CAJAStannia.pdf

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
ESCUELA DE POSTGRADO
“DR. JOSÉ APOLO PINEDA”
TESIS PRESENTADA COMO REQUISITO PREVIO A
LA OBTENCIÓN DEL GRADO ACADÉMICO DE
MAGÍSTER EN EPIDEMIOLOGÍA
“ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DE ENFERMEDADES
OPORTUNISTAS EN PACIENTES CON VIH/SIDA.
HOSPITAL “DR. JOSÉ GARCÉS RODRÍGUEZ”
CANTÓN SALINAS. PERÍODO 2009-2013”
AUTORA:
MEDICO. TANNIA CAJAS CRESPO
TUTORA:
DRA. GRACE NAVARRETE CHÁVEZ MS.c
GUAYAQUIL-ECUADOR
2016
I
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
ESCUELA DE POSTGRADO
“DR. JOSÉ APOLO PINEDA”
TESIS PRESENTADA COMO REQUISITO PREVIO A
LA OBTENCIÓN DEL GRADO ACADÉMICO DE
MAGÍSTER EN EPIDEMIOLOGÍA
“ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DE
ENFERMEDADES OPORTUNISTAS EN PACIENTES
CON VIH/SIDA. HOSPITAL “DR. JOSÉ GARCÉS
RODRÍGUEZ” CANTÓN SALINAS. PERÍODO 2009-2013”
AUTORA:
MEDICO. TANNIA CAJAS CRESPO
TUTORA:
DRA. GRACE NAVARRETE CHÁVEZ MS.c
GUAYAQUIL-ECUADOR
2016
II
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
ESCUELA DE POSTGRADO
“DR. JOSÉ APOLO PINEDA”
CERTIFICACIÓN DEL TRIBUNAL
Esta Tesis cuya autoría corresponde a la Médico. Tannia Cajas
Crespo ha sido aprobada, luego de su defensa pública, en la
forma presente por el Tribunal Examinador de Grado nominado
por la Universidad de Guayaquil, como requisito parcial para
optar el Grado de MAGÌSTER EN EPIDEMIOLOGÍA
Dr. Mario Ortiz San Martin Esp.
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL
Dr. Marco Ruíz Pacheco. M.Sc
MIEMBRO DEL TRIBUNAL
Dra. Elisa Llanos Rodríguez MS.c.
MIEMBRO DEL TRIBUNAL
Ab. Mercedes Morales López
SECRETARIA
FAC. PILOTO DE ODONTOLOGÍA
III
CERTIFICACIÓN DEL TUTOR
En mi calidad de Tutora del Trabajo de Investigación de Tesis
para optar por el Título de Magíster en Epidemiología, de la
Facultad Piloto de Odontología de la Universidad de Guayaquil.
CERTIFICO QUE: He dirigido y revisado la tesis de grado
presentada por la Señora Médico. Tannia Cajas Crespo con C.I
0916579212
cuyo
tema
EPIDEMIOLÓGICO
OPORTUNISTAS
HOSPITAL
“DR.
de
tesis
DE
EN
PACIENTES
JOSÉ
es:
“ESTUDIO
ENFERMEDADES
CON
GARCÉS
VIH/SIDA.
RODRÍGUEZ”
CANTÓN SALINAS. PERÍODO 2009-2013”
La Tesis fuer revisada y corregida, la cual fue aprobada en su
totalidad, lo certifico.
Dra. Grace Navarrete Chávez MS.c
TUTORA
IV
CERTIFICACIÓN DEL GRAMATÓLOGO
Yo, MAGISTER OFELIA MARIETA ZAMORA VELOZ, por
medio del presente tengo a bien CERTIFICAR: Que he revisado
la redacción, estilo y ortografía de la tesis de grado elaborada por
la Sra. Médico. Tannia Estefania Cajas Crespo, con CI
0916579212, previo a la obtención del título de Magister en
Epidemiología.
TEMA DE TESIS: “ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DE
ENFERMEDADES OPORTUNISTAS EN PACIENTES CON
VIH/SIDA. HOSPITAL “DR. JOSÉ GARCÉS RODRÍGUEZ”
CANTÓN SALINAS. PERÍODO 2009-2013”.
Trabajo de investigación que ha sido escrito de acuerdo a las
normas ortográficas y de sintaxis vigentes.
______________________________
GRAMATÓLOGO
V
DEDICATORIA
A Dios, que ha sido mi guía a los largo de mi vida profesional, a
quien me he encomendado en la toma de mis decisiones
dándome la sabiduría necesaria para poder lograr los objetivos y
metas trazadas, a mi papá un hombre sabio y talentoso que supo
ser nuestro ejemplo para alcanzar las metas propuestas, aún
recuerdo que nos repetía siempre “no te des por vencido ni aún
vencido, no te sientas esclavo ni aún esclavo, trémulo de pavor,
piénsate bravo y arremete feroz ya mal herido” del poeta Alma
Fuerte. Aun las repito en silencio frente a situaciones difíciles; a
mi mamá
por tenerme presente en sus oraciones, por sus
palabras de aliento, su infinito amor y paciencia. A mis
hermosos hijos María Gabriela y Martin Sebastián, mis eternos
compañeros en mis noches de estudio, que han sido mi motor, el
motivo para seguir adelante y el ejemplo que ellos seguirán a
futuro.
VI
AGRADECIMIENTO
De las manifestaciones más sublimes del hombre y la mujer las
mejores son la humildad y la gratitud, a ustedes mis queridos
tutores Dra. Grace Navarrete y Dra. Fátima Mazzini, y al
personal del Hospital Dr. José Garcés Rodríguez; quienes me
brindaron facilidades y el acceso a información que han hecho
posible la realización de este Anteproyecto, en homenaje a tan
grandes enseñanzas que han logrado elevarme a alturas
insospechables, que me serán útiles en mis deseos de servir a los
demás.
VII
ÍNDICE GENERAL
Cont.
Pág
Caratula
Contracaratula
Certificación de tribunal
Certificación de tutor
Certificación de gramatólogo
Dedicatoria
Agradecimiento
Indice general
Indice de tablas
Índice de gráfico
Resumen
Summary
Contenido
1. El Problema
1.1Determinación del problema
1.2 Descripción del problema
1.3 Formulación del problema
1.4 Delimitación del problema
1.5 Preguntas de investigación
1.6 Justificación del problema
2. Marco teórico
2.1 Antecedentes
2.2 Fundamentos teóricos
2.2.1 Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
2.2.2 Definiciones
2.2.3 Epidemiología del VIH/SIDA
I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
XI
XIII
XVI
XVII
1
4
4
5
6
6
7
8
11
11
17
17
19
20
VIII
ÍNDICE GENERAL
Cont.
Pág
2.2.4 Clasificación del VIH
2.2.4.1 Clasificación según CD/OMS
2.2.4.2 Clasificación CDC 1993
2.2.5 Principales enfermedades oportunistas
2.2.6 Tratamiento antirretroviral
2.2.7 Quimioprofilaxis y enfermedades oportunistas
2.3 Marco legal
2.4 Marco conceptual
2.5 Hipótesis
2.6 Variables
2.6.1 Variable dependiente
2.6.2 Variable independiente
2.6.3 Variables intervinientes
3. Materiales y métodos
3.1 Descripción del trabajo
3.1.1 Lugar de la investigación
3.1.2 Periodo de investigación
3.1.3 Recursos empleados
3.1.3.1 Recursos humanos
3.1.3.2 Recursos físicos
3.1.4 Universo y muestra
3.1.4.1 Universo
3.1.4.2 Muestra
3.1.4.3 Tamaño de la muestra
3.2 Tipo de investigación
3.3 Diseño de la investigación
27
28
30
35
43
46
47
51
53
54
54
54
54
55
55
55
55
55
55
55
56
56
56
57
57
58
IX
ÍNDICE GENERAL
Cont.
Pág
3.4 Método de investigación
3.4.1 Criterios de inclusión y exclusión
3.4.1.1 Criterios de inclusión
3.4.1.2 Criterios de exclusión
3.5 Análisis de resultados y discusión
4. Propuesta
4.1 Propósito
4.2 Objetivos
4.3 Justificación
4.4. Descripción de la propuesta
5. Conclusiones y recomendaciones
5.1 Conclusiones
5.2 Recomendaciones
Referencias
Anexos
58
59
59
59
60
105
105
105
106
107
111
111
114
116
121
X
ÍNDICE DE TABLAS
Cont.
Pág
Tabla 1
Distribución del sexo y la edad en los pacientes con
VIH/SIDA
60
Tabla 2
Distribución de la edad de los pacientes estudiados 63
Tabla 3
Distribución de pacientes según procedencia y grupo
etario.
66
Tabla 4
Distribución de pacientes con VIH/SIDA según
escolaridad.
69
Tabla 5
Distribución de pacientes con VIH/SIDA según estado
Civil
72
Tabla 6
Distribución de pacientes con VIH/SIDA según tipo
de prácticas sexuales.
75
Tabla 7
Distribución de pacientes con VIH/SIDA según
ocupación.
78
XI
ÍNDICE DE TABLAS
Cont.
Pág
Tabla 8
Distribución de pacientes con VIH/SIDA según
estado nutricional.
81
Tabla 9
Prevalencia de enfermedades oportunistas en pacientes
con VIH/SIDA.
84
Tabla 10
Prevalencia de enfermedades oportunistas en pacientes
con VIH/SIDA según tipo.
87
Tabla 11
Contaje CD4 y presencia de enfermedades
oportunistas en pacientes con VIH/SIDA.
90
Tabla 12
Chi-Cuadro en relación a la variable: Sexo*
Enfermedad Oportunista.
93
Tabla 13
Chi-Cuadro en relación a la variable: Estado
Nutricional* Enfermedad Oportunista
95
XII
ÍNDICE DE TABLAS
Cont.
Pág
Tabla 14
Chi-Cuadro en relación a la variable: Procedencia*
Enfermedad Oportunista.
97
Tabla 15
Chi-Cuadro en relación a la variable:
Cumplimiento de Quimioprofilaxis* Enfermedad
Oportunista.
99
Tabla 16
Chi-Cuadro en relación a la variable: Cumplimiento
de TARV* Enfermedad Oportunista
101
Tabla 17
Resumen de Estadística Descriptiva
103
XIII
INDICE DE GRÁFICOS
Cont.
Pág
Gráfico 1
Distribución del sexo y la edad en los pacientes con
VIH/SIDA estudiados.
61
Gráfico 2
Distribución de la edad de los pacientes estudiados.
64
Gráfico 3
Distribución (%) de pacientes según procedencia y
grupo etario.
67
Gráfico 4
Distribución de pacientes con VIH/SIDA según
escolaridad.
70
Gráfico 5
Distribución de pacientes con VIH/SIDA según
estado civil.
73
Gráfico 6
Distribución de pacientes con VIH/SIDA según tipo de
prácticas sexuales.
76
XIV
INDICE DE GRÁFICOS
Cont.
Pág
Gráfico 7
Distribución de pacientes con VIH/SIDA según
ocupación.
79
Gráfico 8
Distribución de pacientes con VIH/SIDA según
estado nutricional.
82
Gráfico 9
Prevalencia de enfermedades oportunistas en pacientes
con VIH/SIDA.
85
Gráfico 10
Prevalencia de enfermedades oportunistas en pacientes
con VIH/SIDA según tipo.
88
Gráfico 11
Contaje CD4 y presencia de enfermedades oportunistas
en pacientes con VIH/SIDA.
91
Gráfico 12
Chi-Cuadro en relación a la variable: Sexo*
Enfermedad Oportunista.
93
XV
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: “ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DE
ENFERMEDADES OPORTUNISTAS EN PACIENTES CON VIH/SIDA.
HOSPITAL “DR. JOSÉ GARCÉS RODRÍGUEZ” CANTÓN SALINAS.
PERÍODO 2009-2013”
TUTORA:
Chávez
AUTOR/ES:
DRA.
TANYA
CRESPO
INSTITUCIÓN:
de Guayaquil
Dra.
Grace
Navarrete
CAJAS
REVISORES: Dra. Fátima Mazzini.
Universidad
FACULTAD: Piloto de Odontología
CARRERA: Maestría en Epidemiología
FECHA DE
PUBLICACIÓN:
07/01/2016
No. DE PÁGS: 112
TÍTULO OBTENIDO: MAGÍSTER EN EPIDEMIOLOGÍA
ÁREAS TEMÁTICAS: Ciencias de la salud
PALABRAS CLAVE: VIH, Prevalencia, enfermedades oportunistas,
TARV, Quimioprofilaxis
RESUMEN: Las enfermedades oportunistas continúan siendo una causa
mayor de morbilidad y de mortalidad en pacientes con VIH/SIDA. El
objetivo de esta investigación fue determinar la prevalencia y factores de
riesgo de las enfermedades oportunistas en pacientes VIH positivo del
Centro de Atención Integral a los PVVS del Hospital de Salinas, durante el
período 2009-2013. Se realizó un estudio observacional, descriptivo, de
corte transversal mediante un instrumento para recolección de datos de las
XVI
historias clínicas de una muestra de 129 pacientes con diagnóstico de
infección por el VIH. Se halló una prevalencia de 66,94% de casos de
enfermedades oportunistas en pacientes con VIH/SIDA. La población
estudiada es en su mayor parte es de sexo masculino (80,17%) en su mayor
parte (22,3%) del rango de 28 a 37 años, del área urbana (71,07%) y con
nivel de instrucción primaria (73%). El 39,67% se encuentran en unión
libre, 66,12% de pacientes es heterosexual. Las ocupaciones autónomas
(cocinero, peluquero, comerciante, entre otros), el 58,70% tuvieron peso
normal. El promedio de células CD4 en pacientes con enfermedades
oportunistas es de 216,2 CÉL/mm3 y el promedio de carga viral en estos
pacientes es de 34.983,4 copias virales. La enfermedad oportunista más
frecuente fue la tuberculosis pulmonar.
Se encontró relación
estadísticamente significativa (p <0,05) con las variables estado nutricional,
cumplimiento de TARV y cumplimiento de quilaxis.
No. DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF:
SI x
CONTACTO CON AUTOR/ES
CONTACTO EN
LA
INSTITUCIÓN:
Teléfono:
042776672
NO
Email:
[email protected]
Nombre: Dr. Jamil Chehab Gòmez
Teléfono 042776672 Ext.
E-mail:
[email protected]
XVII
RESUMEN
Las enfermedades oportunistas continúan siendo una causa
mayor de morbilidad y de mortalidad en pacientes con
VIH/SIDA. El objetivo de esta investigación fue determinar la
prevalencia y factores de riesgo de las enfermedades oportunistas
en pacientes VIH positivo del Centro de Atención Integral a los
PVVS del Hospital de Salinas, durante el período 2009-2013. Se
realizó un estudio observacional, descriptivo, de corte transversal
mediante un instrumento para recolección de datos de las
historias clínicas de una muestra de 129 pacientes con
diagnóstico de infección por el VIH. Se halló una prevalencia de
66,94% de casos de enfermedades oportunistas en pacientes con
VIH/SIDA. La población estudiada es en su mayor parte es de
sexo masculino (80,17%) en su mayor parte (22,3%) del rango de
28 a 37 años, del área urbana (71,07%) y con nivel de
instrucción primaria (73%). El 39,67% se encuentran en unión
libre, 66,12% de pacientes es heterosexual. Las ocupaciones
autónomas (cocinero, peluquero, comerciante, entre otros), el
58,70% tuvieron peso normal. El promedio de células CD4 en
pacientes con enfermedades oportunistas es de 216,2 CÉL/mm3
y el promedio de carga viral en estos pacientes es de 34.983,4
copias virales. La enfermedad oportunista más frecuente fue la
tuberculosis pulmonar. Se halló una relación estadísticamente
significativa (p <0,05) con las variables estado nutricional,
cumplimiento de TARV y cumplimiento de quimioprofilaxis.
Palabra clave: VIH, prevalencia, enfermedades oportunistas,
factores de riesgo, TARV, quimioprofilaxis.
XVIII
SUMMARY
Opportunistic diseases remain a major cause of morbidity and
mortality in patients with HIV / AIDS. The objective of this
research was to determine the prevalence and risk factors for
opportunistic infections in HIV-positive patients of the Center for
Integral Attention to PLWHA Salinas Hospital during 20092013. An observational, descriptive, cross-sectional study was
performed using an instrument for data collection from medical
records of a sample of 129 patients diagnosed with HIV
infection. A prevalence of 66.94% of cases of opportunistic
infections in patients with HIV / AIDS was found. The study
population is mostly is male (80.17%) mostly (22.3%) in the
range of 28 to 37 years, the urban area (71.07%) and level of
education primary (73%). 39.67% are in free union, 66.12% of
patients are heterosexual. The autonomous occupations (cook,
hairdresser, merchant, etc.), 58.70% had normal weight. The
average CD4 cells in patients with opportunistic diseases is 216.2
cells / mm3 and the mean viral load in these patients is 34983.4
viral copies. The most common opportunistic disease was
pulmonary tuberculosis. A statistically significant relationship (p
<0.05) with the nutritional status variables, compliance and
enforcement ART chemoprophylaxis was found.
Keywords: HIV, prevalence , opportunistic diseases , risk
factors
,
ART,
chemoprophylaxis.
XIX
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades oportunistas continúan siendo una causa
mayor de morbilidad y de mortalidad en pacientes con SIDA.
La Organización Mundial de la Salud (ONUSIDA/OMS, 2006)
define a las enfermedades oportunistas como “aquellas que no
ocurren normalmente, por la capacidad del sistema inmunitario
del organismo de controlarla, pero que pueden constituir un
problema mayor cuando existe inmunodeficiencia”.
A partir del surgimiento de la pandemia, se han logrado grandes
avances para mejorar la calidad de vida y reducir la
morbimortalidad de las personas infectadas en el mundo
industrializado y con menor intensidad en los países en vías de
desarrollo.
La instauración de pautas eficaces de profilaxis
primaria y secundaria frente a las principales enfermedades
oportunistas supuso el primer gran avance terapéutico para los
enfermos infectados por el VIH, permitiendo un significativo
descenso de mortalidad.
Posteriormente, la aparición del tratamiento antirretroviral de
gran actividad TARGA logró un notable cambio en la evolución
de la enfermedad reduciendo más drásticamente la incidencia de
1
enfermedades e infecciones oportunistas y prolongando la vida
de los pacientes sustancialmente.
Según las últimas
recomendaciones del Centro de Control de Enfermedades (CDC/
OMS/ OPS/ ONUSIDA, 2003)
“hay que individualizar cada
caso y se ha demostrado un efecto beneficioso en el uso
temprano de las drogas antirretrovirales en individuos con SIDA
y enfermedades oportunistas para las cuales solo existe un
tratamiento limitado o no existe tratamiento específico efectivo”.
Sin embargo, una intervención eficaz contra las enfermedades
oportunistas requiere no solamente el uso de fármacos u otras
terapias para una afección médica determinada, sino también es
necesaria la infraestructura para diagnosticarla, supervisar la
intervención y asesorar a los pacientes.
Desde el punto de vista de la salud pública, la principal meta al
elegir entre cualquiera de las intervenciones disponibles consiste
en disminuir la morbilidad y el sufrimiento de las personas
afectadas sin sobrepasar la capacidad técnica y financiera del
sistema sanitario.
Mejorar la calidad de vida, aumentar la
longevidad y reducir la mortalidad de la población VIH positiva
2
han sido metas principales de las estrategias de control del
VIH/SIDA en todo el mundo, donde el diagnóstico precoz y
tratamiento oportuno de las comorbilidades y enfermedades
oportunistas constituyen una de las tareas primordiales para la
optimización del manejo de los casos.
El propósito de esta
investigación es conocer la frecuencia de enfermedades
oportunistas en los pacientes con VIH/SIDA de nuestra área,
estimar sus factores de riesgo y la relación de las variables de
estudio con las enfermedades oportunistas encontradas en la
población estudiada.
3
1.
EL PROBLEMA
1.1 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
El VIH es una enfermedad cuya incidencia se ha incrementado
en los últimos años, el uso de medicamentos utilizados para la
profilaxis de las Infecciones Oportunistas ha permitido que las y
los enfermos gocen de menos cuadros de dichas infecciones, con
lo que mejora su calidad de vida en forma considerable.
El desarrollo de la terapia antirretroviral de gran actividad
TARGA, a partir de 1996, cambió la frecuencia de las
enfermedades Oportunistas en las personas infectadas con el VIH
como resultado de la restauración de la función inmune, y como
consecuencia la disminución aún mayor de la mortalidad y en
algunos casos, inclusive, ha permitido suspender la profilaxis; sin
embargo,
En nuestro país y en particular en el Hospital de
Salinas no se tienen estudios sobre el conteo de CD4 y carga
viral con relación a la aparición de organismos oportunistas, así
como no han sido analizadas otras variables de interés como
adherencia al TARGA, cumplimiento de la quimioprofilaxis,
entre otras, esto sería de gran ayuda para la estrategia de control
de VIH, ya que podríamos en base a los resultados tomar mejores
4
decisiones en cuanto al seguimiento de protocolo de diagnóstico
y tratamiento.
Además, se desconoce hasta el momento cual
es la prevalencia y el tipo de enfermedades oportunistas más
frecuentes en los pacientes infectados con el VIH en el Hospital
de Salinas así como sus factores de riesgo.
1.2 DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA
Durante la primera década de la infección por el VIH, la primera
causa de morbi-mortalidad de las personas con infección por el
VIH/SIDA fueron las enfermedades oportunistas. El deterioro
de la función de los linfocitos CD4+ continua siendo el marcador
que permite conocer el grado de daño inmunológico y la
posibilidad de que la persona se vea afectada por determinado
tipo de infecciones, que solamente afecta a este grupo de
enfermos.
Como sabemos, el VIH es una enfermedad cuya
incidencia se ha incrementado en los últimos 10 años, día a día
se ha ido obteniendo nueva información sobre su fisiopatología y
etiopatogenia así como también han surgido nuevos horizontes
en su manejo terapéutico, los nuevos descubrimientos también
han permitido administrar profilaxis para algunas infecciones
oportunistas según el recuento de CD4 y carga viral para
5
disminuir incidencia de infecciones graves que condicionen
internamiento hospitalario y que reduzcan la mortalidad en esta
población.
Asimismo, las condiciones geográficas y
epidemiológicas del cantón Salinas pueden contribuir a que
cierto tipo de infecciones pueda ser más frecuente en ciertos
grupos, como es el caso de la tuberculosis pulmonar la cual al ser
prevalente en nuestro medio incrementa la incidencia de
comorbilidad TB/VIH. El uso de medicamentos utilizados para
la profilaxis de las Infecciones o enfermedades Oportunistas ha
permitido que las y los enfermos gocen de menos episodios de
dichas infecciones, con lo que mejora su calidad de vida. Sin
embargo no existen planes de seguimiento y evaluación de la
adherenica al tratamiento y/o profilaxis de pacientes con
VIH/SIDA lo cual incide directamente en el aumento de casos de
infecciones oportunistas.
1.3 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cuál es la prevalencia y factores de riesgo de las enfermedades
oportunistas en pacientes VIH positivo del Centro de Atención
Integral a los PVVS del Hospital de Salinas, durante el período
2009-2013?
6
1.4 DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA
Tema: Estudio epidemiológico de enfermedades oportunistas en
pacientes con VIH/SIDA. Hospital “Dr. José Garcés Rodríguez”
cantón Salinas. Período 2009-2013
Objeto de estudio: Pacientes con VIH/SIDA.
Campo de acción: Enfermedades oportunistas.
Área: Postgrado
Período: 2009- 2013
1.5 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN
Éste proyecto de Investigación, ha sido planteado como una
manera de buscar respuestas adecuadas y satisfactorias a los
siguientes problemas:
 ¿Cuál es la carga viral promedio y su relación con la
aparición de enfermedades oportunistas?
 ¿Cuál es el rango de conteo de células CD4 y su relación
con la aparición de enfermedades oportunistas?
7
 ¿Cuáles
son
las
enfermedades
oportunistas
más
frecuentes en pacientes VIH positivo estudiados?
 ¿Cuál es la relación entre la aparición de enfermedades
oportunistas y el cumplimiento del TARGA y la
quimioprofilaxis?
1.6 JUSTIFICACIÓN DEL PROBLEMA
La infección por VIH continúa en aumento en el mundo y en
nuestro país, a pesar de ser una enfermedad prevenible. A pesar
de que existe un tratamiento disponible con accesibilidad para
todos lo que lo necesitan, la mayoría de los infectados siguen
siendo diagnosticados en estadios avanzados de la enfermedad,
cuando se presentan con infecciones oportunistas que ponen en
riesgo su vida.
Desde la aparición del virus de la
Inmunodeficiencia Humana, las Enfermedades oportunistas
dominaron el escenario clínico de esta enfermedad.
La distribución mundial de las enfermedades oportunistas es muy
variada y depende del contexto geográfico y epidemiológico de
las poblaciones afectadas, siendo sus manifestaciones clínicas
condicionadas por múltiples factores, como por ejemplo, el grado
8
de inmunodepresión, las enfermedades más prevalentes en cada
área geográfica, los agentes infecciosos, estilo de vida así como
el tratamiento administrado y el uso de profilaxis farmacológica.
Numerosos estudios a nivel mundial han señalado la disminución
en el impacto de las enfermedades oportunistas debido a los
importantes progresos en diagnóstico, profilaxis y tratamiento
logrados en estas enfermedades en los últimos años,
sin
embargo a pesar de los esfuerzos y las estrategias implementadas
éstas siguen manteniendo una elevada morbi-mortalidad
especialmente en países latinoamericanos y en vías de desarrollo
como Ecuador.
Los cambios en el curso clínico de la infección VIH a lo largo
del tiempo, tanto en lo que se refiere a los diversos eventos
asociados
al
SIDA
como
a
la
supervivencia
reflejan
indirectamente el nivel de cuidados de un sistema de salud.
En
nuestro país no se ha evaluado el grado de implantación y
cumplimiento de las medidas preventivas y terapéuticas y la
accesibilidad de la población a estos recursos por lo tanto se
desconoce de igual manera la prevalencia de enfermedades
oportunistas en pacientes VIH positivos.
9
A nivel zonal y local, tampoco se ha podido identificar y
cuantificar los procesos morbosos que puedan ocurrir en
individuos con prolongada supervivencia y más avanzada
inmunodepresión. Es por ello, que este estudio nos permitirá
tener una visión inicial de la situación de las enfermedades
oportunistas en pacientes VIH positivos del Cantón Salinas,
mediante el estudio del perfil clínico y epidemiológico de los
pacientes con el fin de priorizar las enfermedades oportunistas
que han de ser objeto de prevención o diagnóstico precoz así
como de acciones curativas.
Se plantea este trabajo investigativo sobre cual es la prevalencia
y el tipo de enfermedades oportunistas más frecuentes en los
pacientes infectados con el VIH, y su relación con variables de
interés en el Hospital Dr. José Garcés Rodríguez de Salinas, los
resultados de este trabajo servirán de base para promover líneas
de investigación y planificar las necesidades sanitarias de
prevención o diagnóstico precoz como:
procurar la mejora
continua en la actuación médica y experiencia profesional en el
manejo de estos enfermos, implementación de la infraestructura
necesaria para diagnosticar, supervisar y asesorar a los pacientes
respecto a estas enfermedades.
10
2 MARCO TEÓRICO
2.1 ANTECEDENTES
Según
manifiesta
(Guillén,
1998)
“El
Síndrome
de
Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), identificado por primera
vez en el año 1.981 es un conjunto de manifestaciones clínicas
que aparecen como consecuencia de la depresión del sistema
inmunológico, debido a la infección por el Virus de
Inmunodeficiencia Humana (VIH)”.
Una persona infectada con
el VIH va perdiendo, de forma progresiva, la función de ciertas
células del sistema inmune llamadas linfocitos T CD4, lo que la
hace susceptible a diversas infecciones como neumonías o
micosis, o al desarrollo de ciertos tumores.
En algunos casos se producen infecciones oportunistas que
pueden llegar a provocar la muerte del enfermo, todo
desencandenado por las diferentes alteraciones inmunológicas
que ocurren con las personas infectadas.
Esto debido a que la peculiar alteración inmunitaria de los
pacientes con SIDA condiciona la etiología y las características
de las infecciones oportunistas que presentan. Como la infección
11
por el VIH-1 origina fundamentalmente una inmunodepresión
celular por reducción de linfocitos CD4+, la mayoría de las
infecciones se deben a la reactivación de una infección latente
adquirida años antes. Su cronología depende del balance entre la
virulencia del microorganismo y el grado de inmunodepresión
del paciente. (Lamotte, 2002, pág. 579)
Desde su aparición en el panorama médico diversos autores a
nivel mundial han realizado estudios para identificar probables
factores de riesgo, la relación de las infecciones oportunistas con
el estado inmunológico de los pacientes así como con la
introducción de medicamentos y eficacia de quimioprofilaxis.
Entre los estudios recientes más importantes podemos citar:
Entre los años 1991 a 1996 los investigadores Jones et al.
examinaron la incidencia anual de las infecciones oportunistas
asociadas al SIDA más frecuentes en 15.558 HSH y 4.475
UDVP pertenecientes al Adult/Adolescent Spectrum of HIV
Disease, así como la tendencia en la prescripción de los
tratamientos antirretrovirales y de las profilaxis primarias.
En
los HSH se observaron un descenso significativo en las tasas de
la mayor parte de las enfermedades oportunistas, con excepción
12
de la criptosporidiosis y la neumonía de repetición. En los
UDVP, disminuían la NPC, tuberculosis, candidiasis esofágica,
criptosporidiosis y herpes simple crónico, mientras que se
incrementaba la neumonía recurrente y el MAC, ésta última
especialmente a partir de 1994. Los autores explican estas
tendencias como consecuencia del incremento a lo largo del
periodo en la prescripción de las profilaxis anti-NPC, MAC e
infecciones causadas por hongos, así como del tratamiento
antirretroviral combinado. El distinto comportamiento según el
grupo de riesgo traduce diferencias en los cuidados médicos y en
la adherencia a los tratamientos. (Jones & et al., 1999)
Durante el mismo período de investigación Jones JL et al. en
1997 también analizaron la incidencia de las neoplasias
oportunistas asociadas al SIDA en 19.684 pacientes VIH/SIDA.
El SK y el linfoma cerebral primario (LCP) disminuyeron
significativamente a lo largo del periodo de estudio: de 49,9
casos y 8 casos por 1.000 pacientes/año respectivamente en el
primer semestre del 94, se pasó a 25,7 y 2,3 eventos por 1.000
pacientes/año en el primer semestre del 97. Paralelamente la
prescripción del tratamiento antirretroviral combinado se
incrementó del 16% al 57%. Aunque no hubo diferencias
13
significativas en las tasas de descenso para el SK entre los
pacientes tratados y no tratados, en aquellos la disminución fue
más acusada y rápida, especialmente en el último periodo de
seguimiento coincidiendo con el TARGA. De este modo,
concluyen los autores, el descenso en parte se debe al efecto del
tratamiento antirretroviral enlenteciendo la progresión del VIH.
Moore RD et al (1995), en una cohorte de 1.246 pacientes
VIH/SIDA, compararon las tasas de incidencia de las
enfermedades oportunistas entre 1989-92 y 1993-abril del 95.
Observaron un descenso significativo para la meningitis
criptocócica y para el segundo episodio de NPC. Objetivaron una
reducción del riesgo para: a) la candidiasis esofágica y la
criptococosis en los pacientes que habían recibido fluconazol
(RR=0,61 y 0,45); b) para el primer y segundo episodio de NPC
en aquellos que utilizaron el cotrimoxazol (RR=0,55 y 0,33); y c)
para el MAC en los individuos bajo tratamiento con rifabutina
(RR=0.37).
Los primeros estudios epidemiológicos realizados en Yucatán
definieron el impacto de la infección en personas con prácticas
de riesgo. De septiembre de 1985 a octubre de 1986 se
14
encontraron anticuerpos contra el virus de la inmunodeficiencia
humana (Ac-VIH) en 15 (24.6%) de 61 hombres homosexuales.
Un estudio epidemiológico realizado en Mérida, de febrero a
agosto de 1986 arrojó pruebas de infección en una (0.8%) de 112
sexoservidoras. (Góngora, 2000)
En Estados Unidos, (Fleming & et al., 2001, págs. 1060-1068)
observaron una estabilización en la incidencia de los casos SIDA
registrados en el CDC entre 1993 y 1995, y un descenso del 6%
en 1996 respecto al 95. Esta disminución se observó para los
UDVP y homosexuales, pero no para los pacientes que
adquirieron
la
infección
VIH
a
través
de
relaciones
heterosexuales. También existieron diferencias según la raza y el
área geográfica. Por su parte Jacobson MA et al ir revisando los
casos que habían sido notificados hasta entonces, objetivaron una
disminución en 1996 de la NPC, MAC y retinitis por CMV como
enfermedades indicativas de SIDA del 27%, 30% y 33%
respectivamente, respecto a 1994. (Yazdanpanha & et al., 2001)
realizó un estudio de incidencia de infecciones oportunistas en
distintas cohortes geográficas en Francia, contando con 2664
pacientes infectados con VIH, obteniendo los datos de Tourcoing
15
del Centro de referencia del SIDA y el sistema de información
basado en hospitales de SIDA the Grupe d´Epidemioologic
Clinique du SIDA (GECSA) en Aquitaine. Incluyeron en su
estudio 7 infecciones oportunistas específicas como neumonía
por Pneumocystis carinii, encefalitis toxoplasmática, infección
por citomegalovirus, complejo de bacteriemia de Mycobacterium
avium, Mycobacterium tuberculosis, Cándida esofágica y
neumonía recurrente bacteriana.
incluidos
trimetoprim
con
Los agentes profilácticos,
sulfametoxazol
(TMS-SM),
pentamidina aerolizada o dapsone para la neumonía por
Pneumocystis carinii, TMS-SM o dapsone y pirimetamina para
encefelitis toxoplasmática, y azitromicina, claritromicina o
rifabutin para complejo bacteriano de Mycobacterium avium,
además
TMS-SM,
azitromicina,
y
claritromicina
para
enfermedad respiratoria bacteriana. Dando como resultado una
mediana de edad de 31 años, 74% fueron hombres y el 40%
hombres que tuvieron sexo con otros hombres, la mediana de los
linfocitos CD4 fue de 343/ul. El promedio de CD4 fue estimado
en 4.6 células /ul por mes ( 95% IC: 4.4 –4.9), también refiere
que el índice alto para todas las infecciones oportunistas
16
estudiadas se presentó en pacientes con un conteo de CD4 <
200/ul y con una cuenta de < 50/ul.
Por último, diversos estudios señalan que el aumento en la
supervivencia de los pacientes con infección VIH/SIDA debido a
la terapia antirretroviral y a la profilaxis frente a la NPC,
incrementaba el riesgo para el desarrollo de otras enfermedades
oportunistas asociadas a una mayor disfunción del sistema
inmunológico, como el linfoma no Hodgkin, las enfermedades
causadas por el citomegalovirus y el Mycobacterium avium
complex.
Algunos autores además, opinan que no podía
descartarse un papel directo de la terapia antirretroviral en la
patogénesis de alguna de estas enfermedades.
2.2 FUNDAMENTOS TEÓRICOS
2.2.1 VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA
(VIH): ANTECEDENTES
(ONUSIDA/OMS, 2001) Manifiestan en su informe que la
infección causada por el VIH, fue descrita a finales de 1980 y
principios de 1981 cuando se reportaron los primeros casos de
neumonía por Pneumocystis carinii y la presencia de Sarcoma de
Kaposi en varones homosexuales previamente sanos, en las
17
ciudades de Los Ángeles, San Francisco y Nueva York, en
E.U.A.
Se describió que éstos pacientes tenían un defecto selectivo en la
inmunidad celular la cual se encontraba manifestada por bajo
número de linfocitos con expresión antigénica CD4 (Linfocitos T
Cooperadores),
dando
lugar
a
infecciones
oportunistas,
anteriormente sólo vistas en pacientes con cáncer o tratamientos
inmunosupresores.
Debido a que estas entidades no tenían
precedente en ése grupo de pacientes se pensó que la infección
estaba relacionada con un determinado estilo de vida, adoptado
por ése grupo de población. Sin embargo, en un período breve
comenzaron a describirse casos de infección por VIH en otras
poblaciones como los usuarios de drogas por vía intravenosa,
hemofílicos, receptores de transfusión sanguínea, inmigrantes
haitianos y africanos, así como las parejas homosexuales y los
primeros casos en niños.
-
Los defectos inmunológicos previamente señalados se
infirieron como adquiridos, más que congénitos. Para
1982, los Centros de Control y Prevención de
Enfermedades (CDC) de Atlanta, Ga., E.U.A., dieron
18
a conocer una definición para éste nuevo proceso
basada en aspectos clínicos, inmunológicos y
epidemiológicos, al que se le dio el nombre de
Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA).
De ésta manera, el SIDA fue definido como la
presencia
de
una
enfermedad
confiablemente
diagnosticada y escasamente indicativa de una
inmunodeficiencia celular de base en una persona sin
reconocimiento previo de infecciones intercurrentes
frecuentes debido a éstos defectos. (Gatell & et al.,
1998)
2.2.2 DEFINICIONES
El SIDA es la última fase de la infección por el VIH y se
caracteriza por una grave debilidad del sistema inmunitario, que
se vuelve incapaz de detener las infecciones oportunistas y los
tipos de cáncer que amenazan la vida. Se sabe que la gran
mayoría de las personas infectadas por el VIH desarrollarán, en
algún momento, SIDA.
19
Según
la
(ONUSIDA/OMS,
2001),
“el
Síndrome
de
Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), es un conjunto de
manifestaciones clínicas que aparecen como consecuencia de la
depresión del sistema inmunológico, debido a la infección por el
Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH)”.
Una persona infectada con el VIH va perdiendo, de forma
progresiva, la función de ciertas células del sistema inmune
llamadas linfocitos T CD4, lo que la hace susceptible a diversas
infecciones como neumonías o micosis, o al desarrollo de ciertos
tumores. En algunos casos se producen infecciones oportunistas
(infecciones por microorganismos que normalmente no causan
enfermedad en personas sanas pero sí lo hacen en aquellas que
han perdido, en parte, la función del sistema inmune) que pueden
llegar a provocar la muerte del enfermo.
2.2.3 EPIDEMIOLOGÍA DEL VIH/SIDA E INFECCIONES
OPORTUNISTAS
La infección por VIH y el SIDA se han configurado como una
pandemia de alcance mundial. A finales de 1998 había en el
mundo 33,4 millones de personas infectadas por el VIH y 13, 9
20
millones de muertes registradas por su causa hasta ese momento.
De ellas, 3,2 millones correspondían a menores de 15 años. En
el año 2002 las estimaciones llegaron a más de 40 millones de
infectados disminuyendo progresivamente en términos generales
a unos 34 millones de infectados en 2011.
Según
(ONUSIDA/OMS, 2013), se estima que en 2012 las personas
que vivían con el VIH eran 35,3 (32,2-38,8) millones, lo que
representa un aumento en comparación con años anteriores, ya
que más personas reciben tratamiento antirretroviral que puede
salvar vidas. Se notificaron 2,3 (1,9–2,7) millones de nuevas
infecciones por el VIH a nivel mundial, lo que representa una
disminución de 33 % en comparación con 3,4 (3,1–3,7) millones
en 2001. Al mismo tiempo, el número de muertes por sida
también disminuyó de 2,3 (2,1–2,6) millones en 2005 a 1,6 (1,4–
1,9) millones en 2012.
El mundo está cerca de lograr proporcionar tratamiento
antirretroviral a 15 millones de personas en el 2015. En 2012,
9,7 millones de personas en países de ingresos bajos y medios
recibieron tratamiento antirretroviral, lo que representa el 61 %
de todos los que eran elegibles conforme a las guías de
tratamiento contra el VIH establecidas por la Organización
21
Mundial de la Salud (OMS) en 2010. En la actualidad se
considera al TARV como parte de una respuesta integral para la
prevención, el apoyo y la atención de la infección por el VIH. El
tratamiento antirretroviral no solo previene la muerte y las
enfermedades relacionadas con el sida: también puede reducir
considerablemente el riesgo de transmisión del VIH y la
propagación de la tuberculosis. De 1996 a 2012, el tratamiento
antirretroviral evitó 6,6 millones de muertes relacionadas con el
sida en todo el mundo, entre ellas 5,5 millones de muertes en
países de ingresos bajos y medios. (OMS, 2013)
Según informes de (GESIDA, 2008),
la epidemia continúa
provocando un efecto profundo en los trabajadores sexuales
hombres, mujeres y transexuales. A nivel mundial, las
trabajadoras sexuales tienen una probabilidad 13,5 veces mayor
de vivir con el VIH que otras mujeres.
En algunos países de
África occidental, se estimó que el trabajo sexual provocaría un
porcentaje sustancial de nuevas infecciones (10 %-32 %); en
Uganda, Swazilandia y Zambia, se cree que entre el 7 % y el
11 % de las nuevas infecciones se atribuyen trabajadores
sexuales, sus clientes y las parejas habituales de sus clientes. La
mediana de la prevalencia del VIH en los trabajadores sexuales
22
varía en todo el mundo, de un 22 % en África oriental y
meridional (ocho países) y un 17 % en África occidental y
central (17 países) a menos del 5 % en otras regiones.
Como resultado de la ampliación de los servicios de prevención
del VIH, el número anual de nuevas infecciones en los niños
en 2012 fue 260 000 (230 000-320 000) en países de ingresos
bajos y medios, un 35 % más bajo que en 2009. De 2001 a 2012,
las nuevas infecciones por el VIH en los niños disminuyeron un
52 %. El acceso ampliado a los servicios para prevenir la
transmisión materno infantil evitó que más de 670 000 niños
contrajeran la infección por el HIV entre 2009 y 2012.
(ONUSIDA/OMS, 2013)
En América Latina y en nuestro país, el panorama no es tan
alentador. La epidemia de VIH-SIDA en Ecuador, así como en
otros países de la región, también presenta subepidemias en sus
tres regiones continentales e incluso, entre provincias para ello l
Ministerio de Salud Pública del Ecuador creó el Programa
Nacional de VIH-Sida e ITS a partir de la detección de los
primeros 8 casos en el año 1984, su implementación ha
permitido dar una respuesta integral a la creciente y compleja
23
epidemia que requiere de un monitoreo permanente, de servicios
especializados y de la formación continua de los prestadores de
servicios, para poder actualizarse frente a los nuevos retos de
diagnóstico,
cuidado
y
tratamiento
que
demanda
esta
enfermedad. (Ministerio de Salud Pública, Estrategia Nacional
de control de VIH/Sida, 2012).
Figura 1. Datos Estadísticos VIH/SIDA Ecuador
El total de los casos VIH/Sida reportados por el sistema a partir
del año 1984 a 2009 es de 21.885, de los cuales 14.844 son
personas
VIH
+,
7.041
presentaron
el
Síndrome
de
24
Inmunodeficiencia adquirida. Del total se han reportado 4.789
defunciones producidas por enfermedades atribuidas al sida.
En cuanto a las infecciones oportunistas, en Estados Unidos de
Norteamérica (EUA) y en Europa la incidencia global de IO's
alcanzó entre 60 y 100% de los pacientes al inicio de la
epidemia, con cifras tan altas como de 13.3 episodios por cada
100 personas por año para P. jiroveci o tasas relativamente bajas
como la tuberculosis con 0.4 episodios por cada 100 personas
por año.
En México, la frecuencia de las IO's en las diferentes series
estudiadas durante los primeros años de la epidemia fue de 76 a
95%. La Dirección General de Epidemiología de México reportó
un promedio de 1.4 episodios de IO's por paciente por año (rango
1 a 4) de 1983 a 1988. Mohar et al. Reportaron un promedio de
dos IO's con un rango de 1 a 6 episodios por paciente.
En muchos países en vías de desarrollo existen condiciones
sociales y sanitarias diferentes a los países desarrollados, por lo
que la incidencia de IO's difiere en algunos aspectos. Por
ejemplo, en un estudio realizado en Haití, en 1981, se observó
una frecuencia elevada de infecciones por Cándida, sobre todo
25
esofagitis. En Brasil y en República Dominicana se observó una
mayor frecuencia de diarrea y de tuberculosis. En África se ha
observado también un predominio de otro tipo de enfermedades
oportunistas como tuberculosis, criptococosis, candidiasis y
toxoplasmosis.
En contraste, en EUA la neumonía por P.
jiroveci se observaba, durante los primeros años de la epidemia
de VIH, como la enfermedad oportunista predominante. (CDC/
OMS/ OPS/ ONUSIDA, 2003).
En un estudio referido por (Martín del Campo & Sifuentes
Osornio, 2004), del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y
Nutrición Salvador Zubirán (INCMNSZ), reportaron un cambio
en la prevalencia de las IO's entre los pacientes con SIDA,
disminución de la neumonía por P. jiroveci y de sarcoma de
Kaposi, y un aumento de la incidencia de enfermedad por CMV
y del síndrome de desgaste, todo ello atribuible a la mayor
sobrevida de los enfermos de SIDA y al empleo de profilaxis
contra P. jiroveci , así como al uso de terapia antirretroviral.
Observaron también que el tiempo de sobrevida de los pacientes
después del diagnóstico de la infección por VIH fue de 17.7
meses entre 1984 y 1988, de 28.3 meses entre 1989 y 1992, y de
34.2 meses entre 1993 y 1995. Del mismo modo, observaron que
26
el tiempo medio de sobrevida después del diagnóstico de la
primera condición definitoria de SIDA fue de 11.7, 15.4 y 17.5
meses, respectivamente.
Resultados semejantes habían sido
publicados previamente por otros investigadores en EUA.
En nuestro país el MSP, no reporta índices de prevalencia de
enfermedades oportunistas. Sin embargo se conoce que las
infecciones oportunistas más comunes en personas VIH+ son:
-
Enfermedades bacterianas, como la tuberculosis (causada
por Mycobacterium tuberculosis), las infecciones por el
complejo Mycobacterium avium (CMA), la neumonía
bacteriana y la septicemia.
-
Enfermedades protozoarias, como la neumonía por
Pneumocystis carinii (NPC), la toxoplasmosis, la
microsporidiosis, la criptosporidiosis, la isosporiasis y la
leishmaniasis.
-
Enfermedades
micóticas,
criptococosis
(meningitis
como
la
candidiasis,
criptococócica)
y
la
la
peniciliosis.
-
Enfermedades víricas, como las causadas por el
citomegalovirus (CMV) y los virus del herpes simple y
27
del herpes zoster. Neoplasias asociadas al VIH, como el
sarcoma de Kaposi, el linfoma y el carcinoma de células
escamosas.
2.2.4 CLASIFICACIÓN DEL VIH
Desde el momento que se produce la infección por el VIH el
paciente puede estar asintomático o presentar una gran variedad
de cuadros clínicos. Con fines epidemiológicos es útil la
clasificación más sencilla de pacientes portadores o pacientes
con SIDA. Sin embargo, con fines a establecer comparaciones
que permitan evaluar los ensayos clínicos de diferentes
tratamientos, establecer el valor pronóstico de determinados
marcadores o conocer la historia natural de la infección, se ha
hecho necesaria la creación de clasificaciones más complejas.
Entre 1986 y 1987 los CDC elaboraron una clasificación de la
infección por VIH-1 y la definición de caso de SIDA en adultos
y en niños menores de 13 años que fue sustituida por otra a
principios de 1993. De un modo parejo la OMS establece en
1985 la definición de caso de SIDA en África.
28
2.2.4.1. Clasificación según CDC/OMS (1986)
Adultos
No está actualmente
en uso
eminentemente
es
clínico
aunque por su
citada
con
cierta
carácter
frecuencia.
Comprende 4 grupos (de I a IV) mutuamente excluyentes y
progresivos de evolución de la infección.
Grupo I: Infección aguda demostrada por seroconversión
Grupo II: Infección asintomática.
Grupo III: Adenopatías generalizadas persistentes, clínicamente
asintomáticos.
Grupo IV: Otras enfermedades: Manifestaciones clínicas de la
infección VIH.
A su vez son posibles subclasificaciones en los grupos II y III
atendiendo a la presencia o ausencia de determinados marcadores
biológicos (cifra linfocitos CD4, ß2microglobulina, niveles de
antígeno p24, cifra de plaquetas). En el grupo IV existen varios
subgrupos (de A a E) que no son excluyentes entre sí (se puede
29
clasificar al paciente en varios de estos subgrupos en función de
sus síntomas). Por su interés, como enfermedades indicativas de
SIDA merece destacarse el subgrupo C (enfermedades
infecciosas asociadas al VIH-1), categoría C1, que se recogen en
otra tabla.
Los subgrupos del grupo IV se pueden esquematizar en:
-
Subgrupo A: Enfermedad constitucional.
-
Subgrupo B: Trastornos neurológicos.
-
Subgrupo C: Enfermedades infecciosas asociadas al VIH1.
-
Subgrupo D: Neoplasias asociadas al VIH-1.
-
Subgrupo E: Otras enfermedades asociadas con el VIH-1
y no incluidas en los anteriores grupos.
También se incluían en esta clasificación los criterios de
diagnóstico de complejo relacionado con el SIDA (CRS) que hoy
pueden incluirse en el wasting syndrome y ser por lo tanto un
caso de SIDA como se recogía en la clasificación de 1987.
30
Menores 13 años
Según (CDC, 1986) la clasificación es similar a la de los adultos
y comprende tres clases principales (P0, P1 y P2).
La clase P0 comprende los hijos de madres infectadas que no
presentan evidencia cierta de estar ellos infectados. Las otras dos
clases son excluyentes entre sí: La clase P1 comprende los niños
infectados asintomáticos y se divide en tres subclases atendiendo
al estado de su función inmunológica (subclases A-C); la clase
P2 incluye a los menores de 13 años infectados y con síntomas y
se divide en varias subclases (A-F), y algunas de éstas en
categorías, similares a las del grupo IV de los adultos.
Cuadro 1. Clasificación Inmunológica (CD4) para menores
de 13 años. CDC
Fuente: CDC. 1986. MMWR 1988; 38: 1-15.
31
2.2.4.2 Clasificación CDC 1993
Es la que sustituye a la clasificación de 1987 y a la definición de
caso de SIDA de 1987. Se basa fundamentalmente en el recuento
de linfocitos CD4. Añade nuevas categorías clínicas a las
aceptadas con anterioridad. Como en la anterior, las categorías
son excluyentes y el enfermo debe clasificarse en la más
avanzada de ellas. (CDC, 1993, págs. 40: 1 -20)
Cuadro 2. Categorías según la cifra de linfocitos CD4 (o
porcentaje respecto a los linfocitos totales)
-
Categoría 1: Más de 500 / microlitro (> 28%) Categorías
clínicas: A1, B1 y C1
-
Categoría 2: Entre 499 y 200 / microlitro (28-14%)
Categorías clínicas: A2, B2 y C2
32
-
Categoría 3: Menos de 199 / microlitro (< 14%)
Categorías clínicas: A3, B3 y C3
La categoría clínica A se aplica a la infección primaria y a los
pacientes asintomáticos con o sin linfoadenopatía generalizada
persistente.
La categoría clínica B se aplica a los pacientes que han
presentado síntomas relacionados con la infección por el VIH
pero que no se encuadren dentro de la categoría clínica C.
Enfermedades que definen la inclusión en la categoría B:
1. Angiomatosis bacilar.
2. Candidiasis oral.
3. Candidiasis vulvovaginal persistente, frecuente o que
responde mal al tratamiento.
4. Displasia cervical (moderada o grave) o carcinoma in situ.
5. Fiebre (>38.5º C) o diarrea de más de 1 mes de duración.
6. Leucoplasia oral vellosa.
7. Herpes zoster (2 episodios o 1 episodio que afecte a más
de un dermatoma).
8. Púrpura trombocitopénica idiopática.
33
9. Listeriosis.
10. Enfermedad inflamatoria pélvica, sobre todo si se
complica con abscesos tubo ováricos.
11. Neuropatía periférica.
12. Otras complicaciones menores asociadas a la infección por
VIH.
La categoría clínica C se aplica a los pacientes que han
presentado alguno de los cuadros incluidos en la definición de
SIDA de 1987 más otros tres nuevos.
Los pacientes incluidos
en las categorías C1, C2, C3, A3 y B3 se consideran afectos de
SIDA. Las dos últimas categorías, basadas en el recuento de
CD4, no se aceptan por la OMS para Europa.
Situaciones clínicas diagnósticas de SIDA
Se aceptan cuando existe una infección por VIH bien
documentada y no existe otra causa de inmunodeficiencia.
Son las incluidas en el grupo IV C1 de la clasificación de 1986,
la definición de caso de SIDA de 1987 (23 primeras) y la
categoría C de la clasificación de 1993.
34
01. Candidiasis traqueal, bronquial o pulmonar
02. Candidiasis esofágica
03. Coccidioidomicosis generalizada
04. Criptococosis extrapulmonar
05. Criptosporidiasis con diarrea de más de 1 mes
06. Infección por citomegalovirus de un órgano diferente al
hígado, bazo o ganglios linfáticos
07. Retinitis por citomegalovirus
08. Encefalopatía por VIH
09. Infección por el virus del herpes simple que cause úlcera
mucocutánea de más de 1 mes de evolución o bronquitis,
neumonitis o esofagitis.
10. Histoplasmosis diseminada
11. Isosporidiasis crónica
12. Sarcoma de Kaposi
13. Linfoma de Burkitt o equivalente
14. Linfoma inmunoblástico o equivalente
15. Linfoma cerebral primario
16. Infección por MAI o M kansasii diseminada o extrapulmonar
17. Tuberculosis extrapulmonar o diseminada
35
18. Infección
por
otras
micobacterias,
diseminada
o
extrapulmonar
19. Neumonía por P carinii
20. Leucoencefalopatía multifocal progresiva
21. Sepsis recurrente por especies de Salmonella que no sean S
typhi
22. Toxoplasmosis cerebral
23. Wasting syndrome (síndrome de desgaste)
24. Carcinoma de cérvix invasivo
25. Tuberculosis pulmonar
26. Neumonía recurrente
Las infecciones por citomegalovirus, herpes simple y toxoplasma
si se producen en pacientes con edad superior al mes. Ninguna de
estas infecciones o neoplasias son indicativas de SIDA si no
están asociadas a una seropositividad VIH demostrada; además
deben demostrarse por histología, citología y/o cultivo.
2.2.5 PRINCIPALES ENFERMEDADES OPORTUNISTAS.
 Candidiasis
36
Los dos tipos principales de candidiasis son la enfermedad
localizada (de la boca y la garganta, y de la vagina) y la
enfermedad
sistemática
(del
esófago,
y
la
enfermedad
diseminada). Se cree que la variante de la boca y la garganta
(candidiasis orofaríngea; COF) aparece como mínimo una vez
durante la vida de todos los pacientes infectados por el VIH.
Aunque la COF no es una causa de mortalidad, provoca dolor
bucal y dificulta la deglución. El síntoma principal de la
candidiasis esofágica es el dolor torácico, que se intensifica
durante la deglución y la dificulta. La candidiasis diseminada
causa fiebre y síntomas en los órganos afectados por la
enfermedad (por ejemplo, la ceguera cuando se localiza en los
ojos).
La enfermedad localizada se trata al principio con fármacos
tópicos relativamente baratos, como nistatina, miconazol o
clotrimazol. Los agentes antimicóticos sistémicos suelen
administrarse únicamente cuando fracasa la terapia tópica.
La candidiasis sistémica requiere tratamiento con agentes
antimicóticos
sistémicos,
como
ketoconazol,
itraconazol,
fluconazol o anfotericina B.
37
 Criptococosis
Según
(Lasso,
2011)
las micosis
sistémicas,
como
la
criptococosis, causan probablemente un 5% de todos los
fallecimientos asociados al VIH a nivel mundial.
En la mayoría de los casos, la criptococosis se manifiesta como
meningitis y, de forma ocasional, como enfermedad pulmonar o
diseminada. La meningitis criptococócica es la infección
micótica sistémica más frecuente en las personas infectadas por
el VIH. Sin tratamiento, la expectativa de vida es probablemente
inferior a un mes.
La criptococosis es relativamente fácil de diagnosticar. Sin
embargo, su tratamiento (anfotericina B con o sin flucitosina, o
bien, en los casos leves, fluconazol oral) y la quimioprofilaxis
secundaria son a menudo imposibles en los países en desarrollo
debido al elevado costo y la escasa disponibilidad de los
fármacos requeridos.
 Infección por citomegalovirus (CMV)
38
Las estimaciones sobre la incidencia de la infección por CMV
son variables entre las regiones geográficas, pero el CMV
provoca un sufrimiento significativo en las personas infectadas
por el VIH de todo el mundo. Entre los síntomas figuran fiebre y
diarrea secundaria a colitis por CMV, disnea debida a neumonitis
por CMV y ceguera causada por la retinitis por CMV. (Lasso,
2011)
El tratamiento se dirige a aliviar los síntomas y prevenir la
ceguera, más que a curar la enfermedad. Los fármacos que se
utilizan actualmente son el ganciclovir y el foscarnet, y el
cidofovir en caso de que no surtan efecto los dos anteriores.
Todos ellos tienen una gran toxicidad y una eficacia limitada a
un costo relativamente alto (que aumenta debido a la necesidad
de vigilancia estrecha), y no están incluidos en la lista de
medicamentos esenciales de la OMS.
 Herpes simple y herpes zoster
(Lasso, 2011) refiere que la infección por el virus del herpes
simple (VHS), que provoca vesículas alrededor de la boca y los
genitales, y la infección por el virus del herpes zoster (herpes
39
«zonal») no ponen en peligro la vida, pero pueden resultar
extremadamente dolorosas. Ambas afectan con frecuencia a
personas infectadas por el VIH; sin embargo, dado que no se
consideran afecciones definitorias del SIDA, hay pocos datos
sobre su
incidencia.
Ambas
infecciones
pueden causar
encefalitis, con elevada mortalidad. El tratamiento con aciclovir
tiene tan sólo una eficacia marginal en el herpes zoster, pero a
veces puede producir resultados espectaculares en el herpes
simple asociado al VIH con ulceración extensa.
 Sarcoma de Kaposi
El sarcoma de Kaposi asociado al VIH causa lesiones de color
azul oscuro que pueden presentarse en múltiples lugares, como la
piel, las membranas mucosas, el aparato digestivo, los pulmones
y los ganglios linfáticos. Las lesiones suelen aparecer en una
etapa temprana en el curso de la infección por el VIH.
El
tratamiento depende de los síntomas y la localización de las
lesiones. En caso de lesiones locales, se han utilizado
inyecciones de vinblastina con un cierto éxito. (Lasso, 2011)
40
También puede aplicarse radioterapia, especialmente en las
localizaciones de difícil acceso, como la parte interna de la boca,
los ojos, la cara y las plantas de los pies. Para la enfermedad
generalizada grave, la quimioterapia sistémica es el tratamiento
de elección.
La mayoría de los medicamentos que se emplean para la
quimioterapia del sarcoma de Kaposi figuran en la lista de
medicamentos esenciales de la OMS.
Sin embargo, dado que
los proveedores internacionales de fármacos genéricos suelen
ofrecer
exclusivamente
vincristina
y
metotrexato,
la
disponibilidad de medicamentos para tratar la enfermedad en los
países en desarrollo está limitada.
 Neumonía por Pneumocystis carinii (NPC)
Según refiere (Lasso, 2011) en los países industrializados, la
NPC es la infección oportunista asociada con mayor frecuencia
al VIH, pero parece ser menos prevalente en África. Los
síntomas consisten principalmente en neumonía con fiebre y
trastornos respiratorios, como tos seca, dolor torácico y disnea.
El diagnóstico definitivo requiere el examen microscópico de los
41
tejidos o líquidos corporales.
Los casos graves se tratan
inicialmente con trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMZ) por
vía intravenosa, o bien con clindamicina y primaquina oral. Los
casos leves pueden tratarse con TMP-SMZ durante todo el
proceso.
Con ambos tratamientos, la toxicidad (especialmente las
reacciones de tipo alérgico) exige a menudo cambios en la
terapia.
Se recomienda la prevención de la NPC en las personas
infectadas por el VIH con un deterioro inmunitario significativo,
siempre que la NPC constituya un problema importante de salud
para los individuos seropositivos; también se recomienda
después de haber experimentado un primer episodio de NPC.
 Toxoplasmosis
(León-Bratti, 2011) señala que esta enfermedad se encuentra en
un 5% de los pacientes con SIDA de los Estados Unidos, pero su
prevalencia es aún mayor en Europa. No existen datos fiables
sobre su incidencia en los países en desarrollo, pero algunos
42
estudios han demostrado que la enfermedad afecta a una
proporción significativa de pacientes con SIDA.
En las personas infectadas por el VIH, la toxoplasmosis se
manifiesta principalmente como encefalitis o enfermedad
diseminada. El diagnóstico se establece mediante tomografía
computadorizada (TC) o técnicas de resonancia magnética (RM).
No suele practicarse biopsia cerebral. Si existe una sospecha
fundada de toxoplasmosis, los pacientes suelen someterse a un
tratamiento de prueba, y sólo se considera la biopsia cerebral en
caso de que no respondan a dicha terapia. La enfermedad se trata
con pirimetamina más sulfadiazina. La quimioprofilaxis primaria
de la NPC con TMP-SMZ, o con dapsona y pirimetamina,
también ofrece protección frente a la toxoplasmosis.
La quimioprofilaxis secundaria se realiza con pirimetamina más
sulfadiazina y leucovorina. Aunque la pirimetamina está
disponible de forma generalizada, la combinación, de esos
fármacos es tóxica para la medula ósea a la dosificación
recomendada para la profilaxis. El uso profiláctico de
leucovorina (también denominada folinato cálcico), que se
43
administra para prevenir los efectos laterales de la pirimetamina
y como profilaxis secundaria, es extremadamente caro.
 Tuberculosis
Según el reporte de (GESIDA, 2008) la tuberculosis es la
principal enfermedad oportunista asociada al VIH en los países
en desarrollo. La estrategia de tratamiento breve bajo
observación directa (DOTS) recomendada por la OMS para tratar
la tuberculosis es tan eficaz en las personas infectadas por el VIH
como en las que no lo están.
La curación completa requiere de seis a ocho meses y una
combinación de antibióticos. Además de curar al enfermo,
también previene la ulterior propagación de la enfermedad. Es
por ello que tratar los casos infecciosos de tuberculosis reporta
importantes beneficios para la sociedad en general y constituye
el principal pilar de la estrategia de control de la tuberculosis de
la OMS.
Se recomienda el tratamiento profiláctico con
isoniazida como medida para conservar la salud en las personas
infectadas por el VIH vulnerables a la tuberculosis, como las que
tienen una prueba cutánea positiva para la tuberculosis o las que
44
viven en zonas donde la enfermedad es endémica. Se ha
demostrado que la profilaxis de la tuberculosis aumenta la
supervivencia de las personas infectadas por el VIH vulnerables
a la tuberculosis. Cuando se diagnostica que una persona está
infectada por el VIH, está plenamente justificado proporcionarle
profilaxis
de
la
tuberculosis,
siempre
y
cuando
sea
ANTIRRETROVIRAL
Y
económicamente factible.
2.2.6
TRATAMIENTO
ENFERMEDADES OPORTUNISTAS.
Existe evidencia suficiente para iniciar terapia antirretroviral en
pacientes sintomáticos.
1. Según (OMS, 2013) son sintomáticos los pacientes en:
Categoría
B
(candidiasis
oral,
candidiasis
vulvovaginal
persistente, herpes zoster que compromete más de un dermatoma
por lo menos en dos ocasiones, trombocitopenia idiopática,
pérdida de peso de más del 10%, diarrea de más de un mes de
duración o fiebre no explicada de más de un mes de duración).
Categoría C (infección o tumor oportunista).
45
En los pacientes asintomáticos, en cambio, el iniciar terapia
depende del riesgo de progresión a SIDA o muerte de acuerdo a
lo avanzado de su infección en el sentido de deterioro
inmunológico. En la toma de esta decisión debe ser tomado en
cuenta el costo de la terapia, la toxicidad derivada de la misma,
la probabilidad de lograr recuperación adecuada del sistema
inmune y la disponibilidad de regímenes futuros. (OMS, 2013)
Para decidir cuáles son los regímenes preferenciales, es
importante tener en cuenta las siguientes variables: eficacia,
toxicidad y tolerancia, perfil de resistencia, conveniencia, y
costo. Además correlacionar con:
 Comorbilidad o condiciones como la tuberculosis,
enfermedades del hígado, enfermedades psiquiátricas,
enfermedades cardiovasculares, adicción a las drogas o el
embarazo.
 Potencial de adherencia;
 Conveniencia en la dosificación respecto al tamaño de la
pastilla, frecuencia de dosificación y consideraciones de
comida y fluidos;
 Efectos adversos potenciales;
46
 Interacciones medicamentosas potenciales con los otros
tratamientos;
 Embarazo Potencial
 Sexo y recuento de células T CD4 pretratamiento si se
considera nevirapine.
La terapia antirretroviral tiene como objetivos disminuir la
cantidad de virus en la sangre (carga viral), aumentar el recuento
de linfocitos CD4, y de esta manera prolongar la vida y mejorar
la calidad de vida del paciente con SIDA.
La terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) es el
régimen utilizado en los pacientes con VIH/SIDA, con el que se
espera se logre reducir la carga viral a niveles indetectables por
el mayor tiempo posible. Este régimen consta de por lo menos
tres drogas antirretrovirales.
1.
Las ventajas de la TARGA en el curso de una
infección oportunista (IO) aguda incluyen la mejoría de la
función inmune que potencialmente puede contribuir a la
resolución de la IO. El beneficio del inicio de la TARGA
ha sido demostrado para las IO cuyos tratamientos son
47
limitados o cuya efectividad es incierta. Según (Bartlett,
Gallant, & Pham, 2012) existen reportes de resolución de
cuadros clínicos de criptosporidiosis, microsporidiosis,
leucoencefalopatía multifocal y progresiva, y de Sarcoma
de Kaposi, que luego del inicio de la TARGA han
mejorado tanto su función inmune como su IO aguda.
Otro beneficio del inicio de la TARGA es disminuir el
riesgo de una segunda IO.
En cambio, los argumentos en contra del inicio de TARGA en
procesos agudos de IO son:
1. Toxicidad e interacciones medicamentosas
2. El síndrome de reconstitución inmune
2.2.7
QUIMIOPROFILAXIS
Y
ENFERMEDADES
OPORTUNISTAS
La finalidad de la quimioprofilaxis es prevenir la transformación
de una infección latente en enfermedad clínica (profilaxis
primaria) o evitar la recidiva de la enfermedad (profilaxis
48
secundaria).
Según (GESIDA, 2008) durante muchos años las
principales intervenciones para mejorar y prolongar la vida de las
personas infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH) fueron la profilaxis de las infecciones oportunistas y la
asistencia por profesionales con experiencia en sida. Aunque en
los países desarrollados la incidencia de estas infecciones se
redujo de forma drástica coincidiendo con el uso del tratamiento
antirretroviral de gran actividad (TARGA), en los países con
pocos recursos económicos, estas infecciones son todavía muy
frecuentes y constituyen la principal causa de mortalidad
asociada al VIH.
2.3 MARCO LEGAL
El estudio se enmarca en las leyes y reglamentos de la nueva
Constitución del Ecuador, que resguardan la intimidad del
individuo pero que favorecen la investigación científica y el
mejoramiento de la atención en las instituciones del país.
Este trabajo investigativo se fundamentó en el siguiente contexto
legal:
49
Los principales instrumentos legales relacionados con los
derechos humanos de las personas que viven con VIH, a nivel
internacional, son:

Declaración Universal de los Derechos Humanos (1948)

Declaración de Compromiso – UNGASS (2001)

Declaración de Doha (2001) relativa al Acuerdo sobre
Propiedad
Intelectual,
Comercio
y
la
Salud
Pública(ADPIC)
A nivel Nacional:
Constitución Política del Ecuador (2008). La Constitución
Política del Ecuador (aprobada en referéndum en septiembre del
2008) tiene como uno de sus principios el derecho a la no
discriminación por portar VIH.
Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud, publicada en el
Registro Oficial No. 670, el 25 de septiembre de 2002. Señala
respecto al VIH/SIDA:
-Artículo 9.- literal f) Garantizar a la población el acceso y
disponibilidad de medicamentos de calidad a bajo costo, con
énfasis en medicamentos genéricos en las presentaciones
50
adecuadas, según la edad y la dotación oportuna, sin costo para
el tratamiento del VIHSIDA y enfermedades como hepatitis,
dengue, tuberculosis, malaria y otras transmisibles que pongan
en riesgo la salud colectiva.
- Art. 67.- El Estado reconoce al contagio y la transmisión del
VIHSIDA, como problema de salud pública. La autoridad
sanitaria nacional garantizará en sus servicios de salud a las
personas viviendo con VIHSIDA atención especializada, acceso
y disponibilidad de medicamentos antiretrovirales y para
enfermedades oportunistas con énfasis en medicamentos
genéricos, así como los reactivos para exámenes de detección y
seguimiento.
 Ley de Derechos y Amparo al Paciente (1995) que
obliga al Estado ecuatoriano a brindar una atención a la
salud de manera integral, con calidad y calidez.
 Ley
de
prevención
y
asistencia
Integral
del
VIH/sida (2000), que enmarca la respuesta al VIH/sida
desde la Salud y establece artículos relacionados a temas
jurídicos.
51
 Reglamento para la atención a personas con VIH/sida
en el Ecuador (2002), que promueve la atención
especializada a personas que viven con VIH/sida y sus
familiares a través de servicios especializados, la
prevención de la transmisión vertical (de madre a hijo/a)
y precautela su derecho para acceder a servicios de salud.
 Decreto Ejecutivo Nº 118 (2009), que declara "de interés
público el acceso a las medicinas que sean utilizadas para
el tratamiento de las enfermedades de la población
ecuatoriana y que sean prioritarias para la salud pública,
para lo cual se podrá conceder licencias obligatorias
sobre las patentes de los medicamentos de uso humano
que sean necesarios para sus tratamientos".
 Acuerdo Ministerial No. 398 del Ministerio de
Trabajo y Empleo (2006).
 Acuerdo Ministerial No. 396 del Ministerio de
Salud (2006) sobre la instalación de dispensadores y
comercialización de condones de látex.
 Acuerdo Ministerial No. 436 del Ministerio de
Educación (2008).
52
 Resolución No. 166.09 del Consejo Nacional de
Universidades y Escuelas Politécnicas (2009).
 Ley Orgánica Reformatoria a la Ley Orgánica de
Salud, Ley 67, para incluir el Tratamiento de las
Enfermedades Raras o Huérfanas y Catastróficas por la
que "El Estado ecuatoriano reconocerá de interés
nacional a las enfermedades catastróficas y raras o
huérfanas; y, a través de la autoridad sanitaria nacional,
implementará las acciones necesarias para la atención en
salud de las y los enfermos que las padezcan, con el fin
de mejorar su calidad y expectativa de vida.
2.4 MARCO CONCEPTUAL
Adherencia terapéutica: grado en que la conducta de un
paciente, en relación con la toma de medicamentos, el
seguimiento de una dieta o la modificación de hábitos de vida,
coincide con las instrucciones proporcionadas por el médico o
personal sanitario.
Carga viral: es la cantidad de VIH en una muestra de sangre.
53
Diagnóstico: Identificación del estado de salud o enfermedad en
un individuo o población animal así como de los factores que
están implicados en su presentación.
Edad: del latín aetas, es el término que se utiliza para hacer
mención al tiempo que ha vivido un ser vivo.
Epidemiología: El estudio de los modelos de determinantes y
antecedentes de enfermedad en poblaciones humanas. La
epidemiología utiliza biología, medicina clínica, y estadísticas en
un esfuerzo entender la etiología (causas) de enfermedad. La
meta del epidemiólogo no es meramente identificar causas
subyacentes de una enfermedad pero aplicar los hallazgos para
prevención de enfermar y promoción de la salud.
Estadística: Ciencia que utiliza datos numéricos para obtener
inferencias basadas en el cálculo de las probabilidades.
Operativamente puede interpretarse como cuantificación de la
realidad.
Evaluación: Revisión detallada y sistemática de un proyecto,
plan u organismo en su conjunto, con objeto de medir el grado de
54
eficacia, eficiencia y congruencia con que está operando en un
momento determinado, para alcanzar los objetivos propuestos.
Población: Grupo suficientemente grande de personas, cosas o
valores de medición.
Procedencia: procedencia es el origen de algo o el principio de
donde nace o deriva. El concepto puede utilizarse para nombrar a
la nacionalidad de una persona.
Quimioprofilaxis: Conjunto de medidas que se toman para
proteger o preservar de las enfermedades y que consiste en la
administración de sustancias químicas.
Recuento CD4: Los linfocitos CD4, también conocidos como
células T o células CD4+ T, son los glóbulos blancos que
combaten la infección. El VIH destruye los linfocitos CD4, y le
dificulta al organismo luchar contra las infecciones. El recuento
de CD4 es la cifra de linfocitos CD4 en una muestra de sangre.
Resistencia a fármacos: El VIH puede transformarse (cambiar
de forma) y resultar en un VIH que no se puede controlar con
ciertos medicamentos.
55
Sexo: la palabra "sexo" (del Latín: cortar, dividir) originalmente
se refiera nada más que a la división del género humano en dos
grupos: mujer o hombre.
Valor inicial: Medida inicial (como un recuento de linfocitos
CD4 o la carga viral) que se hace antes de iniciar la terapia y se
utiliza como punto de referencia para observar la infección por el
VIH.
2.5 HIPÓTESIS
La prevalencia de enfermedades oportunistas en la cohorte de
pacientes VIH positivo del Centro de Atención Integral a los
PVVS del Hospital Dr. José Garcés Rodríguez de Salinas es
mayor a lo reportado en la literatura médica en diversas cohortes
de pacientes con VIH positivo y el aumento en la prevalencia en
esta población se relaciona con la menor adherencia al
tratamiento
antirretroviral
y
el
incumplimiento
de
la
quimioprofilaxis.
56
2.6 VARIABLES
2.6.1 VARIABLE DEPENDIENTE
Prevalencia de enfermedades oportunistas.
2.6.2 VARIABLES INDEPENDIENTES
-
Adherencia al tratamiento antirretroviral.
-
Cumplimiento de las quimioprofilaxis.
2.6.3 VARIABLES INTERVINIENTES
-
Edad
-
Sexo
-
Procedencia
-
Escolaridad
-
Ocupación
-
Carga Viral
-
Conteo CD4
-
Estado Nutricional (basado en el IMC)
-
Adherencia TARGA
-
Cumplimiento quimioprofilaxis
57
3. MATERIALES Y MÉTODOS
3.1. DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO
3.1.1. LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN.
El proyecto de investigación se desarrolló en el Hospital Dr. José
Garcés Rodríguez del cantón Salinas-Provincia de Santa Elena.
3.1.2. PERÍODO DE INVESTIGACIÓN.
El periodo de investigación fue desde Enero de 2009 a
Diciembre del 2013, período de 5 años.
3.1.3. RECURSOS EMPLEADOS.
3.1.3.1. Recursos humanos.
 Director/a del Hospital
 Coordinador del Centro de Atención Integral a los PVVS.
 Personal de salud del C.A.I a los PVVS.
 Investigadora
 Tutora
3.1.3.2. Recursos físicos.

Historias clínicas
58

Ficha de recolección de datos.

Computadora

Impresora

Hojas de papel bon

Bolígrafos
3.1.4. UNIVERSO Y MUESTRA
3.1.4.1. Universo
El universo del estudio estuvo conformado por los pacientes
mayores de 18 años de ambos sexos con dx. de Infección por el
VIH que fueron atendidos en el Centro de Atención Integral a los
PVVS durante el período 2.009-2013. El Universo fue de 191
pacientes.
3.1.4.2 Muestra
La muestra de este trabajo se seleccionó de forma sistemática y
aleatorizada mediante un sistema informático de muestreo
aleatorio probabilístico simple, se realizó el cálculo del tamaño
de la muestra utilizando la fórmula de Herrera E. Luis (2002).
N
n =
59
E2 (N- 1)+1
3.1.4.3. Tamaño de la muestra:
191
n=
(0,05)2 (191-1)+1
191
n =
0,0025 (190) +1
81
n=
0.475 + 1
191
n=
1.475
n=
129,4
Tamaño de la muestra = 129 pacientes
60
3.2. TIPO DE INVESTIGACIÓN
El presente estudio fue de carácter observacional, analítico,
retrospectivo, descriptivo de corte transversal
3.3 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
Fue una investigación de campo de corte transversal, no
experimental, cuali-cuantitativo, se elaboró un instrumento para
recolección de datos de las historias clínicas de los pacientes
incluidos en el estudio.
3.4 MÉTODO DE INVESTIGACIÓN
Se realizó un estudio observacional, analítico, retrospectivo,
descriptivo de corte transversal en el Hospital de Salinas, se
estudiaron Pacientes con diagnóstico confirmado de VIH/SIDA
atendidos en el Centro de Atención Integral de PVVS desde el
año 2009 hasta el año 2013. Se numeró a los pacientes con
diagnóstico de VIH positivo. Se seleccionó aleatoriamente 129
pacientes con diagnóstico confirmatorio de VIH y se analizaron
variables sociodemográficas, epidemiológicas, de laboratorio,
61
comorbilidad,
adherencia
al
tratamiento
antirretroviral,
cumplimiento de la quimioprofilaxis y morbi-mortalidad.
La
muestra final fue de 121 pacientes según criterios de inclusión y
exclusión.
La información recopilada por el instrumento fue codificada en
una matriz del Programa Microsoft Excel 2010 y tabulados así
mismo por el programa Excel y SPSS, el análisis estadístico se
realizó mediante métodos estadísticos descriptivos y analíticos,
y en el caso de variables de asociación se utilizó medidas de
inferencia estadística, chi cuadrado y t de student.
3.4.1 CRITERIOS
DE
INCLUSIÓN
Y
EXCLUSIÓN
3.4.1.1 Criterios de Inclusión.
-
Pacientes diagnosticados con infección por el VIH que
registran controles periódicos en el Centro de Atención
Integral a los PVVS, al menos 3 visitas.
-
Pacientes mayores de 18 años.
-
Pacientes con su historia clínica completa y con los datos
de laboratorio y tratamiento necesarios para el estudio.
62
3.4.1.2
-
Criterios de exclusión.
Pacientes con datos sociodemográficos incompletos en su
historia clínica.
-
Pacientes que no cuenten con registro de CD4 en su
registro.
-
Pacientes que no cuenten con registro de carga viral en su
historia clínica.
-
Pacientes
que
no
hayan
iniciado
tratamiento
antiretroviral.
63
3.5 ANÁLISIS DE RESULTADOS Y DISCUSIÓN
TABLA N° 1
DISTRIBUCIÓN POR SEXO Y EDAD DE LOS
PACIENTES CON VIH/SIDA ESTUDIADOS. (n= 121).
HOSPITAL “JOSÉ GARCÉS RODRÍGUEZ”. PERÍODO
2009-2013.
GRUPO
FEMEN.
%
MASCULINO
%
ETARIO
Total
%
general
18-27
6
25,00
18
75,00
24
10,39
28-37
13
24,07
41
75,93
54
23,38
38-47
4
14,81
23
85,19
27
11,69
48-57
0
0,00
10
100,00
10
4,33
58-67
1
20,00
4
80,00
5
2,16
68-77
0
0,00
1
100,00
1
0,43
Total
24
19,83
97
80,17
121
100,00
general
Tabla 1: Distribución del sexo y la edad en los pacientes con VIH/SIDA
estudiados.
Fuente: Datos de la ficha de investigación.
Elaboración: Dra. Tannia Cajas Crespo.
64
GRÁFICO N° 1
DISTRIBUCIÓN POR SEXO Y EDAD DE LOS
PACIENTES CON VIH/SIDA ESTUDIADOS. n= 121.
HOSPITAL “JOSÉ GARCÉS RODRÍGUEZ”. PERÍODO
2009-2013.
Gráfico 1: Distribución del sexo y la edad en los pacientes con VIH/SIDA
estudiados.
Fuente: Datos de la ficha de investigación.
Elaboración: Dra. Tannia Cajas Crespo.
DESCRIPCIÓN.-En la tabla y el gráfico 1 podemos observar
que del total de los pacientes estudiados el grupo etario con
mayor prevalencia es el de 28 a 37 años con 23,389% seguido
65
del grupo de 18 a 27 años (10,39%), en todos los grupos etarios
prevalece el sexo masculino sobre el femenino, correspondiendo
al sexo masculino un porcentaje del 80,17% versus al 19,83% del
sexo femenino, lo cual nos permite establecer una relación de 4:1
en hombre: mujer.
DISCUSIÓN.-. Tal como lo señala la literatura a nivel mundial
y desde el inicio del estudio de la enfermedad, el número de
infecciones es mayor en hombres que en mujeres, en la
actualidad informes epidemiológicos señalan una razón hombremujer de 2,65 en VIH y de 2,48 para sida. En este estudio sin
embargo, prevalece el sexo masculino sobre el femenino. En
cuanto a la edad Los resultados observados en este estudio
coinciden con otros estudios realizados en Colombia, Chile y
México, y otros países igualmente en vías de desarrollo en los
cuales las poblaciones de jóvenes y adultos jóvenes son los más
afectados constituyendo éstos la población económicamente
activa.
66
CONCLUSIÓN: Los resultados señalan que el sexo masculino
prevalece con una relación de 4 a 1 frente al sexo femenino y los
grupos más afectados son los jóvenes y adultos jóvenes.
TABLA N° 2
DISTRIBUCIÓN DE LA EDAD DE LOS PACIENTES CON
VIH/SIDA. HOSPITAL “JOSÉ GARCÉS RODRÍGUEZ”.
PERÍODO 2009-2013 n= 121
GRUPO ETARIO
frecuencia
x
0
12,5
18-27 años
24
22,5
28-37 años
54
32,5
38-47 años
27
42,5
48-57 años
10
52,5
58-67 años
5
62,5
68-77 años
1
72,5
Tabla 2: Distribución de la edad de los pacientes estudiados.
Fuente: Datos de la ficha de investigación.
Elaboración: Dra. Tannia Cajas Crespo.
67
GRÁFICO N° 2
HISTOGRAMA DE LA EDAD DE LOS PACIENTES CON
VIH/SIDAA. HOSPITAL “JOSÉ GARCÉS RODRÍGUEZ”
PERÍODO 2009-2013. n= 121
Gráfico 2: Distribución de la edad de los pacientes estudiados.
Fuente: Datos de la ficha de investigación.
Elaboración: Dra. Tannia Cajas Crespo.
DESCRIPCIÓN.- El promedio de edad del total de 121
pacientes con diagnóstico de VIH/SIDA en el Hospital “JOSÉ
GARCÉS RODRÍGUEZ” durante el PERÍODO 2009-2013 es de
68
36,04 años. El mayor porcentaje de pacientes se encuentra en el
rango de los 28 a 37 años.
DISCUSIÓN.- Se realizó la distribución de la edad de los
pacientes según histograma de frecuencias para visualizar la
tendencia de la enfermedad a lo largo de los rangos de edad,
confirmando lo ya establecido respecto al VIH/SIDA, que afecta
principalmente a la población económicamente activa es decir
jóvenes y adultos jóvenes convirtiéndose no solamente en un
problema de salud pública sino en un problema de índole
socioeconómico en países como el nuestro en donde se pierde
importante fuerza de trabajo y producción por parte de los
pacientes afectos de la enfermedad. En 2010, en nuestro país el
83,15% de los casos VIH pertenecía al grupo etario de 15-54
años y el 82,86% de los casos sida estaba en el grupo de 20-49
años.
CONCLUSIÓN.-
Los resultados obtenidos son válidos al ser
coherentes con lo reportado a nivel mundial, existiendo una
mayor incidencia de la enfermedad en adultos y adultos jóvenes.
69
TABLA N° 3
DISTRIBUCIÓN (%) DE LOS PACIENTES CON
VIH/SIDA SEGÚN PROCEDENCIA Y GRUPO ETARIO.
HOSPITAL “JOSÉ GARCÉS RODRÍGUEZ”. PERÍODO
2009-2013. N= 121
GRUPO
RURAL
%
URBANA
%
ETARIO
Total
%
general
18 A 27
7
29,17
17
70,83
24
19,83
28 A 37
14
25,93
40
74,07
54
44,63
38 A 47
10
37,04
17
62,96
27
22,31
48 A 57
2
20,00
8
80,00
10
8,26
58 A 67
2
40,00
3
60,00
5
4,13
68 A 77
0
0,00
1
100,00
1
0,83
Total general
35
28,93
86
71,07
121
100
Tabla 3: Distribución de pacientes según procedencia y grupo etario.
Fuente: Datos de la ficha de investigación.
Elaboración: Dra. Tannia Cajas Crespo.
70
GRÁFICO N° 3
DISTRIBUCIÓN (%) DE LOS PACIENTES CON
VIH/SIDA SEGÚN PROCEDENCIA Y GRUPO ETARIO.
HOSPITAL “JOSÉ GARCÉS RODRÍGUEZ”. PERÍODO
2009-2013. N= 121
Gráfico 3: Distribución (%) de pacientes según procedencia y grupo etario.
Fuente: Datos de la ficha de investigación.
Elaboración: Dra. Tannia Cajas Crespo.
DESCRIPCIÓN.-En la tabla y el gráfico N° 3 podemos
observar la distribución de los pacientes con VIH/SIDA
estudiados según su procedencia, categorizada como rural y
71
urbana, se observa en la población general una clara prevalencia
del sector urbano con 71,07% frente a la población rural
(28,93%), así mismo en todos los grupos etarios es mayor la
frecuencia de pacientes que proceden del área urbana.
DISCUSIÓN.-
Se podría pensar que el VIH/SIDA es una
enfermedad que se presenta en poblaciones vulnerables sin
embargo las estadísticas de los estudios revisados demuestran
que la incidencia de VIH es más alta en las ciudades que en las
zonas rurales. En general, se calcula que alrededor de 10% de
los adultos de las zonas urbanas y 4% de los de las zonas rurales
están infectados por el VIH. La gran mayoría de estas
infecciones son consecuencia de las relaciones sexuales sin
protección entre mujeres y hombres. Los resultados de nuestro
estudio concuerdan con lo encontrado en informes, reportes y
bibliografía médica en donde se piensa que el 75% de los
individuos que actualmente viven con el VIH se concentra en las
principales zonas urbanas.
72
CONCLUSIÓN: La VIH/SIDA prevalece en pacientes que
provienen del sector urbano lo cual se corresponde con otros
resultados hallados en la literatura médica.
TABLA N° 4
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON VIH/SIDA
SEGÚN ESCOLARIDAD. HOSPITAL “JOSÉ GARCÉS
RODRÍGUEZ”. PERÍODO 2009-2013.
ESCOLARIDAD
FRECUENCIA
%
NINGUNA
6
4,96
PRIMARIA
89
73,55
SECUNDARIA
24
19,83
SUPERIOR
2
1,65
TOTAL GENERAL
121
100,00
Tabla 4: Distribución de pacientes con VIH/SIDA según escolaridad.
Fuente: Datos de la ficha de investigación.
Elaboración: Dra. Tannia Cajas Crespo.
73
GRÁFICO N° 4
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON VIH/SIDA
SEGÚN ESCOLARIDAD. HOSPITAL “JOSÉ GARCÉS
RODRÍGUEZ”. PERÍODO 2009-2013.
Gráfico 4: Distribución de pacientes con VIH/SIDA según escolaridad.
Fuente: Datos de la ficha de investigación.
Elaboración: Dra. Tannia Cajas Crespo
DESCRIPCIÓN.- En la tabla y el gráfico N° 4 se observa la
distribución de pacientes con diagnóstico de VIH/SIDA según su
grado de escolaridad, determinándose que la gran mayoría 73%
tienen un nivel de instrucción primaria completa, un 20%
instrucción secundaria, el 5% de pacientes tienen instrucción
74
superior y el 2% de los pacientes no tienen instrucción educativa
formal.
DISCUSIÓN.-
El VIH tiene una tendencia a difundirse a lo
largo de brechas que surgen en nuestras sociedades, y a afectar
así a las poblaciones menos atendidas y con menor nivel
educativo.
En todos los países estudiados se ha demostrado que
el uso de condones en las relaciones sexuales de riesgo aumenta
también con el grado de educación de las personas.
En la
actualidad cada vez es menor la prevalencia de analfabetismo,
considerándose ahora como tener únicamente instrucción
primaria como riesgo para tener menos oportunidades educativas
y laborales. Es así que observamos que el 73% de los pacientes
infectados con VIH/SIDA tienen instrucción primaria, lo cual
corrobora lo sostenido en diversos estudios respecto a que el
nivel educativo está asociado con parejas múltiples y con
conductas sexuales de riesgo que incrementan las posibilidades
de adquirir VIH/SIDA, así mismo existe un mínimo porcentaje
(2%) de pacientes con VIH/SIDA que tienen
instrucción
superior .
75
CONCLUSIÓN:
Un gran porcentaje (73%) de pacientes que
tienen VIH/SIDA tienen instrucción primaria lo que corrobora lo
señalado en estudios internacionales que a menor nivel educativo
mayor riesgo.
TABLA N° 5
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON VIH/SIDA
SEGÚN ESTADO CIVIL. HOSPITAL “JOSÉ GARCÉS
RODRÍGUEZ”. PERÍODO 2009-2013
ESTADO CIVIL
Total general
%
CASADO
27
22,31
DIVORCIADO
9
7,44
SOLTERO
37
30,58
UNION LIBRE
48
39,67
Total general
121
100,00
Tabla 5: Distribución de pacientes con VIH/SIDA según estado civil .
Fuente: Datos de la ficha de investigación.
Elaboración: Dra. Tannia Cajas Crespo
76
GRÁFICO N° 5
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON VIH/SIDA
SEGÚN ESTADO CIVIL. HOSPITAL “JOSÉ GARCÉS
RODRÍGUEZ”. PERÍODO 2009-2013.
Gráfico 5: Distribución de pacientes con VIH/SIDA según estado civil.
Fuente: Datos de la ficha de investigación.
Elaboración: Dra. Tannia Cajas Crespo
DESCRIPCIÓN.- En la tabla y el gráfico 5 se encuentran los
pacientes distribuidos según estado civil, observándose que el
mayor porcentaje de pacientes (39,67%) se encuentra en Unión
libre, seguido de los solteros/as con 30,58%, el 22,31% son
77
casados/as, y por último el 7,44% de los pacientes se encuentran
en situación de divorcio.
DISCUSIÓN.- Respecto a la variable estado civil es importante
señalar que en diversas series se ha establecido que el mayor
porcentaje de contagios se da en personas solteras y solteros,
en un estudio internacional realizado por Gil M., Maritza,
Barquisimeto, 2008, sobre la Caracterización Epidemiológica de
los Pacientes Portadores de VIH/SIDA que Asisten a la Consulta
del Programa Nacional del SIDA-Lara (Colombia), los
resultados refieren que los pacientes solteros representan la
mayoría (58,1%). Sin embargo, en nuestro estudio comparten
similar prevalencia el grupo de pacientes en Unión libre y
pacientes solteros/as.
No es posible establecer mayor relación
con otros estudios realizados, pues en bibliografía consultada no
contempla esta variable de manera común.
CONCLUSIÓN: El grupo de pacientes con mayor prevalencia
según estado civil es el de los pacientes en Unión libre, seguida
de los pacientes solteros/as.
78
TABLA N° 6
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON VIH/SIDA
SEGÚN TIPO DE PRÁCTICAS SEXUALES. HOSPITAL
“JOSÉ GARCÉS RODRÍGUEZ”. PERÍODO 2009-2013.
PRÁCTICAS
SEXO
SEXUALES
FEMEN.
BISEXUALIDAD
0
0,00
12
12,37
12
9,92
HETEROSEXUALIDAD
24
100,00
56
57,73
80
66,12
HOMOSEXUALIDAD
0
0,00
29
29,90
29
23,97
Total general
24
19,83
97
80,17
121
100,00
%
SEXO
%
MASC.
Total
%
general
Tabla 6: Distribución de pacientes con VIH/SIDA según tipo de
prácticas sexuales.
Fuente: Datos de la ficha de investigación.
Elaboración: Dra. Tannia Cajas Crespo
79
GRÁFICO N° 6
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON VIH/SIDA
SEGÚN TIPO DE PRÁCTICAS SEXUALES. HOSPITAL
“JOSÉ GARCÉS RODRÍGUEZ”. PERÍODO 2009-2013.
Gráfico 6: Distribución de pacientes con VIH/SIDA según tipo de
prácticas sexuales.
Fuente: Datos de la ficha de investigación.
Elaboración: Dra. Tannia Cajas Crespo
DESCRIPCIÓN.-En la tabla y el gráfico 6 se observa el
porcentaje de pacientes según sus prácticas sexuales es decir con
el tipo de género con quien suelen mantener relaciones sexuales.
80
Observándose que el 66,1% de los pacientes son heterosexuales,
24% practican la homosexualidad, y el 9,9% de los pacientes
tienen preferencias bisexuales.
Es importante señalar que el
100% de mujeres con VIH/SIDA son heterosexuales por lo tanto
sus contagios se debieron a relaciones sexuales hombre-mujer.
Mientras que en el grupo de los hombres de igual forma la
mayoría de casos 57,73% representan relaciones heterosexuales.
DISCUSIÓN.- Los hombres que tienen relaciones sexuales con
hombres conforman la proporción más grande de las infecciones
por el VIH en América Latina, su probabilidad de contraer el
VIH es de una en tres. En Perú, el 55% de las nuevas infecciones
por el VIH se produjeron entre hombres que tienen relaciones
sexuales con hombres. En México el grupo más afectado por la
epidemia es el de los hombres que tienen sexo con hombres
(HSH), que representan el 60% del total de seropositivos en el
país. En un estudio en España (2009) el 42,5% de varones de
paciente VIH practicaba conductas homosexuales.
Estos
resultados contrastan con lo encontrado en este estudio en donde
el porcentaje de pacientes homosexuales es del 24%.
81
CONCLUSIÓN: La prevalencia de pacientes homosexuales en
nuestro estudio es inferior a lo establecido en la literatura
médica,
los pacientes heterosexuales representan la mayoría
(66,1%)..
TABLA N° 7
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON VIH/SIDA
SEGÚN OCUPACIÓN. HOSPITAL “JOSÉ GARCÉS
RODRÍGUEZ”. PERÍODO 2009-2013.
OCUPACIÓN
FRECUENCIA
%
SERVICIOS AUTÓNOMOS VARIOS*
40
33,06
PESCADOR
24
19,83
EMPLEADO PRIVADO
23
19,01
QQDD
18
14,88
NINGUNA
8
6,61
EMPLEADO PUBLICO
3
2,48
TS
3
2,48
ESTUDIANTES
2
1,65
Total general
121
100,00
Tabla 7: Distribución de pacientes con VIH/SIDA según ocupación.
Fuente: Datos de la ficha de investigación.
Elaboración: Dra. Tannia Cajas Crespo
82
GRÁFICO N° 7
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON VIH/SIDA
SEGÚN OCUPACIÓN. HOSPITAL “JOSÉ GARCÉS
RODRÍGUEZ”. PERÍODO 2009-2013.
Gráfico 7: Distribución de pacientes con VIH/SIDA según ocupación.
Fuente: Datos de la ficha de investigación.
Elaboración: Dra. Tannia Cajas Crespo
DESCRIPCIÓN Y DISCUSIÓN.- En la tabla y el gráfico 7 se
observa la distribución de los pacientes con diagnóstico de
VIH/SIDA según ocupación,
se agrupó
como servicios
autónomos varios aquellos pacientes con actividad económica
83
variable, sin relación de dependencia, sin sueldo y horario fijo
que lo realizan autónomamente como comerciante, agricultor,
artesanía, etc. Este grupo de pacientes representan el 33,1%.
Debido a la zona geográfica del estudio, se categorizó a la
ocupación pescador por ser una actividad común y se determinó
su alta prevalencia (19,8%) con respecto a otras ocupaciones.
Los empleados privados representan el 19% de los pacientes,
seguido de las amas de casa quienes tienen una prevalencia de
14,9% de los casos, constituyendo un punto crítico para efectuar
campañas de prevención en este grupo.
El porcentaje de
pacientes desocupados o sin empleo es del 6,6%. Es importante
señalar que el grupo de las trabajadoras sexuales representa el
2,5% de la cohorte de estudio igual que los empleados públicos.
Por último, existe un 1,7% de pacientes con VIH/SIDA que son
estudiantes.
CONCLUSIÓN: Se evidencia que las ocupaciones autónomas y
pescadores son el grupo ocupacional más afectado por la
infección del VIH/SIDA
84
TABLA N° 8
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON VIH/SIDA
SEGÚN ESTADO NUTRICIONAL (IMC). HOSPITAL
“JOSÉ GARCÉS RODRÍGUEZ”. PERÍODO 2009-2013.
GRUPO
BAJO
%
NORMAL
%
ETARIO
PESO
18 A 27
9
37,50
15
62,50
28 A 37
21
38,89
30
38 A 47
9
33,33
48 A 57
6
58 A 67
SOBRE-
%
TOTAL
%
0
0,00
24
19,83
55,56
3
5,56
54
44,63
17
62,96
1
3,70
27
22,31
60,00
4
40,00
0
0,00
10
8,26
0
0,00
4
80,00
1
20,00
5
4,13
68 A 77
0
0,00
1
100,00
0
0,00
1
0,83
Total
45
37,19
71
58,68
5
4,13
121
100,00
PESO
general
Tabla 8: Distribución de pacientes con VIH/SIDA según estado
nutricional.
Fuente: Datos de la ficha de investigación.
Elaboración: Dra. Tannia Cajas Crespo
85
GRÁFICO N° 8
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON VIH/SIDA
SEGÚN ESTADO NUTRICIONAL (IMC). HOSPITAL
“JOSÉ GARCÉS RODRÍGUEZ”. PERÍODO 2009-2013.
Gráfico 8: Distribución de pacientes con VIH/SIDA según estado
nutricional.
Fuente: Datos de la ficha de investigación.
Elaboración: Dra. Tannia Cajas Crespo
DESCRIPCIÓN.- En la tabla y el gráfico N° 8 podemos
observar la distribución de pacientes con VIH/SIDA según grupo
de edad y según estado nutricional, esto en base al Índice de
Masa Corporal.
Se categorizó cualitativamente el estado
86
nutricional en base a los rangos determinándose a los pacientes
dentro del grupo de bajo peso, normal, sobrepeso y obesidad. La
población estudiada tiene en su mayoría un peso normal (58,7%),
un 37,2% de pacientes tienen peso bajo y un 4,1% presentan
sobrepeso.
DISCUSIÓN.- La desnutrición o bajo peso es un fenómeno
frecuente entre los infectados por el VIH, y abarca numerosas
alteraciones de los indicadores del estado nutricional, siendo el
Síndrome de desgaste la máxima expresión del mismo.
No
existe un método que sea mundialmente aceptado para la
evaluación nutricional de las personas que viven con VIH
(PVIH/sida) sin embargo la medición del IMC ha sido de utilidad
en diversos estudios. Diversas investigaciones señalan al bajo
peso como el estado nutricional predominante en pacientes con
VIH sin embargo esto no concuerda con nuestro estudio ya que
encontramos que la mayoría de los pacientes (58,7%) se
encuentran en peso normal.
CONCLUSIÓN.-
El estado nutricional predominante en los
pacientes con VIH estudiados es el peso normal, lo cual contrasta
87
con estudios epidemiológicos de evaluación nutricional de los
pacientes con VIH de otras series.
TABLA N° 9
PREVALENCIA DE ENFERMEDADES OPORTUNISTAS
EN PACIENTES VIH/SIDA. HOSPITAL “JOSÉ GARCÉS
RODRÍGUEZ” PERÍODO 2009-2013.
frecuencia
%
CON ENFERMEDADES OPORTUNISTAS
81
66,94
SIN ENFERMEDADES OPORTUNISTAS
40
33,06
Total general
121
100,00
Tabla 9: Prevalencia de enfermedades oportunistas en pacientes con
VIH/SIDA.
Fuente: Datos de la ficha de investigación.
Elaboración: Dra. Tannia Cajas Crespo
88
GRÁFICO N° 9
PREVALENCIA DE ENFERMEDADES OPORTUNISTAS
EN PACIENTES VIH/SIDA. HOSPITAL “JOSÉ GARCÉS
RODRÍGUEZ” PERÍODO 2009-2013.
Gráfico 9: Prevalencia de enfermedades oportunistas en pacientes con
VIH/SIDA.
Fuente: Datos de la ficha de investigación.
Elaboración: Dra. Tannia Cajas Crespo
DESCRIPCIÓN.- En la tabla y el gráfico N° 9 se observa la
prevalencia de enfermedades oportunistas en la cohorte de
pacientes con diagnóstico de VIH estudiada, se determina que de
89
los 121 pacientes 81 de estos presentan o han presentado algún
tipo de enfermedad oportunista lo cual representa una
prevalencia de 67%.
DISCUSIÓN.-.
La
prevalencia
de
las
enfermedades
oportunistas en los pacientes con VIH/SIDA ha mostrado
diferencias en relación con deficiencias inmunológicas, factores
ambientales y a las condiciones socioeconómicas y sanitarias en
el entorno de estos pacientes.
Al inicio de la epidemia, la
prevalencia global alcanzaba entre 60 y 100% de los pacientes
VIH-positivos.
Sin embargo, esta prevalencia ha disminuido
desde la era del tratamiento antirretroviral y el uso sistemático de
profilaxis farmacológica para determinadas enfermedades. En
un estudio, se encontró que la prevalencia de las enfermedades
oportunistas fue del 68% lo cual es concordante con la
prevalencia hallada en nuestro estudio.
CONCLUSIÓN: La prevalencia de enfermedades oportunistas
hallada en este estudio (67%) es concordante con las
prevalencias encontradas en numerosas series de pacientes con
VIH.
90
TABLA N° 10
PREVALENCIA SEGÚN TIPO DE ENFERMEDADES
OPORTUNISTAS EN PACIENTES CON VIH/SIDA.
HOSPITAL “JOSÉ GARCÉS RODRÍGUEZ” PERÍODO
2009-2013.
TIPO DE ENFERMEDAD OPORTUNISTA
FRECUENCIA
%
TB PULMONAR
26
32,1
CANDIDIASIS (oral, esofágica, pulmonar,
17
21,0
TB EXTRAPULMONAR
13
16,0
HERPES (SIMPLE, ZOSTER, GENITAL)
12
14,8
NEUMONÍA (P. CARINII)
4
4,9
CRIPTOSPORIDIASIS
2
2,5
DERMATOFITOSIS
2
2,5
ENCEFALITIS VIRAL
1
1,2
LEUCOPLAQUIA PILOSA
1
1,2
SALMONELLOSIS
1
1,2
SARCOMA DE KAPOSI
1
1,2
TOXOPLASMOSIS
1
1,2
vaginal)
Tabla 10: Prevalencia de enfermedades oportunistas en pacientes con VIH/SIDA según
tipo.
Fuente: Datos de la ficha de investigación.
Elaboración: Dra. Tannia Cajas Crespo
91
GRÁFICO N° 10
PREVALENCIA SEGÚN TIPO DE ENFERMEDADES
OPORTUNISTAS EN PACIENTES CON VIH/SIDA.
HOSPITAL “JOSÉ GARCÉS RODRÍGUEZ” PERÍODO
2009-2013.
Gráfico 10: Prevalencia de enfermedades oportunistas en pacientes con
VIH/SIDA según tipo.
Fuente: Datos de la ficha de investigación.
Elaboración: Dra. Tannia Cajas Crespo
DESCRIPCIÓN.- En la tabla y el gráfico N° 10 se observa la
distribución de las enfermedades oportunistas, encontramos a la
92
Tuberculosis pulmonar como las más prevalente con un 32,1%,
seguida de la candidiasis en todas sus formas con 21%, un 16%
de pacientes presentan formas extrapulmonares de tuberculosis y
por último un 14,8% de pacientes presentaron alguna forma de
infección por herpes virus, el resto de enfermedades señaladas
representan cada una una prevalencia inferior al 5%.
DISCUSIÓN.-. La distribución mundial de las enfermedades
oportunistas es muy variada. Hay algunas diferencias en la
prevalencia de las infecciones según áreas geográficas y
prácticas de riesgo (tuberculosis más frecuente en países
subdesarrollados), en Ecuador, la tuberculosis figura entre las
tres
principales
enfermedades
oportunistas
en
pacientes
seropositivos para HIV siendo que hay mayores tasas de
incidencia de tuberculosis y mayor riesgo de desarrollar la
enfermedad en las personas seropositivas para el VIH.
En
nuestro estudio la tuberculosis pulmonar figura como la primer
causa de enfermedad oportunista con el 32,1% lo cual está de
acuerdo a lo señalado en la literatura médica mundial.
93
CONCLUSIÓN: La enfermedad oportunista más prevalente
entre los pacientes VIH positivos es la tuberculosis pulmonar lo
cual concuerda con estudios a nivel mundial.
TABLA N° 11
DISTRIBUCIÓN (%) DE PACIENTES SEGÚN CONTAJE
DE CD4 Y PRESENCIA DE ENFERMEDADES
OPORTUNISTAS EN PACIENTES CON VIH/SIDA.
HOSPITAL “JOSÉ GARCÉS RODRÍGUEZ” PERÍODO
2009-2013.
CONTAJE CD4
SIN ENF.
CON ENF.
TOTAL
OPORTUNISTAS
OPORTUNISTAS
N
%
N
%
N
%
<200 células/mm3
1
2,6
38
97,4
39
32,2
200-500 células/mm3
35
45,5
42
54,5
77
63,6
501-700 células/mm3
4
80
1
20
5
4,1
> 700 células/mm3
0
0
0
0
0
0
TOTAL
40
33,1
81
66,9
121
100
Tabla 11: Contaje CD4 y presencia de enfermedades oportunistas en
pacientes con VIH/SIDA.
Fuente: Datos de la ficha de investigación.
Elaboración: Dra. Tannia Cajas Crespo
94
GRÁFICO N° 11
DISTRIBUCIÓN (%) DE PACIENTES SEGÚN CONTAJE
DE CD4 Y PRESENCIA DE ENFERMEDADES
OPORTUNISTAS EN PACIENTES CON VIH/SIDA.
HOSPITAL “JOSÉ GARCÉS RODRÍGUEZ” PERÍODO
2009-2013.
Tabla 11: Contaje CD4 y presencia de enfermedades oportunistas en
pacientes con VIH/SIDA.
Fuente: Datos de la ficha de investigación.
Elaboración: Dra. Tannia Cajas Crespo
DESCRIPCIÓN.- En la tabla y el gráfico N° 11 se observa la
distribución de las enfermedades oportunistas de acuerdo al
95
rango de conteo de células CD4, encontramos que pacientes con
un conteo superior a 700 CD4 no presentan ningún tipo de
enfermedad oportunista mientras que el 97,4% de pacientes que
tenían menos del 200 CD4 presentaron algún tipo de enfermedad
oportunista. En el rango de 200 a 500 células CD4, casi la mitad
de
los
pacientes
45,5%
no
presentaron
enfermedades
oportunistas versus los 54,4% que si las presentaron lo cual
indicaría que en este rango influye mucho los factores de riesgo
asociados para adquirir las enfermedades.
DISCUSIÓN.-.
A nivel mundial se ha establecido que la
mayoría de las enfermedades oportunistas que amenazan la vida
ocurren cuando el recuento de CD4 es inferior a 200
células/mm3. Las infecciones oportunistas son la causa más
común de muerte en personas con VIH / SIDA. Numerosos
estudios alrededor del mundo concluyen que el conteo
disminuido de CD4+ es un marcador de riesgo de enfermedades
oportunistas, sobre todo, cuando el conteo de CD4 es menor de
500 células/mm3.
96
CONCLUSIÓN: Los hallazgos encontrados coinciden con lo
referido a nivel mundial de que a menor conteo de CD4 existe
mayor prevalencia de enfermedades oportunistas en los
pacientes.
97
TABLA N° 12
CHI-CUADRADO
RELACIÓN DEL SEXO DEL PACIENTE CON LA
PRESENCIA DE ENFERMEDADES OPORTUNISTAS
VARIABLES
Sexo
Enfermedades Oportunistas
Total
SI
NO
FEMENINO
15
9
24
MASCULINO
66
31
97
81
40
121
Total
Pruebas de chi-cuadrado
Chi-square
Chi square - uncorrected
Chi square - Mantel-Haenszel
Chi square - corrected (Yates)
1-tailed p
2-tailed p
0,2670
0,6053827195
0,2647
0,6068772818
0,0753
0,7838089752
Mid-p exact
Fisher exact
0,3040990968
0,3861981311
Tabla N° 12: Chi-Cuadro en relación a la variable: Sexo* Enfermedad
Oportunista.
Fuente: Datos de la ficha de investigación.
Elaboración: Dra. Tannia Cajas Crespo.
98
HIPÓTESIS: SEXO* PRESENCIA DE ENFERMEDADES
OPORTUNISTAS.
H0: El tipo de sexo no tiene relación con la presencia de
enfermedades oportunistas.
H1: El tipo de sexo tiene relación con la presencia de
enfermedades oportunistas.
DESCRIPCIÓN: Como se observa en la tabla del chi cuadrado,
esta asociación no es significativa dado que su resultado 0,6 es
mayor a 0,05 por lo tanto se rechaza la Hipótesis alternativa H1
y se acepta la hipótesis nula (H0)
DISCUSIÓN: Se acepta la Hipótesis nula H0 y se rechaza la H1
porque NO existe relación entre el sexo femenino con la
presencia de enfermedades oportunistas.
CONCLUSIÓN: El tipo de sexo no guarda relación con la
presencia o no de enfermedades oportunistas.
99
TABLA N° 13
CHI-CUADRADO
RELACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL DEL
PACIENTE CON LA PRESENCIA DE ENFERMEDADES
OPORTUNISTAS
VARIABLES
Enfermedades Oportunistas
SI
NO
Total
ESTADO
IMC ANORMAL
36
35
71
NUTRICION
IMC NORMAL
45
5
50
81
40
121
AL
Total
Pruebas de chi-cuadrado
Chi-square
Chi square - uncorrected
Chi square - Mantel-Haenszel
Chi square - corrected (Yates)
1-tailed p
2-tailed p
20,4720
0,0000072202
20,3028
0,0000077795
18,7348
0,0000161908
Mid-p exact
0,0000016928
Fisher exact
0,0000030625
Tabla N° 13: Chi-Cuadro en relación a la variable: Estado Nutricional*
Enfermedad Oportunista.
Fuente: Datos de la ficha de investigación.
Elaboración: Dra. Tannia Cajas Crespo.
100
HIPÓTESIS: ESTADO NUTRICIONAL* PRESENCIA DE
ENFERMEDADES OPORTUNISTAS
H0: El IMC anormal (bajo peso, sobrepeso) no tiene relación
con la presencia de enfermedades oportunistas.
H1: El IMC anormal (bajo peso, sobrepeso) tiene relación con
la presencia de enfermedades oportunistas.
DESCRIPCIÓN: Como se observa en la tabla del chi cuadrado,
esta asociación es significativa dado que su resultado 0,0000072
es menor a 0,05 por lo tanto se rechaza la hipótesis nula (H0) y
se acepta Hipótesis alternativa H1,
DISCUSIÓN: Se acepta la Hipótesis alterna reconociendo una
relación entre el estado nutricional anormal, es decir un IMC que
demuestre sobrepeso, obesidad o bajo peso con la presencia de
presencia de enfermedades oportunistas.
CONCLUSIÓN: El estado nutricional anormal guarda relación
con la presencia de enfermedades oportunistas.
101
TABLA N° 14
CHI-CUADRADO
RELACIÓN DE LA PROCEDENCIA DEL PACIENTE
CON LA PRESENCIA DE ENFERMEDADES
OPORTUNISTAS
VARIABLES
Enfermedades Oportunistas
SI
NO
Total
Proced
RURAL
25
10
35
encia
URBANA
56
30
86
81
40
121
Total
Pruebas de chi-cuadrado
Chi-square
Chi square - uncorrected
1-tailed p
2-tailed p
0,4479
0,5033344803
0,4442
0,5051035983
0,2081
0,6482832676
Chi square - MantelHaenszel
Chi square - corrected
(Yates)
Mid-p exact
0,2584511063
Fisher exact
0,3273552070
Tabla N° 14: Chi-Cuadro en relación a la variable: Procedencia*
Enfermedad Oportunista.
Fuente: Datos de la ficha de investigación.
Elaboración: Dra. Tannia Cajas Crespo.
102
HIPÓTESIS: PROCEDENCIA* PRESENCIA DE
ENFERMEDADES OPORTUNISTAS.
H0: La procedencia del paciente no tiene relación con la
presencia de enfermedades oportunistas.
H1: La procedencia del paciente tiene relación con la presencia
de enfermedades oportunistas.
DESCRIPCIÓN: Como se observa en la tabla del chi cuadrado,
esta asociación no es significativa dado que su resultado 0,5 es
mayor a 0,05 por lo tanto se rechaza la Hipótesis alternativa H1
y se acepta la hipótesis nula (H0)
DISCUSIÓN: Se acepta la Hipótesis nula H0 y se rechaza la H1
porque NO existe relación entre la procedencia del paciente con
la presencia de enfermedades oportunistas.
CONCLUSIÓN: La procedencia urbana o rural no guarda
relación con la presencia o no de enfermedades oportunistas.
103
TABLA N° 15
CHI-CUADRADO
RELACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE
QUIMIOPROFILAXIS DEL PACIENTE CON LA
PRESENCIA DE ENFERMEDADES OPORTUNISTAS
VARIABLES
CUMPLI
MIENTO
DE
Enfermedades Oportunistas
Total
SI
NO
SI
1
14
15
NO
80
26
106
81
40
121
QUIMIOP
ROFILAX
IS
Total
Pruebas de chi-cuadrado
Chi-square
Chi square - uncorrected
Chi square - Mantel-Haenszel
Chi square - corrected (Yates)
Mid-p exact
1-tailed p
2-tailed p
28,1111
0,0000012838
27,8788
0,0000012984
25,0879
0,0000017170
0,0000001815
Fisher exact
0,0000003556
Tabla N° 15: Chi-Cuadro en relación a la variable: Cumplimiento de
Quimioprofilaxis* Enfermedad Oportunista.
Fuente: Datos de la ficha de investigación.
Elaboración: Dra. Tannia Cajas Crespo.
104
HIPÓTESIS: CUMPLIMIENTO DE
QUIMIOPROFILAXIS*
PRESENCIA DE ENFERMEDADES OPORTUNISTAS.
H0: El cumplimiento de la quimioprofilaxis no tiene relación
con la presencia de enfermedades oportunistas.
H1: El cumplimiento de la quimioprofilaxis tiene relación con la
presencia de enfermedades oportunistas.
DESCRIPCIÓN: Como se observa en la tabla del chi cuadrado,
esta asociación es significativa dado que su resultado 0,0000012
es menor a 0,05 por lo tanto se rechaza la hipótesis nula (H0) y
se acepta la Hipótesis alternativa H1
DISCUSIÓN: Se acepta la hipótesis alterna (H1) y se rechaza
Hipótesis nula H0 y se señala que si existe relación entre el
cumplimiento de la quimioprofilaxis con la presencia de
enfermedades oportunistas.
CONCLUSIÓN: El cumplimiento de la quimioprofilaxis guarda
relación con la presencia de enfermedades oportunistas.
105
TABLA N° 16
CHI-CUADRADO
RELACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE TARV DEL
PACIENTE CON LA PRESENCIA DE ENFERMEDADES
OPORTUNISTAS
VARIABLES
CUMPLIMIENTO
DE
TRATAMIENTO
Enfermedades Oportunistas
Total
SI
NO
SI
1
40
41
NO
80
0
80
81
40
121
Total
Pruebas de chi-cuadrado
Chi-square
1-tailed p
2-tailed p
Chi square uncorrected
116,5914
0,0000000000
115,6278
0,0000000000
112,2245
0,0000000000
Chi square - MantelHaenszel
Chi square - corrected
(Yates)
Mid-p exact
0,0000000000
Fisher exact
0,0000000000
Tabla N° 16: Chi-Cuadro en relación a la variable: Cumplimiento de
TARV* Enfermedad Oportunista.
Fuente: Datos de la ficha de investigación.
Elaboración: Dra. Tannia Cajas Crespo.
106
HIPÓTESIS: CUMPLIMIENTO DE TARV *
PRESENCIA DE ENFERMEDADES OPORTUNISTAS.
H0: El cumplimiento del
TARV no tiene relación con la
presencia de enfermedades oportunistas.
H1: El cumplimiento del TARV tiene relación con la presencia
de enfermedades oportunistas.
DESCRIPCIÓN: Como se observa en la tabla del chi cuadrado,
esta asociación es significativa dado que su resultado 0,0000000
es menor a 0,05 por lo tanto se rechaza la hipótesis nula (H0) y
se acepta la Hipótesis alterna (H1).
DISCUSIÓN: Se acepta la hipótesis alterna (H1) y se rechaza
Hipótesis nula H0 pues existe una relación significativa entre el
cumplimiento del tratamiento antirretroviral con la presencia de
enfermedades oportunistas.
CONCLUSIÓN: El cumplimiento de TARV guarda relación
con la presencia de enfermedades oportunistas.
107
TABLA N° 17
Resumen de Estadística Descriptiva
SIN ENFERMEDADES
CON ENFERMEDADES
OPORTUNISTAS
OPORTUNISTAS
VARIABLES
n
ESTADÍSTICA
(IC 95%)
n
MEDIA: 36,4
40
EDAD
años ( )
DE= 11,92
ESTADÍSTICA (IC
95%)
MEDIA= 35,87 años
81
DE= 10,65
RANGO= 18-66
RANGO= 20-69
SEXO
MASCULINO
31
77,50%
66
81,50%
FEMENINO
9
22,50%
15
18,50%
2
2,5% (0,3 - 8,6%)
63
77,8% (67,2 - 86,3%)
14
17,3% (9,8 - 27,3%)
ESCOLARIDAD
10% (2,8 -
NINGUNA
4
PRIMARIA
26
SECUNDARIA
10
SUPERIOR
0
0% (0 - 8,8%)
2
2,5% (0,3 - 8,6%)
CASADO
10
25%
17
21%
DIVORCIADO
5
12,50%
4
4,90%
23,7%)
65% (48,3 79,4%)
25% (12,7 41,2%)
ESTADO CIVIL
108
SOLTERO
9
22,50%
28
34,50%
UNION LIBRE
16
40%
32
39,5%
URBANA
30
75%
56
69%
RURAL
10
25%
25
31%
PROCEDENCIA
TIPO DE CONDUCTA SEXUAL
BISEXUALIDAD
2
5%
10
1230%
HOMOSEXUALIDAD
1
2,50%
28
34,50%
HETEROSEXUALIDAD
37
92,50%
43
43,00%
MEDIA: 22,3
KG/M2
IMC
40
DE= 2,06
MEDIA: 18,9 KG/M2
81
RANGO= 18,75
DE= 1,67
RANGO= 14,7 - 23,4
- 26,5
MEDIA: 397,3
MEDIA: 216,2
(CÉL/MM3)
CONTEO CD4
40
DE= 91,47
81
RANGO= 120-
MEDIA: 3803,9
40
DE= 10476,6
RANGO= 40 47896
DE= 108,9
RANGO= 36-513
559
CARGA VIRAL
(CÉL/MM3)
MEDIA: 34983,4
81
DE= 38742,94
RANGO= 100 160000
109
4.
PROPUESTA
4.1 PROPÓSITO
Se
plantea
realizar
un
“PROGRAMA
EDUCATIVO
MULTIDISCIPLINARIO Y DE ACOMPAÑAMIENTO A
PACIENTES
VIH/SIDA
DEL
HOSPITAL
“DR.
JOSÉ
GARCÉS RODRÍGUEZ”. El propósito de este programa será
ser un referente de modelo integral de intervención en
VIH/SIDA, orientado a generar un acercamiento entre los
pacientes con VIH/SIDA que acuden al Hospital y los servicios
del mismo para que estos den una respuesta eficiente, de calidad
y humanizada a través de procesos de sensibilización, educación,
promoción, atención, apoyo y prevención de enfermedades
oportunistas y por lo tanto reducción de la morbilidad y
mortalidad de pacientes seropositivos para VIH.
4.2 OBJETIVOS
-
Reducir la morbi-mortalidad de los pacientes VIH/SIDA.
-
Promover la calidad de la atención a los pacientes VIH.
110
-
Establecer un plan de formación/información al paciente
para un mejor involucramiento en el proceso médico
asistencial.
4.3 JUSTIFICACIÓN
El VIH/SIDA y todo su abordaje integral representan una alta
carga financiera y asistencial para los sistemas de Salud en el
mundo, en nuestro país, la Constitución garantiza la atención
gratuita e integral a este grupo de pacientes por lo cual es de
interés en salud pública reducir la morbi-mortalidad de los
pacients con VIH/sida no sólo por la carga económica para el
Estado sino por la calidad de vida y buen vivir de sus
ciudadanos. Frente a esta situación, y no sólo sobre la base de
las implicaciones económicas, sino frente a la calidad de vida y
de la atención en los servicios de salud, se plantea la necesidad
de realizar mayores esfuerzos por contener la epidemia, a través
de estrategias de programas y planes de salud sexual y
reproductiva tanto a nivel nacional como local.
Todas las estrategias de prevención y promoción de salud en
VIH junto con el tratamiento integral del VIH, logrará disminuir
la progresión del VIH al sida, la aparición de resistencias a la
111
terapia
antirretroviral
oportunistas.
y
la
aparición
de
enfermedades
Por tanto, los costos de hospitalización y
complicaciones, la incapacidad y la mortalidad no deben
incrementarse aun cuando aumente significativamente el número
de pacientes diagnosticados con VIH, pues una vez instaurado el
virus en el paciente es de vital importancia evitar su progresión a
mayores complicaciones y de ahí nace la necesidad de esta
propuesta local que reduzca la morbi-mortalidad de los pacientes
que acuden al Hospital “Dr. José Garcés Rodríguez”.
4.4 DESCRIPCIÓN DE LA PROPUESTA
La propuesta que se plantea en base a los resultados consiste en
una serie de actividades que promuevan el autocuidado de la
salud por parte del paciente así como el mejoramiento en la
calidad asistencial por parte del personal de salud.
112
ACTIVIDAD
DESCRIPCIÓN
Conformación de El grupo de Autoapoyo será creado en
un
grupo
autoapoyo
de para
brindar
apoyo
emocional
y
psicológico a aquellas personas que tienen
un diagnóstico positivo sean adultos o
niños o niñas en el cual se promueva el
autocuidado,
coordinado
por
el
departamento de salud mental y trabajo
social.
Monitorización de Se monitorizará la adherencia en la
la adherencia
totalidad de los pacientes en seguimiento,
como mínimo, con el método de registro
de
entrega
o
dispensación
de
medicamentos, en coordinación con el
departamento de Farmacia.
Implementar
un Paciente en riesgo relacionado a la
113
sistema
de medicación se refiere a aquel que tiene un
identificación
de problema
de
salud
vinculado
a
la
los pacientes con farmacoterapia que interfiere o puede
un mayor riesgo interferir
con
los
resultados
como
problemas incidencias en la prescripción, falta de
de
con adherencia
relacionados
la medicación.
al
tratamiento,
reacciones
adversas, interacciones. Esto con el fin de
corregir las situaciones evitables y que el
paciente
cumpla
su
tratamiento
satisfactoriamente, en coordinación con
Enfermería.
Formación
dirigida
profesionales
Realizar charlas o sesiones de formación
a médica continua para garantizar unos
de mínimos criterios de calidad asistencial en
atención primaria la atención al paciente VIH/SIDA.
y
a
especialistas.
El
otros Programa de capacitación será planificado
y ejecutado por el Coordinador del Centro
de Atención Integral de VIH/SIDA.
Difundir
Diseñar soportes audiovisuales, trípticos,
114
información para volantes u otros, que en palabras sencillas
promover
prevención
primaria
secundaria.
la aborden temas sobre la enfermedad,
tratamiento,
y adherencia.
e
importancia
de
la
En coordinación con el
departamento de comunicación social y
relaciones públicas.
Vigilancia
y Calendarizar el control viral y serológico
seguimiento
de de los pacientes y realizar un seguimiento
laboratorio
de estricto del cumplimiento del mismo, de
forma estricta.
manera que todos los pacientes cuenten
con esta información valiosa para que en
base a los resultados se realice la
actuación médica oportuna. Coordinado
por el deparmento de Laboratorio.
Evaluación
y Realizar periódicamente evaluaciones de
Monitoreo
de incidencia de enfermedades oportunistas,
resultados.
estudios de caso, análisis retrospectivos e
investigaciones en este campo.
115
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1 CONCLUSIONES
 La población estudiada es en su mayor parte es de sexo
masculino (80,17%) con una prevalencia mayoritaria por
grupo etario de 23,33% en el rango de 28 a 37 años,
procedente del área urbana (71,07%),
el 73% de los
pacientes tienen nivel de instrucción primario. En cuanto
al estado civil un 39,67% son pacientes en unión libre y
30,58% se encuentran solteros/as.
 Referente a su conducta sexual, se establece que el
66,12% de la población estudiada es heterosexual y un
23,97% manifiesta ser homosexual. Las ocupaciones que
predominan en la población objeto de estudio son los que
ejercen
servicios
autónomos
(cocinero,
peluquero,
comerciante, entre otros) con un 33,1% seguido de un
importante grupo de pacientes con ocupación pescador
(19,8%) actividad muy frecuente en la Provincia de Santa
Elena.
En cuanto al estado nutricional el 58,70%
116
tuvieron peso normal según los últimos datos del historial
clínico,
a pesar de ser una condición común en los
pacientes con VIH sólo el 37,2% de pacientes tienen peso
bajo.
 En cuanto a la estadística inferencial, mediante la prueba
de chi cuadrado no se encontró relación estadísticamente
significativa
de
la
presencia
de
enfermedades
oportunistas con las variables sexo ni procedencia.
Únicamente se halló una relación estadísticamente
significativa
(p
<0,05)
con
las
variables
estado
nutricional, cumplimiento de TARV y cumplimiento de
quimioprofilaxis.
 En este estudio se halló una prevalencia de 66,94% de
casos de enfermedades oportunistas en pacientes con
VIH/SIDA lo cual coincide con estadísticas de la
Organización Mundial de la Salud y de numerosas series
alrededor del mundo. De las enfermedades oportunistas
presentadas la que tiene mayor prevalencia es la
117
Tuberculosis pulmonar con un 32,1% de prevalencia
seguida de las Candidiasis en todas sus formar con 21%.
 El
promedio
de
células
CD4
en
pacientes
sin
enfermedades oportunistas es de 397,3 CÉL/mm3
mientras que en los pacientes que tienen enfermedades
oportunistas es de 216,2 CÉL/mm3.
 Así mismo, el promedio de carga viral el pacientes sin
enfermedades oportunistas es de 3803,9 copias virales,
mientras que en los pacientes con enfermedades
oportunistas es de 34.983,4 copias virales.
 Podemos determinar como probables sesgos de nuestro
estudio que no se identificó con claridad el grado de
adherencia al tratamiento antirretroviral o de profilaxis a
través de un test de adherencia.
Al ser un estudio
retrospectivo no se pudo caracterizar con mayor precisión
variables de importancia como calidad de vida, hábitos
tóxicos, comorbilidades, asi como tiempo de diagnóstico
de la enfermedad.
118
 Por último podemos señalar que la prevalencia de la
enfermedades oportunistas entre la población VIHpositiva es elevada en los pacientes que acuden al Centro
de Atención Integral a PVVS del Hospital de Salinas, el
hecho de ser muy prevalentes implica un gran riesgo de
desarrollo de complicaciones y de muerte en estos
pacientes, además constituye un impacto negativo en el
sistema de salud del país por el costo tan elevado que
podría aparecer como consecuencia de la hospitalización
eventual de estos pacientes.
5.2 RECOMENDACIONES
 Se recomienda que la estrategia de control de VIH/SIDA
en nuestro país elabore indicadores de seguimiento en los
pacientes con VIH/SIDA que presentan enfermedades
oportunistas, lo cual permitirá evaluar la eficacia de las
acciones de control y de las eventuales medidas
correctivas a ser implementadas.
119
 Es importante mantener un registro de las enfermedades
oportunistas ya que con ello se puede definir con certeza
la prevalencia de algunos patógenos, como CMV, M.
avium y Cryptosporidium, los cuales se han reportado
escasamente en la literatura médica de nuestro país,
probablemente por la falta de acuciosidad o falta de
herramientas diagnósticas, ello permitiría definir mejor el
espectro de las enfermedades oportunistas y mejorar el
pronóstico de los pacientes con SIDA.
 Recomiendo que en base a este estudio se considere
realizar investigaciones –en especial con diseño de
Cohorte- en el contexto de la infección por VIH y
enfermedades oportunistas. El establecimiento de esta
Cohorte brindará el soporte adecuado para la realización
de distintos proyectos de investigación clínica, tanto
retrospectivos como prospectivos de significación para
identificar con mayor precisión los factores de riesgos y
trabajar en la prevención de los mismos para disminuir la
prevalencia de enfermedades oportunistas en la población
VIH positiva en especial en los subgrupos de riesgo.
120
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Journal of Epidemiology, 864-871.
125
ANEXOS
126
ANEXO 1
FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
FICHA N°__________________________________
EDAD: ________________________________________
SEXO:
MASCULINO__________________FEMENINO________________
PROCEDENCIA: URBANA_____________RURAL__________________
ESCOLARIDAD_______________________________
OCUPACIÓN_________________________________
ESTADO CIVIL________________________________
PESO_________________________TALLA_______________________
______
ÚLTIMA CIFRA DE CARGA VIRAL:
________________________________
ÚLTIMO CONTEO DE
CD4:_______________________________________
ENFERMEDAD OPORTUNISTA: SI__________ NO___________
QUE TIPO DE IO: ___________________________________
ADHERENTE A TARGA: SI____ NO _____
CUMPLIO LA QUIMIOPROFILAXIS: SI_______NO______
127
ANEXO 2
AUTORIZACIÓN PARA REALIZACIÓN DE INVESTIGACIÓN
Señor Doctor
JAMIL CHEHAB GOMEZ
DIRECTOR ( E ) HOSPITAL DR. JOSÉ GARCÉS RODRÍGUEZ
De mi consideración:
Con un cordial saludo me dirijo a Usted, para solicitarle de la manera
más comedida, se autorice la realización de mi trabajo de
investigación denominado “ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DE
ENFERMEDADES OPORTUNISTAS EN PACIENTES
CON VIH/SIDA.
HOSPITAL “DR. JOSÉ GARCÉS
RODRÍGUEZ” CANTÓN SALINAS. PERÍODO 20092013”. Requisito previo a la obtención del título de Magíster en
Epidemiología. Le solicito me brinde las facilidades para el acceso a
las historias clínicas de los pacientes con VIH positivo atendidos en el
Centro de Atención Integral a PVVS con el compromiso posterior de
facilitarle los datos y resultados del estudio.
Por la favorable atención que se digne dar a la presente, anticipo mi
sincero agradecimiento.
Atentamente,
Dra. Tanya Cajas Crespo
128