proyecto de ley sobre garantias explicitas en salud (auge)

PROYECTO DE LEY SOBRE GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD (AUGE)
A. FUNDAMENTOS DEL PROYECTO
I.- Hacia un nuevo Modelo de Salud
Hoy el sector salud se encuentra enfrentado a desafíos distintos de los que
existieron en la primera mitad del siglo XX. Al comienzo del siglo XXI, nos
encontramos con una carga de enfermedad creciente, propia de la vejez y un
importante incremento de los problemas de salud mental, como las adicciones y la
depresión, problemas que el modelo actual no tiene respuestas.
En este contexto, la misión ahora es redefinir los objetivos sanitarios para el próximo
periodo y, al mismo tiempo, impulsar un nuevo modelo de salud para enfrentar estos
nuevos problemas, teniendo en consideración que promover la salud y prevenir las
enfermedades es una tarea compleja, que requiere del concurso de todos y no sólo
del sector salud.
II.- Principios rectores del nuevo modelo de salud

Marco ético de los derechos humanos: derecho a la vida, a la salud y la no
discriminación.

Universalidad: se hace cargo de los problemas de salud todas las personas,
no importando su edad, sexo, condición socio-económica, cultura o raza.

Equidad: en el acceso, la cobertura financiera, y la oportunidad, erradicando
discriminaciones y exclusiones.

Integralidad: con perspectiva biológica, psicológica y social.

Continuidad de los cuidados: que abarcan desde la promoción, prevención,
curación, rehabilitación, cuidados paliativos, con calidad y respeto a la
dignidad de las personas en la atención y los cuidados de salud.
III.- Principales características de las Garantías Explícitas en Salud (GES)
1.- Se asegura por primera vez en la historia del país, de manera efectiva e
igualitaria para los sistemas público y privado, el acceso a prestaciones de
salud que atienden las necesidades más importantes de los chilenos. El
proyecto de ley modifica radicalmente la manera de ver la salud en Chile, por
cuanto por primera vez se hacen exigibles determinados derechos ciudadanos en
materia de salud. La consagración de Garantías Explícitas en Salud permitirá a las
personas obtener mayor certeza en cuanto a que sus enfermedades o condiciones
de salud serán resueltas con bajos costos para ellos, oportunamente y con
estándares de calidad adecuados. La salud ya no sólo será analizada ni discutida
solamente como una libertad individual de elección del sistema al que se acogen
los chilenos, sino como un derecho social respecto del cual existen derechos
exigibles y del que todos somos responsables.
2.- Herramienta de salud que contribuye efectivamente al logro de los objetivos
sanitarios. Enfatiza la efectividad de las acciones y prestaciones que otorga,
orientando los recursos del sector a las actividades de mayor impacto sanitario. Se
debe tener presente que el Régimen General de Garantías en Salud es un
instrumento de regulación sanitaria de carácter general y obligatorio para el sector,
elaborado por el Misterio de Salud, de acuerdo al Plan Nacional de Salud, el cual
está conformado por los objetivos sanitarios, prioridades nacionales y necesidades
de las personas.
3.- Garantiza la equidad e igualdad en el acceso a atención de salud. El texto
legal asegura asistencia sanitaria de acuerdo a las condiciones de salud e
independiente de la capacidad de pago de las personas. Además, incorpora un
principio de igualdad para los sistemas público y privado, por cuanto el otorgamiento
de las Garantías Explícitas en Salud será obligatorio para FONASA como para las
ISAPRE.
Los indigentes y carentes de recursos (grupos A y B) que sean beneficiarios de
Fonasa gozarán de gratuidad en las atenciones que reciban. Todos las demás
personas (tanto de Isapres y Fonasa) sólo contribuirán hasta con un 20% en el
pago de las prestaciones de acuerdo al arancel que establezca las Garantías
Explícitas. Como dicho porcentaje puede ser excesivo para el ingreso de una
persona en el caso de enfermedades de alto costo, tendrán derecho al
financiamiento del 100% de los copagos que superen dos remuneraciones
mensuales y en el caso de los afiliados al grupo C de Fonasa de 1,47
remuneraciones mensuales. Si existe más de una enfermedad, no se pagará más
allá de 3 sueldos mensuales (2,16 en el caso de grupo C).
Además, cabe recalcar que los beneficios asegurados incluyen una atención
oportuna y de calidad de acuerdo a la enfermedad, junto con los medicamentos e
insumos médicos que se requieran para la debida atención de la patología (por ej.
prótesis)
4.- Fortalece la regulación sanitaria para todo el sector. Relacionado con lo
anterior, las Garantías Explícitas en Salud norman igualitariamente las condiciones
de acceso, oportunidad y calidad de las acciones de salud y de protección financiera
para las personas del mundo público como del privado, teniendo como fundamento
los objetivos sanitarios fijados por la Autoridad. Además, apoya el ordenamiento
sectorial en la provisión, debido a que explicita las condiciones de entrega y
financiamiento de las acciones y prestaciones de salud.
5.- Contribuye a lograr consensos y eficacia en la determinación de los
objetivos sanitarios y las Garantías Explícitas en Salud. No obstante ser el
Ministerio de Salud el obligado a elaborar las Garantías Explícitas en Salud, el
procedimiento de elaboración de las Garantías permite que los actores involucrados
intervengan activamente en dicha elaboración. Lo anterior se refleja en la
contribución que realizan terceros expertos (verificación de la propuesta), el Consejo
Consultivo (conformado por miembros de reconocida idoneidad en el campo de la
medicina, salud pública, economía, bioética, derecho sanitario y disciplinas
relacionadas, quienes emiten una opinión fundada al respecto), FONASA y las
ISAPRE.
B. RESUMEN PROYECTO RÉGIMEN DE GARANTÍAS EN SALUD
1.- Se crea un Régimen General de Garantías en Salud (RGGS), el cual es un
instrumento de regulación sanitaria, elaborado por el Ministerio de Salud, que
establecerá las enfermedades o condiciones de salud y sus prestaciones asociadas
de carácter promocional, preventivo, curativo, de rehabilitación u paliativo que
FONASA debe cubrir a sus beneficiarios.
2.- El Régimen General de Garantías en Salud contendrá un conjunto de programas,
enfermedades o condiciones de salud con Garantías Explicitas en Salud (GES)
relativas a acceso, calidad, protección financiera y oportunidad.




Acceso: Obligación de FONASA y las ISAPRE de otorgar las GES.
Calidad: otorgamiento de las prestaciones de salud por un prestador
registrado o acreditado.
Oportunidad: plazo máximo para el otorgamiento de las GES.
Protección financiera: Contribución que deberá efectuar el afiliado que será
de un 20% del valor de las prestaciones. Los indigentes y carentes de
recursos (grupos A y B) que sean beneficiarios de Fonasa gozan de
gratuidad en las atenciones que reciban.
El FONASA y las ISAPRE deben asegurar obligatoriamente las Garantías
Explícitas en Salud.
3.- Cobertura Financiera Adicional. Los afiliados al FONASA y las ISAPRES,
tendrán derecho al financiamiento del 100% de sus copagos originados por las
enfermedades o condiciones de salud con GES que superen un deducible contado
desde que se devenga el primer copago y por un periodo máximo de 12 meses, en
las siguientes condiciones:


Para los afiliados a las ISAPRES y el grupo D de la Ley Nº 18.469, el
deducible será equivalente a 29 cotizaciones mensuales por cada evento
asociado a GES. Para los afiliados a FONASA este equivaldrá a 2,03 veces
un salario mensual.
Para los afiliados al grupo C de la Ley Nº 18.469, el deducible será de 21
cotizaciones mensuales por evento, equivalente a 1,47 veces su salario
mensual.
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En caso de que lamentablemente ocurra más de una patología para el
grupo familiar, el deducible para los afiliados a las ISAPRES y al grupo D de
la Ley Nº 18.469, será de 43 cotizaciones mensuales. Respecto de los
afiliados pertenecientes al grupo C del FONASA, el deducible será de 31
cotizaciones mensuales.
Para los trabajadores independientes afiliados a FONASA y clasificados en
el grupo D, su deducible será el equivalente a 2 veces el promedio de sus
ingresos mensuales. Respecto de los clasificados en el grupo C, su
deducible será el equivalente a 1,47 veces el promedio de sus ingresos
mensuales (para ambos grupos de afiliados sólo se considerarán los meses
que recibió ingresos).
El deducible para el caso de más de una patología de los trabajadores
independientes afiliados al FONASA, será de 3 veces y 2,16 veces el
promedio mensual de sus ingresos para los afiliados clasificados en el
grupo D y C respectivamente.
4.- La determinación de las Garantías Explicitas en Salud se sujetará a un
procedimiento que considera como etapas más importantes las siguientes:
 El Ministerio de Hacienda fija el marco presupuestario y el valor de la Prima
Universal;
 Ministerio de Salud elabora propuesta preliminar de las Garantías
Explícitas en Salud;
 La propuesta se somete a un proceso de verificación de su costo por un
consultor externo a través de un proceso de licitación;
 Luego, se someterá a la consideración del Consejo Consultivo (conformado
por miembros de reconocida idoneidad en el campo de la medicina, salud
pública, economía, bioética, derecho sanitario y disciplinas relacionadas) el
cual otorgará una opinión fundada al Ministro de Salud.
 Cumplidos estos procedimientos los Ministerios de Salud y Hacienda
dictarán el decreto que contendrá las Garantías Explícitas en Salud.
5.-Las Garantías Explícitas en Salud serán revisadas y modificadas cada tres años
a menos que por circunstancias calificadas y fundadas sea necesario modificarlas
antes de dicho plazo.
6.- Para tener derecho a las garantías explícitas, los beneficiarios de la Ley Nº
18.469 deben acceder a la red asistencial a través de la atención primaria, salvo
casos de urgencia o emergencia calificados; sin perjuicio de ello, los beneficiarios
podrán acceder al nivel de atención correspondiente en el caso que el diagnóstico
se efectúe en un prestador fuera de la Red Pública y en convenio con el Fonasa.
Los beneficiarios de la ley Nº 18.933, deberán atenderse en la red convenida con
la ISAPRE
7.- Se fijan reglas de responsabilidad del Estado en materia sanitaria,
respondiendo los órganos de la administración por “falta de servicio”. Los
particulares deberán acreditar que el daño producido es consecuencia de dicha
falta de servicio.
8.- Se fija un sistema de mediación prejudicial de los conflictos surgidos con
ocasión de las actividades asistenciales de salud. En el caso del sistema público,
el Consejo de Defensa del Estado será el encargado de organizar un sistema que
garantice un diálogo efectivo entre las personas afectadas y las instituciones, de
manera de evitar un largo trámite judicial. En el caso de la actividad privada, la
Superintendencia de Salud dispondrá de un listado de mediadores acreditados
que garanticen imparcialidad.