Cuest_CAR.

CUESTIONARIO Y SOLICITUD PARA EL
SEGURO CONTRA TODO RIESGO PARA CONTRATISTAS
1.Titulo del contrato (si el proyecto
consiste de varias secciones, especificar las mismas)
_____________________________________________________________________
2. Ubicación de la obra _____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
País/Estado/distrito
__________________________________________________________________________________________
Ciudad/Pueblo
__________________________________________________________________________________________
3. Nombre y dirección del
propietario
_______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
4. Nombre y dirección del (los)
contratista (s)
_______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
5. Nombre y dirección del (los)
subcontratista (s)
________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
6. Nombre y dirección del (de los)
proyectista (s) y/o del (de los)
ingeniero
(s) consultor (es) ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
7. Descripción de la obras
(suministrar información técnica detallada)
Dimensiones (longitud, altura, profundidad, luz libre, número de pisos)
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Fundaciones (tipo, nivel máximo de excavación)
______________________________________________________________
Métodos de construcción
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Material constituyendo la estructura de la obra
_______________________________________________________________
Concreto Armado
Acero
Madera
otros (especificar)
________________________________________________________________
8. Experiencia del Contratista
y/o Sub contratista en trabajos similares
________________________________________________________________
9. Periodo de construcción
Fecha de inicio de los trabajos _______________________________________
Periodo de construcción _________________
Fecha de terminación de la obra
Periodo de mantenimiento
meses ________________
_____________________________________
________________ meses __________________
10.Descripción de los trabajos a ser ejecutados por
subcontratistas
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
11.Riesgos a considerar
Incendio, explosión
si
no
Alza de nivel de aguas avenida, iluminación
si
no
Derrumbes
si
no
Ciclón, huracán, tempestad
si
no
Erupción volcánica, maremoto
si
no
Ocurrencia de movimientos sísmicos
(terremoto, temblores)
si
no
En caso de afirmativo, indicar
intensidad
magnitud
¿Se basan los cálculos estructurales en las
normas antisismicas vigentes?
si
no
Uso de explosivos
si
no
Otros ___________________________________________________________
12.Caracteristicas del Sub
Suelo
Roca
Grava
Arena
¿Existen fallas geológicas en la zona?
13.Profundidad del nivel
freático
Arcilla
Rellenos
Otros
si
no
___________________________________________________________________
14.¿Existe río, lago,mar,etc.,
en la zona?
si
no
Nombre ____________________________________________________________
Distancia al sitio de trabajo _____________________________________________
Nivel de Aguas
Máximo _________ Medio _______Mínimo________
Nivel Máximo registrado_________________________
15.Condiciones meteorologicas
Temporada de lluvias ___________________ Hasta __________________________
Precipitaciones pluviales máximas (mm) _____ por hora ___ por día___ por mes ___
Riesgo de Tempestad
moderado ______ alto ____
16.¿Desea incluir gastos adicionales por horas extras,
Si
No
trabajo nocturno, trabajo
en días feriados?
Limite de indemnización ________________________________________________
17.¿Desea incluir la cobertura de Responsabilidad Civil Extracontractual?
¿Ha tomado el contrastista una póliza de Responsabilidad Civil por separado?
Si
Si
No
____________________________ ______________
No
___________________________________ _______
18.Detalles de edificaciones
existentes o propiedades
vecinas que puedan ser
afectadas por el trabajo
contratado, tales como
por excavaciones, anclajes, pilotajes, vibración,
descenso del nivel freático
19.¿Existen edificaciones y/o
estructuras en o adyacentes
a la obra, propiedades o
mantenidas bajo cuidado,
control y custodia del propietario y/o contratista, que
deban ser aseguradas en prevención de cualquier daño
ocasionado por los trabajos
ejecutados o por ejecutarse.
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
_____________________________________________________________
Si
No
Descripción exacta de estas edificaciones/estructuras
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
_____________________________________________________________
20.Indicar aquí las sumas que
ha de ser aseguradas y los
limites de indemnización requeridos.
Daños Materiales
Limite de indemnización
Moneda :
Items a ser asegurados
1. Contrato de construcción (trabajos permanentes o temporales, incluyendo todos los materiales a incorporarse en ellos)
a.Valor del Contrato
b.Materiales o rubros suministrados por el
propietario
Sumas Aseguradas
1.1.Valor del contrato
1.2.Materiales o renglones suplidos por el
propietario
_______________________
_______________________
2. Equipos de construcción
_______________________
3.Maquinaria de construcción (anexar lista detallando los valores individuales de reposición)
_______________________
4. Remoción de escombros (limite de indemnización)
________________________
SUMA ASEGURADA TOTAL
______________________
______________________
Riesgos especiales a ser asegurados
Terremoto, erupción volcánica, maremoto
Tempestad, ciclón, huracán, alza de nivel
del agua, inundación, deslizamiento del
terreno
Responsabilidad Civil
Limite de indemnización(1)
___________________________
___________________ _________
Items a ser asegurados
Limite de i ndemnización(2)
1.Daños a terceros en sus personas
1.1.Para una persona
1.2.Para varias personas
____________________________
____________________________
____________________________
2.Daños a terceros en sus bienes
____________________________
Limite total de indemnización para
Responsabilidad Civil Extracontractual
(1) Limite de indemnización con respecto a cada una y todas las perdidas o daños
y/o series de pérdidas o daños resultantes de un solo y mismo evento
(2) Limite de indemnización con respecto a cualquier accidente o serie de
accidentes resultantes de un solo y mismo evento.
Por la presente declaramos que las informaciones suministradas en este cuestionario son completas y ciertas hasta
donde nos es posible determinarlo y convenimos que este cuestionario será la base y formará parte de toda póliza
extendida en conexión con los riesgos arriba mencionados. Queda entendido que el Asegurador se responsabilizará
solamente con las condiciones general de la póliza y que el Asegurado no presentará reclamaciones de cualquier otra
naturaleza.
El Asegurador se compromete a utilizar estas informaciones en forma confidencial.
NOTA :
El asegurado declara y acepta que la Memoria Descriptiva y el Cronograma de Avance de Obra forma parte
integrante de esta solicitud.
En caso de cotización al llenar el cuestionario, este deberá adjuntar la Memoria Descriptiva y el Cronograma de
Avance de Obra.
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Fecha :
Firma :
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