DEPARTAMENTO DE SALUD DE LOUDON COUNTY– Proyecto Escolar Vacuna en Gripe Niebla 2014
Student Consent Form and Live Attenuated Influenza Vaccine Immunization Nursing Record
FAVOR DE UTILIZAR LETRA DE MOLDE
Escuela: _________________________________ Maestro de Salón: ___________________________ Grado:_________
Apellido:____________________________ Nombre: ___________________ Otro Nombre:_______________
Fecha de Nacimiento:_____________ Edad: ______ El Nino SS Numero: ____________________________ Sexo: ( M / F )
Si usted quiere la Vacuna contra la Influenza para su niño(a), LLENE LA INFORMACION REQUERIDA Y FIRME.
Dirección:_____________________________________ Ciudad:_____________________ Código Postal:_______________
Hispano: ( Y / N )
Raza (Por Favor Circule Uno): Blanco
Negro
Asiático Nativo Americano
Para propósitos de estadística solamente Por Favor Circule Uno: Su Hijo(a) tiene? Tenncare
Pacifico el Isleño
Otro
El Seguro Privada Ninguna
El Padre/El Guardián: Apellido: ___________________________ Nombre:________________________
Teléfono de Casa:_(_______)____________________
Teléfono celular:__(________)________________________
Favor de MARCAR SI o NO en TODAS las preguntas en relación al ESTUDIANTE.
La Enfermera administrando la vacuna revisara la información el día de la vacunación.
Por favor anote todas las alergias (si no tiene ninguna, anote “ninguna”): _____________________________________
SI
NO
1. Ha recibido su hijo(a) anteriormente la vacuna contra la “GRIPE” o “FLU” (ya sea vía inyección o niebla)?
2. Su hijo(a) ha recibido al menos dos estacional vacuna antigripal desde julio de 2010?
3. Alguna vez ha tenido su hijo(a) reacción a vacuna antigripal? De ser así, por favor descríbala:
4. Es alérgico su hijo(a) a algún componente de vacuna antigripal o serio algún el huevos?
5. Su hijo(a) ha recibido medicamentos para prevenir o tratar antigripal en las ultimas dos semanas?
6. Ha recibido su hijo(a) alguna vacuna en los últimos 30 días? Nombre de la Vacuna(s):
Fecha Administrada:
7. Tiene asma su hijo(a)?
8. Tiene su hijo(a) alguna enfermedad crónica del corazón?
9. Tiene su hijo(a) diabetes o alguna otra enfermedad/desorden relacionados con el metabolismo?
10. Tiene su hijo(a) problemas de riñón?
11. Tiene su hijo(a) alguna enfermedad de la sangre?
12. Esta su hija embarazada o lactando?
13. Alguna vez ha tenido su hijo(a) síndrome de Guillain-Barre’?
14. Esta su hijo(a) en algún tratamiento con aspirina a largo plazo?
15. Tiene su hijo(a) contacto cercano con alguien que ha tenido transplante de medula ósea en los últimos 6 meses?
16. Notas Adicionales (utilice el reverse de la pagina si es necesario):
Solicitud para Administración de la Vacuna de la Influenza para la persona mencionada previamente: Estoy consciente de que la persona que recibirá
la vacuna no se encuentra embarazada o no piensa embarazarse dentro de las cuatro semanas siguiente a su vacunación. He leído la información sobre la
vacuna y las precauciones especiales en la hoja de Información sobre la Vacuna. He tenido oportunidad de hacer preguntas respecto de la vacuna y
entiendo los riesgos y beneficios. Pido y voluntariamente acepto que la vacuna sea administrada a la persona desligo de alguna y toda responsabilidad al
Gobierno del Loudon County, sus afiliados, empleados, directores y oficiales de cualquier accidente, acto de omisión o comisión, que surja debido a la
vacunación.
Esta Forma de Consentimiento es válida para la administración de vacunas para la influenza por (6) meses. Puede ser utilizada para administrar una
segunda dosis de vacuna, si es necesario. Entiendo que debo de reportar algún cambio en cualquiera de la información antes mencionada antes de la
vacunación.
Si- Administrar
Flu Mist sds
Firma del Padre / Guardián ___________________________________________ Fecha: _______________________
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