Escuelas del Condado de Coweta
Cuestionario de Padres
(Parent Questionnaire)
Historia de Desarrolla Social
Información General
La siguiente información nos ayudara a entender su hijo/a. Por favor contesta todas las
preguntas lo mas completo posible. Gracias.
1.
Nombre del hijo/a ____________________________________________________
País donde nació ____________________________________________________
Fecha de nacimiento: Mes ____________ Día ___________ Ano ____________
Dirección de su casa: Numero ____________________ Calle _______________
Numero de apartamento ___________ Ciudad __________ Estado __________
Código Postal ____________________ Numero de teléfono _________________
Edad de su hijo cuando llegó a los Estados Unidos _________________________
2.
El hijo/a vive con los padres?
Si ________
No ________
Usted y su esposo/a están: casados _______ divorciados ______ viudo/a _____
Otro ________.
3.
Liste los adultos hijos que viven en su casa:
Nombre
Edad
Relación
Ocupación/
Grado en escuela
País donde
Nació
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
4.
___________________________________________________________________
Nombre del padre del hijo/a ____________________________________________
Historia de Desarrolla Social, Paje 1 of 11
Ocupación ___________________________ Tel. de trabajo _________________
Nombre de la madre del hijo/a __________________________________________
Ocupación ___________________________ Tel. de trabajo __________________
5.
Es su hijo/a adoptado (a)? Si ________
No ________
Si su contesta es “si”, su hijo/a lo sabe? Si ________
No ________
Si su contesta es “si”, a que edad llego a vivir con usted?
En general, que idioma se habla en su casa? _____________________________
Historia del Salud de Su Hijo/a
6.
Hubo alguna inusual condición durante el embarazo? Si ________ No ________
Parto nomal? Si ________
No ________ Si no, describa la dificultad, por favor.
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
7.
Fue prematuro(a)? Si ________ No ________ i Si su respuesta es “si”, cuantos
días ___________, o semanas __________ o meses prematuro(a)? ____________
Que fuel el peso de su hijo/a al nacer? Kilos _______________________________
Historia de Desarrolla Social, Paje 2 oí 11
8.
Por favor contesta todo lo que aplica a su hijo/a desde que nació hasta los dos
anos solamente.
_____ colérico/majadero
_____ activo
_____ lento en el desarrollo
_____ calmado
_____ no le gusto ser cargado
_____ llora frecuente
_____ crónica infección de oído
_____ feliz
_____ desatendido/abusado
_____ durmió poco
_____ problemas al comer
_____ otro
Por favor explica otro:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
9.
A que edad caminaba a su hijo/a? ________ Decía su primeras
Palabras? __________ Comenzó a hablar en oraciones? ____________________
10. Considera Usted que el desarrollo del habla y lengua de su hijo/a es parecido a
los otros niños? Si ________ No ________ Si su respuesta es “no”, por favor
explica por que.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
11. Como considera la actividad y energía de su hijo/a? Baja _____________________
Normal ___________________
Por encima de lo normal ___________________
12. Cuantas horas duerme corrientemente su hijo/a por las noches? _______________
Historia de Desarrolla Social, Paje 3 oí 11
13. Si su hijo/a tiene uno de los siguientes síntomas mas frecuentemente que sus
otros hijos, por favor marque todos los que aplica.
___ pesadillas
___ cambios rápidos de stado de animo
___ asma
___ argumentivo
___ mal comportamiento
___ triste
___ operaciones
___ periodos cortos de atención
___ rabietas
___ habla mucho
___ se distrae fácilmente
___ mareos
___ dolor de oído
___ problemas de sinusitis
___ inquieto
___ olvidadizo
___ se orina en la cama
___ vómitos
___ temeroso
___ se chupa el dedo
___ fatigas
___ sonador/a
___ desordenado al trabajar
___ insomnio
___ irritabilidad
___ falta de motivación
___ diarrea
___ impulsivo
___ se como las unas
___ alergias
___ hiperactivo
___ problemas al comer
___ mancha en el ojo
___ indigestión
___ dificultad al compartir
___ nerviosismo
___ dolor de cabeza ___ gusanos en la cara
___ frustra fácilmente
___ estreñimiento
___ otro
___ llora con frecuencia
Por favor explica otro:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
14. Liste enfermedades de la infacia de su hijo/a, serias heridas o cirugías y la edad
cuando ocurrieron.
Enfermedades
Edad
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Historia de Desarrolla Social, Paje 4 oí 11
15. Su hijo/a tiene algún problema de salud ahora? Si _____
No _____
Si su respuesta es “si”, por favor describa.
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
16. Su hijo/a esta tomando algún medicamento ahora? Si _____
No _____
Si su respuesta es “s”, por favor contesta lo siguiente:
Nombre del medicamento _______________________________________________
Dosis _______________________________________________________________
Razón _______________________________________________________________
Nombre del medicamento _______________________________________________
Dosis _______________________________________________________________
Razón _______________________________________________________________
17. Su hijo/a ha tenido desmayos, convulsiones o perdía de no conciencia?
Si _____
No _____
Si su respuesta es “si”, por favor explica.
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
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18. Si su hijo/a ha sido evaluado anteriormente, por favor marque todos lo que aplica.
Razón
Comenzó
Termino
___ consejero
_______________________
___________ ____________
___ terapista
_______________________
___________ ____________
___ trabajadora social _______________________
___________ ____________
___ psicólogo
_______________________
___________ ____________
___ psiquiatra
_______________________
___________ ____________
___ hospital
_______________________
___________ ____________
Información Familiar
19. Tiene alguna preocupación familiar que pueda influenciar la vida de su hijo/a?
___ ninguana
___ abuso emocional
___ enfermedades
___ abuso de alcohol
___ padres ausentes de la casa
___ no amigos
___ abuso de drogas
___ relacionado con el trabajo
___ separación
___ divorcio
___ enfermedad en los padres
___ otro
Por favor explica otro:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
20. Tiene su hijo/a algun problema de alcohol o drogas? Si _____
No _____
Si su respuesta es “si”, por favor explica.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Historia de Desarrolla Social, Paje 6 oí 11
21. Su hijo/a ha estado envuelto en algún problema con la ley o las autoridades
juveniles? Si _____ No _____ Si su respuesta es “si”, por favor explica.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Información Educacional
22. Cuantos anos tenia y en que países iba su hijo a las escuelas?
__________________ guarderías
__________________ pre-kinder
__________________ Zinder
__________________ escuela especial
23. Su hijo/a tuvo dificultad en dejar su casa para ir a la escuela o los padres tuvieron
que llevarlo/la en pre-kinder o primer grado? Si _____ No _____
24. El/Ella disfruta la escuela y se siente exitosa/a en ella? Si _____
No _____
Por favor explica alguna dificultad:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
25. Liste donde su hijo/a es mas fuerte _________________________________________
26. Liste donde es mas débil _________________________________________________
27. Cuales son las responsabilidades y tareas de su hijo/a en su casa y como las
cumple?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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28. Describa cualquier problema que su hijo/a tiene en su casa, y lo que han hecho
Usted y otros para ayudar con el problema.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
29. Tareas: Tiempo que pasa diario _____________________________. Su hijo/a
trabaja independiente en su tarea? ____________________________. Si no,
explica el problema que su hijo/a tiene con la tarea los estudios.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
30. Describa cualquier problema que su hijo/a esta tiene en la escuela y lo que Usted
piensa es la razón del problema.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
31. Que pensamientos o sentimientos ha expresado su hijo/a sobre su problema en la
escuela?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
32. Ha sido su hijo/a evaluado anteriormente por problemas de aprendizaje, conducta o
problemas emocionales? Si _____ No _____ Si su respuesta es “si”, por favor
explica.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
33. Que han hecho Usted y otros para resolver el problema?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Historia de Desarrolla Social, Paje 8 oí 11
34. Hay en la familia alguien con historia de problemas de aprendizaje/académicos?
Si _____
No _____
Si su respuesta es “si”, por favor explica.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
35. Por favor marque cual asunto es el que describe major a su hijo/a.
___ Actúa como mas joven.
___ Sabe su numero de teléfono.
___ Viste solo/a
(incluyendo cintos y zapotos).
___ Escoge su ropa para ir
A la escuela.
___ Puede seguir mas de 2 pasos
en las direcciones.
___ Contesta el telefono, toma los
mensajes, y los da.
___ Guarda secretos y confidencias
por mas de un dia.
___ Puede dar direcciones completas.
___ Trae a la casa trabajo y
materiales para la tarea.
___ Puede ordenar una comida
completa en un restaurante.
___ Puede identificar monedas
(penique, níquel, etcétera).
___ Puede contar cambio desde
$1.00 a $5.00.
___ Lee y sigue direcciones para
poner.
___ Sus amigos son usualmente
mas jóvenes que el/ella.
___
___
___
___
___
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___
___
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___
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___
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___
Pierde cosas fácilmente.
Deja guiar por otros.
Sabe el reloj (nodigital).
Usa utensilios de la casa.
Puede escribir y enviar cartas.
Da direcciones sigue el mapa.
Tiene un trabajo parcial.
Termina las tareas y las regresa
a la escuela.
Maneja el tiempo efectivamente.
Pierde las cosas facimente.
Tiene dificultad con la lectura.
Tiene dificultad con
matemática.
Tiene dificultated con escribir
expresiones.
Invierte números y/o letras.
Confunde la derecha y la
Izquierda.
Puede cortar en línea con tijeras.
Puede completar cuestionarios
escritos como aplicaciones
de empleo.
Sigue relas de seguridad.
Viste apropiado según el clima.
36. Que hace su hijo/a en su tiempo libre?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Historia de Desarrolla Social, Paje 9 oí 11
37. Indique la edad promedio del amigos de su hijo/a.
misma edad _____________
más joven _____________
mayor _____________
38. Tiene su hijo/a dificultad en hacer amigos y mantenerlos? _______________________
Si su respuesta es “si”, por favor explica.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
39. Aprueba Usted la elección los amigos de su hijo/a? Si _____
No _____
Por favor explica por que.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
40. En que manera piensa Usted que el personal de la escuela pudiera ser más útil
para ayudar a su hijo/a?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
41. Hay otra información que la escuela debiera saber para ayudar a su hijo?
Si _____
No _____
Si su respuesta es “si”, por favor explica.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_________________
Fecha
_____________________________
Firma de la persona que informa
__________________
Relación con el niño/a
Por favor devuelva la planilla a ____________________ a los ________________
Historia de Desarrolla Social, Paje 10 oí 11
La información en este cuestionario será tratada confidencialmente por el personal de la
escuela. Gracias por tomar su tiempo en contestar este cuestionario. Esto ayudara
grandemente en la evaluación de su hijo/a y en hacer apropiadas recomendaciones.
Historia de Desarrolla Social, Paje 11 oí 11
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