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[ENTER CBO NAME, NAME OF AFTER-SCHOOL PROGRAM AND SCHOOL]
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN DE ESTUDIANTES
El padre o tutor del estudiante que se inscribe en un programa postescolar, debe completar y firmar este formulario.
INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE
Nombre del Estudiante _____________________________________________
Teléfono domiciliario
(______)______
Dirección del domicilio_____________________________________________
Código Postal ______________________
Dep. #
Ciudad:
 Bronx
 Brooklyn
Fecha de Nacimiento ______/______/______
Mes
Día
 Manhattan
Sexo  M
 Queens
 F.
 Staten Island
Raza/Etnia_________________________
Año
(opcional)
Idioma(s) que habla en el hogar ______________ _________________
DNI del Estudiante #__ __ __ __ __ __ __ __ _
9 dígitos Dep. de Educación de NY
¿Tiene otros hijos en el programa?  Sí  No
Favor de completar la información sobre los otros hijos en el programa:
_______________________________________
_____
___________________________
Nombre del Estudiante
Grado
Maestro de Grado
_______________________________________
_____
___________________________
Nombre del Estudiante
Grado
Maestro de Grado
INFORMACIÓN DEL PADRE O GUARDIAN
Padre/Guardian #1
Nombre y apellido
Relación con el estudiante ___________
¿Vive en el mismo hogar?
 Sí
 No
Si no viven juntos, favor de completar lo siguiente:
Dirección del domicilio_____________________________________________
Código Postal ___________________________
Dep. #
Ciudad:
 Bronx
 Brooklyn
 Sí
¿Habla Inglés?
 Manhattan
 No
 Queens
 Staten Island
Teléfono domiciliario
(______)__________________
Si no habla, proporcione detalles___________
Teléfono del Trabajo
(______)__________________
Correo electrónico_______________________________________
Teléfono Celular
(______)__________________
Padre/Guardian #2
Nombre y apellido
Relación con el estudiante ___________
¿Vive en el mismo hogar?
 Sí
 No
Si no viven juntos , favor de completar lo siguiente:
Dirección del domicilio________________________________________ Código Postal _______________________________
Dep. #
Ciudad:
¿Habla Inglés?
 Bronx
 Sí
 Brooklyn
 Manhattan
 No
Si no habla, proporcione detalles___________
Correo electrónico_______________________________________
1
 Queens
 Staten Island
Teléfono domiciliario
(______)__________________
Teléfono del Trabajo
Teléfono Celular
(______)__________________
(______)__________________
AUTORIZACIÓN DEL NIÑO
A.
Autorizo a mi hijo regresar caminando solo a casa a la hora de despedida.
 Sí
 No
B. Tanto las personas que se indican a continuación como yo, buscaremos a mi hijo después del horario escolar:
1.
Nombre y apellido
Relación con el estudiante ________________
 Sí
 No
Teléfono domiciliario(______)__________________
¿Habla Inglés?
Teléfono Celular (______)_____________________
Si no habla, proporcione detalles________________
En caso de necesitar asistencia médica de emergencia, mi hijo puede ser entregado a la persona que se menciona
arriba
 Sí
 No
2.
Nombre y apellido
Relación con el estudiante ____________________
Teléfono domiciliario
Teléfono Celular
(______)_____________________
¿Habla Inglés?
(______)_____________________
 Sí
 No
Si no habla, proporcione detalles________________
En caso de necesitar asistencia médica de emergencia, mi hijo puede ser entregado a la persona que se menciona
arriba
 Sí
 No
3. Nombre y apellido
Teléfono domiciliario
Relación con el estudiante ______________________
(______)_____________________
¿Habla Inglés?
Teléfono Celular (______)_____________________
 Sí
 No
Si no habla, proporcione detalles_________________
En caso de necesitar asistencia médica de emergencia, mi hijo puede ser entregado a la persona que se menciona
arriba
 Sí
 No
 Sí, he notificado a las personas mencionadas arriba que se encuentran en la lista de contactos de emergencia de mi hijo
C. NO ENTREGUEN MI HIJO A LAS SIGUIENTES PERSONAS:
Nombre y apellido
Relación con el estudiante ___________________
Nombre y apellido
Relación con el estudiante ___________________
FIRMA DEL PADRE O GUARDIAN
Autorizo a mi hijo a participar en todas las actividades del programa postescolar, lo que incluye las actividades de apoyo académico,
de enriquecimiento, de desarrollo social, artísticas, deportivas, recreativas, de aptitud física y bienestar y en servicios de asistencia
(sólo para los programas de Mejora de la Asistencia y Prevención de Deserción Escolar). Entiendo que todas las actividades del
programa serán supervisadas por la organización comunitaria que presta los servicios. Consiento en que el personal profesional del
programa postescolar se encuentre con mi hijo y controle la asistencia de mi hijo, los registros de logros y de dirección (sólo para los
programas de Mejora de la Asistencia y Prevención de Deserción Escolar) cuando sea apropiado.
______________________________________________________________________________________________________
Firma del Padre o Guardian
Fecha
2
REGISTRO DE SALUD
Debe completarlo el padre o tutor. Este registro de salud confidential, solo será usado para garantizar la seguridad del niño en
este programa. Este programa no esta autorizado a proveer medicamentos con omisión de los disponibles sin receta,
ungüentos tópicos. Puede continuar realizando sus anotaciones en el reverso de este formulario
Nombre del Estudiante ___________________________________________________Fecha de Nacimiento ______/______/______
Mes
Día
Año
PRESENTE LA HISTORIA CLÍNICA DE SU HIJO
Alergia a los alimentos
 Sí
No
Especifique_____________________________________________
Problemas de conducta/emocionales  Sí
 No
Especifique______________________________________________
Plan de Educación Individualizada
 Sí
 No
Especifique______________________________________________
Incapacidad Física
 Sí
 No
Especifique______________________________________________
Dispositivo Correctivo
 Sí
 No
Especifique (lentes, audífonos, etc.)_________________________
Asma
 Sí
 No
¿Su hijo, utiliza un inhalador?
 Sí
 No
Alergia a la penicilina
 Sí
 No
Alergia a las plantas
 Sí
 No
Convulsiones/ataques apopléticos
 Sí
 No
Diabetes
 Sí
 No
Fiebre del Heno
 Sí
 No
Alergia a la picadura de insectos
 Sí
 No
Otros______________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
MEDICAMENTOS
 Sí
 No
¿Su hijo toma medicamentos por alguna situación o enfermedad? Si es sí, indique abajo.
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
PARTICIPACIÓN EN LAS ACTIVIDADES
¿Hay algunas actividades en las que su hijo no pueda participar? Si es sí, indique abajo.
 Sí
 No
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
PANTALLAS SOLARES Y POMADAS LOCALES
 Sí
¿Autoriza al programa postescolar a aplicarle pantalla solar u otras pomadas locales de venta libre a su hijo?
 No
INFORMACIÓN DE SALUD/SEGURO DE SALUD
Médico del Estudiante: ___________________________________________
Teléfono: (______)__________________
Compañía de Seguros: _______________________________________________
DNI del Asegurado:____________________
Si mi hijo necesita asistencia médica de emergencia y no me pueden encontrar, doy mi consentimiento al programa
postescolar mencionado arriba para que obtenga la asistencia médica necesaria para mi hijo. Consiento en pagar todos los
gastos relacionados con la asistencia médica de emergencia que mi hijo reciba. Entiendo que harán todo lo posible para
ponerse en contacto conmigo antes y después de que se preste la asistencia médica. Entiendo que este consentimiento tendrá
vigencia en la fecha en la que firme este formulario y continuará en vigencia mientras mi hijo siga inscripto en este
programa postescolar.
__________________________________________________________________________________________________________
Firma del Padre o Tutor
Fecha
3
3