Individualized Healthcare
Anuncio
Millennium Chiropractic Dr. Arthur E. Moosally Dr. Jacqueline Merced 5800 Mapledale Plaza Woodbridge, VA 22193 Phone) 703.680.3332 Fax) 703.680.1365 [email protected] INFORMACIÓN DEL PACIENTE Fecha: _____________________ Nombre del Paciente: _________________________________________________ FDN: __________________ Edad: ______ Sex: ⃝ M ⃝ F Dirección: ___________________________________________________ Ciudad: _________________________ Estado: ______ Zip: __________ #Teléfono: _______________________ #Trabajo: _______________________ #Celular: ___________________ ¿Dónde prefiere las llamadas? ___Casa ___Trabajo ___Celular ___No preferencia ¿A quién podemos agradecer por haberlo referido a la oficina? ____________________________________________________________________ PERSONA RESPONSABLE Nombre de la persona responsable por la cuenta ________________________________________________________________________________ Relación con el Paciente __________________________________________________ #Teléfono: ______________________________________ Dirección: ____________________________________________________ Ciudad: _________________________ Estado: ______ Zip: __________ Nombre de Empleador: ____________________________________________________________ #Trabajo: _______________________________ INFORMACIÓN DEL SEGURO Nombre del Asegurado: ___________________________________________ Relación con el Paciente: ___________________ FDN: ____________ Compañía De Seguros: _______________________________________________________ #Teléfono: ____________________________________ #Póliza: _______________________________________________________________ # Grupo: _______________________________________ Dirección de Compañía: __________________________________________ Ciudad: ________________________ Estado: _______ Zip: _________ ¿Cuánto es su deducible? ____________________ ¿Cuánto es el copago? ___________________ ¿Beneficio Máximo Anual? _______________ CERTIFICACIÓN Y ASIGNACIÓN Según entiendo que la información anterior es completa y correcta. Entiendo que es mi responsabilidad de informar a los doctores si yo o mis niños tenemos Un cambio en salud. Certifico que yo y/o mis dependientes tienen cobertura de seguros con _______________________________________________y asigno . Nombre de compañía de Seguros directamente a el Dr. Arthur Moosally & a la Dra. Jacqueline Merced todos los beneficios del seguro si hubiera alguno de otro modo pagados a mi por los servicios prestados. Entiendo que soy responsable de todos los cargos ya sean o no pagados por el seguro. Autorizo el uso de mi firma en todas las presentaciones de seguros. El doctor arriba mencionado puede usar mi información de seguros y puede desglosar dicha información a el proveedor de seguros mencionados arriba y a sus agentes con el propósito de obtener pagos por los servicios y determinar los beneficios de seguros o los beneficios a pagar por los servicios relacionados. Este consentimiento terminará cuando mi plan de tratamiento sea completado ó a un año de la fecha firmada abajo. ___________________________________________________________________________________ Firma del Pariente, Guardián o Representante legal _______________________________ Fecha ___________________________________________________________________________________ Imprima nombre del Pariente, Guardián o Representante legal _______________________________ Relación con el paciente Retos en la Salud Actual: ¿Cuál es el motivo de la visita de su hijo(a) hoy a la oficina? __________________________________________________________________ ¿Cuál tu crees el la causa del malestar de su hijo(a)? _______________________________________________________________ ¿Cuándo empezó a notar los signos de esta disfunción en el cuerpo? _____________________________________________________________ ¿Cree que está empeorando progresivamente? ___Si ___No Por favor explique______________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ Por favor escriba todos los profesionales de la salud que ha visto, los tratamientos adquiridos y cualquier resultado que haya experimentado _______________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ Por favor escriba cualquier otra preocupación con respecto a la salud de su hijo y si usted siente que están relacionados con la razón principal de su hijo para ser visto en la oficina. ____ Alergias ____Infección de oído ____Cólico ____Pobre digestión/ (estreñimiento/diarrea) ____Patrón irregular de Sueño ____Ansiedad ____Resfriados frecuentes / congestión ____Infección de garganta ____Reflujo/ Escupido ____Candidiasis/ Sarpullido Crónico por pañal ____Pesadillas ____Infección del tracto respiratorio superior ____Amigdalitis ____Infección del tracto urinario ____Eczema/psoriasis/ Otros sarpullidos ______Mojar la cama ____Asma ____Moretones OTROS: ____________________________________________ ____Laringitis ____Poco apetito ____ADD/ADHD ____Dolores de cabeza ¿Alguna vez ha estado hospitalizado? ____ Si ____No Explique porque y cuando ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ Por favor escriba si su hijo(a) ha experimentado alguna lesión, cómo ocurrieron y qué acción fue tomada para corregirla. _______________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ¿Ha sido su hijo(a) lesionado durante un deporte? ____ Si ____No Explique que tipo de lesión ha tenido _______________________ ____________________________________________________________________________________________________________ Por favor escriba los (3) alimentos más comunes consumidos por su hijo(a) todos los días ___________________________________________________________________________________________________________ ¿Cuántas veces al mes come su hijo(a) comida rápida? __________ _______________________________________ ¿Cuál es la bebida principal consumida por su hijo(a)hijo? ________________ ¿Cuánta agua bebe su hijo cada día? ______________ ¿Su hijo(a) es de consumir refrescos? ___ Si ___ No Si consume, ¿cuánto consume a diario? _____________________________ ¿Su hijo(a) consume endulzantes artificiales como las que se encuentran en azúcar, productos libres de grasa? ___ Si ___No ¿Su hijo(a) fue amamantado? ___Si ___No Si fue, ¿por cuánto tiempo? _______________________________________________ ¿Su hijo(a) fue alimentado por fórmula? ___Si ___No Si fue, ¿por cuánto tiempo? _______________________________________ ¿Su hijo(a) ha mostrado alguna tolerancia o alergia a algún alimento en específico? ___Si ___No Si lo es, enliste las comidas______________________________________________________________________________________ ¿Ha sido su hijo(a) examinado para alergias? ___Si ___No ¿Cuál es la presentación? (sarpullido, urticaria, respiratorio, digestivo) ¿Cuáles fueron los resultados de los exámenes? _____________________________________________________________________ ¿Ha recibido algún tipo de tratamiento para las alergias? ___Si ___No Si ha recibido ¿que tipo de tratamiento fue? ___________________________________________________________________________________________________________