230poveda.pdf
Anuncio
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA TRABAJO DE GRADUACION previo a la obtención del título de ODONTÓLOGA TEMA: Anestesia local: Infiltrativa, Troncular o Regional sus Complicaciones y Tratamiento en Tercer Molar Superior AUTORA Alexis Johana Poveda Padilla TUTOR Dr. Reemberto Rodríguez Guayaquil, Abril 2011 1 CERTIFICACION DE TUTORES En calidad de Tutores del Trabajo de Graduación: Nombrado por el Honorable Consejo Directivo de la Facultad Piloto de Odontología de la Universidad de Guayaquil CERTIFICAMOS Que hemos analizado el trabajo de graduación como requisito previo para optar por el Titulo de Tercer Nivel de Odontólogo El Trabajo de Graduación se refiere a: “Anestesia local: Infiltrativa, Troncular o Regional sus Complicaciones y Tratamiento en Tercer Molar Superior ’’ Presentado por: Poveda Padilla Alexis Johana 0922699632 Apellidos y Nombres Cédula de Ciudadanía. TUTORES Dr. Remberto Rodríguez C. Dra. Elisa Llanos MS.c ACADÉMICO METODOLÓGICO _________________________ Dr. Washington Escudero Decano Guayaquil, Abril del 2011 2 AUTORIA Las opiniones, criterios, conceptos y análisis vertidos en el presente trabajo de graduación son de exclusiva responsabilidad de la autora. Alexis Johana Poveda Padilla 3 AGRADECIMIENTO A Dios por las personas que puso en mi camino, a mi querido padre que es un pilar fundamental en mis estudios, a mi madre querida aunque ya no esta en este mundo gracias por todos los consejos adquiridos, a mis hermanos por brindarme su apoyo incondicional, y a mi querido esposo e hijo la razón que motivo a culminar con éxito mis estudios. 4 DEDICATORIA Dedico esta trabajo de graduación a mi madre que amo con todo mi corazón, a mi padre por ser mi apoyo incondicional. A mis hermanos, Verónica, Gaby, Pancho, Ernesto, ellos siempre pendientes de mí, sin su apoyo, y respaldo nunca hubiera logrado terminar con éxito, los amo hermanos míos. 5 INDICE GENERAL Contenido Pág. Caratula Certificación de Tutores Autoría Agradecimiento Dedicatoria Introducción…………………………………....…..………………………….……. 1 Objetivo General………………...……….……………….………………………… 4 Objetivos Específicos………………………….....………………...………...…… 5 CAPITULO 1 FUNDAMENTACION TEORICA………………………………… 1.1 Anestesia Local……………………..…………………………………………. 1.2 Anestesia Infiltrativa…………………..…………………………………..…… 1.2.1 Nervio Palatino Posterior………………………………………………...…. 1.2.2 Nervio Palatino Anterior……………….………………………….………… 1.2.3 Complicaciones……………………………………………………...………. 1.3 Anestesia Troncular o Regional………………………….………………….. 1.3.1 Nervio Dentario o Alveolar Inferior………..……………………………….. 1.3.2 Nervio Lingual…………………………………………………...…………… 1.3.3 Nervio Bucal………………………..………………………..………………. 1.3.4 Nervio Mentoniano…………………..………...……………………………. 1.3.5 Complicaciones……………………...…………………….…………………. 6 6 7 8 8 9 10 11 18 19 20 21 CAPITULO 2 CASO CLINICO…………………………………………………… 2.1 Fase Preoperatoria……………………………………….……………………. 2.1.1 Historia Clínica (Anexo 1)…………………………….…..…………………. 2.2 Fase Operatoria………………………………………….………….…………. 2.2.1 Asepsia…………………………………..……………………………………. 2.2.2 Anestesia…………………………………….……………………………….. 2.2.3 Sindesmotomía……………………………………………….……………… 2.2.4 Prehensión……………………..………………………..…………………… 2.2.5 Luxación…………………………..…………………….……………………. 2.2.6 Tracción………………………………...……………...……………………… 2.3 Tratamiento de la Cavidad………………….………………………………… 2.3.1 Curetaje………………………….………….………………………………… 22 22 22 23 23 23 24 24 25 25 25 25 6 2.3.2 Regulación Ósea………………………..…………………..………………. 2.3.3 Sutura…...………………………………….……...………………………….. 2.4 Fase Postoperatoria………………….…….…………………………………. 2.4.1 Farmacopea………………………….……...………………………………. 2.4.1.1 Receta…………………………...…………………………………………. 2.4.2 Recomendación...………………………..…..……………………………… 3 Conclusiones………………………...…………………………………………… 4 Recomendaciones……………………...………………..……………………… 5 Bibliografía………………………………..……….……………………...……… Anexos 7 26 26 27 27 27 30 31 32 33 34 INTRODUCCION El dolor y la enfermedad acompañan al hombre a lo largo de toda su historia. El nombre anestesia deriva del vocablo griego “a aisthesis”, definiéndose como la privación total o parcial de la sensibilidad producida por causa patológica o provocada con finalidad médica. Los anestésicos locales son los compuestos orgánicos lípido solubles más utilizados en la práctica de la odontología. Esto ha llevado a que se descubran varios anestésicos locales, pero pocos han encontrado aceptación en su uso clínico, por lo que se continúa buscando el fármaco ideal. En Suecia, en 1946 aparece la Lidocaína, la descubrieron Nils Lofgren y Bengt Lündquist, dando origen al grupo de las Amidas, son de acción media o larga, poseen la acción tópica que carecen las anteriores. La unión de tipo amida les hace que posean acción intermedia.1 En la forma en que se emplean en odontología, los anestésicos locales son medicamentos que bloquean la conducción nerviosa en forma reversible, cuando se aplican localmente a las fibras nerviosas periféricas en concentraciones adecuadas. La aplicación del anestésico local a la fibra nerviosa debe hacerse en tal forma que el agente alcance los cilindroejes individuales, en la concentración adecuada para bloquear la conducción nerviosa sin producir toxicidad local o sistémica. La mayoría de los anestésicos locales disponibles poseen estas características y difieren solo en ciertos factores, como son la potencia, el inicio de la acción, duración y toxicidad, la compresión razonal de estas 1 Nils Lofgren y Bengt Lündquist origen al grupo de las Amidas 8 acciones y diferencias se basa en la consideración de la química, la absorción, mecanismo de acción, metabolismo, efectos colaterales, etc. La anestesia es una de las técnicas que el cirujano dentista debe dominar por su frecuencia de aplicación; de su resultado depende la atención del paciente en condiciones óptimas. Los anestésicos tiene la finalidad primaria de inhibir el dolor en procesos dentales agudos o en la terapéutica odontológica programada. Los anestésicos locales son fármacos esenciales ampliamente usados en la práctica moderna de la Odontología, el conocimiento de sus propiedades farmacológicas, mecanismo de acción, reacciones adversas, efectos secundarios, interacciones, toxicidad, etc. Permiten actuar con cautela y elegir adecuadamente aprovechando sus beneficios y limitando sus riesgos. Las complicaciones de la anestesia son raras las complicaciones del bloqueo, sin embargo debe tenerse cuidado con la esterilización de esta región y no debe llevarse a cabo la técnica si hay alguna infección; esto se debe a que el retorno venoso viaja por la región y puede resultar una trombosis. La presente revisión de literatura nos con lleva a describir la anestesia local para evitar complicaciones durante el acto quirúrgico. Un alto porcentaje de fracasos es causado por anestesias insuficientes que no permiten realizar con pulcritud los tiempos operatorios. La anestesia tiene que reunir dos condiciones, en primer término debe ser anestesia, y en segundo, ha de dar suficiente anemia del campo operatorio como para poder realizar una operación en blanco. Esto se soluciones anestésicas con adrenalina. 9 consigue usando Dentro de la farmacología de los anestésicos, su toxicidad y sus efectos secundarios, así como las reacciones por hipersensibilidad. Únicamente hay que advertir que los mas frecuente es la aparición de lipotimias, accidentes benigno y fugaz que suele darse más en los hombres que en la mujeres, hombres jóvenes y de constitución atlética que acuden a consulta con una gran carga emocional. El origen es casi siempre psíquico. Aparece en el momento de la inyección, en el momento de la extracción o simplemente ante la visión de la sangre. El paciente no pierde la conciencia completamente pero se produce palidez, sudoración fría, dilatación papilar, sensación de vértigo, laxitud muscular, sequedad de la boca, visión borrosa, taquipnea y bradicardia. Normalmente se recupera en pocos minutos, ayudado por las maniobras de colocar la cabeza baja, dirigir aire y agua fría hacia la cara. 10 OBJETIVO GENERAL Describir y explicar la anatomía de cada uno de los nervios que involucran la aplicación de las diferentes técnicas de anestesias locales: Troncular e Infiltrativa, para evitar complicaciones durante la cirugía bucal. 11 OBJETIVOS ESPECIFICOS 1. Definir el tratamiento a seguir previo a la anamnesis del paciente para evitar complicaciones. 2. Especificar detalladamente el tratamiento a seguir antes, durante y después del acto quirúrgico. 3. Aplicar los conocimientos adquiridos como estudiante en la vida profesional en los pacientes de la comunidad. 12 TEMA ANESTESIA LOCAL: INFILTRATIVA, TRONCULAR O REGIONAL SUS COMPLICACIONES Y TRATAMIENTO EN TERCER MOLAR SUPERIOR CAPITULO 1. FUNDAMENTACION TEÓRICA 1.1 ANESTESIA LOCAL La anestesia local es la pérdida temporal de la sensibilidad (térmica, dolorosa y táctil), por medios terapéuticos (suministro de fármaco), sin inhibición de la conciencia. El anestésico local es un bloqueador reversible de la conducción de las fibras nerviosas cuando es suministrado en un área determinada. Lo anterior se efectúa por una acción de la membrana axonal que impide su despolarización. El bloqueo completo se produce por aplicación directa del fármaco. La anestesia local es el procedimiento más seguro para prevenir el dolor en los tratamientos odontológicos, se le debe de dar una gran importancia ya que probablemente la mayoría de los pacientes valorarán la capacidad del cirujano dentista por la calidad de la anestesia recibida. En la actualidad, la aplicación de un anestésico local se tiene que encaminar hacia la mayor simplificación en beneficio del paciente; el éxito de la misma al realizar una anestesia local satisfactoria va a depender fundamentalmente de una debida y correcta preparación del odontólogo seleccionando el anestésico local ideal para cada paciente y respetando sus dosis, podremos brindar una atención más profesional y de calidad. En realidad, las indicaciones de la anestesia local en la cavidad bucal son múltiples. La mayoría de las intervenciones, bien sean conservadoras o 13 quirúrgicas, precisan una buena técnica anestésica. En ocasiones bastara con una anestesia Infiltrativa, en la mayoría se necesita un bloqueo de conducción, y rara vez será suficiente con anestesia tópica. La extracción de un cordal o un canino incluido, la extirpación de un quiste o una debida rehabilitación protésica pueden ser realizadas igualmente con anestesia local o general. Creemos, sin embargo, que dominando las técnicas locales, las tronculares concretamente se puede llevar a cabo perfectamente cualquier intervención a nivel de la cavidad bucal, conservadora o quirúrgica. 1.2 ANESTESIA INFILTRATIVA La anestesia Infiltrativa actúa directamente sobre las terminaciones libres de la mucosa oral en cambio las tronculares ejercen su efecto sobre el tronco nervioso. El maxilar superior se caracteriza por ser un hueso muy esponjoso (poroso) razón por la cual, las técnica Infiltrativa están indicadas. En cambio en el maxilar inferior, sólo el sector anterior (de canino a canino) es poroso estando también indicando esta técnica, pero en el sector posterior mandibular debido a que el hueso es denso las técnicas recomendadas son las tronculares. Anestesia dérmica: Se depositan lentamente cantidades adecuadas de solución anestésica en las capas de la piel, a nivel del tejido celular subcutáneo o en planos más profundos. Anestesia mucosa: La mucosa oral y sus capas inmediatas pueden anestesiarse localmente, depositando sustancias anestésicas, su empleo fundamental es en la retirada de quistes, frenillos, exéresis de tumores orales 14 benignos, drenajes de abscesos, exodoncia de dientes temporales y permanentes, sutura de heridas y otros maniobras odontológicas. 1.2.1 nervio palatino posterior Los nervios palatinos parten del ganglio pterigopalatino uniéndose con los ramos del nervio maxilar, pasan a través del canal pterigopalatino y emergen por los agujeros palatinos mayor y menor inervando la mucosa del paladar y nasal. El agujero palatino esta localizado en la depresión formada entre el proceso horizontal del paladar y el proceso alveolar a nivel del tercer molar superior. El nervio palatino mayor emerge a través del agujero palatino mayor e inerva la mucosa del paladar blando y duro y la encía del maxilar. Sus ramos terminales se unen con el nervio nasopalatino. A su paso por el canal pterigopalatino emite sus ramos nasales. Los nervios palatinos menores emergen a través de orificios accesorios en el paladar duro e inervan las porciones posteriores del paladar blando y la úvula. Se traza una línea imaginaria del ala de la nariz al trago, formando un ángulo de 45º con relación al plano del piso, su cabeza inclinada hacia atrás nos da la posibilidad de ver cómodamente la región. 1.2.2 nervio palatino anterior Se practica a la altura del agujero palatino posterior. Se obtendrá la anestesia de las hemiestructuras palatinas hasta el rafe medio, llegando a la región del canino, donde se anastomosa con el nasopalatino. El agujero palatino posterior se encuentra en el fondo de una pequeña depresión, apreciable al tacto, situada a la altura del segundo molar, en un punto medio que va entre el margen gingival y el rafe medio, 15 aproximadamente a 0.5 cm por delante del borde posterior del paladar óseo. Con la cabeza hacia atrás, la punción en este caso se efectuara realizando y dirigiendo la aguja perpendicularmente al paladar, desde el lado contrario, de abajo a arriba, de adentro a fuera y de delante a atrás. No se debe penetrar más allá del bisel de la aguja, es decir, sin entrar en el conducto palatino depositando unas gotas sin presión. 1.2.3 complicaciones En los nervios palatinos no se deben penetrar mas allá del bisel de la aguja, es decir, sin entrar en el conducto palatino, porque si se penetra en el, se anestesia el velo palatino ocasionando molestias deglutorias, fonatorias y respiratorias, por bloqueo de nervios palatinos, medio y posterior. En la zona palatina pueden producirse necrosis con el empleo de ciertos anestésicos. En todo caso, no es aconsejable usar anestésicos con vasoconstrictor en la fibromucosa palatina ante el peligro de producir zonas isquémicas con necrosis ulterior. Se puede realizar la anestesia de un territorio aislado del nervio palatino anterior practicando la punción en un molar determinado en el punto medio entre el festón gingival y el rafe medio, sin necesidad de ir al agujero palatino posterior. Con ello se bloquea la zona correspondiente anterior al lugar de inyección. A la altura del canino, debido a la inervación cruzada, es necesaria la punción a su mismo nivel. 16 1.3 ANESTESIA TRONCULAR O REGIONAL También llamada regional o de conducción actúa a la altura del tronco sensitivo troncular a sus ramas secundarias regionales. Es muy útil y se emplea en el maxilar inferior debido a las características de este hueso . El mecanismo de todas las anestesias regionales o tronculares es parecido. Se depositan surcando los escollos anatómicos correspondientes, las soluciones anestésicas en contacto con la rama nerviosa que quiere anestesiarse; es una eyección peri neural. Seleccionando así fisiológicamente y quirúrgicamente el tronco nervioso, las zonas por las inervadas están privadas de sensibilidad y pueden en ellas realizarse las inervaciones sin que el paciente perciba dolor. Algunas de estas anestesias son de práctica diaria en el consultorio dental; otras están reservadas a casos quirúrgicos especiales. Como máximo exponente de técnica se encuentra la del dentario inferior. Se obtiene una zona de anestesia extensa que permite actuación en las regiones inflamadas donde esta contraindicada la anestesia infiltrativa, posibilidad de exodoncias de varios dientes, intervención quirúrgica varias dientes incluidos, lesiones quísticas, etc. o en los tratamientos conservadores de una grupo de dientes. Para su buena ejecución es absolutamente inervación sensitiva del territorio maxilofacial 17 necesario conocer la 1.3.1 nervio dentario o alveolar inferior Para su buena ejecución es absolutamente necesario conocer la inervación sensitiva del territorio maxilofacial y de modo fundamental la segunda o tercera rama del trigémino. O para ser más concluyente, a dos de las ramas terminales- el nervio maxilar superior y el nervio maxilar inferior. Nervio a anestesiar se trata del nervio dentario inferior, rama terminal del maxilar inferior que continua a la dirección de la rama original Sitio de abordaje: El nervio dentario inferior penetra en el orificio superior del conducto dentario de la mandíbula, que se ubica, inmediatamente por detrás de la língula. Alrededor de este orificio se deposita la solución anestésica. Al nervio dentario inferior puede llegar por dos vías- la interna o intrabucal y la externa o extra bucal El nervio dentario inferior o nervio alveolar inferior inerva el hueso mandibular, su periostio y la encía, y los dientes en cada hemiarcada, a excepción de una porción de la encía y periostio que cubre la cara externa de la mandíbula entre el tercer y el primer molar inferior, zona inervada por el nervio bucal, rama de la mandíbula, que en algunos casos requiere de una aplicación de anestésicos independiente. Posición del paciente: Su cabeza ligeramente inclinada hacia atrás (línea imaginaria que se extiende del ala nasal al trago, paralela al piso). El maxilar inferior, horizontal; la cavidad bucal, a la altura de nuestro hombro derecho. Posición del cirujano: se coloca a la derecha y delante del paciente. 18 El pulpejo está apoyado sobre la línea oblicua externa y el borde de la uña sobre la interna. Seldin aconseja la siguiente maniobra: desde el lugar donde se ha detenido el dedo índice de la mano izquierda, rotar el dedo hasta que el borde radial se ponga en contacto con el ángulo bucooclusal de los molares; la cara dorsal del dedo se dirige hacia la línea media. La aguja 27 Ga x 13/8" (0.4 x 35 mm) se lleva a la boca y coincida con el punto medio de la uña del dedo índice y la jeringuilla paralela a la arcada dentaria. A este nivel se realiza la punción. Se perfora mucosa, músculo buccinador, se entra en el tejido celular laxo entre la cara interna de la rama ascendente de la mandíbula y la cara antero externa del pterigoideo interno. Se avanza lentamente depositando pequeñas cantidades de la solución anestésica los dos primeros tercios de la aguja logrando la anestesia del nervio lingual, que esta por delante y adentro del nervio dentario inferior. En esta posición sin abandonar la posición del dedo izquierdo se dirige la jeringuilla hacia el lado opuesto llegando hacia a la altura de los premolares. Esta maniobra tiene por objeto llagar hasta la cara interna de la rama ascendente de la mandíbula, cuya dirección como hemos visto, es de atrás adelante y de afuera adentro. Se profundiza la aguja teniendo en cuenta que quedará sin introduce una distancia de aproximadamente un centímetro entre la mucosa y el adaptador, en este momento ya estamos en condiciones de comenzar lentamente a depositar la solución anestésica. Vías de acceso: Para alcanzar el nervio dentario inferior es menester llegar, con la aguja, a las proximidades del orificio del conducto dentario; para lograr este objetivo debemos valernos de reparos anatómicos que permitan una vía fácil y segura para la introducción de la aguja. Recordemos que el orificio superior del conducto dentario se encuentra ubicado en la cara interna de la rama ascendente de la mandíbula. Tiene 19 una forma triangular a vértice inferior, y su borde anterior en forma de língula se denomina espina de Spix. Este orificio se halla situado a las siguientes distancias aproximadas de los bordes de la rama ascendente: del borde anterior (prolongación de la línea oblicua externa), 18 mm.; del borde posterior, 6 mm; del borde inferior, 22 mm; del borde de la escotadura sigmoidea, 12 mm; y de la línea oblicua interna, 8mm. La proyección del orificio sobre la cara externa de la rama, o dicho con fines quirúrgicos, sobre la cara del paciente, está dada, según Finochietto, por la intersección de dos líneas imaginarias, perpendiculares entre sí: una vertical trazada desde el punto medio de la escotadura sigmoidea hasta el borde del maxilar, y otra línea que une ambos bordes de la rama, trazada en el punto medio de la línea vertical. Prolongado hacia atrás el plano oclusal de los molares, el orificio en cuestión está situado un centímetro por encima de él. La cara interna de la rama ascendente de la mandíbula se dirige hacia delante y adentro de manera que la prolongación de esta cara cortaría el borde anterior del maxilar a nivel del incisivo lateral. El nervio dentario inferior pasa entre la cara interna del la rama ascendente de la mandíbula y el músculo pterigoideo medial, en el espacio pterigomandibular. El paquete vasculonervioso recorre su trayecto en un tejido celular laxo. Para llegar hasta el desde la cavidad bucal, hay que atravesar la mucosa bucal, el músculo buccinador, el tejido celular laxo, y deslizándose entre el pterigoideo medial y la cara interna de la rama ascendente de la mandíbula, llegar por encima del orificio del conducto dentario. Anatomía: para la localización del nervio dentario inferior se deben tener en cuenta los siguientes reparos anatómicos: 20 · Borde anterior del músculo masetero. · Borde anterior de la rama ascendente de la mandíbula (línea oblicua externa, línea oblicua interna, triángulo retro molar) · Ligamento pterigomaxilar. Es importante en el momento de aplicar la técnica anestésica, ubicar a través de la palpación con el dedo índice de la mano izquierda, las estructuras anatómicas mencionadas anteriormente. El borde anterior de la rama ascendente de la mandíbula es oblicuo de arriba abajo y de atrás adelante, representa un canal cuyos dos bordes se separan a medida que descienden, continuándose con las líneas oblicuas externa e interna. Este canal, de forma triangular, constituye el triángulo retro molar Con el dedo índice de la mano izquierda se palpan los elementos anatómicos estudiados; el borde anterior del masetero, fácilmente reconocible por ser una franja ancha y depresible, que desaparece haciendo cerrar la boca del paciente y que se pone tensa en la apertura exagerada. Por dentro de este primer reparo, e inmediatamente, el dedo percibe borde óseo que se prolonga de arriba abajo y que se puede seguir hasta las proximidades del primer molar: es la línea oblicua externa, la estructura anatómica llave para las maniobras posteriores. Siguiendo la palpación hacia dentro, el dedo índice se dirige al triángulo retromolar. Por dentro del triángulo se percibe la línea oblicua interna. Al lado de la línea oblicua interna y paralela a ella se observa una bandeleta fibrosa, que puede ponerse tensa posterior a la apertura bucal y desaparece durante el cierre; el ligamento pterigomandibular, o aponeurosis buccinador faríngea, cuya superficie de inserción en la mandíbula se halla ubicada sobre la línea oblicua interna, por detrás y por 21 dentro del tercer molar inferior. La inserción superior se encuentra en el gancho del ala interna de la apófisis pterigoides. En esta aponeurosis se inserta, sobre su borde anterior, el músculo buccinador, y sobre el posterior, el constrictor superior de la faringe. Individualizada la línea oblicua externa, se busca con el dedo índice su punto más profundo, que está situado un centímetro por encima de la cara oclusal de los molares inferiores. Vía indirecta: Con el dedo índice de la mano izquierda se palpan los elementos anatómicos estudiados; el borde anterior del masetero, fácilmente reconocible por ser una franja ancha y depresible, que desaparece haciendo cerrar la boca del paciente y que se pone tensa en la apertura exagerada. Por dentro de este primer raparo, e inmediatamente, el dedo percibe borde óseo que se prolonga de arriba abajo y que se puede seguir hasta las proximidades del primer molar: es la línea oblicua externa, la estructura anatómica llave para las maniobras posteriores. Siguiendo la palpación hacia dentro, el dedo índice se dirige al triángulo retromolar. Por dentro del triángulo se percibe la línea oblicua interna. Al lado de la línea oblicua interna y paralela a ella se observa una bandeleta fibrosa, que puede ponerse tensa posterior a la apertura bucal y desaparecera durante el cierre; el ligamento pterigomandibular, o aponeurosis buccinador faríngea, cuya superficie de inserción en la mandíbula se halla ubicada sobre la línea oblicua interna, por detrás y por dentro del tercer molar inferior. La inserción superior se encuentra en el gancho del ala interna de la apófisis pterigoides. En esta aponeurosis se inserta, sobre su borde anterior, el músculo buccinador, y sobre el posterior, el constrictor superior de la faringe. Individualizada la línea oblicua externa, se busca con el dedo índice su punto más profundo, que esta situado un centímetro por encima de la cara oclusal de los molares inferiores. En este punto el dedo se detiene. 22 El pulpejo está apoyado sobre la línea oblicua externa y el borde de la uña sobre la interna. Seldin aconseja la siguiente maniobra: desde el lugar donde se ha detenido el dedo índice de la mano izquierda, rotar el dedo hasta que el borde radial se ponga en contacto con el ángulo bucooclusal de los molares; la cara dorsal del dedo se dirige hacia la línea media. La aguja 27 Ga x 13/8" (0.4 x 35 mm) se lleva a la boca y coincida con el punto medio de la uña del dedo índice y la jeringuilla paralela a la arcada dentaria. A este nivel se realiza la punción. Se perfora mucosa, músculo buccinador, se entra en el tejido celular laxo entre la cara interna de la rama ascendente de la mandíbula y la cara anteroexterna del pterigoideo interno. Se avanza lentamente depositando pequeñas cantidades de la solución anestésica los dos primeros tercios de la aguja logrando la anestesia del nervio lingual, que esta por delante y adentro del nervio dentario inferior. En esta posición sin abandonar la posición del dedo izquierdo se dirige la jeringuilla hacia el lado opuesto llegando hacia a la altura de los premolares. Esta maniobra tiene por objeto llagar hasta la cara interna de la rama ascendente de la mandíbula, cuya dirección como hemos visto, es de atrás adelante y de afuera adentro. Se profundiza la aguja teniendo en cuenta que quedará sin introduce una distancia de aproximadamente un centímetro entre la mucosa y el adaptador, en este momento ya estamos en condiciones de comenzar lentamente a depositar la solución anestésica. Vía directa: se parte de la comisura bucal opuesta del nervio a anestesiar, se atraviesa mucosa, músculo buccinador y se entra en el espacio pterigomandibular en dirección al orificio dentario, donde se deposita el líquido anestésico, es necesario tener encuentra la identificación de las 23 estructuras anatómicas y los pasos descritos en la vía de localización indirecta del nervio dentario inferior. Acceso extraoral: Esta técnica solo se utiliza cuando hay limitación importante para abrir los maxilares, como puede ocurrir por ejemplo, con anquilosis de la articulación temporomandibular. Por ser una inyección externa, debe tenerse cuidado al asear la piel antes de la inyección para reducir el riesgo de infectar los tejidos profundos. El método se le a atribuido al profesor kurt Toma. Primero se localiza el borde anterior del macetero al pedir al paciente que muerda fuertemente. El dedo del operador se pasa a lo largo del borde hasta que se encuentre el punto mas bajo. Se marca este punto y se dibuja una línea desde este punto y se dibuja una línea que une a este con el trago del oído. La mitad de esta línea se señala, pues marca externamente la posición del agujero mandibular. Se dibuja una línea desde este punto paralela con el borde posterior de la mandíbula hasta el borde inferior. Se mide la línea y se pone un marcador de hule en una aguja calibre 21 de 7 a 8 cm. De largo a una longitud similar. Después de asear la piel, se aplica una inyección por infiltración en la zona, con una aguja de calibre delgado para obtener anestésico local. Ahora se inserta la aguja larga en la cara interna del borde inferior de la mandíbula, y se tiene cuidado de mantenerla tan cerca del hueso como sea posible durante la inyección. La aguja se inserta gradualmente, teniendo mucho cuidado de mantenerla paralela con la línea marcada en la superficie externa de la piel de la mandíbula. Cuando alcanza la profundidad de indicada por la marca, la punta esta al mismo nivel que la marca en la piel sobre la posición del agujero, se inyecta lentamente la solución. 24 1.3.2 nervio lingual El nervio inerva la mucosa del surco gingivolingual posterior, el suelo de la boca y los dos tercios anteriores de la lengua, así como la mucosa gingival de la región incisivo canina. Normalmente se anestesia al bloquear el dentario inferior según la técnica por difusión del agente anestésico. La anestesia se puede obtener con mas eficacia cuando al extraer la aguja a 1 cm aproximadamente se inclina esta hacia dentro de modo que la jeringa quede paralela a la superficie vestibular de los molares y se deposita el resto del anestésico, se puede hacer también el bloqueo en el trayecto del lingual, inyectando submucosamente por detrás de la región que se va a intervenir y a la altura de punciones pueden ser la encía lingual esta peligrosas y dañinas, con posibilidad de complicaciones infecciones del suelo bucal. Existen técnicas que se realizan con una sola punción, la anestesia de las tres ramas., dentario inferior, bucal y lingual. De estas técnicas, detectamos dos para el bloqueo del maxilar inferior, que consistes en la anestesias del dentario inferior, lingual y bucal en la zona antero lateral del cuello codilleo, por debajo de la inserción del pterigoideo externo la punción se realiza a una altura superior la del método clásico y a acceso se hace desde el lado contra lateral . Se persigue el mismo fin aunque la inyección se realiza a un nivel mas inferior que en el anterior y sin necesidad de contacto con el hueso. Se utiliza en pacientes con dificultades para la apertura bucal y el trayecto de la aguja se efectúa en el lado homolateral, introduciéndola casi paralela a la región apical de los dientes superiores. La ventaja 25 de estos procedimientos deberá ser, según sus promotores el mayor porcentaje de éxitos alcanzados. Saborido describe la técnica llamada por el Bu lin dent para el bloqueo del bucal, lingual y dentario inferior con una sola punción el una zona de escasa sensibilidad, sin introducir el dedo en la boca y con la sola referencia con el metodo del espejo apoyándose en el borde anterior de la rama ascendente de la mandíbula. 1.3.3 nervio bucal El nervio bucal, una rama de la división anterior del nervio mandibular. Logra anestesiar los tejidos blandos y el periostio bucal de los molares mandibulares. Se utiliza cuando se precisa la anestesia de los tejidos bucales para realizar procedimientos dentales en la región molar mandibular. Tiene una taza de éxito elevada y es fácil de realizar. Técnica Con el dedo índice izquierdo (en caso de ser diestro), retraiga el carrillo del lado a penetrar de manera lateral, para tener amplia visión. Utilizando una aguja larga calibre 25 y los molares inferiores y el pliegue mucobucal como referencia, dirija la jeringa hacia el punto de inyección, con el bisel de la aguja hacia abajo y paralelo al plano oclusal del lado de la inyección introduzca la aguja en la mucosa distal y bucal al último molar. Avance la aguja hacia abajo, despacio hasta con mucoperiostio aspire, y si es negativo el resultado inyectaremos 0.3 ml durante 10 segundos. Terminado esto, retira con cuidado y despacio la aguja. 26 1.3.4 nervio mentoniano La técnica se realizara en el agujero mentoniano cuando el dentario inferior se ha dividido en mentoniano, con ramos mucosos y cutáneos de labio y mentón e incisivo, con ramos dentarios, óseos y gingivales. Rara vez se la utiliza mas preferimos siempre la del dentario inferior que es mas efectiva. Solo en las intervenciones en la región incisivo canina se puede realizar una anestesia en el mentoniano bilateral. El anestésico debe llegar por difusión hasta el nervio incisivo y no basta los signos de anestesia de los ramos mentonianos ´´ labio y mentón´´ Vía bucal: Se separa el labio y se punciona en el fondo de saco vestibular a la altura del segundo premolar. El agujero Mentoniano se encuentra aproximadamente entre los ápices de los dos premolares inferiores. El conducto se dirige de adentro afuera, de adelante atrás y de abajo arriba. Por ello la aguja debe ir en el sentido contario al descrito, de atrás adelante, de afuera adentro y de arriba abajo. Se penetrara solo 4 o 5 mm en dicho conducto. Si el liquido no entra directamente, se un masaje sobre la zona para facilitar su paso. Es conveniente, para evitar el dolor producido en la punción del nervio, inyectar unas gotas y esperar su efecto. Con medio cartucho en cada lado es suficiente. Vía cutánea: Se utiliza poco, únicamente en la cirugía de labio inferior, aunque es más efectiva la vía bucal. Habrá que proyectar el agujero Mentoniano sobre la superficie cutánea, en un punto entre ambos premolares y a mitad de distancia entre el borde mandibular y el gingival. Se puede palpar desde la piel. La aguja seguirá el camino ya señalado aunque es bastante difícil conseguirlo. Es más bien una anestesia de tipo Infiltrativa. 27 El nervio que procedimos a anestesiar para realizar la extracción del Tercer Molar Superior fue el Dentario Posterior que sale del tronco maxilar superior antes que se introduzca en el canal infraorbitario. Se dirige hacia abajo y adelante sobre la tuberosidad, penetrando en unos conductos labrados en ella para inervar los molares y premolares cuando falta el nervio dentario medio. Forman a veces un plexo encima de las raíces de estos dientes por anastomosis con el dentario medio y anterior. También Inerva los molares, el hueso, el periodonto y la mucosa vestibular. 1.3.5 complicaciones Dentro de estas complicaciones generales, hay la posibilidad de provocar la diseminación bacteriana o transmitir una hepatitis. La adrenalina de la solución anestésica juega un papel muy importante. Cuadro clásico (lipotimia): Palidez, taquicardia, sudores fríos, nariz afilada, respiración ansiosa. De este estado puede recuperarse en pocos minutos o entrar en cuadro más serio, poco común, el síncope. Cuadro clásico (síncope): El pulso se hace filiforme o imperceptible, la respiración angustiosa o entrecortada. El fenómeno puede producirse durante la administración de cualquier tipo de anestesia local, pero es más común en la Troncular. La inyección del líquido anestésico en un vaso sanguíneo hace más importante la gravedad del cuadro. 28 CAPITULO 2. CASO CLINICO 2.1 FASE PRE-OPERATORIA En esta fase se prepara al paciente psicológicamente para la intervención quirúrgica luego se realizara un historial clínico completo, revisando los antecedentes de importancia para los cuidados durante la cirugía, además de una exploración minuciosa para determinar si existen riesgos previos que se deban de corregir. Durante esta fase el odontólogo va a proporcionarle toda la información que el paciente requiere acerca de la cirugía. Las radiografías peri apicales son de gran ayuda para el momento de la cirugía, un buen diagnostico nos permitirá realizar una cirugía exitosa. Una historia clínica completa, que contenga una anamnesis detallada y una exploración clínica (incluyendo la palpación) de realizar en la primera visita del paciente. La historia clínica nos da una visión del estado del paciente: detectaremos las patologías que pueden alterar el desarrollo normal de la intervención (hepatopatías, alteraciones de la hemostasia, valvulopatias, diabetes, etc.) lo que nos obligara a tomar las medidas previas oportunas para cada caso en particular. 2.1.1 historia clínica ver anexo La historia clínica o expediente clínico es un documento médico legal, que surge del contacto entre el médico y el paciente. En ella se recoge la información necesaria para la correcta atención de los pacientes. La historia clínica es un documento válido, desde el punto de vista clínico y legal, que recoge información de tipo asistencial, preventivo y social. 29 2.2 FASE OPERATORIA Toda intervención quirúrgica consta de tres apartados fundamentales, apertura del campo o acceso sindesmotomia, operación propiamente dicha y reparación de los tejidos o sutura a continuación se realizo la intervención quirúrgica del tercer molar derecho: 2.2.1 asepsia Es el área donde se realizo la debida asepsia, se la hizo impregnando yodo povidine en una gasa, para luego pasarla por toda la zona donde se efectuó la cirugía. Luego de esto se realizo la colocación de la solución anestésica, utilizando la técnica de anestesia local. 2.2.2 anestesia Se aplico la anestesia Infiltrativa por vestibular y palatino del tercer molar se utilizo: Anestésico lidocaína con vaso constrictor composición cada carpule dental contiene Lidocaina base--------0.036g Epinefrina base--------0.0000225 g Excipientes c.s.p ----1.8 ml Acción farmacológica La anestesia local es ejercida por medio de la lidocaína, estableciendo la neurona por inhibición del flujo iónico requerido para la iniciación y trasmisión del impulso nervioso. La epinefrina del anestésico 30 prolongando su acción disminuyendo su toxicidad y facilitándola vasoconstricción Indicaciones y Usos El anestésico dental lidocaína 2% con epinefrina está indicado para producir anestésico local en procedimiento dentales de infiltración y bloqueo nervioso Anestésicos locales Son drogas capaces de bloquear, conducción nerviosa en forma reversible selectiva y terogenica El estudio clínico y radiológico son de suma importancia, la posición del paciente mas recomendable es en de cubito o semisentado y el cirujano diestro se colocara a su derecha y el zurdo a su izquierda. 2.2.3 sindesmotomía Esta se la debe de realizar con sindesmótomos que no estén deteriorados, para separar las inserciones gingivales en todas sus caras libres. Se hace necesaria para facilitar la colocación de los fórceps y para corroborar los síntomas de la anestesia. La sindesmotomia ideal debería llegar hasta el ápice del diente. 2.2.4 prehensión Se la realizo con la ayuda del fórceps # 150, este nos permitió un buen agarre gracias a su parte activa. Luego se procedió a sujetar la pieza dentaria con el Fórceps Superior Universal # 150 por encima de su cuello anatómico, el instrumento se lo debe colocar por debajo del borde gingival hasta llegar al cuello del diente, los mordientes del fórceps, el externo y el interno deben penetrar simultáneamente hasta 31 alcanzar el punto elegido en donde se lo debe apoyar para alcanzar movilizar el órgano dental. Una vez conseguido un buen agarre de la pieza se procedió a completar el acto quirúrgico realizando el paso denominado. 2.2.5 luxación Es cuando rompemos el ligamento periodontal y por tanto la pieza dentaria empieza a tener una ligera movilidad haciendo movimientos de lateralidad ó rotación según la anatomía dentaria, en dirección apical, hasta lograr la dilatación del alvéolo. 2.2.6 tracción Es la última fase de la exodoncia la salida del diente de su alvéolo. Inmediatamente se debe observar la integridad ó no de las raíces y mantener el diente en el paquete del instrumental con que se está trabajando. 2.3 TRATAMIENTO DE LA CAVIDAD 2.3.1 curetaje Se realizo la limpieza del alveolo con la ayuda de una cureta evitando la aparición de las posibles células que podrían generar quistes residuales. Con suero fisiológico, rifocina y povidine mesclados en una jeringuilla lavamos a presión para que salgan esquirlas que posiblemente se quedaron dentro del alveolo. 32 2.3.2 regulación ósea Se efectuó con la ayuda de la lima para hueso, ya que esta posee una opción cortante, logrando limar los bordes óseos filosos del alveolo utilizando movimientos de entrada y salida para la unión de los labios mucosos. Luego se volvió a lavar, irrigando la cavidad con suero fisiológico, rifocina y povidine. Acto seguido se procedió a la Constricción Digital, la cual consiste en ejercer fuerza con los dedos pulgar e índice en las corticales interna y externa para disminuir el diámetro mayor producido por la dilatación alveolar. 2.3.3 sutura Se la utilizo para unir los bordes necesarios para favorecer una correcta cicatrización y una buena hemostasia. La técnica que se utilizo fue la sutura a punto separado y se lo realiza con las pinzas porta aguja y con hilo para sutura de poliamida, monofilamento, no absorbible. Numero 3-0 El método de sutura a punto separado, consiste en un punto independiente del otro fijado por un nudo cada uno de ellos a una distancia de 0,5 a 1 centímetro entre ellos, se lo utiliza para incisiones pequeñas o colgajos grandes porque garantiza una cicatrización suficiente aún en el caso de caída o aflojamiento de uno o más de sus puntos. 33 2.4 FASE POSTOPERATORIA Son los diferentes procedimientos terapéuticos que se realizan luego de una intervención quirúrgica con la finalidad de que el paciente se recupere del trauma quirúrgico. El postoperatorio se inicia luego de terminada la cirugía hasta 72 horas, es decir en la misma sala quirúrgica, esto se conoce como postoperatorio inmediato, en este tiempo hay que controlar el proceso inflamatorio y el sangrado, se deberán adoptar medidas farmacológicas, alimenticias y de higiene que ayudaran la pronta recuperación del paciente. 2.4.1 farmacopea Odontogesic 550 mg. – capsulas # 10(diez) Odontocilina 500 mg. – capsulas #21 (veinte y uno) Bucotricina 1 frasco 2.4.1.1 receta Medicina Prescripción Odontogesic 550 mg Tomar una cap. cada 8 horas x 3 Capsulas # 10 diez Odontocilina 500 mg días Tomar una cap. cada 8 horas. x 7 Capsulas # 21 veinte y uno Bucotricina días buchadas 3 veces al día 1 Frasco 34 Odontogesic (analgésico): Forma farmacéutica y formulación: cada tableta contiene naproxeno sódico 550 mg. Indicaciones terapéuticas: En exodoncia de piezas dentarias y extracción de terceros molares. En intervenciones quirúrgicas. En periodoncia, para procesos inflamatorios gingivales: gingivitis, estomatitis, abscesos periodontales, etc. En general en todos los casos en los que sea necesario eliminar o prevenir el dolor y/o la inflamación. Farmacocinética y farmacodinamia: Odontogesic es un agente analgésico antiinflamatorio no esteroide, no narcótico, derivado del ácido propiónico con actividad inhibitoria de la prostaglandina sintetasa y alta capacidad de ligadura a las proteínas. La sal sódica de naproxeno acelera la absorción del fármaco en la parte alta del tracto intestinal después de su administración oral, por lo que produce un efecto terapéutico en forma rápida y efectiva. La fracción absorbida se liga en un alto porcentaje a las proteínas plasmáticas, lo que limita una posible toxicidad, aún al utilizar dosis superiores a las indicadas clínicamente. No tiene acción depresora del snc. Se elimina casi completamente por la orina como un metabolito glucorónico inactivo. Precauciones generales: Pacientes alérgicos a los Aines, úlcera péptica, trastornos gastrointestinales, insuficiencia renal, embarazo y lactancia. Dosis y vía de administración: adultos una tableta de 550 mg cada 12 horas sin sobrepasar de 3 tabletas al día. La dosificación debe ajustarse de 35 acuerdo a la respuesta del paciente. Con fines analgésicos se debe administrar el producto cada 8-12 horas, sin exceder de 3 tabletas al día como dosis total. Presentaciones: Caja por 20 tabletas. Odontocilina (antibiótico de amplio espectro): Cada cápsula contiene amoxicilina trihidrato equivalente a 500 mg de amoxicilina base. La amoxicilina es un antibiótico de amplio espectro con excelente acción al administrarse por vía oral dadas sus características de ácido resistencia que permiten una adecuada absorción en el tracto intestinal. Su tiempo de concentración plasmática es superior al de la ampicilina, lo que permite su administración en periodos más largos de tiempo. Permite un amplio margen de acción al facultativo en el momento de tratar procesos infecciosos de la cavidad oral y del tracto respiratorio superior, por ser estos últimos, generalmente causados por bacterias sensibles a la molécula. La amoxicilina está indicada para el tratamiento de las infecciones causadas por bacterias sensibles a la molécula: En exodoncia de piezas dentarias con procesos de infección. En extracción de terceros molares para la prevención de infecciones. En periodoncia en caso de abscesos periodo tales. En general para prevenir y combatir infecciones de la cavidad bucofaríngea. En profilaxis de endocarditis causada por bacterias sensibles, administrada antes de intervenciones de la cavidad bucal. Se contraindica en casos de hipersensibilidad a las penicilinas o cefalosporinas. 36 2.4.2 recomendaciones. Dieta Blanda. Evitar fuerza físico. Descanso absoluto. 37 CONCLUSIONES La conclusión más importante a la que he llegado es la importancia de una buena técnica de anestesia para así no cometer ningún error en el momento de la exodoncia de la pieza. Quizás el procedimiento más frecuente realizado en la práctica odontológica sea la de los terceros molares, por sus diversas alteraciones y complicaciones a nivel maxilar, por ello actualmente se presta mucha atención a su erupción. 38 RECOMENDACIONES Mi recomendación para los colegas odontólogos es que realicen la Exodoncia del tercer molar superior con su debida asepsia correspondiente para garantizar el éxito de la extracción, y usar la técnica de anestesia con suma precaución y cuidados necesarios para una exitosa cirugía. Tenemos que conocer la anatomía de cada nervio a anestesiar para evitar el dolor del paciente y poder culminar con éxito nuestra intervención quirúrgica. Realizar una excelente historia clínica adjuntando el examen clínico y radiográfico para estar enterado de cualquier anomalía que surja. 39 BIBLIOGRAFIA 1. Donado Jorge, Cirugia Bucal, Editorial Masson,35-45,1998 2. Centeno Guillermo - A Ríes, Cirugia Bucal, Editorial ¨El Ateneo¨ Florida 1968 3. Ma. Ángeles Sánche, Cirugia Bucal, Cosme Gay Escoda. Primera edición 1999 4. caribeantropicalin.com/posoperatorios.htm 20:50Pm 28-3-2011 5. es.scribd.com/tratado-de-cirugía-bucal/d/4606107.htm 16:22Pm 29-32011 40 ANEXOS 41 ANEXO 1 HISTORIA CLÍNICA 42 43 44 45 CASO DE CIRUGÍA EXTRACCIÓN DEL TERCER MOLAR SUPERIOR DERECHO 46 ANEXO 2 Paciente Operador. Fuente: Clínica De Internado Facultad Piloto De Odontología, Poveda A, 2010 47 ANEXO 3 Radiografía de diagnóstico. Fuente: Clínica De Internado Facultad Piloto De Odontología, Poveda A, 2010 48 ANEXO 4 Presentación de caso. Caso De Cirugía. Fuente: Clínica De Internado Facultad Piloto De Odontología, Poveda A, 2010 49 ANEXO 5 Durante la cirugía. Fuente: Clínica De Internado Facultad Piloto De Odontología, Poveda A, 2010 50 ANEXO 6 Postoperatorio con sutura. Caso De Cirugía. Fuente: Clínica De Internado Facultad Piloto De Odontología, Poveda A, 2010 51 ANEXO 7 Pieza extraída. Fuente: Clínica De Internado Facultad Piloto De Odontología, Poveda A, 2010 52 OTROS CASOS CLÍNICOS REALIZADOS EN LA FORMACION ACADÉMICA 53 CASO DE ENDODONCIA NECROPULPECTOMÍA INCISIVO CENTRAL SUPERIOR DERECHO 54 55 56 57 58 FOTO 1 Paciente Operador. Fuente: Clínica De Internado Facultad Piloto De Odontología, Poveda A, 2010 59 FOTO 2 Radiografía de diagnóstico. Fuente: Clínica De Internado Facultad Piloto De Odontología, Poveda A, 2010 60 FOTO 3 Apertura con aislamiento absoluto. Fuente: Clínica De Internado Facultad Piloto De Odontología, Poveda A, 2010 61 FOTO 4 Radiografías: diagnóstico, conductometría, conometría, conducto obturado. Fuente: Clínica De Internado Facultad Piloto De Odontología, Poveda A, 2010 62 FOTO 5 Pieza en tratamiento con aislamiento absoluto y conos. Fuente: Clínica De Internado Facultad Piloto De Odontología, Poveda A, 2010 63 FOTO 6 Pieza con restauración tallado, pulido y abrillantado. Fuente: Clínica De Internado Facultad Piloto De Odontología, Poveda A, 2010 64 CASO DE PREVENCIÓN SELLANTES DE FOSAS Y FISURAS 65 FOTO 1 Paciente Operador. Fuente: Clínica De Internado Facultad Piloto De Odontología, Poveda A, 2010 66 67 FOTO 2 Presentación del caso arcada superior. Fuente: Clínica De Internado Facultad Piloto De Odontología, Poveda A, 2010 68 FOTO 3 Presentación del caso arcada inferior. Fuente: Clínica De Internado Facultad Piloto De Odontología, Poveda A, 2010 69 FOTO 4 Molares preparados (Ameloplastia) arcada superior. Fuente: Clínica De Internado Facultad Piloto De Odontología, Poveda A, 2010 70 FOTO 5 Molares preparados (Ameloplastia) arcada inferior. Fuente: Clínica De Internado Facultad Piloto De Odontología, Poveda A, 2010 71 FOTO 6 Piezas grabadas con aislamiento relativo arcada superior. Fuente: Clínica De Internado Facultad Piloto De Odontología, Poveda A, 2010 72 FOTO 7 Piezas grabadas con aislamiento relativo arcada inferior. Fuente: Clínica De Internado Facultad Piloto De Odontología, Poveda A, 2010 73 FOTO 8 Piezas selladas arcada superior. Fuente: Clínica De Internado Facultad Piloto De Odontología, Poveda A, 2010 74 FOTO 9 Piezas selladas arcada inferior. Fuente: Clínica De Internado Facultad Piloto De Odontología, Poveda A, 2010 75 FOTO 10 Toma superior e inferior con cubetas aplicando flúor. Fuente: Clínica De Internado Facultad Piloto De Odontología, Poveda A, 2010 76 CASO DE PERIODONCIA PERIODONTITIS MODERADA EN ARCADA SUPERIOR E INFERIOR DE LA CAVIDAD BUCAL 77 78 79 80 81 82 83 84 85 FOTO 1 Paciente Operador. Fuente: Clínica De Internado Facultad Piloto De Odontología, Poveda A, 2010 86 FOTO 2 Radiografía de diagnóstico. Fuente: Clínica De Internado Facultad Piloto De Odontología, Poveda A, 2010 87 FOTO 3 Preoperatorio superior. Fuente: Clínica De Internado Facultad Piloto De Odontología, Poveda A, 2010 88 FOTO 4 Preoperatorio inferior. Fuente: Clínica De Internado Facultad Piloto De Odontología, Poveda A, 2010 89 FOTO 5 Preoperatorio vista vestibular. Fuente: Clínica De Internado Facultad Piloto De Odontología, Poveda A, 2010 90 FOTO 6 Realizando destartraje superior. Fuente: Clínica De Internado Facultad Piloto De Odontología, Poveda A, 2010 91 FOTO 7 Realizando destartraje inferior. Fuente: Clínica De Internado Facultad Piloto De Odontología, Poveda A, 2010 92 FOTO 8 Fluorización superior e inferior con cubetas. Fuente: Clínica De Internado Facultad Piloto De Odontología, Poveda A, 2010 93 FOTO 9 Postoperatorio superior. Fuente: Clínica De Internado Facultad Piloto De Odontología, Poveda A, 2010 94 FOTO 10 Postoperatorio Inferior. Fuente: Clínica De Internado Facultad Piloto De Odontología, Poveda A, 2010 95 CASO DE OPERATORIA CUARTA CLASE INCISIVO CENTRAL SUPERIOR DERECHO 96 97 98 99 FOTO 1 Paciente Operador. Fuente: Clínica De Internado Facultad Piloto De Odontología, Poveda A, 2010 100 FOTO 2 Radiografía de diagnóstico. Fuente: Clínica De Internado Facultad Piloto De Odontología, Poveda A, 2010 101 FOTO 3 Presentación del caso. Fuente: Clínica De Internado Facultad Piloto De Odontología, Poveda A, 2010 102 FOTO 4 Pieza en tratamiento colocacion de poste. Fuente: Clínica De Internado Facultad Piloto De Odontología, Poveda A, 2010 103 FOTO 5 Pieza en tratamiento con resinfort. Fuente: Clínica De Internado Facultad Piloto De Odontología, Poveda A, 2010 104 FOTO 6 Caso terminado tallado pulido y abrillantado. Fuente: Clínica De Internado Facultad Piloto De Odontología, Poveda A, 2010 105 106
