisa para
sentarse con el paciente y su familia y darles una oportunidad
de hacer preguntas y hablar de sus preocupaciones. Tocar es,
a menudo, una forma de útil comunicación, enviando el
mensaje me importas y algunas personas hablarán con más
tranquilidad mientras reciben una palmada en la espalda.
Saber que una enfermera se preocupa por uno, ayuda a
reducir la ansiedad.
La pérdida de control es uno de los miedos asociados con la
cirugía. Permitir que las personas participen en la toma de
decisión respecto a su propio cuidado cuando es posible, les
ayuda a satisfacer sus necesidades de control.
La ENSEÑANZA es una importante función de la enfermera
en la fase preoperatoria y ayuda a aliviar la ansiedad cuando
el paciente sabe que esperar.
PREVENCION PROBLEMAS POSTOPERATORIOS
DE TIPO RESPIRATORIO
Algunos pacientes tienen un riesgo alto de desarrollar
complicaciones pulmonares postoperatorias como
atelectasias o neumonías. Estas personas deben realizar
ejercicios de respiración profunda y de toser en el
postoperatorio inmediato.
Sin embargo, toser está contraindicado en la cirugía
intracraneal, en la cirugía de ojo, el oído, la nariz y la
garganta, porque aumenta la presión produciendo daño
tisular y fallo de suturas o moviliza coágulos.
Disminuye la eficacia de la enseñanza si se espera hasta
después de la cirugía para enseñar a los pacientes como
realizar los ejercicios ya que los anestésicos y el dolor
disminuyen la capacidad de retención de información.
Para enseñar al paciente quirúrgico a toser y respirar
83
profundamente, se usan las técnicas de las
TRANSPARENCIAS.
EJERCICIOS DE RESPIRACION PROFUNDA, TOS Y
RELAJACION
IMPORTANTE que esté sentado para que la expansión
pulmonar se lleve al máximo. Después de realizar la
respiración profunda varias veces, se le indica que respire
profundamente, espire por la boca, inspire rápido y tosa
desde lo más profundo de los pulmones.
◊ Mejorar respiración y mator relajación.
Si la incisión es torácica o abdominal, mostrar la forma de
apoyarla con las manos para llevar al mínimo la presión y
controlar el dolor. Es importante que el paciente coloque las
palmas de las manos entrelazadas. Eficaz en la tos. Sabrá que
se le darán analgésicos para aliviar el dolor
◊ Objetivo de la tos
Movilización de secreciones para eliminaralas. Cuando se
respira profundamente antes de la tos se estimula el reflejo
de esta.
" Si no se anima al sujeto para que tosa puede surgir
neumonía hipostática y otras complicaciones pulmonares.
Sin embargo, no enseñar estos ejercicios a pacientes con
EPOC. Indíquele que debe toser en accesos cortos en rápida
sucesión en lugar de un solo acceso vigoroso. TOS
ESCANDALOSA
Factores de alto riesgo complicaciones pulmonares: anestesia
por inhalación, cirugía del tórax, cirugía abdominal alta,
fumar, EPOC, fajas abdominales muy estrechas, corsé de
yeso, obesidad, edad avanzada...
EJERCICIOS DE MIEMBROS INFERIORES
El estasis venoso en el periodo postoperatorio puede liberar a
tromboflebitis. Los pacientes de alto riesgo son:
◊ Personas con poca movilidad después de la cirugía
◊ Historia de insuficiencia circulatoria previa
◊ Sufren cirugía cardiovascular o pélvia
Estos necesitan realizar ejercicios postoperatorios para
prevenir el estasis venoso en las extremidades. La
contracción y relajación de la musculatura de la pierna ayuda
al retorno venoso.
Las personas que permanezcan bastante tiempo en la cama
después de la operación, necesitarán ejercicios de piernas
84
para mantener el tono muscular y facilitar la marcha cuando
sea posible.
Estas personas deben aprender a realizar ejercicios de
cuadriceps y os glúteos.
◊ Ejercicios de bombeo muscular:
◊ Contraer los músculos de muslo y pantorrillas
◊ Relajar los músculos de las piernas
◊ Descansar
◊ Repetir al menos 10 veces
◊ Ejercicios del cuadriceps:
◊ Dobla las rodillas con los pies planos sobre la cama
◊ −−−−−−−−− las piernas sobre la cama
◊ levantar el talón, apretando la parte de atrás de la
rodilla contra la cama
◊ repetir al menos 5 veces
◊ Ejercicios para fortalecer los gluteos:
◊ Contraer las nalgas
◊ Intentar mover la pierna hacia el lado de la cama
◊ Relajarse
◊ Repetir al menos 5 veces
MOVILIDAD
Moverse y hacer cambios posturales en la cama ayudando a
prevenir complicaciones circulatorias, prevenir úlceras por
decúbito, estimular el peristaltismo y disminución del dolor.
Durante el preoperatorio puede enseñar a la persona a como
movilizarse. Tb se les puede enseñar como sentarse en el
borde de la cama con la mínima tracción sobre la incisión:
◊ Colocarse a un lado de la cama
◊ Levantar la cabecera de la cama a la posición de
Fowler
◊ Dejar caer los pies por el lado de la cama
◊ Empujarse con la meno más cercana al lateral de la
cama, hasta conseguir sentarse.
CONFORT Y BIENESTAR DEL PACIENTE
La ansiedad a menudo produce falta de descanso y falta de
sueño. Si el paciente se encuentra extremadamente inquieto,
puede dársele un ansiolítico 1 o 2 días antes de la cirugía. Se
le recomienda andar para proporcionarle sensación de
bienestar, para estimular la circulación y ña ventilación y
para mantener el tono muscular. Hay que evitar la fatiga y las
personas con enfermedades crónicas pueden necesitar
periodos de descanso organizados.
Se debe permitir que el paciente duerma todo lo que pueda la
mañana de la intervención y que descanse sin ser molestado
hasta poco antes de que se le administre la medicación
preoperatoria.
85
Muchas personas prefieren ducharse la noche anterior, a
estas personas se les debe dar la oportunidad de lavarse las
manos, la cara y la boca. Se le recuerda que no debe de
ingerir líquidos.
Se le aconseja a la familia que llegue una hora antes de la
intervención. El paciente debe tener la oportunidad de hacer
preguntas de última hora. Si la operación se va a retrasar,
avisar al enfermo y a la familia aunque sea poco tiempo.
IMPORTANTE: recordar administrar la premedicación
(medicación preanestésica)
◊ PREVENCION DE PROBLEMAS
♦ Comprobar que la banda de identificación está bien segura y
legible
♦ Quitar horquillas y pelucas, proteger el pelo con un gorro
♦ Quitar joyas
♦ Quitar esmalte de uñas
♦ Retirar las lentillas
♦ Quitar las prótesis que pueda haber
♦ Dejar puesto el audífono y avisar a la enfermera de quirófano
♦ Poner medidas antitrombélicas si el paciente tiene riesgo de
tromboembolismo (ancianos, varices, cirugía pélvica)
♦ Procurar que el paciente miccione antes de bajar al quirófano
PREMEDICACION: sedante de noche antes y cuando el
paciente está preparado (45 − 90´ antes del quirófano). Tb se
la algún sedante para disminuir la ansiedad.
◊ REGISTRO DE DATOS
Suele utilizarse una lista para el control de la preparación
final. La enfermera debe señalar cuantas veces miccionó el
paciente, la hora en que es llevado a quirófano y observación
final sobre la situación y respuesta emocional del paciente.
Debe señalarse para conocimiento del personal quirúrgico la
presencia de cualquier deficiencia como ceguera o sordera.
Antes de que el paciente vaya a quirófano se comprueba que
en los registros del paciente esté lo siguiente:
♦ Preparación de la piel realizada y comprobada por la
enfermera
♦ Signos vitales registrados
♦ Premedicación registrada
♦ Otra medicación
♦ Peso y altura (uso de anestésicos)
♦ Consentimiento informado
♦ Datos de laboratorio, Rx y EKG
◊ EVALUACION
Las preguntas que hay que formular incluyen:
86
◊ ¿El nivel de ansiedad pasa de moderado?
◊ ¿Comprende el paciente la naturaleza de la
intervención y si ha firmado el consentimiento?
◊ ¿Lleva el paciente una banda de identificación
legible que ha sido COMPROBADA?
◊ ¿Se la ha enseñado al paciente las actividades físicas
que deberán realizarse en el postoperatorio
inmediato, cambios posturales, ejercicios de
respiración profunda, de toser y de piernas?
◊ ¿Se han guardado todos los objetos de valor?
◊ ¿Se ha eliminado el esmalte de uñas?
◊ ¿Miccionó el paciente?
◊ ¿Se ha administrado la medicación preoperatoria?
¿Se ha notado?
◊ ¿Está completa la historia del paciente?
◊ TRASLADO AL QUIROFANO
El personal que traslada al paciente trae la camilla desde e
quirófano y se identifica ante la enfermera. La enfermera
encargada de preparar al paciente para la intervención,
comprueba el historial de enfermería, acompaña al personal
del traslado a la cama del paciente, comprueba la banda de
identificación del paciente.
Debe proteger al paciente de las corrientes de aire. El
quirófano suele mantenerse fresco, pueden usarse mantas de
algodón para mantener abrigado al paciente.
Se la da la siguiente información a la familia:
◊ Donde esperar hasta que el paciente regrese a la
habitación
◊ Donde hay cafetería
◊ Intervalos de tiempo previstos:
◊ El paciente se traslada a quirófano 45 − 60´antes de
la intervención
◊ Puede retrasarse si la anterior duró más de lo
previsto
◊ Después de la operación será trasladado a una sala de
recuperación postoperatoria durante un periodo de
tiempo variable
◊ Forma de recibir la información cuando la operación
haya terminado
◊ Que esperar cuando el paciente regrese del quirófano
TEMA 12: CUIDADOS DE ENFERMERIA DURANTE EL
TIEMPO INTRAOPERATORIO
Cada paciente quirúrgico es único, la intervención de cada
uno es una experiencia única. Los pacientes traen con ellos al
quirófano un conjunto de sentimientos y valores que deben
ser considerados al valorar el cuidado de enfermería durante
el periodo perioperatorio.
87
La ENFERMERA DE QUIROFANO funciona como
abogado del paciente durante la operación. En el pasado se
ha visto este papel como naturaleza técnica. No se puede
negar que una enfermera de quirófano debe poseer
conocimientos sobre técnicas, procedimientos, instrumentos
y material para funcionar como miembro del equipo eficaz.
Sin embargo, no todas las enfermeras de quirófano es
técnica, y la integración de los conocimientos de enfermería
en este terreno de la asistencia es lo habitual para las
enfermeras de quirófano. Son responsables de crear un
ambiente eficaz, de asistencia y seguridad en el que el equipo
quirúrgico puede funcionar para proporcionar el mejor
resultado para cada paciente.
◊ CONCEPTOS BASICOS D ENFERMERIA EN
QUIROFANO
El papel perioperatorio de la enfermera de quirófano consta
de actividades de enfermería realizadas durante las fases pre,
intra y postoperatorias. La extensión de las actividades
depende del conocimiento y de las habilidades de la
enfermera, que van desde el nivel básico de competencia a
un nivel de excelencia.
◊ FASE PREOPERATORIA
Empieza cuando se toma la decisión de intervenir y termina
cuando el paciente es transferido a la mesa de quirófano. El
rango de actividad de las enfermeras implicadas puede ser
tan amplio como empezar a valorar al paciente en la clínica
mediante la ENTREVISTA PREOPERATORIA, o tan
limitado como hacer una valoración preoperatoria en el
antequirófano.
◊ FASE INTRAOPERATORIA
Comienza cuando el paciente es transferido a la mesa de
quirófano y termina con la transferencia a la zona de
recuperación. De nuevo, las actividades realizadas por la
enfermería pueden ser tan amplias como reconocer la
importancia de la lesión de la piel en ciertas zonas y tomar
precauciones especiales, o tan limitado como colocar al
paciente sobre la mesa siguiendo las normas de alineamiento
corporal.
◊ FASE POSTOPERATORIA
Empieza con la admisión del paciente en recuperación y
termina con una evaluación del seguimiento. El rango de
cuidados puede ser tan amplio como ir a ver al paciente a su
domicilio o en la clínica, o tan limitado como comunicar al
personal de recuperación la información pertinente sobre la
intervención.
◊ PARAMETROS DE LA PRACTICA DE LA
ENFERMERA PERIOPERATORIA
88
Se han desarrollado parámetros para guiar la práctica de la
enfermera de quirófano. Estos parámetros se basan en
procesos de enfermería y sirven de modelo para medir la
calidad de la asistencia proporcionada. Los parámetros
incluyen todos los aspectos del PAE.
La aplicación del PAE permite a las enfermeras ampliar sus
conocimientos, aumenta su sensibilidad hacia las necesidades
humanas y ser responsable ante los pacientes como usuarios
de los servicios sanitarios, tb proporcionan una continuidad
de la asistencia de forma integral a través de la valoración
preoperatoria, cuidados intraoperatorios y evaluación
postoperatoria.
◊ CUIDADOS INTRAOPERATORIOS DEL
PACIENTE
◊ MIEMBROS DEL EQUIPO
◊ EQUIPO QUIRURGICO
El equipo que atiende al paciente durante el periodo
operatorio puede dividirse en dos categorías básicas:
miembros lavados estériles y miembros no estériles:
◊ Los miembros del equipo lavado estéril son:
◊ Cirujano principal
◊ Ayudantes del cirujano (nº variable)
◊ Enfermera instrumentista
◊ Los miembros no estériles pueden incluir:
◊ Anestesiólogo
◊ Enfermera circulante
◊ Otros: técnicos para manejar el equipo de
monitorización complicado, para Rx, equipos como
la máquina corazón pulmón.
◊ ENFERMERA INSTRUMENTISTA
Las responsabilidades de enfermería en quirófano suelen
dividirse en dos: papeles de enfermera instrumentista y
enfermera circulante.
Las actividades de la enfermera instrumentista pueden
incluir:
◊ Preparar los aparatos y material estéril que se
necesite para la intervención
◊ Colaborar con el cirujano y ayudantes durante la
operación
◊ Formar al nuevo personal
◊ Ayudar a contar las agujas, hojas de bisturí e
instrumentos utilizados, RECUENTO
Para realizar estas acciones la enfermera instrumentista debe
poseer un conocimiento profundo de la técnica aséptica,
habilidad manual, resistencia física, capacidad de trabajar
bajo presión y una preocupación por desarrollas su tarea con
precisión y la responsabilidad en actuar de una forma
89
coherente en el cuidado óptimo del paciente.
◊ ENFERMERA CIRCULANTE
Desempeña un papel de mantenimiento general del
quirófano. Es vital para la asistencia al enfermo antes,
durante y después de la intervención. El cirujano que está al
cargo del quirófano, se confía en las circulantes para
coordinar todas las actividades de la sala y para dirigir los
cuidados de enfermería del paciente. La enfermera circulante
es, a menudo, el único miembro del equipo que está en
posición de tener una visión global de las necesidades del
paciente.
Las actividades de la enfermera circulante pueden incluir:
♦ Valorar, planificar, realizar y evaluar las actividades de
enfermería para satisfacer las necesidades individuales del
paciente.
♦ Crear y mantener un medio seguro y cómodo para el
paciente. Esto implica la observación minuciosa de los
posibles fallos de la técnica aséptica y la iniciación de
medidas adecuadas para corregir la situación.
♦ Proporcionar ayuda a cualquier miembro del equipo que lo
requiera.
♦ Mantener la comunicación entre los miembros del equipo y
cualquier contacto necesario con otro personal sanitario o
con la familia del paciente.
♦ Detectar cualquier problema o posible peligro que afecta al
paciente o a los miembros del grupo y realizar las acciones
adecuadas para corregir o ayudar en el problema.
◊ PERSONAL ADJUNTO
Hay otras personas que funcionan de forma indirecta para
contribuir a las necesidades del paciente quirúrgico. Son:
personal burocrático, empleados del banco de sangre,
técnicos de laboratorio, auxiliar de enfermería,
farmacéuticas, anatomopatólogos, radiólogos y personas de
lavandería.
◊ PRACTICA DE ENFERMERIA EN
QUIROFANO
◊ TECNICA ASEPTICA Y CONTROL DE LA
INFECCION
OBJETIVO: eliminar los microorganismos presentes en el
medio quirúrgico, incluso los inofensivos (impedir que
alcancen la herida quirúrgica)
Para llevarla a cabo: AUTODISCIPLINA Y CONCIENCIA
QUIRURGICA
◊ REGLAS BASICAS DE LA ASEPSIA EN
QUIROFANO
⋅ Usar sólo material estéril (ante la duda,
90
considerarlo como no estéril)
⋅ Las batas del personal lavado, se consideran
estériles por delante (hombro − cintura), las
mangas (hasta 5cm por encima del codo).
NO ESTERIL: hombros, cuello, axila y
espalda
⋅ Las mesas cubiertas con paños, se
consideran estériles sólo en la superficie
⋅ Las superficies estériles deben contactar sólo
con superficies estériles
⋅ Los extremos de un paquete o contenedor
estéril, se consideran no estériles
⋅ El campo quirúrgico debe ser creado lo más
cerca posible del momento es que va a ser
utillizado.
◊ ROPA Y HABITOS DEL PROFESIONAL DE
QUIROFANO
El mantenimiento de las normas sobre la ropa que lleva el
personal de quirófano disminuye el riesgo de que este sirva
como vehículo de infección.
Hay que tener en cuenta las prácticas diarias de higiene
corporal y llevar el pelo limpio (fuente fértil de bacterias de
células muertas hacia la herida)
Impedir que las personas con infecciones activas entren en el
quirófano.
UNIFORME: la ropa de calle no debe usarse en áreas
restringidas de quirófano. Debe haber una línea más allá de
la cual nadie debe pasar sin la ropa adecuada.
◊ Pantalones: pierna estrecha
◊ Camisa: por dentro de los pantalones (previene el
contacto con zonas estériles y contienen la
descamación de la piel
◊ Vestido: sujeto a la cintura y medias. La ropa que se
mancha o moja hay que cambiarla.
◊ Gorro: tapar el pelo de la cabeza, incluyendo patillas
y vello facial (impedir que caiga pelo o caspa)
◊ Mascarilla: desechable de alta filtración. Debe cubrir
nariz y boca y estar ajustada para evitar ventilación
por los lados (evitar gotas contaminantes). No
llevarlas nunca colgadas. Al quitarlas tocar sólo las
cintas (evita contaminación de las manos). Se
cambian entre intervenciones y más a menudo si se
mojan durante la intervención.
◊ Calzas: en la zona restringida. Impiden la
contaminación cruzada
No llevar joyas (pueden caer en el campo). Anillos grandes y
con piedras afiladas quedan prohibidas ya que interfieren con
una buena limpieza y puede herir al paciente .
91
No llevar ropa de quirófano fuera, ni viceversa.
◊ LAVADO, BATA Y GUANTES
Solo deben lavarse personas que no tengan infecciones
respiratorias de vías altas, ni problemas en la piel. Las
abrasiones y los cortes tienden a servir como medio de
cultivo de bacterias.
OBJETIVO: reducir todo lo posible la cantidad de
micoorganismos en la piel y dejan en ella una capa
antiséptica que inhiba el crecimiento microbiano. Esto se
consigue mediante la limpieza de arrastre mecánico de las
manos y antebrazos para eliminar grasas, suciedad y
microbios.
Cuando se utiliza cepillo, se recomienda un cepillado suave,
no enérgico. Esto produciría una vasodilatación de la piel,
con mejor circulación, lo que ayuda a condicionar la piel; por
el contrario, cepillar con cerdas duras puede producir
descamación de la dermis.
Las uñas deben llevarse cortas para evitar la rotura de
guantes y no llevar esmalte. Se ajusta el gorro y se coloca
una mascarilla limpia.
Después del lavado, el equipo está listo para colocarse una
bata y guantes estériles.
◊ SEGURIDAD Y PROTECCION DEL
PACIENTE
◊ ENTRADA DEL PACIENTE A LA ZONA
QUIRURGICA
La sala de espera debe ser una zona tranquila donde el
paciente pueda conseguir el máximo beneficio de la
premedicación que haya recibido. Es un sitio en el que se
pueden sentir terriblemente solo, se ha producido la
separación de su familia.
El 1º objetivo de la enfermera de quirófano es establecer una
relación significativa con el paciente. La enfermera puede
disminuir su aprensión con una presentación amable y
hablándole de forma positiva. Se le explica al paciente que la
enfermera circulante estará atendiéndolo continuamente y
una vez que sea introducido en quirófano se le da una
explicación de lo que se está haciendo para preparar la
intervención. Si la enfermera trata al paciente con respeto y
calidez, responde a sus preguntas y vigila que está a punto, se
habrá conseguido mucho en el camino de inspirar seguridad
y confianza.
La enfermera circulante tiene un importante nº de cosas que
hacer cuando admite al enfermo en quirófano, entre las
92
cuales están:
♦ Pedir al paciente que diga su nombre, la intervención que se
le va ha hacer
♦ Comprobar el nombre del paciente y contrastarlo con el de la
banda de identificación.
♦ Revisar la historia clínica, comprobando:
◊ La anamnesis y la exploración, que deben estar
completas
◊ Resultados de laboratorio y Rx (las anomalías se
comunican al cirujano y anestesista)
◊ Disponibilidad de sangre si se hicieron pruebas
cruzadas
◊ Alergias.
♦ Ausencia de joyas, peluca, lentes de contacto, prótesis,
dentaduras y objetos en la boca
◊ TRASLADO Y COLOCACION DEL
PACIENTE PARA LA INTERVENCION
La enfermera debe ser capaz de anticipar la posición
requerida para el procedimiento programado.
Independientemente de la posición, una buena colocación es
buena para:
◊ Exponer adecuadamente el campo operatorio
◊ El paciente está accesible para la inducción de la
anestesia y la administración de soluciones o
fármacos IV
◊ Cuidar la obstaculización de la circulación derivada
de la presión sobre partes del organismo
◊ Evitar la lesión de nervios como resultado de
colocación inadecuada de brazos, manos y piernas
◊ Asegurar el mantenimiento de la función respiratoria
◊ Asegurar la intimidad del paciente.
La planificación concreta del cuidado de enfermería
comprende: decidir el método de trasladar al paciente
determinar el equipo y los apoyos necesarios para la
colocación. La realización de este plan incluye ciertas
medidas de seguridad:
◊ Se sujetan de forma segura la camilla del paciente y
la mesa del quirófano
◊ El médico asume la responsabilidad del quirófano de
una fractura no movilizada
◊ Se coloca al paciente correctamente para evitar la
lesión de músculo, nervios y prominencias óseas,
colocando almohadillas si es preciso
◊ Tener cuidado de que no se mueva ni descoloque
ningún tubo
◊ No apoyarse sobre el paciente.
◊ LIMPIEZA Y REPARACION DE LA PIEL
OBJETIVO: establecer un lugar para la intervención libre en
93
lo posible de suciedad, grasa de la piel y microbios
transeúntes, así como reducir en lo posible, el nº de
microbios residentes. Si la preparación de la piel se hace
mientras el paciente está despierto, la enfermera le explicará
el procedimiento, proporcionándole comodidad y evitando la
exposición innecesaria.
La eliminación del pelo de la zona de operación debe limitar
a lo necesario y hacerse lo más cerca posible del momento de
la intervención. Si se hacen afeitados, debe hacerlo una
persona con habilidad en ello para evitar los cortes y lesiones
en la piel. Dichas lesiones permiten proliferar a los pacientes
y aumentan las posibilidades de infección.
Después de eliminar el pelo, se prepara el lugar de la
intervención con agentes antimicrobianos.
La limpieza de la piel comienza en la línea provista de
incisión y continúa hacia la periferia de la zona implicada.
Nunca se vuelve a pasar hacia atrás una torunda usada. Las
heridas abiertas y orificios corporales se preparan al final
aunque estén en la línea de incisión.
◊ FINALIZACION DE LA INTERVENCION
Unos de los periodos más importantes para el paciente
quirúrgico es el postoperatorio inmediato, en el que el
procedimiento quirúrgico ha terminado y se traslada el
paciente a la zona de recuperación. Durante este periodo la
enfermera quirúrgica puede estar implicada en una serie de
actividades respecto al cuidado del paciente.
◊ VENDAJES Y DRENAJES
La enfermera ayudará a la aplicación de la capa externa de
los vendajes que sean necesarios. Los vendajes se utilizan
para proteger la herida de traumatismos y contaminación,
para absorber la exudación de la herida y para sostener o
inmovilizar el área de la herida. Puede utilizarse vendajes
compresivos para ayudar a minimizar el edema y para ayudar
a la hemostasia
Se utiliza una gran variedad de vendas, almohadillas y
esparadrapos, dependiendo de la zona del cuerpo que se trate.
En algunos casos se requiere la aplicación de férulas o yesos.
Algunos cirujanos prefieren que se cubra la herida con un
pulverizador plástico transparente (novecutan®) suele
mantenerse de 3 − 6 días. Este tipo de vendaje es
especialmente adecuado para zonas en las que la tela puede
contaminarse con orina o heces.
En el momento de la intervención puede insertarse diferentes
drenajes. Estos se utilizan para aplicar la eliminación de aire
94
y líquidos (sangre, suero, bilis y pus) de la zona implicada.
Se informará a las enfermeras de recuperación de la
localización y tipo de drenaje.
◊ DOCUMENTACION
La documentación escrita es importante para comunicar a
otros miembros del personal en el periodo intraoperatorio y
los resultados del paciente.
En la mayoría de las instituciones existe un formulario para
recoger las actuaciones de la enfermera de quirófano.
(fotocopias)
◊ TRASLADO DEL PACIENTE AL AREA DE
RECUPERACION
Después de aplicar el vendaje adecuado, la enfermera
circulante comprueba que el enfermo está limpio.
Hay que tomar precauciones especiales al mover al paciente
de la mesa de quirófano a la cama. Suelen necesitarse al
menos cuatro personas para trasladar al paciente inconsciente
mientras se mantiene un correcto alineamiento. Hay que
tener cuidado de que los tejidos corporales so sean sometidos
a tracciones excesivas. Sujetar cuidadosamente las manos y
las piernas y las VI.
Se levanta o gira el paciente lentamente para prevenir la
depresión respiratoria. Se coloca al paciente en una posición
cómoda adecuada para mantener una vía aérea libre y una
circulación adecuada.
Antes de mover la cama, se levantan las barandillas y se
aprietan las sujeciones. Se conectan los sistemas de drenajes
y se mantienen las bolsas de drenaje por debajo del nivel del
enfermo para prevenir el flujo retrógrado.
◊ EVALUACION
Aunque los objetivos pueden variar según las necesidades y
las actividades que se realicen, los resultados que pueden ser
deseables en todo paciente quirúrgico son:
♦ La persona muestra signos de controlar la ansiedad
preoperatoria
♦ Se transporta de forma segura al enfermo a quirófano; se le
mueve con la ayuda adecuada manteniendo un buen
alineamiento corporal
♦ La persona recibe un apoyo emocional y una consideración
óptimas
♦ La persona experimenta el mínimo dolor y la mínima
exposición durante el traslado a la mesa de quirófano.
♦ La persona no sufre efectos secundarios de:
◊ Colocación o sujeciones incorrectas
95
◊ Soluciones utilizadas para preparar al piel
◊ Mantenimiento, aplicación o uso inadecuado de
equipo eléctrico
◊ Colocación incorrecta de vendaje quirúrgico
◊ Transferencia de la mesa de quirófano a la camilla
♦ Los campos de colocan de forma que proporcionen la
mínima exposición de la piel y la máxima protección de esta
frente a la infección
♦ El paciente recibe una monitorización adecuada durante toda
la intervención
♦ La documentación incluye la presencia de drenajes y las
acciones realizadas para identificar las necesidades.
TEMA 13: CUIDADOS DE ENFERMERIA DURANTE
POSTOPERATORIOS
◊ TRASLADO DEL PACIENTE A LA UNIDAD
DE REANIMACION
La sala de reanimación está situada cerca del quirófano o
cerca de él, y el objetivo que tiene es proporcionar a los
pacientes un medio seguro, alejados de otros pacientes y
familiares para recuperarse de los efectos de la anestesia.
El traslado a sala de reanimación debe hacerse de forma lenta
y cuidadosa porque al cambiarlo de posición puede aparecer
una hipotensión. Además debemos cubrirlo con mantas
ligeras (normalmente mientras pasan los efectos de la
anestesia en paciente siente frío)
Como enfermeras de la sala de rea debemos saber:
◊ El diagnóstico médico
◊ El tipo de intervención a la que ha sido sometido
◊ Relajantes musculares, narcóticos, anestésicos y
cualquier otro tipo de fármacos que se le hayan
administrado antes y durante la intervención
◊ La edad del paciente y el estado general
◊ Medir y anotar los signos vitales
◊ Atención a cualquier problema que haya podido
surgir durante la intervención, por ej. hemorragia, un
paro cardiaco...
◊ Vigilar la presencia de una vía venosa, el tipo de
solución que está infundiendo y la velocidad.
◊ Presencia de drenajes o sondas
◊ Las patologías previas del paciente.
Todos estos datos los anotamos en una hoja de admisión
del paciente en la sala de rea.
Vamos a realizar una valoración inicial que nos proporcione
información con la que compararemos posteriores
valoraciones. Estas valoraciones se hacen a intervalos
regulares y van a ser al menos cada 15´.
96
◊ DATOS QUE TENEMOS EN CUENTA PARA
LA 1º VALORACION
Valoramos por sistemas:
◊ SISTEMA CARDIOVASCULAR
⋅ Determinar TA
• Si está alta puede ser que el paciente
tenga dolor
• Si esta baja puede indicar que haya
una hemorragia, shock, o tb puede
ser sobresedación.
⋅ Frecuencia cardiaca y ritmo prestando
especial atención a las arritmias cardiacas
• Si hay alta Fc puede indicar shock,
hemorragia, hipertermia o dolor
• Si hay baja Fc puede ser por
sobresedación
⋅ Tª corporal: en la coloración de los labios y
coloración de los lechos ingleales (relleno
capilar).
Esto nos da datos de la circulación periférica y a nivel de los
tejidos.
Lo normal es que haya una hipotermia inmediata dentro del
postoperatorio. Un pequeño aumento de Tª tb sería normal
pero siempre por debajo de 38º
◊ APARATO RESPIRATORIO
⋅ Frecuencia, ritmo y profundidad de las
respiraciones
⋅ Si los movimientos torácicos son simétricos
⋅ Auscultar los sonidos respiratorios en ambos
pulmones por si apareciese alguna anomalía.
La disminución o la ausencia de sonidos en un pulmón puede
indicar la aparición de un neumotórax o en el caso de que un
paciente esté intubado, que el tubo endotraqueal se haya
desplazado al bronquio derecho.
◊ SISTEMA NEUROLOGICO
⋅ Valorar el nivel de consciencia del paciente
llamándole o tocándole. Si está consciente
vamos a determinar su nivel de consciencia
en cuanto a personas, espacio y tiempo.
⋅ Valorar la capacidad motora de las
extremidades. En caso de que tenga dolor
hay que avisar al médico o si tiene una pauta
de analgesia se la administraremos.
◊ APOSITO QUIRURGICO
⋅ Examinarlo en busca de sangre y si tiene
colocado cualquier drenaje, observar
cantidad drenada y aspecto (lo más normal
es que los drenajes no salgan por la misma
97
incisión quirúrgica, sino por otra)
⋅ No se debe cambiar el apósito quirúrgico al
menos en 48h posteriores a la intervención o
no ser que se haya desplazado o que lo
indique el médico.
◊ APARATO DIGESTIVO
⋅ Auscultar el abdomen en busca de sonidos
peristalticos.
En el postoperatorio la actividad peristáltica está disminuída
durante unas 24h. Antes de este tiempo el paciente no va a
poder comer ni beber. En caso de que se le de agua la podría
vomitar.
⋅ En caso de que el paciente vomite, lo
colocaremos en decúbito lateral. Anotaremos
la cantidad, el color y la consistencia del
vómito
⋅ Además palparemos el abdomen del paciente
por si existe distensión o sensibilidad.
◊ APARATO GENITO − URINARIO
⋅ Palpamos el abdomen en busca de distensión
vesical que indica retención urinaria
⋅ Si el paciente tiene colocada una sonda
vesical, observar diuresis. En el caso de que
sea menor de 20ml/h avisaremos al médico
⋅ Si el paciente no lleva sonda vesical
controlaremos y anotaremos la 1º micción,
que debería producirse en las 1º horas.
◊ EQUIPOS
⋅ Vías IV y drenajes
⋅ Localizar todos los sistemas de drenaje y
comprobaremos su permeabilidad. En caso
de que esté indicado los conectaremos al
aspirados
⋅ Anotar la cantidad de líquidos drenados
⋅ Anotar la localización y aspecto de la zona
de incisión y la vía IV
⋅ Buscar signos de infiltración
(=extravasación) o signos de inflamación.
⋅ Comprobar permeabilidad de las vías
⋅ Fijarnos en el líquido que se está
perfundiéndo y vamos anotar en la hija de
valoración todos los ingresos y las pérdidas
para hacer el balance.
En el caso de que tenga una bomba de perfusión hay que
fijarse en que funcione perfectamente y en la velocidad a
la que está pasando.
◊ EN QUE NOS VAMOS A FIJAR PARA QUE EL
PACIENTE PASE DE SALA DE REA A
PLANTA DE HOSPITALIZACION
◊ Tiene que haber ausencia de dificultad respiratoria
98
◊ Los signos vitales deben ser estables
◊ Tiene que estar orientado en cuanto al lugar,
acontecimientos y tiempo
◊ La diuresis no debe ser menor de 30ml/h
◊ Las náuseas y los vómitos tienen que estar
controlados y el dolor tiene que ser mínimo
◊ RECEPCION Y CUIDADOS DEL PACIENTE
EN LA PLANTA DE HOSYITALIZACIÓN
En la planta vamos a preparar el equipo necesario para
recibir al paciente: árbol de suero, soporte para los
drenajes y sondas, O2 (si fuese necesario), etc...
Cuando la enfermera de rea avisa a la planta debe de
notificarle si el paciente necesita algún equipo adicional.
El enfermo nunca debe subir a planta con el tubo
endotraqueal, en caso de que lo necesite irá a UCI.
Una vez que el paciente llega a planta la enfermera
encargada debe realizar la valoración y otras actividades de
enfermería que se requieren de inmediato.
La valoración va a consistir en:
◊ VALORACION CIRCULATORIA:
◊ Signos vitales
◊ Vigilar aparición de signos de shock o hemorragia
◊ VALORACION RESPIRATORIA:
◊ Permeabilidad de vías respiratorias
◊ Profundidad, frecuencia y otras características de la
respiración
◊ VALORACION NEUROLOGICA: valoramos el
nivel de conciencia
◊ VALORAR SI TRAE ALGUN TIPO DE DRENAJE
◊ VALORAR LA COMODIDAD DEL PACIENTE: si
tiene dolor, náuseas o vómitos
◊ VALORACION PSICOLOGICA: ¿cómo son las
preguntas que nos hace el paciente a cerca de su
intervención? Aquí debemos verificar la información
que se le ha dado al paciente.
◊ VALORACION DE LA SEGURIDAD FISICA: si
el paciente necesita balderas, los catéteres y drenajes
están fijados adecuadamente
◊ VALORACIÓN DE LOS EQUIPOS: vías IV o
cualquier tipo de sonda; ver que funcionan
correctamente y que están permeables
◊ ES MUY IMPORTANTE AN LA
VALORACION ESTOS PARAMETROS:
⋅ Cuando la Tª está por encima de 38º o más
baja de 36º
⋅ Si la Fr sube de 30 o baja de 16
⋅ Si la TA sistólica está por debajo de
99
90mmHg, siempre tomando como referencia
los valores que tenía antes de la intervención
⋅ Si en cada medición la TA disminuye
5mmHg, nos va a alertar que hay algún
problema: hemorragia.
◊ OBJETIVOS DEL PLAN DE ACTUACION DE
ENFERMERIA
◊ OPTIMIZACION DE LA FUNCION
RESPIRATORIA
Esto se consigue realizando ejercicios de respiración
profunda y ejercicios para que tose (cuando es una
intervención este debe enseñárselo antes de la
intervención)
Aquí se utiliza mucho el espirómetro incentivado (con tres
bolitas)
◊ ALIVIO DEL DOLOR Y DE OTRAS
MOLESTIAS
Controlamos al paciente en busca de signos de dolor. Le
preguntamos que nos describa el dolor en una escala de 0
a 10 (o ausencia de dolor y 10 dolor máximo) para hacer
una valoración de si va disminuyendo el dolor o no. En
caso de que no nos podamos comunicar con el paciente
observamos:
◊ Expresión facial: rigidez en al músculo de la cara...
◊ La actitud que tenga hacia nosotros: estado de
guardia, irritable, intranquilo o que tenga perturbado
el sueño.
En el dolor agudo vamos a buscar otros signos:
◊ Diaforesis (sudoración excesiva)
◊ Vasoconstricción
◊ Aumento TA
◊ Aumento Fc
◊ Pupilas dilatadas
◊ Aumento Fr
◊ Tensión o espasmo de la musculatura
◊ Disminución de la motilidad intestinal (por eso
náuseas y vómitos)
◊ Comprobamos la pauta de anestesia del paciente,
cuando fue la última dosis que se le dio y cada
cuanto tiempo se puede dar
◊ PREVENCION DE INFECCIONES Y
CONSERVACION DE LA PIEL
Evitaremos maceraciones e infecciones de la piel
◊ RESTAURACION DE LA MOVILIDAD
⋅ Con la reanudación progresiva de la
actividad alternando periodos de actividad y
descanso
100
⋅ Reinicio de la deambulación
⋅ Que > implica en sus cuidados personales
◊ DISMINUIR LA ANSIEDAD Y LOGRAR
BIENESTAR PSICOSOCIAL
Implicar al paciente en sus cuidados (no solo aseo, sino tb
postoperatorios relacionados con la intervención)
◊ CUIDADOS DE LA INCISION
Una incisión quirúrgica es la pérdida de continuidad de las
células y la cicatrización es la restauración de esa
continuidad.
◊ CLASIFICACION DE LAS HERIDAS
♦ Según el mecanismo de la lesión (la forma en que se
produjeron las heridas):
♦ INCISIONES: son las heridas que se producen con un
instrumento de corte preciso. Por ej, heridas quirúrgicas
♦ CONTUSIONES: heridas que se producen por la aplicación
de una fuerza con un objeto romo. Hay lesión considerable
de tejidos blandos. Hay hemorragia e hinchazón
♦ DESGARROS: heridas con bordes irregulares. Por ej,
producidas por vidrio o alambre de púas
♦ HERIDAS POR OBJETOS PUNCIO − CORTANTES: son
heridas por armas de fuego
♦ Según el grado de contaminación (la que nos interesa en
cirugía):
♦ HERIDAS LIMPIAS: son incisiones quirúrgicas no
infectadas, sin inflamación ni penetración en aparatos
respiratorio, digestivo y genito − urinario. Este tipo de
incisiones cierren por 1º intención.
Hay dos tipos de cierre de las heridas:
◊ 1º intención: bordes muy próximos y van pegándose.
No hay cavidad y va a cerrar completa y rápidamente
◊ 2º intención: hay cavidad y se va regenerando de
abajo hacia arriba.
♦ HERIDAS LIMPIO − CONTAMINADAS: son incisiones
quirúrgicas con penetración controlada en el aparato
respiratorio, digestivo o genito − urinario y sin
contaminación de importancia.
Hay un hecho previo a la intervención: con
quimioprofilaxispreparación intestinal (lavado), tratamiento
antibiótico para disminuir al máximo la contaminación.
♦ HERIDAS CONTAMINADAS: son heridas accidentales y
abiertas o incisiones con un fallo en las normas de asepsia
quirúrgica o tb intervenciones en las que hubo derrame
considerable de tejido intestinal. Cierra por 2º intención.
♦ HERIDAS SUCIOA O INFECTADAS: son heridas
traumáticas de cierta antigüedad, normalmente la que tiene
101
más de 6h. Hay retención de tejido nedrótico. Tb pueden ser
heridas que presentan infecciones o tb intervenciones en las
que se produjo perforación de vísceras.
◊ ASISTENCIA DE ENFERMERIA Y SU
EFECTO EN LA FASE DE CICATRIZACION
La cicatrización depende de muchos factores:
♦ Nutrición adecuada
♦ Higiene
♦ Reposo
♦ Posición en la que esté la herida
Pero estos factores están sujetos a intervención de
enfermería. Entonces vamos a valorar la herida del
paciente haciendo una serie de preguntas:
◊ ¿Cómo está la piel que rodea el tejido? Caliente,
enrojecida
◊ ¿Están aproximados los bordes o separados?
◊ ¿Cómo están las suturas o las grapas?
◊ ¿Se le ha soltado o se la ha desgarrado la piel en la
zona de las suturas?
◊ ¿Sangra la herida? ¿Cuánto? ¿Conque frecuencia?
¿Tenemos que cambiar al apósito muchas veces?
◊ ¿Está drenado? ¿Cómo es el aspecto? Anotar
siempre el color y la cantidad del drenaje
◊ ¿El paciente responde normalmente a estornudos
sensitivos al tacto cuando lo tocamos en esa zona de
la herida?
◊ OBJETIVOS DE UN APOSITO EFICAZ
♦ Proporcionar un ambiente adecuado para la cicatrización
♦ Absorber el drenaje
♦ Tiene que inmovilizar la herida, sobretodo en los 1º días de
la intervención
♦ Protege la herida de lesiones mecánicas
♦ Protege la herida de contaminación bacteriana o protegerla
de heces, orina, vómitos
♦ Fomentar la hemostasia
♦ Conservar la humedad
♦ Proporcionar comodidad al paciente
Lo más normal es que el apósito esté colocado hasta que
no haya drenaje y estén aproximados los bordes.
Las grapas se quitan a los 6 − 7 días, aunque no estén
aproximados los bordes.
◊ COMPLICACIONES QUE PUEDEN SURGIR
EN EL POSTOPERATORIO
◊ DE LA INCISION
⋅ Hematoma: inspeccionar el apósito en
busca de hemorragia y valoramos al paciente
102
en busca de shock hipovolémmico. Vigilar el
tamaño del hematoma
⋅ Infección: la infección de la herida
quirúrgica ocupa el 2º lugar dentro de las
infecciones nosocomiales (dentro del
hospital)
Cuando existe infección de la incisión va haber un aumento
de Fc, aumento de Tº, aumento de nº de leucocitos y la
incisión presenta hipersensibilidad, dolor, hinchazón y calor.
⋅ Dehiscencia y evisceración: es una
complicación grave y sobretodo cuando
afecta a incisiones abdominales. Son el
resultado de que cedan las suturas. Las
causas pueden ser:
⋅ Edad avanzada del paciente
⋅ Infección
⋅ Presencia de enfermedad pulmonares o
cardiovaasculares en pacientes sometidos a
cirugía abdominal
Dehiscenciaseparación de los bordes de la
incisión.
Evisceraciónsalida de vísceras, asas
intestinales...
No se produce evisceración si no hay
dehiscencia.
El 1º signo que vemos en la dehiscencia: es
el drenaje de líquido peritoneal
sanguinolento. La ruptura de la incisión
suele ocurrir fa forma súbita, produce dolor
importante y suele acompañarse con
vómitos.
Cuando hay una evisceración las asas
intestinales evisceradas deben cubrirse con
apósitos estériles y humedecidas en solución
salina estéril.
TEMA 14: DRENAJES QUIRURGICOS
Dispositivo que se utiliza para asegurar la
salida de líquidos o aire de una herida,
absceso o cavidad. Tb llamamos drenaje a la
maniobra quirúrgica con la que se consigue
evacuar el liquido o aire.
Los drenajes se fabrican de distintos
materiales. Los más empleados: látex,
103
caucho, silicona, PVC, plástico, etc...
• CONDICIONES DE UN
DRENAJE
Ha de ser:
• Blando: para que no erosione
tejidos o estructuras vecinas
• Liso: para que no se adhiera a el la
fibrina
• Radiopaco: para poder localizarlo
en caso de migración
• Estable: para que no se degrade y
deje restos con el pasd del tiempo.
• CLASIFICACION DE
DRENAJES
• DRENAJES SIMPLES
Facilitan la salida de líquidos sin la ayuda de
un dispositivo de succión. Lo más utilizados
son:
• PENROSE: tubo muy flexible de
paredes blandas con pequeñas
acanaladuras en su interior.
Normalmente se usa para el drenaje
de heridas superficiales. Puede no
ser necesario colocarlo en quirófano
puede colocarse al hacer la cura de
abscesos.
En ocasiones para que el penrose sea más
efectivo se le mete una gasa dentro para que
absorba más y se llama drenaje en puro
• TEJA O TEJADILLO: tiene forma
plana y tiene tb acanaladuras más
marcadas que las del penrose. Suele
ser de goma de color amarillo
• TUBO: es un tubo de goma de
varios calibres con el extremo
interno multiperforado. Es el que se
coloca en la cavidad a drenar
• COLECTORES: son drenajes de
doble o triple luz. En su extremo
interno tb es multiperforado. Este
tipo de drenaje nos permite el lavado
de la cavidad
• JACKSON PRATT: en el extremo
interior tiene forma prismática
triangular, hueco en su interior y
multiperforado.
• KHER: se usa en cirugía de las vías
biliares. Es lo que se llama drenaje
104
en T
• DRENAJES DE SUCCION AL
VACIO
El drenaje se une a un dispositivo de succión
para facilitar la salida de líquidos. En estos
el más usado es el REDON: tubo que se
conecta a un redón que es como un acordeón
en el cual se hace vacío antes de conectar. El
radón puede ser tipo el acordeón o a veces es
una especie de botella que se aplasta. Se
utiliza cuando se prevé que el drenaje sea
poca cantidad.
• DRENAJES DE ASPIRACION
CONTINUA
Cualquier tipo de drenaje se puede conectar
a un aspirador, aunque se usan
preferiblemente los colectores de 2 − 3
luces. El más usado es el drenaje de
ANDERSEN, que es un drenaje colector.
Consiste en un tubo de doble o triple luz
siendo la luz de aspiración de mayor calibre.
Estos drenajes permiten drenar en contra de
la fuerza de la gravedad. Se usan cuando la
zona que necesitamos evacuar está en una
posición que nunca podría salir por los otros
métodos. En otros drenajes hay que dejar al
menos una de las dos luces destapada para
que entre el aire y no se colapse
• DRENAJES TORACICOS
Es la introducción de un tubo en la cavidad
pleural. Se coloca cuando en la cavidad
pleural hay aire (neumotórax) o cuando hay
líquido que pueda ser sangre (hemotórax) o
pus (empiema)
Tb se pueden usar para instilar sustancias,
por ej. en caso de neumotórax recidivantes y
se instilan sustancias para pegar las pleuras.
Tb se usan después de cirugía torácica. Se
dejan 1 − 2 drenajes. Los tubos suelen estar
realizados en materiales sintéticos,
transparentes y radiopacos, con varios
agujeros en el extremo intratorácico.
Tienen varios calibres, según lo que se
quiera drenar. Para neumotórax se utilizan
tubos de menor calibre, para hemotórax de
mayor calibre.
105
Estos tubos son conectados a un aparato que
permite la salida de los drenado, pero que
impide la reentrada del mismo en el tórax,
bien sea líquido o sea aire.
Los sistemas de drenaje torácico pueden ser
de una cámara que se llaman CAMPANA O
BULEAU. Es un dispositivo en forma de
campana que se conecta al tubo de tórax.
Son de plástico transparente y tienen un tubo
por dentro cuyo extremo final queda debajo
de un sello de agua.
El sello de agua va a impedir que el aire
entre dentro de la cavidad pleural
Tiene que ser un sello de agua determinado.
Este límite son 2cm para que el sello sea
eficaz y no haya posibilidad de aspirarla por
parte del pulmón. Si el sello es menor de
2cm podría entrar aire e incluso podría
aspirar el agua. Si fuese mayor de 2cm
habría demasiada agua y le costaría
muchísimo eliminar el neumotórax, es decir,
que el aire saliese del pulmón.
La campana además tiene una salida de aire
para que el aire que sale del pulmón se
elimina tb.
Muy importantetodos los dispositivos de
drenaje torácico tienen sello de agua.
La campana se prepara con campo estéril, el
agua tb estéril o suero fisiológico. La
campana tiene en el fondo una sustancia que
hace que se coloree el agua para que se vea
mejor.
Problemas de la campana:
• Cuando hay hemotórax
• Aumento del sello de agua
• Imposibilidad de cuantificarlo
Va muy bien para neumotórax pero si
además hay líquido hay otros dispositivos
con tres campanas PLEUR − EVAC. Son
tres campanas conectadas:
• La 1º cámara es la que va conectada
al paciente. Va a recoger el líquido
drenado. Está graduada y con ella
106
podemos cuantificar la cantidad que
sale. Lo normal es que se mida la
cantidad las primeras horas cada
hora y después se va vaciando y se
mide por turno o cada 24 horas (con
un rotulador se marca las cantidades
que vamos midiendo)
• La 2º cámara es el sello de agua,
2cm
• La 3º cámara, su uso es opcional.
Sirve por si queremos conectar a un
sistema de aspiración según indique
el médico.
La aspiración se usa cuando por la
localización de la colección que se quiere
sacar o porque es una cantidad muy pequeña
no va a salir por si sola. La columna de
aspiración está graduada y lo normal es que
se rellena con 15 − 20cm de agua. Tb con
técnica estéril.
Si no está conectado a la aspiración el sello
de agua burbujea y esto significa que está
drenando el neumotórax, que está saliendo el
aire atrapado. Cuando no burbujea puede ser
que se haya solucionado el neumotorás, esto
lo vemos con una placa de tórax.
Cuando está conectado a aspiración (suave)
la columna de aspiración está burbujeando
constantemente. El sello de agua no se
mueve. Podemos comprobar que burbujea el
sello pinzando el tubo de aspiración.
Al estar conectado a aspiración el líquido de
esta cámara se va evaporando y hay que
rellenarla cada cierto tiempo. El médico nos
va a decir a que nivel lo quiere. Cuanta más
cantidad de agua tenga la columna menos
fuerza para aspirar se hace. Si tenemos el
sello en 2cm aunque aumente la aspiración
en el aparato no va a aumentar
• CUIDADO DE LOS TUBOS DE
TORAX
Cuando recibamos a un paciente con tubo de
tórax lo 1º es comprobar que funciona bien y
comprobar los sistemas de sello de agua
(viendo que burbujea el sello de agua)
La desconexión del tubo de tórax del sistema
de sello de agua pone en contacto la cavidad
107
pleural con el aire del ambiente y va a
aumentar el neumotórax. En caso de que
esto suceda tenemos que conectarlo
inmediatamente o pinzarlo y avisar al
médico.
Cuando haya que hacer cualquier tipo de
maniobra con el paciente nunca podemos
subir el sistema de recogida por encima del
nivel del paciente. Si subimos va a aspirar el
sello. En caso de que haya que hacer traslado
se pinza o se desconecta.
En caso de que el tubo de tórax se salga de
manera accidental debemos cubrir la zona de
inserción con gasas y vaselina y avisar
inmediatamente al médico.
• CARACTERISTICAS DEL
TUBO DE DRENAJE
TORACICO
El tubo de drenaje torácico es el tubo de
toracoromías o catéter torácico.
Tiene que tener un diámetro adecuado
dependiendo del tipo de sustancia que se
quiera drenar.
Tiene que tener una cámara colectora que
recoja el líquido drenado y que se coloca por
debajo del tórax del paciente.
Es un tubo de plástico bastante rígido con
varios orificios en el extremo final y se va a
fijar con un punto de sutura a la piel. El
paciente puede tener más de un drenaje
torácico.
Cuando lo que se necesita es drenar
neumotórax se usan tubos de pequeño
calibre colocados en la parte superior y
anterior de los pulmones (2º espacio
intercostal)
Si se quiere drenar líquido el líquido se sitúa
más lateralmente, cerca de la base del
pulmón y aproximadamente en el 5º − 6º
espacio intercostal (en la línea axilar). No se
coloca más atrás porque al estar acostado se
acodaría el tubo.
Cuando la cirugía es cirugía pulmonar
108
(resección pulmonar) se dejan dos tubos, uno
anterior y otro lateral porque se prevé que
haya fuga del líquido y aire.
Cuando es cirugía cardiaca o en mediastino
tb se usan dos tubos de tórax para drenar
sangre por delante y por debajo del corazón.
• INSERCCION DEL TUBO DE
TORAX
Se colocan en quirófano o en UCI.
• MATERIAL QUE
NECESITAMOS:
♦ Todo el material estéril:
◊ Mesa de mayo
donde vamos a
colocar material:
⋅ Paños
estériles
⋅ Bata verde
estéril
⋅ Guantes
⋅ Gasas
⋅ Agujas IM
⋅ Jeringas
⋅ Seda del 0
montado en
aguja
⋅ Bisturí
⋅ Un porta
⋅ Pinza de
Kocher sin
dientes
⋅ Mosquito
sin dientes
⋅ Pinzas de
disección
⋅ Tubo
torácico
⋅ Anestésico
local
⋅ Suero
fisiológico
⋅ Antiséptico
⋅ Cámara
colectora
⋅ (campana o
pleur −
evac)
Tener cerca una toma de O2, una bolsa de
ventilax normal (ambú). Cánula de guedel o
109
tubo de mayo. Material de intubación
(laringoscopio, tubo endotraqueal) y
aspiración. Tb drogas de reanimación:
atropina, lidocaína.
El paciente tiene que estar monitorizado e
informado de la técnica. Antes de esto la
enfermera lo preparará con rasurado y
desinfección de la zona.
Después de la limpieza y el anestésico local
(por parte del médico) va a hacer un
pequeño corte en la pared torácica con
bisturí introduciendo el tubo de tórax hasta
el espacio pleural. Se va retirando el trocar y
pinza el tubo de tórax pegado a la pared
torácica. Cuando lo tiene pinzado retira el
trocar y conecta el drenaje al sistama
colector que puede ser la campana de pleur −
evac. Una vez conectado el tubo pedimos al
paciente que respire profundamente para que
salga todo el aire de la cavidad pleural.
Después el paciente necesita una placa de
tórax para comprobar la posición del tubo y
ver si a comenzado a funcionar.
Tb se debe valorar la respiración del
paciente la profundidad y la frecuencia y si
realiza esfuerzo para respirar.
• PAPEL DE ENFERMERIA
ANTE UN ENFERMO
PORTADOR DE UN DRENAJE
TORACICO
• Al recibir a un paciente con tubo de
tórax lo 1º es comprobar la
permeabilidad del tubo y su
funcionamiento. Tb si está indicado
lo conectamos a un sistema de
aspiración; para ello utilizamos un
pleur − evac
• Los sistemas de pleur − evac deben
ser renovables (y campana). Cuando
la cámara que recoge el drenaje está
llena, no vale darle la vuelta para
vaciar, si se cae y se mezclan los
líquidos no vale. El sello si en
menor de 2cm tb cambiarlo.
Tampoco aspirar el contenido, solo
cambiarlo.
• Si se necesita cambiar el tubo de
recogida, desconectarlo. Lo
110
desconectamos al tener que
cambiarlo o traslaso del paciente).
Pasos que debemos seguir:
• Para desconectar el sistema:
• Conocer el sistema que vamos a
desconectar y donde tiene que ir
cada nivel de agua
• Desconectar de aspiración si hubiese
(puede estar conectado a la pared a
ser un sistema portátil de aspiración)
• Con un Kocher pinzamos el tubo de
tórax (se pone una gasa para evitar
que los dientes de Kocher rompan el
tubo)
• Desconexión del tubo del pleur −
evac
• Tapar el extremo del tubo con un
tapón, una bolsa o un guante estéril
(muy importante)
• Cambio de dispositivo (en caso de
ser este el motivo o por traslado de
paciente). Fijar el tubo de tórax con
esparadrapo al tórax del paciente.
• Para conectar el sistema:
• Retirar el tapón, bolsa o guante
estéril con el que hubiésemos tapado
el tubo
• Conectar perfectamente el tubo al
sistema de recogida
• Abrir la pinza de kocher
• Comprobar el funcionamiento
(cuando el sello de agua burbujea)
• Conectar a aspiración si precisa
• VALORACION DE LOS
DRENAJES TORACICOS
• VALORACION DE LA ZONA
DE INSERCION DEL DRENAJE
♦ Valoración del apósito que
esté en la salida del drenaje
♦ El drenaje se sujeta a la piel
con un punto de sutura, pero
como no es muy seguro se
coloca un apósito para
asegurar la fijación del tubo
al tórax
♦ Al apósito será: oclusivo,
seco y limpio
♦ Fijarse si hay sangrado y
valorar si hay enfisema
subcutáneo (cuando se filtra
aire en el espacio
subcutáneo) lo más normal
111
es después de colocar un
tubo de tórax haya un
pequeño enfisema, pero
muy localizado, solo en la
zona de inserción del tubo,
porque al colocar el tubo es
más fácil que se filtre aire a
la piel si es mayor avisar al
médico. Se ve hinchada la
zona que es mayor que la
zona de inserción del tubo.
• VALORACION DEL TUBO
TORACICO
♦ Fijar con cinta la conexión
entre el tubo de tórax y el
pleur − evac
♦ Enrollar el tubo que
pertenece al pleur − evac al
lado del paciente y dejarlo
plano encima de la cama
para evitar acodaciones y
mantener el sistema de
drenaje por debajo del tórax
del paciente
♦ Si necesitamos cambiar de
posición el pleur − evac
nunca cogerlo y pasarlo por
encima del paciente y nunca
por encima del tórax del
paciente, lo mejor es
desconectar y mover el
paciente.
• VALORACION DEL DRENAJE
♦ Controlar la salida del
drenaje y anotar la cantidad
♦ Informar al médico cuando
el drenaje sea mayor de
100ml/h, quiere decir que
hay hemorragia y sale el
líquido por ahí
♦ Registrar la cantidad de
drenaje y anotar
características
(sanguinolento, seroso..)
• RETIRADA DEL TUBO DE
TORAX
Generalmente lo hace el médico.
• Cuando el nuemotórax está resuelto,
solucionado. Se comprueba con una
Rx
• O en caso de que el tubo se coloque
112
por derrame pleural cuando el
drenaje sea nulo o se acerque a 100
− 150ml/ de líquido sreoso limpio.
• Pasos a seguir en la retirada del tubo
de tórax:
• Pinzar el tubo
• Explicar al paciente lo que vamos
hacer
• Pintar la zona de incisión con
povidona yodada
• Retirar el anclaje del tubo de la piel
(el punto de sutura)
• Colocar un apósito de gasas con
vaselina estéril por encima del tubo,
justo en la zona de la incisión.
• Pedir al paciente que haga una
espiración profunda y en ese
momento se retira el punto suave
pero decidida; y es justo cuando sale
el tubo se coloca el apósito con la
vaselina
• Fijar el apósito con esparadrapo
• Realización de Rx para descartar un
neumotórax secundarios a retirada
de tubo.
TEMA 15: CUIDADOS DE ENFERMERIA
EN PACIENTES DE CIRUGIA DE
APARATO DIGESTIVO
• CANCER DE ESOFAGO
Es el 3º en frecuencia del tubo digestivo
(1ºcolorrectal y 2ºgástrico). Incidencia
mayor en hombres a partir de 40 − 50 años.
Pronóstico: bastante malo debido al
diagnóstico tardío, estado general del
paciente deficiente.
La causa es desconocida, aunque hay
circunstancias predisponientes:
• Factores irritantes: tabaco y alcohol
• Lesiones que causas irritación
crónica
• Higiene deficiente en la cavidad
bucal.
La localización más frecuente es 1/3 inferior
del esófago. Puede diseminarse por vía
linfática y hemática o infiltrarse a órganos
vecinos.
• CLINICA
Inespecífica durante el periodo inicial:
113
sensación de plenitud...
El síntoma más frecuente es la DISFAGIA
que generalmente aparece cuando la
enfermedad está bastante avanzada. Suele
comenzar para alimentos sólidos, después
semisólidos y por último líquidos.
Según avanza la enfermedad, el paciente
puede presentar:
• Mal sabor de boca, náuseas,
anorexia y sialorrea
• Dolor retroesternal que irradia a
espalda y/o cuello
• Anemia ferropénica (pérdidas
hemáticas)
• Voz bitonal (comprensión de los
nervios recurrentes)
• Alteraciones del estado general.
• TRATAMIENTO
El tratamiento más eficaz es quirúrgico,
siempre y cuando pueda extirparse
totalmente el tumor. Sin embargo cuando se
localiza en 1/3 medio o superior del esófago,
conlleva tantas dificultades que, en muchas
ocasiones, debe recurrirse a tratamiento
paliativo.
El objetivo principal del tratamiento
paliativo es aliviar los síntomas del
enfermero para mejorar su calidad de vida.
Entre otras medidas destacan: radioterapia,
dilatación del esófago, prótesis esofágica,
gastrostomía...
• CUIDADOS DE ENFERMERIA
Al margen del tratamiento médico o
quirúrgico elegido, los cuidados de
enfermería se centrarán en un objetivo:
MEJORAR EL ESTADO NUTRICIONAL
DEL PACIENTE. La nutrición enteral suele
prevalecer sobre la parenteral; si es factible
se optará por la vía oral o bien por SNG. No
puede olvidarse que la anorexia es un
problema bastante frecuente y posiblemente
tendrá que reforzarse, con cierta frecuencia,
la importancia de mantener la ingestión
diaria prescrita para mejorar el estado
nutricional.
Mediante la higiene frecuente de boca podrá
114
paliarse el mal sabor de boca que sufren
algunos pacientes y se proporcionará una
sensación de bienestar.
Durante el preoperatorio otro objetivo
esencial es mejorar la función respiratoria
del paciente. Habitualmente se practica una
incisión torácica, lo que implica la necesidad
de colocar durante la intervención un drenaje
pleural para conseguir la reexpansión
pulmonar. Estos pacientes suelen ser grandes
fumadores,, puede padecer infecciones
broncopulmonares y , además, la neumonía
por aspiración es una complicación
relativamente frecuente durante el curso
postoperatorio; estos aspectos, determinan la
importancia de enseñar a los enfermos
ejercicios respiratorios y fisioterapia para
obtener buenos resultados (enseñanza ya
vista)
Cualquier proceso subyacente (anemia,
diabetes, HTA...) debe controlarse antes de
la intervención para que la preparación del
paciente sea lo más adecuada posible y
evitar complicaciones postoperatorias que
podrían agravar el pronóstico.
Si todo acto quirúrgico provoca en el
paciente ansiedad y temor, en mayor o
menos grado, es lógico que este tipo de
cirugía las genere y que además acompañe
de cierta depresión aprobada por el estado
físico del individuo. Es indudable que la
enfermera puede ser de gran ayuda,
proporcionándole información, escuchando
sus dudas y mostrando comprensión y apoyo
al paciente y a la familia.
El día antes y el mismo día de la
intervención se completará la preparación
del paciente:
Los cuidados postoperatorios incluyen:
• Control frecuente de constantes
• Técnicas de fisioterapia respiratoria
• Movilización precoz
• Control de sondas y drenajes
• Mantener la analgesia adecuada
• La reanudación de la dieta por vía
ora debe ser progresiva en general,
115
se inicia ingiriendo pequeños
volúmenes de agua. El paciente
puede tener miedo a que aparezcan
de nuevo los síntomas que padecían
antes de la intervención, permanecer
a su lado contribuye a que se siente
más seguro y confiado. Debe
procurar que los alimentos sean
apetecibles para disminuir la
anorexia
Cuando se ha colocado una prótesis
intraabdominal, existe el riesgo de que es
obstruya. En estos casos es imprescindible
averiguar el tipo de alimentación que
puede proporcionarse y aconsejar al
paciente que:
• Tras la ingestión espera 2horas antes
de acostarse
• Masticar bien
• Evitar tomar fármacos por vía oral si
no están escritas expresamente.
• Mantener especial cuidado de la
cavidad bucal
• Prepararlo para el alta hospitalaria
• CANCER DE ESTOMAGO
La edad máxima de frecuencia oscila entre
50 − 70 años. Más frecuentemente en
hombres.
Factores predisponientes:
• Herencia (grupo sanguíneo A)
• Dieta (salados, ahumados,
conservas..)
• Factores ambiemtales
• Nivel socioeconómico
• CLINICA
Carece de síntomas en la mayoría de los
casos. Si hay manifestaciones la mayor
incidencia es de DISPEPSIA. El diagnóstico
suele ser por endoscopia.
Posteriormente suele presentar pérdidas de
peso o anemia, tb dolor abdominal. Otras
manifestaciones: anorexia, anemia por
pérdidas ocultas, vómitos. El color amarillo
de la piel es bastante característico del
cáncer gástrico. La 1º manifestación, a
veces, es una hemorragia digestiva alta.
Puede causar metástasis por vía linfática y
116
hemática o por contigüidad puede afectar:
ganglios, hígado, páncreas, huesos,
esófago...
• TRATAMIENTO
La cirugía es el único tratamiento eficaz para
obtener la curación. La cirugía puede ser
curativa o paliativa:
• Curativa: resección del tumor y de
los ganglios linfáticos afectados. Los
márgenes de resección deben ser
amplios. Las técnicas más utilizadas
son:
• gastrectomía total
• gastrectomía subtotal
• Paliativa: útil en tumores
irresecables para disminuir los
síntomas y mejorar la calidad de
vida del paciente.
• CUIDADOS DE ENFERMERIA
Existen cuidados que son comunes a todas
las cirugías.
• CUIDADOS
PREOPERATORIOS
Los aspectos que requieren especial atención
ante la cirugía gástrica comprenden los
siguientes:
⋅ Informar al paciente acerca de la
intervención; deben usarse términos
adecuados para el paciente y comentando los
aspectos por los que muestre interés y
preocupación. No debe olvidarse incluir en
la información que, tras la intervención,
permanecerá en la unidad de reanimación o
UCI, así como la necesidad de SNG .
⋅ Especial atención merece la nutrición y el
equilibrio hidroelectrolítico. Cualquier
alteración se compensará durante el periodo
preoperatorio con el fin de mejorar el estado
general. Los pacientes con cáncer gástrico,
presentan, a menudo, desnutrición y anemia
(requieren transfusiones)
⋅ Enseñar ejercicios respiratorios
⋅ La preparación digestiva puede consistir en:
• Colocar SNG para aspirar el
contenido gástrico
• Vaciamiento del contenido intestinal
mediante enemas de limpieza
• Mantenimiento de la dieta
117
aconsejada
• Cuidados comunes.
• CUIDADOS
POSTOPERATORIOS
Se dirigen a mantener la nutrición del
paciente, favorecer su bienestar y evitar
complicaciones. Si es necesario que el
paciente introduzca cambios en su modo de
vida, la información debe iniciarse cuando el
paciente está en condiciones de aceptarlas.
• Controlar las constantes vitales a
menudo
• Comprobar de forma regular el
funcionamiento de la SNG y es
sistema de aspiración. Observar el
aspecto del líquido drenado y
registrar cantidad y características.
Un signo de alarma es la pérdida de
sangre roja o en cantidad excesiva.
Si la SNG deja de drenar existe
riesgo de dehiscencia de la sutura a
causa de la presión. La estasis
gástrica se debe a que tanto la
anestesia como el acto quirúrgico
actúan aboliendo el peristaltismo.
• Prevenir complicaciones
respiratorias y circulatorias mediante
ejercicios respiratorios,
movilizaciones y deambulación
precoz.
• Cuidar de forma especial la higiene
de la boca durante el periodo de
dieta absoluta
• Alimentación. Durante los primeros
periodos vía IV. En algunos casos se
requerirá nutrición parenteral.
Antes de iniciar VO se comprobará que
existe peristaltilmo y que el paciente tolera
la SNG pinzada sin presentar: náuseas,
vómitos o distensión abdominal. La sonda
suele retirarse cuando la ingestión oral es
satisfactoria.
Habitualmente se inicia con dieta líquida. 1º
con pequeños volúmenes de agua y zumo, a
los que después se añaden caldos, etc. Según
la tolerancia del paciente, para llegar a una
dieta de fácil digestión.
Vigilar la aparición de signos y síntomas que
indican una posible complicación: vómitos
118
de retención, diarrea, etc. La regurgitación y
la saciedad precoz son frecuentes, que suelen
resolverse disminuyendo la cantidad de cada
ingestión. El paciente debe comer despacio y
masticar bien. Cuando se inicia la digestión
oral se controlarán posibles signos de fuga:
dolor, disnea y fiebre.
• Preparar al paciente para el alta
hospitalaria. Antes de que regrese a
su hogar, debe conocer las medidas
adecuadas para favorecer y controlar
su evolución:
• Comidas ligeras y frecuentes,
escasas en H de C
• Masticar bien, seguir un horario
regular
• Ingerir líquidos fuera del horario de
las comidas
• Controlar de forma periódica el peso
• Explicar al enfermo que puede
consultar al médico si advierte
dolor. Diarreas, vómitos o
hemorragia, aunque sea de escaso
volumen.
• Las molestias pueden controlarse
disminuyendo la cantidad de
alimentos y el volumen de líquidos.
• CUIDADOS
POSTOPERATORIOS EN
GASTRECTOMIA TOTAL
Estos pacientes requieren además otros
cuidados, puesto que la ausencia de
reservorio suele acompañarse de síndrome
da agastria y prevenir la anemia.
Habitualmente se accede a la cavidad
torácica, por lo que los pacientes necesitarán
un drenaje torácico y será esencial la
fisioterapia respiratoria.
SINDROME DE AGASTRIA: sensación de
plenitud pospandrial, piresis y pérdida de
peso importante.
• CANCER DE PANCREAS
Durante los últimos años la incidencia ha
aumentado de cáncer de páncreas. Es más
frecuente en el hombre. Tiene mal
pronóstico. El diagnóstico tardío, las pocas
posibilidades quirúrgicas y la alta capacidad
de diseminación del tumor son factores que
influyen decisivamente sobre el pronóstico.
119
Tactores etiológicos: dietéticos (aumento
grasas y proteínas), hábitos (alcohol(,
sustancias carcinógenas de uso industrial
(gasolina); alteraciones como pancreatitis
crónica, enfermedad biliar, diabetes mellitus.
• TRATAMIENTO
Un aspecto decepcionante del cáncer de
páncreas es el escaso porcentaje de pacientes
que pueden ser sometidos a la extirpación
total del tumor, debido a su extensión y al
importante deterioro del estado general del
paciente.
• CUIDADOS DE ENFERMERIA
• PREPARACION
PREOPERATORIA
La preparación preoperatoria suele ser
compleja debido al deterioro importante del
estado general. Antes de la intervención se
intentará compensar en lo posible las
alteraciones detectadas para disminuir el
riesgo de complicaciones postoperatorias.
Destacar:
• Información al paciente
• Proporcionar apoyo psicológico
• Corrección del estado nutricional
(alimentación parenteral, SNG o
VO)
• Administración de concentraciones
de hematíes, vitaminas, etc.
• Enseñar al paciente ejercicios
respiratorios y de tos.
• PREPARACION
POSTOPERATORIA
Durante el postoperatorio es frecuente el
ingreso del paciente en UCI, debido a los
cuidados y controles exhaustivos que
necesita. Las actividades se dirigen a:
• Favorecer la ventilación pulmonar;
pueden necesitar en el post
respiración asistida con presión
positiva intermitente
• Mantener o mejorar el estado
nutricional, vía parenteral
• Alivia el dolor y proporcionar
medidas de comodidad. Analgesia
prescrita; cambios posturales
frecuentes incluyendo
120
movilizaciónes activas o pasivas de
las extremidades.
• Controlar con frecuencia las
constantes vitales, incluyendo
diuresis y PVC
• Observar de forma frecuente el
funcionamiento de drenajes y el
estado de los apósitos
• Vigilar la presencia de diabetes y
esteatorrea.
La pancreatectomía total va acompañada de
diabetes inestable con reacciones frecuentes
a la insulina. Generalmente es necesaria la
administración de enzimas pancreáticas
orales para controlar la esteatorrea.
• CUIDADOS DE ENFERMERIA
AL PACIENTE SOMETIDO A
CIRUGIA DE LAS VIAS
BILIARES
DESTACAR la información y la
educación al paciente
En la información se incluirá la finalidad de
la sueroterapia y de los posibles drenajes.
Resto igual que cuidados comunes.
• POSTOPERATORIO
Los pacientes sometidos a colecistectomía
simple requieran habitualmente sueroterapia
durante un plazo breve de tiempo (2 − 4
días) en ausencia de complicaciones.
Durante la intervención se coloca en el lecho
hepático un drenaje (normalmente redón). Si
se observa coledocolitiasis o hay alguna
duda sobre la permeabilidad del colédoco, se
procederá a dejar alojada en su interir un
drenaje de Kher o en T. Es habitual la
colocación de SNG con la finalidad de evitar
la dilatación gástrica y los vómitos.
Los cuidados postoperatorios comprenderán:
♦ Control de constantes vitales
♦ La obstrucción de las vías
biliares provoca ictericia;
por tanto, se observará con
regularidad la piel y las
mucosas en especial la
esclerótica. La obstrucci´n
suele acompañarse del paso
121
de bilirrubina a la orina que
alterará el control,
produciéndo su
oscurecimiento (coliuria).
La ausencia de bilis en el
intestino confiere a las heces
un color blanquecino que se
denomina acolia
♦ Comprobar el
funcionamiento de la SNG
como del sistema de
aspiración y las
características del líquido
drenado.
♦ Recordar al paciente la
importancia de los ejercicios
respiratorios y de la
movilización.
♦ Observar el aspecto de los
apósitos
♦ Administración de analgesia
prescrita
♦ Iniciar la ingestión por vía
oral de forma progresiva.
Suele recomendarse pobre
en grasas ya que
generalmente se toleran mal.
De forma gradual podrán
incluirse alimentos que le
causaban molestias antes de
la intervención para ensayar
su tolerancia
♦ Controlar la reanudación de
la eliminación intestinal,
debido a que suelen
presentar tendencia al
estreñimiento.
♦ Cuando se coloca al
paciente un drenaje de Kher
o en T, los cuidados se
basarán en aspectos
específicos que esta
situación comporta:
◊ Conectar el drenaje
a una bolsa que se
coloca por debajo
del nivel del
abdomen. La
posición de
semisentado (fowler
baja) favorece al
drenaje.
122
◊ Comprobar que el
tubo no está
acodado, ni pinzado
y verificar que sea
permeable (salida
de líquidos)
Inicialmente el drenado será hemático,
progresivamente recobrará el color verde
oscuro característico del drenaje biliar.
Generalmente, al cabo de 4 ó 5 días, se
iniciará el pinzamiento intermitente del tubo
con la finalidad de comprobar la
permeabilidad de las vías biliares. Para
favorecer la digestión puede pinzarse 1h
antes de la ingestión, despinzándolo 1h
después de esta. Durante este periodo de
tiempo se controlará si existe algún indicio
de intolerancia como dolor abdominal,
escalofríos, náuseas y sensación de plenitud.
En este caso de despinzará el drenaje y se
avisará al médico.
En ausencia de complicaciones de aumenta
de forma progresiva el tratamiento con el
drenaje pinzado, hasta mantenerlo todo el
día. Las heces recobrarán el color normal. Se
cuidará con esmero la piel que rodea al
drenaje, ya que la bilis es muy irritante.
Antes de retirar el drenaje, suele practicarse
una colangiografía introduciendo el
contraste a través del Kher para comprobar
la permeabilidad de las vías biliares.
• CANCER DE COLON Y RECTO
Es la 2º causa más frecuente de muerte entre
las neoplasias malignas. La mayor parte
asientan en el colon sigmoideo y recto.
• CLINICA
El cáncer colorrectal puede aparecer
asintomático durante periodos prolongados.
Los síntomas más frecuentes son:
rectorragias, alteraciones del hábito
intestinal y dolor abdominal.
• TRATAMIENTO
La resección quirúrgica del tumor es el
tratamiento de elección y el único
potencialmente curativo. El tipo de
intervención varía según la localización:
123
• Tumor de ciego y colon
ascendentehemicolectomía derecha
• Colon trasversoextirpación del
seguimiento más anastomosis de
colon derecho y colon izquierdo
• Colon izquierdohemicolectomía
izquierda
• Si es 1/3 inferior del
recto..>resección abdominoperiana
(amputación de recto y ano más
colestomía permanente)
En ocasiones se usa quimioterapia o
radioterapia.
• CUIDADOS DE ENFERMERIA
Los cuidados generales no difieren
esencialmente de los prestados en otras
intervenciones. Hay aspectos más
específicos.
• CUIDADOS
PREOPERATORIOS
⋅ Preparación intestinal
• El colon contiene una alta
concentración de bacterias; para
prevenir las infecciones
postoperatorias se debe realizar la
preparación mecánica y antibiótica
del intestino. La preparación
mecánica pretende vaciar el colon de
heces con objetivo de disminuir el nº
de bacterias intraluminares
• Dieta exenta de residuos varios días
antes de quirófano y líquidos el día
anterior
• Administración de laxante y enemas
(según protocolo)
• En muchas ocasiones se suele
sustituir la preparación anterior por
el lavado anteógrado de colon el día
anterior. Consiste en la
administración por vía oral o por
SNG de una solución evacuante que
provoca una importante diarrea y
vacía el colon en pocas horas. Debe
administrarse con precaución en
pacientes con enfermedades
cardíacas o renales ya que pueden
producirse alteraciones
hidroelectrolíticas.
• Administración de antivióticos PO
⋅ Colocación de sonda uretral para impedir la
124
lesión de la vejiga urinaria durante la
intervención
⋅ SNG para descomprimir el tubo digestivo y
evitar la distensión
• CUIDADOS
POSTOPERATORIOS
♦ Estimulas la movilización y
ejercicios respiratorios.
♦ Mantener la permeabilidad
de la SNG (la distensión del
intestino puede provocar
dehiscencia de la
anastomosis) debe
permanecer colocada hasta
que se reanude el
peristaltismo
♦ Realizar higiene de la boca
♦ Observar el carácter de las
1º deposiciones. Después de
la resección puede quedar
una diarrea discreta y
transitoria. Debe evitarse el
estreñimiento porque se
lesionaría la anastomosis, tb
deben evitarse los laxantes
potentes
♦ Los paciente suelen
presentar retención urinaria.
Mantener el sondaje vesical
♦ Si se ha practicado una
resección abdominoperineal
es necesario vigilar el
apósito de la herida perineal
en busca de signos de
hemorragia. Si se deja
abierta, durante los 1º días la
exudación es abundante y
sanguinolenta cambio
frecuente de apósito
♦ Ayudar al paciente a
encontrar un posición
cómoda en la cama. Si hay
incisión perinealdecúbito
lateral, si decúbito supino
colocar una pequeña
almohadilla bajo los glúteos.
• CUIDADOS DE ENFERMERIA
AL PACIENTE SOMETIDO A
CIRUGIA ANORRECTAL
⋅ Muchas personas consideran esta cirugía
como menor, sin tener en cuente que puede
ser muy molesta y dolorosa. Además, la
125
localización de la lesión puede provocar
inquietud y vergüenzamantener la intimidad
del paciente
⋅ Administración de enemas de limpieza 1 − 2
h antes de quirófano para mantener limpio el
conducto anal
⋅ Durante las 1º 24h se debe examinar
frecuentemente la región anal en busca de
hemorragias
⋅ Control de diuresis y ver si hay retención
urinaria
⋅ Realizar la higiene de la zona perianal con
agua templada 3 − 4 veces/día y después de
cada deposición− posteriormente el paciente
realizará baños de asiento (el calor húmedo
calma el dolor y relaja el esfínter anal) no
usar papel higiénico
⋅ El paciente puede sentir miedo a la 1º
deposición, lo que puede determinar
estreñimiento. Se emplearán laxantes suaves
hasta que haya producido la cicatrización de
la herida. Administración de analgesia antes
de la 1º deposición
⋅ Ayudar al paciente a encontrar una posición
cómoda. Se le proporcionará una
almohadilla (flotador) en forma de anillo
para cuando esté sentado
⋅ Se le enseñará al paciente los cuidados
referentes a la higiene de la zona, dieta y
laxantes que puede tomar en su domicilio.
TEMA 16: CUIDADOS DE ENFERMERIA
EN PACIENTES DE CIRUGIA
TORACICA
Los cuidados van a ser los mismos que en
cirugía abdominal
En cirugía preoperatoria:
• Revisión de la historia del paciente
• Valoración del tipo de información
que ha recibido y si la ha atendido
(información sobre la intervención)
• Responder a cualquier pregunta que
nos haga y proporcional apoyo
emocional
• Si la intervención se realiza por la
mañana no debería comer ni beber
después de las 24h del día anterior o
como mínimo 8h antes de la
intervención
126
• Preguntar si toma algún tipo de
medicación
• Guardar cualquier objeto personal
• Ducha con antiséptico y que orine
antes de la ducha
• Lavado y preparación de la zona
quirúrgica según protocolo del
centro
• Comentar ejercicios preoperatorios
(espirómetro, inspiraciones
profundas)
• Valoración de los signos vitales y
registro
• Instauración de perfusión IV según
protocolo del centro
• Administración de fármacos
preoperatorios
• Aconsejarle y permanecer en cama
hasta el traslado a quirófano
• Anotar todos los cuidados
proporcionados.
Vía de entrada a la cavidad torácica:
TORACOTOMIA
TEMA 17: CUIDADOS DE
ENFERMERIA EN PACIENTES DE
CIRUGIA UROLOGICA
• RECORDATORIO DEL
SISTEMA URINARIO
• GLANDULAS
SUPRARRENALES
Son 2 una encima de cada riñón. Cada
glándula tiene:
♦ Corteza suprarrenal:
secreta:
◊ Corticoides: influye
en el metabolismo
de las grasas,
proteínas, H de C;
retiene sodio a nivel
renal y eliminan
potasio, causan el
desarrollo corporal
y el desarrollo de
los caracteres
sexuales
masculinos.
♦ Médula suprarrenal:
secreta:
◊ Adrenalina:
127
⋅ Contrae
arterias a
nivel de la
piel y
mucosa
⋅ Relaja la
musculatura
lisa de los
bronquiolos
⋅ Aumenta el
nivel de
glucemia
⋅ Aumenta
movilidad
gástrica
⋅ Aumenta el
metabilismo
◊ Noradrenalina:
⋅ Mantiene la
acción de la
adrenalina
⋅ Mantiene la
constricción
vascular:
manteniendo
la TA y el
gasto
cardiaco.
• RIÑONES
♦ Situados en la región dorso
lumbar
♦ Cada riñón contiene más o
menos 1000000 nefronas:
unidad básica funcional
renal
♦ Va a filtrar
aproximadamente 190l de
sangre al día
♦ Funciones:
◊ Elimina exceso de
agua y productos de
desecho que
provienen del
organismo
◊ Conservar y
reabsorber
sustancias
esenciales de la
sangre
◊ Intervienen en el
equilibrio ácido
base (pH y
128
bicarbonato)
◊ Secreción de
hormonas como por
ej.
reninahipertensión
• URETERES
Una parte de cada riñón. Longitud sobre
30cm
• VEJIGA
♦ Órgano muscular hueco
♦ Sobre 10cm de largo
♦ Actúa como depósito de200
− 300ml de orina pero su
capacidad es mayor. Con
200 300ml no hay
sensaciones de ganas de
orinar
♦ Si está vacía está por debajo
de la sínfisis púbica, pero
cuando está llena la
podemos palpar por encima
de la sínfisis púbica.
• URETRA, GLANDULA
PROSTATICA Y ORGANOS
REPRODUCTORES
♦ En mujer tubo de 2.5 − 4cm
de longitud que une
directamente vejiga con
periné
♦ En hombre mide 6.5 −
7.5cm. no está separada del
aparato reproductor
masculino, sino que forma
parte de el y en relación con
ella encontramos:
◊ Glándula prostática
◊ Epidimio
◊ Testículos
◊ escroto
• CIRUGIA UROGENITAL
• POSICIONES PARA LA
CIRUGIA
Depende de sobre que órgano sea la
intervención
• Decúbito lateral derecho o
izquierdo: para riñón o
uréter.procedimiento abierto
• Decúbito dorsal o supino: vejiga o
sistema reproductor. procedimiento
abierto
129
• Posición de litotomía o
ginecológica: procedimiento cerrado
• TIPOS DE PROCEDIMIENTOS
Hay dos tipos de procedimientos sobre los
aparatos urinarios, tanto en mujer como en
hombre y sobre estructuras reproductoras
masculinas.
• PROCEDIMIENTOS
ABIERTOS: aquellos en los que el
sitio quirúrgico se expone a través
de una incisión.
♦ NEFRECTOMIA:
extracción de uno o ambos
riñones. Indicaciónes
⋅ Infecciones
severas con
destrucciones
del tejido
renal
⋅ Cáncer −
tumor renal
⋅ Traumatismoa
graves
⋅ Tuberculosis
renal
♦ NEFROSTOMIA:
desviación de la orina fuera
de los uréteres y del tracto
urinario inferior de forma
temporal. Indicaciones:
⋅ Obstrucción
de ureteres
por
infección,
lesión u otra
causa que
produzca
obstrucción,
lo que
produce
distensión
de la pelvis
renal:
hidronefrosis.
♦ TRANSPLANTE RENAL:
transplante de un riñón de
un donante vivo o un
cadáver en paciente con
insuficiencia renal sin otra
patología
♦ PIELOLITOTOMIA:
130
extracción de cálculos de la
pelvis renal
♦ DERIVACION DE ASA
ILEAL: implantación de los
ureteres en un segmento
aislado del ileón y la
creación de una ileostomía
para proporcionar una vía de
derivación urinaria.
Indicaciones:
⋅ Procesos
malignos de
vejiga
(tumor
maligno de
vejiga)
⋅ Estenosis
importante
del uréter
distal
⋅ Otras
patologías
que
requieran
derivación
urinaria
♦ URETOCTOTOMIA:
extracción quirúrgica de
cálculos del interior del
uréter suprapúbico para la
vejiga. Indicaciones:
⋅ Estenosis
uretrales
♦ CISTECTOMIA:
extracción de la vejiga.
◊ Segmentaria:
extracción de
tejidos tumorales de
la vejiga, solo una
zona
◊ Simple: extracción
de toda la vejiga. Se
hace derivación de
uréter al exterior
♦ PROSTACTOMIA
SUPRAPUBICA:
extirpación de la glándula
prostática a través de una
incisión en la vejiga. Sólo se
hace en un lóbulo.
Generalmente se hace por
procedimiento cerrado:
131
indicaciones:
⋅ Cáncer de
próstata
⋅ Hipertrofia
benigna de
la próstata
♦ PROSTACTOMIA
RETROPUBICA:
extirpación de la glándula
prostática pero no se abre la
vejiga
♦ CIRCUNCISION:
extirpación quirúrgica del
prepucio. Indicaciones:
⋅ Fimosis
⋅ Parafimosis
♦ REPERACION DEL
HIPOSPADIAS:
corrección quirúrgica del
meato uretral, ubicado de
forma anormal en la parte
inferior del pene.
Hipospadias: defecto
congénito de nacimiento que
interfiere en la micción y
fertilidad.
♦ INSERCCION DE
IMPLANTE PERIANO:
insercción d un implante
rígido o semirrígido en el
cuerpo del pene en caso de
impotencia, de causa
orgánica
♦ ORQUIECTOMIA
SIMPLE: extirpación
quirúrgica de uno o ambos
testículos. Indicaciones
⋅ Cáncer de
testículo o
de la
glándula
prostática
⋅ Infección
crónica o en
caso de
torsión del
testículo
♦ ORQUIOPEXIA:
corrección quirúrgica del
testículo no descendido. El
testículo se fija a la pared
del escroto para mantenerlo
132
abajo.
♦ VASECTOMIA:
extirpación quirúrgica de
una porción del conducto
deferente. Es un proceso de
esterilización efectiva, de
elección.
♦ HIDROCELECTOMIA:
extirpación de un hidrocele
(saco con contenido líquido)
ubicado en el escroto
alrededor del testículo.
Causas de hidrocele:
• Traumatismo
• Infecciones
• Irritación
• Tumor
en
el
interior
del
escroto.
• PROCEDIMIENTOS
CERRADOS: realizados mediante
citoscopia. Visualización directa de
la estructura por medio de una
cistoscopia, aparato tipo sonda que
se introduce en la uretra y vejiga.
Son los más usados.
♦ CITOSCOPIA: es un
procedimiento que emplea
un citoscopio de fibra
óptica. Se coloca en el
interior de la vejiga y puede
actuar sobre la uretra,
vejiga, uréteres y glándula
prostática.
El citoscópio permite al cirujano examina,
diagnosticar y practicar cirugía sobre al
aparato urinario.
Procedimientos diagnósticos que se usan:
⋅ La citoscopia: introducción en la vejiga para
su estudio. Se puede tomar muestrar o
introducir contrastes
⋅ Cistometrografia: introducción de líquido en
la vejiga para ver como reacciona a la
presión
⋅ Biopsia de próstata con aguja
De forma quirúrgica se usa en:
133
⋅ La resección transversal: que es la
extirpación de pequeños trozos de tejido
mediante la introducción a través de la uretra
de instrumentos especiales de corte y
coagulación. Es lo que se llama RTU que
puede ser de próstata o vejiga.
⋅ Para la dilatación uretral: soluciona estenosis
en uretra utilizando dilatadores.
⋅ Manipulación y fragmentación de cálculos
♦ UROSTOMIA: se produce
como consecuencia de
distintos procesos
quirúrgicos. Se aplica para
redirigir la orina hacia el
exterior. La forma más
frecuente es la abocación
directa del uréter al exterior
a través de la pared
abdominal o tb es frecuente
que el uréter se implante en
un segmento intestinal y de
ahí a la pared abdominal.
En los dos casos se forma un ESTOMA al
que tenemos que aplicar un dispositivo
para recoger la orina.
Causas para realizarlas:
• Neoplasias malignas
• Traumatismoa
• Defectos de nacimiento
• Estenosis uretrales
• Infección crónica
• Vejiga nemógena (hay déficil
neurológico de la función vesical y
puede ser debida a traumatismos,
infecciones, diabetes, tumores, tec...)
♦ DERIVACIONES
URINARIAS: es la
alteración parcial ototal del
recorrido de la orina.
Clasificación:
♦ Por su duración:
◊ Temporales: se
realizan por un
tiempo determinado
y después se
recupera el
recorrido normal de
la orina
◊ Definitivas
♦ Por su localización:
134
◊ Externas:
◊ Pielostomía o
nefrostomía: la
dreivación es
directamente al
exterior, desde la
pelvis renal a la piel
◊ Terostostomía: las
que van
directamente del
uréter a la piel
◊ Las que tienen un
tramo de intestino
en el medio, es
decir, abocan al
exterior a través de
un tramo intestinal.
Este tramo puede
ser:
◊ Internas: de los
uréteres al intestino
en continuidad. Dos
tipos:
◊ Vejiga rectal
◊ Uretero
sigmoidestomía (el
paciente orina por el
recto)
◊ PREPARACION
DEL PACIENTE
PARA CIRUGIA
UROLOGICA
Con ello pretendemos
minimizar el trauma
psicológico que conlleva la
intervención y reducir la
complicaciones físicas.
Vamos a averiguar todo
sobre la intervención a la
que va a ser sometido:
abierta, cerrada...
135
Enseñaremos ejercicios de
respiración profunda,
amplitud de movimientos...
Comprobar historia del
paciente con todas las
pruebas realizadas y
analíticas, con el
consentimiento informado
firmado por el paciente o su
familia
Según el protocolo del
hospital en cuanto a
rasurado y protección de la
zona y según las órdenes
médicas en cuanto a
medicación preoperatoria.
En caso de que haya que
realizar estoma vamos a ver
los lugares de elección. Va a
depender de:
◊ Estado del tracto
urinario
◊ Tipo de
intervención
quirúrgica
◊ Incisiones previas
◊ Cicatrices
◊ Pliegues cutáneos
◊ Prominencias óseas
◊ De la línea curativa.
El médico observará al
paciente acostado, sentado y
de pie. Dependiendo de los
parámetros anteriores
decidirá con el paciente el
lugar donde va a ir el
estoma. Lo ideal es que
deciden los dos. Puede
realizarse en dos zonas (si
vemos al paciente de frente
el estoma se va a realizar en
el centro de algunos de los
dos triángulos imaginarios
por):
♦ Desde el apéndice xifoides
al ombligo y a la cresta
ilíaca y regresa al apéndice
136
xifoides.
♦ Desde cresta ilíaca −
ombligo − sínfisis del pubis
− cresta ilíaca.
El estoma ideal es aquel
que sobresale o protuye
2cm por encima de la piel,
así permite que cuando
salga la orina no está en
contacto con la piel
peristáltica.
◊ PREPARACION
COLICA: se usa en
derivaciones
urinarias en las que
se incorpora
intestino a la vía
urinaria. Objetivo:
◊ Facilitar la técnica
quirúrgica
◊ Disminuir el riego
de infección
♦ Preparación mecánica
clásica
Se le da al paciente de 5 − 7
días antes de una dieta pobre
en residuos. 24 − 48h antes
se da una dieta líquida. Se
evacua el intestino con
laxantes y enemas de
limpieza y generalmente se
dan antibióticos 48h antes
VENTAJAS:
◊ Se consigue buena
limpieza
◊ Buena tolerancia
DESVENTAJAS:
◊ Desnutrición,
dependiendo del
estado previo del
paciente
◊ Alteración de los
electrolitos
◊ Modificaciones de
la flora intestinal
◊ Resistencias
137
bacterianas
◊ Aumento gasto
sanitario 8por
estancia del
paciente)
♦ Preparación con dieta
elemental
Se le da al paciente una
dieta elemental que se
absorbe íntegramente en el
intestino delgado.
VENTAJAS.
◊ Buena tolerancia
◊ Aporte adecuado de
calcio y proteínas
DESVENTAJAS:
◊ Aumenta estancia
preoperatoria
◊ No elimina las
heces del colon,
entonces no reduce
la presencia de
microorganismos.
La eficacia de esta
preparación es sólo del 17%,
no se usa mucho.
♦ Lavado anterógrado del
intestino por SNG
Irrigación a través de una
SNG de una solución de
agua destilada y electrolitos.
Se hace el día entrior a la
intervención
La solución se introduce a
37º y a un ritmo de
75ml/min.
Como la absorción del
intestino es de 9ml/min,
estamos metiendo mucha
más cantidad de la que el
intestino puede absorber.
Con esto aumentamos el
bolo fecal y estimula el
peristaltismo.
138
VENTAJAS: disminuye el
riesgo de complicaciones
infecciosas
DESVENTAJAS
◊ Altera flora
intestinal
◊ Mal tolerancia por
el paciente
◊ Puede producir
vómitos
◊ Alteraciones:
pérdida de peso,
aumenta
bicarbonato,
disminución de
nematolocitos y
hemoglobina.
Este tipo de preparación está
contraindicada en pacientes
con edad avanzada y en
cardiópatas, con cimisis, IR,
obstrucción y estenosis de la
luz intestinal
♦ Lavado anterógrado del
intestino por V.O
Para el lavado se usa una
solución que se compone de
manitol que no se absorbe a
nivel intestinal y que puede
ser isotónica o hipotónica.
◊ Isotónica: lavado de
intestino por
irrigación porque
como no se absorbe
produce lavado
◊ Hipotónica: tiene
acción osmótica y lo
que hace es
aumentar el bolo
intestinal
El día anterior de la
intervención el paciente
toma 200gr de manitol en
1l de agua, así el manitol
está al 20%. Si es al 10%
lo diluímos en 2l de agua,
manitol al 5% en 4l... en
139
un periodo de 3 − 4h. Se
consigue una limpieza
intestinal después de
acabar la solución.
◊ PROFILAXIS
ANTIBIOTICA
En todas las intervenciones
en las que haya apertura
intestinal se va a producir
una contaminación de la
cavidad peritoneal y de la
herida quirúrgica
La intensidad de la
contaminación dependerá:
◊ Segmento de
intestino abierto
◊ Preparación
mecánica realizada
previamente
◊ Uso o so de
profilaxis AB
Se administra por vía tópica,
vía sistémica (IV) o V.O. los
ABs dependen del tipo de
intervención y del
protocolo.
◊ COMPLICACIONES
DEL UROSTOMA
◊ COMPLICACIONES
PRECOCES
Las complicaciones de los
estomas pueden aparecer en
el postoperatorio inmediato,
estas son las que se
denominan complicaciones
precoces. La mayoría son el
resultado de complicaciones
en el postoperatorio o de
errores técnicos que suelen
ser consecuencia directa de
la intervención.
Estas complicaciones
necesitan tratamiento y
algunas de ellas una nueva
intervención quirúrgica.
◊ EDEMA
140
Todo estoma presenta
inicialmente un edema
agudo postoperatorio, más o
menos importante, después
del trauma quirúrgico y
regresa espontáneamente,
suele ceder con tratamiento
conservador y remitir al
cabo de una o dos semanas.
Pero si se cronifica, puede
llegar a interferir las
funciones del estoma. Lo
cual daría lugar a una nueva
intervención.
Es importante en todo
momento vigilar el
funcionamiento.
◊ DEHISCENCIA
Es la separación parcial o
total de la herida.
La infección y separación
del uréter o asa intestinal
suele aparecer en la 1º
semana de postoperatorio.
Si la dehiscencia afecta a
toda la circunferencia del
estoma, será preciso volver
a suturarlo. Para evitar una
estenosis.
◊ HEMORRAGIA
Ocurre en las 1º horas del
postoperatorio,
generalmente debida a la
lesión de un vaso
subcutáneo o submucoso en
la sutura del uréter o
intestino a la pared, o por
una úlcera mucosa. En
ocasiones requiere la
hemostasia de un vaso
grande
La hemorragia
postoperatoria precoz suele
aparecer en el borde de la
incisión del uréter o
intestino.
141
El estoma sangra con
facilidad cuando se toca, por
ejemplo, al cambiar la bolsa
o durante la limpieza de la
piel que lo rodea, esto no es
anormal, puesto que el
intestino está muy
vascularizado se puede
aplicar una gasa con agus
fría y remite en el acto.
Cuando la hemorragia
persiste puede deberse a la
ingestión de ciertos
medicamentos como:
esteroides y anticoagulantes.
◊ NECROSIS
La necrosis es debida a la
inadecuada vascularización,
ésta puede ser total o
parcial, en su evolución
puede producir estenosis.
Se manifiesta en las 24h
primeras del postoperatorio,
en ocasiones se ve en el
mismo quirófano, al
finalizar la operación, en
este último caso debe
rehacerse la urostomía en
otro segmento del colon.
En los estomas recién
construidos con frecuencia
se produce congestión
venosa e inflamación, lo que
les da una coloración roja
oscura. La situación no
presenta problemas siempre
y cuando la circulación sea
buena.
◊ COMPLICACIONES
TARDIAS
Son aquellas que ocurren
después del alta hospitalaria,
incluso después de varios
meses o años.
Todos estos cambios suelen
desarrollarse de forma muy
142
lenta y por ello pueden ser
observados por el paciente o
por el equipo de atención
primaria si se realiza un
buen seguimiento del
paciente.
◊ HERNIA
PERIESTOMAL
Es un fallo en la pared
abdominal, constituye una
complicación muy
frecuente.
Su tamaño puede variar
desde pequeñas
tumoraciones a grandes
hernias, y puede
acompañarse de prolapso,
llegando a veces a dificultar
la colocación de los
dispositivos solectores.
Habitualmente, una hernia
es más evidente al estar de
pie o al ejercer presión
intraabdominal producida
por esfuerzos físicos, tos,
obesidad, etc.
Una hernia pequeña,
generalmente no dará
ningún tipo de molestia y es
posible reducirla. Tampoco
hernias voluminosas son
siempre una limitación.
Pueden aparecer problemas
cuando a causa de la hernia
no es posible colocar la
bolsa. Pliegues cutáneos o
protusiones irregulares tb
dificultan la correcta
adhesión de los dispositivos
colectores, creando
complicaciones en la piel.
En cualquier caso, un
hernia, debería ser motivo
de consulta médica por si es
necesaria una corrección
quirúrgica o es suficiente el
143
empleo de un cinturón con
soporte rígido en torno al
estoma o bien una faja para
contrarrestar la presión
abdominal y que la hernia ni
protuya.
Es importante recomendarle
al paciente que evite los
esfuerzos físicos y revisar la
adaptación de la bolsa
colectora en diferentes
posiciones: bipedestación,
sentado...
◊ PROLAPSO
Puede ocurrir en las
derivaciones urinarias en las
que se ha usado intestino.
El prolapso de la mucosa
intestinal tiene escasa
incidencia, su tamaño varía
pudiendo alcanzar
longitudes de 15 a20cm.
Podemos considerar que un
estoma está prolapsado,
cuando su protusión es
mayor que cuando se
construyó
Es importante una bolsa
colectora que no haga efecto
de corte y que sea de una
capacidad adecuada para
evitar el roce de la misma
mucosa intestinal, pues
podría provocar hemorragia.
Los signos y síntomas que
son comunes a la
dehiscencia y al prolapso
son.
◊ El paciente aqueja
tirantez o desgarro
en la zona de
incisión
◊ Drenaje excesivo de
líquido transparente
o
serosanguinamiento
144
a partir de la
incisión.
◊ Confirmación visual
de la complicación,
La actuación de
enfermería en estos casos
sería:
◊ El paciente deberá
procurar no toser ni
ejercer esfuerzos
excesivos sobre la
incisión
◊ No debemos dar al
paciente nada de
comer ni beber
◊ Aplicaremos
apósitos empapados
en suero fisiológico
estéril y templado
sobre la incisión y
los intestinos
eviscerados para
prevenir que se
sequen las
membranas
mucosas o
intestinales
◊ Control de los
signos vitales
◊ Observación de la
existencia de signos
de shock
◊ Iniciar perfusión IV
si está ordenado
◊ Avisar al médico,
que probablemente
suturará la herida.
Para prevenir este tipo de
complicaciones,
aplicaremos un vendaje de
refuerzo sobre el abdomen
de los pacientes ancianos o
diabéticos, con un mal
estado nutricional o con un
abdomen en péndulo.
◊ RETRACCION
Es el hundimiento del
estoma por debajo de la piel,
debido a una excesiva
tensión, generalmente por
145
pobre movilización, aunque
muchas veces tb es debida al
aumento de peso del
paciente.
Si el grado de retracción es
importante, puede
acompañarse de estenosis de
la boca del estoma, dando
lugar a dificultad para el
paso de la orina y se hace
necesaria la reconstrucción
quirúrgica. Tb requeriría
una intervención si dificulta
la colocación de los
dispositivos colectores.
Como actuación de
enfermería es importante
dar orientaciones al enfermo
para que utilice una bolsa
colectora muy flexible, que
se pueda adaptar
perfectamente al desnivel de
la piel, pliegues, etc. Y cuyo
adhesivo sea curativo, pues
estas retracciones producen
grandes irritaciones en la
zona periestomal.
◊ ESTENOSIS DEL
PROPIO
ESTOMA
Disminución del calibre de
la porción más distal en
contacto con la piel. Puede
ser secundaria a:
◊ Isquemia
◊ Tensión
◊ Anastomosis
imperfecta
◊ INFUNDIBULIZACION
Se produce por una
retracción del estoma,
sustituyéndose la última
porción del trayecto por
tejido cicatricial y piel.
Suele producir disminución
del calibre (estenosis)
debiendo permanecer
generalmente entubado el
146
estoma.
◊ DERMATITIS
PERIESTOMATICAS
Son lesiones producidas en
la piel por acción de agentes
irritantes. La más frecuente
y seria viene provocada por
la acción de la propia orina,
que es generalmente alcalina
y se encuentra contaminada.
El mejor tratamiento en una
buena profilaxis evitando el
contacto de la orina
mediante un estoma bien
hecho, administrando
protectores de la piel y
recortando el colector para
ajustarlo al tamaño exacto
del pezón del estoma.
En el caso de dermatitis
mecóticas, la aplicación de
un antifúngico puede ser
eficaz
La dermatitis alérgica (a la
sustancia adhesiva, a la
placa del colector...) suele
ser un problema de menor
importancia, debiendo al
paciente en estos casos,
cambiar el modelo de
dispositivo colector y
aplicar un corticoide.
A veces las dermatiris son
bacterianas, por infección de
los folículos pilosos
periestomáticos, se aconseja
al enfermo un rasurado
metódico e incluso
depilación.
◊ GRANULOMAS
Los granulomas son lesiones
de origen no neoplásico,
pueden ser debidos al
material de sutura o bien a
traumatismo continuado de
la piel o de la mucosa.
147
◊ MALPOSICION
DEL ESTOMA
Esta complicación se deba a
la inadecuada elección del
lugar del estoma, que a
veces es la causa de no
poder adaptar correctamente
el dispositivo colector,
dando lugar a fugas,
cambios frecuentes y a
irritaciones de la piel.
En el caso de estomas que
han sido realizados en
pliegues de la cintura, del
bajo vientre, cerca del
ombligo, al lado de las
prominencias óseas, periné,
etc., dando lugar a veces a
una reintervención
quirúrgica para situar el
estoma en el lugar
adecuado.
◊ VARICES
PARAESTOMALES
Son patologías secundarias a
otra enfermedad.
Las varices paraestomales
son debidas a hipertensión
portal.
◊ RECIDIVA EN
EL PROCESO DE
BASE
Una vez realizado el estoma,
éste puede presentar
patologías, ya sean
primarias o secundarias,
como es la aparición en el
estoma de enfermedades
generales.
La aparición de una
neoplasia en el área del
estoma es bastante
infrecuente, pudiendo ser
debida a una recidiva del
proceso base o tumor de
origen, existiendo tb la
posibilidad de que tenga que
148
someterse a un nuevo
tratamiento quirúrgico en
todos los casos.
◊ INCRUSTACION
Producida por depósitos
fosfáticos que cubren de
forma total o parcial el
epitelio del estoma y la zona
periférica, se suelen asociar
a infección urinaria por
gérmenes ureolíticos y pH
alcalino.
◊ OLOR
Complicación fundamental
para el paciente, ya que por
ella puede ver disminuida su
actividad social.
La mayor parte de los
colectores del mercado son
refractarios al olor.
◊ PERDIDAS
URINARIAS
Es producto, y a su vez
agente etiológico de varias
complicaciones
anteriormente descritas.
Estas pérdidas suponen un
importante problema para el
paciente, ya que verá
disminuidas sus
posibilidades en cuanto a la
vida de la relación.
◊ PAPEL DE
ENFERMERIA
EN EL CUIDADO
DEL ESTOMA
El cuidado de la urostomía
es básicamente el mismo
tanto se trate de urostomías
cutáneas o de conductos
intestinales. Es muy
importante la localización
del estoma para que el
paciente urostomizado
pueda hacerse cargo
personalmente de su
149
cuidado.
Conviene que el paciente
aprenda a cuidar de su
estoma, con el fin de
conservar su independencia
y alcanzar al máximo nivel
de aceptación de su nuevo
estado.
Debemos dividir este
apartado en dos tipos de
preparación y
entrenamiento, uno el que se
realiza en el preoperatorio y
otro que se lleva a cabo en
el postoperatorio.
◊ PREOPERATORIO
Aunque hay diversas
opiniones si se debe
informar al paciente de la
intervención que se le va a
practicar o no, la mayoría
prefiera dar una preparación
e información adecuadas, ya
que se ha demostrado que
hay una mejor y más rápida
rehabilitación en el
postoperatorio.
Siempre conviene
involucrar a la familia,
porque constituye un
soporte importante y
decisivo en estos casos.
Es recomendable poner al
paciente al corriente del tipo
de intervención que se le va
a practicar y de las
consecuencias que acarrea,
como son: la de tener que
llevar un dispositivo
colector, que su función
sexual puede quedar
afectada y hablarle sobre las
repercusiones laborables
que pueda tener.
Tb es importante elegir con
el paciente el lugar de la
150
urostomía, con el fin de que
puede manipularla con la
máxima facilidad.
En todo momento
trataremos al enfermo bajo
un aspecto psicológico
positivo, animándole a que
vaya aceptando la idea de la
urostomía.
En el caso de practicarle un
conducto ileal o colónico
habrá que prepararle
previamente a la
intervención, como ya
vimos.
El día anterior a la
intervención el enfermo
permanecerá en semi −
reposo y se le terminará de
preparar para la cirugía.
◊ POSTOPERATORIO
Una vez intervenido el
paciente, empieza la fase de
recuperación física y
adaptación a su nuevo
estado. Es en este periodo
donde necesita más apoyo
psicológico precisa.
Inmediatamente después de
la cirugía se debe de colocar
un dispositivo especial para
las urostomías, bien en el
mismo quirófano en la sala
de recuperación.
A diferencia de los estomas
digestivos, la urostomía
empieza a funcionar
enseguida, por lo que es
conveniente la colocación
inmediata de la bolsa, para
evitar irritaciones e
infecciones en la piel y tb
porque siempre ayudará más
psicológicamente al
paciente el no verse mojado
151
Además de los cuidados
habituales de enfermería,
como la vigilancia de la
SNG, del catéter IV,
nutrición parenteral,
cuidados de la herida
operatoria, y controlar las
complicaciones que
pudieran aparecer, tb es
recomendable infundir
confianza al paciente y
pasados los 1º días que
siguen e la intervención,
conseguir que empiece a
interesarse por su estoma y
por su dispositivo, e intentar
que cuide personalmente del
cambio de éste cuanto antes.
Es importante que cuando
salga de hospital se valga
pos sí mismo para cuidar su
estoma, porque es lo que
más le va a ayudar a
incorporarse a la vida
cotidiana. Hoy en día
existen numerosos
dispositivos para
urostomías. El sistema más
recomendable es el que
ofrezca una buena
protección para la piel, ya
que la orina es difícil de
manejar y suele ser muy
corrosiva en contacto con la
piel.
Esta protección debe ser
adherente y debe aguantar la
acción de la orina sin
deshacerse el tiempo más
largo posible, con el fin de
que el paciente no tenga que
cambiarse la bolsa más de
una vez al día.
Puede usar un sistema de
una o de dos piezas. Esto
depende de sus preferencias
y del estado y la forma de su
estoma, así como de la piel.
152
El dispositivo de una pieza
es más sencillo de utilizar,
es más flexible y no abulta
nada, mientras que el de dos
piezas es más complicado
de colocar, pero algunas
personas lo prefieren al de
una pieza.
Los sistemas pueden tb ser
desechables o reutilizables,
pero debido al gran avance
tecnológico de las resinas
adhesivas de los
dispositivos, se recomienda
el uso de los sistemas
desechables, ya que
protegen mucho mejor la
piel, son mucho más
cómodos, más efectivos y
más higiénicos.
Al igual que en los estomas
digestivos, las urostomías
presentan las mismos
problemas de piel, por lo
que ayuda bastante a que el
estoma sea algo prominente
y no plano, con el fin de
canalizar mejor la orina
hacia la bolsa y así evitar
derrames, que resultan
molestos y en muchos casos
pueden imposibilitar al
paciente para que reanude
sus actividades anteriores.
Con el fin de cuidar al
máximos estos estomas los
dispositivos de colostomía
más recientes poseen una
válvula antirreflujo que
evita que la orina vuelva
hacia el estoma cuando el
paciente está acostado, pero
sí permite el paso de moco
intestinal (en el caso de
conductos ileales/cólicos)
para que no se obstruya la
bolsa.
El cierre tb es especial para
153
evitar su vaciado, suele
consistir en un tubo que
permite la salda de líquidos.
Se puede decir que con los
dispositivos actuales y si al
paciente se la a realizado un
conducto ileal, procurando
el cirujano dejar el estoma
que sobresalga unos 2cm, el
urostomizado, puede hacer
na vida prácticamente
normal.
Es conveniente enseñarle en
el hospital a manejarse el
sólo y advertirle sobre los
alimentos que pueden dar un
olor desagradable a la orina
(espárragos, algunos
pescado,etc.)
Previo al alta del paciente se
le darán los siguientes
consejos:
◊ Aumente la ingesta
de líquidos, de 6 a 8
vasos de líquidos
como mínimo al día
◊ Que mantenga la
bolsa limpia
◊ Que cambie la bolsa
en cuanto note
algún escape de
orina o cuando el
adhesivo protector
esté empezando a
deteriorarse.
◊ Que aumente la
ingesta de vitamina
C, ya que puede
ayudar a reducir la
alcalinidad y el olor
de la orina
◊ Debe cambiar el
dispositivo por la
mañana antes de
ingerir algún líquido
bien por la noche,
antes de cenar. La
excreción de orina
154
suele ser más baja
en esos momentos
del día
◊ Se duede duchar o
bañar con o sin
bolsa. El agua no
daña el estoma no
se introduce po él
◊ Puede volver a sus
actividades
deportivas de antes:
natación, esquí,
golf, etc., si su
estado genera lo
permite. En caso de
duda se recomienda
consultar con el
cirujano.
Una vez que el paciente
aprende a manejar la bolsa,
haremos especial hincapié
en el cuidado de la piel
enseñándole que ésta debe
estar limpia y seca.
◊ PROBLEMAS
PARA APLICAR
LOS
DISPOSITIVOS
Una buena preparación
preoperatoria, una buena
técnica quirúrgica y un buen
cuidado postoperatorio
pueden prevenir muchos
problemas.
Cuando el estoma está
situado cerca de una
prominencia ósea, a veces es
necesario usar una bolsa de
urostomía pediátrica por sus
reducidas dimensiones, o
bien se puede recortar parte
del adhesivo protector para
que no quede ningún hueco
por debajo del mismo.
Cuando está situado en una
incisión o muy cerca de
suturas: si existen desniveles
es mejor utilizar una pasta
niveladora y encima aplicar
155
la bolsa.
Cuando existe una herida
peri − estomal, es
conveniente el uso de la
bolsa de una pieza porque
en este caso interesa sobre
todo la flexibilidad.
Si el estoma presenta una
forma irregular conviene
utilizar una bolsa cuyo
adhesivo protector permita
recortarse a la medida
exacta del estoma.
En el caso de urostomizados
ancianos con problemas de
destreza en las manos es
aconsejable que usen una
bolsa de una pieza
precortada.
◊ LIMPIEZA Y
CUIDADOS DE
LA UROSTOMIA
La bolsa llena no debe
arrancarse, sino que debe
cambiarse con delicadeza.
Se despega suavemente el
dispositivo sujetando la piel
con la otra mano.
Después limpiaremos el
estoma y la región
periestomal, de fuera hacia
adentro, siguiendo
movimientos circulares.
Esta limpieza se realizará
con gasas mojadas o con
esponja. El uso de
desinfectantes no es
aconsejable. Si se desea se
puede utilizar jabón suave
que no irrite la piel.
El estoma debe limpiarse
con un tejido húmedo (gasa
o esponja) para evitar
lesiones ne la mucosa.
156
Existen tb lociones
limpiadoras específicas para
los estomas y la piel
periestomal con efectos
fungicidas y bactericidas,
sin perfumes ni colorantes,
que serían los ideales, se
presentan en toallitas (un
solo uso) o en frasco.
Al explicar repetidamente al
paciente lo que se le está
haciendo, irá aprendiendo el
manejo e irá perdiendo el
miedo.
La piel debe secarse al aire
con una toalla o gasas secas,
dando toques suaves, nunca
frotando.
El mantenimiento de la piel
periestomal en buen estado
es fundamental para el
bienestar del ostomizado.
Tenemos que observar
cuidadosamente el estoma
buscando signos de
anormalidad e inspeccionar
la piel, buscando zonas
enrojecidas, erosiones o
escoriaciones, que se
tratarán adecuadamente.
Se mide el tamaño del
estoma para elegir el
dispositivo adecuado. Una
vez comprobado que la piel
está seca aplicaremos, si
fuese necesario, un protector
cutáneo en forma de
película, crema barrera o
placa autoadhesiva.
A continuación se pone el
dispositivo después de
retirar el papel protector con
el orificio central sobre el
estoma, pegando siempre 1º
la parte de abajo, por si en el
momento de colocarlo
157
saliese orina, de esta forma
caerá directamente a la
bolsa, dejaremos atrapado
una pequeña cantidad de
aire en al bolsa para que se
pegue a la mucosa. Es
importante alisar
cuidadosamente el adhesivo,
evitando que pueda dar
lugar a fugas de orina.
Enseñar al paciente las
maniobras de cambio de la
bolsa colectora y los
cuidados de la piel
periestomal, será el mejor
modo de evitar irritaciones.
La recomendación
fundamental será no
traumatizar la piel, ni
físicamente con frotados o
despegamientos frecuentes
de los dispositivos, ni
químicamente utilizando
detergentes, alcohol u otros
productos irritantes.
La piel que rodea al estoma
se limpiará con agua limpia,
tibia y jabón neutro. Debe
evitarse el jabón alcalino.
Debemos conseguir que el
enfermo aprenda a cuidar su
estoma y a realizar su
higiene diaria mientras esté
hospitalizado, para lograr
que consiga un alto nivel de
AUTOCUIDADO
TEMA 18: SUTURA
Unión quirúrgica de 2
bordes o superficies unidas
mediante cosido con hilo o
grapas. Sutura también se le
llama al material empleado
para coser. Esta formado por
aguja e hilo. Este material
varia dependiendo del tejido
y la zona.
158
El paquete de sutura de
plástico lleva doble bolsa.
En su interior nos
encontramos con
información:
−tipo de aguja e hilo
−tamaño
−diámetro y longitud del
hilo
−fecha de caducidad y
fabricación
◊ Material de
sutura:
Presenta gran variedad. El
diámetro del material de
sutura también determina la
longitud .Al aumentar uno
aumenta todo.
Comienza así en el 5
(mayor) hasta el 0
(pequeño).Pero dentro del
cero también tenemos
gradación minina hasta el
11.Se representa por 11/0
siendo este el mas pequeño.
◊ Clasificación de la
sutura
Según el material:
◊ ABSORBIBLES:
◊ no sintéticos: −
catgut (fibras de
intestino de oveja o
vaca)
− catgut crómico( retrasa la
reabsorción de la sutura se
emplea en ginecología y
urología)
◊ sintéticos: −ácido
poliglicolicos
(dexon)
−acido glicolico
−poliglactin 910 (vicryl)
159
menos reacción
inflamatoria.
◊ NO
ABSORBIBLES:
◊ No sintéticos:
suturas en el
exterior. Son la
seda( produce
rozamiento y mas
flexible y resistente
empleado en cirugía
ocular y piel) y el
lino(poca
resistencia)
◊ Sintéticos: acero
,plata y oro. Suturas
de huesos; zonas de
difícil cicatrización
.También sutura de
Nylon y poliéster(
dacron)
polibutester(
novafil)
◊ Ventajas e
inconvenientes de
las suturas
◊ ABSORBIBLES:
◊ VENTAJAS:
causan mas reacción
del cuerpo extraño
pero al reabsorberse
desaparece. En
presencia de
infección al
reabsorberse no da
lugar a absceso
crómicos.
◊ INCONVENIENTES:
esbalan los nudos y
se deshacen.
◊ NO
ABSORBIBLES:
◊ VENTAJAS: sutura
firme no se
deshacen los nudos
◊ INCONVENIENTES:
causan mas reacción
de cuerpo extraño
que las anteriores y
se relaciona mas
con las infecciones.
160
◊ Tipos de agujas
◊ Se pueden clasificar
por la forma como:
◊ rectas: aguja
normal , se cose con
los dedos
◊ curvas o
semicurvas: se
emplea porta agujas.
Tipos:
◊ ¼ círculo
◊ ½ círculo
◊ 3/8 círculo
◊ 5/8 circulo
las curvas pueden ser:
◊ Cónicas o redondas
de punta aguda: no
tienen bordes, no
son cortantes y se
utilizan para tejidos
delicados
◊ Cónicas o redondas
de punta roma: para
suturar tejidos muy
delicados y que no
ofrecen resistencia
(tej.hepático y
renal)
◊ Agujas cortantes:
presentan bordes
afilados y para
tejidos con
resistencia.
◊ SUTURAS SIN
AGUJAS
◊ GRAPAS O
CLIPS: se utiliza
una grapa metálica
en forma de U o V.
Para fijarlas a la piel
se utiliza una
grabadora especial.
En heridas incisas y
lo que hace la grapa
es dar un punto a
cada lado de la
incisión. Fabricadas
en metales que no
producen alergia.
Para retirarlas se
utiliza el
161
quitagrapas.
◊ TIRAS DE
APROXIMACION
O ADHESIVAS:
tiras estériles, se
utiliza para
aproximar los
bordes de una
herida. Se coloca en
sentido
perpendicular a la
incisión.
◊ RETIRADA DE
LOS PUNTOS DE
SUTURA
Depende del tipo de herida y
la localización. Como
norma general a los 7 días.
En caso en que la herida
está colocada en una zona
de mucha tensión (planta del
pie) se puede mantener 10
días. En zonas delicadas
(cara) se retira sobre el 5º
día.
Dependiendo del estado de
la herida tb se puede retirar
de forma alterna, un día
unos y el siguiente el resto.
Tb se puede retirar algún
punto cuando la herida
presente supuración y nos
sirve para que drene por ahí.
TECNICA:
◊ Retirar el apósito lo
más delicado
posible
◊ Limpiar la herida
desde los bordes al
exterior
◊ Aplicar antiséptico,
en grapas con
hibitane
◊ Si en hilo, sujetar un
extremo con una
pinza con dientes y
cortar el hilo por
debajo del nudo, sin
tocarlo, con cuidado
162
de no tocar la piel.
Se corta con tijera o
bisturí
◊ Una vez cortado
retirar el punto
◊ Si son grapas la
desinfección es
igual, pero
utilizamos el
quitagrapas
◊ Después cubrir la
zona con apósito
estéril.
1
182
FISIOLOGIA A LA
CIRUGIA
RESPUESTA DEL
S.N.SIMPATICO
RESPUESTA
HORMONAL
RESPUESTA
METABOLICA
Vasoconstricción retención
de sodio catabolismo de
proteínas
Aumento GC aumenta
secreción ADH grasas e H
de C
Disminuye actividad GT
163
aumenta producción
plaquetas
− Mantenimiento de la TA y
equilibrio hidroelestrolítico
− aumento aporte de AA
para cicatrización
− Flujo sanguíneo adecuado
al cerebro y corazón −
aumento energía para
cicatrización
− Coagulación sanguínea
para cerrar vasos
seccionados
164