EL EXAMEN FÍSICO DEL PACIENTE. •

• EL EXAMEN FÍSICO DEL PACIENTE.
Generalmente se realiza un examen completo de salud de cabeza a pies, pero el procedimiento puede cambiar
dependiendo de:
⋅ Edad del paciente.
⋅ Gravedad de la enfermedad.
⋅ Preferencia del enfermero.
⋅ Prioridades o procedimientos del centro Sanitario.
Frecuentemente los enfermeros examinan un área concreta en vez de todo el cuerpo. Estos exámenes
concretos se realizan en relación a:
⋅ Las quejas del paciente.
⋅ La propia observación del enfermero.
⋅ Las intervenciones de enfermería ya realizadas.
⋅ El tratamiento médico.
VALORACIÓN CABEZA A PIES
1. Observar el aspecto general
− Tª.
− puslo.
2. Tomar constantes vitales
− respiración
3. Valoración
− tensión arterial.
Cabeza
Cara
Ojos
Nariz
Boca/garganta
Cuello
Tórax
Pulmones
Corazón
Abdomen
Riñones
Genitales
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Recto
Extremidades
Espalda
VALORACIÓN CABEZA−PIES POR SISTEMAS (más generalizada).
1. Aspecto general
Ojos
Oídos
2.
Nariz
Garganta
Vías respiratorias
Frecuencia respiración
3. Respiratorio
Ritmo respiración
Ruidos
Estómago
Abdomen
4. Gastrointestinal
Ruidos
Hígado
Bazo
5. Genitourinario
6. Reproductor
Pulso apical
Pulso radial
Tensión arterial
7. Cardiovascular
Pto. de máximos impulsos
Ruidos cardíacos
8. Neurológico
Pulsos periféricos
Nivel de conciencia
Pupilas
Movimiento ocular
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Coordinación motora y sensorial
Reflejos
9. Musculoesquelético
Piel
10. Integumentario
mucosas
MATERIAL NECESARIO PARA LA VALORACIÓN FÍSICA
• Guantes (estériles y limpios).
• bata (si es necesario).
• mascarilla (si es necesario). Nosotros o el paciente.
• paños (estériles y limpios).
• compresas desechables.
• bastoncillos de algodón.
• toallas de papel.
• cinta métrica.
• pinzas.
• formularios para análisis de laboratorio.
• tubos de laboratorio.
• contenedores para las muestras.
• portaobjetos.
• lubricante.
• agujas estériles.
• linterna.
• báscula con tallímetro.
• esfigmomanómetro (para medir la tensión).
• fonendoscopio.
• oftalmoscopio.
• martillo de percusión.
• termómetro.
• depresor de lengua.
• reloj con segundero.
• diapasón (para medir la audición).
• espéculo vaginal.
RECONOCIMIENTO GENERAL
Aspecto y actitud generales.
⋅ Sexo y raza.
⋅ Edad.
⋅ Tipo constitucional.
⋅ Higiene y cuidados.
⋅ Vestido.
⋅ Olor corporal.
⋅ Estado de ánimo y afectivo.
⋅ Expresión verbal.
⋅ Malos tratos al paciente.
⋅ Marcha (si es capaz de andar solo, si usa muletas).
⋅ Postura.
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⋅ Movimientos del cuerpo.
Postura.
Procesos patológicos
Procesos peritoneales agudos
Síndromes meníngeos
Tétanos
Derrame pleural
Asma/insuficiencia cardiaca
Enfermos pericardios/ portadores de tumores
pancreáticos
Posturas
Piernas encogidas.
Engatillado: piernas encogidas, de lado y la cabeza
hacia atrás, rígida.
Tronco arqueado por contractura de los músculos
paravertebrales, con cabeza hacia atrás y el pecho y
abdomen formando prominencia (opistótonos).
Decúbito lateral derecho o izquierdo. El paciente se
acuesta del lado contrario a la lesión en el comienzo;
más tarde del lado del derrame para tener mayor
capacidad de respiración por el lado sano.
Sentado en la cama (ortopnea).
Posición genupectoral o de rezo mahometano.
En bipedestación, encorvado hacia delante con la
mirada hacia arriba.
Tendencia a sentarse en cuclillas.
Espondilartritis anquilopoyética
Tetralogía de Fallot
Movimientos.
Contracciones anormales e individuales de los músculos. Pueden ser
de 3 formas:
Convulsiones
Tics
Temblores
Nistagmo
Fasciculación
Mioclomías
Movimientos atetósicos
Corea
• Tónicas: provocan una rigidez del cuerpo pero no hay sacudidas
motoras.
• Clónicas: sacudidas motoras.
• Tónico−clónicas: combinación de las otras dos.
Contracciones de los grupos musculares que se hacen de forma
involuntaria.
Movimientos oscilatorios, rítmicos de todo el cuerpo (generalizado)
o de partes de éste (localizado). Puede aumentar al realizar un
movimiento voluntario (temblor intencional) o
atenuarse/desaparecer con el movimiento (temblor de reposo).
Contracciones rítmicas o temblor de los ojos (generalmente en
sentido horizontal).
Contracciones de los fascículos musculares aislados.
Contracciones musculares breves, bruscas, involuntarias, más o
menos difusas, con intervalos variables y con violencia (similar a las
producidas por descarga eléctrica).
Movimientos involuntarios, lentos, reptantes, localizados
generalmente en los dedos de los pies y manos.
Movimientos incordiándoos, rápidos, súbitos e involuntarios.
• EL MEDIO AMBIENTE SEGURO.
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Un medio ambiente es seguro cuando la posibilidad de enfermar o de lesión se reduce tanto como sea posible.
Características:
♦ Tª apropiada (20º−23º C). aunque es algo muy relativo, según la persona.
♦ Humedad apropiada (30−60 %).
♦ Iluminación correcta.
♦ Colocación adecuada del mobiliario.
♦ Control de ruidos.
♦ Eliminación de microorganismos patógenos.
♦ Ausencia de peligros especiales (enchufes, fuego, lejía).
• LA HABITACIÓN DEL PACIENTE.
⋅ Tiene que ser lo más cómoda, segura y amplia posible.
⋅ Hay que controlar la temperatura y los sistemas de ventilación (evitar
corrientes, controlar el a/a).
⋅ Controlar los ruidos.
⋅ Controlar los olores (incluidos los nuestros: sudor, colonias fuertes).
⋅ Iluminación: a veces es mejor dejar una pequeña luz tenue por si se levantan.
Un entrono aseado y ordenado contribuye al bienestar del paciente, pero hay que tener en cuenta que la
naturaleza de un entrono confortable depende de la edad, la gravedad de la enfermedad y el estado de
actividad.
Mobiliario:
⋅ Mesa auxiliar.
⋅ Sillas ( y un sillón para cuando se levante o para el acompañante).
⋅ Cama: equipada con toma de vacío (por si necesita una aspiración), altura
adecuada, confortable, segura y adaptable a distintas posiciones. En la
cabecera un timbre de llamada.
⋅ Armario o taquilla.
⋅ TV con mando a distancia o radio.
⋅ Toma de oxígeno.
Posiciones más habituales en la cama:
• Posición de Fowler: decúbito supino, con la cabecera levantada unos 50 cm. En ángulo de 90º. Si es en
ángulo de 45º se llama semi Fowlder. Las piernas flexionadas con una pequeña almohada bajo las rodillas
si hace falta.
• Por comodidad.
• Pacientes cardíacos.
• Insuficiencias respiratorias.
• Posición de Trendelenburg: paciente decúbito supino con la cabeza más baja que los pies.
• Para mejorar riego sanguíneo al cerebro.
• Pacientes con síncope.
• En quirófano.
• Trendelenburg inversa o antitrendelenburg: cabeza más alta que los pies.
• Por comodidad.
• En quirófano.
• Posición de Rose o de Proetz: decúbito supino con la cabeza colgando.
• Operaciones de vías respiratorias.
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• En plantas de otorrino.
NOTA: decúbito supino = boca arriba; decúbito lateras = de medio lado; decúbito prono = boca abajo.
• LA CAMA.
Cama Cerrada: cama hecha, sin paciente adjudicado.
♦ Objetivo: comodidad y bienestar del paciente.
♦ Precauciones: evitar arrugas como profilaxis de decúbitos y molestias (úlceras).
♦ Personal: auxiliar.
♦ Materiales:
♦ Carro de lencería.
♦ Funda de colchón.
♦ 2 sábanas.
♦ 1 travesero.
♦ 1 colcha.
♦ 1 funda de almohada.
♦ Mantas, si es necesario.
• Preparación del personal: lavado de manos.
• Ejecución:
• Cama en posición horizontal.
• Colocar la funda del colchón y estirarla.
• Colocar la sábana bajera en el centro de la cama (NO SACUDIR); estirarla y sujetar las esquinas en
forma de mitra.
• Colocar travesero a unos 25 cm de la cabecera del colchón de manera que cuelguen los bordes al
mismo nivel. Estirar, alisar y remter.
• Colocar la sábana encimera en el centro de la cama. El borde superior debe sobresalir un poco de la
cabecera. Que cuelguen los bordes por igual. Remeter la parte de abajo y colocar las esquinas en
forma de mitra.
• Colocar la colcha a 1 palmo del borde superior del colchón. Proceder igual que con la sábana
encimera y doblar ésta por encima de la colcha.
• Colocar la funda de la almohada.
Cama cerrada: se abre para que la use un paciente.
◊ Objetivo: comodidad.
◊ Precauciones: evitar arrugas.
◊ Personal: auxiliar.
◊ Material:
◊ Carro de lencería.
◊ Carro de ropa sucia.
♦ Preparación: lavado de manos y bata (o si no, no rozar con el pijama).
♦ Ejecución:
♦ Retirar la ropa usada y ponerla en el carro de la ropa sucia (nunca se tira al suelo).
♦ Hacer la cama y tirar de la ropa hacia atrás hasta descubrir la mitad de la cama. Luego doblar
esa mitad hacia delante sobre sí misma.
Cama ocupada:
⋅ Objetivo: comodidad e higiene del paciente.
⋅ Precauciones: según el estado del paciente (drenajes, tracciones), debe
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sentirse cómodo durante todo el proceso. Evitar arrugas.
⋅ Personal: enfermero y auxiliar.
⋅ Materiales:
⋅ Carro de ropa sucia.
⋅ Carro de lencería.
⋅ Guantes.
⋅ Bata, o no rozarse con la cama.
◊ Preparación del paciente:
◊ Informarle.
◊ Aislarle (cortinas).
◊ Cerrar puertas y ventanas.
♦ Preparación: lavarse las manos antes y después, y guantes.
♦ Ejecución:
♦ Colocar la ropa en la silla por este orden:
♦ funda de almohada.
♦ colcha.
♦ sábana encimera.
♦ travesero.
♦ sábana bajera.
♦ Cama en posición horizontal si es posible.
♦ Aflojar la ropa de cama.
♦ Retirar la colcha y echarla al carro de ropa sucia.
♦ Doblar la manta y colocarla en el respaldo de la silla.
♦ Doblar la sábana encimera sobre el paciente para que no quede descubierto.
♦ Colocar al paciente decúbito lateral y hacer medio lado de la cama.
♦ Darle la vuelta y hacer el otro medio.
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