Calidad de los registros de Enfermeria en la Historia Clinica.pdf

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
ESCUELA DE ENFERMERIA
TESIS DE GRADO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL
TÍTULO DE LICENCIADA EN ENFERMERÍA
“CALIDAD DE LOS REGISTROS DE ENFERMERÍA EN LA
HISTORIA CLÍNICA EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT
PONTÓN 2013”.
AUTORAS
Stefanía Johanna Cedeño Tapia
Diana Carolina Guananga Iza
TUTORA
Lic. Luz María Carvajal De Nan, Msc.
Guayaquil – Ecuador
2012 – 2013
Guayaquil, 11 de Junio del 2013
CERTIFICACION
Por medio de la presente certifico que las estudiantes CEDEÑO TAPIA STEFANIA
JOHANNA y GUANANGA IZA DIANA CAROLINA han cumplido a cabalidad con las
rectificaciones y recomendaciones realizadas al trabajo de investigación previo a la
obtención del Título De Licenciadas De Enfermeria, del cual soy la tutora, cuyo tema
es: “CALIDAD DE LOS REGISTROS DE ENFERMERÍA EN LA HISTORIA
CLÍNICA EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT PONTÓN 2013”.
Autorizo a las mencionadas estudiantes para que puedan hacer del presente
certificado como estime conveniente.
_________________________________
Lic. Luz María Carvajal De Nan, Msc.
TUTORA
AGRADECIMIENTO
Dios nos ha puesto en nuestro camino lo que hemos necesitado, padres, esposos,
hijos y también una vocación para nuestra futura profesión, Él ha sido quien ha
estado presente a través de nuestra familia, y es por eso que este trabajo es en
agradecimiento a Dios por darnos la oportunidad de vivir y por estar con nosotros en
cada paso que damos, por fortalecer nuestro corazón e iluminar nuestra mente y por
ser nuestra compañía durante todo el periodo de estudio.
Un agradecimiento a nuestros padres no bastaría para recompensar todo lo que han
hecho por nosotros, ya que ellos han sido aquellos pilares en el cual nosotros nos
hemos formado no solo profesionalmente sino también espiritual y moralmente,
gracias por los ejemplos de perseverancia y constancia que los caracterizan y que
nos han infundado siempre, por su amor y por el valor mostrado para salir adelante.
A nuestros hijos quienes se han convertido en eje fundamental para la lucha por
conseguir nuestros sueños.
No podemos dejar de mencionar a nuestra Escuela De Enfermeria por brindarnos la
oportunidad de desarrollar habilidades y destrezas en nuestra formación profesional,
a todos los docentes por su gran apoyo y motivación y en especial a la Lcda. Luz
María Carvajal de Nan, por su tiempo compartido, por entregarse por completo a su
labor como docente, por brindarnos su valiosa y desinteresada guía en la
elaboración del presente trabajo de investigación.
Y a todas las personas que de alguna u otra forma nos apoyaron en la realización
de esta tesis.
Una vez más gracias por todo.
DEDICATORIA
A todas las personas que confiaron en nosotras, e invirtieron su tiempo en el
perfeccionamiento de esta hermosa profesión.
A las enfermeras y enfermeros profesionales, en especial a los del Hospital
Guayaquil Abel Gilbert Pontón.
A los futuros profesionales que desean realizar una labor de cuidados de enfermeria
de calidad y calidez.
Y sobre todo a nuestra prole.
ÍNDICE DE CONTENIDOS
CONTENIDOS
Certificación Del Tutor
Agradecimiento
Dedicatoria
Índice De Contenidos
Índice De Gráficos Y Cuadros
Resumen – Abstract
Introducción
PÁGINAS
I
II
III
IV
VI
VIII
1
CAPITULO I
1.
2.
3.
4.
Planteamiento Del Problema
Enunciado Del Problema
Justificación
Objetivos
4.1 Objetivo General
4.2 Objetivos Específicos
3
4
5
7
7
7
CAPITULO II
1. Marco Teórico
1.1. Registros de Enfermería
1.2. Indicadores De Calidad En Enfermería
1.3. Registros Documentados en Salud
1.4. Calidad De Los Servicios De Enfermería
1.5. Base Legal
A. Antecedentes De La Investigación
B. Bases Teóricas
C. Definición De Términos Básicos
2. Variables A Investigar
3. Operación De Variables
8
8
11
15
17
22
26
27
32
35
36
CAPÍTULO III
1. Metodología
1.1. Tipo de Estudio
1.2. Diseño de Estudio
1.3. Procedimientos
1.4. Procesamientos de Datos
37
37
37
41
41
2. Análisis E Interpretación De Resultados
2.1. Resultados De La Verificación De La Calidad De Los
Registros De Enfermería En Los Formularios De La Historia Clínica
2.2. Resultados De La Encuesta De Opinión A Profesionales De
Enfermería Sobre La Calidad De Los Registros De Enfermería
3. Conclusiones
4. Recomendaciones
Referencias Bibliográficas
42
42
50
55
56
57
II PARTE
PROPUESTA
Portada
1. Marco Institucional
2. Fundamentación
3. Objetivos: General Y Específicos
4. Productos Esperados
5. Contenido Temático
6. Metodología del Trabajo Educativo
7. Lugar, Fecha, Horas Y Participantes
8. Contenido Analítico
9. Presupuesto
10. Cronograma
11. Evaluación
12. Bibliografía
ANEXOS
Anexo # 1 Reporte De Enfermería(Sns-Msp/Hcu-Form.005/2010)
Anexo # 2 Administración De Medicamentos(Sns-Msp/Hcu-Form.022/2008)
Anexo # 3 Signos Vitales (Sns-Msp/Hcu-Form.020/2008)
Anexo # 4 Instructivo Para La Recolección De Datos De Los Registros De Enfermeria
En La Historias Clínicas
Anexo # 5 Encuesta Y Cuestionario De Conocimientos Sobre Registros De
Enfermeria Aplicados A Los Profesionales De Enfermeria
Anexo # 6 Cronograma
Anexo # 7 Presupuesto
Anexo # 8 Control Del Avance De Trabajo De Investigación
Anexo # 9 Cuadros Y Gráficos Estadísticos
Anexo # 10 Evidencias Fotográficas
Permisos Para Obtener Datos
Consentimiento Informado
Hoja de criterios de evaluación para sustentación
INDICE DE GRÁFICOS Y CUADROS
CONTENIDO
Cuadro N° 1. Reporte De Enfermería. Instructivo para el Registro
De Los Formularios utilizados por Enfermería en la Historia Clínica
Del Sistema De Información implementados por el Ministerio De
Salud Pública Del Ecuador
Cuadro N° 2. Administración De Medicamentos. Instructivo para
El Registro De Los Formularios utilizados por Enfermería en la Historia
Clínica del Sistema De Información implementados por el Ministerio
De Salud Pública Del Ecuador
Cuadro N° 3. Signos Vitales. Instructivo para el Registro De Los
Formularios utilizados por Enfermería en la Historia Clínica del Sistema
De Información implementados por el Ministerio De Salud Pública
Del Ecuador
Cuadro N° 4. Operacionalizacion De Variables
Grafico N°1. Índice De Eficiencia Del Registro De Enfermeria En Los
Datos De Identificación De Todos Los Formularios.
Grafico N°2.Indice De Eficiencia Del Registro De Enfermeria En
Formulario Signos Vitales.
Grafico N°3. Índice De Eficiencia Del Registro De Enfermeria En
Hoja De Administración De Medicamentos
Grafico N°4. Índice De Eficiencia Por Actividad Del Registro De
Enfermeria En Hoja De Evolución Y Prescripción Médica Al Realizar
Los Reportes De Enfermeria
Grafico N°5. Comparación De Los Resultados De Cumplimiento Por
Formularios “Administración De Medicamentos, Signos Vitales, Hoja De
Evolución Y Prescripción Médica”
Grafico N°6. Comparación De Los Servicios En El Cumplimiento De
Los Registros De Enfermeria
Grafico N°7. Resultado Del Cumplimiento De Los Registros De
Enfermeria En Las Historias Clínicas De Los Pacientes Internados
En El Hospital
Grafico N°8. Número De Pacientes Por Profesional De Salud
Grafico N°9. Tiempo Dedicado A Los Registros Clínicos De
Enfermeria En La Historia Clínica Por Paciente
Grafico N°10. Factores Que Interfieren Con El Llenado De Los
Registros De Enfermeria
28
30
31
36
42
43
44
45
47
48
49
50
51
52
ANEXO # 9
Cuadro # 5. Índice De Eficiencia Del Registro De Enfermeria En Los Datos De
Identificación De Todos Los Formularios
Cuadro # 6. Índice De Eficiencia Por Actividad Del Registro De Enfermeria En Hoja
De Signos Vitales
Cuadro # 7. Índice De Eficiencia Por Actividad Del Registro De Enfermeria En Hoja
De Administración De Medicamentos
Cuadro # 8. Índice De Eficiencia Por Actividad Del Registro De Enfermeria En Hoja
De Evolución Y Prescripción Médica Al Realizar Los Reportes De Enfermeria
Cuadro # 9. Comparación De Los Resultados De Cumplimiento Por Formularios
“Administración De Medicamentos, Signos Vitales, Hoja De Evolución Y Prescripción
Médica”
Cuadro # 10. Resultado Del Cumplimiento De Los Registros De Enfermeria En Las
Historias clínicas De Los Pacientes Internados En El Hospital
Cuadro # 11. Conceptualización De Los Registros De Enfermeria
Cuadro # 12. Tiempo Dedicado A Los Registros Clínicos De Enfermeria En
La
Historia Clínica Por Paciente
Cuadro # 13. Número De Pacientes Por Profesional De Salud
Cuadro # 14. La Cantidad De Pacientes Afecta El Desempeño Laboral Versus
Llenado De Los Registros De Enfermeria
Cuadro # 15. Importancia Y Propósito De Las Anotaciones De Enfermeria
Cuadro # 16. Las Anotaciones De Enfermeria
Cuadro # 17. Modo De Corrección De Los Registros De Enfermeria
Cuadro # 18. Dificultad En Leer Las Anotaciones De Enfermeria Anteriores
Cuadro # 19. Registra Los Procedimientos Antes De Realizarlos Al Paciente
Cuadro # 20. Concepto De Nanda. Nic Y Noc
Cuadro # 21. Importancia Del Conocimiento Versus Aplicación Del Método
De
Enfermería
Cuadro # 22. Uso De Colores De Bolígrafos Por Turno Y Signos Vitales
Cuadro # 23. Problemas Con Los Registros De Enfermeria
Cuadro # 24. Importancia Del Trabajo En Las Anotaciones De Enfermeria
Cuadro # 25. Factores Que Interfieren Con El Llenado De Los Registros De
Enfermeria
Cuadro # 26. Supervisión Del Personal A Su Cargo Con Respecto A La Hoja De
Signos Vitales
Cuadro # 27. Conocimiento De Los Problemas Legales Con Los Registros De
Enfermeria
Cuadro # 28. Problema Con Pacientes, Familiares O Institucional
Cuadro # 29. Profesional De Enfermeria U Otros Que Se Encuentran
En Problemas Legales En El Ejercicio De La Profesión
Cuadro # 30. Capacitación Sobre Los Registros De Enfermeria
Cuadro # 31. Supuestas Acciones De Enfermeria Antes De Iatrogenia
“CALIDAD DE LOS REGISTROS DE ENFERMERÍA EN LA HISTORIA CLÍNICA EN EL HOSPITAL
ABEL GILBERT PONTÓN 2013”.
Stefanía Cedeño Tapia1
Diana Guananga Iza2
Lic. Luz Ma. Carvajal de Nan3
RESUMEN
Los registros de enfermería son importantes en el trabajo asistencial, los cuidados brindados al
paciente deben estar anotados en los diferentes formularios que forman parte del historial clínico
sobre todo porque actualmente se tornan relevantes, debido al aumento de las situaciones médicolegales.
La presente investigación se realizó en el Hospital Abel Gilbert Pontón en los servicios de
Emergencia, Cirugía, Medicina Interna, Pediatría y UCI, en el primer quimestre del 2013, con la
finalidad de evidenciar la calidad de los registros de enfermería. Para fines de este estudio se
consideró una muestra de 50 Historias Clínicas, de los servicios mencionados, escogidas
aleatoriamente, utilizando un instrumento de verificación previamente confeccionado “Cuestionario De
Auditoria De La Calidad De Los Registros De Enfermería En La Historia Clínica”, así mismo se realizó
una ¨Encuesta Y Cuestionario De Conocimientos Sobre Registros De Enfermería¨ a los profesionales.
Los resultados más sobresalientes evidenciados en este estudio son que el 89% no cumplen con las
normas para registro correcto de los formularios versus un 11% que si cumplieron, de estos llama la
atención que el Formulario 020: Signos Vitales tiene un nivel de no cumplimiento del 88%, en el
formulario 022: Administración De Medicamento un 80% de incumplimiento, y el 100% de historias
clínicas no cumplió con reportes de enfermería de calidad en el formulario 005 ,evidenciándose la
falta de conocimientos sobre normas de registros de enfermería y no están utilizando herramientas
con base científica para planificar los cuidados como el PAE.
En resumen los actuales registros no reflejan la calidad de atención a los usuarios en el proceso
asistencial brindado al paciente, por lo cual consideramos necesario realizar una socialización y
sensibilización al personal de enfermería a través de la propuesta de un “Plan de Mejoramiento de la
Calidad de los Registros de Enfermería”
Palabras claves: Registros De Enfermería, Calidad, Profesional De Enfermería, Historia Clínica
ABSTRACT
Nursing records are important in care work; the care given to the patient must be enrolled in the
various forms that are part of medical history especially because now become relevant, due to
increased medical-legal situations.
This research was conducted at Hospital Abel Gilbert Pontón in the services of Emergency, Surgery,
Internal Medicine, Pediatrics, and ICU during the first quimestre of 2013, in order to demonstrate the
quality of nursing records. For the purposes of this study we considered 50 medical charts of the
above services choose it randomly, using a test instrument previously made "Questionnaire Audit Of
The Quality Of Nursing Logs Medical History", Also, it was performed "Questionnaire Survey And
Nursing Knowledge About Records ¨ professionals. The most outstanding result evidence in this study
was that 89% do not meet the standards for proper registration forms versus 11% that meet. From
these striking that the Form 020: Vital Signs has a level of non-compliance 88%, in the form 022:
Medication Management 80% non-compliance, and the 100% of clinical records did not meet quality
nursing reports on Form 005, demonstrating the lack of knowledge about nursing standards and
records not using science-based tools to plan of care as the PAE.
In short the current records do not reflect the quality of service for users in the care process provided
to the patient, which we consider necessary socialization and nursing staff awareness through the
proposed "Plan Quality Improvement of Nursing Records "
Keywords: Nursing Records, Quality, Professional Nursing, Medical Records
1
2
3
Estudiante de 4to. Año. Escuela de Enfermería de la Universidad de Guayaquil. Autora de Investigación
Estudiante de 4to. Año. Escuela de Enfermería de la Universidad de Guayaquil. Autora de Investigación
Docente de la Escuela de Enfermería- Universidad de Guayaquil. Tutora y coautora de Investigación
INTRODUCCIÓN
El mundo actual, la globalización en el campo de la salud y la educación ponen
nuevos desafíos para la enfermería moderna centrada principalmente en la calidad y
calidez del cuidado.
Una herramienta capaz de evidenciar la calidad del cuidado de enfermería son sus
registros, considerándose como un instrumento de desempeño de la enfermera en
todas partes del mundo y que a su vez tiene una exigencia de tipo legal.
Hoy en día, la historia clínica es el único documento válido desde el punto de vista
clínico y legal, siendo el conjunto de documentos, testimonios y reflejo de la relación
entre usuario y el hospital; regulado por la Ley Orgánica Del Sistema Nacional De
Salud.
Cualquier hecho o situación conflictiva y/o problemática debe quedar reflejada por
escrito, firmada, localizada en el tiempo, registrada en las observaciones de
enfermería y en las hojas de evolución del paciente, ya que estas demuestran el
trabajo del personal de enfermeria y, de acuerdo a su información, es un documento
legal que para todos los usos ayuda u origina problemas. Muchas veces esta no es
clara y entendible para todos, por lo que se debe tener conciencia de su importancia
y su llenado en forma correcta, ya que delimita las acciones de responsabilidad de
todos los involucrados en el cuidado del paciente.
Los registros de enfermería proporcionan la única prueba documental de que se ha
llevado a cabo los tratamientos médicos y enfermeros, además de proporcionar
respaldo jurídico legal de los profesionales.
La importancia de realizar registros de calidad durante la labor asistencial de
enfermeria, nos motivó a ejecutar esta investigación, ya que durante nuestra practica
pre-profesionales nos fijamos en la poca relevancia que se dan a estos registros en
las diversas Instituciones de Salud, por lo que nos planteamos la siguiente pregunta
¿En qué situación se encuentra la calidad de los Registros de Enfermería en la
Historia Clínica de los pacientes internados del Hospital Abel Gilbert Pontón? y nos
trazamos como objetivo general “Evaluar la calidad de los Registros de Enfermería
en los formularios establecidos en la Historia Clínica del sistema de información del
Hospital Guayaquil “Abel Gilbert Pontón”, con la finalidad de evidenciar falencias e
implementar estrategias para mejorar los mismos y consecuentemente la calidad del
cuidado”.
Por lo que esta investigación es relevante, actual y de gran trascendencia para el
desarrollo y ejercicio de la profesión de enfermeria
Pilato respondió: "Lo escrito, escrito está"
Juan 19:22 (Santa Biblia)
CAPITULO I
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Desde el punto de vista histórico, las enfermeras han tenido una difícil relación con
los registros de enfermería. A pesar de que la cantidad de los registros de
enfermería ha aumentado ciertamente con los años, no se puede decir lo mismo de
la calidad de la información registrada.
Por consiguiente, la deficiente elaboración e integración de la Historia Clínica, afecta
la atención y el seguimiento de los pacientes, teniendo como consecuencia un mal
diagnóstico y tratamiento, documentación a la cual frecuentemente el personal
médico, enfermería y resto del equipo de salud no le dan la importancia necesaria,
siendo un instrumento de gran valor que cuando no se elabora correctamente, los
pone en situación de indefensión ante cualquier duda o inconformidad que se
interponga en los juzgados civiles, penales o en el mejor de los casos antes las
comisiones de auditorías médicas o auditorías de enfermería.
Lógicamente, la gravedad del estado del paciente deberá determinar el tiempo que
se dedica al registro, sin embargo, en la realidad la enfermera pasa la mayor parte
del tiempo repitiendo las anotaciones de los cuidados y observaciones de rutina.
Como resultado de todo ello, con mucha frecuencia quedan sin anotar importantes
observaciones y diálogos específicos, por falta de tiempo. Además, es posible que
pase por alto una importante información escrita, ya que los médicos y enfermeras
no leen con regularidad las notas de evolución de enfermería.
Los médicos se fían de la comunicación oral con las enfermeras para informarse del
estado del paciente. Las enfermeras se fían de la comunicación oral entre el
personal de enfermería para transmitir los partes, datos significativos y órdenes de
enfermería. Un dato interesante es que las órdenes médicas nunca se dejarían al
azar usando sólo la comunicación oral, ¿por qué sí los registros de enfermería?
Enfermería tiene un riesgo legal al escribir algo que no realizó, como al omitir algo
que si hizo, ya que muchas veces el profesional de enfermería realiza un excelente
rol del cuidado pero se olvida de reportarlo por escrito que es su rol administrativo y
esto sería como que si nunca se lo haya realizado, en los dos casos existe un
elevado riesgo al presentarse un problema legal he aquí la importancia de realizar
un buen reporte y registro de enfermería
La enfermera en su ejercicio profesional realiza funciones en el rol técnico,
administrativo, educativo e investigativo; roles cada vez más amplios y complejos, lo
que nos obliga asumir una preparación y capacitación constante, con una base
científica mucha más solida capaz de evidenciarse en el cuidado y el uso adecuado
de sus registros.
La enfermera en su función asistencial tiene como una de las actividades más
importantes, que realiza a diario las 24 horas del día y a todos los pacientes, es
realizar los registros de enfermería.
Los registros clínicos de enfermería o anotaciones incompletas o confusas dificultan
la continuidad de los cuidados y la comunicación entre profesionales ya que es difícil
averiguar los cambios significativos en el estado de salud del paciente y las causas a
las que se han debido, sin una fuente documental precisa.
Durante la época de estudio recibimos educación sobre la manera adecuada de
registrar las actividades de enfermería en cada formulario que se maneja en las
Instituciones de Salud del Ecuador, pero durante las prácticas hospitalarias
especialmente en el Hospital “Abel Gilbert Pontón”, de la ciudad de Guayaquil,
observamos que no se registran de la manera correcta los diferentes formularios de
la Historias Clínicas.
El Hospital Guayaquil “Abel Gilbert Pontón” es parte de la formación profesional y la
gran mayoría de las enfermeras de Guayaquil participan de la apertura que esta
institución brinda, y por esta razón es objetivo de muchas investigaciones.
5. ENUNCIADO DEL PROBLEMA
Por lo anteriormente expuesto nos planteamos la siguiente pregunta: ¿En qué
situación se encuentra la calidad de los Registros de Enfermería en la Historia
Clínica de los pacientes internados del Hospital Abel Gilbert Pontón?
6. JUSTIFICACIÓN
La Historia Clínica, es un documento confidencial y obligatorio de carácter técnico y
legal, compuesto por un conjunto de formularios básicos y de especialidad, que el
personal de la salud utiliza para registrar en forma sistemática los datos obtenidos de
las atenciones, diagnóstico, tratamiento, evolución y resultados de salud y
enfermedad durante todo el ciclo vital del usuario. (MSP).
Evidentemente los registros de enfermería forman parte de la historia clínica, he aquí
la importancia de que el profesional de enfermería sepa los riesgos legales de
realizar un mal registro.
Con este estudio se busca encontrar las falencias en el llenado de los registros de
enfermería en los servicios de Cirugía, Pediatría, Medicina Interna, Emergencia y
UCI del Hospital Guayaquil Abel Gilbert Pontón, debiendo ser estos pertinentes y
concisos, reflejar las necesidades, problemas, capacidades y limitaciones del
paciente. El registro debe ser objetivo y completo, registrando con exactitud el
estado del paciente y lo que le ha pasado, mencionando los hechos como los
observa y nunca haciendo conjeturas, e implementar intervenciones para solucionar
las falencias y mejorar la calidad de los registros. Beneficiándose de esta manera el
hospital y también el profesional de enfermería al disminuir el riesgo para el paciente
y evitar problemas de índole legal latente en la práctica profesional.
Se podrá comprobar las falencias de enfermería en el registro mediante una revisión
de historias clínicas de esta manera tomaremos en cuenta los errores para no volver
a cometerlos y así eliminarlos para reducir los riesgos de un problema legal.
Los registros de enfermería son los documentos de mayor valor y confiabilidad que
la enfermera utiliza para comunicarse con el equipo de salud, reconocido por las
instituciones como el único medio idóneo capaz de acreditar un hecho de relevancia
legal y administrativa, que refleja la cantidad y calidad del trabajo de enfermería
brindado.
Su utilidad e importancia se centra fundamentalmente en su valor legal y como
instrumento de gestión e indicador de calidad; permite realizar auditorías médicas a
fin de evaluar, optimizar y garantizar la calidad de los servicios prestados.
Por lo expuesto, se considera de vital importancia realizar buenos registros de las
anotaciones de enfermería capaces de evidenciar la calidad del cuidado prestado..
La organización del trabajo de enfermería para atención continua de los pacientes
en el Hospital Abel Gilbert Pontón se ha establecido en turnos, de manera que el
paciente es atendido por diferente personal de enfermería, lo que hace
imprescindible el uso de registros sobre los cuidados que brinda este personal.
Los registros clínicos son parte de la actividad diaria del personal de enfermería,
como instrumento básico del ejercicio de sus funciones para el cuidado del paciente
y a futuro demostrar documentalmente la práctica realizada.
El presente trabajo pretende visibilizar esta problemática mediante evidencias de la
calidad de los registros clínicos de enfermería, que se utiliza en el Hospital Abel
Gilbert Pontón, y de esta manera encontrar estrategias conjuntas a fin de mejorar y
elevar la calidad de los registros y cuidados de enfermería en esta institución de
salud.
Además creemos que este estudio es importante, relevante y actual para el
desarrollo y ejercicio de la profesión, por las consecuencias y repercusiones
adversas que se pueden prevenir en casos por mala práctica clínica – asistencial
que actualmente trasciende al terreno de derecho penal, civil, administrativo y
laboral, más aún que existe un proyecto en la Asamblea Nacional sobre la Carrera
Sanitaria y Penalización de la Mala Práctica Médica.
7. OBJETIVOS
4.1 Objetivo General

Evaluar la calidad de los Registros de Enfermería en los formularios
establecidos en la Historia Clínica del sistema de información del Hospital
Guayaquil Abel Gilbert Pontón.
4.2 Objetivos Específicos
 Realizar una evaluación o auditoria de las Historias Clínicas con respecto a
los Registros de Enfermería (Formatos de: Signos Vitales, Administración de
Medicamentos y Reporte de enfermeria).
 Identificar las causas por los que se realiza un inadecuado registro de notas
de enfermería en los formularios correspondientes.
 Diseñar instrumentos para realizar auditorías de enfermería, mensuales o
trimestrales sobre el adecuado manejo de los formularios de enfermería que
integran la Historia Clínica.

Evaluar el nivel de conocimientos del personal de enfermería sobre la
importancia y normas del llenado de los Registros clínicos.
 Evidenciar falencias e implementar estrategias para mejorar los mismos y
consecuentemente la calidad del cuidado.
 Evaluar el riesgo legal que tiene el personal de enfermeria al realizar un mal
registro durante su labor asistencial.
CAPITULO II
1. MARCO TEÓRICO
1.1 Registros de Enfermería
1.1.1 Generalidades
Los registros de enfermería, son anotaciones diarias que realiza el personal de
enfermería en su jornada laboral con el propósito de comunicar los aspectos
técnicos y clínicos referidos a la atención del paciente o cuidados de enfermería a
todo el personal de enfermería y equipo de salud y ser un testimonio jurídico legal
que respalde la labor de la enfermera.
El empleo de un lenguaje común entre las enfermeras facilita una mejor
comunicación no solo entre ellas, sino incluso con otros profesionales de la salud y
garantiza la utilidad de los registros. Un buen registro de enfermería, según
(Amescua, 1995) debe de recoger la información suficiente como para permitir que
otro profesional de similar cualificación asuma sin dificultad la responsabilidad del
cuidado del paciente.
Las razones de su utilización han evolucionado desde tiempo en que la pionera en
enfermería Florence Nightingale los introdujo como instrumento de uso de la
enfermera para atender
a los pacientes. La documentación utilizada en aquella
época recogía, principalmente el cumplimiento de las órdenes del médico.
Los registros se consideran como un documento que avala la calidad, la continuidad
de los cuidados, la mejora de la comunicación y que evitan errores. Además son un
respaldo legal a posibles demandas y también permiten evaluar retrospectivamente
la calidad de los cuidados.
Los registros de enfermería son un instrumento importante que permiten supervisar
de manera indirecta la eficacia de la atención, porque muestran las experiencias, y
conocimientos , capacidades y habilidades del personal de enfermería para detectar
fallas y
necesidades que deben ser resueltas, es la síntesis de la atención
proporcionada al paciente y la respuesta a los cuidados recibidos.
1.1.2 Finalidad de los Registros de Enfermería
Es la comunicación del proceso de atención o cuidados de enfermería a todo el
equipo de enfermería y equipo sanitario, el registro proporciona datos que la
enfermera utiliza para identificar y apoyar diagnósticos de enfermería.
El registro proporciona una imagen global de estado de salud de la persona o
paciente.
1.1.3 Utilidad de los Registros de Enfermería

Sirve al equipo de enfermería para tomar decisiones respecto al estado de
salud del paciente, ya que la enfermera es la única profesional que brinda el
cuidado de los pacientes las 24 horas continuadas.

Sirve como documento legal, utilizándose como medio probatorio en un
proceso judicial, el contenido del registro documenta el nivel de la inasistencia
prestada a una persona en un establecimiento de salud.

Sirve para el control económico, debido a que los costos de la asistencia
sanitaria casi siempre se pagan a terceros, por lo que la investigación
económica se hace a través de los diagnósticos codificables utilizados para
determinar un grupo de diagnósticos.

Sirve como información a los estudiantes porque es una forma eficaz de
conocer la
naturaleza de una enfermedad, en pacientes con problemas
médicos similares.

Sirve al profesional de enfermería para realizar estudios de investigación,
extrayendo datos estadísticos relacionados con las frecuencias
de los
trastornos clínicos y complicaciones.

Sirve para evaluar la calidad de la asistencia de la enfermera profesional; y la
asistencia sanitaria prestada en un establecimiento de salud.
1.1.4 Propósito de los Registros de Enfermería
El proceso de registrar información vital cumple muchos propósitos importantes:

Disponer de información sobre los acontecimientos del paciente.

Otorgar seguridad y continuidad en el cuidado del paciente las 24 horas del día

Planificar, facilitar y garantizar la calidad de atención al paciente

Proteger los intereses legales del paciente, el personal y la entidad prestadora
del servicio de salud

Proporciona una imagen global del estado de salud de la persona o paciente.

Definir el objetivo de enfermería para el cliente o grupo.

Diferenciar la responsabilidad de la enfermería de la del resto de los miembros
del equipo de salud.

Proporcionar los criterios para la clasificación de los pacientes.

Proporcionar justificación para el reembolso.

Proporcionar datos para el análisis administrativo y legal.

Cumplir las normas legales autorizadas y profesionales exigidas.

Proporcionar datos con fines científicos y educativos.
1.1.5 Características de los Registros de Enfermería
Todo el registro de enfermería deberá tener las siguientes características:

Objetividad, es decir, deben estar escritos de forma objetiva, sin perjuicios,
juicios de valor u opiniones personales

Precisión y exactitud, deben ser precisos, completos y fidedignos

Legibilidad y claridad, deben ser claros y legibles, puesto que las anotaciones
serán inútiles para los demás sino pueden descifrarlas.

Simultaneidad, los registros deben realizarse de forma simultánea a la
asistencia y no dejarlos para el final del turno
Aquello que no se debe anotar:

Los adjetivos que califiquen conductas o comportamientos del paciente, deben
especificar que se refieren a dicha conducta o comportamiento no descalificado
al paciente.

No hacer referencia a la escasez de personal ni a conflictos entre compañeros

No intentar explicar que se ha producido un error o utilizar expresiones como
accidentalmente, “de alguna forma”

No mencionar que se ha redactado un informe de incidencias, ya que esto, es
uniforme administrativo confidencial, hay que redactar los hechos tal como
ocurren.

No referirse al nombre u otros datos personales de los compañeros de
habitación en el registro de otro paciente, esto atenta contra la confidencialidad.

No anotar que se ha informado a compañeros o superiores de determinados
hechos, si esta información se ha producido de forma informal o en
determinados lugares o situaciones no apropiadas.
1.2 Indicadores De Calidad En Enfermería
1.2.1 Proceso De Atención De Enfermería
El proceso de enfermería o proceso de atención de enfermería (PAE) es un conjunto
de acciones intencionadas que el profesional de enfermería, apoyándose en
modelos y teorías, realiza en un orden específico, con el fin de asegurar que la
persona que necesita de cuidados de salud reciba los mejores posibles por parte de
enfermería. Es un método sistemático y organizado para administrar cuidados
individualizados, de acuerdo con el enfoque básico de que cada persona o grupo de
personas responde de forma distinta ante una alteración real o potencial de la salud.
Originalmente fue una forma adaptada de resolución de problemas, y está
clasificado como una teoría deductiva en sí mismo.
El uso del proceso de enfermería permite crear un plan de cuidados centrado en las
respuestas humanas. El proceso de enfermería trata a la persona como un todo; el
paciente es un individuo único, que necesita atenciones de enfermería enfocadas
específicamente a él y no sólo a su enfermedad.
El proceso de enfermería es la aplicación del método científico en la práctica
asistencial de la disciplina, de modo que se pueda ofrecer, desde una perspectiva
enfermera, unos cuidados sistematizados, lógicos y racionales. El proceso de
enfermería le da a la enfermería la categoría de ciencia.
1.2.2 NANDA Diagnósticos de Enfermería (Clasificación Por Dominios)
NANDA o North American Nursing Diagnosis Association, es una sociedad científica
de enfermería cuyo objetivo es estandarizar el diagnostico de enfermería, desarrollar
y refinar la nomenclatura, criterios y el taxonomía de diagnósticos de enfermería.
Presenta la siguiente clasificación por dominios:

Dominio 1: Promoción de la salud
Clase 1: Toma de conciencia de la salud Reconocimiento del bienestar y
funcionamiento normal
Clase 2: Manejo de la salud Identificación, control, realización e integración de
actividades para mantener la salud y el bienestar

Dominio 2 Nutrición
Clase 1: Ingestión Introducción a través de la boca de alimentos y nutrientes en el
cuerpo
Clase 2: Digestión Actividades físicas y químicas que convierten los alimentos en
sustancias apropiadas para su absorción y asimilación
Clase 3: Absorción Acto de captar los nutrientes a través de los tejidos corporales
Clase 4: Metabolismo Procesos físicos y químicos que se producen en los
organismos y células vivas para el desarrollo y uso de protoplasma, la producción
de productos de desecho y energía, y la liberación de energía para todos los
procesos vitales
Clase 5: Hidratación Captación y absorción de líquidos y electrólitos

Dominio 3 Eliminación
Clase 1: Sistema urinario: Procesos de excreción y secreción de orina
Clase 2: Sistema gastrointestinal: Expulsión y excreción de productos de desecho
del intestino
Clase 3: Sistema tegumentario: Proceso de secreción y excreción a través de la
piel
Clase 4: Sistema pulmonar: Eliminación de los derivados de los productos
metabólicos, secreciones y material extraño de los pulmones y bronquios

Dominio 4 Actividad Ejercicio
Clase 1: Reposo/sueño, descanso, tranquilidad o inactividad
Clase 2: Actividad/ejercicio Movimiento de partes del cuerpo (movilidad), hacer un
trabajo o llevar a cabo acciones frecuentemente (pero no siempre) contra
resistencia
Clase 3: Equilibrio de la energía Estado de armonía dinámica entre el aporte y el
gasto de recursos
Clase 4: Respuestas cardiovasculares/respiratorias Mecanismos cardiovasculares
que apoyan la actividad/reposo

Dominio 5 Percepción/cognición
Clase 1: Atención Disponibilidad mental para percatarse de algo u observar
Clase 2: Orientación Conciencia del tiempo, el espacio y las personas
Clase 3: Sensación/percepción Recepción de información visual, auditiva,
gustativa, olfatoria, táctil y cinestésica a través de los sentidos, así como la
comprensión de tales datos que conduce a la identificación, asociación y patrón
de reconocimiento
Clase 4: Cognición Uso de la memoria, el aprendizaje, pensamiento, solución de
problemas, abstracción, juicio, introspección, capacidad intelectual, cálculo y
lenguaje
Clase 5: Comunicación Enviar y recibir información verbal y no verbal

Dominio 6 Autopercepción
Clase 1: Autoconcepto Percepción o percepciones sobre la totalidad del propio
ser Clase 2: Autoestima Valoración de la propia valía personal, significación,
capacidad y éxito
Clase 3: Imagen corporal Imagen mental del propio cuerpo

Dominio 7 Rol/relaciones
Clase 1 Roles de cuidador Patrones de conducta socialmente esperados de las
personas que brindan cuidados sin ser profesionales de la salud
Clase
2:
Relaciones
familiares
biológicamente o por elección propia
Asociaciones
de
personas
relacionadas
Clase 3: Desempeño del rol Calidad del funcionamiento de acuerdo con los
patrones socialmente esperados

Dominio 8 Sexualidad
Clase 1: Identidad sexual Forma de ser una persona específica respecto a la
sexualidad o el género
Clase 2: Función sexual Capacidad o habilidad para participar en las actividades
sexuales
Clase 3: Reproducción Cualquier proceso por el que se producen nuevos
individuos (personas)

Dominio 9 Afrontamiento/tolerancia al estrés
Clase 1: Respuesta postraumática Reacciones tras un trauma físico o psicológico
Clase 2: Respuestas de afrontamiento Procesos para manejar el estrés ambiental
Clase 3: Estrés neurocomportamental Respuestas conductuales que reflejan la
función nerviosa y cerebral

Dominio 10 Principios vitales
Clase 1: Valores Identificación y jerarquización de los objetivos finales o modos de
conducta preferidos
Clase 2: Creencias Opiniones, expectativas o juicios sobre actos, conductas o
instituciones consideradas verdaderas o poseedores de un valor intrínseco
Clase 3: Congruencia de las acciones con los valores/creencias Congruencia o
equilibrio entre los valores, las creencias y las acciones

Dominio 11 Seguridad/protección
Clase 1: Infección Respuestas de huésped a la infección por gérmenes patógenos
Clase 2: Lesión física Lesión o daño corporal
Clase 3: Violencia Empleo de una fuerza o poder excesivos de modo que
provoque lesión o abuso
Clase 4: Peligros ambientales Fuentes de peligro en el entorno
Clase 5: Procesos defensivos Procesos mediante los que la persona se auto
protege de lo que no es ella misma
Clase 6: Termorregulación Procesos fisiológicos de regulación del calor y la
energía corporales con el objetivo de proteger el organismo

Dominio 12 Confort
Clase 1: Confort físico Sensación de bienestar o comodidad
Clase 2: Confort ambiental Sensación de bienestar o comodidad en el propio
entorno
Clase 3: Confort social Sensación de bienestar o comodidad en las situaciones
sociales

Dominio 13 Crecimiento/desarrollo
Clase 1: Crecimiento Aumento o mejora de las dimensiones físicas o madurez de
los sistemas corporales
1.3 Registros Documentados en Salud
1.3.1 Documentación en la Administración de Medicamentos
La documentación en la administración de un medicamento en la hoja de registros
de enfermería debe ser hecha por la enfermera inmediatamente después de la
administración.
El retraso de la documentación puede dar lugar a: el olvido de los registros del
fármaco administrado o la administración del mismo fármaco por otra parte
enfermera que pensó que no había sido administrado.
1.3.2 Registros de Administración de Medicamentos
Los registros de enfermería son una herramienta que facilita la elaboración del plan
de los cuidados personalizado derivados de las necesidades del paciente. Tiene
como objetivo reflejar la planificación y la ejecución de los cuidados prestados por
la enfermera, el seguimiento y evolución de esos cuidados, la respuesta y la
participación del paciente, así como su evaluación e investigación de los planes de
cuidados planificados en periodos determinados que nos permiten mejorar los
conocimientos científicos de las enfermeras.
No podemos plantearnos la continuidad de los cuidados enfermeros y la
coordinación de las actuaciones del equipo de la salud responsable del paciente
sino podemos disponemos de unos registros correctos en la documentación. Esta
disponibilidad de la información precisa sobre las actuaciones de las enfermeras y
su influencia en la evolución en el estado de salud del paciente es un registro ético
y legal, así como también un derecho de los pacientes usuarios de los hospitales.
La utilización de los registros exige la elaboración de una normativa que sirva de
guía y faciliten su complementación n de parte de todos los miembros del equipo
de salud.
En general, en los hospitales la enfermera dispone de una guía de actuación para
una gestión más efectiva de los registros, que consta de los siguientes puntos:

La enfermera es la responsable del registro de la información necesaria en la
documentación de enfermería de la historia clínica del paciente.

Respetará en todo momento la confidencialidad de la información teniendo en
cuenta los derechos del paciente

Toda anotación en el registro ira acompañada del nombre de la enfermera y
su cargo.

En todas las hojas de documentación de enfermería la enfermera será la
responsable de la correcta identificación del paciente. En cada hoja debe de
constar el nombre, los apellidos, edad, sexo, el número de historia clínica.

Las anotaciones en los registros se realizaran en el momento en que ocurren.

Los registros tienen que ser objetivos, sin juicio de valor; si la enfermera que
tiene que registrar los comentarios del paciente lo registrara entre comillas.

Hay que evitar duplicar anotaciones.

Ningún registro debe borrarse con la utilización de correctores de escritura.
En caso de error de una anotación, se ha de poner el comentario entre
paréntesis y rayarlo con una sola línea horizontal, de modo que sea posible
leer su contenido.

La documentación es un vehículo de comunicación entre los miembros del
equipo de salud, por lo que es necesario mantener el orden.
La enfermera debe de seguir una norma de registros cuando administra un
medicamento. Esta norma consiste en registrar siempre:

Nombre genérico del medicamento o principio activo

Forma farmacéutica del medicamento

Vía de administración

Dosis administrada

Frecuencia de la administración

Condiciones y especificaciones necesarias

No se puede registrar un medicamento con abreviaturas

Antes de la administración de hemoderivados hay que comprobar que en la
historia; el paciente o familiar ha firmado el consentimiento informado para
evitar problemas legales. No es suficiente con la orden médica, es
imprescindible el consentimiento del paciente por escrito
1.4 Calidad De Los Servicios De Enfermería
En la asistencia sanitaria la calidad se determina en gran medida por los servicios de
cuidados que proporciona el personal de enfermería, dado que este mantiene el
vínculo más estrecho con los pacientes y la comunidad.
La calidad en la atención de enfermería es un concepto complejo que comprende la
asistencia acorde con el avance de la ciencia, a fin de implantar cuidados que
satisfagan las necesidades de cada uno de los pacientes y para asegurar su
continuidad.
La comisión Interinstitucional de Enfermería define la calidad de los servicios de
Enfermería como “la atención oportuna, personalizada, humanizada, continua y
eficiente que brinda el personal de enfermería, de acuerdo con estándares definido
para una práctica profesional competente y responsable, con el propósito de lograr
la satisfacción del usuario y del prestador del servicio”, lo cual requiere de una
planeación optima y segura.
La garantía de calidad en enfermería atañe el proceso mediante el cual se
establecen una serie de normas, políticas, técnica, procedimientos y estándares que
guían las actividades y permiten controlar los procedimientos, detectar de manera
oportuna las desviaciones y tomar medidas correctivas para lograr un grado de
excelencia en relación con las intervenciones de enfermería y los cuidados
establecidos.
1.4.1 Calidad De Registros De Enfermería
Desde el punto de vista histórico, la enfermeras han tenido dificultades en el llenado
de los registros de enfermería. A pesar de que la cantidad de estos ha aumentado
ciertamente con los años, no se puede decir lo mismo de la calidad de la información
registrada.
Un buen registro de enfermería, debería ser aquel que recogiese la información
suficiente como para permitir que otro profesional de similar calificación asumiera sin
dificultad la responsabilidad del cuidado del paciente.
La calidad en los registros de enfermería se expresa cuando se siguen los
procedimientos mencionados para su elaboración de tal manera que produzca un
máximo de beneficio y un mínimo riesgo de salud.
Para lograr registros de calidad en enfermería, las anotaciones deben cumplir las
características mencionadas, es decir, ser objetivas, exactas, completas, concisas,
actualizadas, organizadas y confiables.
1.4.2 Decidir Qué Anotar y Cómo En Los Reportes De Enfermería
Siempre que la información es lo suficientemente importante como para informar de
ella, con toda probabilidad lo será también como para anotarla. De hecho, una regla
de oro es anotar todo aquello de lo que se informa.
Cómo y qué anotar es importante en extremo para el paciente y para protegerse a sí
mismo de posibles demandas por mala práctica profesional.

Completar los datos de la valoración tan pronto como le sea posible. La
tardanza en anotar los datos puede llevar a omisiones y errores que más tarde
pueden ser interpretados como de baja calidad. Si por alguna razón tiene que
dejar la unidad antes de completar la valoración, asegúrese de anotar los datos
más importantes. Así como no fiarse de la memoria y anotarlo en un pequeño
cuaderno de bolsillo para transcribirlo a la historia en cuanto sea posible.

Usar tinta (pluma, bolígrafo, rotulador, etc.) y escribir con letra clara de
imprenta, incluso cuando tenga prisa; las notas son inútiles para los demás si
no pueden descifrarlas y también serán inútiles para quien las escribe si cinco
años después le piden en un juicio que explique lo que pasó ese día. Las
anotaciones descuidadas o ilegibles también pueden actuar en su contra en un
juicio, ya que el tribunal puede interpretar las anotaciones poco cuidadosas
como un indicio de cuidados negligentes.

Usar sólo las abreviaturas que estén consensuadas y que no puedan inducir a
error. Un ejemplo puede ser cuando ponemos como diagnóstico médico I.R;
pudiendo ser interpretado como insuficiencia renal o insuficiencia respiratoria.

No borrar, no usar líquido corrector, ni emborronar lo escrito de forma que sea
ilegible. Si se comete un error corregirlo sin tapar las palabras originales, en
vez de ello, trazar una línea tachando las palabras, ponerlo entre paréntesis y
escribir “error” y poner las iniciales. No alterar nunca un registro sin seguir este
procedimiento, podría implicar un intento de encubrir unos hechos, lo que se
considera mala práctica profesional.

No dejar líneas en blanco ni escribir entre líneas. Trazar una raya en los
espacios en blanco y si hay que anotar algo que se ha olvidado hacerlo en el
momento en que se recuerde anteponiendo la frase “anotación tardía”, seguida
del día y la hora en que se hace la entrada. Ej.: 10-03-2013. 15.00. entrada
tardía: el paciente vomita tras la comida, notificado al Dr. Richard Cáceres del
Área de Medicina Interna. Lic. Sonia Andrade.

Anotar de forma objetiva, sin emitir juicios de valor. Escribir los datos subjetivos
usando citas directas.

Ej.: correcto: dice: “no voy a la iglesia”,


Incorrecto: no es religiosa
Evitar los términos con una connotación negativa. Por ejemplo: borracho,
desagradable. Ante un tribunal pueden transmitir una actitud negativa por parte
del personal.

Mantener la confidencialidad de la información. Junto con la inexactitud o la
falta de registro de la información es una de las razones más comunes de los
juicios por mala práctica.

Ser breve. Anotar los hechos y especificar sobre el problema en cuestión.

Correcto: disminución de los ruidos respiratorios en la base izquierda. Se
queja de dolor punzante en la base izquierda al inspirar. Respiraciones
32, Pulso 110, P.A. 130/90 mmHg.

Incorrecto: Parece tener problemas para respirar. También se queja de
dolor torácico.

Si el paciente prefiere no responder a una pregunta, escribir “no desea
responder”. Se obtiene una información de las personas significativas, que cree
que debería anotar, escribir el nombre y la relación de esa persona con el
paciente. Ej.: La esposa dice que es alérgico a la morfina.

Si hace una afirmación, acompañarla de la evidencia. Ej.: parece deprimido.
Cuando le pregunto dice que “se encuentra bien” y que “no está triste” pero
contesta con monosílabos, tiene la mirada baja y dice que “no tiene ganas de
hablar con nadie”.

Anotar las acciones más relevantes por ej.: administración de medicación
inmediatamente, para cerciorarse de que los demás saben que la acción se ha
realizado.

Escribir siempre las variaciones de la norma. Y cualquier acción emprendida en
relación con ellas: Ej. Si se ha informado de una anomalía o se ha intervenido
de alguna manera.

Centrarse en los problemas o acontecimientos significativos que transmitan lo
que es distinto en la persona en el día de hoy. Ej. No escriba “pasea por el
pasillo con muletas” a menos que eso sea inusual.

Ceñirse a los hechos. Evitar juicios de valor:

Correcto: grita “harían mejor todos en mantenerse lejos de mí, es
probable que le tire algo a alguien”


Incorrecto: enfadado y agresivo.
Ser específica, no usar términos vagos.

Correcto: el apósito abdominal tiene una mancha de 15 cm. de diámetro
de color rojo intenso.

Incorrecto: se nota una cantidad moderada de drenaje en el apósito
abdominal.

Anotar los fallos o negativas a seguir el tratamiento prescrito así como las
acciones emprendidas. Ej.: Se niega asistir a educación sobre Hipertensión
Arterial, dice “no aprendo nada”. Notificado al Dr. Nelson Segarra de la consulta
externa de cardiología.

Ser precisa. Sus notas deben proporcionar la descripción y la secuencia
temporal de los acontecimientos respondiendo a las preguntas “¿qué sucedió?,
¿cuándo?, ¿cómo?, ¿dónde?”.

Firmar correctamente, usando la inicial de su nombre, su apellido y las
credenciales después de cada entrada. Ej.: Lic. S. Cedeño

Usar una regla nemotécnica para organizar los registros.

VIRA, valoración, intervención, respuesta, acción.

DAR, datos, acción, respuesta.

DIE, datos, intervención, evaluación.

PIE, problemas, intervención, evaluación.

Otros.....
Cuando a Poncio Pilatos le solicitaron que corrigiera el letrero "Jesús Nazareno Rey
de los judíos'; contestó "Lo escrito, escrito está"
Lo mismo ocurre con las notas de enfermería: lo anotado u omitido en ellas, es
permanente y acarrea consecuencias.
1.5 Base Legal
1.5.1 Responsabilidad Civil
El ejercicio de la enfermería está gobernado por muchos conceptos legales. Es
importante para las enfermeras conocerlos ya que son responsables de sus juicios y
acciones profesionales. El conocimiento de las leyes que regulan y afectan al
ejercicio de la enfermería es necesario por tres razones:

Para asegurar que las decisiones y acciones de la enfermera sean coherente
con los principios legales actuales.

Para asegurar la seguridad pública y la protección de los derechos del
individuo.

Para proteger a la enfermera de responsabilidades.
Las enfermeras pueden comprometer su responsabilidad cuando al realizar actos
propios de su profesión, se producen daños en la integridad física o moral de los
pacientes que han estado bajo su cuidado. Esta responsabilidad, tiene diversas
esferas.
Es decir, por un acto propio de la profesión de enfermería que haya ocasionado un
perjuicio material o moral a un paciente, las enfermeras pueden ser juzgadas ante la
jurisdicción civil, penal, contenciosa administrativa, o ser sujetas a un proceso
disciplinario.
El Código Civil en su Artículo 1.185 establece: El que con intención, o por
negligencia o por imprudencia, ha causado un daño a otro, está obligado a repararlo.
Debe igualmente reparación quien haya causado un daño a otro, excediendo, en el
ejercicio de su derecho, los límites fijados por la buena fe o por el objeto en vista del
cual le ha sido conferido ese derecho.
La responsabilidad civil, es aquella que surge como consecuencia del deber que
tienen todos los ciudadanos de asumir la obligación de reparar los daños que hayan
ocasionado con su conducta. Esta responsabilidad, se concreta en una
indemnización de perjuicios la cual se materializa en una suma de dinero, que debe
ser pagada por el profesional si ese fuera el caso.
1.5.2 La Responsabilidad Penal
Es la Responsabilidad que se origina cuando una persona incurre en una conducta
indebida que está tipificada (plasmada) en la Ley como Delito, Trae como
consecuencia la aplicación de una pena que también está establecida en la ley.
1.5.3 Concepto De Culpa
Es la voluntaria omisión de diligencia en calcular las consecuencias posibles y
previsibles del propio hecho.
La culpa es la reprochable actitud consciente de la voluntad que determina la
verificación de un hecho típico y antijurídico por omisión del deber de cuidado que le
era exigible al agente de acuerdo con sus condiciones personales y las
circunstancias en que actúa.
En el caso de las enfermeras, es ésta la modalidad que se puede presentar, porque
cuando como consecuencia de un acto de la enfermería se produce una lesión o la
muerte de un paciente, no es porque ella hubiese actuado con esa intención, sino
porque a pesar de que pretendió mejorar su salud, por culpa se produce un
resultado dañoso para éste.
La culpa se genera por cuatro factores a saber:

La Imprudencia, Se presenta cuando hago algo que no debí realizar, lo cual
genera consecuencias nocivas.

La Negligencia: Es una omisión, Se presenta cuando dejo de hacer algo que
tenía la obligación de realizar y que conlleva la producción de consecuencia
nociva.

La Impericia: Es la falta de conocimiento de una determinada ciencia o arte.

Inobservancia De Reglamentos: No observar las normas jurídicas de la
actividad (legislación vigente del ejercicio profesional, etc.), así como también
las normas éticas aceptadas por los Colegios y Organizaciones profesionales
(código de ética, código deontológico, etc.)
Los elementos de la culpa son los siguientes:

La acción u omisión que realiza el sujeto sea voluntaria.

El sujeto, por tanto, no debe haber tenido la intención de realizar el hecho
constitutivo de delito

Que sea contrario a las normas o reglas de conducta que imponen al hombre.
Contrario a Derecho.
La conducta de la enfermera es culposa, cuando en ella concurren a su vez alguno o
algunos de los siguientes factores: la impericia, la negligencia, la imprudencia o la
violación de reglamentos. Estos delitos están establecidos en el Código Penal.
La imprudencia se configura cuando la enfermera actúa injustificadamente en forma
apresurada, sin realizar un juicio previo respecto de los posibles resultados que
comporta el acto de enfermería cuestionado. Un ejemplo de imprudencia se observa
en el caso de una enfermera quien por necesidad del servicio debe aplicar una
inyección de penicilina a un paciente, omite la realización de la prueba de
sensibilidad previa a dicha aplicación y luego de aplicar este medicamento el
paciente presenta una reacción anafiláctica y fallece.
La negligencia se presenta cuando la enfermera no despliega la conducta que le era
exigible dados sus conocimientos y posibilidades frente al acto de enfermería en
cuestión. La negligencia ocurre en el caso en el cual, la profesional de la enfermería,
teniendo los conocimientos necesarios para la realización de un procedimiento
determinado y estando posibilitada materialmente para realizarlo, no lo hace.
Un ejemplo de negligencia se presenta en el caso de una enfermera que teniendo
conocimiento de la necesidad de un medicamento requerido para la prestación
adecuada del servicio de salud, por haber recibido una orden médica al respecto y
sabiendo de la disponibilidad del mismo en la farmacia, no lo reclama y por la
carencia de ese medicamento, ocurre un daño que hubiese podido ser evitado con la
administración de ese medicamento.
La impericia se presenta cuando la enfermera realiza un acto de enfermería sin tener
los conocimientos, la habilidad o la experiencia necesaria para llevar a cabo en
forma adecuada el tratamiento o el cuidado requerido. En principio, la pericia se
presume gracias a la acreditación de idoneidad que comporta el título profesional;
sin embargo, dada la naturaleza evolutiva del conocimiento científico, la enfermera
debe acreditar su idoneidad mediante la realización de cursos, seminarios u otras
actividades pedagógicas tendientes a la actualización y perfeccionamiento de sus
conocimientos.
Finalmente, la violación de reglamentos se presenta cuando la enfermera por acción
u omisión, viola las disposiciones legales y reglamentarias que gobiernan el ejercicio
de su profesión y que exigen de ésta un comportamiento específico dentro de un
contexto normativo, el cual se haya integrado básicamente por la Ley, por el manual
de funciones, por los protocolos y guías de manejo.
Cuando la imprudencia, negligencia, impericia e inobservancia son atribuibles a
varias personas cada una responde en la medida de su culpa, la de uno no excusa
la del otro, no hay tampoco complicidad. La complicad exige una misma intención
criminal
1.5.4 El Dolo
Consiste en la intención de realizar un hecho antijurídico (contrario a lo que
establece la ley) y está fundamentado por dos elementos como lo son la conciencia
o previsión del hecho y la voluntad de hacerlo.
Son delitos dolosos cuando el resultado no solo se ha previsto sino que se ha
querido; y que son delito culposo cuando el resultado aunque se haya previsto, no
fue querido por la persona y obra por la imprudencia, negligencia, etc.
1.5.5 Delito
Es un acto típicamente antijurídico (contrario a lo que establece la ley), culpable es
imputable a un hombre y sancionado por la ley.
Elementos del delito:

La Acción: Es toda conducta externa, positiva, o negativa, humana, y voluntaria
que causa un resultado/cambio en el mundo exterior.
o Conducta externa: que se exterioriza, nadie puede ser castigado por sus
pensamientos, intensiones, y deseos criminales.
o Positiva: Hacer algo que la ley Prohíba, (Acción)
o Negativa: Dejar de hacer lo que la ley ordena (Omisión)
o Humana: proviene del hombre
o Voluntaria: Hace libremente, y la posibilidad de hacer y de no hacer
o Cambio en el Mundo exterior: Resultado, efecto.

Tipificidad: cuando el acto cometido encaja perfectamente como delito en la ley

Antijuricidad:el acto cometido es contrario a derecho

Imputabilidad atribuir el acto cometido a un sujeto es individualizar, personalizar
el delito.

Culpabilidad: es la reprochabilidad de la conducta de una persona imputable y
responsable, que pudiendo haberse conducido de una manera no lo hizo, por lo
cual el juez le declara merecedor de una pena.

Punibilidad: es decir aquella conducta a la que se tiene la posibilidad de aplicar
una pena, sanción, por la perpetración de un delito.
a. Antecedentes De La Investigación
No existen estudios previos relacionados con la Auditoria De La Calidad De Los
Registros De Enfermería En La Historia Clínica.
Pero si existen estudios internacionales que guardan vinculación con el problema

Arraus Martin Oswaldo de La Universidad De Asunción realizo un trabajo
científico
de
investigación
titulada
“Factores
Que
Determinan
Las
Características De Los Registros Que Maneja El Personal De Enfermería”

Camarero y sus colaboradores de la Asociación Española de Enfermeras en
Cardiología reportan en la investigación denominada “Registros De Enfermería
Y Marcapasos Temporal Transvenoso”

García Silva y su colaboradora, en su trabajo de investigación llamado “Análisis
De Los Informes De Enfermería En Los Hospitales Públicos De La Ciudad De
Corrientes Argentina 2003”

Espino Vásquez e Infanzon Iñigo, en la Tesis “Nivel De Conocimientos De La
Enfermera Y Su Relación Con La Calidad De Las Anotaciones De Enfermería
En El Hospital Félix Torrealba Gutiérrez 2003”

Lorena Chaparro Díaz y sus colaboradores realizaron un trabajo de grado en la
Facultad de Enfermería de la Universidad Nacional de Colombia, Sede Bogotá
el 2003 titulada “Registros Del Profesional De Enfermería Como Evidencia De
La Continuidad Del Cuidado”

Calisto Méndez Gabriela, López Preciado Lurde y sus colaboradores realizaron
un estudio
de investigación titulado “ La Trascendencia Que Tiene Los
Registros De Enfermería En El Expediente Clínico”
b.
Bases Teóricas
La enfermería es el conjunto de actividades profesionales con un cuerpo de
conocimientos científicos propios, desarrollados dentro de un marco conceptual
destinados en el cuidado de la salud del individuo, familia y comunidad, tomando en
cuenta la promoción de la salud y calidad de vida, la prevención de la enfermedad y
la participación de su tratamiento, incluyendo la rehabilitación de la persona,
independientemente de la etapa de crecimiento y desarrollo o ciclo de vida en que
se encuentre, debiendo mantener al máximo, el bienestar físico, mental, social y
espiritual del ser humano.
Instructivo para el Registro De Los Formularios utilizados por Enfermería en la
Historia Clínica del Sistema de Información implementados por el Ministerio
De Salud Pública Del Ecuador
En la hoja de evolución y prescripción médica (SNS-MSP/HCU-form.005/2010) ver
anexo #1, se toma en cuenta lo siguiente para la elaboración de los reportes de
enfermeria (cuadro N° 1).
Cuadro N° 1
Reporte De Enfermería (SNS-MSP/HCU-form.005/2010)
Establecimiento
Registrar la institución del sistema nacional de salud
Nombre y apellido
Escribir correctamente apellidos y nombres
Sexo
Escribir el sexo utilizando F para femenino y M para masculino
N.Clínica
EVOLUCIÓN
Historia
Registrar el número de historia clínica asignado al usuario por la unidad
operativa O su número de cedula
Fecha
Registrar el día, mes y año de la atención.
Hora
Registrar hora de inicio de la atención.
Notas
Describir el progreso del tratamiento y los nuevos datos de anamnesis,
examen físico y diagnóstico. Registrar la firma al pie de cada nota.
FUENTE: EXPEDIENTE ÚNICO PARA LAHISTORIA CLÍNICA. MANEJO DEL REGISTRO MÉDICO ORIENTADO POR
PROBLEMAS. GUÍA PARA EL ANÁLISIS. REDISEÑO DE LOS FORMULARIOS BÁSICOS 4ª EDICIÓN .MARZO 2008
Aplicando los siguientes puntos:

Las notas deben estar escritas en forma pulcra

Las notas deben estar escritas con letra legible

La redacción de la nota debe ser comprensible

Lo anotado no tiene que tener errores ortográficos

El color de la tinta debe ser el correcto según el turno en que se trabaje con
excepción de los signos vitales que son colores constantes

Deben identificarse las intervenciones del profesional de enfermería en forma
detallada

Debe existir delimitación entre una y otra nota de enfermería (punto final,
nombre y cargo)

No debe haber espacios en blanco entre una y otra nota

No Usar corrector liquido

No deben alterarse las notas

Anotar todo aquello de lo que se informa.

Usar sólo las abreviaturas que estén consensuadas y que no puedan inducir a
error.

No borrar, no usar líquido corrector, ni emborronar lo escrito de forma que sea
ilegible.

No dejar líneas en blanco ni escribir entre líneas.

Evitar los términos con una connotación negativa.

Mantener la confidencialidad de la información.

Ser breve. Anotar los hechos y especificar sobre el problema en cuestión.

Si el paciente prefiere no responder a una pregunta, escribir “no desea
responder”. Se obtiene una información de las personas significativas, que cree
que debería anotar, escribir el nombre y la relación de esa persona con el
paciente..

Si hace una afirmación, acompañarla de la evidencia.

Anotar las acciones más relevantes

Centrarse en los problemas o acontecimientos significativos que transmitan lo
que es distinto en la persona en el día de hoy.

Evitar juicios de valor:

Ser específica, no usar términos vagos.

Anotar los fallos o negativas a seguir el tratamiento prescrito así como las
acciones emprendidas

Firmar correctamente, usando la inicial de su nombre, su apellido y las
credenciales después de cada entrada. Ej.: I. González, Enfermera.

Usar una regla nemotécnica para organizar los registros(ver anexo #1).
En la hoja de Administración De Medicamentos (SNS-MSP/HCU-form.022/2008) ver
anexo #2, se toma en cuenta lo siguiente para la elaboración de los registros de
enfermeria de calidad (cuadro N°2).
Cuadro N° 2
Administración De Medicamentos (SNS-MSP/HCU-form.022/2008)
Establecimiento
Registrar la institución del sistema nacional de salud
Nombre y apellido
Escribir correctamente apellidos y nombres
Sexo
Escribir el sexo utilizando F para femenino y M para masculino
N.- Historia Clínica
Registrar el número de historia clínica asignado al usuario por la
unidad operativa
Medicamento
Anotar las características señaladas de las prescripciones
farmacológicas.( presentación, vía, dosis unitaria, frecuencia)
Cada reglón sirve para un solo medicamento y forma de
administración.
ADMINISTRACION
Administración
Día ,Mes
Registrar la fecha y mes que inicia el tratamiento
además del año
DE
MEDICAMENTOS
Hora
Desglosar el horario.
De 07:00 am. a 18:00 pm con azul y de 19:00 a
06:00 am. con rojo.
INI - FUN
Registrar con iníciales nombre, apellido y el cargo
de la persona que administra la medicación.
En caso de no administrar la medicación proceder
a encerrar en un círculo la hora en que se debió
administrar y registrarlo con iníciales nombre,
apellido y el cargo de la persona que administra la
medicación. Usar bolígrafo correspondiente al
turno en que se trabaja
FUENTE: EXPEDIENTE ÚNICO PARA LAHISTORIA CLÍNICA. MANEJO DEL REGISTRO MÉDICO ORIENTADO POR
PROBLEMAS. GUÍA PARA EL ANÁLISIS. REDISEÑO DE LOS FORMULARIOS BÁSICOS 4ª EDICIÓN .MARZO 2008
En la hoja de Signos Vitales (SNS-MSP/HCU-form.020/2008) ver anexo #3, se toma
en cuenta lo siguiente para la elaboración de los registros de enfermeria de calidad
en cuanto a signos vitales y respuestas humanas del paciente (cuadro N°3)
Cuadro N° 3
Signos Vitales (SNS-MSP/HCU-form.020/2008)
Establecimiento
Registrar la institución del sistema nacional de salud
Nombre y apellido
Escribir correctamente apellidos y nombres
Sexo
Escribir el sexo utilizando F para femenino y M para masculino
N.- Historia Clínica
Registrar el número de historia clínica asignado al usuario por la
unidad operativa
Fecha
Registrar el día mes y año del ingreso con azul
Días de Hospitalización
Se registrara con azul
Días Postquirúrgico
Se registrara con rojo
Signos Vitales
Pulso y Temperatura
Trazar una línea de unión de los puntos de
pulso (en rojo) y de la temperatura (en
azul) independientemente del turno en que
se trabaje.
SIGNOS
VITALES
Balance Hídrico
Frecuencia Respiratoria
Registrar en las celdas correspondientes a
y Presión Arterial
“AM” y “PM”
Ingresos
Anotar
el
volumen
(cc)
de
líquidos
ingeridos por vía oral, suministrados por
vía parenteral y la suma de ambos valores
Eliminaciones
Anotar el volumen (cc) eliminado por orina,
drenaje y otros y la suma de los valores
anteriores
Mediciones y Actividades
Registrar los datos diarios de aseo/baño, medición de peso y además
actividades señaladas
Escribir el nombre del responsable correspondiente
FUENTE: EXPEDIENTE ÚNICO PARA LAHISTORIA CLÍNICA. MANEJO DEL REGISTRO MÉDICO ORIENTADO POR
PROBLEMAS. GUÍA PARA EL ANÁLISIS. REDISEÑO DE LOS FORMULARIOS BÁSICOS 4ª EDICIÓN .MARZO 2008
c. Definición De Términos Básicos

Historia Clínica
Es un documento confidencial y obligatorio de carácter técnico y legal,
compuesto por un conjunto de formularios básicos y de especialidad, que el
personal de la salud utiliza para registrar en forma sistemática los datos
obtenidos de las atenciones, diagnóstico, tratamiento, evolución y resultados
de salud y enfermedad durante todo el ciclo vital del usuario. (MSP).

Registros de Enfermería
El registro de enfermería es la herramienta a través de la cual se evalúa el nivel
de la
calidad técnico-científica, humana, ética y la responsabilidad del
profesional de enfermería que refleja no sólo su práctica, sino también
el
suplemento de los deberes del colectivo respecto al paciente/usuario.

Reportes o Notas de enfermería
Notas de Enfermería: Es un documento en el cual se registra en forma objetiva,
clara, concreta, comprensible y sistemática de los hallazgos, actividades,
observaciones, decisiones y cuidados brindados a la persona, familia o
comunidad, inmediatamente después de su realización

Cuidados de enfermería
La noción de cuidado está vinculada a la preservación o la conservación de
algo o a la asistencia y ayuda que se brinda a otra persona. El término deriva
del verbo cuidar (del latín coidar).
Enfermería, por otra parte, se asocia a la atención y vigilancia del estado de un
enfermo. La enfermería es tanto dicha actividad como la profesión que implica
realizar estas tareas y el lugar físico en el que se llevan a cabo.
Los cuidados de enfermería, por lo tanto, abarcan diversas atenciones que un
enfermero debe dedicar a su paciente. Sus características dependerán del
estado y la gravedad del sujeto, aunque a nivel general puede decirse que se
orientan a monitorear la salud y a asistir sanitariamente al paciente.

Calidad De Los Registros De Enfermería
Aquel registro que recoge la información suficiente, con claridad, exactitud,
confiabilidad como para permitir que otra enfermera asuma sin dificultad la
responsabilidad del cuidado del paciente

Auditoría en enfermería
Disciplina que se ocupa de la revisión sistemática y evaluación técnica de la
práctica de Enfermería. Conjunto de métodos y procedimientos necesarios para
evaluar el nivel de eficiencia, calidad de Atención de Enfermería

Responsabilidad Civil
La responsabilidad civil es la obligación de indemnizar los daños y perjuicios
causados por un hecho ilícito o por un riesgo creado

Responsabilidad legal
La responsabilidad legal señala quién debe responder ante el cumplimiento o
incumplimiento de tal obligación.

Responsabilidad Penal
El ejercicio profesional de enfermería conlleva el riesgo de incurrir en
conductas que constituyen infracciones a la normatividad jurídica.

Iatrogenia
La iatrogenia se refiere al efecto dañino o perjudicial que resulta directa o
indirectamente de la actividad diagnóstica o terapéutica del equipo de salud.

Mala práctica médica a mala práxis
Es otra forma en que el profesional de enfermería puede producir iatrogenia, y
ésta puede deberse principalmente a tres causas: por negligencia, por
ignorancia o por impericia.

La enfermería
Según el Consejo Internacional de Enfermería De España, “ la enfermería
abarca los cuidados, autónomos y en colaboración, que se prestan a las
personas de todas las edades, familias, grupos, y comunidades, enfermos o
sanos, en todos los contextos, e incluye la promoción de la salud, la prevención
de la enfermedad, y los cuidados de los enfermos, discapacitados y personas
moribundas.”

Paciente
La persona que requiere asistencia sanitaria y está sometida a cuidados
profesionales para el mantenimiento o recuperación de su salud.
Estos cuidados profesionales le otorga principalmente la Enfermera por cuanto
se encuentra mayor tiempo con el paciente.
2. VARIABLES INVESTIGADAS
V. Independiente
Registros De Enfermeria
V. Dependiente
Calidad Del Registro
Variables Dependientes
a. Definición Conceptual De Variables

Calidad De Los Registros De Enfermería
Aquel registro que recoge la información suficiente, con claridad, exactitud,
confiabilidad como para permitir que otra enfermera asuma sin dificultad la
responsabilidad del cuidado del paciente

Conocimientos Sobre Las Normas Del Llenado Del Registro De Enfermería
El llenado del registro de enfermería de una institución de salud, debe estar
sujetos a normas porque este es un documento médico, administrativo y legal.
Se refiere al nivel de aprendizaje de estas normas por parte de la enfermera.
b. Definición Operacional De Variables

Calidad De Registros De Enfermería
Se midió a través del cumplimiento de las normas y utilizando el instrumento
“Cuestionario De Auditoria De La Calidad De Los Registros De Enfermería En
La Historia Clínica”. El análisis realizado fue a través de la observación y
tabulación de datos.

Conocimientos Sobre Las Normas Del Llenado Del Registro De Enfermería
Se midió por las características del llenado del registro de enfermería que
realizo el personal de enfermería, comparando con las normas existente y a
través del “Cuestionario De Auditoria De La Calidad De Los Registros De
Enfermería En La Historia Clínica”.
3. OPERACIÓNALIZACION DE VARIABLES
Cuadro N° 4
Operacionalizacion De Variables
VARIABLES
OBJETIVOS
DEFINICION
RANGO DE
MEDICION
INSTRUMENTO
PARA OBTENER
OBSERVACION
DATOS
Calidad de
Establecer la
Registro que
NIVEL DE
“Cuestionario De
Calificación del
registros de
calidad de los
recoge la
CUMPLIMIENTO
Auditoria De La
servicio y del
Hospital
enfermería
registros de
información
ALTO
Calidad De Los
enfermería en el
suficiente, con
100% al 90%
Registros De
Hospital Abel
claridad, exactitud,
Gilbert Pontón
Enfermería En La
confiabilidad como
NIVEL DE
para permitir que
CUMPLIMIENTO
otra enfermera
MEDIO
asuma sin dificultad
89% al 70%
Historia Clínica”
la responsabilidad
del cuidado del
NIVEL DE
paciente
CUMPLIMIENTO
BAJO
Menos del 70%
Conocimientos
Determinar el
Nivel de
Sobre Las
nivel de
conocimientos
Porcentajes en
Normas Del
conocimiento e
teóricos a cerca de
relación a la
Llenado Del
importancia
las normas del
cantidad de
Registro De
sobre las
llenado del registro
respuestas
Enfermería
normas del
de enfermería
Cuestionarios
Porcentajes de
Entrevistas
enfermeras con
conocimientos.
llenado
adecuado de los
registros de
enfermería
FUENTE: TESIS “CALIDAD DE LOS REGISTROS DE ENFERMERÍA EN LA HISTORIA CLÍNICA EN EL HOSPITAL ABEL
GILBERT PONTÓN 2013”. UNIVERSIDAD ESTATAL DE GUAYAQUIL
ELABORACION: CEDEÑO STEFANIA Y GUANANGA DIANA
CAPÍTULO III
1. METODOLOGÍA
1.1 Tipo De Estudio
El presente estudio se realizó en los servicios del Hospital Guayaquil “Abel Gilbert
Pontón” de la ciudad de Guayaquil, ubicado al suroeste de la ciudad, es de
naturaleza
cualicuantitativa,
descriptivo
–
transversal,
cuyo
objetivo
fue
conceptualizar y evidenciar la realidad en la que desarrollan los cuidados y registros
de enfermería en los formularios de la Historia Clínica, es decir, se obtuvo
conocimientos e información lo más exacta posible de aquéllos registros, lo que le da
un mayor grado de validez interna a nuestra investigación.
Como unidad de análisis se basó en los Registro que realiza el personal de
enfermería en la hoja de evolución (SNS-MSP/HCU-form.005/2010), de signos
vitales (SNS-MSP/HCU-form.020/2008) y administración de medicamentos (SNSMSP/HCU-form.022/2008), durante el turno de trabajo, para lo cual previamente se
construyó un instrumento de verificación (anexo# 4) para la obtención de los datos.
El nivel de Conocimientos de las profesionales de enfermería sobre la importancia y
llenado de los registros en los formularios de la Historia Clínica, se lo valoró a través
de una encuesta o entrevista (anexo# 5).
La técnica de muestreo utilizada fue probabilístico, al Azar simple.
Como criterios de inclusión se consideró todas las historias clínicas de pacientes
internados en el Hospital Abel Gilbert Pontón con una estadía hospitalaria mayor a
24 horas y como criterio de exclusión los pacientes internados de menos de 24
horas.
1.2 Diseño De Estudio
Sujetos
Historias clínicas y enfermeras profesionales del hospital
Estuvo conformado por todos los elementos o formularios de enfermería que constan
en las historias clínicas de los pacientes hospitalizados en los servicios de
Emergencia, Medicina Interna, Pediatría , Cirugía y UCI del Hospital “Abel Gilbert
Pontón” una cantidad de 10
Historias Clínicas de cada uno de estos servicios,
seleccionadas aleatoriamente con un total de 50 Historias Clínicas, como parte
representativa de este trabajo; por otro lado como sujetos que se estudiaron fueron
las profesionales de enfermería que trabajan en los mencionados servicios.
El estudio partió del problema planteado:" ¿En qué situación se encuentra la calidad
de los Registros de Enfermería en la Historia Clínica de los pacientes del Hospital
Abel Gilbert Pontón?
Las autoras se apoyan en la revisión bibliográfica
"Lo que no está escrito, no está hecho'; de allí la obligación ineludible de escribir un
buen registro: completo, claro, preciso, conciso y minucioso.
El personal de enfermería es sujeto de derecho y, como tal, de responsabilidades
implicaciones de índole legal. Así tenemos que si las acciones de enfermería no
están bien registradas, no le sirven de documento a un abogado defensor.
Población Y Muestra
El 100% de los registros de enfermería en las hojas de Signos Vitales,
Administración De Medicamentos y Reporte De Enfermería, obtenida de 50 historias
clínicas de los pacientes internados durante el mes de Mayo del 2013.
El personal profesional de enfermería que trabaja en el hospital da una cobertura de
atención los 365 días del año y las 24 horas del día. Existen 2 turnos de enfermería
que son Matutino de 07h00. A 19h00. Y el nocturno de 19h00 a 07h00
Espacio
El presente trabajo se realizó en el Hospital Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón” que
se encuentra ubicado en la 29 y Galápagos, provincia del Guayas, cantón
Guayaquil, parroquia Febres Cordero. En los servicios de Pediatría, Cirugía,
Medicina Interna, Emergencia e UCI, durante el mes de Mayo del año 2013.
Técnicas Para Obtener Datos
Para la recogida de información se tomaron en cuenta los siguientes aspectos

Primeramente se elaboró un instrumento para consignar las características
de los registros de enfermería en las hojas de Signos Vitales,
Administración De Medicamentos y Reporte De Enfermería.

Se revisaron las historias clínicas para hacer su análisis respectivo basado
en normas internacionales con el instrumento “Cuestionario De Auditoria
De La Calidad De Los Registros De Enfermería En La Historia Clínica”
(Anexo# 4).

Posteriormente se elaboró y aplicó un instrumento ¨Encuesta Y
Cuestionario De Conocimientos Sobre Registros De Enfermeria Aplicados
A Los Profesionales De Enfermeria¨ (Anexo# 5).

Se finalizó con la Elaboración de un “Plan De Mejoramiento De La Calidad
De Los Registros De Enfermería En La Historia Clínica Del Hospital Abel
Gilbert Pontón 2013”.
Métodos De Recogida De Datos
Para la recogida de los datos se utilizó los métodos de:
Observación directa, mediante el empleo de los propios sentidos sin ayuda de
aparatos técnicos, de los fenómenos de interés en el momento en que acontecieron.
Observación documental, basada en el estudio de todos los registros de enfermería
consignados en los formularios de la Historia Clínica.
Para ello utilizamos instrumentos como soporte físico para la recogida de los datos,
elaborado adecuándolo a los objetivos del estudio, considerando objetividad,
fiabilidad y posibilidad de reproducirse en investigaciones posteriores.
La recolección de datos se realizó el 8 de mayo del presente año, donde se eligieron
aleatoriamente 10 historias clínicas de cada una de las áreas seleccionadas de los
servicios de hospitalización de cirugía, medicina interna, pediatría, emergencia y
UCI, donde se procedió a verificar con el instrumento elegido “Cuestionario De
Auditoria De La Calidad De Los Registros De Enfermería En La Historia Clínica”
(Anexo# 4) , el cumplimiento o no de cada uno de los indicadores seleccionados de
acuerdo a los formularios que utiliza Enfermería y que forman parte de la Historia
Clínica, del Sistema Nacional de Información, obligatorio para las instituciones del
sector Público y Red Complementaria de Salud en el País.
La técnica para obtener la información fue de análisis de documentos, y se elaboró
un instrumento, el cual esta estructurado de 29 ítems que valora los formatos de las
hojas de: Signos vitales, Administración de medicamentos, Reportes de enfermería,
que contienen aspectos a evaluar los registros de enfermería, con el objetivo de
conocer las características de las anotaciones de enfermería, consignadas en las
Historias Clínicas de los pacientes internados (Ver anexo# 4).
Igualmente para correlacionar los datos obtenidos sobre registros de enfermería y
nivel de cumplimiento se elaboró un instrumento para conocer la opinión de las
profesionales de enfermería sobre la importancia y uso de los registros de
enfermería a través de la encuesta, técnica de investigación que consistió en
formular una serie de preguntas recogidas en un cuestionario, para conocer la
opinión del personal de enfermería sobre los registros y sus conocimientos sobre
estos, con el objetivo de conocer los factores personales e institucionales asociados
a la calidad de los registros de la hoja de enfermería. El cuestionario fue diseñado
con 21 preguntas cerradas y abiertas, con alternativa de múltiple opción. (Ver anexo
# 5)
Los instrumentos fueron sometidos para su validez de constructo y contenido a
validación del juicio de la Lic. Luz María Carvajal de Nan, enfermera docente e
investigadora de la Universidad de Guayaquil, a fin de potenciar los instrumentos,
tomando en cuenta las sugerencias respectivas para el mejoramiento de los ellos.
La confiabilidad del instrumento se determinó a través de la aplicación de una
prueba piloto que se realizó a 6 internas de enfermería que trabajaron en distintos
turnos durante el mes de Marzo con la finalidad de evaluar el llenado del formulario
la compresión de las preguntas, detectar preguntas mal formuladas y otras
deficiencias que pudiera tener el cuestionario. Estas fueron corregidas antes de su
aplicación al personal encuestado.
1.3 Procedimientos
Consideraciones Éticas
Fue necesario coordinar con la institución, específicamente con la Directora
Asistencial y de docencia del Hospital, con lo que se consiguió la autorización para
realizar este estudio y nos brindaron las facilidades necesarias para la recolección
de la información. Así también se realizó la coordinación con el departamento de
enfermería. Previo a la encuesta fue necesario explicar a las profesionales de
enfermería los objetivos del estudio y se solicitó firmar el Consentimiento Informado,
mismo que fue aceptado libre y espontáneamente por los profesionales que
decidieron participar en este estudio.
Facilidades
Apoyo institucional de Escuela de Enfermería de la Universidad de Guayaquil.
Apoyo de las profesionales de enfermería que laboran en el Hospital “Dr. Abel
Gilbert Pontón”
1.4 Procesamiento De Datos
Para la ordenación y análisis de datos recolectados en los formularios de la Historia
Clínica, se utilizó el programa de Excel. Se usó graficas estadísticas según lo
investigado. Mediante análisis de contenido se procedió agrupar las concordancias y
discrepancias de acuerdo a cada uno de los ítems de la encuesta lo que permitió
evaluar y analizar las respuestas de las enfermeras en las preguntas abiertas del
cuestionario.
2. ANALISIS E INTERPRETACION DE RESULTADOS
Previa aplicación de las técnicas de análisis estadístico obtuvimos los resultados de
nuestra investigación, mismo que describimos a continuación:
2.1 Resultados De La Verificación De La Calidad De Los Registros De
Enfermería En Los Formularios De La Historia Clínica
GRAFICO N°1
INDICE DE EFICIENCIA DEL REGISTRO DE ENFERMERIA EN LOS DATOS DE
IDENTIFICACION DE TODOS LOS FORMULARIOS.
32%
CUMPLE
NO CUMPLE
68%
Fuente: Formularios De La Historia Clínica –Msp. Mayo 2013 – Hospital Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón”
Elaboración: Cedeño Stefanía, Guananga Diana
Como se puede observar en el gráfico, de las 50 historias Clínicas revisadas, solo el
32% de los formularios tenía todos los datos de identificación completos. Mientras
que el 68% de historias clínicas no cumplía a cabalidad con los datos de
identificación del paciente, por lo que se evidencia la falta de datos de estos.
Según la normativa del Ministerio De Salud Pública Del Ecuador dice que en hay
que registrar todos los datos de identificación que tenga cada formulario como:
registrar la institución del sistema nacional de salud, escribir correctamente apellidos
y nombres, escribir el sexo utilizando “F” para femenino y “M” para masculino,
registrar el número de historia clínica asignado al usuario por la unidad operativa o
su número de cédula. Sin embargo en nuestra investigación nos damos cuenta de la
gran deficiencia que existe con respecto al llenado de los datos de identificación , lo
que puede originar la pérdida del documento o una confusión en el tratamiento a
seguir.
GRAFICO N°2
INDICE DE EFICIENCIA DEL REGISTRO DE ENFERMERIA EN FORMULARIO
SIGNOS VITALES.
100%
90%
80%
66%
70%
60%
42%
50%
40%
20%
30%
40%
32%
30%
36%
18%
Series1
20%
10%
36%
0%
0%
Fuente: Formularios De La Historia Clínica –Msp. Mayo 2013 – Hospital Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón”
Elaboración: Cedeño Stefanía, Guananga Diana
Como se puede observar en el gráfico, de las 50 historias Clínicas revisadas, solo el
66% tenían la fecha, el 0% no tenía los días de hospitalización. El 20% registro con
rojo los días posquirúrgicos. El 42% Registro el pulso con líneas de unión entre los
puntos (con rojo) en cada turno. El 42% registro la temperatura con línea de unión
de los puntos (con azul). El 32% registró con números en las celdas
correspondientes a “AM” y “PM” la frecuencia respiratoria. El 30% registró en las
celdas correspondientes a “AM” y “PM” la presión arterial. El 40% registró el total de
los Ingresos vía oral, parenteral, sondas nasogástricas u otros. El 36% registro el
total de eliminaciones por diferentes vías: urinaria, heces, vómitos, sudor, etc. El
18% registró los datos diarios de aseo/baño, medición de peso y además actividades
señaladas
Un buen registro de enfermería, debe de recoger la información suficiente como para
permitir que otro profesional de similar calificación asuma sin dificultad la
responsabilidad del cuidado del paciente. Sin embargo, en nuestra investigación con
estos registros de enfermeria de tan baja calidad en la hoja de signos vitales los
profesionales de salud que manejan este formulario no pueden ni interpretar, ni
confiarse de los datos que este proporciona ya que se encuentran incompletos o
registrados de forma errónea.
GRAFICO N°3
INDICE DE EFICIENCIA DEL REGISTRO DE ENFERMERIA EN HOJA DE
ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS.
100%
90%
80%
70%
80%
78%
72%
70%
62%
60%
50%
Series1
40%
30%
20%
10%
0%
Medicamento
Día ,Mes
Hora
INI
FUN
Fuente: Formularios De La Historia Clínica –Msp. Mayo 2013 – Hospital Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón”
Elaboración: Cedeño Stefanía, Guananga Diana
Como se puede observar en el gráfico, de las 50 historias Clínicas revisadas, el 72%
tenían anotado las características señaladas de las prescripciones farmacológicas
(presentación, vía, dosis, frecuencia) de acuerdo a la prescripción médica. Cada
reglón sirve para un solo medicamento y forma de administración. El 62% registró la
fecha y mes que inicio el tratamiento además del año. El 70% tenía desglosado el
horario: de 07:00 a 18:59 con azul y de 19:00 a 06:59 con rojo. El 78% tenían
chequeada la administración de medicamentos según horario con iníciales del
nombre y apellido de la responsable de enfermería. El 80% tenían anotado el cargo
de la persona que administra la medicación.
En el Código Penal de nuestro país se consideran los siguientes factores como
delito: la impericia, la negligencia, la imprudencia o la violación de reglamentos.
Entonces la conducta de la enfermera es culposa, cuando en ella concurren a su vez
alguno o algunos de los factores mencionados, la hoja de administración de
medicamento es absolutamente responsabilidad del profesional de enfermeria y este
debería tener un 100% de calidad y en nuestra investigación podemos darnos
cuenta de su inadecuado manejo, y los potenciales riesgos legales que existen por
ello.
GRAFICO N°4
INDICE DE EFICIENCIA POR ACTIVIDAD DEL REGISTRO DE ENFERMERIA EN
HOJA DE EVOLUCION Y PRESCRIPCION MÉDICA AL REALIZAR LOS
REPORTES DE ENFERMERIA.
Fuente: Formularios De La Historia Clínica –Msp. Mayo 2013 – Hospital Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón”
Elaboración: Cedeño Stefanía, Guananga Diana
Como se puede observar en el gráfico, de las 50 historias Clínicas revisadas, el 30%
tenían notas de enfermería que estaban escritas en forma pulcra, con letra legible y
sin errores ortográficos.
El 32% tenían una redacción clara, concisa y comprensible
El 22% tenía registrado la hora de las anotaciones
El 26% tenía registrado las intervenciones de enfermería, en forma detallada y
acordes con la valoración, diagnóstico y plan de enfermería
El 0% aplico el método de enfermería y el uso de la terminología de la NANDA, NOC
y NIC
El 36% tenía el color de la tinta en las notas de enfermería correctamente según el
turno en que se trabajó (azul en las mañanas, verde en tardes y rojo en la noche),
con excepción de los signos vitales que son colores constantes
El 34% de las HC usaron sólo las abreviaturas consensuadas que están en las
normas nacionales e internacionales y que no pueden inducir a error.
El 34% de las HC tenía las notas de enfermería corregidas de forma adecuada: no
se encontraban borradas con corrector líquido, ni habían notas superpuestas,
adulteradas, ni emborronadas lo escrito de forma que sea ilegible.
El 30% de las HC no tenían reportes con líneas en blanco ni escrituras entre líneas.
El 52% evitaron los términos con una connotación negativa o juicios de valor
El 24% de las historias clínicas que tenían reportes que afirmaban algo se
acompañaban de la evidencia.
El 54% de las historias clínicas tenían notas de enfermería específicas y no usaron
términos vagos.
El 48% de las historias clínicas tenía reportes de enfermeria en las que existía
delimitación entre una y otra nota de enfermería con las firmas correctamente,
usando la inicial del nombre, apellido y cargo.
En el diario trabajo, las enfermeras aun realizaron los registros con observaciones y
deducciones muy subjetivas, se evidenció que las anotaciones realizadas por las
enfermeras no son relevantes en su contenido a parte de incompleto e ilegibles. En
algunas anotaciones que hicieron las enfermeras, referentes a los datos del
paciente,
estos son cambiados porque no eran legibles,
incongruencias en la información o
se encuentran
incompleta, omisión en su realización,
contradicción entre notas de enfermería, ilegibilidad, abreviaturas, enmendaduras y
tachaduras, carencia de identificación de las notas y/o firmas de responsabilidad,
entre otras.
Los registros se consideran como un documento que avala la calidad, la continuidad
de los cuidados, la mejora de la comunicación y que evitan errores. Además son un
respaldo legal a posibles demandas y también permiten evaluar retrospectivamente
la calidad de los cuidados, pero con los resultados de nuestro estudio queda
demostrado que los reportes de enfermeria no reflejan la calidad que deberían tener
según las normas internacionales, por lo que a pesar de que los profesionales
realizaron una excelente labor técnica y no fueron registrados estos cuidados en el
expediente seria como si nunca se hubieran realizado , ya que la evidencia debió
haber quedado por escrito.
GRAFICO N°5
COMPARACION DE LOS RESULTADOS DE CUMPLIMIENTO POR
FORMULARIOS “ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS, SIGNOS VITALES,
HOJA DE EVOLUCION Y PRESCRIPCION MÉDICA”
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
HOJA DE MEDICAMENTOS
DATOS Y SIGNOS VITALES
REPORTES DE ENFERMERIA
20%
12%
0%
HOJA DE
DATOS Y
REPORTES DE
MEDICAMENTOS SIGNOS VITALES ENFERMERIA
Fuente: Formularios De La Historia Clínica –Msp. Mayo 2013 – Hospital Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón”
Elaboración: Cedeño Stefanía, Guananga Diana
En este gráfico se evidencia la baja calidad de los registros de enfermeria
obteniendo un nivel de cumplimiento muy bajo en cada uno de los formatos de la
historia clínica única, alcanzando el 20% de cumplimiento la hoja de administración
de medicamento, el 12% la hoja de signos vitales y el 0% de historias clínicas
cumplió con reportes de enfermeria de calidad.
El 100% de historias clínicas tiene un nivel de no cumplimiento en los reportes de
enfermería, pareciera que no tuvieran los conocimientos sobre las normas de los
registros de enfermería.
Según Mariobo Vaca, Delma (2008) en su investigación el 62% del personal de
enfermeria respeta los formatos de registros mientras en nuestra investigación no
llega ni al 20% la calidad de los registros en cada formato.
GRAFICO N°6
COMPARACION DE LOS SERVICIOS EN EL CUMPLIMIENTO DE LOS
REGISTROS DE ENFERMERIA
100
80
60
40
26%
20%
7%
20
0%
0%
0
Pediatria
Medicina Interna
UCI
Cirugia
Emergencia
Fuente: Formularios De La Historia Clínica –Msp. Mayo 2013 – Hospital Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón”
Elaboración: Cedeño Stefanía, Guananga Diana
Como se ve en la figura el servicio de pediatría obtuvo el 26% de cumplimiento de la
calidad de los registros de enfermeria, el servicio de medicina interna alcanzó el
20%, la UCI consiguió un 7%, sin embargo los servicios de cirugía y emergencia
obtuvieron 0% evidenciándose el incumplimiento total de la calidad de los registros.
Los registros de enfermeria se realizan de manera incorrecta en todos los servicios,
esto nos da a pensar que no dependen de situaciones personales de los
profesionales que laboran en cada área de hospitalización, ni de los tipos de
pacientes que son atendidos, sino de una problemática general de la institución.
GRAFICO N°7
RESULTADO DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REGISTROS DE ENFERMERIA EN LAS HISTORIAS
CLINICAS DE LOS PACIENTES INTERNADOS
11%
CUMPLIMIENTO
NO CUMPLIMIENTO
89%
Fuente: Formularios De La Historia Clínica –Msp. Mayo 2013 – Hospital Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón”
Elaboración: Cedeño Stefanía, Guananga Diana
Como se puede observar en el gráfico, de las 50 historias Clínicas revisadas el 89%
de historias clínicas tiene un nivel de registros de enfermería de no cumplimiento
mientras que solo el 11% cumplía con la calidad de registros de enfermeria.
Según Mariobo Vaca, Delma (2008) en su investigación el 97.4% tiene un nivel de
no cumplimiento en los registros de enfermeria mientras en nuestra investigación el
89% de historias clínicas no cumplían con registros de calidad, y estos porcentajes
de incumplimiento son realmente alarmantes, con lo que evidenciamos la poca
importancia que se da a los registros de enfermeria, ya que lo realizaron en forma
rutinaria, sin precisión, objetividad y describiéndolos muy subjetivamente por lo que
no se refleja la calidad de los cuidados brindados al paciente hospitalizado y aun
peor reflejando el incumplimiento de los cuidados de enfermeria de calidad y calidez.
2.2. Resultados De La Encuesta De Opinion A Profesionales De Enfermería,
Sobre La Calidad De Los Registros De Enfermería
GRAFICO N°8
NUMERO DE PACIENTES POR PROFESIONAL DE SALUD
10 a 15
28%
1 a 10
33%
Otros
67%
15 o mas
39%
Fuente: Encuesta Y Cuestionario De Conocimientos Sobre Registros De Enfermeria Aplicados A Los Profesionales De
Enfermeria Mayo 2013 – Hospital Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón”
Elaboración: Cedeño Stefanía, Guananga Diana
Como se puede observar en el gráfico, de las profesionales encuestadas un 33%
manifestaron que tienen menos de 10 pacientes a su cargo por turno de trabajo
tomando en cuenta que se tratan de los que trabajan en las áreas críticas frente a
un 67 % que refirieron tener más de 10 pacientes por turno de los cuales el 28%
tiene a su cargo de 10 a 15 pacientes y el 39% manifestó quedarse en su área de
servicio con más de 15 pacientes por jornada laboral.
Otro dato importante que se obtuvo durante la investigación fue que más del 2/3 del
personal de enfermería consideró que la demanda de pacientes a su cargo afecta su
desempeño laboral con respecto a los registros de enfermería.
Además los profesionales refirieron que el exceso de pacientes no da tiempo para
realizar el registro, si se presenta un accidente o emergencia se dedica tiempo extra
a estos y no se registra en los reportes aunque se haya realizado. Cada paciente
demanda mucho tiempo no solo en el cuidado directo sino en el administrativo.
Diversos autores afirman que no hay ningún sistema universal aplicable para
calcular la dotación de personal de enfermería, por lo que el buen juicio del personal
responsable de llevarlo a cabo, es fundamental. De todos modos son varios los
métodos que permiten proceder con cierta objetividad en el cálculo, estos métodos
no necesariamente son excluyentes, pueden ser utilizados en forma concurrente en
función de las particularidades del servicio y del tipo de demanda que debe atender
sin embargo según los resultados de nuestro estudio en el Hospital ¨ Abel Gilbert
Pontón¨ las enfermeras dicen tener demasiada carga laboral por lo que se ve
evidenciado en las historias clínicas unos registros de enfermería deficientes
justificándose por la demanda de paciente.
GRAFICO N°9
TIEMPO DEDICADO A LOS REGISTROS CLINICOS DE ENFERMERIA EN LA
HISTORIA CLINICA POR PACIENTE
10
minutos
17%
5 MIN
5%
15 minutos
39%
Otros
78%
Más de 15
minutos
39%
Fuente: Encuesta Y Cuestionario De Conocimientos Sobre Registros De Enfermeria Aplicados A Los Profesionales De
Enfermeria Mayo 2013 – Hospital Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón”
Elaboración: Cedeño Stefanía, Guananga Diana
Como se puede observar en el gráfico, de las profesionales encuestadas un 5%
manifestó que dedica alrededor de 5 minutos en el registro de anotaciones de
enfermería en la historia clínica por paciente. Un 17% alrededor de 10 minutos por
paciente. En 78% manifestó tomarse entre 15 minutos o más en los registros clínicos
de enfermería en la historia clínica por paciente, de los cuales el 39% manifestó
tomarse alrededor de 15 minutos y el 39% se toma más de 15 minutos según la
evolución del paciente.
Nos dimos cuenta que si el profesional de enfermería tiene alrededor de 10
pacientes a su cargo e invierte más de 15 minutos en realizar los registros por cada
paciente, se tomaría como mínimo 2 horas y media en realizar los registros clínicos
de enfermería.
Esto nos indica que en ese tiempo se dejaría de dar los cuidados directos de
enfermería, dejando a un lado el rol técnico para ser dedicado completamente a la
labor administrativa.
La demanda de pacientes, los cuidados que brinda y los diferentes registros que
deben llenar, hace que el profesional de enfermería pase mucho tiempo escribiendo
en sus turnos, incluso repitiendo las anotaciones de los cuidados y observaciones
de rutina, lo cual impide realizar una adecuada valoración, resultados e
intervenciones de enfermería y por lo consiguiente brindar una mejor atención al
paciente.
GRAFICO N°10
FACTORES QUE INTERFIEREN CON EL LLENADO DE LOS REGISTROS DE
ENFERMERIA
100%
89%
100%
50%
11%
22%
17%
0%
Exceso de trabajo
mucha papeleria de enfermeria
no alcanza el tiempo
falta de conocimiento de las auxiliares para el registro de los signos vitales
mala caligrafia del medico en las prescripciones
Fuente: Encuesta Y Cuestionario De Conocimientos Sobre Registros De Enfermeria Aplicados A Los Profesionales De
Enfermeria Mayo 2013 – Hospital Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón”
Elaboración: Cedeño Stefanía, Guananga Diana
El 100% de enfermeras y enfermeros considera que el exceso de trabajo interfiere
con el llenado adecuado de los registros de enfermería. Además los profesionales
indicaron otros factores: un 11% de manifestó que los documentos que tiene que
llenar y revisar enfermería son muchos, el 89% de enfermeras también refirieron que
no les alcanza el tiempo, el 22% manifestó que un factor para que se dé un mal
registro es la falta de conocimientos en las auxiliares de enfermería ya que son ellas
quienes realizan el registro de los signos vitales por la falta de personal profesional,
el 17% de enfermeros refirieron también que la mala caligrafía de los médicos
retrasa su trabajo.
El personal de enfermería registra sus actividades así como la evolución y
tratamiento del paciente, sin seguir una metodología, solo guiándose en su criterio
personal y rutina diaria y no existe una adecuada responsabilidad de enfermería con
el personal auxiliar con respecto al registro adecuado de las actividades delegadas.
Otros resultados que dio nuestra investigación son los siguientes:
Un alto porcentaje el 89% de profesionales de enfermería tiene conocimientos
sobre NANDA, NIC y NOC, sin embargo el 100% no elaboran Diagnósticos
de Enfermería este resultado es preocupante, siendo estos diagnósticos tan
importante para realizar el Proceso de Atención de Enfermería.
Un 67% de profesionales refiere que no registra los procedimientos antes de
realizarlos a los pacientes sino que espera al final del turno para registrar
eventos importantes y no así en tiempo oportuno, con lo cual no se está
cumpliendo la norma de registrar las notas de enfermería en el tiempo real
versus el 33% del personal manifiesta que si realiza los procedimientos antes
de realizarlo en los pacientes, por lo cual caería en el error antes mencionado
y aun peor, ya que se describiría algo irreal.
Sin embargo también los profesionales de enfermería refiere realizar
procedimientos pero no realizan el registro en los reportes de enfermería por
falta de tiempo, esto nos hace pensar que muchas de las acciones realizadas
al paciente quedan sin anotarse, sin darse cuenta que los registros de
enfermería son una prueba de desempeño de sus funciones y que tienen un
valor legal ante un proceso penal, esta negligencia puede perjudicar al
personal profesional en algún proceso legal de Auditoria Medica
El 100% de profesionales considera importante hacer constar su trabajo por
medio de anotaciones de enfermería.
La mitad de profesionales manifiesta que cuando comete una equivocación
encierra la palabra y escribe error, que es la forma adecuada de corregir
mientras el 50% corrige los errores de manera equivocada ya que un 39%
utiliza líquido corrector, el 5% tacha y el 6% corrige de otras formas, sin
embargo en la auditoria de las historias clínicas solo el 34% cumplía con la
adecuada corrección de errores.
Un 50% de enfermeras a las que se les dificulta leer las anotaciones
anteriores a las registradas por ellas mismas por la mala caligrafía. Las
anotaciones descuidadas o ilegibles también pueden actuar en su contra en
un juicio, ya que el tribunal puede interpretar las anotaciones poco cuidadosas
como un indicio de cuidados negligentes.
Un 83% de profesionales conoce las normas de cómo realizar un reporte de
enfermería sin embargo en el resultado de nuestra investigación el 100% de
las historias clínicas no las cumplían.
Un 89% de profesionales reconoce los colores de bolígrafos adecuados para
el llenado de los formularios, tanto en signos vitales como por el turno de
trabajo, pero estos fueron evaluados en las historias obteniendo en la práctica
menos del 42% en el uso correcto de colores de bolígrafos un valor contrario
a los conocimientos evaluados en los profesionales. Esto evidencia lo
expresado por los mismos profesionales que el personal no logra realizar
todos los registros, por lo que se delegada el llenado de la hoja de signos
vitales a las auxiliares, pero ellas no tiene los conocimientos suficientes de
cómo registrar bien los signos vitales y por lo tanto no utilizan los colores
correctos y el profesional no siempre tiene tiempo para corregirlo.
Un 89% de profesionales ha tenido algún tipo de problemas con pacientes,
familiares o con la institución, que pueden llegar a un juicio por lo cual se
prueba que siempre existe este riesgo durante la práctica profesional.
Si los profesionales se vieran involucrados en un caso de iatrogenia: el 34%
de enfermeros no asumiría su responsabilidad en caso de iatrogenia, el 28%
asumiría la responsabilidad y reportaría a los superiores para buscar una
solución, el 17% informaría el estado del paciente pero negaría su
responsabilidad, para no perder el trabajo, el 17% huiría para no ir a la cárcel.
Los resultados de nuestros estudio muestran que el nivel de conocimiento
sobre las normas de registros de enfermería es bajo, este resultado debe
preocupar a las autoridades de la institución, lo cual, es una negativa ya que
al no mejorar su conocimiento tampoco mejoran su práctica.
3. CONCLUSIONES

Se evaluó la calidad de los registros de enfermeria obteniendo como resultado
que un 11% cumplía con registros de enfermeria de calidad en cada uno de
los formularios que pertenecen
a la Historia Clínica Única llamando la
atención que el 100% de historias clínicas tiene un nivel de no cumplimiento
en los reportes de enfermería.

Se realizó la auditoria de las Historias Clínicas donde se evidencia la baja
calidad de los registros de enfermeria obteniendo un nivel de cumplimiento
muy inadecuado en cada uno de los formatos de la historia clínica única,
alcanzando el 20% de cumplimiento la hoja de administración de
medicamento, el 12% la hoja de signos vitales y ninguna historia clínica
cumplió con reportes de enfermería de calidad.

Se identificó como causas de un inadecuado registro en los diferentes
formatos que pertenecen en la Historia Clínica Única que mas del 2/3 del
personal considera que la demanda de pacientes a su cargo afecta su
desempeño laboral con respecto a los registros de enfermería porque el
cuidado directo del paciente no da tiempo para reportarlos por escrito en los
diferentes formularios y aun peor si se presenta alguna contrariedad. Cada
paciente demanda mucho tiempo no solo en el cuidado directo sino también
en el administrativo.

Al evaluar los conocimientos sobre la importancia y normas sobre los registros
que realizan los profesionales de enfermeria en la Historia Clínica Única, la
característica de la práctica en el Hospital Guayaquil es que las profesionales
no aplican el método de enfermería, no reporta los procedimientos realizados,
los registros no se realizan en tiempo real y lo postergan al finalizar la jornada.
El 89% de profesionales demostraron que tienen conocimientos sobre
NANDA, NIC y NOC, sin embargo el 100% no elaboran Diagnósticos de
Enfermería en los reportes este resultado es preocupante, siendo estos tan
importante para realizar el Proceso de Atención de Enfermería.

Al evaluar el riesgo legal obtuvimos que un 89% de profesionales ha tenido
algún tipo de problemas con pacientes, familiares o con la institución, por lo
cual se prueba que siempre existe el riesgo de verse involucrado en
problemas legales durante el desempeño de las funciones de enfermeria y he
aquí la importancia de realizar un registro de calidad en las historias clínicas.
4. RECOMENDACIONES

Se propone aplicar un plan de capacitación para el personal de enfermería del
hospital sobre calidad de los registros de enfermería y aplicación del método
de enfermeria, tomando en cuenta las normas internacionales existentes, para
que todas/os los profesionales del hospital puedan participar y actualizar
conocimientos.

Se recomienda utilizar los indicadores de calidad que le sirvan al personal de
enfermería, como instrumento para mejorar el proceso de registros clínicos

Aplicar la auditoria mensual o trimestral de los registros de enfermeria y así
llevar un mayor control de estos e incentivar al personal a través de
memorando de felicitaciones o reconocimiento de su labor asistencial a los
servicios que obtenga el mayor porcentaje de cumplimiento en los registros de
enfermería.

Cubrir cada servicio de hospitalización con los profesionales y auxiliares de
enfermeria necesarios según la demanda de pacientes, aplicando las guías
internacionales de cálculo de necesidades de personal de enfermería a nivel
hospitalario y aplicando un buen juicio crítico según el tipo de paciente que se
atiende.

Que se realicen otros trabajos de investigación después de haber aplicado el
plan de capacitación, y el cumplimiento de las recomendaciones. Además de
investigaciones de que si en el Hospital “Dr. Abel Gilbert Pontón” están
laborando los profesionales de enfermeria y auxiliares necesarios según las
necesidades de cada servicio.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

http://www.asambleanacional.gov.ec/documentos/Constitucion-2008.pdf

http://www.monografias.com/trabajos61/implicaciones-eticas-cuidadosenfermeria/implicaciones-eticas-cuidados-enfermeria2.shtml

http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion1/capitulo21/capitulo21.htm

http://www.binasss.sa.cr/revistas/enfermeria/v25n2/3.pdf

http://www.gparlamentario.org/spip/IMG/pdf/Ley_80_de_25-92002_Sistema_Nacional_de_Salud_-_Ecuador.pdf

http://www.facultadsalud.unicauca.edu.co/fcs/2006/junio/REGISTRO%20DE%
20ENFERMER%C3%8DA.pdf

http://www.trienfer.org.co/index.php?option=com_content&view=article&id=58

http://definicion.de/cuidados-de-enfermeria/

http://issuu.com/ruralarea30/docs/historia_clinica_unica

http://www.santafe.gov.ar/index.php/web/content/download/34043/174794/fil

http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion1/capitulo21/capitulo21.htm

North American Nursing Diagnosis Association (NANDA). Diagnósticos
Enfermeros: Definiciones y Clasificación 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid
España 2008

Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de
enfermería (NOC) 3ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005

McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificación de intervenciones de
enfermería (NIC) 4ª. Edición, Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005.

Mariobo Vaca, Delma (2008). Calidad de la hoja de registros de enfermeria en
el servicio de internación del instituto nacional de oftalmología. Tesis de
maestría, Universidad Mayor de San Andrés, La Paz, Bolivia.

ASAMBLEA NACIONAL CONSTITUYENTE, Constitución Política de la
República del Ecuador, Impreso Talleres Gráficos UTPL, Loja Ecuador, 2008

SANTA BIBLIA. Versión Reyna Valera 1960 .Evangelio del Apóstol San Juan
Capitulo 19 Versículo 22

SALAS, Yepez, Torres, Orozco. Manual De Estándares
Indicadores E
Instrumentos Para Medir La Calidad De La Atención Materna – Neonatal.
Edición. Ecuador ,2008. p. 48 - 52 MARIOBO.
II
PARTE
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
ESCUELA DE ENFERMERIA
PROPUESTA
“PLAN DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LOS
REGISTROS DE ENFERMERÍA EN LA HISTORIA CLÍNICA
DEL HOSPITAL ABEL GILBERT PONTÓN 2013”.
AUTORES
Stefanía Johanna Cedeño Tapia
Diana Carolina Guananga Iza
TUTORA
Lic. Luz María Carvajal De Nan, Msc.
2013
1.
MARCO INSTITUCIONAL
Hospital Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón” que se encuentra ubicado en la 29 y
Galápagos, provincia del Guayas, cantón Guayaquil, parroquia Febres Cordero.
2.
FUNDAMENTACION
Las actividades del personal de enfermería son parte de un proceso continuo que
busca mejorar la calidad y que debe ser controlado y ajustado permanentemente; por
lo que se realizó la investigación sobre
“CALIDAD DE LOS REGISTROS DE
ENFERMERÍA EN LA HISTORIA CLÍNICA EN EL HOSPITAL
ABEL GILBERT
PONTÓN 2013” y dio como resultado un bajo nivel de cumplimiento por lo que se
planteó un programa de capacitación sobre la calidad de los registros clínicos de
enfermería para el personal profesional,
Los registros de enfermería, son anotaciones diarias que realiza el personal de
enfermería en su jornada laboral con el propósito de comunicar los aspectos técnicos
y clínicos referidos a la atención del paciente o cuidados de enfermería a todo el
personal de enfermería y equipo de salud y ser un testimonio jurídico legal que
respalde la labor de la enfermera.
El ejemplo de un lenguaje común entre las enfermeras facilita
una mejor
comunicación no solo entre ellas, sino incluso con otros profesionales de salud y
garantiza la calidad la utilidad de los registros. Un buen registro de enfermería, debe
de recoger la información suficiente como para permitir que otro profesional de similar
cualificación asuma sin dificultad la responsabilidad del cuidado del paciente.
Pilato respondió: "Lo escrito, escrito está"
Juan 19:22 (Santa Biblia)
3.
OBJETIVOS
3.1
Objetivos Generales

Mejorar la calidad de los Registros Clínicos de Enfermería en la Historia
Clínica proporcionando conocimientos para adquirir destrezas y habilidades
a fin de elevar el nivel de calidad de su desempeño profesional.
3.2
Objetivos Específicos

Dar a conocer las normas establecidas de registros de enfermería.

Incentivar a aplicar el Proceso De Atención De Enfermería en sus funciones.

Disminuir el riesgo legal que tiene el personal de enfermería al realizar un mal
registro en las historias clínicas de los pacientes internados del Hospital Abel
Gilbert Pontón 2012.

Recomendar protocolos sobre cómo llenar los registros de enfermería en las
historias clínicas.
4.
PRODUCTOS ESPERADOS
Los concursantes deben elaborar:

Formularios de Registros De Enfermería con calidad

Plan de intervención de Enfermería

Método de Enfermería aplicado en el ejercicio profesional
5.
CONTENIDO TEMATICO
Tema 1: Registros De Enfermería. Características de los registros: Factores que
determinan las características de los registros que maneja el personal de Enfermería.
Tipos y finalidades de los registros. Propósitos clínicos, conocimiento científico.
Tema 2: Normativa Internacional de los registros clínicos de enfermería.
Tema 3: Proceso De Atención De Enfermería. Valoración. Diagnóstico, planificación,
intervenciones de enfermeria y evaluación
Tema 4: Calidad de los registros. Diseño de los indicadores de calidad.
Determinación de los niveles de cumplimiento. Indicadores de calidad de los registros
de Enfermería. Evaluación del cumplimiento de metas. Indicador de eficiencia global
del Hospital.
Tema 5: Aspectos legales y prácticas de los registros de Enfermería
6.
METODOLOGIA DEL TRABAJO EDUCATIVO
El curso se desarrollara a través de clases presenciales y talleres de compresión en
los temas de PAE y Reportes De Enfermería.
7.
LUGAR, FECHA, HORAS Y PARTICIPANTES
Lugar: Hospital Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón”
Fecha: Del 1 Al 5 Julio Del 2013
Horas: 30 Horas
Participantes: Profesionales de Enfermeria
Calendario tentativo
Fecha
Del 1 al 2 de Julio del 2013
Contenido Temático
Registros De Enfermería. Tipos
y finalidades de los registros.
Propósitos
clínicos,
conocimiento científico.
Normativa Internacional de los
registros clínicos de enfermería
Indicador de cumplimiento
Test de conocimiento sobre.
Registro de enfermeria , normas
internacionales y aplicar los
procedimientos de enfermeria a
los indicadores de calidad
3 de Julio del 2013
Proceso
De
Atención
De
Enfermería.
Valoración.
Diagnóstico,
planificación,
intervenciones de enfermeria y
evaluación
TALLER:
Valoración
de
enfermeria , elaboración de
diagnósticos,planificación,
intervenciones de enfermeria y
evaluación de la intervención de
enfermeria
4 de Julio del 2013
Calidad
de
los
registros.
Determinación de los niveles de
cumplimiento. Indicadores de
calidad de los registros de
Enfermería.
Aspectos legales y prácticas de
los registros de Enfermería
Registro adecuado en los
formularios de la historia clínica :
Hoja de signos vitales, Kardex y
reportes de enfermeria
5 de Julio del 2013
8.
Evaluación final
CONTENIDO ANALITICO
Tema 1: Registros De Enfermería
Los registros de enfermería son documentos donde quedan recogida toda la
información sobre la actividad de enfermería referente a una persona concreta,
valoración, tratamiento recibido y su evolución
a)
Características de los registros de enfermería
Porque registrar:

Responsabilidad jurídica, es decir por imperativo legal, debemos registrar al
menos la evolución y planificación de cuidados de enfermería y el grafico de
constantes vitales.

Responsabilidad Moral, por respecto a losderechos de los pacientesy a la
contribución del desarrollo de la enfermería y su responsabilidad profesional

Por razones asistenciales, sin duda el registro de toda información referida al
proceso del paciente va a contribuir a la mejora de los cuidados que prestamos
y a la calidad de nuestros cuidados aumentando la calidad percibida por el
paciente que constara la continuidad de los cuidados independientes del cual
sea el profesional que lo atienda

Investigación, toda la información que proporciona la historia clínica puede
ser la base de la investigación de los trabajos de enfermería, proporcionar
datos para el análisis estadístico que permite conocer la mejor evidencia
científica que permite la mejora continua de los cuidados.

Gestión, el desarrollo de los registros permitirán a los gestores determinar las
cargas de trabajo y las necesidades derivadas de estas y la adecuación de los
recursos asistenciales.

Formación Docencia, los registros en la historia van a ser una fuente de
información para los alumnos de enfermería y para nuestra formación.
Porque registrar:

Mejorar calidad, científica - técnica, el intercambio de la información que
suministran unos buenos registros mejora la calidad en la atención prestada.

Lenguaje Común (metodología); un lenguaje común entre los profesionales
favorece la evolución y la mejora de la calidad asistencial, el desarrollo del
conocimiento enfermero.

Disminuir la variabilidad de los cuidados, garantizando su continuidad.

Permitir la investigación y docencia

Legitimidad y reconocimiento social e institucional
Cuando hay que registrar:

En todo el conjunto del acto relativo a los procesos asistenciales de cada
paciente y en todos los espacios de atención.

Si nos referimos al tiempo en que debe realizarse lo ante posible, su demora
puede tener como consecuencia la omisión u olvido de alguna anotación.
Como hay que registrar

En el soporte papel; cuando se trata de formato en papel se debe escribir de
forma legible y ordenada, evitando abreviatura que no sea de uso
generalizado, tachadura, etc. podemos afirmar que un buen registro, denota
unos buen cuidados.

Registra la información de manera rápida, clara y concisa

Recabar la información precisa sobre el estado de salud del paciente

Facilitar la continuidad de los cuidados, garantizando la atención compartida,
informe ingreso y alta.

Evitar la repetición de los datos

Facilitar datos de la investigación

Adecuar los registros a los tiempos asistenciales y cargas de trabajo.
Quien debe registrar

Los profesionales de enfermería tienen el deber de cumplir los protocolos,
registros,
informe
estadística
y
demás
documentos
asistenciales
o
administrativos que guarden relación con los procesos clínicos.

Define normativas y normalización de registros de enfermería

Evaluación periódica que permite identificar grado de cumplimiento de los
estándares u oportunidades de mejora.
b)
Tipos de los registros

Administración de Medicamentos

Signos Vitales

Reportes de Enfermeria
c)
Finalidad de los registros

Comunicación del proceso de enfermería

Financiación económica

Investigación

Revisión y control

Propósitos administrativos

Definir el objetivo de enfermería para el cliente

Definir la responsabilidad de la enfermería del resto de los miembros del
equipo de salud

Proporcionar los criterios para la valoración de los pacientes

Proporcionar datos para el análisis administrativo y legal.
d)
Propósitos clínicos

La recopilación de datos es la primera etapa del procedimiento para definir los
problemas

Una apreciación completa y exacta de los problemas o el estado del paciente

Los registro permiten que el equipo de supervisión evalue el desempeño diario
del personal en relación con pacientes específicos.

La escritura de registros proporciona una anotación permanente para
referencia futura que puede constituirse en un documento en caso de litigación
o demandas.
e)
Conocimiento Científico
El plan de cuidados o proceso de enfermeria constituye la base científica sobre la
cual se basan las intervenciones propias de enfermeria. Esto refleja los problemas del
enfermo, identificados por el personal de enfermeria que diseña un plan de acción
para ayudar a satisfacer tales necesidades.
Las enfermeras al momento de elaborar el plan de cuidados debe estar abierto a las
sugerencias de los demás miembros del equipo sanitario, de modo a establecer un
compromiso mediante la participación y asegurar la continuidad del plan, cada
paciente tiene su propio plan, que debe ser utilizado como guía para la atención
individualizada.
Tema 2: Normas para la Documentación de Enfermería

Los pacientes recibirán cuidados de enfermeria, basados en la valoración.

La valoración del paciente incluye las consideraciones de factores biofísicos,
psicosociales, ambientales, educativos.

Los cuidados de enfermeria del paciente se basan en diagnósticos de
enfermeria identificados por la NANDA.

La historia clínica del paciente incluirá documentación de las valoraciones
iniciales y revaloraciones, de los diagnósticos reales y potenciales
Normas legales para la creación de registros

No borrar no utilizar liquido corrector, ni tachar lo errores cometidos al realizar
los registros, la gráfica resultara legible; puede dar la impresión de que se ha
intentado ocultar información o desfigurar el registro

Trace una línea sobre el error, escriba la palabra error sobre ella y firmar con
su nombre o iniciales. A continuación se registra la nota de forma correcta.

No escriba comentario de represaría o crítica sobre el paciente o sobre la
asistencia realizada por otro

No dejar espacios en blanco en la hoja de enfermeria, otra persona puede
añadir información incorrecta en los espacios.

Si se cuestiona un orden, registre que se buscó una aclaración, si usted lleva
acabo una orden que usted sabe que es incorrecta, es usted la responsable
como el medico ante un procedimiento.

Evitar la utilización de frases vacías y que generalizan como “estado sin
variaciones” o “paso un buen día”.

Comience cada anotación con la fecha y termine con la firma y título.

No esperar al
final del turno para registrar los cambios de importancia
ocurridos algunas horas antes.
Normatividad Internacional de los registros clínicos de enfermeria
De acuerdo con esta norma los registros de enfermeria debe elaborarse por el
personal de turno de acuerdo a las normas internas del establecimiento y debe de
cumplir con los siguientes requisitos como:

Grafica de signos vitales

Administración de medicamentos, fecha, hora, cantidad y via

Procedimientos realizados

observaciones
La enfermera debe de seguir una norma de registros cuando administra un
medicamento.
Esta norma consiste en registrar siempre:

Nombre genérico del medicamento o principio activo

Forma farmacéutica del medicamento

Vía de administración

Dosis administrada

Frecuencia de la administración

Condiciones y especificaciones necesarias

No se puede registrar un medicamento con abreviaturas

Antes de la administración de hemoderivados hay que comprobar que en la
historia; el paciente o familiar ha firmado el consentimiento informado para
evitar problemas legales. No es suficiente con la orden médica, es
imprescindible el consentimiento del paciente por escrito
Tema 3: Proceso de Atención de Enfermería
a)
Definición
El proceso de enfermería o proceso de atención de enfermería (PAE) es un conjunto
de acciones intencionadas que el profesional de enfermería, apoyándose en
modelos y teorías, realiza en un orden específico, con el fin de asegurar que la
persona que necesita de cuidados de salud reciba los mejores posibles por parte de
enfermería. Es un método sistemático y organizado para administrar cuidados
individualizados, de acuerdo con el enfoque básico de que cada persona o grupo de
personas responde de forma distinta ante una alteración real o potencial de la salud.
Originalmente fue una forma adaptada de resolución de problemas, y está
clasificado como una teoría deductiva en sí mismo.
El uso del proceso de enfermería permite crear un plan de cuidados centrado en las
respuestas humanas. El proceso de enfermería trata a la persona como un todo; el
paciente es un individuo único, que necesita atenciones de enfermería enfocadas
específicamente a él y no sólo a su enfermedad.
El proceso de enfermería es la aplicación del método científico en la práctica
asistencial de la disciplina, de modo que se pueda ofrecer, desde una perspectiva
enfermera, unos cuidados sistematizados, lógicos y racionales. El proceso de
enfermería le da a la enfermería la categoría de ciencia.
VALORACION
DIAGNOSTICO
PAE
PLANEACION
EJECUCION
EVALUACION
b)
Valoración
Primera etapa del proceso de enfermeria e incluye:
• Recogida De Datos
• Validación
• Organización
• Registro
Los Tipos De Datos:
Datos Subjetivos: No se pueden medir y son propios de paciente. Lo que la
persona dice que siente o percibe. Solamente el afectado los describe y
verifica. (Sentimientos).
Datos Objetivos: se pueden medir por cualquier escala o instrumento (cifras de la
tensión arterial).
Datos Históricos - antecedentes: Son aquellos hechos que han ocurrido
anteriormente y comprenden hospitalizaciones previas, enfermedades crónicas o
patrones y pautas de comportamiento (eliminación, adaptaciones pasadas, etc.).
Nos ayudan a referenciar los hechos en el tiempo. (Hospitalizaciones previas).
Datos Actuales: son datos sobre el problema de salud actual.
Fuentes De Datos
Fuentes de datos primarios: se obtiene directo del paciente
Fuentes de datos secundarios: es la fuente indirecta de la familia, historia clínica y
laboratorio.
Métodos Para La Obtención De Datos
Observación
Examen físico
Entrevista
Proceso De La Valoración
Recogida de datos
Organización de datos
Validación de datos
Registros de datos
c)
Diagnóstico de enfermeria
El diagnostico de enfermeria o análisis, es un juicio clínico sobre las respuestas del
individuo, la familia o la comunidad a problemas de salud en la valoración de
enfermeria.
Taxonomía de diagnósticos de enfermeria
Es un sistema de clasificación de grupos, clases o conjuntos.
Ventaja del diagnóstico de enfermeria

Facilita la comunicación entre enfermera y el equipo de salud

Identifica el estado de salud de la persona

Es indispensable para planear las intervenciones de enfermeria

Impulsa la independencia de la enfermeria

Asegura la calidad del cuidado en la atención de enfermeria
Tipos de diagnostico

Diagnostico real.
Es un juicio sobre las respuestas humanas en un problema de salud, se basa en la
presencia de datos relevantes
Las partes de un diagnostico real son 3: P + C + E (problemas + causa + evidencia)

Diagnóstico de enfermeria potencial o de riesgo
Es un juicio clínico de un individuo, familia está más predispuesta a desarrollar el
problema que otro.
Componentes del diagnóstico potencial o de riesgo.
Etiqueta: cuando la alteración del estado de salud del cliente viene precedida por el
termino ¨riesgo de¨ (persona) y si se refieren a la comunidad ¨alto riesgo de¨
Definición: expresa un significado preciso y claro del diagnóstico.
Factor de riesgo: identifica aquella situación que incrementa la vulnerabilidad de
una persona, familia o comunidad
El diagnostico de riesgo se escribe con 2 partes: P + C (problemas + causa)

Diagnostico posible
Cuando las pruebas de que existe un problema de salud no está clara o se
desconoce los factores causales, pero existe algunos datos que conduce a
sospechar el diagnostico..Se puede formar: P + C

o P + C+ E.
Diagnóstico de bienestar
Es un juicio clínico respecto a una persona, familia donde un nivel especifico de
bienestar hacia un nivel más elevado de satisfacción personal. Estos diagnósticos no
describen causa negativa por lo tanto solo se forma de una parte es decir solo se
menciona la etiqueta diagnostico P (problema o respuesta humana)
Formación de los diagnósticos
El formato básico del enunciado de un diagnóstico es ¨problema relacionado con
etiología¨ , sin embargo, las enfermeras deben ser capaces de escribir enunciados
de diagnósticos consistentes en una parte , dos partes, tres partes: así como,
algunas variaciones de cada uno de ellos. El término diagnóstico tiene dos
acepciones importantes, problemas más causa y/o factor relacionado
Categoria Diagnostica
/ RESPUESTA
NEGATIVA
• (Problema)
• LIMPIEZA INEFICAZ
DE LAS VIAS AEREAS
•P
FACTOR
RELACIONADO
CARACTERISTICAS
DEFINITORIAS
• (Causa)
• RELACIONADO AL
ACUMULO DE
SECRECIONES
• (Evidencia)
• QUE SE EVIDENCIA
POR RONCUS Y
ESTERTRES
•C
•E
En el ejemplo vemos que el factor relacionado del paciente es del tipo fisiológico y el
tipo de diagnóstico es un diagnóstico real porque tiene tres partes P + C+ E.
d)
Planificación del cuidado de enfermeria
Es la tercera etapa del proceso de atención de enfermeria consiste en programar las
intervenciones (NIC) y los resultados esperados (NOC) fijando el propósito, el orden
y la secuencia o prioridades de la misma.
El plan ayuda a tomar decisiones, resolver problemas, programar los tiempos
necesarios, con el fin de alcanzar el resultado esperado
e)
Intervenciones de enfermeria
Es la cuarta etapa del proceso de atención de enfermeria que consiste en la solución
del problema identificado a través de las actuaciones de enfermeria, teniendo como
meta fundamentar el beneficio del paciente en sus áreas biopsicosocial.
En esta etapa se pone en marcha las intervenciones planificadas en el plan de
cuidado
f)
Evaluación
Es la última fase del proceso de enfermeria y determina si un paciente mejora,
permanece estable o se deteriora; esto se realiza comparando las respuesta del
paciente a los cuidados de enfermería con la conducta propuesta en el resultado
esperado. La evaluación es una actividad planeada como continua y con objetivos
en las que los pacientes y los profesionales de enfermeria determinan
Tema 4: Calidad de los registros de Enfermería
a)
Diseño de indicadores de calidad
Los profesionales de enfermeria por lo regular están conscientes de que es
necesario alcanzar alto nivel de trabajo asistencial e implementar una cultura de
calidad basada en experiencias documentales, deben establecer metas de actuación
o estándares que guíen sus intervenciones para alcanzar un nivel aceptable o de
excelencia en la cálida de los cuidados brindados.
El objetivo de este tema consiste en utilizar indicadores de calidad que son
reconocidos a nivel internacional y que puedan ser aplicables al hospital Guayaquil.
b)
Identificación de procesos críticos
Calidad de los registros de enfermeria mínimo, no aplican en los registros de
enfermeria el PAE no las normas internacionales.
c)
Indicador
Un indicador es una herramienta que permite medir o evaluar algún proceso o
actividad los indicadores que se utilizan en el presente estudio es el instrumento
porque permite hacer un análisis ordenado y sistematizado de la información
d)
Descripción del indicador
Tiene como finalidad expresar uno de los requerimientos mínimos que tienen que
tener dicho registro de enfermeria en los diferentes tipos de formulario que maneja
e)
Indicadores de calidad de los registros de enfermeria
Registros de enfermeria
Los registros de enfermeria, son anotaciones diarias que realiza el personal de
enfermeria en su jornada laboral con el propósito de comunicar los aspectos técnico
y clínicos referidos a la atención del paciente o cuidados de enfermeria
Procedimiento de los registros de enfermeria
Es el proceso que se lleva a cabo para registrar todas las actividades diarias y
cuidadas a los pacientes por parte del personal de enfermeria
f)
Determinación de los niveles de cumplimiento
Se debe de conocer el grado de nivel de calidad de los procedimientos, existen
niveles establecidos y validados que pueden servir de referencia, para lo cual se
determinan estos rangos de cumplimiento
Nivel del cumplimento
Nivel de cumplimiento alto entre 90 y el %100
nivel del cumplimiento medio entre el 70 y el %89
nivel del bajo cumplimiento por menos del %70
g)
Evaluación del cumplimiento de metas
El periodo de cumplimiento es el lapso establecido para desarrollar la estrategia y
actividades de mejoras
El espacio de una meta cumplida sirve para notar el índice de eficiencia global
logrado y el nivel de cumplimiento alcanzado
El porcentaje de cumplimiento se determina a partir del índice de eficiencia global
lograda durante la investigación en el hospital Guayaquil y una próxima evaluación
por cada servicio después de la capacitación
h)
Instrumento
Instructivo Para La Recolección De Datos De Los Registros De Enfermeria En La
Historias Clínicas (ANEXO #4)
Tema 5: Aspectos legales y prácticos de los registros de enfermeria
a) Elementos de los registros de enfermeria
Soporte: las leyes internacionales hablan de 4 tipos de soportes textos, gráficos,
audiovisual e informático.
Ante todo, el soporte ah de garantizar su autenticidad, integridad, seguridad y
conservación garantizando la recuperación de la información.
El soporte grafico mediante papel ha sido el tradicional, siendo el audiovisual su
complemento. El informático es el soporte que va a estar almacenado en un
sistema de computación.
Contenido. Conjunto de datos que permiten el conocimiento del estado de un
determinado paciente, como concreción de un conocimiento o de una
intervención, que puede tener consecuencia jurídica.
La información recogida del paciente y registrada puede ser clasificada en
datos objetivos y subjetivos, los primeros son cuantificables y mensurables,
mientras que los segundos se refieren a ideas, sentimientos, emociones y
percepciones, de mas difícil cuantificación obteniéndose a partir de las propias
declaraciones del paciente.
Forma. Con ella se hace referencia al modo en que se exterioriza el contenido,
cosas diferentes del soporte que la sustenta.
Autora. La realización de los registros es responsabilidad de los profesionales
intervinientes en la asistencia directa del paciente. La ley recalca la necesidad
de la identificación de los profesionales que intervienen.
Fecha. La inclusión de la fecha es un documento o en un registro también tiene
un sentido jurídico. En este caso, la fecha es contemplada por la ley en dos
momentos: en cuanto al tiempo de custodia y en cuanto al deber de los
profesionales de mantener una documentación clínica ordenada y secuencial del
proceso asistencial.
Por otra parte el factor tiempo debe ser tenido en cuenta a la hora de la
realización de los registros. Los registros deben realizarse en forma simultánea a
la asistencia, los registros de los datos una vez finalizada la intervención son un
arma eficaz para la prevención del olvido.
En ausencia de estos elementos citados el registro pierde eficacia, lo que en
ocasiones obliga a su autor a justificar su actuación con otro medio de prueba.
Hay que recordar que unos registros incompletos, indican a pensar en unos
cuidados incompletos.
Las más significativas de estos registros son:





Legibilidad y claridad. Evitar abreviaturas, cuidar las expresiones, utilizar
términos normalizados.
Objetividades, registrar ajustándose a los hechos, evitando los juicios,
opiniones e interpretaciones subjetivas.
Exactitud, constatando la fecha, hora y firma del autor.
Simultaneidad, los registros deben realizarse en forma simultánea en la
asistencia. Evitar registrar los procedimientos antes de realizarlos.
Precisión, las anotaciones deben ser precisas concretas y fidedignas
b) Obligación de los registros y contenidos de ley
En nuestro país Ecuador no se tienen normas legales sobre los registros de
enfermeria. Otros países tienen sus leyes al respecto, como por ejemplo
España, donde los profesionales de enfermeria, además de las obligaciones
señaladas, en materia de información clínica,tienen el deber de cumplir los
protocolos, registros, informes, estadísticas, y demás documentación
asistencial.
9. PRESUPUESTO
RUBROS
CANTIDAD
COSTO UNITARIO
COSTO TOTAL
Resmas de Hojas A4
1 paquetes
4.25
4.25
Internet
60 Horas
0.50
30.00
Tinta para impresora
4 tintas
5.00
20.00
Refrigerio
5 días
5.00
25.00
Transporte
5 días
5.00
25.00
Incentivo
100
0.50
50.00
Plumas
1 docena
0.30
3.60
Archivador
2
1.50
3.00
CD
3
1.50
4.50
TOTAL
$165.35
10. CRONOGRAMA
Cronograma Del Plan De Capacitación
Fecha
Temas
Objetivos
Mostrar la importancia del
curso
Informar sobre la
importancia de los registros
de enfermería
Dar a conocer los tipos,
finalidad y características
del registro de enfermería.
Socializar las normas
internacionales de los
registros de enfermería
Forma de Trabajo
Lunes 1 de
Julio
Presentación
Registros de enfermería
Características y factores de los
registros de enfermería
Martes 2 de
Julio
Normativa internacional de los
registros clínicos de enfermería
Miércoles 3
de Julio
Proceso de atención de
enfermería
Definición
Valoración de enfermería
Tipos de datos
Fuentes de datos
Diagnósticos de enfermería
Planeamiento de cuidado
Intervención de enfermería
Evaluación
Aplicar el PAE en la práctica
diaria
Realizar plan de cuidados
Evaluar resultados de la
intervenciones de
enfermería
Exposición y
Taller
Jueves 4 de
Julio
Calidad de los registros de
enfermería
Evaluación del cumplimiento de
los indicadores de calidad de los
registros de enfermería
Aplicar los indicadores de
calidad de enfermería
Instrumento De Recolección
De Datos:
“Cuestionario De Auditoria
De La Calidad De Los
Registros De Enfermería En
La Historia Clínica”.
Exposición y
Participación
Viernes 5
de Julio
Aspectos legales de los registros
de enfermería
Elementos de los registros
Aplicar los registros de
enfermería con calidad
Exposición y
Taller
Presentación
Docente
Exposición y
Debate
11. EVALUACIÓN
Se evaluara la participación en clases en el proceso del curso y en la evaluación final
se verificara la aplicación de los conocimientos adquiridos. La evaluación cuantitativa
se realizara de la siguiente manera:
Participación del curso 10%
Test de conocimiento 20%
Talleres 40%
Evolución final 30%
12. BIBLIOGRAFÍA

Carvajal L, Cedeño S, Guananga D (2013). “Calidad de los registros de
enfermería en la historia clínica en el HOSPITAL
ABEL GILBERT
PONTÓN”. Tesis de licenciatura de enfermeria, Universidad Estatal De
Guayaquil, Guayaquil, Ecuador.

Mariobo Vaca, Delma (2008). Calidad de la hoja de registros de enfermeria
en el servicio de internación del instituto nacional de oftalmología. Tesis de
maestría, Universidad Mayor de San Andrés, La Paz, Bolivia.

http://issuu.com/ruralarea30/docs/historia_clinica_unica

North American Nursing Diagnosis Association (NANDA). Diagnósticos
Enfermeros: Definiciones y Clasificación 2007-2008. Editorial Elsevier.
Madrid España 2008

Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de
enfermería (NOC) 3ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España
2005

McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificación de intervenciones de
enfermería (NIC) 4ª. Edición, Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España
2005.

ASAMBLEA NACIONAL CONSTITUYENTE, Constitución Política de la
República del Ecuador, Impreso Talleres Gráficos UTPL, Loja Ecuador,
2008

SANTA BIBLIA. Versión Reyna Valera 1960 .Evangelio del Apostol San
Juan Capitulo 19 Versiculo 22
ANEXOS
ANEXO # 1
REPORTE DE ENFERMERÍA (SNS-MSP/HCU-FORM.005/2010)
ANEXO # 2
ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS (SNS-MSP/HCU-FORM.022/2008)
ANEXO # 3
SIGNOS VITALES (SNS-MSP/HCU-FORM.020/2008)
ANEXO # 6
CRONOGRAMA
Cronograma De Desarrollo Del Trabajo De Investigación De Titulación Y
Graduación De Pregrado – 2013
#
FECHAS
ACTIVIDADES
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Revisión y ajustes al proyecto
de investigación por el tutor
(Diseño del proyecto de
investigación)
Elaboración del Instrumento
“Cuestionario De Auditoria De
La Calidad De Los Registros
De Enfermería En La Historia
Clínica”.
Elaboración del Encuesta Y
Cuestionario De Conocimientos
Sobre Registros De Enfermería
Aplicados A Los Profesionales
De Enfermería
Prueba Piloto
Trabajo de campo recopilación
de información
Procesamiento de datos
Análisis e interpretación de
datos
Elaboración de informe final
Entrega del informe final
(Subdirección)
Sustentación
ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
ANEXO #7
PRESUPUESTO
RUBROS
CANTIDAD
COSTO UNITARIO
COSTO TOTAL
Papel Fotográfico
50 Hojas
0.50
25.00
Resmas de Hojas A4
3 paquetes
4.25
12.75
Internet
560 Horas
0.50
280.00
Tinta para impresora
4 tintas
5.00
20.00
Refrigerio
40 días
5.00
200.00
Transporte
40 días
5.00
200.00
Incentivo
100
0.50
50.00
Plumas
1 docena
0.30
3.60
Empastado
5
12
60.00
Archivador
2
1.50
3.00
CD
3
1.50
4.50
TOTAL
858.85
ANEXO # 8
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE ENFERMERIA
CONTROL DEL AVANCE DE TRABAJO DE INVESTIGACION
Estudiantes: Stefanía Cedeño Tapia y Diana Guananga Iza
Tutora: Lic. Luz María Carvajal De Nan, Msc.
Tema: “Calidad De Los Registros De Enfermería En La Historia Clínica En El
Hospital De Especialidades Abel Gilbert Pontón 2013”.
DESARROLLO DE TUTORIAS
HORA
ACTIVIDADES
FECHA
FIRMA
INICIO FINAL TUTORA ESTUDIANTES
Entrega de Proyecto de tesis
15h00
16h30
1era Revisión del proyecto
11h00
12h45
2da Revisión del proyecto
13h00
15h00
Stefanía Cedeño
Diana Guananga
Stefanía Cedeño
Diana Guananga
Stefanía Cedeño
Diana Guananga
Valoración del diseño de los
Instrumentos de recolección
de datos
17h00
Calibración del Instrumento
15h00
16h30
Revisión Tabulación de Datos
13h00
14h00
D
M
A
05
01
13
10
01
13
20
02
13
18
03
13
29
04
13
08
05
13
15
05
13
03
06
13
07
06
13
Stefanía Cedeño
19h00
Diana Guananga
Stefanía Cedeño
Diana Guananga
Stefanía Cedeño
Diana Guananga
Revisión del Análisis e
Interpretación de los Datos
14h00
16h30
Revisión Conclusiones y
Recomendaciones.
13h00
14h00
Revisión del Informe final de la
investigación y Propuesta
17h00
19h00
Stefanía Cedeño
Diana Guananga
Stefanía Cedeño
Diana Guananga
Stefanía Cedeño
Diana Guananga
FECHA DE ENTREGA: 11/06/2013
____________________________________
Lic. Luz María Carvajal De Nan, Msc.
TUTORA
ANEXO # 9
CUADRO # 5
INDICE DE EFICIENCIA DEL REGISTRO DE ENFERMERIA EN LOS DATOS DE IDENTIFICACION
DE TODOS LOS FORMULARIOS
Ítem 1
Registra correctamente en la
Historia clínica el servicio,
Área
número
de cama y los datos de
O
identificación del paciente:
Servicio
nombres y apellidos, edad,
sexo, número de historia clínica
C
MI
3
4
UCI PED
2
EME
TOTAL
%
0
16
32%
7
Fuente: Formularios De La Historia Clínica –Msp. Mayo 2013 – Hospital Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón”
Elaboración: Cedeño Stefanía, Guananga Diana
CUADRO # 6
ÍNDICE DE EFICIENCIA POR ACTIVIDAD DEL REGISTRO DE ENFERMERIA EN HOJA DE
SIGNOS VITALES
Ítem 2
Fecha
Ítem 3
Días de
Hospitalización
Ítem 4
Días
Postquirúrgico
Ítem 5
Pulso
Ítem 6
Temperatura
Ítem 7
Frecuencia
Respiratoria
Ítem 8
Presión Arterial
Ítem 9
Balance
Hídrico
Ítem
10
Ítem
11
Mediciones y
Actividades
Registra el día, mes y año
del ingreso con azul
registra con azul los días
de hospitalización del
paciente
Registra con rojo los días
postquirúrgicos
Registra el pulso con
líneas de unión entre los
puntos (con rojo) en cada
turno
Registra la temperatura
con línea de unión de los
puntos (con azul), en cada
turno
Registra con números en
las celdas
correspondientes a “AM” y
“PM”, la frecuencia
respiratoria
Registra en las celdas
correspondientes a “AM” y
“PM” la presión arterial
Registran el total de los
Ingresos vía oral,
parenteral, sondas
nasogástricas, otros.
Registran el total de
Eliminaciones por
diferentes vías: urinaria,
heces, vómitos, sudor,
etc.
Registran los datos diarios
de aseo/baño, medición
de peso y además
actividades señaladas
C
MI
UCI
PED
EME
TOTAL
%
1
0
7
10
15
33
66%
0
NA
NA
NA
NA
0
0%
0
0
NA
10
0
10
20%
3
0
10
8
0
21
42%
4
0
5
9
0
18
36%
0
0
10
6
0
16
32%
0
0
7
8
0
15
30%
0
0
10
10
0
20
40%
0
0
10
8
0
18
36%
0
0
NA
9
0
9
18%
Fuente: Formularios De La Historia Clínica –Msp. Mayo 2013 – Hospital Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón”
Elaboración: Cedeño Stefanía, Guananga Diana
CUADRO # 7
Ítem 12
Medicamento
ÍNDICE DE EFICIENCIA POR ACTIVIDAD DEL REGISTRO DE ENFERMERIA EN HOJA DE
ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS
Ítem 13
Día
Mes
Ítem 14
Hora
Ítem 15
INI
Ítem 16
FUN
Anotan las características señaladas
de las prescripciones
farmacológicas.(presentación, vía,
dosis unitaria, frecuencia) de acuerdo
a la prescripción médica. Cada reglón
sirve para un solo medicamento y
forma de administración.
Registran la fecha y mes que inicia el
tratamiento además del año
Desglosan el horario: de 07:00 am. a
18:00 pm con azul y de 19:00 a 06:00
am. con rojo.
Chequean la administración de
medicamentos según horario con
iníciales nombre, apellido de la
responsable de enfermería
Anotan el cargo de la persona que
administra la medicación
C
MI
UCI
PED
EME
TOTAL
%
7
9
7
7
6
36
72%
6
8
3
9
5
31
62%
4
9
6
8
8
35
70%
6
8
8
10
7
39
78%
7
8
8
10
7
40
80%
Fuente: Formularios De La Historia Clínica –Msp. Mayo 2013 – Hospital Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón”
Elaboración: Cedeño Stefanía, Guananga Diana
CUADRO # 8
INDICE DE EFICIENCIA POR ACTIVIDAD DEL REGISTRO DE ENFERMERIA EN HOJA DE
EVOLUCION Y PRESCRIPCION MÉDICA AL REALIZAR LOS REPORTES DE ENFERMERIA
Ítem 17
Las notas de enfermería están escritas en forma pulcra,
con letra legible y sin errores ortográficos
1
7
0
7
0
15
30%
Ítem 18
La redacción de la nota de enfermería es clara, concisa y
comprensible
0
7
3
6
0
16
32%
Ítem 19
Se registra la Hora de las anotaciones
2
1
1
7
0
11
22%
Ítem 20
Registran las intervenciones de enfermería, en forma
detallada y acordes con la valoración, diagnóstico y plan
de enfermería
0
6
0
7
0
13
26%
0
0
0
0
0
0
0%
0
10
3
5
0
18
36%
0
5
3
9
0
17
34%
Ítem 21
Ítem 22
Ítem 23
En los reportes de enfermería aplican el método de
enfermería y el uso de la terminología de la NANDA, NOC
y NIC
El color de la tinta en las notas de enfermería es el
correcto según el turno en que se trabaje(azul en las
mañanas, verde en tardes y rojo en la noche), con
excepción de los signos vitales que son colores constantes
Usan sólo las abreviaturas consensuadas que están en las
normas nacionales e internacionales y que no pueden
inducir a error.
Ítem 24
Las notas de enfermería no se encuentran borradas, con
corrector líquido, notas superpuestas, adulteradas, ni
emborronar lo escrito de forma que sea ilegible.
1
7
2
7
0
17
34%
Ítem 25
No dejan líneas en blanco ni escriben entre líneas.
0
3
2
10
0
15
30%
Ítem 26
Se evita los términos con una connotación negativa o
juicios de valor
1
6
10
9
0
26
52%
Ítem 27
Si es una afirmación, se acompaña de la evidencia.
0
3
2
7
0
12
24%
Ítem 28
Ítem 29
Las notas de enfermería son específicas, sin usar términos
vagos.
Existe delimitación entre una y otra nota de enfermería
(punto final, nombre y cargo) Firmar correctamente,
usando la inicial de su nombre, su apellido y cargo.
0
7
10
10
0
27
54%
3
4
7
10
0
24
48%
Fuente: Formularios De La Historia Clínica –Msp. Mayo 2013 – Hospital Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón”
Elaboración: Cedeño Stefanía, Guananga Diana
CUADRO # 9
COMPARACION DE LOS RESULTADOS DE CUMPLIMIENTO POR FORMULARIOS
“ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS, SIGNOS VITALES, HOJA DE EVOLUCION Y
PRESCRIPCION MÉDICA”
CUMPLIMIENTO
MI
UCI
P
CH
E
PORCENTAJES
DATOS Y SIGNOS VITALES
0
0
20
40
0
12%
REPORTES DE ENFERMERIA
0
0
0
0
0
0%
HOJA DE MEDICAMENTOS
0
60
0
40
0
20%
Fuente: Formularios De La Historia Clínica –Msp. Mayo 2013 – Hospital Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón”
Elaboración: Cedeño Stefanía, Guananga Diana
CUADRO # 10
RESULTADO DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REGISTROS DE ENFERMERIA EN LAS HISTORIAS
CLINICAS DE LOS PACIENTES INTERNADOS EN EL HOSPITAL
CH
MI
UCI
P
E
0
TOTAL
53
%
10,6
CUMPLIMIENTO
0
20
7
26
NO
CUMPLIMIENTO
100
80
93
74
100
447
89,4
Fuente: Formularios De La Historia Clínica –Msp. Mayo 2013 – Hospital Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón”
Elaboración: Cedeño Stefanía, Guananga Diana
CUADRO # 11
CONCEPTUALIZACION DE LOS REGISTROS DE ENFERMERIA
Registros donde queda recogida toda la información sobre la
actividad de enfermería referente al paciente, observaciones,
cuidados, procedimientos , medicamentos administrados,
tratamiento recibido y su evolución
Registros que realizan la enfermera sobre el ingreso y
tratamientos médicos recibidos por el paciente
FRECUENCIA
PORCENTAJE
16
89%
2
11%
Fuente: Encuesta Y Cuestionario De Conocimientos Sobre Registros De Enfermeria Aplicados A Los Profesionales De
Enfermeria Mayo 2013 – Hospital Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón”
Elaboración: Cedeño Stefanía, Guananga Diana
CUADRO # 12
TIEMPO DEDICADO A LOS REGISTROS CLINICOS DE ENFERMERIA EN LA HISTORIA
CLINICA POR PACIENTE
FRECUENCIA
PORCENTAJE
5 minutos
1
6%
10 minutos
3
17%
15 minutos
7
39%
Más de 15 minutos
7
39%
Fuente: Encuesta Y Cuestionario De Conocimientos Sobre Registros De Enfermeria Aplicados A Los Profesionales De
Enfermeria Mayo 2013 – Hospital Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón”
Elaboración: Cedeño Stefanía, Guananga Diana
CUADRO # 13
NUMERO DE PACIENTES POR PROFESIONAL DE SALUD
FRECUENCIA
PORCENTAJE
1 a 10
6
33%
10 a 15
15 o mas
5
7
28%
39%
Fuente: Encuesta Y Cuestionario De Conocimientos Sobre Registros De Enfermeria Aplicados A Los Profesionales De
Enfermeria Mayo 2013 – Hospital Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón”
Elaboración: Cedeño Stefanía, Guananga Diana
CUADRO # 14
LA CANTIDAD DE PACIENTES AFECTA EL DESEMPEÑO LABORAL VERSUS LLENADO DE
LOS REGISTROS DE ENFERMERIA
FRECUENCIA
PORCENTAJE
SI
14
78%
NO
4
22%
Fuente: Encuesta Y Cuestionario De Conocimientos Sobre Registros De Enfermeria Aplicados A Los Profesionales De
Enfermeria Mayo 2013 – Hospital Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón”
Elaboración: Cedeño Stefanía, Guananga Diana
CUADRO # 15
IMPORTANCIA Y PROPOSITO DE LAS ANOTACIONES DE ENFERMERIA
FRECUENCIA
PORCENTAJE
Son las que permiten disponer de información sobre
6%
la administración de medicamentos del paciente
1
Garantizar seguridad y continuidad en el cuidado del
17
94%
paciente las 24 horas del día
Fuente: Encuesta Y Cuestionario De Conocimientos Sobre Registros De Enfermeria Aplicados A Los Profesionales De
Enfermeria Mayo 2013 – Hospital Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón”
Elaboración: Cedeño Stefanía, Guananga Diana
CUADRO # 16
LAS ANOTACIONES DE ENFERMERIA
FRECUENCIA PORCENTAJE
Deben de tener espacios en blanco en los reportes de
enfermería
No deben de tener borrones o enmendaduras
Deben de comenzar cada anotación con la fecha y
terminar con la firma
B y c son correctas
Todas
0
0%
0
0%
0
0%
15
83%
3
17%
Fuente: Encuesta Y Cuestionario De Conocimientos Sobre Registros De Enfermeria Aplicados A Los Profesionales De
Enfermeria Mayo 2013 – Hospital Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón”
Elaboración: Cedeño Stefanía, Guananga Diana
CUADRO # 17
MODO DE CORRECCION DE LOS REGISTROS DE ENFERMERIA
FRECUENCIA
PORCENTAJE
1
9
0
7
1
5%
50%
0%
39%
6%
Tacha
Encierra la palabra y escribe error
Sobrescribe con correcciones
Utiliza corrector liquido
Otros
Fuente: Encuesta Y Cuestionario De Conocimientos Sobre Registros De Enfermeria Aplicados A Los Profesionales De
Enfermeria Mayo 2013 – Hospital Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón”
Elaboración: Cedeño Stefanía, Guananga Diana
CUADRO # 18
DIFICULTAD EN LEER LAS ANOTACIONES DE ENFERMERIA ANTERIORES
SI
NO
FRECUENCIA
PORCENTAJE
9
9
50%
50%
Fuente: Encuesta Y Cuestionario De Conocimientos Sobre Registros De Enfermeria Aplicados A Los Profesionales De
Enfermeria Mayo 2013 – Hospital Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón”
Elaboración: Cedeño Stefanía, Guananga Diana
Cuadro # 19
REGISTRA LOS PROCEDIMIENTOS ANTES DE REALIZARLOS AL PACIENTE
SI
NO
FRECUENCIA
6
12
PORCENTAJE
33%
67%
Fuente: Encuesta Y Cuestionario De Conocimientos Sobre Registros De Enfermeria Aplicados A Los Profesionales De
Enfermeria Mayo 2013 – Hospital Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón”
Elaboración: Cedeño Stefanía, Guananga Diana
CUADRO # 20
CONCEPTO DE NANDA. NIC y NOC
CORRECTO
INCORRECTO
FRECUENCIA
16
2
PORCENTAJE
89%
11%
Fuente: Encuesta Y Cuestionario De Conocimientos Sobre Registros De Enfermeria Aplicados A Los Profesionales De
Enfermeria Mayo 2013 – Hospital Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón”
Elaboración: Cedeño Stefanía, Guananga Diana
CUADRO # 21
IMPORTANCIA DEL CONOCIMIENTO VERSUS APLICACIÓN DEL MÉTODO DE ENFERMERÍA
SI
NO
FRECUENCIA
17
1
PORCENTAJE
94%
6%
Fuente: Encuesta Y Cuestionario De Conocimientos Sobre Registros De Enfermeria Aplicados A Los Profesionales De
Enfermeria Mayo 2013 – Hospital Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón”
Elaboración: Cedeño Stefanía, Guananga Diana
CUADRO # 22
USO DE COLORES DE BOLIGRAFOS POR TURNO Y SIGNOS VITALES
FRECUENCIA
PORCENTAJE
CORRECTO
16
89%
INCORRECTO
2
11%
Fuente: Encuesta Y Cuestionario De Conocimientos Sobre Registros De Enfermeria Aplicados A Los Profesionales De
Enfermeria Mayo 2013 – Hospital Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón”
Elaboración: Cedeño Stefanía, Guananga Diana
CUADRO # 23
PROBLEMAS CON LOS REGISTROS DE ENFERMERIA
Ninguno
Kardex
Signos
Vitales
Nota de
enfermería
FRECUENCIA
PORCENTAJE
9
50%
1
6%
3
17%
5
28%
Fuente: Encuesta Y Cuestionario De Conocimientos Sobre Registros De Enfermeria Aplicados A Los Profesionales De
Enfermeria Mayo 2013 – Hospital Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón”
Elaboración: Cedeño Stefanía, Guananga Diana
CUADRO # 24
IMPORTANCIA DEL TRABAJO EN LAS ANOTACIONES DE ENFERMERIA
FRECUENCIA
PORCENTAJE
Mucho
18
100%
Poco
0
0%
Nada
0
0%
Fuente: Encuesta Y Cuestionario De Conocimientos Sobre Registros De Enfermeria Aplicados A Los Profesionales De
Enfermeria Mayo 2013 – Hospital Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón”
Elaboración: Cedeño Stefanía, Guananga Diana
CUADRO # 25
FACTORES QUE INTERFIEREN CON EL LLENADO DE LOS REGISTROS DE ENFERMERIA
FRECUENCIA
PORCENTAJE
Exceso de trabajo
18
100%
Mucha papelería de enfermería
2
11%
No alcanza el tiempo
16
89%
Falta de conocimiento de las auxiliares para el
registro de los signos vitales
4
22%
Mala caligrafía del médico en las prescripciones
3
17%
Fuente: Encuesta Y Cuestionario De Conocimientos Sobre Registros De Enfermeria Aplicados A Los Profesionales De
Enfermeria Mayo 2013 – Hospital Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón”
Elaboración: Cedeño Stefanía, Guananga Diana
CUADRO # 26
SUPERVISION DEL PERSONAL A SU CARGO CON RESPECTO A LA HOJA DE SIGNOS
VITALES
FRECUENCIA
PORCENTAJE
SI
15
83%
NO
3
17%
Fuente: Encuesta Y Cuestionario De Conocimientos Sobre Registros De Enfermeria Aplicados A Los Profesionales De
Enfermeria Mayo 2013 – Hospital Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón”
Elaboración: Cedeño Stefanía, Guananga Diana
CUADRO # 27
CONOCIMIENTO DE LOS PROBLEMAS LEGALES CON LOS REGISTROS DE ENFERMERIA
SI
FRECUENCIA
16
PORCENTAJE
89%
NO
2
11%
Fuente: Encuesta Y Cuestionario De Conocimientos Sobre Registros De Enfermeria Aplicados A Los Profesionales De
Enfermeria Mayo 2013 – Hospital Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón”
Elaboración: Cedeño Stefanía, Guananga Diana
CUADRO # 28
PROBLEMA CON PACIENTES, FAMILIARES O INSTITUCIONAL
FRECUENCIA
PORCENTAJE
SI
16
89%
NO
2
11%
Fuente: Encuesta Y Cuestionario De Conocimientos Sobre Registros De Enfermeria Aplicados A Los Profesionales De
Enfermeria Mayo 2013 – Hospital Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón”
Elaboración: Cedeño Stefanía, Guananga Diana
CUADRO # 29
PROFESIONAL DE ENFERMERIA U OTROS QUE SE ENCUENTRAN EN PROBLEMAS
LEGALES EN EL EJERCICIO DE LA PROFESION
FRECUENCIA
PORCENTAJE
SI
3
17%
NO
15
83%
Fuente: Encuesta Y Cuestionario De Conocimientos Sobre Registros De Enfermeria Aplicados A Los Profesionales De
Enfermeria Mayo 2013 – Hospital Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón”
Elaboración: Cedeño Stefanía, Guananga Diana
CUADRO # 30
CAPACITACION SOBRE LOS REGISTROS DE ENFERMERIA
SI
NO
FRECUENCIA
0
18
PORCENTAJE
0%
100%
Fuente: Encuesta Y Cuestionario De Conocimientos Sobre Registros De Enfermeria Aplicados A Los Profesionales De
Enfermeria Mayo 2013 – Hospital Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón”
Elaboración: Cedeño Stefanía, Guananga Diana
CUADRO # 31
SUSPUESTAS ACCIONES DE ENFERMERIA ANTESO DE IATROGENIA
FRECUENCIA
PORCENTAJE
No sabe
3
16%
No responde
4
22%
5
28%
3
17%
3
17%
Asumir la responsabilidad y reportar a superiores
para buscar una solución
Informaría el estado del paciente pero negaría su
responsabilidad
Huiría para no ir a la cárcel ni perder mi trabajo
Fuente: Encuesta Y Cuestionario De Conocimientos Sobre Registros De Enfermeria Aplicados A Los Profesionales De
Enfermeria Mayo 2013 – Hospital Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón”
Elaboración: Cedeño Stefanía, Guananga Diana
ANEXO # 10
EVIDENCIAS FOTOGRAFICAS
Recolección De Datos En Las Historias Clínicas De Los Diferentes
Servicios
Recolección De Datos Mediante La Entrevista Y Cuestionario
Tabulación De Datos
Análisis E Interpretación De Resultados
Certificación Y Tutorías
INSTRUCTIVO PARA LA RECOLECCION DE DATOS DE LOS
REGISTROS DE ENFERMERIA EN LA HISTORIAS CLINICAS
PROVINCIA: Guayas
UNIDAD OPERATIVA: Hospital de Especialidades Guayaquil “Dr. Abel Gilbert
Pontón”
FECHA DE MEDICIÓN: 08 de Mayo del 2013
MES EVALUADO: Mayo
RESPONSABLES DE MEDICIÓN: Stefanía Cedeño Tapia y Diana Guananga Iza
INSTRUCCIONES
Criterios, componentes y calificación en la revisión de registros de enfermería
1. Realice la medición de estos indicadores en forma mensual
2. Es necesario llenar todos los cuadros en blanco
3. Solicite y revise las historias clínicas de los pacientes según las áreas
escogidas para la evaluación por lo menos 10 Historias Clínicas por servicio.
4. Verificar la existencia del formulario 004 (Signos Vitales), formulario 015
(Administración
de
Medicamentos),
formulario
005(Evolución
y
Prescripciones).
5. En el “Instrumento de recolección de datos”: registre en forma vertical el
número de la historia clínica seleccionada.
6. EN EL CASILLERO RESPECTIVO REGISTRE
a) En datos de identificación se valorara tomando en cuenta las 3 hojas:
formulario 004 (Signos Vitales), formulario 015 (Administración de
Medicamentos) y formulario 005 (Evolución y Prescripciones), ya que
todos constan los mismos indicadores.
b) En todos los casilleros se registrará con 1 símbolo según lo
establecido en la Fig.1 y en lo que encuentre en cada historia clínica,
valorando todos los registros del mismo tipo.
PROCESAMIENTO
En el casillero del instrumento correspondiente al total, registre en el numerador el
número de historias clínicas que cumplen con los estándar (signo positivo) y en el
mismo casillero, en el denominador registre el total de historias clínicas revisadas,
incluso las que no aplican.
Para obtener el porcentaje del cumplimiento de los registros de enfermería en las
historias clínicas del servicio se sumarán los resultados de los porcentajes (A+B+C)
dividido para 3, el resultado se calificará según la Fig. 2.
NA
NO APLICA
(−)
NO CUMPLE
(+)
CUMPLE
En el expediente no
califica el criterio por
valorar.
Si no cumple con todas
las actividades
Si cumple con todas
las actividades
Fig. 1
CALIFICACIÓN DEL SERVICIO
100% al 90%
ALTO CUMPLIMIENTO
89% al 70%
MEDIO CUMPLIMIENTO
Menos del 70%
BAJO CUMPLIMIENTO
Fig. 2
Unidad Operativa: Hospital de Especialidades Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón”
Servicio:
FECHA DE MEDICIÓN: 08 de Mayo del 2013
MES EVALUADO: Mayo
RESPONSABLES DE MEDICIÓN: Stefanía Cedeño Tapia y Diana Guananga Iza
INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS
“Cuestionario De Auditoria De La Calidad De Los Registros De Enfermería En La Historia Clínica”.
a) Porcentaje de historias clínicas en las que los datos de identificación y si en la hoja de signos vitales se controló y registró
adecuadamente los datos valorados
Nº HISTORIA CLINICA
Registra correctamente en la Historia clínica el servicio, número de cama
y los datos de identificación del paciente: nombres y apellidos, edad,
sexo, número de historia clínica
Fecha
Registra el día, mes y año del ingreso con azul
Días de Hospitalización
registra con azul los días de hospitalización del paciente
Días Postquirúrgico
Registra con rojo los días postquirúrgicos
Frecuencia Cardiaca
Registra el pulso con líneas de unión entre los puntos (con rojo) en cada
turno
Temperatura
Registra la temperatura con línea de unión de los puntos (con azul), en
cada turno
Frecuencia Respiratoria
Registra con números en las celdas correspondientes a “AM” y “PM”, la
frecuencia respiratoria
Presión Arterial
Registra en las celdas correspondientes a “AM” y “PM” la presión arterial
Balance Hídrico
Registran el total de los Ingresos vía oral, parenteral, sondas
nasogástricas, otros.
Registran el total de Eliminaciones por diferentes vías: urinaria, heces,
vómitos, sudor, etc.
Mediciones y Actividades
Registran los datos diarios de aseo/baño, medición de peso y además
actividades señaladas
A) ¿CUMPLE EL ESTANDAR CON LOS 11 ASPECTOS? MARQUE (+) SI CUMPLE Y (−) SI NO
CUMPLE
TOTAL
Area O Servicio
PORCETAJE
HOJA DE SIGNOS VITALES
DATOS DE
IDENTIFICACION
INDICADORES
Unidad Operativa:
Servicio:
I
NSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS
“Cuestionario De Auditoria De La Calidad De Los Registros De Enfermería En La Historia Clínica”.
b) Porcentaje de historias clínicas en las que los reportes de enfermería han sido registrados adecuadamente
Nº HISTORIA CLINICA
INDICADORES
Las notas de enfermería están escritas en forma pulcra, con letra legible y sin errores
ortográficos
La redacción de la nota de enfermería es clara, concisa y comprensible
Se evita los términos con una connotación negativa o juicios de valor
Si es una afirmación, se acompaña de la evidencia.
Las notas de enfermería son específicas, sin usar términos vagos.
Existe delimitación entre una y otra nota de enfermería (punto final, nombre y cargo)
Firmar correctamente, usando la inicial de su nombre, su apellido y cargo.
B) ¿CUMPLE EL ESTANDAR CON LOS 13 ASPECTOS? MARQUE (+) SI CUMPLE Y (−) SI
NO CUMPLE
PORCETAJE
Registran las intervenciones de enfermería, en forma detallada y acordes con la
valoración, diagnóstico y plan de enfermería
En los reportes de enfermería aplican el método de enfermería y el uso de la terminología
de la NANDA, NOC y NIC
El color de la tinta en las notas de enfermería es el correcto según el turno en que se
trabaje(azul en las mañanas, verde en tardes y rojo en la noche), con excepción de los
signos vitales que son colores constantes
Usan sólo las abreviaturas consensuadas que están en las normas nacionales e
internacionales y que no pueden inducir a error.
Las notas de enfermería no se encuentran borradas, con corrector líquido, notas
superpuestas, adulteradas, ni emborronar lo escrito de forma que sea ilegible.
No dejan líneas en blanco ni escriben entre líneas.
TOTAL
REPORTE DE ENFERMERIA
Se registra la Hora de las anotaciones
Unidad Operativa:
Servicio:
INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS
“Cuestionario De Auditoria De La Calidad De Los Registros De Enfermería En La Historia Clínica”.
c) Porcentaje de historias clínicas en las que la HOJA DE ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS ha sido registrada
adecuadamente según la prescripciones medicas
Nº HISTORIA CLINICA
Día ,Mes
Hora
INI
FUN
Anotan las características señaladas de las prescripciones
farmacológicas.(presentación, vía, dosis unitaria, frecuencia) de acuerdo
a la prescripción médica. Cada reglón sirve para un solo medicamento y
forma de administración.
Registran la fecha y mes que inicia el tratamiento además del año
TOTAL
HOJA DE
ADMINISTRACION DE
MEDICAMENTOS
Medicamento
PORCETAJE
INDICADORES
Desglosan el horario: de 07:00 am. a 18:00 pm con azul y de 19:00 a
06:00 am. con rojo.
Chequean la administración de medicamentos según horario con iníciales
nombre, apellido de la responsable de enfermería
Anotan el cargo de la persona que administra la medicación
C) ¿CUMPLE EL ESTANDAR CON LOS 5 ASPECTOS? MARQUE (+) SI CUMPLE Y (−) SI
NO CUMPLE
CALIFICACIÓN
DATOS Y SIGNOS VITALES
REPORTES DE ENFERMERIA
HOJA DE
MEDICAMENTOS
PORCENTAJES
%
%
%
Cumplimiento (A + B + C ) / 3
%
: CALIFICACIÓN DEL SERVICIO:
Anexo # 5
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE ENFERMERÍA
ENCUESTA Y CUESTIONARIO DE CONOCIMIENTOS SOBRE
REGISTROS DE ENFERMERIA APLICADOS A LOS PROFESIONALES DE ENFERMERIA
INSTRUCCIONES: LEER CUIDADOSAMENTE Y CONTESTAR LO MAS HONESTAMENTE
POSIBLE, LAS SIGUIENTES PREGUNTAS (los datos de aquí recolectados se manejarán de forma
confidencial, pues serán tomadas exclusivamente para la elaboración de nuestra investigación)
I.
INFORMACION CIENTIFICA (Encerrar en un círculo según su criterio)
1. LOS REGISTROS DE ENFERMERIA SON:
a. Registros que realizan la enfermera sobre el ingreso
b. Registros de tratamientos médicos recibidos por el paciente
c. Registros donde queda recogida toda la información sobre la actividad de enfermería
referente al paciente, observaciones, cuidados, procedimientos , medicamentos
administrados, tratamiento recibido y su evolución
d. Solo A y b
2. ¿CUÁNTO TIEMPO DEDICA AL LLENADO DE LOS REGISTROS CLINICOS DE
ENFERMERIA POR PACIENTE?
a. 5 minutos
b. 10 minutos
c. 15 minutos
d. Más de 15 minutos
3. NUMERO DE PACIENTES A SU CARGO
a. 1 a 10
b. 10 a 15
c. 15 o mas
4. ¿CONSIDERA QUE LA CANTIDAD DE PACIENTES A SU CARGO AFECTA SU
DESEMPEÑO LABORAL, CON RESPECTO AL LLENADO DE LOS REGISTROS DE
ENFERMERIA
Si……
No……
Por que?............................................................................................................................
5. EL PROPOSITO DE LAS ANOTACIONES DE ENFERMERIA ES DE:
a. Son las que permiten disponer de información sobre la administración de medicamentos
del paciente
b. Garantizar seguridad y continuidad en el cuidado del paciente las 24 horas del día
c. Ninguno
6. LAS ANOTACIONES DE ENFERMERIA
a. Deben de tener espacios en blanco en los reportes de enfermería
b. No deben de tener borrones o enmendaduras
c. Deben de comenzar cada anotación con la fecha y terminar con la firma
d. B y c son correctas
e. Todas
7. ¿COMO CORRIGE LOS REGISTROS DE ENFERMERIA CUANDO SE DA CUENTA DE
UN ERROR?
a. Tacha
b. Encierra la palabra y escribe error
c. Sobrescribe con correcciones
d. Utiliza corrector liquido
e. Otros
8. ¿TIENE USTED DIFICULTAD EN LEER LAS ANOTACIONES DE ENFERMERIA
ANTERIORES A LAS REGISTRADAS POR USTED?
Si……
No……
Por qué?......................................................................................................
9. REGISTRA LOS PROCEDIMIENTOS ANTES DE REALIZARLOS AL PACIENTE
Si……
No….
10. QUE SIGNIFICA PARA USTED
NANDA…………………………………
NIC……………………………………..
NOC……………………………………
11. CONSIDERA IMPORTANTE EL CONOCIMIENTO Y APLICACIÓN DEL MÉTODO DE
ENFERMERÍA
Si……
No……
Por qué?......................................................................................................
Lo aplica?....................................................................................................
12. ¿CONOCE UD CUALES SON LOS COLORES DE BOLIGRAFOS ADECUADOS PARA
EL LLENADO DE LOS REGISTROS DE ENFERMERIA?
Por turno:…………………………………………………………………………
Por signos vitales:……………………………………………………………….
13. ¿CUAL DE LOS REGISTROS DE ENFERMERIA HA TENIDO PROBLEMAS AL
LLENAR?
a. Kardex
b. Signos Vitales
c. Nota de enfermería
d. Ninguno
14. ¿QUÉ TAN IMPORTANTE CONSIDERA UD HACER CONSTAR SU TRABAJO POR
MEDIO DE ANOTACIONES DE ENFERMERIA?
a. Mucho
b. Poco
c. Nada
15. ¿CUAL CREE QUE SEAN LOS FACTORES QUE INTERFIEREN CON EL LLENADO
ADECUADO DE LOS REGISTROS DE ENFERMERIA? Y POR QUE?
……………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………...
16. REVISA USTED LAS ACTIVIDADES DE ENFERMERIA QUE DEBEN REALIZAR EL
PERSONAL A SU CARGO RESPECTO AL LLENADO DE LA HOJA DE SIGNOS
VITALES
Si……
No……
Si encuentra algún error que intervenciones realiza………………………………………….
II.
INFORMACION LEGAL
17. ¿TIENE CONOCIMIENTO DE LOS PROBLEMAS LEGALES QUE INVOLUCRA UN MAL
LLENADO DE LOS REGISTROS DE ENFERMERIA?
Si……
No……
Que opina al respecto?..............................................................................
18. EN EL EJERCICIO PROFESIONAL HA TENIDO ALGÚN PROBLEMA CON PACIENTES,
FAMILIARES O INSTITUCIONAL
Si……
No……
Cual?......................................................................................................
19. ¿CONOCE DE ALGUN PROFESIONAL DE ENFERMERIA O DE OTROS QUE SE
ENCUENTRAN EN PROBLEMAS LEGALES EN EL EJERCICIO DE LA PROFESION?
Si……
No……
Qué tipo de problema?...........................................................................
20. LA INSTITUCION REALIZA PROCESOS DE CAPACITACION REFERENTE A LOS
REGISTROS DE ENFERMERIA
Si……
No……
Cuando fue que recibió esta actualización:…………………………………..
21. ¿SI COMETIERA UN ERROR O ALGUN CASO DE IATROGENIA USTED QUE HARÍA?
Y POR QUÉ?
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….