UNA SÍNTESIS CURIOSA: EPIDEMIÓLOGO Y ANESTESIÓLOGO JOHN SNOW Y LA ANESTESIA A LA REINA Antonio L. Turnes – 30-09-2007 UNA SÍNTESIS CURIOSA: EL FUNDADOR DE LA EPIDEMIOLOGÍA CIENTÍFICA, TAMBIÉN FUNDÓ LA ANESTESIOLOGÍA COMO ESPECIALIDAD MÉDICA JOHN SNOW, LA EPIDEMIOLOGÍA Y EL CÓLERA En septiembre de 2004 se cumplieron 150 años de la publicación de un libro que para muchos es el inicio de la epidemiología como disciplina y metodología de estudio del proceso salud-enfermedad. Este libro, On the Mode of Communication of Cholera por John Snow (18131858), hasta ese momento médico y anestesiólogo inglés, se convirtió por sus estudios del cólera en el barrio Soho de Londres en 1854, en una leyenda de la historia de la medicina y es considerado como el padre de la epidemiología. Por muchos siglos el cólera había sido una enfermedad muy temida por su alta carga de mortalidad y ningún tratamiento para curarla. Aunque Snow al comienzo se plegó a las teorías explicativas mayoritarias del momento, posteriormente en una publicación se arriesgó a contradecir la teoría miasmiática reinante afirmando sin vacilación que el origen del cólera estaba en la transmisión por vía digestiva. Debe recordarse que el vibrión colérico no fue descubierto por Roberto Koch hasta 1874. Snow era una persona tímida, introvertida, con una voz ronca y tenue nada favorable para presentaciones 1 UNA SÍNTESIS CURIOSA: EPIDEMIÓLOGO Y ANESTESIÓLOGO JOHN SNOW Y LA ANESTESIA A LA REINA Antonio L. Turnes – 30-09-2007 2 ante grandes audiencias. Quizás por ello, no fue vehemente en difundir sus ideas que ese momento iban contra la corriente. Eso mismo le pasa con su otra área de experticia, la anestesia. Era muy conocido por estas habilidades y atendió el parto de la reina Victoria de sus dos últimos hijos, el príncipe Alberto en 1853 y la princesa Beatriz posteriormente, mediante la aplicación del cloroformo gota a gota. Este hecho llevó a la denominación de anestesia a la reina al procedimiento utilizado por Snow. Sus libros sobre anestesia con procedimientos innovadores fueron criticados por el British Medical Journal de la época y sobre todo del Lancet. Debe recordarse el orden cronológico de los sucesivos paradigmas de la epidemiología: la teoría miasmiática vigente hasta la primera mitad del siglo XIX, la teoría microbiana de gran impulso con Pasteur y Koch durante la última parte del siglo XIX y principios del siglo XX, el modelo de la caja negra en la última parte del siglo XX, cuando el riesgo relativo se impone como aproximación analítica. El gran mérito de Snow en sus estudios del cólera es su análisis de la mortalidad comparando las cifras de 71 por 10.000 en el área cubierta por los acueductos de Southwark y Vauxhall y sólo de 5 en la población servida por la compañía Lambeth con un riesgo relativo de 14. Snow se anticipó en su análisis, a las medidas de riesgo del modelo de la caja negra. Estos fundamentos y la excelente descripción de la enfermedad hecha en el libro de hace 150 años, Sobre la transmisión del cólera, justifican la trascendencia de los hallazgos de John Snow y su reconocimiento como el creador del método epidemiológico.1 Esta epidemia ocurrió en 1854, causando más de 500 muertes. 1 [Guillermo Llanos, MD. Editor, Colombia Médica, publicado en 2004] UNA SÍNTESIS CURIOSA: EPIDEMIÓLOGO Y ANESTESIÓLOGO JOHN SNOW Y LA ANESTESIA A LA REINA Antonio L. Turnes – 30-09-2007 3 Naturalmente, esto fue precedido de inflamadas polémicas morales y religiosas, por que un parto sin dolor, contravenía las previsiones bíblicas. 2 2 Citando al Génesis [Jürgen Thorwald ha elaborado en su libro “El siglo de los cirujanos” las memorias de su abuelo, el cirujano Henry Steven Hartmann, desde que nació SÍNTESIS CURIOSA: ANESTESIÓLOGO la cirugía UNA moderna con el descubrimiento de EPIDEMIÓLOGO la anestesia hasta las Y cámaras de Sauerbruch. Lo curioso es que la anestesia, 4de la que todos nos beneficiamos ahora, encontróYgran a sus principios e incluso la oposición de la Iglesia.] JOHN SNOW LA resistencia ANESTESIA A LA REINA Antonio L. Turnes – 30-09-2007 “Apenas nueve meses más tarde, la noche del 4 de noviembre de 1847, se convirtió en realidad la ilusión de Simpson. En tal noche descubrió la acción anestésica del cloroformo. La primera noticia del descubrimiento la tuve en Berlín. Los detalles los conocí diez semanas más tarde, cuando el descubrimiento había desencadenado ya violentas luchas entre los partidarios y los adversarios del cloroformo. A principios de enero de 1848 llegaba por segunda vez a Edimburgo. Fui derecho a ver a Simpson, pero en la puerta de su casa me encontré a Duncan que me informó de todo. Me dijo: - Naturalmente, el interés de Simpson se concentró en primer lugar sobre la acción del cloroformo en el parto. Hace ocho semanas pudimos observar, por primera vez, los efectos del cloroformo en el parto de una paciente que al final de su embarazo anterior había tardado tres días en dar a luz. Por eso preocupaba su caso. Arrollamos un pañuelo de bolsillo en forma de cucurucho y vertimos en el interior media cucharadita de cloroformo. Pusimos el pañuelo sobre la cara de la paciente, de manera que la abertura del cucurucho formado con él cayera encima de su boca y nariz. Y la paciente se sumergió en una profunda narcosis sin ninguno de los problemas de su parto anterior. Veinticinco minutos más tarde nacía la criatura, una niña a la que pusimos por nombre “Anestesia”, sin que la madre sintiera ningún dolor y sin el menor contratiempo. Fue una notable victoria del cloroformo, y esta victoria se ha repetido, sin lugar a dudas, docenas de veces ya. Las mujeres de parto son las más beneficiadas por el descubrimiento. - Pero entonces ¿cómo se explica que se haya levantado un clamor tan grande contra el cloroformo y contra su empleo en los partos que hasta en Alemania he oído hablar de él? ¿Por qué esta oposición? ¿Es por lo que dicen que el cloroformo llega a la sangre del feto antes de nacer y la intoxica? - No. Esos argumentos son subterfugios. Si usted se fija bien en la oposición contra el cloroformo, se dará cuenta de que esta no esgrime argumentos médicos. Se trata de moral y religión. Las Iglesias y los médicos muy adictos a ellas luchan con los mismos procedimientos. Pero la artillería con que disparan es artillería pesada. Su munición más eficaz son las palabras bíblicas del Génesis 3, 16: “¡Parirás a tus hijos con dolor!” ¿Entiende usted? Estas palabras hay que interpretarlas en el sentido de que Dios ha prohibido los partos sin dolor y con ellos, el cloroformo. “¡Parirás a tus hijos con dolor!” Eso dice la Biblia, y en eso se basa todo este revuelo. - Pero esto no puede detener el progreso. - No sería la primera vez. No tiene usted más que repasar la historia de la medicina medieval. Su pobreza es una consecuencia de estas interpretaciones ortodoxas de la Biblia. Y la lucha no ha hecho más que empezar. Clérigos de altura hay que hablan ya del cloroformo como de un “fruto del demonio”, y otros excomulgan a aquellos feligreses que se deciden a hacer uso del “aire de Satanás” para ellos o sus parientes. El sentir general se inclina contra su empleo en los partos y contra la prevención de los otros muchos dolores que el Todopoderoso –sin duda con sabio fundamento– ha previsto para el parto natural. Claro que Simpson tampoco se quedó callado. Era siempre optimista y tenía un gran sentido del humor que le hizo buena falta para salir adelante en toda la controversia. Contestaba a todos los adversarios del cloroformo oponiendo al Génesis 3, 16 que ellos citaban otro texto bíblico, el del Génesis 2, 21 sobre la creación de Eva: “Y Dios sumió a Adán en un profundo sueño y él se durmió, y Dios le sacó una de las costillas rellenando el vacío con carne.” Simpson les decía: “Ahí tienen ustedes, Dios les da permiso para el uso del cloroformo pues él mismo usó la anestesia.” Y a los que le decían aquello de que el sentir general se inclinaba contra el cloroformo les respondía: “No deben emplearse carruajes para trasladarse de un sitio a otro por muy distante que sea. El sentir general se inclina contra su empleo en los desplazamientos de lugar y para evitar las otras muchas fatigas y dolores que el Todopoderoso –sin duda con sabio fundamento– ha previsto para el peatón.” La lucha siguió encrespada, ocasionando una y otra vez explosiones de odio e indignación, hasta que el 7 de abril de 1853 llegó de Londres una noticia extraordinaria y sensacional. La reina Victoria, la gran reina del siglo, había dado a luz, en su palacio de Buckingham, de Londres, a su cuarto hijo, el príncipe Leopold, duque de Albano. El parto en sí mismo no era lo que daba a la noticia el carácter de extraordinaria. Esto se basaba, más bien, en una nota adicional que ni siquiera figuraba en todos los comunicados, pero que en aquellos días significaba, nada más ni nada menos, que un triunfo del sonriente optimista Simpson sobre sus contradictores. La nota adicional decía que John Snow, el primer “médico especialista en anestesia” de Londres, había cloroformizado a la reina durante el parto, por expreso deseo de esta y del príncipe consorte. El alumbramiento resultó indoloro y sin que se registrara el más leve trastorno. Cuatro semanas más tarde recibía yo una carta de Duncan en la que me comunicaba que la cloroformización de las parturientas, de la noche a la mañana, se había puesto de moda en Gran Bretaña. El parto “à la reine” quedaba dueño del campo, y John Snow se hizo famoso en todo el reino.” (Jürgen Thorwald, El siglo de los cirujanos, p. 112) El episodio es aleccionador. No es la única vez en la historia que la Iglesia comienza condenando y acaba bendiciendo. Y la Biblia puede citarse a favor y en contra. Menos mal que entre la niña a quien bautizaron “Anestesia” y la reina Victoria consiguieron popularizar el cloroformo. Acuérdate la próxima vez que vayas al dentista. Y repasa las citas del Génesis. No sé si sabes el chiste aquel que cuenta que Eva le contaba todas las mañanas las costillas a Adán… para asegurarse que no había otra mujer. UNA SÍNTESIS CURIOSA: EPIDEMIÓLOGO Y ANESTESIÓLOGO JOHN SNOW Y LA ANESTESIA A LA REINA Antonio L. Turnes – 30-09-2007 5 El cirujano escocés James Young Simpson comienza a usar cloroformo en su consulta de obstetricia, igual que John Snow, quien más tarde atendería a la reina Victoria en el nacimiento de sus dos últimos hijos. John Snow prefería el cloroformo cono anestésico para adultos y llegó a realizar 4.000 anestesias con sólo una muerte. El 7 de abril de 1853 (unos meses antes de la fundación de la Asociación Española Primera de Socorros Mutuos, que inició su actividad el 23 de setiembre de 1853) John Snow fue requerido para atender a la reina Victoria en el nacimiento del que más tarde sería el Duque de Albano, el Príncipe Leopoldo (muerto de hemofilia). Cuatro años después, en 1857, anestesió a la reina de nuevo en el nacimiento de la princesa Beatriz. Atendió también al Príncipe consorte Alberto, quien más tarde murió de tifoidea, cuando sólo contaba 42 años 3 . Estas anestesias reales hicieron que la anestesia fuera reconocida moralmente aceptable dentro de la obstetricia. La propia reina Victoria dio su consentimiento: “El Dr. Snow administró este bendito cloroformo, que fue calmante, y tremendamente agradable sin medida”, fueron las expresiones de S. M. Británica, totalmente loca de entusiasmo por haber tenido el parto bajo anestesia. De allí surgió la técnica de la “Anestesia a la Reina”, que consistía en colocar una semiesfera de alambre (como un colador de té), con un algodón, (puede ser también una compresa o una esponja) aplicado cubriendo la nariz y boca del paciente, sobre el que se hacía gotear, gota a gota, el agente anestésico. Primero fue el Cloroformo. Luego vino el Éter sulfúrico. La primera anestesia clínica que registra la historia tuvo lugar el 16 de octubre de 1846 en Boston, donde William 3 INGLIS, Brian: An History of Medicine. The World Publishing Company. Cleveland and New York, 1965, 196 páginas. Pág. 169. UNA SÍNTESIS CURIOSA: EPIDEMIÓLOGO Y ANESTESIÓLOGO JOHN SNOW Y LA ANESTESIA A LA REINA Antonio L. Turnes – 30-09-2007 6 Thomas Green Morton [un odontólogo] realizó con éxito una anestesia a un paciente llamado Edward Gilbert Abbott, que fue intervenido por un tumor vascular en el cuello, empleando un inhalador diseñado por Morton con válvula inspiratoria y expiratoria, para administrar el éter. Para administrarlo empleó un frasco de inhalaciones, hecho en forma artesanal, destacando que ese tipo de aparatos, con algunas modificaciones llegó hasta mediados del siglo XX, el célebre “aparato de Ombredanne”, manejado en los hospitales públicos por practicantes externos de medicina y por las Hermanas de Caridad, monjas que atendían a los internados haciendo a la vez de ecónomas. La operación fue un éxito e incluso el cirujano Warren exclamó: “Caballeros, esto no es un engaño”. John Snow fue el primer médico en dedicarse en exclusiva a la práctica de la anestesia y a lo largo de los años siguientes comenzaron a seguir sus pasos muchos otros anestesistas en todo el mundo. Hoy el cloroformo se ha abandonado hace décadas, por su hepato-toxicidad, y ha sido sustituido con ventaja por otros agentes. La Anestesiología ha sido una de las palancas mayores de la Medicina moderna, porque le ha permitido ensanchar su horizonte a muchas disciplinas: comenzando con la cirugía, pero extendiéndose a muchas otras prácticas. Hoy no se realizan procedimientos endoscópicos si no es bajo control anestesiológico; se realizan miles de operaciones de oftalmología ambulatoria, o de cirugía de día, o de cirugía plástica estética, o de fertilización asistida, tomografías computarizadas o resonancias magnéticas, todas ellas, por citar sólo algunas, bajo el control de anestesiólogo competente. Es la especialidad en el mundo que más se ha destacado por su preocupación constante en mejorar la seguridad del paciente, descendiendo la mortalidad año tras año, siendo líderes absolutos en este campo. En consecuencia, este aumento de demanda, no ha sido balanceado con una suficiente oferta de recursos humanos UNA SÍNTESIS CURIOSA: EPIDEMIÓLOGO Y ANESTESIÓLOGO JOHN SNOW Y LA ANESTESIA A LA REINA Antonio L. Turnes – 30-09-2007 7 calificados en los ámbitos formativos. Hoy en el mundo, escasean los anestesiólogos. Razón de más para ser prudente en la consideración pública de temas inherentes a la profesión médica y a esta especialidad tan digna, en especial. Curiosa circunstancia, que el fundador de la Epidemiología Científica fuera a la vez el introductor de la Anestesiología profesional moderna. Por otra parte, la palabra Anestesia [de ai sin, y aiszesis, sensación] deriva de la palabra griega, introducida por Dioscórides, que significa literalmente “ausencia de la facultad de sentir”. Y es sabido que el que no siente, es como el que no ve, según el dicho popular. De todas formas, ya los antiguos asirios, en el 3000 aC conocían un método eficaz para causar “anestesia”, aunque no exento de peligro, comprimiendo la carótida a nivel del cuello provocando la consiguiente isquemia cerebral y la aparición de un estado comatoso que era aprovechado para realizar la cirugía. También en la región enmarcada por el Tigris y el Éufrates (actual Irak) comenzaron a usarse los narcóticos vegetales, como la adormidera, la mandrágora, y el cannabis indica, cultivados en Persia o en la India. En tiempos de Homero, cuando la Guerra de Troya, se utilizaban fármacos como el nepente, para aliviar el dolor y olvidar las tristezas después de una guerra. Hipócrates (460-377 aC) utilizaba la “esponja soporífera”, impregnada con una preparación de opio, beleño y mandrágora. Durante Las Cruzadas, en el siglo XI al XIII, se utilizaban golpes en la cabeza o sujetar al paciente por “forzudos” durante la cirugía; también se obligaba a beber grandes cantidades de alcohol. La esponja soporífera también la empleó Paracelso (siglo XVI). 4 4 http://bvs.sld.cu/revistas/scar/vol3/no2/editorial.htm En la Revista Cubana de Anestesiología y Reanimación: Vol. 3, No. 2, de abril-julio de 2004, se inserta este editorial, que aclara sobre el origen del emblema de la CLASA (Confederación Latinoamericana de Sociedades de Anestesiología), de la Prof. Dra. Idoris Cordero Escobar Directora de la Revista Cubana de Anestesiología y Reanimación Secretaria de la SCAR UNA SÍNTESIS CURIOSA: EPIDEMIÓLOGO Y ANESTESIÓLOGO JOHN SNOW Y LA ANESTESIA A LA REINA Antonio L. Turnes – 30-09-2007 8 EL EMBLEMA DE LA CLASA Hace algunos años estuvo entre nosotros el anestesiólogo colombiano Dr. Álvaro Yépez Martínez. Durante su estancia prometió enviarme el significado del Escudo de la CLASA. Hoy me permito compartirla con Uds. "En la mitología griega se presenta al sueño por un adolescente que, en decúbito supino, dormita en placidez perfecta. En la romana, el mito es mas interesante: El sueño y la muerte son hermanos gemelo, hijos de la noche y están representados por dos efebos que desnudos deambulan hacia el poniente e iluminan las débiles sombras vesperales del camino con sendas teas encendidas. Bello mito pero con demasiadas figuras para ubicar en el pequeño espacio de un escudo: Hubo pues que simplificarlo y tomar las antorchas de su significación. "El hemicírculo superior con fondo blanco representa la vida integral del organismo humano y hundiéndose o surgiendo tras el horizonte del misterio, esta el sol de la conciencia. En el campo inferior, en azul está representada la vida inconsciente órganoestriada, destacándose sobre el fondo oscuro, las dos teas gemelas en oro, como guarda del sueño y de la muerte, apenas encendidas y apuntando hacia el nadir. "El anestesiólogo debe hacer que el sol de la conciencia se oculte totalmente para evitar a su anestesiado la vivencia de las múltiples agresiones a las que será sometido su organismo en el lapso anestesia -operación. Una vez el paciente en estado quirúrgico, debemos vigilar atentamente la tea del soñar, para que su llama no se extinga, porque entonces su gemela al avivarse en los dominios de la muerte, en donde la vida continúa en forma oculta y fugada a nuestro control, nos haría llorar con el poeta: Era una llama al viento y el viento la apagó. "La leyenda Anaesthesia Deorum Ars. La primitiva leyenda era local y sin trascendencia: Anestesia H.S.J. - 1948 y durante 4 años busqué una sentencia universal que condensara en dos o tres palabras todo lo contenido en su significado. En el año 50, el profesor de semántica inició su curso con este maravilloso aforismo de Hipócrates: Sedare dolorem opus divinum est, entonces razoné de la siguiente forma: Si aliviar el dolor es obra divina, nosotros los anestesiólogos que no solo prevenimos el dolor sino que lo aliviamos y los curamos, a veces definitivamente, cuando se nos mueren los pacientes, estamos haciendo una obra divina, luego: La anestesia es arte de los dioses. Decirlo en español, es demasiado largo; invoqué entonces en mi ayuda la más elegante de las lenguas muertas, el latín, que con su hipérbaton soberbio, me permitió decir: Anaesthesia Deorum Ars.El emblema ha sido el de la Sociedad Colombiana desde su fundación hasta ahora. En La Asamblea de la CLASA en Río de Janeiro en 1971 se adoptó como emblema de dicha confederación y posteriormente lo hizo la Asociación Guatemalteca de Anestesia y la de Costa Rica. Ya desde antes era el motivo de la medalla que ostenta el Presidente de la CLASA durante su gestión y que pasa de Presidente a Presidente. Y es hoy el emblema de la Anestesiología, el más conocido en el mundo. UNA SÍNTESIS CURIOSA: EPIDEMIÓLOGO Y ANESTESIÓLOGO JOHN SNOW Y LA ANESTESIA A LA REINA Antonio L. Turnes – 30-09-2007 9 En Uruguay por razones que habrá que investigar, pero es tarea para epidemiólogos, los anestesiólogos mueren más jóvenes que el resto de sus colegas médicos; y las mujeres anestesiólogas (como también las que trabajan en el ámbito de las salas de operaciones) están más expuestas que el resto de los trabajadores de la salud a los abortos a repetición. Esto surge, al menos, de los escasos estudios realizados. Posiblemente esta situación tenga relación con el uso generalizado de circuitos abiertos y largas jornadas laborales, donde los anestesiólogos inhalan y metabolizan los gases respiratorios exhalados por los pacientes que ellos durmieron. No en balde el primer paciente del primer CTI uruguayo (del Hospital de Clínicas “Dr. Manuel Quintela”, inaugurado en el año 1971), fue un anestesiólogo de 39 años, que sufrió un infarto agudo de miocardio mientras asistía una intervención quirúrgica en el Sanatorio 1 del CASMU. 5 En cualquier momento podemos reemplazar las técnicas modernas por la Anestesia “a la reina”, o desempolvar los viejos Ombredanne y entrenar raudamente a practicantes y monjas. Aquí hay diversas variantes expuestas para incorporar por el Superior Gobierno en caso necesario. Como dijo el Presidente, “nadie es imprescindible”. Nos sobran los recursos y la historia provee unos cuantos. Aunque a veces signifique retornar al pasado. Que el progreso está hecho de marchas y contra marchas. Y los hospitales públicos están pavimentados de baldosas blancas y negras. Son varias las coincidencias hasta llegar al punto en que estamos hoy. Por algo será. 5 El paciente fue el Dr. Homero Peri Pertusso, fallecido en 1987, luego de haber sido revascularizado en los EUA. El estudio fue realizado sobre la Mortalidad de los Médicos en el Uruguay en el período 1974 - 2002 por TURNES, Antonio L., CIRIACOS, Calíope y RODRÍGUEZ ALMADA, Hugo, en la Revista Médica del Uruguay, diciembre de 2003. UNA SÍNTESIS CURIOSA: EPIDEMIÓLOGO Y ANESTESIÓLOGO JOHN SNOW Y LA ANESTESIA A LA REINA Antonio L. Turnes – 30-09-2007 10