CERTIFICADOS NIXON 1.pdf

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE GRADUADOS
POSTGRADO DE TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA
TESIS PREVIA A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE:
ESPECIALISTA EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA
TÍTULO:
CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS Y CLÍNICAS DE LAS
COMPLICACIONES POSTQUIRÚRGICAS DEL TRATAMIENTO
DE LAS FRACTURAS DE TOBILLO.
HOSPITAL “DR. TEODORO MALDONADO CARBO”
2008-2009.
AUTOR: DR. NIXON HOLGUÍN SALAZAR
DIRECTOR DE TESIS: DR. CARLOS ROLDÁN NEGRETE
GUAYAQUIL - ECUADOR
2011
AGRADECIMIENTO
Sobre todas las cosas, quiero agradecer a Dios, por bendecirme para poder
realizar este trabajo, que lo he realizado con tanto esfuerzo y dedicación.
A mi Tutor de Tesis el Dr. Carlos Roldán Negrete, que ha sido un pilar
fundamental para el desarrollo y culminación de mi trabajo.
Y a mi colega y amigo el Dr. Freddy Carrillo Armijos por ser “mi conciencia”
en la realización de esta tesis.
DEDICATORIA
A mi madre Bella Salazar que ha sido un gran apoyo para mi formación y
consejera de mis problemas.
Agradezco también a mis hermanas y hermanos que han sido de un gran
apoyo para mi vida y para mi rendimiento profesional. Y un agradecimiento
muy especial a mi esposa Nancy Sánchez Coronel, quien con su infinito
amor y su gran comprensión supo apoyarme en todo momento para que
culmine con éxito la especialización en Traumatología.
ii
RESUMEN
Las fracturas de tobillo son lesiones traumáticas de gran frecuencia (75%) y su tratamiento
quirúrgico no se encuentra excento de problemas ya que las complicaciones posteriores a
esta cirugía alcanzan el 45%según el registro del hospital Regional 2 del IESS “Dr. Teodoro
Maldonado Carbo” y se acompañan de serias repercusiones funcionales y económicas.
Siendo esta institución donde se tratan frecuentemente este tipo de fracturas,
lamentablemente las características epidemiológicas y clínicas de esta patología que
permitan el tratamiento óptimo de este problema, no se encuentran disponibles. Con el
objetivo de contar con esta información se realizó un estudio de tipo observacional
descriptivo de diseño no experimental longitudinal retrospectivo que analizó los datos
generados a partir de todos 116 casos de complicaciones de fracturas de tobillo generadas
en el periodo 2008 - 2009. El análisis estadístico empleó medidas de tendencia central,
dispersión, tasas, porcentajes, frecuencias simples y acumuladas. El manejo de los datos se
hizo con las aplicaciones de Excel 2007. Los resultados mostraron una incidencia de
complicaciones en la cirugía fractura de tobillo del 7% de los casos. La más frecuente fue la
infección de la zona quirúrgica (50%) Los pacientes afectados en mayor proporción
tuvieron una edad promedio de 42,4 ± 14,7 años, en su mayoría varones (87,5%) con un
antecedente de cirugía abierta (88%). El tipo de fractura más común fue la de tipo B (63%).
La tecnología empleada con mayor frecuencia en pacientes complicados fue la placa (57%).
En su resolución se empleó limpieza quirúrgica más antibioticoterapia en el 63% de casos
siendo el tiempo promedio de resolución de 38 días.
Palabras claves:FRACTURAS DE TOBILLO. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO. COMPLICACIONES.
iii
ABSTRACT
Ankle fractures are very often traumatic injuries (75%) and surgical treatment of this
condition is not excenta of problems, complications following this surgery reach 10% and is
accompanied by serious functional and economic impact that is afflicted by it. The hospital
"Dr. Teodoro Maldonado Carbo "is an institution which often deal with this type of fracture,
unfortunately the epidemiological and clinical characteristics of this disease that we allow
the optimal management of managing this problem, not available. With the aim of
generating knowledge about the characteristics of these complications in the institution
conducted a cross-sectional study that analyzed the data generated from all cases of
complications of ankle fractures generated in the period 2008-2009. The statistical analysis
was conducted using measures of central tendency, dispersion, rates, percentages,
frequency distributions and cumulative. For data management software was used and
applications of Excel 2007. The results showed that the incidence of complications,
complications in ankle fracture surgery 7% of cases. The most frequent complication was
infection (50%). To solve the complication in most surgical cleaning was used more
antibiotics (63%). The greater proportion of patients affected by a complication had a mean
age of 42.4 ± 14.7 years Complications occurred more frequently in men (87,5%). Patients
usually had a complicated history of open surgery (88%). The most common type of
fracture among patients with complications was type B (63%). The technology used most
often in patients with complications was the plaque . Most complications were resolved on
average in 38 days time.
Keywords: ANKLE FRACTURE.SURGICALTREATMENT. COMPLICATIONS
iv
ÍNDICE DE CONTENIDOS
INTRODUCCIÓN.......................................................................................... IX
1 FORMULACIÓN DE OBJETIVOS E HIPÓTESIS ........................................ 1
1.1
OBJETIVOS ............................................................................................ 1
1.1.1
General ............................................................................................ 1
1.1.2
Específicos ....................................................................................... 1
1.2
HIPÓTESIS ............................................................................................ 1
1.2.1
Enunciado ....................................................................................... 1
1.2.2
Listado de variables ......................................................................... 1
1.2.3
Matriz de Operacionalización de Variables ...................................... 2
2 MARCO REFERENCIAL ............................................................................. 4
2.1
ARTICULACIÓN DEL TOBILLO. GENERALIDADES ........................................ 4
2.2
FRACTURAS DE TOBILLO ......................................................................... 4
2.2.1
Mecanismos de las lesiones de tobillo .............................................. 4
2.2.2
Clínica.............................................................................................. 6
2.2.3
Imagenología ................................................................................... 6
2.2.4
Tratamiento ..................................................................................... 7
2.2.5
Pronóstico........................................................................................ 8
2.3
COMPLICACIONES DE
LAS FRACTURAS DE TOBILLO ....................................
8
2.3.1
Complicaciones en el paciente en general. ....................................... 9
2.3.2
Complicaciones en el pacientes diabético ...................................... 10
2.3.3
Medidas para evitar las complicaciones postquirúrgicas en fracturas
de tobillo ...................................................................................................... 11
3 MATERIALES Y MÉTODO ....................................................................... 14
3.1
MATERIALES ....................................................................................... 14
3.1.1
Lugar ............................................................................................. 14
3.1.2
Periodo .......................................................................................... 14
3.1.3
Recursos utilizados ........................................................................ 14
3.1.4
Universo y Muestra........................................................................ 15
3.2
MÉTODO ............................................................................................. 16
v
3.2.1
Tipo de investigación ..................................................................... 16
3.2.2
Diseño de investigación ................................................................. 16
3.2.3
Técnicas de obtención de datos...................................................... 16
3.2.4
Instrumentos de recolección de datos ............................................ 16
4 PLAN DE ANÁLISIS DE DATOS............................................................... 17
4.1
MÉTODO Y MODELO PARA EL ANÁLISIS DE DATOS .................................... 17
4.2
PROGRAMAS PARA EL ANÁLISIS DE DATOS ............................................... 17
5 RESULTADOS .......................................................................................... 18
6 DISCUSIÓN .............................................................................................. 36
7 CONCLUSIONES ...................................................................................... 38
8 RECOMENDACIONES ............................................................................. 39
vi
ÍNDICE DE CUADROS
TABLA 1-1: OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES ................................................ 3
TABLA 2-1: RELACIÓN ENTRE CLASIFICACIÓN DE DANIS-WEBER Y LAUGE-HANSEN 6
TABLA 3-1: DISTRIBUCIÓN DE GASTOS AL DETALLE ............................................ 15
TABLA 3-2: DISTRIBUCIÓN DE GASTOS POR CONGLOMERADOS ............................ 15
TABLA 5-1: DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES POR GRUPO ETARIO ....................... 18
TABLA 5-2:DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES POR GÉNERO SEXUAL ..................... 19
TABLA 5-3:DISTRIBUCIÓN DEL SEXO DE LOS PACIENTES POR GRUPO ETARIO ......... 20
TABLA 5-4:DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES POR TIPO DE FRACTURA ................. 21
TABLA 5-5:DISTRIBUCIÓN DEL TIPO DE FRACTURA POR GRUPO ETARIO ................ 22
TABLA 5-6:DISTRIBUCIÓN DEL GÉNERO SEXUAL DE PACIENTES POR TIPO DE
FRACTURA ......................................................................................................
23
TABLA 5-7:DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES POR TIPO DE CIRUGÍA ..................... 24
TABLA 5-8:DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES POR TECNOLOGÍA EMPLEADA ......... 25
TABLA 5-9:DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES POR COMPLICACIONES ................... 26
TABLA 5-10:DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES POR TIPO DE COMPLICACIONES ..... 27
TABLA 5-11:DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES POR TIPO DE TRATAMIENTO DE LA
COMPLICACIÓN ...............................................................................................
28
TABLA 5-12: DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON COMPLICACIÓN POR EDAD ..... 29
TABLA 5-13: DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON COMPLICACIÓN POR GÉNERO . 30
TABLA 5-14: DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON COMPLICACIÓN POR TIPO DE
CIRUGÍA .........................................................................................................
31
TABLA 5-15: DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON COMPLICACIÓN POR TIPO DE
FRACTURA ......................................................................................................
32
TABLA 5-16: DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON COMPLICACIÓN POR TIPO DE
TECNOLOGÍA DE MATERIALES EMPLEADO ..........................................................
33
TABLA 5-17: DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES POR TIEMPO DE DURACIÓN DEL
TRATAMIENTO DE LA COMPLICACIÓN ................................................................
34
TABLA 5-18: DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES POR DURACIÓN DEL TRATAMIENTO 35
vii
ÍNDICE DE GRÁFICOS
GRÁFICO 5-1:DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES POR GRUPO ETARIO .................... 18
GRÁFICO 5-2:DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES POR GÉNERO SEXUAL ................. 19
GRÁFICO 5-3:DISTRIBUCIÓN DEL SEXO DE LOS PACIENTES POR GRUPO ETARIO ..... 20
GRÁFICO 5-4:DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES POR TIPO DE FRACTURA .............. 21
GRÁFICO 5-5:DISTRIBUCIÓN DEL TIPO DE FRACTURA POR GRUPO ETARIO............. 22
GRÁFICO 5-6:DISTRIBUCIÓN DEL GÉNERO SEXUAL DE PACIENTES POR TIPO DE
FRACTURA ......................................................................................................
23
GRÁFICO 5-7:DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES POR TIPO DE CIRUGÍA ................. 24
GRÁFICO 5-8:DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES POR TECNOLOGÍA EMPLEADA ...... 25
GRÁFICO 5-9: DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES POR COMPLICACIONES ............... 26
GRÁFICO 5-10:DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES TIPO DE COMPLICACIONES ........ 27
GRÁFICO 5-11:DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES POR TIPO DE TRATAMIENTO DE LA
COMPLICACIÓN ...............................................................................................
28
GRÁFICO 5-12: DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON COMPLICACIÓN POR EDAD . 29
GRÁFICO 5-13: DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON COMPLICACIÓN POR GÉNERO
..................................................................................................................... 30
GRÁFICO 5-14: DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON COMPLICACIÓN POR TIPO DE
CIRUGÍA .........................................................................................................
31
GRÁFICO 5-15: DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON COMPLICACIÓN POR TIPO DE
FRACTURA ......................................................................................................
32
GRÁFICO 5-16: DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON COMPLICACIÓN POR TIPO DE
TECNOLOGÍA DE MATERIALES EMPLEADO ..........................................................
33
GRÁFICO 5-17: DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES POR TIEMPO DE DURACIÓN DEL
TRATAMIENTO DE LA COMPLICACIÓN ................................................................
34
GRÁFICO 5-18: DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES POR DURACIÓN DEL TRATAMIENTO
..................................................................................................................... 35
viii
ÍNDICE DE ANEXOS
ANEXO 1: FORMULARIO DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN
ANEXO 2: BASE DE DATOS
ix
INTRODUCCIÓN
Las fracturas de tobillos son lesiones traumáticas frecuentes que generalmente requieren
cirugía, la misma que está expuesta al desarrollo de complicaciones (León M, 2003). Este es
un evento con consecuencias económicas y psicológicas debido a la alta tasa de cronicidad
y ausentismo laboral. (Coester L et al, 2001; Haddad S, et al. 2007) de gran repercusión
para el pacientes (Spirt A, et al. 2004).
El estudio de estos posterior a cirugía por fractura de tobillo es de gran importancia ya que
existe la necesidad de que después del tratamiento sea posible obtener un resultado que
devuelva la función total y de esta manera se permita a esta estructura soportar el peso
corporal para que el individuo pueda realizar sus actividades normales (León M, 2003).
Sin embargo el impacto no puede ser medido solamente en relación a la producción porque
el hecho de que la provisión de solución a las complicaciones posteriores a cirugía por
fractura de tobillo, sea asumida por un ente público, con repercusiones de considerables
proporciones para el sistema de salud. Cuando esta competencia es asumida por un ente
privado este problema de hecho se traslada al paciente y familiares. (Ruedi T, et al, 2003).
Una de las herramientas de mayor valor para disminuir este problema es el conocimiento
cabal de su expresión clínica y epidemiológica, lo que generalmente provoca acciones
eficaces y efectivas
Esto ha sido mencionado por autores en diversos artículos científicos como Centera, y cols
en su estudio en España sobre artrodesis artroscópica (Centera, 2004), o los estudios de
Hintermann y cols. en Austria, (Hintermann 2004),
Feeney y cols en sus investigaciones en Dublin-Irlanda respecto a impacto del correcto o
deficiente tratamiento de fracturas sobre la vida productiva (Freeney, 2001). También ha
sido mencionado por autores de textos como el de Nuñez-Samper y cols., en BarcelonaEspaña (Núñez, 2003), etc.
Una información de gran importancia es el que proviene del conocimiento de los eventos
adversos que surgen como resultado de su aparición ya que su incidencia depende de
varias características que influyen en su frecuencia. Al respecto Wukich y cols (2011) en el
UPMC en Pittsburgh, USA, un riesgo incrementado de complicaciones en pacientes con
diabetes no complicada, tras cirugía para reparar fracturas de tobillo
Otro estudio efectuado en el Departamento de Cirugía ortopédica de la Universidad de
California en los Ángeles – USA, mostró una tasa de 4% de complicaciones en 57183
intervenciones efectuadas para corregir una fractura de tobillo. En Ecuador no se cuenta
con información al respecto.
x
Los resultados de este estudio descriptivo observacional, no experimental longitudinal
retrospectivo realizado en el hospital Regional 2 del IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”
2008-2009, permiten concluir que la incidencia de complicaciones en la cirugía de fractura
de tobillo es baja, siendo la infección de la zona quirúrgica la de mayor prevalencia. Los
pacientes afectados generalmente son varones en la cuarta década, a los que se les colocó
placa tercio de caña, operados mediante cirugía abierta.
.
1
1 FORMULACIÓN DE OBJETIVOS E HIPÓTESIS
1.1
Objetivos
1.1.1 General

Describir las características de las complicaciones, posterior al
tratamiento quirúrgico de las fracturas de tobillo en el hospital Regional 2
del IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”, periodo 2008-2009.
1.1.2 Específicos

Determinar la edad y el sexo de los casos que presentaron
complicaciones, posterior a
cirugía traumatológica de
la fractura de
tobillo.

Establecer la frecuencia de las complicaciones postquirúrgicas de las
fractura de tobillo.

Determinar las características clínicas de las fracturas de tobillo de los
pacientes que presentaron eventos adversos en posterior a la cirugía
traumatológica para reparar este defecto
1.2
Hipótesis
1.2.1 Enunciado
“La prevalencia de complicaciones postquirúrgicas en cirugía traumatológica por fractura
de tobillo es de aproximadamente el 10%”
1.2.2 Listado de variables

Dependiente:
Características clínicas
Características epidemiológicas
2

Independiente
Lugar de realización de la intervención

Intervinientes
Edad
Sexo
Clasificación de la fractura
Tipo de cirugía
Tecnología quirúrgica
1.2.3 Matriz de Operacionalización de Variables
Variables
Dimensiones
Indicadores
Fuentes
*Fisiopatología.
*Tiempo de
padecimiento.
*Afectación
posterior al
desarrollo de
complicación.
*Secundaria:
Expediente
clínico
Dependiente
*Tipo
Complicaciones
*Características *Duración de la
clínicas
complicación
*Repercusiones
de la lesión
*Frecuencia
*Prevalencia
general de la
general
complicación
*Características
*Prevalencia por
*Frecuencia por
epidemiológicas
sexo.
edad
*Prevalencia por
*Frecuencia por
edad.
sexo
Independiente
*Lugar de
*Lugar donde se
realización de la
realiza la
intervención.
intervención.
Intervinientes
*Edad
Variables
*Secundarias:
Libro de
registro
*Expediente
clínico
*Tiempo de vida
Dimensiones
Indicadores
Fuentes
3
*Sexo
*Masculino
*Femenino
*Características
fenotípicas
*Clasificación de
la fractura
*Clasificación
de Danis
Weber.
*Posición.
*Orientación.
*Número de
fragmentos
*Tipo de cirugía
*Tecnología
cirugía
*Minímamente
invasiva
*Abierta
*Clavos
*Placas de
*Bases biofísicas,
estabilización bioquímicas de la
*Férula
tecnología
*Tutores.
Secundaria:
Expediente
clínico.
Secundaria:
Expediente
clínico.
Tabla 1-1: Operacionalización de variables
4
2 MARCO REFERENCIAL
2.1
Articulación del tobillo. Generalidades
La articulación del tobillo es muy singulary no admite comparación con el resto de
articulaciones del miembroinferior. Nos encontramos ante unaarticulación de gran
congruencia, con una fina capa de cartílago. El grosor medio del cartílago articular del
tobilloes de unos 1,6 mm, en comparacióncon los 6-8 mm de la rodilla.
Esta articulación soporta mucha máscarga que ninguna otra en el cuerpohumano –5-7
veces el peso corporalen la fase final del ciclo de marcha,comparado con las 3-4 veces en
larodilla y 2-3 en la cadera–. La extensiónde la superficie articular del tobilloes similar a la
de la rodilla y la cadera, pero la superficie de contactodurante la carga es sólo de un
terciode la superficie de carga de la rodillao de la cadera (350mm2 frente a1.100mm2)2.
La movilidad primaria dela articulación del tobillo se desarrollaen el plano sagital.El arco o
rango deflexo-extensión medio es de 43º-63º,y sólo 30º de este arco son necesariospara
una marcha estable (10º de flexióndorsal y 20º de flexión plantar). Larotación del astrágalo
dentro de lamortaja del tobillo –10º de promedio también debe considerarse
importantepara la comprensión de la biomecánicaarticular. La presencia de estarotación
convierte el tobillo en una articulaciónbiplanar.
El pie y sus articulaciones permiten latransmisión progresiva de las cargasdesde el retropié
hacia el antepié, conun mínimo gasto energético. La movilidadde la articulación del tobillo
enel plano sagital juega un papel fundamental en la comprensión de lamarcha.Durante el
segundo rocker o rodillodel ciclo de marcha, la articulacióndel tobillo permite la
transferencia eficazde la carga del peso corporalhacia el antepié.Si existe una limitación de
la movilidad del tobillo por una artrosis o por unaartrodesis, se elimina el segundo rocker.
Si la posición del tobillo en el planosagital es neutra, el retropié y el antepiépueden
compensar en gran medida lapérdida del segundo rocker. Cuando eltalón contacta con el
suelo, la articulaciónde Chopart realiza una flexiónplantar para facilitar el contacto
delantepié con el suelo.
Durante la fase deapoyo intermedio, el talón se elevaantes y la carga se transfiere con
mayorrapidez hacia el antepié, pero todo elloa costa de un mayor trabajo de cargade las
articulaciones del mediopié.
2.2
Fracturas de tobillo
2.2.1 Mecanismos de las lesiones de tobillo
5
Según Lauge-Hansen, los mecanismos más frecuentes responsables de las fracturas de
tobillo son los de supinación-adducción y supinación-rotación externa. Las de menor
incidencia son las de pronación-adducción y pronación-rotación externa. Dependiente del
grado de intensidad traumática y edad, etc.
Los compromisos de tobillo pueden ser leves si sólo comprometen uno o dos ligamentos;
moderados si el compromiso incluye uno, dos y hasta tres maléolos, si se considera como
tal el proceso posterior, y son graves cuando comprometen el platón o pilón tibial y además
ocasionan desplazamientos de la sindesmosis tibio-perónea inferior o articulación tibioastragalina.
La mayoría de las clasificaciones son insuficientes, de allí que nos parece mejor la
interrelación clínico-radiológica para medir la acción terapeútica y pronóstica de una
fractura de tobillo: sirviendo de ayuda la relación de la clasificación de Danis-Weber y
Lauge-Hansen.
6
Tabla 2-1: Relación entre clasificación de Danis-Weber y Lauge-Hansen
Danis-Weber
Tipo A
Tipo B
Tipo C
Lauge-Hansen
Supinación-adducción
Supinación-rotación externa
Pronación-adducción
Pronación-rotación externa
Fuente: Tomado de: Ruedi TP, et al. (2003). Principios de la AO en el tratamiento de las
fracturas. Edición Española Masson.
Así relacionamos un dolor localizado en el lado medial o lateral solamente o dolor
simultáneo bilateral con el edema localizado o generalizado, más si existen o no
desviaciones del eje con la radiografía lateral y frontal, nos darán noción de compromiso de
un, dos o tres maléolos; la altura de este compromiso, es decir si alteran o no la
sindesmosis tibio-perónea inferior y si hay además subluxación o luxación del astrágalo,
vislumbrando así el grado de compromiso del tobillo, y la actitud conservadora o quirúrgica.
Así las fractura de tipo A, por debajo de la sindesmosis, serán enteramente ortopédicas,
bota de yeso por 6 a 8 semanas (si no están desplazadas).
Los compromisos de tobillo tipo B, línea de fractura a la altura de la sindesmosis tibioperónea distal, de acuerdo a su inestabilidad y desplazamiento podrían resolverse
ortopédica o quirúrgicamente y las de Tipo C, por encima de la sindesmosis, implican
compromiso de ligamento interóseo y de parte importante del peroné, elemento que da
mayor estabilidad y tienen más amplio contacto con el astrágalo, son de resolución
quirúrgica.
2.2.2 Clínica
Específicar con respecto al dolor, localizado o amplio. Tumefacción mínima de inicio y
mayor con el tiempo. Deformación notoria en varo o valgo y tamaño del talón o antepie,
junto a la posición en supino o prono, talo o equino. Por último para quien tenga
experiencia, captar el “Choque o peloteo” astragalino, que supone amplitud de la mortaja
bimaleolar.
2.2.3 Imagenología
La prueba usada con frecuencia es la radiología. Las tomas habituales incluyen las
proyecciones AP y lateral. Para la visualización mejor la mortaja se practica la AP en
rotación interna de 20º. Las radiografías AP evalúan la extensión y desviación del
7
compromiso bimaleolar; la inclinación del astrágalo y compromiso del pilón tibial, pudiendo
demostrar las fracturas por abducción o rotación de los maléolos.
La RX lateral muestra bien las fracturas espiroideas por rotación externa del pie o nivel
distal del maléolo peróneo y nos revela el grado de desplazamiento anteroposterior de este
maléolo.
Las radiografías en estrés se obtienen luego de inyectar xilocaína al 1% en la articulación,
frecuente indicarla ante el desplazamiento de más de 2 cm del astrágalo en una fractura del
maléolo externo, con signos de ruptura del ligamento deltoideo. La inyección anestésica no
es aconsejable ante la posibilidad quirúrgica, por el peligro de infección.
2.2.4 Tratamiento
2.2.4.1 Urgencia
Se efectúa en emergencia, luego del diagnóstico clínico-radiológico, evaluación que nos
orienta respecto de las maniobras a efectuar, bajo anestesia del paciente, evitando en lo
posible del edema extremo y flictenas si se procede lo más precozmente posible.
Las maniobras consisten en tracción y contra tracción sostenida, luego se efectúa el
movimiento contrario al mecanismo de fractura o luxo fractura, por ejemplo: si el pie está
en supino se coloca en posición prona o eversión. Si existe equinismo del pie y talón
prominente, luego de la tracción se coloca el pie en flexión dorsal y lo contrario si el pie
está con incremento de la longitud del antepie y en flexión dorsal, se pone en equino
extremo, con el talón en tamaño normal e inmoviliza con bota de yeso.
Un control radiográfico inmediato nos permite constatar el buen alineamiento de las
estructuras óseas y superficies articulares o restablecer las maniobras aprovechando la
anestesia hasta lograr reducción satisfactoria; en caso contrario la fractura o luxo-fractura
es inestable y será de recurso cruento.
No olvidar, es fundamental restablecer la longitud del peroné y su posición anatómica en el
surco peroneal de la tibia en la sindesmosis, ya que el desplazamiento de 1 mm, reduce en
un 40% la carga de contacto sobre el astrágalo y origina una artrosis precoz.
La bota de yeso que deinicio algunos ponen alta (con apoyo rotuliano y condíleo), se
cambia al mes y se pone luego otra normal hasta las 8 a 10 semanas.
2.2.4.2 Quirúrgico
El tratamiento quirúrgico es un recurso en las fracturas inestables, pseudoartrosis (maléolo
tibial) y las fracturas epifisiarias desplazadas de los niños (Salter Harris III y IV) y las que
alteran la superficie del pilón tibial.
8
El maléolo peroné se fija si está desplazado en más de 1/3 de caña con un tornillo para
acercar la sindesmosis (llamado tornillo de posición), por encima de esta articulación. Se
deja por 6 a 8 semanas, en que se retira el tornillo de aproximación y se permite la carga
hasta las 12 semanas en que consolida y debe sacar la placa evitando así el dolor y la
osteoporosis. En nuestro medio la placa se retira cuando molesta y después del año.
El maléolo tibial se reduce y fija con tornillos esponjosos maleolares, obenque, hilo de
acero o mini tornillos esponjosos.
Cuando se compromete el pilón tibial, su alineamiento es muy complicado, requiere de
manos expertas, lo menos cruento posible. Como van juntas las fracturas de la metáfisis
inferior, es preferible alinear con aguja de Kishner o usar una placa “cuchara” en
neutralización más injertos óseos, o bien, si es excesivamente conminuta, artrodesis tibioastragalina, con FED en compresión.
Después del acto quirúrgico, colocar bota de yeso por 6 a 8 semanas y luego rehabilitación
temprana. En casos de ser un solo meleolo la marcha se puede programar desde las 3 a 4
semanas. Generalmente 4 semanas sin apoyo, luego 5 semanas con bota y deambulación y
finalmente vendaje elástico adhesivo por 2 a 3 semanas.
El tratamiento de la garra de los dedosmediante el alargamiento del flexor largodel dedo
gordo y el flexor largo de losdedos, como describieron Feeney et al proporcionar un
excelente resultado.
2.2.5 Pronóstico
El pronóstico depende de

Tipo de fractura (conminución y estabilidad).

Desviación del eje articular.

Presencia y tamaño del fragmento marginal (IIIº maléolo)

Precocidad de reducción.

Edad mayor de 40 años empeora el pronóstico.
En nuestro medio es mejor colocar aparato de yeso o acrílico tipo bota, para proteger al
paciente de sí mismo; muchos pacientes, sintiéndose bien, caminan antes de tiempo sin
autorización, produciendo graves complicaciones en la osteosísntesis.
2.3
Complicaciones de las fracturas de tobillo
9
2.3.1 Complicaciones en el paciente en general.
Las principales complicaciones que se pueden presentar en el tratamiento delas fracturas,
luxaciones del tobillo están en relación al tratamiento quirúrgico,siendo las principales:
infección y artrosis postraumática.
La infección no es la más importante, ya que si el procedimiento se realiza en elambiente
de asepsia y antisepsia adecuado y con un buen manejo de tejidos, losíndices de infección
se encuentran por abajo de 2.5%, de los cuales la gran mayoríaevoluciona
satisfactoriamente con el tratamiento a base de antibióticos.
En cambio,la posibilidad de que se desarrolle una artrosis postraumática está en
relacióndirecta con la gravedad de la lesión y con los resultados del tratamiento quirúrgico.
Con el método propuesto por la Asociación de Osteosíntesis AO sepueden obtener buenos
resultados en más de 90% de los casos. Sin embargo, si el diagnóstico no se realiza con
precisión y existen errores en la estabilización delas fracturas el porcentaje de
complicaciones es mayor.
A continuación se mencionan las complicaciones postoperatorias más frecuentesque
pueden determinar artrosis y por lo tanto una marcha disfuncional y dolorosa:

Varo o exceso de valgo del peroné por mala reducción y moldeo
inadecuadode la placa.

Mala reducción o rotación del maléolo medial.

Fijación inadecuada del maléolo posterior.

Apertura de la sindesmosis por mala reducción del peroné con
acortamiento rotación, interposición del ligamento o fragmentos óseos y
colocación inadecuadadel tornillo de situación.

Lateralización o subluxación del astrágalo por interposición de cuerpos
libreso del ligamento deltoideo en el compartimiento medial, por
reducción deficiente de la sindesmosis o del maléolo posterior o falta de
reparación de la cápsulaarticular.

El síndrome compartimental tras unafractura de tobillo es una
complicaciónrara. En la literatura médica internacionalse han descrito
diez casos de síndromecompartimental agudo en relacióncon fractura de
tobillo y sólo dos casos deretracción isquémicaque afectaban a lacelda
posterior profunda y que se manifestaroncomo pie cavo secundario
10
ydedos en garra.

La falta de sospecha clínicay una inadecuada confianza en laexploración
con Doppler dio lugar a unsíndrome compartimental no diagnosticadoni
tratado en nuestro caso que produjouna contractura isquémica de la
celdaposterior profunda de la pierna.

El dolorque no cede tras tratar quirúrgicamenteuna fractura de tobillo
debe sugerirnos unsíndrome compartimentalagudo y conducirnos a la
medición
de
la
presión
intracompartimentalpara
realizar
un
diagnósticoprecoz y fasciotomía si procede.

Pie Zambo postraumático

Pseudoartrosis y consolidación viciosa

Rigidez articular

Artrosis dolorosa.
2.3.2 Complicaciones en el pacientes diabético
León y Makkozzay en 116 casos tratadosquirúrgicamente, se presentaron 38
complicacionescon una prevalencia de 32.7%, loque genera un riesgo de complicaciones
cuatroveces mayor al normal, siendo las másfrecuentes: dehiscencia de herida y necrosisde
piel, infección, aflojamiento del implante,artropatía de Charcot y artrosis, que se presentan
con relación a factores comodescontrol metabólico, tiempo de evolución y presencia de
neuropatía o vasculopatíay grado de osteoporosis.
No obstante que existen elevadas posibilidadesde complicaciones, si el paciente presenta
una fractura desplazada, siempreserá preferible tratarlo quirúrgicamente, ya que el índice
de complicaciones contratamiento conservador en estos pacientes es mayor a 50%.
Para reducir al máximo este tipo de complicaciones en pacientes diabéticosse recomienda:

Reducción inmediata de la luxación.

Sólo diferir la cirugía si existen lesiones cutáneas.

Utilizar la técnica habitual AO lo más atraumática posible, tratando de
estabilizar mediante la placa posterior para la fijación del peroné.

Si se utiliza torniquete no debe ser por más de 60 minutos.

Utilización de antibióticos en forma profiláctica.
11

Inmovilización postoperatoria por 8 a 12 semanas con revisiones
periódicasde la cubierta cutánea.

Apoyo con ortesis de protección por 3 a 6 meses
2.3.3 Medidas para evitar las complicaciones postquirúrgicas en
fracturas de tobillo
Con la finalidad de evitar este tipo de complicaciones en la mayor medidaposible,
mencionaremos los pasos recomendables en el procedimiento de osteosíntesisy algunos
tips:

Abordar el compartimiento medial y asegurarse de extraer todos los
fragmentososteocondrales libres y restos de ligamento.

Abordar el maléolo lateral, limpiar e identificar los trazos de fractura y
efectuarla reducción con la placa de longitud adecuada y realizar
compresión interfragmentaria si es necesario.

En caso de fracturas conminutas se recomienda fijar la placa primero al
fragmentodistal con 1 ó 2 tornillos, considerando la alineación con la
diáfisis ytraccionar o desplazar distalmente la placa ya anclada al
fragmento distalhasta lograr la longitud adecuada y finalmente fijar los
orificios proximales a ladiáfisis.

Cuando se detecte una fractura del maléolo posterior que abarque más
de25% de la superficie articular y comprometa la estabilidad se
debetener cuidado de no despegar la inserción del ligamento sindesmal
posterioren el peroné para que al reducirse la fractura de éste, se pueda
alinear y fijara través de la superficie anterior con 2 tornillos percutáneos
de esponjosa.

Es importante determinar si existe inestabilidad de la sindesmosis
mediantela maniobra de Cotton modificada

Se debe revisar el espacio articular, retirarel tejido interpuesto y si es
posible, suturar la desinserción de ligamento sindesmalpara terminar
estabilizándola en forma temporal con un tornillo desituación que se
12
coloca a 2 ó 3 centímetros de la superficiearticular de la tibia, sin realizar
compresión, colocando el pie a 90° con respectoa la pierna y dirigiéndose
30° de posterior a anterior a través de unorificio de la placa o por fuera de
ella

Este tornillo de situación se debe retirar en seis semanas, aunque en
casoscon lesiones no recientes se puede dejar hasta 12 semanas,
permitiendo el apoyo con el tornillo. Cuando la fractura del peroné esalta
(Maiseneuve) es suficientecon colocar uno o dos tornillosde situación,
una vez que se haconfirmado que no existe acortamientodel peroné,
previa revisióny reducción de la sindesmosis.

A continuación se debe estabilizarel maléolo medial con dos tornillosde
esponjosa 4.0 o con unobenque de acuerdo al tamaño oconminución del
fragmento, sepuede verificar la adecuada reducciónde éste observando
la “axila”del compartimiento medial, sobre todo para verificar que no
exista rotación, se debe reparar el ligamento deltoideo según el caso con
un punto en “U” para evitar que los bordes queden dentro del espacio
articular.

Por último, es necesario tomar placas radiográficas de control
transoperatorioque permitan valorar la reducción y fijaciónde la fractura.
Es suficiente condos proyecciones: anteroposterior con rotación medial
de 15° y lateral.
En algunos casos se puede utilizar la técnica de la placa de estabilización posteriorpara el
maléolo peroneal que está indicada en casos de fracturas distales oblicuascortas con
espacio reducido para anclar 2 tornillos en la superficie lateral, yaque permite una fijación
firme en las corticales anterior y posterior y sobre todo enhueso osteoporótico, con lo que
se evita el riesgo de tornillos articulares y la presiónde la placa lateral debajo de una piel
contundida o de mala calidad como ocurre enel paciente anciano.
Aunque no es lo común, si con el tiempo se presentan datos deirritación de los tendones
peroneos se puede retirar el implante.Para evaluar el resultado final de la reducción de la
sindesmosis o en caso deduda, es conveniente tomar una placa radiográfica comparativa
de ambos tobilloscon rotación medial de 15 a 20° para medir elespacio de la sindesmosis, el
ángulo talo-crural y la situación del astrágalo con relación allado sano.
13
Es importante tener en cuenta que tambiénse pueden cometer errores de juicio aldecidir
un tratamiento conservador en una lesiónque debe ser tratada quirúrgicamente conlos
consiguientes malos resultados finales .
Cualquier situación de falla debe corregirseen cuanto sea detectada para evitar secuelas.
14
3 MATERIALES Y MÉTODO
3.1
Materiales
3.1.1 Lugar
Servicio de Traumatología y Ortopedia del hospital Regional 2 del IESS “Dr. Teodoro
Maldonado Carbo”. Guayaquil-Ecuador.
3.1.2 Periodo
Periodo 1 de enero de 2008 a 31 de diciembre de 2009.
3.1.3 Recursos utilizados
3.1.3.1 Recursos humanos

Tutor

Médico Residentes

Médicos Asistenciales

Autor
01.1
01.2
01.3
01.4
01.5
01.6
01 Materiales y Suministros
Hojas A4 75 grs.(Xerox)
CD-R (Imation)
Esferográficos (BIC)
Cartucho Tinta negra
Cartucho Tinta color
Computador portátil
1000
3
4
1
1
1
$
$
$
$
$
$
Costo Total
($)
Costo
Unitario
Rubro
Cantidad
Código
3.1.3.2 Recursos físicos y económicos
0,009
0,500
0,350
32,000
38,000
1324,000
$
9,00
$
1,50
$
1,40
$
32,00
$
38,00
$ 1324,00
Subtotal
$ 1405,00
Costo Total
($)
Rubro
Costo
Unitario
Cantidad
Código
15
02.1
02.2
02.3
02.4
02 Operativos
Internet
Anillado
Encuadernado
Gastos varios
10
5
3
1
$
$
$
$
0,500
2,000
5,000
50,000
Subotal
$
$
$
$
$
5,00
10,00
15,00
50,00
80,00
03.1
03 Personal
Estadígrafo
1
$
300,000
Subtotal
$
$
300,00
300,00
04.1
04 Imprevistos
Imprevistos
10%
$
178.500 $ 178.500
Subtotal
$ 178.500
Tabla 3-1: Distribución de gastos al detalle
Código
Rubro
01.0
02.0
03.0
04.0
Materiales y suministros
Operativos
Personal
Imprevistos
Total
Costo Total ($)
$
$
$
$
$
1405,00
80,00
300,00
178.50
1963.50
Tabla 3-2: Distribución de gastos por conglomerados
3.1.4 Universo y Muestra
3.1.4.1 Universo
Pacientes que presentaron complicaciones, posterior a cirugía por fractura de tobillo
efectuada en el hospital Regional 2 del IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”, que cumplan
con los siguientes criterios de selección:

Criterios de inclusión
Desarrollo de complicación en el periodo de estudio.
16
Acceso al número de expediente clínico

Criterios de exclusión
Imposibilidad de seguimiento más de 2 meses
Extravío del expediente clínico o datos incompletos.
3.1.4.2 Muestra
Se escogieron por conveniencia y de forma no aleatorizada, 116 casos.
3.2
Método
3.2.1 Tipo de investigación
observacional, descriptivo.
3.2.2 Diseño de investigación
No experimental, longitudinal, retrospectivo.
3.2.3 Técnicas de obtención de datos
Observación Dirigida.
3.2.4 Instrumentos de recolección de datos

Historias clínicas.

Libros de registro.

Formulario de recolección de información.
17
4 PLAN DE ANÁLISIS DE DATOS
4.1
Método y modelo para el Análisis de datos
Para la descripción de las características de la población se emplearan estadígrafos,
porcentajes, tasas, frecuencias simples y acumuladas. El cálculo de la dispersión de los
valores centrales se efectuará considerando un IC del 95%.
4.2

Programas para el análisis de datos
Excel 2010.
18
5 RESULTADOS
En el libro de quirófano se recopiló las historias clínicas de los pacientes intervenidos
quirúrgicamente por fractura de tobillo. Luego se procedió a solicitar el expediente clínico
en el departamento de archivo. Se realizó una selección de los casos que cumplieron con
los criterios de selección. Posteriormente se llenó la hoja de formularios.
Tabla 5-1: Distribución de los pacientes por grupo etario
edad (años) frecuencia porcentaje
20-29
26
22,4%
30-39
32
27,6%
40-49
28
24,1%
50-59
14
12,1%
60-69
12
10,3%
70-79
3
2,6%
80-89
1
0,9%
Total
116
100%
Gráfico 5-1:Distribución de los pacientes por grupo etario
20-29
30-39
40-49
10,3%
50-59
60-69
70-79
80-89
2,6% 0,9%
22,4%
12,1%
24,1%
27,6%
Análisis e interpretación
En la muestra estudiada, los pacientes fueron incluidos en el grupo de 30 a 39 años. El
74,1% tenían menos de 50 años. La edad promedio fue de 39 ± 13 años.
19
Tabla 5-2:Distribución de los pacientes por género sexual
Genero frecuencia porcentaje
masculino
82
71%
femenino
34
29%
total
116
100%
Gráfico 5-2:Distribución de los pacientes por género sexual
masculino
femino
29%
71%
Análisis e interpretación
El 71% de los pacientes fueron de sexo masculino y solo el 29% femenino, en una relación
hombre/mujer de 2.1:1.
20
Tabla 5-3:Distribución del sexo de los pacientes por grupo etario
edad (años)
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
80-89
total
masculino femenino masculino femenino
Frecuencia
porcentaje
23
3
28,0%
8,8%
26
6
31,7%
17,6%
21
7
25,6%
20,6%
4
10
5.0%
29,4%
6
6
7,3%
17,6%
1
2
1,2%
6.0%
1
0
1,2%
0%
82
34
100%
100%
Gráfico 5-3:Distribución del sexo de los pacientes por grupo etario
masculino
35,0%
30,0%
femenino
31,7%
29,4%
28,0%
25,6%
25,0%
20,6%
20,0%
17,6%
17,6%
15,0%
10,0%
8,8%
7,3%
4,9%
5,0%
5,9%
1,2%
1,2%
0,0%
70-79
80-89
0,0%
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
Análisis e interpretación
Los pacientes masculinos fueron más numerosos en grupos de edad inferiores que los
femeninos. La edad promedio de los casos de sexo masculinos fué de 35,8 ± 12.5 años y
entre las mujeres de 47,2 ± 11.9 años.
21
Tabla 5-4:Distribución de los pacientes por tipo de fractura
tipo fractura frecuencia porcentaje
A
1
1%
B
98
84%
C
16
14%
B/C
1
1%
total
116
100%
Gráfico 5-4:Distribución de los pacientes por tipo de fractura
A
14%
B
C
B/C
1% 1%
84%
Análisis e interpretación
Las fracturas de tipo B representaron el 84% de los casos, mientras que las de tipo C el 14%.
22
Tabla 5-5:Distribución del tipo de fractura por grupo etario
edad (años)
A
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
80-89
Total
0
0
0
1
0
0
0
1
B
C
B/C
frecuencia
19
7
0
27
5
0
25
3
0
13
0
0
11
1
0
2
0
1
1
0
0
98 16
1
A
0%
0%
0%
100%
0%
0%
0%
100%
B
C
porcentaje
19%
44%
28%
31%
26%
19%
13%
0%
11%
6%
2%
0%
1%
0%
100% 100%
B/C
0%
0%
0%
0%
0%
100%
0%
100%
Gráfico 5-5:Distribución del tipo de fractura por grupo etario
A
B
C
B/C
100%
100%
100%
90%
80%
70%
60%
44%
50%
40%
30%
31%
28%
19%
20%
10%
26%
19%
13%
0%
0% 0%
0% 0%
0%
11%
6%
0%0% 0% 0% 0%2%0%
0%1%0%0%
0%
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
80-89
Análisis e interpretación
Los mayoría de pacientes con fracturas tipo B tuvieron una mayor edad promedio que el
grupo con fracturas de tipo C. Las de grupo A y B/C se ubicaron en grupos de edad mayores.
(40,61 ± 13,3 años contra 33,35 ± 12,01 años)
23
Tabla 5-6:Distribución del género sexual de pacientes por tipo de
fractura
tipo fractura
A
B
C
B/C
total
masculino femenino masculino femenino
frecuencia
porcentaje
0
1
0
3%
67
31
82%
91%
15
1
18%
3%
0
1
0%
3%
82
34
100%
100%
Gráfico 5-6:Distribución del género sexual de pacientes por tipo de
fractura
masculino
femenino
91%
100%
82%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
18%
20%
10%
0% 3%
3%
0% 3%
0%
A
B
C
B/C
Análisis e interpretación
Tanto en el grupo de hombres y mujeres presentaron fracturas de tipo B (82% y 91%).Sin
embargo en el grupo de pacientes masculinos existió un número mayor de casos con
fractura de tipo C. En las pacientes también ocurrieron en forma exclusiva las fracturas tipo
A y las combinadas B/C.
24
Tabla 5-7:Distribución de los pacientes por tipo de cirugía
tipo cirugía
Abierta
Mínimamente invasiva
total
frecuencia porcentaje
114
98%
2
2%
116
100%
Gráfico 5-7:Distribución de los pacientes por tipo de cirugía
Abierta
Mínimamente invasiva
2%
98%
Análisis e interpretación
En un 98% se realizó cirugía abierta para realizar corrección de la fractura. Aunque también
se realizó intervención quirúrgica mínimamente invasiva, en un 2%.
25
Tabla 5-8:Distribución de los pacientes por tecnología empleada
edad (años) frecuencia porcentaje
clavo
1
1%
clavo+tornillo
2
2%
clavo+fèrula
1
1%
clavo+placa
1
1%
ferula
1
1%
placa
96
82%
placa+férula
14
12%
total
116
100%
Gráfico 5-8:Distribución de los pacientes por tecnología empleada
clavo
clavo+placa
placa+férula
12%
clavo+tornillo
ferula
clavo+fèrula
placa
1% 2% 1% 1%
1%
82%
Análisis e interpretación
La tecnología empleada fue la placa tercio de caña que se colocó en el 82% de los
pacientes, seguido de la utilización de placa más férula que representó el 12%. En general la
placa tercio de caña se empleó en el 95,8% de los pacientes. En el resto de pacientes se
utilizó con poca frecuencia clavo tipo rush, clavo más tornillo o férula.
26
Tabla 5-9:Distribución de los pacientes por complicaciones
Complicaciones frecuencia porcentaje
No
108
93%
Sí
8
7%
total
116
100%
Gráfico 5-9: Distribución de los pacientes por complicaciones
No
Sí
7%
93%
Análisis e interpretación
Entre los pacientes operados por fractura de tobillo se reportaron complicaciones en el 7%
de los casos.
27
Tabla 5-10:Distribución de los pacientes por tipo de complicaciones
tipo de complicación
artrosis
dehiscencia de herida+infección
fijación inadecuada
rigidez articular
Infección de herida quirúrgica
total
frecuencia porcentaje
1
12,5%
1
12,5%
1
12,5%
1
12,5%
4
50,0%
8
100%
Gráfico 5-10:Distribución de los pacientes tipo de complicaciones
artrodesis
limpieza quirúrgica + antibioticoterpia
rehabilitacilón
readecuación tornillo
12,5%
12,5%
12,5%
62,5%
Análisis e interpretación
La complicación postquirúrgica más frecuente luego de cirugía por fractura de tobillo fue la
infección de la herida quirúrgica, que se dió en el 50% de los casos. Se presentaron otras
complicaciones con menor frecuencia (artrosis, dehiscencia de herida, fijación inadecuada y
rigidez articular) cada uno con 12,5%
28
Tabla 5-11:Distribución de los pacientes por tipo de tratamiento de la
complicación
tipo de tratamiento de complicación
artrodesis
limpieza quirúrgica + antibioticoterpia
rehabilitacilón
readecuación tornillo
total
frecuencia porcentaje
1
12,5%
5
62,5%
1
12,5%
1
12,5%
8
100%
Gráfico 5-11:Distribución de los pacientes por tipo de tratamiento de la
complicación
artrodesis
limpieza quirúrgica + antibioticoterpia
rehabilitacilón
readecuación tornillo
12,5%
12,5%
12,5%
62,5%
Análisis e interpretación
En los pacientes complicados, la intervención generalmente efectuada fue la limpieza
quirúrgica más antibioticoterapia (62,5%).
29
Tabla 5-12: Distribución de los pacientes con complicación por edad
edad (años) frecuencia porcentaje
20-29
2
25,0%
30-39
1
12,5%
40-49
3
37,5%
50-59
0
0,0%
60-69
2
25,0%
total
8
100%
Gráfico 5-12: Distribución de los pacientes con complicación por edad
20-29
30-39
25,0%
40-49
50-59
60-69
25,0%
0,0%
12,5%
37,5%
Análisis e interpretación
Entre los pacientes con complicación posterior a la cirugía para reparar fractura de tobillo,
el 75% tuvo entre 20 y 49 años. La edad promedio del grupo fue de 39 años.
30
Tabla 5-13: Distribución de los pacientes con complicación por género
Genero frecuencia porcentaje
masculino
7
87,5%
femenino
1
12,5%
total
8
100%
Gráfico 5-13: Distribución de los pacientes con complicación por género
masculino
femenino
12,5%
87,5%
Análisis e interpretación
Los pacientes que presentaron complicaciones luego de una cirugía por fractura de tobillo
eran de sexo masculino (87,5%)
31
Tabla 5-14: Distribución de los pacientes con complicación por tipo de
cirugía
Tipo de cirugía
frecuencia porcentaje
Abierta
7
87.5%
Mínimamente invasiva
1
12.5%
total
8
100%
Gráfico 5-14: Distribución de los pacientes con complicación por tipo de
cirugía
masculino
femenino
12,5%
87,5%
Análisis e interpretación
Existió el antecedente de una cirugía abierta en el 87.5% de los pacientes que presentaron
complicaciones posterior a cirugía para reparar fractura de tobillo.
32
Tabla 5-15: Distribución de los pacientes con complicación por tipo de
fractura
Tipo de fractura frecuencia porcentaje
B
5
62.5%
C
3
37.5%
total
8
100%
Gráfico 5-15: Distribución de los pacientes con complicación por tipo de
fractura
B
C
37,5%
62,5%
Análisis e interpretación
La fractura tipo B fue la más frecuente entre los pacientes que presentaron complicación
postquirúrgica para reparación del defecto (62.5%).
33
Tabla 5-16: Distribución de los pacientes con complicación por tipo de
tecnología de materiales empleado
Tecnología frecuencia porcentaje
clavo
1
12.5%
clavo+tornillo
2
25.0%
placa
5
62.5%
total
8
100%
Gráfico 5-16: Distribución de los pacientes con complicación por tipo de
tecnología de materiales empleado
clavo
clavo+tornillo
placa
12,5%
25,0%
62,5%
Análisis e interpretación
Entre los pacientes que cuya cirugía de tobillo por fractura se complicó, la mayoría fueron
tratados mediante el uso de placa tercio de caña (62.5%).
34
Tabla 5-17: Distribución de los pacientes por tiempo de duración del
tratamiento de la complicación
Días manejo-complicación
1-19
20-39
40-59
>59
total
frecuencia porcentaje
3
37,5%
2
25,0%
2
25,0%
1
12,5%
8
100%
Gráfico 5-17: Distribución de los pacientes por tiempo de duración del
tratamiento de la complicación
1-19
20-39
40-59
>59
12,5%
37,5%
25,0%
25,0%
Análisis e interpretación
Cuando se presentó complicaciones posteriores a cirugía por fractura de tobillo, estas se
resolvieron en un tiempo promedio de 38 días. El 87,5% requirió entre 1 a 59 días para el
manejo de este evento adverso.
35
Tabla 5-18: Distribución de los pacientes por duración del tratamiento
Días-tratamiento
1-29
30-59
60-89
>89
total
frecuencia porcentaje
2
2%
6
5%
65
56%
43
37%
116
100%
Gráfico 5-18: Distribución de los pacientes por duración del tratamiento
1-29
30-59
60-89
2%
>89
5%
37%
56%
Análisis e interpretación
Una fractura de tobillo requirió en la mayoría de las ocasiones entre 60 a 89 días para
resolverse. El 93% se resolvió en 60 días o más. El tiempo promedio para todos los
pacientes fue de 83 ± 28 días.
36
6 DISCUSIÓN
La tasa de complicaciones presentada por los investigadores León y Makkozzay (2006) en
un estudio de 116 casos, efectuado en España, fue de 32.7%, cifra que es tres veces mayor
a la indicada por el reciente estudio. Sin embargo esta es más alta que la señalada por
SooHoo y cols. (2007) en Los Ángeles – EEUU, en donde la tasa de complicaciones en
fracturas de tobillo resueltas mediante reducción abierta y fijación interna fue del 4%.
En un estudio efectuado en el hospital Ruijiin de la Universidad de Jiaoong de Shanghai –
China, en el que se incluyeron 128 pacientes con fractura de tobillo con osteoporosis, el
8.6% presentó complicaciones, lo que resultó una cifra menor que la presentada por el
actual estudio.
Aunque la no unión es la complicación más temida, lo que inclusive ha motivado que
autores como Roukis (2010)en el departamento de Cirugía del MadiganArmy Medical
Center - EEUU, recomienden el uso de estabilización extra articular posterior a la cirugía
reparadora, en esta series investigativa, estuvo ausente.
Johnson y cols., (2010) en el Hennepin County Medical Center en Minneapolis – EEUU,
también informan de la presencia de inestabilidad de la articulación de tobillo luego de
cirugía reparadora, en contraposición a la información de la investigación actual.
En la presente revisión solo se presentó infección de la herida quirúrgica, lo que no es de
extrañar ya que ha sido reportada en muchas series investigativas, con la ventaja de que en
la mayoría de ocasiones esta es controlable, consiguiéndose un resultado finalsatisfactorio
de su manejo.
De hecho estudios como el de Kienast y cols., (2010) en el BG Trauma Center Hamburg, en
Hamburgo – Alemania, muestran la aparición de severos cuadros de infección posterior
cirugía para corregir una fractura de tobillo concordando con este estudio.
La prevalencia de un mayor número de fracturas de tobillo en hombres confirma lo que ya
se conoce, esto generalmente se produce por lesión haciendo deporte. Por esto también la
edad de la mayoría de los pacientes se encontró entre la segunda y tercera década de la
vida (Herrera, 2009). En este sentido se esperaba también un número importantemente
elevado de cirugías en mujeres mayores como producto de la osteoporosis y de
complicaciones en estas, pero una vez más
Se puede observar en este trabajo que se realizó mayoritariamente el tratamiento de las
fracturas de tobillo mediante el uso de cirugía abierta ya que es el recomendado. A pesar
de que toda la literatura actualmente apuntaal uso de técnicas menos invasivas para el
manejo de esta patología traumatológica, el uso de técnicasabiertas en la resolución de
37
esta patología aún sigue siendo la principal forma de resolver este problema en el medio
(Zabalaga, 2007).
38
7 CONCLUSIONES
En relación a los resultados presentados puede concluirse lo siguiente:

Los pacientes estudiados con fracturas tienen entre 30 a 39 años
(27,6%), y de sexo masculino (71%).

Las fracturas de tipo B constituyeron más de las dos terceras partes los
casos (84%), siendo los más afectados por este tipo de fracturas los
varones de la cuarta década (40,61 ± 13,3 años contra 33,35 ± 12,01
años)

En hombres y en mujeres la fractura más frecuente fue la de tipo B (72%
y 95%).

El tipo de cirugía que se empleó para el tratamiento de la mayoría de las
intervenciones fue la abierta (98%) con colocación de placas (82,8%).

Las complicaciones entre pacientes sometidos a cirugía fractura de tobillo
se presentó en el 7% de los casos.La más frecuente fue la infección de la
herida quirúrgica, que se reportó en el 50% de los pacientes.

Los pacientes afectados en mayor proporción por una complicación
tuvieron una edad promedio de 42,4 ± 14,7 años, de sexo masculino
(87,5%), con antecedentes de cirugía abierta (88%).

El tipo de fractura más común entre pacientes con complicación fue la de
tipo B (62.5%)

La tecnología empleada con mayor frecuencia en pacientes complicados
fue la placa tercio de caña (62.5%).

Para solucionar la complicación en la mayoría se utilizó limpieza
quirúrgica más antibioticoterapia (62.5%).

La mayoría de las complicaciones se resolvieron en tiempo promedio en
38 días.

El promedio de días a los que un paciente con fractura de tobillo y
complicaciones posterior a intervención quirúrgica traumatológica para
reparar el defecto fue dado de alta hospitalaria de 83 ± 28 días.
39
8 RECOMENDACIONES
Las conclusiones en referencia, llevan a efectuar las siguientes recomendaciones:

Promover la realización de estudios de cohorte, para establecer los
factores de riesgo de complicación en cirugías abiertas.

Desarrollar investigaciones que aborden los resultados a largo plazo (5
años) obtenidos con las diferentes técnicas quirúrgicas empleadas para
el manejo de la fractura de tobillo.

Estimular el desarrollo de revisiones sobre los resultados a largo plazo (5
años) con los diferentes materiales de síntesis disponibles hasta el
momento para el manejo de la fractura de tobillo.

Establecer el rol de la edad como factor de riesgo de desarrollo de
fractura de tobillo.

Socialización de los resultados con el equipo de salud que labora en la
institución.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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11. Kienast B et al. (2010). Posttraumatic severe infection of the ankle jointlong term results of the treatment with resection arthrodesis in 133
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and
failure
after
total
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ANEXOS
Anexo 1: Formulario de recolección de información
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS - ESCUELA DE GRADUADOS
POSTGRADO DE TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA
CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS Y CLÍNICAS DE LAS COMPLICACIONES
POSTQUIRÚRGICAS DEL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS DE TOBILLO.
HOSPITAL REGIONAL 2 DEL IESS “DR. TEODORO MALDONADO CARBO”
2008-2009.
1 Formulario
2 Historia clínica:
CI
3 Edad:
4 Sexo:
Masculino
femenino
5 Clasificación de la fractura:
6 Tipo de cirugía:
7 Tecnología:
Tipo A
Tipo B
mínimamente invasiva
clavos
8 Tipo de complicación:
placas
Tipo C
abierta
Férula
pie zambo postraumático
Artrosis dolorosa
Sindrome compartamental.
Apertuda de la sindesmosis
Tutores
rigidez articular
Pseudoartrosis y consolidación viciosa
Fijzación inadecuada
deshicencia de herida.
Mala reducción o rotación del maleolo medial.
infección
Artrosis
9 Tratamiento
10 Aparición de la complicación:
dias
11 Duración del tratamiento:
dias
12 Incapacidad permanente
transitoria.
13 Diabetes
Elaborado por: NHS
Anexo 2: Base de datos
B
B
B
C
B
B
B
B
C
B
B
B
C
B
B
C
B
B
B
B
B
B
B
B
B
N
N
N
N
A
RA
N
N
I
N
N
N
FI
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
I
N
N
N
N
N
AI
RH
N
N
LQX/ATB
N
N
N
RT
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
LQX/ATB
N
N
N
N
N
1
40
N
N
56
N
N
N
2
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
25
N
85 T
86 T
75 T
50 T
30 T
60 T
70 T
45 T
120 T
75 T
60 T
80 T
60 T
80 T
70 T
65 T
70 T
90 T
70 T
70 T
70 T
70 T
70 T
83 T
70 T
DIABETES
INCAPACIDAD
DURACIÓN TRATAMIENTO
COMPLICACIÓN
P
P
P/F
P
C/T
P
P
P
P
P
P
P
C
P
P
P/F
P
P
P/F
P
P
P
P/F
P
P
TRATAMIENTO
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
MI
A
TIPO DE COMPLICACION
TECNOLOGÍA
56 F
36 M
45 F
24 M
25 M
62 F
43 M
30 M
36 M
69 F
63 M
81 M
26 M
25 M
21 M
65 M
38 F
25 M
33 M
36 M
49 F
45 M
31 M
44 M
37 M
TIPO DE CIRUGPIA
TIPO FRACTURA
74531
437166
546281
543398
549797
55426
298711
549355
545773
226557
200949
21382
557048
557240
550184
549491
542983
551093
554590
531691
205436
262691
551921
544824
545824
SEXO
HC
1 GCM
2 CVN
3 HAR
4 IMA
5 PRE
6 RCM
7 FAJ
8 LAL
9 PCL
10 PRM
11 MQE
12 ARG
13 BBC
14 AAL
15 NAR
16 CML
17 GSP
18 LMA
19 CRR
20 CVF
21 GMS
22 MYJ
23 GGD
24 AGA
25 ETF
EDAD
INICIALES
FORMULARIO
Características epidemiológicas y clínicas de las complicaciones postquirúrgicas del
tratamiento de las fracturas de tobillo.
Hospital “Dr Teodoro MaldonadoCarbo”
2008-2009
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
Continuación……..
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
I
N
N
N
60 T
70 T
75 T
72 T
200 T
70 T
75 T
100 T
100 T
103 T
90 T
90 T
92 T
75 T
86 T
90 T
93 T
84 T
93 T
144 T
90 T
147 T
80 T
90 T
90 T
DIABETES
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
120
N
N
N
INCAPACIDAD
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
LQX/ATB
N
N
N
DURACIÓN TRATAMIENTO
TIPO DE COMPLICACION
TECNOLOGÍA
P
P
P
P
P
P
P
P/F
P
P/F
P
P
P
P
P
P/f
P
P/F
P
P
P
P
F
P
P
COMPLICACIÓN
B
B
B
B
C
B
B
B
C
C
B
B
C
B
B
C
B
C
B
B
C
B
B
B
B
TIPO DE CIRUGPIA
TIPO FRACTURA
SEXO
24 M
35 M
51 M
26 F
32 M
54 F
27 M
44 M
46 M
31 F
39 F
47 F
24 M
32 M
45 M
21 M
30 M
24 M
38 M
52 F
23 M
60 M
50 F
31 M
37 F
TRATAMIENTO
26 GRW
507827
27 SAV
547524
28 CTW
181130
29 SAJ
547449
30 VMI
544847
31 VLB
547235
32 MGI
506539
33 BJB 907812519
34 TFJ
551350
35 VVF
256055
36 MGG
421767
37 PSA
490350
38 CCS
557060
39 NCE
542270
40 CCR
278660
41 MSE
541170
42 MHU
542453
43 JCJ
542610
44 LEF
524197
45 FPF
402257
46 DOJ
540798
47 BVA
544691
48 BBJ
151757
49 CSE
536569
50 MNI
557056
EDAD
HC
INICIALES
FORMULARIO
Base de datos
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
Continuación…….
TIPO DE CIRUGPIA
TECNOLOGÍA
B
B
B
B
B
B
B
C
B
B
C
B
B
C
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
MI
A
A
A
A
A
A
A
A
A
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
C/T
P
P
C/F
C/P
P
P
P
P
P
P
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
DE/I
LQX/ATB
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
I DA/LQX/ATB
N
N
N
N
DIABETES
CLASIFICACION DE LA FRACTURA
F
F
F
F
M
M
M
M
M
M
M
M
F
M
M
M
M
F
M
M
M
M
F
M
M
INCAPACIDAD
SEXO
35
53
55
65
35
28
28
35
39
40
44
31
34
36
28
25
65
66
29
40
42
38
45
26
43
DURACIÓN TRATAMIENTO
EDAD
276361
151897
544322
546705
542971
557167
556503
555388
557975
266915
544824
549876
404628
551425
552076
544814
547206
078503
560206
444307
522312
559913
559647
560551
551779
APARICION DE LA COMPLICACIÓN
HC
PBE
MMH
DTM
FQC
GNW
MRM
GMF
ITG
CMJ
MLC
AGA
CHM
RSY
CCJ
HH
TRA
TUI
FMM
MBF
OBJ
LCM
VVL
RLM
MCH.O
BSH
TRATAMIENTO
INICIALES
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
TIPO DE COMPLICACION
FORMULARIO
Base de datos
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
25
N
N
N
N
N
90
90
90
112
120
70
117
100
114
110
8
13
75
75
60
75
62
132
62
67
152
62
52
68
54
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
2
T
T
T
N
Continuación…..
CLASIFICACION DE LA FRACTURA
TIPO DE CIRUGPIA
TECNOLOGÍA
TIPO DE COMPLICACION
M
M
F
F
F
F
F
F
F
F
F
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
F
F
M
M
B
C
B
B
B
B/C
A
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
P
P
P
P
P
P
P
P
C
P
P
P/F
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P/F
P
P/F
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
69
60
113
161
157
160
78
60
62
126
60
88
62
100
94
80
85
60
110
60
51
67
76
90
120
DIABETES
SEXO
34
48
63
68
58
74
57
43
57
48
54
26
34
31
24
70
41
27
43
37
42
28
24
45
56
INCAPACIDAD
EDAD
512474
559972
287682
436785
559188
416794
427390
563526
562233
561746
062257
561353
534468
561564
564266
522877
565287
563298
562094
564493
573372
573488
569681
408282
217088
DURACIÓN TRATAMIENTO
HC
SJH
MML
MDV
OGM
PVS
RSR
NSL
TPFH
LMC
MHC
CLM
CGH
QMS
SPO
PARA
SHA
CH.JJ
ZVC
RPL
CDT
GRM
AMB
BRW
CSJ
JJR
APARICION DE LA COMPLICACIÓN
INICIALES
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
TRATAMIENTO
FORMULARIO
Base de datos
X
Continuación……
CLASIFICACION DE LA FRACTURA
TIPO DE CIRUGPIA
TECNOLOGÍA
TIPO DE COMPLICACION
F
M
F
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
B
B
B
B
B
B
B
C
B
B
B
B
B
B
B
B
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
P/F
P/F
P/F
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
97
120
80
81
82
108
88
150
60
60
94
60
60
60
60
60
DIABETES
SEXO
77
66
42
46
60
35
40
29
45
31
29
57
47
52
36
43
INCAPACIDAD
EDAD
236495
508108
568511
217508
568619
563516
569031
568245
297636
256055
566455
484658
490350
567763
567267
569481
DURACIÓN TRATAMIENTO
HC
VGM
RRH
RDM
RBT
TDA
CPI
MRP
SMH
CFI
VSF
MVL
AAF
PSA
MSA
VPJ
RZI
APARICION DE LA COMPLICACIÓN
INICIALES
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
TRATAMIENTO
FORMULARIO
Base de datos
X
T