FLEGMASÍA CERULEA DOLENS EN PACIENTE CON TROMBOSIS DE FILTRO DE VENA CAVA
INFERIOR
Introducción
La flegmasia cerúlea dolens es una variante grave y complicada de la trombosis venosa profunda de los
miembros inferiores, en la cual el severo compromiso iliofemoral condiciona la imposibilidad del retorno
venoso por el sistema principal de drenaje y por los sistemas secundarios, lo cual condiciona un aumento de
la presión en el sistema venoso, que se transmite a los compartimentos y provoca que las estructuras más
susceptibles a la compresión (arterias de pequeño calibre, arteriolas, vénulas y capilares) colapsen. Tiene
una tasa de mortalidad en algunas series publicadas de hasta el 25%, y conlleva riesgo de amputación
mayor del 12 al 25% en los supervivientes.[1,2]
Presentamos el caso de una paciente con múltiples factores de riesgo para trombosis venosa profunda, que
en el contexto de ser portadora de filtro de cava sufre episodio de sindrome compartimental.
Caso Clínico
Acude a la urgencia paciente mujer de 43 años, obesa, hipertensa y dislipémica; portadora de filtro de cava,
sin alteraciones de la hemostasia conocidas, quien en el contexto de inmovilización prolongada por
hemiparesia post-operatoria de cirugía craneal, presenta desde las 72 horas previas, aumento de volumen
de miembros inferiores, predominantemente del derecho, en el cual presenta ademas dolor de gran
intensidad, acompañado de sensaciones parestésicas, frialdad e impotencia funcional.
Once meses antes fue intervenida quirúrgicamente de craneofaringioma, seguido de radioterapia de
intensidad moderada (tomoterapia) con hipotiroidismo secundario, hipogonadismo hipogonadotropo y
deficiencia de hormona de crecimiento residuales. A los 5 meses de la intervención es ingresada por
alteración del comportamiento en relación con hidrocefalia realizándosele septostomía, fenestración y
vaciado de quiste del tercer ventrículo dejando drenaje ventricular externo derecho con hemiparesia
izquierda grave postoperatoria.
Dos meses después, como consecuencia de la inmovilización en el postoperatorio tardío, presenta episodio
de trombosis venosa profunda (TVP) femoral derecha. Como tratamiento, al tener contraindicación de
anticoagulación por antecedentes neuroquirúrgicos, se implanta filtro de cava permanente, para
posteriormente ser dada de alta hospitalaria para rehabilitación motora en centro de apoyo.
Siete semanas después, acude de nuevo a la urgencia por presentar aumento de volumen de miembros
inferiores, es evaluada por el Servicio de Medicina Interna, quienes al realizar tomografía computarizada de
venas periféricas y abdominales diagnostican TVP de vena cava inferior distal, sector iliaco y sector femoral
común bilateral. Es ingresada durante 8 días, se decide anticoagulación oral con acenocumarol y se decide
el alta por mejoría de la sintomatología.
Cuatro días después, acude de nuevo a la urgencia por la sintomatología mencionada al principio. A la
exploración física: paciente consciente, aunque agitada por el dolor. Presenta palidez cutaneo-mucosa y
diaforesis fría, edema grado III de miembros inferiores, de aspecto céreo, a tensión en todo el miembro
inferior derecho, con intenso dolor a la palpación superficial, con empastamiento infragenicular, aumento de
la temperatura local y linfangitis en cara medial. Cianosis fija de dedos y antepie. Pulsos pedios presentes.
Sensibilidad digital y movilidad alterada.
Fig 1.- Aspecto del miembro inferior izquierdo en la
urgencia.
En la analítica destaca: Hb: 9.6 g/dl. Hcto: 30.7%. Leuc: 10.400/l (75.8%Neu, 18.2% Linf) Plaquetas:
485.000/l. Estudio de coagulación: actividad de protrombina de 23%, INR: 3. D-Dímero: >36.000ng/ml.
Bajo el diagnóstico de FLEGMASÍA CERULEA DOLENS con síndrome compartimental del miembro inferior
derecho, con alto riesgo de pérdida de extremidad, de urgencia y bajo anestesia general, se realiza
fasciotomía de los compartimentos lateral interno, externo, tibial anterior y profundo del miembro inferior
derecho. En dicho procedimiento se hace evidente la salida de importante cantidad de trasudado de posible
origen edematoso y herniación de los componentes musculares a través de las heridas quirúrgicas.
Fig 2.- Fasciotomía tibial lateral del miembro inferior
izquierdo.
Una vez en la planta, en los días siguientes al procedimiento, se evidencia importante mejoría del edema,
desaparición de la acrocianosis y delimitación de las lesiones residuales de la isquemia superficial
provocada por compromiso de la perfusión tisular, localizadas en dedos, dorso de pie y planta, de aspecto
necrótico y cuya profundidad en un principio era dificil de precisar.
Se decide manejo conservador instaurándose cicatrización dirigida con curas diarias con apósitos
adecuados de las fasciotomías y de las lesiones necróticas digitales y plantares. También se mantiene
antibioticoterapia de amplio espectro y anticoagulación con heparina de bajo peso molecular (HBPM). Se
realiza desbridamiento quirúrgico en dos ocasiones para escarectomía dorsal y plantar del pie. De igual
modo, se realiza limpieza y cierre por aproximación de fasciotomía medial, mientras que la lateral cicatriza
por segunda intención. Durante este tiempo es evaluada por el Servicio de Hematología, quienes
diagnostican déficit de proteína S.
La evolución es lenta, manteniéndose el reposo y las curas diarias durante tres meses, consiguiendo la
delimitación de las lesiones necróticas a la zona del antepie, dedos y región plantar metatarsal media y
distal. Se evidencia en las semanas siguientes mayor superficialidad, crecimiento de tejido de granulación
desde la profundidad y disminución del área de las lesiones. Posteriormente, en vista de la evolución hacia
la momificación de los dedos, se realiza amputación transmetatarsiana de 3º, 4º y 5º, transfalángica del 2º
y escarectomía acral de primer dedo.
En el momento actual, en revisiones de Consultas Externas presenta amputaciones digitales en proceso de
cicatrización con excelente evolución y buen tejido de granulación y epitelización parcial dorsal y plantar, en
vías de cicatrización por segunda intención casi completa.
Fig 3.- a) Lesiones necróticas despues de la primera
escarectomía. b) Aspecto del pie en la última revisión.
Discusión
La oclusión por trombosis de los filtros de vena cava inferior es una complicación conocida de estos
dispositivos, ocurre entre un 3,6 y 11,2% de los pacientes. La extensión proximal de una TVP de miembros
inferiores, el atrapamiento de trombo en el filtro y los estados de hipercoagulabilidad son los factores de
riesgo más importantes para el desarrollo de dicha condición.[3,4]
Los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de trombosis venosa profunda de los miembros
inferiores presentes en nuestra paciente fueron: hospitalización con cirugía reciente (OR para el desarrollo
de TVP: 21,71), neoplasias malignas con quimioterapia (OR: 6,53), enfermedad neurológica con paresia de
extremidades en menores de 45 años (OR: 4,19) y déficit de proteína S (OR: 8,5).[5,6]
Múltiples estudios demuestran el beneficio flebográfico y en la calidad de vida a corto y largo plazo de la
Trombolisis Dirigida con Cateter (TDC) en los pacientes con TVP en comparación con aquellos tratados
únicamente con anticoagulación, cuando se realiza en los primeros 14 días.[7-9] Asi mismo, la literatura
reporta que la trombectomía quirúrgica enfrentada a la anticoagulación como único tratamiento en pacientes
con TVP iliofemoral presenta mejor permeabilidad del sistema venoso y menos signos y síntomas de
síndrome postrombótico a corto y largo plazo cuando es efectuada en los primeros 7 días de la aparición de
los síntomas.[10] Considerando que nuestra paciente presentaba trombosis venosa femoral derecha de
mas de 8 semanas de evolución y sospecha de progresión proximal bilateral de al menos 12 días de
evolución, aunado a la evidente necesidad de realizar fasciotomía amplia de la pierna con su consecuente
riesgo de sangrado, se descartó esta primera linea de tratamiento.
Al descartarse estas terapias desobstructivas y encontrarnos en una situación aguda crítica, con riesgo vital
y de pérdida de extremidad, sin demora se tomó la decisión de realizar intervención quirúrgica
descompresiva urgente de los compartimientos tibiales, sin saber en ese momento cuan extenso sería el
grado de compromiso isquémico establecido.
Una vez evidenciada la necrosis del antepie y dedos, y ante la incertidumbre de la viabilidad de los tejidos
más profundos, se valoró la posibilidad de realizar amputaciones más precoces y mayores. Sin embargo, al
decidirse manejo conservador, con paciencia, curas diarias, escarectomías periódicas y reposo absoluto,
conseguimos la autolimitación de las áreas necróticas una vez restaurada la irrigación tras la realización de
las fasciotomías, lo cual nos llevó a recuperar estructuras más distales.
Este caso refleja la importancia de sospechar, diagnosticar, evaluar y tratar oportunamente la flegmasía
cerulea dolens. Tomando en cuenta nuestra experiencia consideramos que: 1) se deben intentar todas las
técnicas terapéuticas que estén a disposición y que sean aplicables al paciente con la intención de
repermeabilizar en el momento agudo el sistema venoso profundo afectado, entre ellas debemos destacar la
TDC y la trombectomía quirúrgica (que no fueron posibles en nuestro caso) como las que presentan mejor
evidencia en la bibliografía consultada [7-10]; 2) en caso de presentarse una situación aguda crítica como lo
es el aumento de las presiones venosas y el subsiguiente compromiso de estructuras distales, realizar sin
demora técnicas descompresivas (fasciotomía amplia de los compartimentos afectados); y 3) en caso de
evidenciarse lesiones ulcerosas necróticas posteriores al compromiso transitorio de la irrigación superficial,
se debe adoptar una actitud conservadora, armada de paciencia, con la intención de conseguir la
autolimitación del daño irreversible y de esta forma limitar al máximo la cirugía exerética.
Referencias
1.- Hood DB, Weaver FA, Modrall JG, Yellin AE. Treatment of phlegmasia cerulea dolens. Am J Surg
1993;166:206-12.
2.- Wood KE, Reedy J, Pozniak MA, Coursin DB. Phlegmasia cerulea dolens with compartment syndrome: A
complication of femoral vein catheterization. Critical Care Medicine. 2000;28:1626-30.
3.- Joels CS, Sing RF, Heniford BT. Complications of inferior vena cava filters. Am Surg. 2003;69:654-59.
4.- Corriere MA, Suave KJ, Ayerdi J, Craven BL, Stafford JM, Geary RL, Edwards MS. Vena cava filters and
inferior vena cava thrombosis. J Vasc Surg. 2007;45:789-94.
5.- Vandy FC, Wakefield TW, C. R. (2010) Acute Deep Venous Thrombosis: Pathophysiology and Natural
History. In: Rutherford´s Vascular Surgery (Chapter 48).
6.- Silver D, Vouyouka A. The caput medusae of hypercoagulability. J Vasc Surg 2000;31:396-405.
7.- Vandy FC, Wakefield TW, C. R. (2010) Review of Studies of Catheter-Directed Thrombolysis for Acute
Deep Venous Thrombosis. In: Rutherford´s Vascular Surgery (Chapter 51).
8.- Protack CD, Bakken AM, Patel N, Saad WE, Waldman DL, Davies MG. Long-term outcomes of catheter
directed thrombolysis for lower extremity deep venous thrombosis without prophylactic inferior vena cava
filter placement. J Vasc Surg 2007;45:992-7.
9.- Kearon C, Kahn SR, Agnelli G, Goldhaber S, Raskob GE, Comerota AJ. Antithrombotic Therapy for
Venous Thromboembolic Disease: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice
Guidelines (8th Edition). CHEST 2008;133: 454-458.
10.- Comerota AJ, Gale SS. Surgical venous thrombectomy for iliofemoral deep vein thrombosis. In:
Greenhalgh RM, ed Towards Vascular and Endovascular Consensus. London: BIBA Publishing; 2005.
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SÍNDROME COMPARTIMENTAL EN MIEMBRO INFERIOR