Fecha: ___________ ESCUELAS PÚBLICAS DE NEW LONDON NEW LONDON, CONNECTICUT AÑO ESCOLAR 2015-2016 HOJA DE INFORMACIÓN DE MATRÍCULA (Grados PreK-5) Perm # ____________________ Pasaporte # _________________ Grado: _____________________ Maestro/a: __________________ Salón # __________ Escuela Asignada: ____________ Escuela Residente: ___________ Fecha de entrada: _____________ Año de Graduación: ___________ Nombre del Estudiante _______________________________________________________________________________ Apellido Nombre Inicial (Jr./Sr./I/II) 1. Número de Seguro Social (Opcional) ______________________________________________________ 2. Dirección Postal _______________________________________________ 3. Ciudad _______ ________________________________________ 4. Número de Teléfono con Código de Área 5. Fecha de Nacimiento (mes/día/año) ________________ 6. Lugar de Nacimiento ________________________________________ 7. País de Ciudadanía Estados Unidos 8. Primera Fecha de Entrada a los Estados Unidos (mes/día/año) _________________________________ 9. Idioma a usarse para la correspondencia escrita: _________________________________ 10. ¿Es su niño/a hispano/latinoamericano/a? 11. Estado Código Postal _______ _______________________________________ Sexo: M F Otro: _______________________________________________ Sí No ¿Cuál es la raza de su niño/a? (Circule una raza o más, aunque su hijo/hija sea latino/a). (I) (A) (B) Indio Americano/Nativo de Alaska Asiático Negro (P) Hawaiano u otra isla del Pacífico (W) Blanco Información de la Encargada (Femenina): 12. Parentesco con la Encargada: Madre 13. ¿Vive el/la estudiante mencionado/a arriba con usted? 14. Apellido ____________________________________________________________________________ 15. Nombre ____________________________________________________________________________ 16. Inicial ____________________________________________________________________________ 17. Apellido de Soltera _____________________________________________________________________ 18. Saludo 19. Dirección 20. Ciudad Estado Código Postal ________________________________________________________ 21. Número de Teléfono ________________________________________________________ 22. Número de Celular ________________________________________________________ 23. Empleado/No empleado ________________________________________________________ 24. Ocupación ________________________________________________________ 25. Número de Teléfono del Trabajo ________________________________________________________ 26. Número de Extensión del Trabajo ________________________________________________________ 27. Dirección del Trabajo _______________________________________________________ 28. Dirección de Correo Electrónico _______________________________________________________ Sra. Encargada legal Srta. Sí Otro _________________________ No Otro ____________________________ ______________________________________________________________ Nombre del Estudiante: ______________________ Información del Encargado (Masculino) 29. Parentesco con el Encargado: 30. ¿Vive el estudiante arriba mencionado con usted? 31. Apellido ______________________________________________ 32. Nombre ______________________________________________ 33. Inicial ______________________________________________ 34. Saludo Sr. 35. Dirección ______________________________________________ 36. Ciudad 37. Número de Teléfono _______________________________________________ 38. Número de Celular _______________________________________________ 39. Empleado/No Empleado _______________________________________________ 40. Ocupación _______________________________________________ 41. Número de Teléfono del Trabajo ________________________________________________ 42. Número de Extensión ________________________________________________ 43. Dirección del Trabajo ________________________________________________ 44. Dirección Correo Electrónico ________________________________________________ Estado Código Postal Padre Encargado Legal Sí Otro___________________ No Otro: __________________________________ _______________________________________________ Información de los Contactos de Emergencia – Alguien que no sea el padre/encargado 45. Nombre del Primer Contacto de Emergencia_________________________________________ 46. Parentesco 47. Número de Teléfono del Primer Contacto de Emergencia _______________________________ 48. Número de Teléfono del Primer Contacto de Emergencia _______________________________ 49. Número de Teléfono del Trabajo del Primer Contacto___________________________________ 50. Dirección del Contacto __________________________________________ 51. Ciudad ___________________________________________ 52. Nombre del Segundo Contacto de Emergencia _________________________________________ 53. Parentesco 54. Número de Teléfono del Segundo Conctato de Emergencia_________________________________ 55. Número de Celular del Segundo Contacto de Emergencia __________________________________ 56. Número del Trabajo del Segundo Contacto de Emergencia__________________________________ 57. Dirección del Segundo Contacto 58. Ciudad Estado Código Postal __________________________________________ Estado Código Postal ____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ 2 de 5 Nombre del Estudiante: ______________________ INFORMACIÓN ADICIONAL: ______________________________________________ Nombre del/los adultos autorizados a recoger el estudiante de la escuela: ______________________________________________ Autorizo a los contactos de emergencia enumerados en la página 2 a recoger a mi hijo/a ____________________________ Firma del Padre/Encargado Nombre de la la última escuela a la que su hijo/a asistió_____________________________________________ Ciudad/Estado ___________________________________________________________________ Grado ____________ Año __________ ¿Ha asistido su hijo/a a las Escuelas Públicas de New London? De haber asistido, ¿a qué escuela? Grado Sí No _________________________________________________________ ____________ Año ¿Estás en la militar? ___________ Si No ¿Recibe su hijo/a servicios de Educación Especial? Sí No ¿Ha recibido su hijo previamente servicios de Educ. Especial? Sí Fecha en que se descontinuaron_______ No Otros niños que viven en su casa: Nombre Fecha de Nacimiento Escuela a la que Asiste Grado ___________________________ ______________ ___________________________ ______ ___________________________ ______________ ___________________________ ______ ___________________________ ______________ ___________________________ ______ ___________________________ ______________ ___________________________ ______ ___________________________ ______________ ___________________________ ______ ENCUESTA DEL IDIOMA DE LA CASA: ¿Cúal es el idioma principal que habla su hijo/a en la casa? ____________________________________ ¿Cúal es el idioma principal hablado por usted u otras personas en la casa? __________________________ ¿Qué idioma aprendió a hablar su hijo/a primero? ____________________________________________ 3 de 5 Nombre del Estudiante: ______________________ INFORMACIÓN DE PREESCOLAR Y DE CUIDO DE NIÑOS: ¿Ha asistido este estudiante a un pre-escolar o un programa de cuidado de niños? Sí_____ No _____ Sí ocurrió así, indique el nombre del centro: ___________________________________________________ ¿Por cuánto tiempo asistió? ___ 2 años ___ 1 año ___ menos de 6 meses ¿Recibirá este estudiante servicios de cuido después de la escuela? Sí_____ No _____ De ser así, indique el nombre del proveedor de cuido: _____________________________________________ ______________________________________________________ _____________________ Dirección Teléfono SEGURO MÉDICO ¿Tiene su hijo/a seguro médico? Si no tiene seguro médico, ¿le gustaría recibir información sobre el Plan Husky? Sí Sí No No AUTORIZACIÓN DE INFORMACIÓN MÉDICA: Otorgo permiso a las autoridades de las Escuelas Públicas de New London en obtener evaluaciones médicas de emergencia, dentales y/o hospitalarias, cuidado y/o tratamiento para mi hijo si no se pueden comunicarse conmigo en caso de alguna emergencia. _______________________________________________________ Firma del Padre/Encargado _________________ Fecha REGLAMENTO DE TECNOLOGÍA: Entiendo el Reglamento de Tecnología e Instrucción: Uso Apropiado de la Red de Computadoras, de las Escuelas Públicas de New London. _______________________________________________________ Firma del Padre/Encargado ________________ Fecha NOTIFICACIÓN: Certifico que la información arriba mencionada es cierta, completa y exacta. Entiendo el proveer información falsa a las Escuelas Públicas de New London es una violación de la ley. _______________________________________________________ Firma del Padre/Encargado ________________ Fecha LE RECORDAMOS A LOS PADRES QUE DEBEN NOTIFICARLE A LA ESCUELA SI ALGUNA DE LA INFORMACIÓN ARRIBA MENCIONADA CAMBIA DURANTE EL TRANSCURSO DEL AÑO ESCOLAR. 4 de 5 Nombre del Estudiante: ______________________ PARA USO DE LA ESCUELA SOLAMENTE Fecha: __________________ Por favor llene toda la información o haga un círculo en la repuesta apropiada: Evidencia de: Residencia Nacimiento Requisitos de Salud Idioma Dominante Sí Sí Sí No No No ________________ Almuerzo: Gratis Reducido Pagado Servicios Especiales – Documento Confidencial: Sí No Transportación: Peatón Sin hogar: Sí Fecha: ________ Autobús Parada del autobús: _____________________ No. de Autobús AM ___________ No. de Autobús PM ___________ Notas: _____________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 5 de 5