Libertad y Orden
Ministerio de Ambiente, Vivienda y Desarrollo Territorial
República de Colombia
SINA
FORMULARIO ÚNICO NACIONAL DE SOLICITUD DE PROSPECCIÓN Y EXPLORACIÓN DE AGUAS SUBTERRÁNEAS
Base legal: Ley 99 de 1993, Decreto 1541 DE 1978
DATOS DEL SOLICITANTE
1. Persona Natural
Persona Jurídica
Pública
Privada
2. Nombre o Razón Social: _________________________________________________________________________________
C.C.
NIT
No. ___________________________ de ______________________________________________
Dirección: ___________________________________________ Ciudad: __________________________________________
Teléfono (s): __________________ Fax: __________________ E-mail: __________________________________________
Representante Legal: ____________________________________________________________________________________
C.C. No. __________________________________________ de
__________________________________________
Dirección: ___________________________________________ Ciudad: __________________________________________
Teléfono (s): __________________ Fax: __________________ E-mail: __________________________________________
3. Apoderado (si tiene): __________________________________ T.P.:
__________________________________________
C.C. No. __________________________________________ de
__________________________________________
Dirección: ___________________________________________ Ciudad: __________________________________________
Teléfono (s): __________________ Fax: __________________ E-mail: __________________________________________
4. Calidad en que actúa:
Propietario
Arrendatario
Poseedor
Otro
Cual? _________________________
SOLICITUD
Tipo de solicitud:
Pozo Nuevo
Reposición
No. Expediente: _______
Investigación
INFORMACIÓN GENERAL
1. Nombre del predio: ______________________________________________________ Área (Ha): _____________________
2. Dirección del predio: ____________________________________________________
Urbano
Rural
3. Departamento: ____________________________________ Municipio: ___________________________________________
Vereda y/o corregimiento: ______________________________________
4. Nombre del propietario del Predio: __________________________________________________________________________
5. Actividad: _____________________________________________________________________________________________
6. Cédula Catastral:
6.
Costo del proyecto:
$ ___________________________
Valor en letras: ____________________________________
INFORMACION ESPECÍFICA
Empresa perforadora del pozo: _____________________________________________________________________________
Ubicación del pozo:
Coordenadas: X ______________
Y _______________
Referencia Plancha I.G.A.C: ________________ Escala: ________ Sistema de perforación y plan de trabajo ______________
INFORMACIÓN OTRAS FUENTES DE ABASTECIMIENTO EN EL PREDIO
1. Tipo de fuente de abastecimiento: Río
Quebrada
Nacimiento
Lago
2. Cual: _________________
Coordenadas Pozo:
X _________________
Y __________________
DEMANDA / USO
1. Doméstico
2. Pecuario
3. Riego
Tipo de Riego:
Goteo
4. Industrial
5. Generación de Energía
6. Abastecimiento
7. Otro
Laguna
Pozo
No. de personas permanentes: _____________
Transitorias: _______________
Animales: _____________________________
Número:
_______________
Cultivo:
_____________________________
Área (Ha): _______________
Aspersión
Gravedad
Microaspersión
Clase de Industria: _______________________ Demanda (m3/día): ___________
Cuál? ______________________________________________________________
Acueducto: Veredal
Vereda: ____________________________ No. Usuarios: _____
Municipal
Municipio: ____________ ESP: _________ No. Usuarios: _____
Cuál? ______________________________________________________________________
DOCUMENTACIÓN QUE DEBE ANEXAR A LA SOLICITUD
1. Documentos que acrediten la personería jurídica del solicitante.
Sociedades: Certificado de existencia y representación legal (fecha de expedición no superior a 3 meses).
Juntas de Acción Comunal: Certificado de existencia y representación legal o del documento que haga sus veces, expedido
con una antelación no superior a tres meses.
2. Poder debidamente otorgado cuando se actúe por medio de apoderado.
Propietario del inmueble: Certificado de tradición y libertad (expedición no superior a 3 meses)
Tenedor: Prueba adecuada que lo acredite como tal y autorización del propietario.
Poseedor: Prueba adecuada que lo acredite como tal.
3. Certificado de tradición y libertad expedido máximo con tres (3) meses de antelación.
4. Plancha IGAC escala 1: 10.000 señalando ubicación predio y pozo.
5. Características hidrogeológicas de la zona e relación de otros aprovechamientos de aguas subterráneas dentro del área que
determine la autoridad ambiental competente.
Libertad y Orden
Ministerio de Ambiente, Vivienda y Desarrollo Territorial
República de Colombia
SINA
FIRMA DEL SOLICITANTE O APODERADO DEBIDAMENTE CONSTITUIDO
__________________________________________________________FECHA: _______________________________
.
Descargar

Formato único nacional de prospección y exploración de aguas