INTRODUCCION

INTRODUCCION
La extracción quirúrgica de los terceros molares, hoy en día es un
procedimiento frecuente en el campo de la cirugía oral.
Es una práctica no exenta de complicaciones, mecánicas, nerviosas,
inflamatorias e infecciosas.
La extracción quirúrgica de los terceros molares produce casi siempre un
cuadro inflamatorio agudo que genera una intensa sensación de dincomodidad.
A pesar del tratamiento con AINES o corticoides, administrado pre, intra o postquirúrgicamente, el proceso inflamatorio aparece en la gran mayoría de
postoperatorios inmediatos.
Representa la práctica quirúrgica más frecuente dentro del campo
odontológico. Sin embargo, los segundos molares sólo suponen el 0,4-0,5% de
estas inclusiones.
Este tipo de intervenciones que en numerosas ocasiones están no están
exentas de riesgos y complicaciones, importantes, en otras ocasiones pueden
dar lugar a una serie de complicaciones postoperatorias, debido a la
complejidad de la exodoncia así como a la estrecha relación con elementos
nerviosos, pudiéndose producir en diferentes grados lesiones del nervio
dentario inferior, nervio lingual e incluso milohioideo.
La agresión a los tejidos blandos orales y periorales, el despegamiento del
colgajo y el traumatismo óseo, son los responsables de la inflamación que, en
condiciones normales, se intensifica presentando un pico a las 72 horas. A
partir de aquí comienza a remitir, y decrece durante otras 48 o 72 más1.
Para combatir sus posibles complicaciones se han propuesto varias
combinaciones farmacológicas y algunos procedimientos técnicos que intentan
paliar las secuelas indeseables de esta cirugía.
Es obvio que el mejor tratamiento preventivo de la inflamación consiste en la
realización de una cirugía técnicamente correcta, rápida, limpia y lo más
atraumática posible, aplicando los productos más inocuos y efectivos que nos
brinda la farmacología.
Barrett B.M. Manual de cuidados en cirugía plástica. Barcelona: Salvat; 1998: 111-142.
1
OBJETIVO GENERAL
Describir los procedimientos quirúrgicos más utilizados, así como también las
posibles complicaciones que puedan ocurrir durante la exodoncia del tercer
molar inferior, para lograr una mayor visión sobre el trabajo que vamos a
realizar como futuros profesionales de la odontología, reflejando nuestros
conocimientos en nuestras acciones diarias.
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OBJETIVOS ESPECIFICOS
Identificar las técnicas de anestesia, indicaciones,
contraindicaciones y las
complicaciones de la anestesia troncular del nervio dentario inferior.
Definir la importancia de las extracciones de los terceros molares inferiores,
para evitar complicaciones posteriores al paciente
Aplicar las técnicas quirúrgicas para exodoncia del tercer molar inferior
erupcionado.
3
CAPÍTULO I
1. RETENCION DENTARIA
1.1
CONCEPTO
Se denominan dientes retenidos a aquellos que llegada la época normal de su
erupción no lo han logrado y permanecen en el interior de los maxilares,
manteniendo íntegro el saco pericoronario. Actualmente se le denomina
“Síndrome de Retención Dentaria” porque se caracteriza por un conjunto de
alteraciones, además de la ausencia del diente en la cavidad bucal.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), las maloclusiones ocupan
el tercer lugar de prevalencia dentro de los padecimientos en Salud Bucal.
Entre ellas la retención dentaria es una de las más frecuentes.
Las retenciones se encuentran en distintos lugares de la cavidad oral como:
palatino, lingual y vestibular, y por su posición tiene varias denominaciones.
Se presenta de dos formas: intraósea cuando el diente se encuentra rodeado
por tejido óseo; subgingival cuando está cubierto por mucosa gingival,
pudiendo encontrarse en diferentes lugares de la cavidad oral; según su
posición: diente retenido, incluido, enclavado e impactado. También ha recibido
diversas clasificaciones de acuerdo al orden de frecuencia con que se
presentan, a la posición del eje longitudinal del diente, a la altura respecto al
plano de oclusión, a la profundidad, entre otras.
Puede estar afectado cualquier diente, pero los terceros molares inferiores, los
superiores y los caninos superiores son los que mayormente estarán retenidos,
con frecuencia en la población adolescente y adultos jóvenes, sin respetar sexo
ni raza.
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1.1.1 Factores Etiológicos:
Embriológicos: Cuando el germen dentario está lejos del alveolo.
Mecánicos: Por interposición de elementos patológicos.
Malformaciones
asociadas
a
síndromes
craneofaciales
y
enfermedades genéticas asociadas a enfermedades endocrinometabólicas.
1.1.2 Denominaciones:
Diente retenido: Diente que no ha brotado según la edad en que
debe hacerlo.
Diente incluido: Diente totalmente intraóseo y que no ha podido
erupcionar sin que exista obstrucción por otro diente.
Diente enclavado: Diente incluido que perfora el tejido óseo.
Diente impactado: Cuando se encuentra directamente contactando
con otro diente.
1.1.3 Según Su Posición:
Vertical
Mesioangular
Distoangular
Horizontal
Invertido
Linguangular
Palatoangular
Vestibuloangular
Las piezas dentarias incluidas pueden ocasionar lesiones en los dientes
vecinos, infecciones o quistes y representan un problema delicado por sus
implicaciones funcionales y estéticas.
En el diagnóstico y tratamiento de piezas retenidas es necesario evitar
complicaciones posteriores que comprometan la integridad del arco dental,
para tal fin se plantea un trabajo multidisciplinario que abarque desde la
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evaluación temprana de la pieza hasta que ésta se encuentre en perfecta
alineación en el arco, utilizando los servicios de Atención Primaria, Cirugía y
Ortodoncia (como una primera fase). Las opciones de tratamiento van a
depender mucho del tipo de retención (bucal o palatina), la severidad de la
misma y la edad.
Según Ries Centeno En la referencia que hace el mismo autor a la estadística
de Berten Cieszynski, los datos son los siguientes:
o incisivo central superior 4%
o incisivo lateral superior 1,5%
o canino superior 34%
o primer premolar superior 0,8%
o segundo premolar superior 3%
o primer molar superior 0,4%
o segundo molar superior 0,1%
o tercer molar superior 9%
o incisivo central inferior 0,4%
o incisivo lateral inferior 0,8%
o canino inferior 4%
o primer premolar inferior 0,5% - 2%
o segundo premolar inferior 0,5% - 5%
o segundo molar inferior 0,5%
o tercer molar inferior 35%
1.2 CLASIFICACIÓN DE LAS RETENCIONES DEL TERCER
MOLAR INFERIOR
1.2.1
CLASIFICACIÓN
DE
WINTER
(SEGÚN
RESPECTO AL EJE LONGITUDINAL DEL DIENTE)
Vertical
Meso angulado
Disto angulado
Horizontal
En vestíbulo versión
6
SU
POSICIÓN
En lingüo versión
Invertido
1.2.2 CLASIFICACIÓN DE PELL Y GREGORY
1.2.2.1 Relación Del Tercer Molar Con La Rama Ascendente
Mandibular:
El espacio entre distal del segundo molar y la
Clase I
rama ascendente mandibular es mayor que el
diámetro mesiodistal del tercer molar.
El espacio entre la superficie distal del segundo
Clase II
molar y la rama ascendente mandibular es
menor que el diámetro mesiodistal del tercer
molar.
Clase III
El tercer molar está parcial o totalmente dentro
de la rama ascendente mandibular.
1.2.2.2 Profundidad Relativa Del Tercer Molar:
Posición
A
Posición
B
La parte más alta del tercer molar está en el
mismo nivel o por encima del plano de la
superficie oclusal del segundo molar.
La parte más alta del tercer molar está entre la
línea oclusal y la línea cervical del segundo
molar.
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Posición
C
La parte más alta del tercer molar está en el
mismo nivel o por debajo del plano de la línea
cervical del segundo molar.
1.2.2.3 Posición Del Tercer Molar Inferior En Relación Al Eje
Axial Del Segundo Molar:
Puede
ser mesioangular, distoangular, vertical, horizontal, bucoangular,
linguangular e invertido.
1.3
FRECUENCIA
DE
INCLUSIÓN
DE
LOS
TERCEROS
MOLARES
Los terceros molares son los dientes que con más frecuencia sufren el fracaso
de su erupción, de manera que hay autores que afirman que el 45% de los
pacientesde una clínica dental presentan terceros molares retenidos.
Sin embargo existe cierta controversia en las cifras de frecuencia según
lasdiferentes estadísticas. Así Berten-Cieszynki consideran que el tercer molar
inferior esel que con mayor frecuencia permanece incluido (35%), coincidiendo
con otrosautores como López Arranz o Shah. Mientras que otros autores como
Dacha y cols.,en un estudio sobre 3874 pacientes, encuentran un 17,5% de
retención siendosuperado por los molares superiores con un 30%, estos datos
son semejantes a loshallados por Bjork y Archer, Mead encuentra una
incidencia similar para ambosmolares.
1.4 CONSIDERACIONES ANATÓMICAS Y EMBRIONARIAS
Por un lado, el germen del tercer molar, a diferencia del resto de la
denticiónque se desprende directamente de la lámina dental, nace del germen
del segundomolar como si se tratase de un diente de reemplazo del mismo.
Posteriormentetoman caminos diferentes.La formación del folículo del tercer
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molar comienza en la pared antero-medialde la rama mandibular, generalmente
a los siete años de edad. Esta ha sido laubicación previa del primer molar antes
del nacimiento, y del segundo molar entre elsegundo y tercer año de edad.
Entre los ocho años y medio y los nueve el folículopuede alcanzar el tamaño
maduro, estando la cápsula y la corona formada a los diezaños de edad,
termina su calcificación en torno a los dieciséis años, mientras que
lacalcificación de las raíces no concluye hasta los veinticinco años.
De lo dicho se desprende que los terceros molares se originan de la
mismazona anatómica que sus precursores los primeros y segundos molares.
Estas áreasestán sometidas a una intensa remodelación ósea que permite
aumentar la crestaósea tanto en el sentido anteroposterior como vertical a este
nivel, originandofuerzas morfogenéticas que junto a la dirección oblicua del
germen determinan eltrayecto eruptivo, obligando, en el caso del tercer molar
inferior, a efectuar unatrayectoria curvilínea de concavidad posterosuperior
para alcanzar su posición idóneaen la boca.
La gran inclinación del eje del germen del tercer molar inferior respecto del
ejede los demás dientes viene determinada por la inclinación del borde anterior
de larama ascendente donde se origina. Pero en esta zona, durante el
crecimiento delcuerpo mandibular, se va a producir una reabsorción del borde
anterior de la ramajunto a una aposición en el borde posterior de ésta. Este
fenómeno aporta unaumento del espacio disponible y por lo tanto un
enderezamiento o disminución enla inclinación del eje del cordal. Pero la
disminución en la inclinación no solo seproduce a expensas de la ganancia en
la longitud del arco en el sector posterior, sinoque también interviene la
ganancia de espacio por la deriva de la dentición haciamesial, tal y como
demuestran los estudios de Tait y Richardson que revelan que lainclinación del
eje del tercer molar es significativamente menos marcada en aquellosindividuos
que han sido sometidos a exodoncia temprana de segundos molaresdeciduos,
provocando una deriva a mesial de la dentición y por lo tanto una gananciade
espacio en el sector posterior.
9
Sin
embargo,
esto
no
es
siempre
así,
encontrándose
un
número
determinadode casos donde el eje del tercer molar no solo no se corrige sino
que aumenta deinclinación.
1.5 TERCER MOLAR INFERIOR
Los terceros molares o cordales son piezas dentarias correspondientes a la
dentición permanente y se encuentran ubicados por detrás de los segundos
molares. Embriológicamente se forman a partir de los 36 meses, comenzando
su período de calcificación a los 9 años completando su período de erupción
entre los 18 y 27 años aproximadamente, de ahí que reciban el nombre de
muelas del juicio, pues su aparición es dentro de una edad biológica donde
socialmente se cree el individuo comienza a tener “juicio ó uso de razón”.
Estas piezas dentarias tienen la mayor variedad de forma, anomalías y
disposición diversa. La forma de la porción radicular es muy irregular y
podemos observar una, dos, tres o más raíces que generalmente muestran una
curvatura.
Esta pieza dentaria en un alto porcentaje de situaciones no erupciona
normalmente, es decir que se encuentra total o parcialmente retenida en el
hueso maxilar.
En muchos casos pueden ver interrumpido su proceso de erupción, esto
provoca su retención parcial o total dentro de los maxilares, dicha retención es
muy frecuente y afecta aproximadamente al 75% de la población.
La causa principal es la retención del molar es por la falta de espacio dentro de
la boca. Puede impactarse por su malposición cuando el diente se encuentra
inclinado hacia alguno de los lados o hacia adelante o atrás, también puede
deberse por la dificultad de perforar la cortical ósea, como ocurre cuando está
demasiado próximo a la rama ascendente de la mandíbula.
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De la misma manera existen otras causas por las que pueden permanecer
retenidos como la anquilosis, quistes de los maxilares, anomalías radiculares y
en algunas ocasiones pueden llegar a quedar parcialmente erupcionados.
Podríamos concluir que el papel protagonista en las retenciones de los
tercerosmolares es la falta de espacio disponible, independientemente de que
en algún casopuedan ocurrir alteraciones del germen dentario, obstáculos
mecánicos y factoresgenerales.
1.6
REGIÓN DEL TERCER MOLAR INFERIOR
1.6.1 PRINCIPALES REFERENCIAS ANATÓMICAS:
El tercer molar está situado en una zona estratégica -encrucijada o "carrefour"que hace comunicar entre ellos, los espacios celulares vecinos.
Por fuera: las regiones maseterina, geniana y vestibular.
Por detrás: espacio temporal, región pterigomaxilar, pilar anterior del
velo del paladar, el espacio periamigdalino y el velo del paladar.
Por debajo un plano horizontal que conduce a al punto de entrada del
conducto dentario inferior, la espina de spix.
Reconocemos la porción que pertenece a la rama ascendente y otra al cuerpo
del maxilar, subdividida a la vez en dos partes: alveolar y basal; siendo la
alveolar la que sufre grandes modificaciones desde su formación hasta la
erupción dentaria como las anomalías de desarrollo.
Tomar en cuenta la estrecha relación alveolo – conducto dentario inferior,
porque a este nivel se denota mayor cercanía entre ambos elementos.
El conducto se dirige hacia lingual respecto al alveolo y frecuentemente los
ápices se hayan por debajo del conducto, hay casos en los que el conducto
recorre a través de los tejidos radiculares, esto se da debido a que la
11
integración de la porción radicular es posterior a la existencia del conducto y el
progreso de la vaina de Hertwig se efectúa respetando dicha presencia.
1.7
CIRUGÍA TERCER MOLAR INFERIOR SEMIRRETENIDO
La realización de una técnica quirúrgica determinada requiere un profundo
conocimiento de la anatomía y fisiología regional, además del desarrollo de
habilidades y destrezas que da la práctica, la supervisión y la dedicación.
La extracción quirúrgica de los terceros molares, hoy en día es un
procedimiento frecuente en el campo de la cirugía oral. El acceso, las
maniobras instrumentales y especialmente la visualización del campo
operatorio se dificultan para el cirujano en la mayoría de los casos.
Es una práctica no exenta de complicaciones, mecánicas, nerviosas,
inflamatorias e infecciosas.
La región del tercer molar inferior, presenta una forma cúbica constituida por
seis paredes, ubicadas en el ángulo diedro que se forma entre la rama
ascendente y el cuerpo de la mandíbula, y es asiento de patologías clínicas.
Es de vital importancia tomar en cuenta que el tercer molar se encuentra
localizado en una zona con variados detalles anatómicos que intervendrán
directamente durante la exodoncia:
Paquete vasculo - nervioso dentario inferior.
Nervio lingual
Nervio bucal
Músculos masticadores
Pieza vecina y antagonista
Bola adiposa de Bichat
Todos estos elementos forman parte de una cuadro el cual debemos estudiar
exhaustivamente desde el punto de vista pre, intra y post-operatorio para lograr
una intervención exitosa.
12
De la mano va la administración y dosificación correcta de medicamentos
dependiendo siempre de el tipo de paciente que se presente, y según si algún
contratiempo relevante se presentó durante la cirugía.
La técnica quirúrgica a seguir son los mimos pasos que son utilizados en
cirugía general:
Anestesia: Dentario inferior, lingual y bucal largo.
Operación Propiamente Dicha: Sindesmotomía, luxación, prehensión
tracción, avulsión.
Tratamiento del lecho operatorio: Curetaje, alveolotripsea, regularización
ósea, excéresis.
Sutura
1.8
PLAN DE TRATAMIENTO DE EXODONCIA DEL TERCER
MOLAR INFERIOR
Será realizada a 4 tiempos básicos:
1.8.1 Luxación:
Desprendimiento de los ligamentos periodontales que unen la raíz de la pieza
dental al alveolo.
1.8.2 Prehensión:
Corresponde a la ubicación de los mordientes del fórceps en el espacio
producido por la Sindesmotomia.
1.8.3 Tracción:
Movimiento de lateralidad vestibulolingual.
1.8.4 Avulsión:
Consiste en retirar la pieza ya luxada de la cavidad alveolar.
13
1.9
PASOS PRE-OPERATORIOS:
Entendemos por pasos preoperatorios a las medidas que tomamos antes de la
intervención quirúrgica tales como:
Asepsia: Eliminaciónde materia séptica. Estado libre de infección.
Método para impedir la presencia de infeccionespor laeliminación de los
gérmenes infectivos. Se realiza por medios físicos, químicos y
biológicos.
Anestesia local: Eliminación de la sensibilidad dolorosa en un lugar
específico del cuerpo, sus efectos impiden de manera transitoria la
conducción del impulso eléctrico por la membrana de los nervios y
músculos.
.
1.10 ANESTESIA
TRONCULAR
DEL
NERVIO
DENTARIO
INFERIOR:
El nervio dentario inferior penetra en el orificio superior del conducto dentario
de la mandíbula, que se ubica, inmediatamente por detrás de la língula.
Alrededor de este orificio se deposita la solución anestésica.
1.10.1SITIO DE ABORDAJE:
Se debe llegar, con la aguja, a las proximidades del orificio del conducto
dentario; para lograr este objetivo debemos valernos de reparos anatómicos
que permitan una vía fácil y segura para la introducción de la aguja.
Recordemos que el orificio superior del conducto dentario se encuentra ubicado
en la cara interna de la rama ascendente de la mandíbula. Tiene una forma
triangular a vértice inferior, y su borde anterior en forma de língula se denomina
espina de Spix. Este orificio se halla situado a las siguientes distancias
aproximadas de los bordes de la rama ascendente: del borde anterior
(prolongación de la línea oblicua externa), 18 mm; del borde posterior, 6 mm;
del borde inferior, 22 mm; del borde de la escotadura sigmoidea, 12 mm; y de
la línea oblicua interna, 8mm.
14
1.10.2 Vías De Acceso:
La proyección del orificio sobre la cara externa de la rama, o dicho con fines
quirúrgicos, sobre la cara del paciente, está dada, según Finochietto, por la
intersección de dos líneas imaginarias, perpendiculares entre sí: una vertical
trazada desde el punto medio de la escotadura sigmoidea hasta el borde del
maxilar, y otra línea que une ambos bordes de la rama, trazada en el punto
medio de la línea vertical. Prolongado hacia atrás el plano oclusal de los
molares, el orificio en cuestión está situado un centímetro por encima de él. La
cara interna de la rama ascendente de la mandíbula se dirige hacia delante y
adentro de manera que la prolongación de esta cara cortaría el borde anterior
del maxilar a nivel del incisivo lateral.
El nervio dentario inferior pasa entre la cara interna del la rama ascendente de
la mandíbula y el músculo pterigoideo medial, en el espacio pterigomandibular.
El paquete vasculonervioso recorre su trayecto en un tejido celular laxo. Para
llegar hasta él desde la cavidad bucal, hay que atravesar la mucosa bucal, el
músculo buccinador, el tejido celular laxo, y deslizándose entre el pterigoideo
medial y la cara interna de la rama ascendente de la mandíbula, llegar por
encima del orificio del conducto dentario.
1.10.3
Anatomía:
Se debe tener en cuenta los siguientes reparos anatómicos:
Borde anterior del músculo masetero.
Borde anterior de la rama ascendente de la mandíbula (línea oblicua
externa, línea oblicua interna, triángulo retromolar)
Ligamento pterigomaxilar.
Es importante en el momento de aplicar la técnica anestésica, ubicar a través
de la palpación con el dedo índice de la mano izquierda, las estructuras
anatómicas mencionadas anteriormente. El borde anterior de la rama
ascendente de la mandíbula es oblicuo de arriba abajo y de atrás adelante,
representa un canal cuyos dos bordes se separan a medida que descienden,
continuándose
con
las
líneas
oblicuas
externa
Este canal, de forma triangular, constituye el triángulo retromolar.
15
e
interna.
1.10.4 Inervación:
El nervio dentario inferior inerva el hueso mandibular, su periostio y la encía, y
los dientes en cada hemiarcada, a excepción de una porción de la encía y
periostio que cubre la cara externa de la mandíbula entre el tercer y el primer
molar inferior, zona inervada por el nervio bucal, rama de la mandíbula, que en
algunos casos requiere de una aplicación de anestésicos independiente.
1.10.5 Posición Del Paciente:
Se inclina la cabeza del paciente ligeramente hacia atrás (línea imaginaria que
se extiende del ala nasal al trago, paralela al piso). El maxilar inferior,
horizontal; la cavidad bucal, a la altura de nuestro hombro derecho.
1.10.6 Posición Del Cirujano:
Se coloca a la derecha y delante del paciente.
1.11. TÉCNICAS PARA ANESTESIAR EL NERVIO DENTARIO
INFERIOR:
Tenemos a la mano varias técnicas descritas por profesionales con años de
experiencias pero sólo mencionaremos las más utilizadas.
1.11.1 Vía Indirecta:
Con el índice de la mano izquierda se palpan, el borde anterior del masetero,
fácilmente reconocible por ser una franja ancha y depresible, que desaparece
haciendo cerrar la boca del paciente y que se pone tensa en el cierre. Por
dentro de este primer reparo, e inmediatamente, el dedo percibe borde óseo
que se prolonga de arriba abajo y que se puede seguir hasta las proximidades
del primer molar: es la línea oblicua externa, la llave para las maniobras
posteriores. Siguiendo la palpación hacia dentro, el dedo índice se dirige al
triángulo retromolar. Por dentro del triángulo se percibe la línea oblicua interna.
Al lado de la línea oblicua interna y paralela a ella se observa una banda
fibrosa, que puede ponerse tensa posterior a la apertura bucal y desaparece
16
durante el cierre; el ligamento pterigomandibular, o aponeurosis buccinatofaríngea, cuya superficie de inserción en la mandíbula se halla ubicada sobre la
línea oblicua interna, por detrás y por dentro del tercer molar inferior. La
inserción superior se encuentra en el gancho del ala interna de la apófisis
pterigoides.
En esta aponeurosis se inserta, sobre su borde anterior, el músculo buccinador,
y sobre el posterior, el constrictor superior de la faringe. Individualizada la línea
oblicua externa, se busca con el dedo índice su punto más profundo, que esta
situado un centímetro por encima de la cara oclusal de los molares inferiores.
En este punto el dedo se detiene. El pulpejo está apoyado sobre la línea
oblicua externa y el borde de la uña sobre la interna.
Con la aguja 27 (0.4 x 35 mm) se lleva a la boca y se hace que coincida con el
punto medio de la uña del dedo índice y la jeringuilla paralela a la arcada
dentaria. A este nivel se realiza la punción. Se perfora mucosa, músculo
buccinador, se entra en el tejido celular laxo entre la cara interna de la rama
ascendente de la mandíbula y la cara anteroexterna del pterigoideo interno.
Se avanza lentamente depositando pequeñas cantidades de la solución
anestésica los dos primeros tercios de la aguja logrando la anestesia del nervio
lingual, que esta por delante y adentro del nervio dentario inferior. En esta
posición sin abandonar la posición del dedo izquierdo se dirige la jeringuilla
hacia el lado opuesto llegando hacia a la altura de los premolares.
Esta maniobra tiene por objeto llagar hasta la cara interna de la rama
ascendente de la mandíbula, cuya dirección como hemos visto, es de atrás
adelante y de afuera adentro. Se profundiza la aguja teniendo en cuenta que
quedará sin introduce una distancia de aproximadamente un centímetro entre
la mucosa y el adaptador, en este momento ya estamos en condiciones de
comenzar lentamente a depositar la solución anestésica.
17
1.11.2 Vía Directa:
Desde la comisura bucal opuesta del nervio que se va a anestesiar, se
atraviesa
mucosa,
músculo
buccinador
y
se
entra
en
el
espacio
pterigomandibular en dirección al orificio dentario, donde se deposita el líquido
anestésico
Es de gran importancia tener en cuenta la identificación de las estructuras
anatómicas y los pasos descritos en la vía de localización indirecta del nervio
dentario inferior.
1.11.3 Contraindicaciones De La Anestesia Regional:
Además de los parámetros que deben obtenerse del paciente para valorar si se
administra anestesia regional o no, también hay algunas patologías que
contraindican este tipo de anestesia, ya que provocarán anestesia fallida o
complicaciones serias.
Infección
Padecimiento
neurológico
Coagulopatía
Hemorragia
incontrolada
Cardiopatías
determinadas
Rechazo por parte del paciente
1.12 ANESTESIA DEL NERVIO LINGUAL Y BUCAL
1.12.1 Nervio Bucal
Las ramas del nervio bucal perforan el músculo bucinador y llegan hasta la
membrana mucosa de la mejilla y a la encía bucal de la región del tercer molar
hasta el segundo premolar. En el curso de su trayecto, el nervio bucal de una
colateral, el nervio pterigoideo externo que nace en el momento en que el
nervio sale de los haces del músculo pterigoideo externo para distribuirse en
ambas porciones. La información sensitiva de la región bucal, incluyendo la
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mucosa oral y las encías, es transmitida por el nervio bucal (no confundir con el
nervio buccinador, que es rama motora del nervio facial).
1.12.2 Nervio Lingual
Se origina debajo del agujero oval como un solo tronco, unido al dentario
inferior, del cual se separa a 5 o 10 mm de la base craneal, tomando una
disposición anterior y ligeramente lateral al nervio dentario inferior. Desciende
entre los dos músculos pterigoideos y pueden estar separados del nervio
dentario inferior por el ligamento pterigo - espinoso (ligamento extendido desde
la espina del esfenoides al extremo superior de la lámina externa de la apófisis
pterigoides), si este ligamento separa los dos nervios, el lingual se encuentra
medial y el nervio dentario inferior lateral a este ligamento.
A nivel del borde inferior del músculo pterigoideo externo, el nervio lingual
recibe la cuerda del tímpano (rama voluminosa del facial que abandona el
cráneo por la fisura petro-timpánica y desciende por la fosa infratemporal).
Debajo del músculo pterigoideo externo, el nervio lingual se dirige hacia abajo y
ligeramente lateral, siguiendo la superficie lateral del músculo pterigoideo
interno, después se hace horizontal, caminando por debajo del piso de la boca,
primero sobre las fibras del estilogloso, luego sobre la parte superior del
hiogloso y del geneogloso.
Antes de llegar a la punta de la lengua pasa por el intersticio, que separa al
músculo lingual inferior del geniogloso. En la parte posterior de la cavidad oral,
se halla cubierto por la mucosa de la boca y es palpable contra la mandíbula a
un centímetro aproximadamente por debajo y detrás del tercer molar (un poco
sobre la línea miloiohídea).
En su trayecto submucoso, el nervio lingual está muy cerca de las glándulas
salivales, es decir, del polo superior de la glándula submaxilar y de la glándula
sublingual y es cruzado por el conducto de Wharton (este es casi horizontal, se
insinúa inicialmente entre el nervio y el músculo hiogloso, luego pasa por
encima del nervio y se sitúa por fuera de él).
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1.13 COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA:
Entre éstas complicaciones se señalan:
Accidentes inmediatos
Accidentes mediatos
1.13.1 Accidentes Inmediatos:
Señalamos entres los accidentes inmediatos a:
Dolor
Lipotimia o síncope ortostático
Cardiopatía isquémica
Crisis hipertensiva
Shock anafiláctico
Crisis epiléptica
Coma hipoglucémico / Coma diabético
Reacción de hipersensibilidad
Fractura de la aguja
Hematoma
Parálisis facial
Isquemia de la piel de la cara
Inyección en órganos vecinos
Parálisis del velo del paladar
Rotura de la aguja de la inyección
1.13.1.1 Dolor:
Habrá dolor cuando la aguja anestésica toca o lesiona el nervio, este dolor va a
ser variable en intensidad, localización e irradiación, además su persistencia
puede ser por minutos o desarrollarse durante horas o días y desaparecer con
la aplicación de analgésicos por vía oral.
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1.13.1.2 Lipotimia O Síndrome Ortostático:
La Lipotimia es una pérdida transitoria del conocimiento producida por una
caída brusca de la presión sanguínea. Esta caída brusca de la presión se
produce debido a una anoxia cerebral global, o sea, no llega el oxígeno
suficiente a todo el cerebro debido a una disminución transitoria del aporte
sanguíneo del mismo.
La Lipotimia puede causar o no la pérdida de conocimiento, pero siempre es
fugaz y su recuperación es rápida y completa.
En la mayoría de los casos (95%) no se encuentra una causa justificativa para
estos desmayos, pero en algunas ocasiones (5%) se han constatado como
causantes enfermedades cardíacas.
Los que pueden ser variados son los factores que desencadenen el síncope:
MIEDO – DOLOR – ESTRÉS – DEGLUCIÓN – TOS – CALOR –
INTOLERANCIA AL VASOCONSTRICTOR.
En general ocurre cuando el sujeto se encuentra de pie, sentado o al
incorporarse rápidamente; muy rara vez acontece cuando el sujeto esta
tumbado.
Cuando se está por producir el desmayo el sujeto notará los siguientes
síntomas:
MAREO – SUDORACIÓN – MALESTAR GÁSTRICO – VISIÓN BORROSA –
PALIDEZ.
Si se presentase este tipo de emergencia en nuestro consultorio debemos
actuar rápidamente colocando al paciente en posición Trendelenburg, ayudar a
que el paciente reciba ventilación y administrar oxígeno.
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1.13.1.3 Cardiopatía Isquémica:
Es una designación genérica para un conjunto de trastornos íntimamente
relacionados, en donde hay un desequilibrio entre el suministro de oxígeno y
sustratos con la demanda cardíaca.
La isquemia es debida a una obstrucción del riego arterial al músculo
cardíaco y causa, además de hipoxemia, un déficit de sustratos necesarios
para la producción de ATP y un acúmulo anormal de productos de desecho del
metabolismo celular.
Se manifiesta clínicamente de diversas formas tales como:
Angina de pecho (estable e inestable)
Infarto de miocardio
Insuficiencia cardíaca crónica
Arritmias y bloqueos
Muerte súbita.
1.13.1.4 Angina De Pecho:
Es un síntoma complejo de dolor torácico asociado a isquemia miocárdica. Se
describe como una sensación de "estrangulamiento" u "opresión en el tórax"
que se puede irradiar a los brazos o alcuello.Suele ser desencadenada por el
ejercicio, el estrés emocional o factores ambientales (frío) que elevan la
demanda de oxígeno. Los hallazgos clínicos varían según la gravedad,
frecuencia, duración y rapidez del inicio de los episodios isquémicos.
La nitroglicerina, eficaz agente que mejora el flujo en la circulación coronaria,
utilizada por vía sublingual. El principal efecto antianginoso de este fármaco
consiste en un aumento de la distansibilidad venosa, que conduce a una
reducción del volumen ventricular y de la presión y a una mejoría en la
perfusión subendocárdica. La dilatación coronaria, la mejoría del flujo colateral
y la disminución de la precarga potencian este efecto principal. La nitroglicerina
en dosis de 0,3 mg sublinguales hace desaparecer el dolor y mejora el cuadro
clínico.
22
1.13.1.5 Infarto Agudo De Miocardio:
Se debe a un riego sanguíneo insuficiente, con daño tisular, en una parte del
corazón (agudo significa súbito, mio músculo y cardio corazón), producido por
una obstrucción en una de las arterias coronarias, frecuentemente por ruptura
de una placa de ateroma vulnerable.
La isquemia o suministro deficiente de oxígeno que resulta de tal obstrucción
produce la angina de pecho, que si se recanaliza precozmente no produce
muerte del tejido cardíaco, mientras que si se mantiene esta anoxia se produce
la lesión del miocardio y finalmente la necrosis, es decir, el infarto.
Si se presenta este caso en nuestro consultorio lo más importante para salvar
la vida del paciente es trasladarlo rápidamente al hospital facilitándole oxígeno
en el momento del traslado.
1.13.1.6 Hipertensión Severa:
Convencionalmente, pero no limitada a una presión diastólica mayor de 110
mm de Hg con afectación de un sistema orgánico (Sistema Nervioso Central,
Cardiovascular ó Renal) a partir del cuál la presión debe ser disminuida en el
término de minutos u horas.
Las emergencias hipertensivas se asocian con la encefalopatíahipertensiva,
hemorragia intracraneal, y edema pulmonar agudo, infarto de miocardio, las
crisis adrenérgicas, el aneurisma disecante de aorta y la eclampsia. Las
emergencias hipertensivas ocurren con mayor frecuencia en hombres que en
mujeres y con una mayor incidencia entre los 40 y 50 años.
La urgencia hipertensiva representa un riesgo potencial, que aún no ha
causado daño a órganos blancos y permite que la presión pueda ser
disminuida progresivamente en el término de 48-72 hrs.
23
El tratamiento más usado para estabilizar al paciente hipertenso es la
administración de Nifedipina por vía oral o sublingual. También son útiles el
Captopril, Adalat y la Clonidina.
1.13.1.7 Shock Anafiláctico
Se define como una hipersensibilidad sistémica tipo I que ocurre en individuos
con características inmunológicas especiales y que resulta en manifestaciones
mucocutáneas, cardiovasculares y respiratorias que pueden poner en riesgo la
vida.
Las reacciones anafilácticas ocurren en personas de todas las edades y tiene
diversas causas, entre las más comunes se encuentran el consumo de
alimentos y medicamentos, la utilización de productos como el látex y las
reacciones a terapias inmunológicas; sin embargo, en cerca de 1/3 de
pacientes que se presentan en shock anafiláctico no es posible establecer la
causa o el elemento desencadenante del cuadro.
El termino ANAFILAXIS se refiere a aquellas reacciones mediadas por subtipos
de los anticuerpos para IgE e IgG. Debe ocurrir una sensibilización previa al
alergeno, lo que
produce inmoglobulinas específicas para el antígeno; la
exposición posterior al alergeno genera la reacción anafiláctica. Muchos de los
cuadros de anafilaxis suceden, sin embargo, sin antecedentes de exposición
previa a algún alergeno.
Los signos y síntomas del shock anafiláctico pueden dividirse en cuatro
categorías:
Reacciones mucocutaneas
Respiratorias
Cardiovasculares
Gastrointestinales.
Los pacientes que presentan reacciones que van más allá de las
manifestaciones mucocutaneas se consideran en compromiso severo;
desafortunadamente en algunos pacientes pueden presentarse reacciones
24
cardiovasculares
y/o
respiratorias
antes
de
que
se
presenten
las
manifestaciones cutáneas
El tratamiento de primera línea en el shock anafiláctico es la administración de
adrenalina; existen otros tratamientos pero hasta el momento no se ha
demostrado que tengan mayores efectos que la adrenalina en el manejo de los
signos y síntomas.
Aflojar las ropas y retirar las prendas.
Aplicar Trendelemburg o forzar la cabeza entre sus piernas.
Aspirar sustancias aromáticas.
1.13.1.8 Hematoma:
Es causado mediante la punción de un vaso durante la anestesia, usualmente
ocurre al realizar la anestesia al tronco nervioso, en el momento en que el vaso
se ve lesionado, empieza a derramar sangre a través de los tejidos causando la
eminente aparición del hematoma, este tarda algunos días en disiparse.
Tratamiento: Se trata eficientemente con pomadas de aplicación externa sobre
el hematoma y si hay dolor, se trata con analgésicos. También se puede aplicar
hielo los primeros 3 días en el área afectada. Si el hematoma es resultado de
una hemorragia interna, es importante acudir a un especialista.
1.13.1.9 Parálisis Facial:
Aparece cuando al anestesiar el nervio dentario inferior se penetra con la aguja
detrás de la rama ascendente, inyectándose la solución en la glándula parótida;
un evento que dura tanto como la anestesia dure; sin duda, un accidente
alarmante para el paciente, aunque francamente raro.
La parálisis puede ser inmediata o diferida. En el tipo inmediato el problema
ocurre inmediatamente después de la inyección, recuperando el movimiento
cuando han desparecido los efectos anestésicos, aproximadamente a las tres
horas o menos.
25
En el tipo diferido, el comienzo de la parálisis puede aparecer varias horas o
varios días después aplicar el anestésico. La recuperación puede suceder
pasadas 24 hrs a 6 semanas, dependiendo del grado de daño del nervio.
Parece que la causa es la misma solución anestésica. En el tipo inmediato,
dicha solución afecta al nervio facial en el espacio retromandibular o bien
dentro de la fascia parotídea. La afectación del nervio por la solución
anestésica es, pues, excepcional y sólo se explica por variaciones anatómicas
individuales. De otro modo, es necesario que el punto de inyección se sitúe
muy alto y muy cerca del borde posterior de la rama ascendente. No obstante,
el nervio facial está fuera del alcance de la aguja más larga, por lo que este
accidente se atribuye a la penetración del líquido en el interior de la glándula,
afectándose el nervio por difusión.
1.13.1.10 Inyección De Las Soluciones Anestésicas En Los
Órganos Vecinos:
Es un accidente raro. El líquido puede inyectarse en las fosas nasales durante
la anestesia del nervio nasopalatino, ocasionando una pequeña hemorragia, sin
más problemas, pero que suele alarmar al paciente. La inyección en la órbita
durante la anestesia de los nervios dentarios anteriores o maxilar superior
puede acarrear diplopía y estrabismos que duran lo queel efecto anestésico.
1.13.1.11 Parálisis Del Velo Del Paladar:
Si la punción y depósito de la solución anestésica se realizan en la zona
posterior al conducto palatino posterior o se bloquean los nervios palatinos
medio y posterior se producirán molestias en la deglución y en la fonación por
anestesia del paladar blando; de igual modo, se producirá la anestesia de los
músculos estafilinos con parálisis del velo del paladar y trastornos fonatorios y
de la respiración.
1.13.1.1 Rotura De La Aguja De Inyección:
La rotura de la aguja de punción, en el momento actual, puede considerarse un
accidente excepcional. La extracción tardía de una aguja rota que ha
26
desaparecido en el interior de los tejidos, es francamente dificultosa y se
realizará siempre bajo control radiológico y objetos radiopacos guía.
Recomendaciones:
Usar agujas de buena cualidad
Pedir al paciente no realizar movimientos bruscos inesperados
Usar una técnica correcta
No perder de vista el lugar de la punción
Intentar extraerla cuanto antes
Informar al paciente del accidente y que, si no podemos extraerla,
enviemos al paciente al hospital, donde decidirán si conviene o no la
extracción inmediata o por el contrario, diferirla.
En cualquier caso, la extracción suele ser, por lo general, laboriosa.
Dentro de esta excepcionalidad, el lugar de más frecuente rotura es en la
punción a nivel mandibular, concretamente en la anestesia del nervio alvéolo
inferior, aunque también hay casos descritos de rotura en la parte posterior del
maxilar superior que, además, fue seguido de infección de la zona.
1.13.2 Accidentes Mediatos.
1.13.2.1 Persistencia De La Anestesia:
Puede ocurrir luego de una lesión nerviosa en la punción. El nervio se regenera
lentamente y después de un periodo de tiempo variable se recupera la
sensibilidad.
1.13.2.2 Infección En El Lugar De La Punción:
El riesgo de introducir microorganismos en los tejidos profundos está
incrementado en la cavidad oral, donde la esterilización es imposible y donde
una gran variedad de microorganismos potencialmente patogénicos constituyen
la flora normal de la boca. Los microorganismos patógenos pueden ser
inoculados cuando la solución anestésica está siendo administrada, causando
infección en los tejidos en que ha sido introducida «cultivo por punción».
27
La bacteria que causa la infección del tracto de la aguja puede proceder de tres
fuentes:
De la sustancia que se inyecta.
De el ambiente de la consulta dental.
De la propia microflora del paciente.
El desarrollo de la infección del tracto de la aguja depende del status de los
mecanismos de las defensas del paciente y del número y virulencia de las
bacterias inoculadas. Los síntomas de la infección van desde una mialgia
prolongada y disfunción muscular a la infección aguda de los espacios tisulares
y septicemia.
1.13.2.3 Dolor:
Este fenómeno ocurre generalmente cuando se lesiona el periostio; el ejemplo
típico de ello, es la anestesia subperóstica o cuando sin ser así, en una
anestesia infiltrativa supraperióstica se coloca mal el bisel de la aguja.
Puede haber dolor, también, en la inyección anestésica de los músculos.
La lesión de los troncos nerviosos por la punta de la aguja puede originar
también neuritis persistentes.
1.13.2.4 Necrosis:
Se trata de un accidente raro, aunque en otro tiempo no infrecuente.
La necrosis más típica era la de la fibromucosa palatina, en relación con la
utilización de un determinado producto anestésico (fosfato de butanilicaina) o
con la inyección de excesiva cantidad de solución anestésica que además
contuviese una gran concentración de vasoconstrictor. La escara (a veces
alarmante) se desprende en unos cuantos días, dependiendo de la extensión y,
posteriormente, comienza un dilatado proceso de granulación por segunda
intención.
28
1.13.2.5 Síndrome De Frey:
Es un síndrome de etiología dudosa, por irritación de la cara interna
mandibular, cursa con signos de sudoración, calor y rubor en la región
auriculotemporal en el momento de la ingestión.
1.13.2.6 Irritación Por Contaminación Iónica:
Cuando la jeringa permanece cargada durante mucho tiempo antes de la
inyección, la solución anestésica puede contaminarse con los iones de cobre
del interior de la aguja, con la manifestación clínica de edemas al cabo de dos
o tres días o de persistencia anormalmente larga de los efectos anestésicos.
1.13.2.7 Automordeduras:
Es relativamente frecuente, sobre todo en los niños, la automordedura de los
labios, generalmente el inferior, aunque también en la mucosayugal,lengua o
incluso arañazos en la piel, durante el tiempo en que éstas zonas permanecen
insensibles tras la administración de una solución anestésica local.
Bastará con que el niño esté informado del problema y que los padres estén
atentos durante el tiempo que dure la sensación de insensibilidad.
1.13.2.8 Trismus Y Afectación Muscular:
La aparición de trismus es poco común, pero se presenta más cuando se
bloquean los nervios alveolodentario y lingual y se infiltra la región posterior del
maxilar superior.
Se sabe que la lidocaína con epinefrina, cloroprocaína y piperocaína producen
daño a las fibras musculares y también a la vascularización, que la bupivacaína
produce daño primariamente tan sólo a las fibras musculares.
La administración de múltiples inyecciones aumenta el riesgo de sangrado del
músculo o de daño de los vasos sanguíneos.
29
El hematoma puede a su vez provocar la formación de tejido fibroso; el trismus
aparece después de un periodo de latencia de 24 horas, suele ser indoloro y
puede persistir varias semanas.
El trauma muscular o de los vasos sanguíneos en el espacio infatemporal es el
factor etiológico más común tras inyecciones dentales.
En la fase aguda, el dolor por la hemorragia conduce al espasmo muscular y a
la limitación del movimiento. Sí no se instaura el tratamiento, habrá una
progresión hacia la limitación crónica del movimiento; esta hipomovilidad es
secundaria a la organización del hematoma con la consiguiente fibrosis y
contractura por la cicatrización.
La infección del hematoma en el espacio infatemporal puede además contribuir
a la hipomovilidad debido al incremento del dolor y por último a más reacción
tisular y a la cicatriz.
El tratamiento temprano debe ir dirigido hacia la prevención de la hipomovilidad
crónica (calor, analgésicos y relajantes musculares), con lo que se previene la
organización, fibrosis y contracción. Si el paciente, tras 48 horas, no responde y
el dolor continúa, puede haber una infección del espacio infatemporal. A todo el
tratamiento anterior hay que añadir antibióticos.
Cuando la concentración de epinefrina es alta, el daño muscular puede ser
atribuido a ella debido a la isquemia muscular local. Adicionalmente se sabe
que la epinefrina deprime el glucógeno muscular e incrementa el consumo de
oxígeno. Estos efectos combinados con la isquemia pueden inducir la necrosis
muscular. Cuando además la epinefrina se une al anestésico local puede haber
un efecto aditivo. Hay un significativo aumento en suero de creatínfosfoquinasa
(CPK) entre 8 y 48 horas después de una simple inyección intramuscular de
lidocaína al 10%.
30
1.13.2.9 Alveolitis:
Con la anestesia intraligamentosa no hay mayor incidencia de alveolitis que
con la anestesia infiltrativa o troncular normal. Sin embargo, se ha publicado
que la incidencia de alveolitis es significativamente más alta después del uso
de lidocaína comparada con la prilocaína y que el uso de repetidas inyecciones
o de técnicas intraligamentosas incrementa la probabilidad de este doloroso
problema post-extraccion.
Otras complicaciones tardías: Reacciones tisulares de carácter local hay
descritos casos de tromboflebitis tras la administración de lidocaína, así como
cambios histológicos en los músculos esqueléticos al usar lidocaína,
mepivacaína, prilocaína, bupivacaína, etidocaína pero siempre reversibles, con
regeneración muscular completa a las dos semanas.
31
CAPITULO II
2. OPERACIÓN PROPIAMENTE DICHA
2.1. PASOS PRE-OPERATORIOS
Los pasos preoperatorios son pasos a seguir antes de la intervención
• Preparación de la mesa operatoria
• Examen clínico
• Elección de un plan de tratamiento
2.1.1 HISTORIA CLÍNICA (VER ANEXO)
Es de vital importancia empezar el estudio del paciente con una minuciosa
anamnesis, recopilando datos de todos los antecedentes que puedan incidir,
evitando descuidar signos y síntomas durante el proceso, enfermedades
actuales.
La paciente no registró enfermedad de ninguna índole por lo tanto encontramos
a la paciente lista para la cirugía.
2.2. PASOS OPERATORIOS
Sindesmotomía.
Luxación.
Prehensión.
Tracción.
Avulsión.
2.2.1 Intervención Quirúrgica
2.2.1.1. Sindesmotomia:
Consiste en liberar al diente, a nivel del cuello y en todo su contorno, de las
inserciones ligamentosas que unen a este con la encía.
32
Se consigue introduciendo el sindesmótomo en el surco gingivo-dentario y
recorriéndolo en todo su contorno. Se puede realizar de manera roma con
sindesmótomo, periostótomo o de manera cortante con bisturí.
El instrumento se introduce en el surco gingival para separar o cortar las fibras
que se insertan al margen gingival en el cuello deldiente y las fibras
transeptales que pasan de un diente al siguiente. Si esto se haceen forma
correcta, el diente solo queda unido al hueso por el ligamento periodontal.
2.2.1.2. Luxación:
La desarticulación del diente se conseguirá al romper las fibras del ligamento
periodontal y al producirse la dilatación del alvéolo; para ello se pueden
imprimir varios tipos de movimientos.
2.2.1.2.1. Movimiento Intrusivo:
Se empuja el diente hacia el alveolo para cambiar la localización y la dirección
de las fibras del ligamento periodontal, ya que las fibras que mayor resistencia
oponen a la extracción son las oblicuas que una vez se hace este movimiento
intrusivo se tornan horizontales.
2.2.1.2.2. Movimiento De Lateralidad:
Realizado en sentido vestíbulo lingual o vestíbulo palatino, por medio del cual
se dirige el diente alternativamente hacia lingual o palatino y hacia vestibular,
incidiendo más sobre el lado vestibular que es el que menor resistencia ofrece.
Estos movimientos de vaivén se hacen progresivamente mayores hasta
conseguir la ruptura de las fibras periodontales y la dilatación del alveolo; si
sobrepasamos estos movimientos, se producirá la fractura del diente o del
alvéolo.
33
2.2.1.2.3. Movimiento De Torsión O Rotación:
Se puede realizar en dientes unirradiculares en torno a su eje longitudinal.
Nunca en multirradiculares.
2.2.1.2.4. Movimientos Extrusivos:
Se realizan una vez esta luxado el diente y es la avulsión o exodoncia
propiamente dicha.
Se realizó movientos exdtrusivos con el elevador recto.
2.2.1.3. Prensión
La punta de la parte activa del fórceps se introducen profundamente bajo la
encía despegada con el objeto de asir el diente por sus caras vestibular y
lingual o vestibular y palatino, a nivel del cuello dentario, para evitar la fractura
de la corona que se produciría si la presión se hiciese sobre ella. El eje de la
parte activa del fórceps debe seguir el eje dentario.
2.2.1.4. Tracción
Movimiento de lateralidad vestibulolingual o vestibulopalatino, desplazando las
paredes alveolares, adecuado este tiene un límite ya que lo que se busca es la
dilatación del alveolo con estos movimientos.
2.2.1.5. Avulsión
Es el último movimiento que se aplica sobre un diente y se hace paralelo al eje
dentario y en sentido opuesto al ápice, con el objetivo de desalojar el diente del
alveolo. Suele aplicarse simultáneamente a movimientos de lateralidad y
rotación.
2.2.2. TRATAMIENTO DEL LECHO OPERATORIO
2.2.2.1. Curetaje
El curetaje se fundamenta en la remoción del tejido infectado inmediatamente
después de la extracción que puede producir una infección sobre-agregada.
34
Este curetaje debe evitarse cuando el alveolo vacío corresponda a un diente
retenido, especialmente el tercer molar inferior, ya que podemos lacerar en
forma accidental el paquete vásculo-nervioso dentario inferior. Este grave
accidente puede ocurrir cuando el curetaje se realiza después que el dentista
culmina con la exodonciadel tercer molar y decidecuretear el alveolo para evitar
dejar restos óseos o dentarios. Se realizará con una cureta quirúrgica.
Por estas razones, es preferible realizar lavados con solución antiséptico
(clorhexidina o similares) y realizar sólo un limado óseo de los bordes en donde
exista exostosis o zonas previas de fresado. Estas precauciones nos evitarán
complicaciones innecesarias como sangrado de la vena o arteria dentaria
inferior, o peor aún, parestesia debido a la lesión del nervio dentario inferior.
2.2.2.2. Comprensión Digital O Alveolotripsea
Consiste en realizar la compresión de las paredes alveolares vestibulolinguales
o vestibulopalatinas mediante los dedos tratando de unir los bordes de la
herida.
2.2.2.3. Regularización Ósea
Procedemos consecutivamente a examinar los rebordes óseos alveolares
buscando la más pequeña irregularidad que evite favorecer la cicatrización,
además de causar molestias posteriores a la cirugía.
Consiste en alisar los rebordes óseos con la lima de hueso quirúrgica, de esta
manera comprobaremos con los dedos si la superficie es la adecuada.
2.2.2.4. Excéresis
Procedemos a realizar la excéresis del tejido blando en exceso para evitar
irregularidades en la superficie posterior a la cicatrización, luego realizamos la
sutura.
35
2.2.3.
SUTURA
Se utilizó la técnica de puntos individuales que consiste en realizar puntos
suturantes individuales con la aguja enhebrada y sujetada por el porta agujas,
perforamos la fibromucosa del lado lingual, la aguja recorre el trayecto hasta
llegar alado opuesto (vestibular) y quedar completamente tenso juntando los
bordes y anudamos.
En la pieza 48 cogimos 2 puntos de sutura.
Es el nudo más frecuentemente utilizado. Para realizar el nudo se enrolla el
extremo largo de la sutura (unido a la aguja) alrededor de la porta agujas con
dos vueltas (doble lazada sobre porta, con hilo proximal). Con la punta de la
porta agujas se sujeta el cabo suelto, y se estiran los extremos para tensar el
nudo.
Se repite la operación en el sentido contrario, para fijar el nudo. Se estiran
ambos cabos para cortar el hilo y dejar dos extremos cortos.
2.2.4. Anestésico
Nos valemos de los anestésicos para lograr el bloqueo nervioso de la región en
la que vamos a trabajar.
La anestesia local es la pérdida temporal de la sensibilidad (térmica, dolorosa y
táctil), por medios terapéuticos (suministro de fármaco), sin inhibición de la
conciencia.
El anestésico local es un bloqueador reversible de la conducción de las fibras
nerviosas cuando es suministrado en un área determinada. Lo anterior se
efectúa por una acción de la membrana axonal que impide su despolarización.
El bloqueo completo se produce por aplicación directa del fármaco.
La potencia del anestésico está dada por la presencia de bases libres (Cl y Na).
Sí se agrega 1 ml de una solución de bicarbonato de sodio al 8.4% a 10 ml de
Lidocaína con epinefrina cambiará el pH de un valor ácido a uno más neutro,
36
con lo que se reduce el dolor causado por la acidez local, por lo que se
recomienda no infiltrar los tejidos inflamados.
Para la aplicación de técnicas anestésicas el personal deberá estar
debidamente preparado y tendrá los conocimientos necesarios para enfrentar
las complicaciones durante y después a la administración del anestésico.
2.2.4.1 Conducción Nerviosa:
El anestésico actúa en los tejidos circundantes y su lugar de acción es en la
membrana celular nerviosa. Durante la conducción se producen cambios en la
membrana celular.
En estado de reposo hay una diferencia de potencial a través de dicha
membrana, con el interior negativo debido a una alta concentración de iones de
sodio en el exterior con respecto al interior. La membrana celular es
relativamente impermeable a dichos iones, que estando fuertemente hidratados
son más grandes que la capa lípida de la membrana celular. Los iones potasio
tienden a mantenerse dentro de la célula a causa del gradiente eléctrico creado
por la bomba de sodio.
2.2.4.2 Concentración Y Dosis
Concentración: El organismo tiene un grado de tolerancia para los anestésicos,
que lo consideramos de gran amplitud, pero cuando a un paciente le
suministramos dosis por encima de su máximo permisible, se puede crear una
reacción tóxica por sobredosis, con el empleo de un vasoconstrictor obtenemos
una mayor concentración y una absorción más lenta del agente anestésico. Las
grandes concentraciones son obtenidas por el bloqueo primario de la
conducción nerviosa en todos los tipos de fibras nerviosas, pero las fibras
nerviosas de menor calibre son bloqueadas más fácilmente que las que tienen
un calibre mayor y las fibras nerviosas no mielinizadas, más que las
mielinizadas.
Dosis: La dosis máxima a emplear en 24 horas es de 300mg a 500mg. Cuando
el agente anestésico contiene vasoconstrictor se administran 7mg / Kg de peso
37
y cuando no posee vasoconstrictor 4.5mg / Kg de peso. Es importante para el
uso de anestésicos locales seguir las indicaciones del fabricante.
2.2.4.3 Anestesia Troncular:
Se denomina anestesia troncular, la que se realiza llevando la solución
anestésica en contacto con el tronco o rama nerviosa. La anestesia troncular es
considerada como anestesia de tipo perineural.
2.2.4.4 Farmacocinética
Los anestésicos locales varían enormemente en su rapidez de penetración en
los tejidos lo que afecta la velocidad de bloqueo nervioso cuando se inyectan a
la rapidez de inicio y recuperación de la anestesia.
También afecta a su utilidad como anestésico superficial para la aplicación en
las membranas mucosas. La duración de la acción es muy variable para cada
anestésico depende de la concentración de la cantidad empleada del tipo de
bloque seleccionar, en la existencia o no de un agente vaso constructor
asociado, de las propiedades vasodilatadoras del propio agente y del flujo
sanguíneo local.
El pH influye en la manera notable en la actividad anestésica lo cal lo cual
puede ser clínicamente importante. La acción anestésica local aumenta el pH
alcalino y viceversa. De este modo en los tejidos inflamados suele haber un
ambiente acido y por lo tanto presentar resistencia a los fármacos.
38
2.3 POST-OPERATORIO
2.3.1 Terapéutica
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
CLINICA DE EMERGENCIA
CLINICA DE EMERGENCIA
FECHA: 30 de Noviembre del 2010.
FECHA: 30 de Noviembre del 2010.
NOMBRE DE LA PACIENTE: Ma. Del NOMBRE DE LA PACIENTE: Ma. Del
Rocío Navarrete.
Rocío Navarrete.
Receta Guayaquil 19 de Febrero del
2011
RP/
prescripción:
AMOXICILINA 500 mg Cap. #21
AMOXICILINA
Tomar una c/ 8 hrs. por 7 días
después de cada comida.
MELOXICAN 15 mg #4
MELOXICAN
Tomar una diaria por 7 días
Vitamina C 1gr. Tab. Masticable #12
Vitamina C
Tomar una diaria por 7 días
39
2.3.2 Composición Amoxicilina
Cada CÁPSULA contiene:
Amoxicilina tetrahidratada equivalente a 250 y 500 mg de amoxicilina.
2.3.2.1 Presentación:
Cápsulas, comprimidos, suspensión oral.
2.3.2.2 Indicaciones Terapéuticas:
Es una penicilina semisintética, sensible a la penicilinasa de amplio espectro,
es bactericida y actúa inhibiendo la biosíntesis del mucopéptido de la pared
celular bacteriana.
Guarda parentesco clínico y farmacológico con la ampicilina. Es estable en
ácido por lo que es adecuado para consumo oral.
En comparación con la ampicilina su absorción es más rápida y completa. Los
alimentos no interfieren con su absorción.
La amoxicilina está indicada en el tratamiento de las infecciones debidas a
cepas susceptibles de los siguientes microorganismos:
Gram negativos: H. influenzae, E. coli, P. mirabilis y N. gonorrhoeae.
Gram positivos: Estreptococos (incluyendo Streptococcus faecalis), D.
pneumoniae y estafilococos no productores de penicilinasa.
Otros: Proteus mirabilis, Salmonella, Shigella.
El tratamiento puede instituirse antes de obtener los resultados de los estudios
bacteriológicos y de susceptibilidad, para determinar cuáles organismos son
los causantes, así como la susceptibilidad a la AMOXICILINA. Se deberán
llevar a cabo los procedimientos quirúrgicos indicados.
2.3.2.3 Contraindicaciones:
La historia de reacciones alérgicas a las penicilinas o las cefalosporinas debe
considerarse como una contraindicación. Las reacciones de hipersensibilidad
40
cruzada entre las penicilinas y las cefalosporinas se presentan en los pacientes
entre 1% a 16.5%, pero por lo general, los efectos son escasamente
significativos desde el punto de vista clínico.
Infecciones por bacterias productoras de beta-lactamasa: Los pacientes con
mononucleosis infecciosa pueden desarrollar erupción con el uso del
medicamento, pero ésta no se considera una contraindicación para el uso
futuro del producto.
Precauciones generales:Durante la terapia se debe considerar la posibilidad de
superinfecciones con patógenos micóticos o bacterianos.
Si ocurre una superinfección, se debe descontinuar la administración de
amoxicilina e instituir la terapia adecuada.
Restricciones durante el embarazo y la lactancia:
Categoría de uso durante el embarazo, B: No se ha observado que amoxicilina
tenga actividad teratogénica.
Sin embargo, tampoco se ha establecido la seguridad de su uso durante el
embarazo, es decir, se considera que el medicamento se debe usar sólo en
caso de padecimientos graves en los que el beneficio supere los riesgos
potenciales. La amoxicilina se excreta en pequeñas cantidades por la leche
materna, por lo que siempre existe el riesgo de sensibilización en el lactante.
2.3.2.4 Interacciones Medicamentosas Y De Otro Género:
La actividad bactericida de la penicilina es antagonizada por antibióticos
bacteriostáticos, como las tetraciclinas, cloranfenicol y los macrólidos;
sinembargo, estas interacciones no suelen ser clínicamente significativas si se
respetan las dosis terapéuticas de cada agente, y se administran con varias
horas de intervalo.
41
La administración de aminoglucósidos junto con amoxicilina puede disminuir la
efectividad de los primeros, siendo la amikacina el aminoglucósido que menos
se afecta con esta interacción y, por ende, es el agente de elección cuando se
requiere del tratamiento conjunto. Algunos medicamentos como probenecid,
fenilbutazona, ácido acetilsalicílico e indometacina, inhiben la secreción tubular
de las penicilinas, por lo que pueden aumentar el nivel plasmático de las
mismas. La cimetidina, ranitidina y famotidina, pueden aumentar ligeramente el
nivel plasmático de amoxicilina.
Amoxicilina interfiere con la circulación enterohepática de los anticonceptivos
hormonales orales y puede disminuir la efectividad de éstos. Los antibióticos
activos en contra de Salmonella, pueden reducir la efectividad de la vacuna
contra ésta, por lo que se recomienda dejar transcurrir por lo menos 24 horas
entre la administración de la última dosis del antibiótico y la vacuna. El uso
concomitante de amoxicilina con metotrexato puede aumentar el riesgo de
reacciones adversas al agente antineoplásico, siempre que sea posible se
debe evitar. La administración simultánea de alopurinol y amoxicilina puede
elevar el riesgo de desarrollar erupciones cutáneas.
Precauciones en relación con efectos de carcinogénesis, mutagénesis,
teratogénesis y sobre la fertilidad:No se ha observado que AMOXICILINA tenga
efectos carcinogénicos, mutagénicos ni que cause alteraciones en la fertilidad.
2.3.2.5 Dosis Y Vías De Administración
AMOXICILINA/CLAVULANATO (250/62.50 mg):
Cada 12 horas por 7 a 10 días
De 14 kg: 4.5 ml.
De 13 kg: 4.0 ml.
De 12 kg: 4.0 ml.
De 10 kg: 3.0 ml.
De 9 kg: 3.0 ml.
De 8 kg: 2.5 ml.
De 7 kg: 2.0 ml.
De 6 kg: 2.0 ml.
42
De 5 kg: 1.5 ml.
Adultos: De 500 mg a 1 g cada 8 horas por vía intravenosa. La dosis puede
calcularse también a razón de 50-100 mg por kg de peso/día.
2.3.2.6 Manifestaciones Y Manejo De Una Sobredosis O Ingesta
Accidental:
Es poco probable que se presenten reacciones adversas graves como
resultado de la ingestión de AMOXICILINA. Sin embargo, la ingestión de dosis
muy altas puede ocasionar cristaluria, por lo que es esencial mantener una
adecuada diuresis. El medicamento se puede eliminar mediante hemodiálisis.
En caso de sobredosis se debe provocar emesis y realizar lavado gástrico,
seguido de la administración de carbón activado, si no hay contraindicaciones.
No se conoce un antídoto específico.
2.3.3 Meloxicam
El meloxicam pertenece a la gran familia de los AINE y comparte las
propiedades analgésicas, antiinflamatorias y antipiréticas originadas por la
inhibición de la enzima ciclooxigenasa, pero este fármaco tiene la particularidad
de ser un inhibidor preferencial de la COX2, enzima inducible, propia de la
inflamación.
El meloxicam es derivado del acido enólico. Es preconizado como inhibidor
preferencial de la COX2.
2.3.3.1 Presentaciones:
Comprimidos 7.5 mg: envase conteniendo 15 comprimidos. Comprimidos 15
mg: envase conteniendo 10 comprimidos.
2.3.3.2 Farmacocinética:
Después de la ingestión por vía oral, hay una biodisponibilidad del
89%. Algunos estudios reportan que la absorción del meloxicam no se altera
por las comidas ni con la administración de antiácidos.
43
El volumen de distribución del meloxicam es de 10 L/kg. Se liga en alto
porcentaje a las proteínas (99%) en especial a la albúmina. Su forma
intramuscular podría ser tan eficaz y tolerable como otros AINE.
Debido a la reducida cantidad de albúmina que hay en el fluido sinovial,
después de una dosis oral, la fracción libre es dos veces mayor a la del plasma,
la relevancia clínica que tiene esta afinidad está todavía bajo estudio.
El meloxicam es metabolizado a 4 sustancias inactivas, de ellas la más
representativa es el 5-carboxi meloxicam (60% de la dosis) y que proviene de
la oxidación mediada por P450 sobre un metabolito inactivo anterior.
Estos metabolitos son eliminados en su gran mayoría por dos vías: la urinaria y
la fecal, en la orina se puede encontrar bajas cantidades de fármaco inalterado,
existe también la eliminación de meloxicam hacia la bilis o al intestino.
La vida media de eliminación tiene un rango de 15 a 20 horas, la ligadura hacia
las proteínas no se afecta en los pacientes que tienen insuficiencia hepática
moderada por lo que no es necesario ajustar las dosis.
La hemodiálisis no disminuye la concentración del meloxicam de la sangre por
lo que en estos pacientes tampoco se debe ajustar la dosis
2.3.3.3 Farmacodinamia:
Aunque la inhibición de la COX es común a todos los fármacos de la familia, es
necesario establecer que el meloxicam es inhibidor preferencial de la
COX2. Cuando se administra en dosis superiores a las usuales es capaz de
inhibir la COX1.
2.3.3.4 Indicaciones
Osteoartritis.
Otras enfermedades de estirpe reumática como artritis reumatoide,
espondilitis.
44
Situaciones especiales: En el embarazo se lo considera un fármaco Categoría
C. Su uso en el tercer trimestre de gestación debe evitarse ya que aumenta la
incidencia del defecto del agujero septal en el corazón del feto. Atraviesa la
barrera placentaria, y se presenta en la leche de animales hembras. En
humanos esta cinética todavía no está bien documentada.
2.3.3.5 Contraindicaciones:
Está contraindicado en personas con hipersensibilidad hacia el meloxicam,
tampoco se la debe suministrar a pacientes que padezcan de asma, urticaria o
cualquier tipo de reacción alérgica hacia la aspirina u otro AINE.
2.3.4 VITAMINA C
2.3.4.1 Composición:
Cada tableta masticable contiene 500 mg de Vitamina C (ácido ascórbico).
2.3.4.2 Presentación:
Naranja, mandarina, tutti-frutti, lulo, cereza y maracuyá.
2.3.4.3 Contiene:
Cada Tableta
efervescente contiene 1.000
mg
de
VITAMINA
C
(ácido
ascórbico).
Viene en tres sabores: Naranja, mandarina y tutti-frutti.
Cada ml de las gotas contiene 100 mg de Vitamina C MK sabor a fresa.
2.3.4.4 Indicaciones
Deficiencia de vitamina C. Ayuda a incrementar las defensas en situaciones de
esfuerzo físico, embarazo, lactancia y procesos infecciosos, cuando aumentan
los requerimientos diarios de vitamina C. Fumadores, para aumentar la
absorción de hierro, acelerar los procesos de cicatrización de heridas y
consolidación de fracturas, de aquí la importancia por la cual se debe
administrar vitaminas después de una cirugía del tercer molar por ejemplo.
45
2.3.4.5 Contraindicaciones Y Advertencias
Hipersensibilidad a sus componentes. Adminístrese con precaución a pacientes
con oxaluria.
2.3.4.6 Precauciones Y Advertencias Especiales
Ninguna conocida a las dosis normales. Las presentaciones de tabletas
efervescentes con sabor a naranja y tabletas masticables con sabor a lulo,
contienen tartrazina que puede producir reacciones alérgicas, tipo angioedema,
asma, urticaria y shock anafiláctico.
2.3.4.7 Efectos Adversos
No se ha presentado ninguna reacción adversa.
2.3.4.8 Posología Y Dosificación
Niños: 1 ml (20 gotas) 1 a 2 veces al día.
Adultos: 3 o más tabletas al día según criterio médico.
Máximo 3.000 mg al día.
2.3.4.9 Presentación
Tabletas masticables, dispensadores de 12 sobres por 12 tabletas, dispensador
de 10 blíster por 10 tabletas. Tabletas efervescentes, tubo por 10 tabletas de 1
g. Gotas, frasco por 30 ml de 100 mg/ml.
prescribiendo antihistamínicos, antipruriginosos, antiinflamatorios, etc.
46
CONCLUSIONES
El tercer molar inferior retenido es un tema de indudable importancia en la
cirugía bucal y debe ser estudiado integralmente, a nivel anatómico, en relación
con las zonas que lindera, a nivel clínico, quirúrgico y radiográfico.
Existen diferentes técnicas para la extracción de molares retenidos, esto se
debe a que cada profesional adopta la técnica mas conveniente a su criterio y
la que en definitiva mas ha practicado, es decir, no existe una receta con pasos
a seguir, sino que basándose en los conocimientos básicos de cirugía bucal,
partiendo de un buen diagnostico, manejándose con criterio clínico, conociendo
perfectamente el campo operatorio donde se va a trabajar y previniendo todas
las posiblescomplicaciones, cualquier técnica va a resultar exitosa
47
RECOMENDACIONES
Se recomienda las extracciones de los terceros molares inferiores para evitar
futuras complicaciones como apiñamiento incisivo inferior, dolor por
impactación con el segundo molar inferior.
Seguir las técnicas más utilizadas para evitar complicaciones al momento de
realizar la extracción, de igual manera se recomienda estar bien capacitado
para poder realizarla.
Realizar una técnica de anestesia adecuada utilizando un anestésico de última
generación para tener una mayor garantía del tiempo de trabajo y evitar dolores
en el momento de la cirugía.
48
BIBLIOGRAFÍA
Archer WH. Cirugía bucal. 2da ed. La Habana: Científico - Técnica, 1968; t1.
Barrett B.M. Manual de cuidados en cirugía plástica. Barcelona: Salvat; 1998:
111-142.
Donado M. Cirugía bucal, y patología y técnica. Madrid: Lavel; 1990.
Jastak JT, Yagelia JA, Donaldson D. Local Anesthesia of the oral cavity.
Philadelphia: Saunders; 1995.
Garmendía Felipe, González Longoria R., Clausell Ruiz M., Bastarrechea M.,
Correa Mozo B. Retención dentaria y Clsificación. Revista cubana Ortodoncia
2000; 15(2):82-5. http://www.bvs.sld.cu/revistas/ord/vol15-200/or07200.htm.
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nerve block analgesia in general dental practice. Prim Dent Care 2001;8:13942.
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Internet
desde:http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginfo/antiinflammatorydrugsnonst
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MDConsult Drug Information. Meloxicam [web en línea] 2001. Disponible en
Internet
desde:http://home.mdconsult.com/das/drug/body/0/1/3480.html#D003480
Pogrel MA, Thamby S. Permanent nerve involvement resulting from inferior
alveolar nerve blocks.
49
ANEXOS
50
CASO: EXTRACION DEL TERCER MOLAR
INFERIOR IZQUIERDO
51
ANEXO 1
FICHA CLINICA
52
ANEXO 2
Paciente previo a la presentación del caso de la cirugía; Clínica De Internado
Facultad De Odontología; Cervantes H.
2010
53
ANEXO 3
Radiografía periapical del tercer molar inferior izquierdo; Clínica De Internado
Facultad De Odontología; Cervantes H.
2010
54
ANEXO 4
Muestra del tercer molar inferior izquierdo antes de realizar la cirugía de
extraccion; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Cervantes H.
2010
55
ANEXO 5
Realizando las extraccion de la piezas realizando las técnicas de
odontosección, luxación y avulsión del tercer molar inferior; Clínica De
Internado Facultad De Odontología; Cervantes H.
2010
56
ANEXO 6
Después de las extraccion con la sutura; Clínica De Internado Facultad De
Odontología; Cervantes H.
2010
57
ANEXO 7
Muestra del tercer molar inferior izquierdo extraída por completo en la cirugía
realizada; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Cervantes H.
2010
58
OTROS CASOS CLINICOS REALIZADOS EN
LA FORMACION ACADEMICA
59
CASO: TRATAMIENTO ENDODONTICO
60
FICHA CLINICA
61
FOTO 1
Foto con la paciente previo a la presentación del caso; Clínica De Internado
Facultad De Odontología; Cervantes H.
2010
62
FOTO 2
Radiografía periapical anterior; Clínica De Internado Facultad De Odontología;
Cervantes H.
2010
63
FOTO 3
Mostrando la apertura de la cámara de la pieza # 11 con el aislamiento
absoluto; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Cervantes H.
2010
64
FOTO 4
Radiográficas de las secuencias del tratamiento Endodóntico (diagnóstico, lima,
conometria y condesado); Clínica De Internado Facultad De Odontología;
Cervantes H.
2010
65
FOTO 5
Proceso de condensación del conducto con los conos de gutapercha con el
aislamiento absoluto; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Cervantes
H.
2010
66
FOTO 6
Pieza con el tratamiento terminado con obturación de la cámara con su proceso
de tallado, pulido y abrillantado; Clínica De Internado Facultad De Odontología;
Cervantes H.
2010
67
68
CASO: PREVENCION “SELLANTES”
69
FICHA CLINICA
70
FOTO 1
Foto con la paciente previo a la presentación del caso de prevención; Clínica
De Internado Facultad De Odontología; Cervantes H.
2010
71
FOTO 2
Presentación de Las piezas 16 y 26 para el tratamiento de prevención; Clínica
De Internado Facultad De Odontología; Cervantes H.
2010
72
FOTO 3
Presentación de las piezas 36 y 46 para el tratamiento de prevención; Clínica
De Internado Facultad De Odontología; Cervantes H.
2010
73
FOTO 4
Preparación con la técnica de ameloplastia de Las piezas 16 y 26 para el
tratamiento de prevención; Clínica De Internado Facultad De Odontología;
Cervantes H.
2010
74
FOTO 5
Preparación de la técnica de ameloplastia de Las piezas 36 y 46 para el
tratamiento de prevención; Clínica De Internado Facultad De Odontología;
Cervantes H.
2010.
75
FOTO 6
Muestra del procedimiento del grabado de Las piezas 16 y 26 para el
tratamiento de prevención; Clínica De Internado Facultad De Odontología;
Cervantes H.
2010.
76
FOTO 7
Muestra del procedimiento del grabado de Las piezas 36 y 46 para el
tratamiento de prevención; Clínica De Internado Facultad De Odontología;
Cervantes H.
2010.
77
FOTO 8
Muestra del procedimiento del sellado de Las piezas 16 y 26 para el
tratamiento de prevención; Clínica De Internado Facultad De Odontología;
Cervantes H.
2010
78
FOTO 9
Muestra del procedimiento del sellado de Las piezas 36 y 46 para el
tratamiento de prevención; Clínica De Internado Facultad De Odontología;
Cervantes H.
79
2010
FOTO 10
Aplicación del flúor con cubetas como finalización del tratamiento de
prevención; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Cervantes H.
2010
80
CASO: 0PERATORIA DENTAL (CUARTA
CLASE)
81
FICHA CLINICA
82
FOTO 1
Paciente previo a la presentación del caso de operatoria Dental; Clínica De
Internado Facultad De Odontología; Cervantes H.
2010
83
FOTO 2
Radiografía periapical de la pieza # 21 con ftactuta en el angulo incisodistal;
Clínica De Internado Facultad De Odontología; Cervantes H.
2010.
84
FOTO 3
Muestra de la pieza N°21 antes de la operatoria den tal; Clínica De Internado
Facultad De Odontología; Cervantes H.
2010
85
FOTO 4
La pieza N° 21 en tratamiento con la base cavitaría de Ionomeró de Vidrio con
la cavidad conformada y aislamiento absoluto; Clínica De Internado Facultad
De Odontología; Cervantes H.
2010
86
FOTO 5
La pieza N°21 en tratamiento con la base cavitaría de Ionomeró de Vidrio con
la cavidad conformada, aislamiento absoluto; Clínica De Internado Facultad De
Odontología;
Cervantes H.
2010
87
FOTO 6
La pieza N°21 el tratamiento de operatoria dental t allado, pulido y abrillantado
(Terminado); Clínica De Internado Facultad De Odontología; Cervantes H.
2010
88
CASO: PERIODONCIA
89
FICHA CLINICA
90
FOTO 1
Paciente previo a la presentación del caso del tratamiento periodontal; Clínica
De Internado Facultad De Odontología; Cervantes H.
91
FOTO 2
Radiográficas en series al paciente previo a la presentación del caso del
tratamiento periodontal; Clínica De Internado Facultad De Odontología;
Cervantes H.
.
2011
92
FOTO 3
Imagen de la arcada superior en la presentación del caso del tratamiento
periodontal; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Cervantes H.
2011
93
FOTO 4
Imagen de la arcada inferior en la presentación del caso del tratamiento
periodontal; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Cervantes H.
201
94
FOTO 5
Imagen de los dientes de la zona anterior en la presentación del caso del
tratamiento periodontal; Clínica De Internado Facultad De Odontología;
Cervantes H.
2011
95
FOTO 6
Imagen de la arcada superior con el retratarje del caso del tratamiento
periodontal; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Cervantes H.
2011
96
FOTO 7
Imagen de la arcada inferior con el retratarje del caso del tratamiento
periodontal; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Cervantes H.
2011
97
FOTO 8
Aplicación de flúor con cubetas en el arcada superior e inferior; Clínica De
Internado Facultad De Odontología; Cervantes H.
2011
98
FOTO 9
Imagen de la arcada superior después del tratamiento del periodontal donde
observaremos la rehabilitación del paciente; Clínica De Internado Facultad De
Odontología; Cervantes H.
2011
99
FOTO 10
Imagen de la arcada inferior después del tratamiento del periodontal después
de la rehabilitación del paciente; Clínica De Internado Facultad De
Odontología; Cervantes H.
2011
100
FOTO 11
Imagen de la zona anterior del tratamiento del caso del tratamiento periodontal
después de la rehabilitación del paciente; Clínica De Internado Facultad De
Odontología; Cervantes H.
2011
101