Fecha: ___________
ESCUELAS PÚBLICAS DE NEW LONDON
NEW LONDON, CONNECTICUT
AÑO ESCOLAR 2015-2016
HOJA DE INFORMACIÓN DE MATRÍCULA
(Grados PreK-5)
Perm # ____________________
Pasaporte # _________________
Grado: _____________________
Maestro/a: __________________
Salón # __________
Escuela Asignada: ____________
Escuela Residente: ___________
Fecha de entrada: _____________
Año de Graduación: ___________
Nombre del
Estudiante
_______________________________________________________________________________
Apellido
Nombre
Inicial
(Jr./Sr./I/II)
1.
Número de Seguro Social (Opcional) ______________________________________________________
2.
Dirección Postal
_______________________________________________
3.
Ciudad
_______ ________________________________________
4.
Número de Teléfono con Código de Área
5.
Fecha de Nacimiento (mes/día/año)
________________
6.
Lugar de Nacimiento
________________________________________
7.
País de Ciudadanía Estados Unidos
8.
Primera Fecha de Entrada a los Estados Unidos (mes/día/año)
_________________________________
9.
Idioma a usarse para la correspondencia escrita:
_________________________________
10.
¿Es su niño/a hispano/latinoamericano/a?
11.
Estado Código Postal
_______ _______________________________________
Sexo:
M
F
Otro: _______________________________________________
Sí
No
¿Cuál es la raza de su niño/a? (Circule una raza o más, aunque su hijo/hija sea latino/a).
(I)
(A)
(B)
Indio Americano/Nativo de Alaska
Asiático
Negro
(P) Hawaiano u otra isla del Pacífico
(W) Blanco
Información de la Encargada (Femenina):
12.
Parentesco con la Encargada:
Madre
13.
¿Vive el/la estudiante mencionado/a arriba con usted?
14.
Apellido
____________________________________________________________________________
15.
Nombre
____________________________________________________________________________
16.
Inicial
____________________________________________________________________________
17.
Apellido de Soltera _____________________________________________________________________
18.
Saludo
19.
Dirección
20.
Ciudad Estado Código Postal
________________________________________________________
21.
Número de Teléfono
________________________________________________________
22.
Número de Celular
________________________________________________________
23.
Empleado/No empleado
________________________________________________________
24.
Ocupación
________________________________________________________
25.
Número de Teléfono del Trabajo
________________________________________________________
26.
Número de Extensión del Trabajo
________________________________________________________
27.
Dirección del Trabajo
_______________________________________________________
28.
Dirección de Correo Electrónico
_______________________________________________________
Sra.
Encargada legal
Srta.
Sí
Otro _________________________
No
Otro ____________________________
______________________________________________________________
Nombre del Estudiante: ______________________
Información del Encargado (Masculino)
29.
Parentesco con el Encargado:
30.
¿Vive el estudiante arriba mencionado con usted?
31.
Apellido
______________________________________________
32.
Nombre
______________________________________________
33.
Inicial
______________________________________________
34.
Saludo
Sr.
35.
Dirección
______________________________________________
36.
Ciudad
37.
Número de Teléfono
_______________________________________________
38.
Número de Celular
_______________________________________________
39.
Empleado/No Empleado
_______________________________________________
40.
Ocupación
_______________________________________________
41.
Número de Teléfono del Trabajo
________________________________________________
42.
Número de Extensión
________________________________________________
43.
Dirección del Trabajo
________________________________________________
44.
Dirección Correo Electrónico
________________________________________________
Estado Código Postal
Padre
Encargado Legal
Sí
Otro___________________
No
Otro: __________________________________
_______________________________________________
Información de los Contactos de Emergencia – Alguien que no sea el padre/encargado
45.
Nombre del Primer Contacto de Emergencia_________________________________________
46.
Parentesco
47.
Número de Teléfono del Primer Contacto de Emergencia _______________________________
48.
Número de Teléfono del Primer Contacto de Emergencia _______________________________
49.
Número de Teléfono del Trabajo del Primer Contacto___________________________________
50.
Dirección del Contacto
__________________________________________
51.
Ciudad
___________________________________________
52.
Nombre del Segundo Contacto de Emergencia _________________________________________
53.
Parentesco
54.
Número de Teléfono del Segundo Conctato de Emergencia_________________________________
55.
Número de Celular del Segundo Contacto de Emergencia __________________________________
56.
Número del Trabajo del Segundo Contacto de Emergencia__________________________________
57.
Dirección del Segundo Contacto
58.
Ciudad Estado Código Postal
__________________________________________
Estado Código Postal
____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
2 de 5
Nombre del Estudiante: ______________________
INFORMACIÓN ADICIONAL:
______________________________________________
Nombre del/los adultos autorizados a
recoger el estudiante de la escuela:
______________________________________________
Autorizo a los contactos de emergencia enumerados en la página 2 a recoger a mi hijo/a
____________________________
Firma del Padre/Encargado
Nombre de la la última escuela a la que su hijo/a asistió_____________________________________________
Ciudad/Estado
___________________________________________________________________
Grado
____________
Año
__________
¿Ha asistido su hijo/a a las Escuelas Públicas de New London?
De haber asistido, ¿a qué escuela?
Grado
Sí
No
_________________________________________________________
____________
Año
¿Estás en la militar?
___________
Si
No
¿Recibe su hijo/a servicios de Educación Especial?
Sí
No
¿Ha recibido su hijo previamente servicios de Educ. Especial? Sí Fecha en que se descontinuaron_______ No
Otros niños que viven en su casa:
Nombre
Fecha de Nacimiento
Escuela a la que Asiste
Grado
___________________________
______________
___________________________
______
___________________________
______________
___________________________
______
___________________________
______________
___________________________
______
___________________________
______________
___________________________
______
___________________________
______________
___________________________
______
ENCUESTA DEL IDIOMA DE LA CASA:
¿Cúal es el idioma principal que habla su hijo/a en la casa?
____________________________________
¿Cúal es el idioma principal hablado por usted u otras personas en la casa? __________________________
¿Qué idioma aprendió a hablar su hijo/a primero?
____________________________________________
3 de 5
Nombre del Estudiante: ______________________
INFORMACIÓN DE PREESCOLAR Y DE CUIDO DE NIÑOS:
¿Ha asistido este estudiante a un pre-escolar o un programa de cuidado de niños? Sí_____
No _____
Sí ocurrió así, indique el nombre del centro: ___________________________________________________
¿Por cuánto tiempo asistió? ___ 2 años
___ 1 año
___ menos de 6 meses
¿Recibirá este estudiante servicios de cuido después de la escuela?
Sí_____ No
_____
De ser así, indique el nombre del proveedor de cuido: _____________________________________________
______________________________________________________
_____________________
Dirección
Teléfono
SEGURO MÉDICO
¿Tiene su hijo/a seguro médico?
Si no tiene seguro médico, ¿le gustaría recibir información sobre el Plan Husky?
Sí
Sí
No
No
AUTORIZACIÓN DE INFORMACIÓN MÉDICA:
Otorgo permiso a las autoridades de las Escuelas Públicas de New London en obtener evaluaciones médicas de emergencia,
dentales y/o hospitalarias, cuidado y/o tratamiento para mi hijo si no se pueden comunicarse conmigo en caso de alguna
emergencia.
_______________________________________________________
Firma del Padre/Encargado
_________________
Fecha
REGLAMENTO DE TECNOLOGÍA:
Entiendo el Reglamento de Tecnología e Instrucción: Uso Apropiado de la Red de Computadoras, de las Escuelas
Públicas de New London.
_______________________________________________________
Firma del Padre/Encargado
________________
Fecha
NOTIFICACIÓN:
Certifico que la información arriba mencionada es cierta, completa y exacta. Entiendo el proveer información falsa
a las Escuelas Públicas de New London es una violación de la ley.
_______________________________________________________
Firma del Padre/Encargado
________________
Fecha
LE RECORDAMOS A LOS PADRES QUE DEBEN NOTIFICARLE A LA ESCUELA SI ALGUNA DE LA INFORMACIÓN
ARRIBA MENCIONADA CAMBIA DURANTE EL TRANSCURSO DEL AÑO ESCOLAR.
4 de 5
Nombre del Estudiante: ______________________
PARA USO DE LA ESCUELA SOLAMENTE
Fecha: __________________
Por favor llene toda la información o haga un círculo en la repuesta apropiada:
Evidencia de:
Residencia
Nacimiento
Requisitos de Salud
Idioma Dominante
Sí
Sí
Sí
No
No
No
________________
Almuerzo: Gratis Reducido Pagado
Servicios Especiales – Documento Confidencial: Sí No Transportación: Peatón
Sin hogar:
Sí
Fecha: ________
Autobús
Parada del autobús: _____________________
No. de Autobús AM ___________
No. de Autobús PM ___________
Notas: _____________________________________________________________
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