PARA USO OFICIAL
Núm. de Caso:
OGPe-002-0111-DEA
Solicitud de Evaluación Ambiental
Favor de completar los encasillados según aplique, aquellos marcados con asteriscos (*) son obligatorios.
LOCALIZACIÓN Y DIRECCIÓN FÍSICA
Número de Catastro*:
-
-
-
-
-
Calle / Carretera*:
Núm. de Caso de Referencia:
Número / Kilómetro*:
Distrito de Calificación*:
Sector o Urbanización*:
Zona de Inundabilidad*:
Barrio*:
Cabida de Lugar del Proyecto*:
Municipio*:
Cabida a Desarrollarse*:
Código Postal:
Unidad / Apartamento:
DETALLES DEL PROYECTO
Descripción detallada, propósito y justificación de la Acción Propuesta*:
Costo Total Estimado*: $
Financiamiento*:
Federal
Infraestructura Disponible y Distancia del Proyecto*:
Federal con NEPA-Like Process
Estatal
Privado
Cantidad de Plantas en la Estructura Principal*:
Líneas de agua potable
metros
Tipo de Zona*:
Líneas de alcantarillado sanitario
metros
Distancia del Proyecto a*:
Líneas de energía eléctrica
metros
Residencia más cercana*:
metros
Vías de acceso
metros
Urbana
No Urbana
Zona de Tranquilidad más cercana*:
metros
Tomas de Agua Potable:
Área para Carga y Descarga*:
m2
Descripción:
Área para Depósito de Basura*:
m2
Vías de Acceso:
Ancho de Rodaje:
metros
Derechos de Vía (R.O.W.):
metros
DETALLES DEL PROYECTO – RESIDENCIAL
Complete la siguiente información, según aplique, si la estructura o el modelo incluyo área de uso residencial.
Tipo, Cantidad y Área de Solares:
Núm. Solares
Unifamiliares
Gemelos/Duplex
Casas en Hilera
Walk-Ups
Casas Patio
TOTAL
Cantidad de Estacionamientos*:
Cabida Promedio
m2
m2
m2
m2
m2
m2
Regulares:
Cabida Total
m2
m2
m2
m2
m2
m2
Compactos:
Tipo y Cantidad de Unidades en Edificios:
Núm. Unidades
Estudios/Efficiency
1 Dormitorio
2 Dormitorios
3 Dormitorios
4+ Dormitorios
TOTAL
Impedidos:
Visitantes:
DETALLES DEL PROYECTO – COMERCIAL / INDUSTRIAL / INSTITUCIONAL
Complete la siguiente información para cada estructura o modelo diferente, o sea que tiene parámetros de construcción distintos, incluido en la obra.
Tipo de Uso*:
Área Total de Uso*:
pies2
Cantidad de Estacionamientos*:
Regulares:
Compactos:
Impedidos:
DESCRIPCIÓN DEL MEDIOAMBIENTE
Descripción del Medioambiente (incluyendo, pero sin limitarse a, terrenos, calidad del aire, cuerpos de agua que colindan, ruido, flora y fauna)*:
Tipos y características de los suelos donde estará ubicado el proyecto*:
Impactos al ambiente a ser ocasionados por la acción propuesta (cómo se ven afectados los elementos descritos anteriormente)*:
Formaciones geológicas existentes en el área del proyecto y aéreas adyacentes e indicar la fuente de información *:
IMPACTO AL MEDIOAMBIENTE
Niveles de ruido estimados durante las etapas de construcción y operación, incluyendo horario y medidas de control:
Horarios*
Construcción (dbA)*
Operación (dbA)*
Medidas de control*
Centro Gubernamental Roberto Sánchez Vilella
Ave. de Diego, Edificio Norte, Piso1, Unidad de Servicio al Cliente, Santurce, Puerto Rico
P O Box 41118 San Juan, Puerto Rico 00940
Solicitud de Evaluación Ambiental
Indique las medidas a utilizarse para reducir al mínimo daños causados por erosión, sedimentación y deforestación:
Erosión y sedimentación*:
Durante la
construcción
Deforestación*:
Polvo fugitivo*:
Erosión y sedimentación*:
Durante la
operación
Deforestación*:
Polvo fugitivo*:
Hincado de pozos*:
Sí
No
Volumen estimado de aguas usadas a generarse durante las etapas de construcción y operación:
Etapa de construcción (MGD)*
Etapa de operación (MGD)*
Lugar de disposición final de las aguas usadas durante las etapas de construcción y operación
Sistema de tratamiento público existente
Sistema de pre-tratamiento
Etapa de construcción*
Etapa de operación*
Sistema de tratamiento privado existente
Sistema de inyección subterránea
Sistema de tratamiento privado a construirse
Almacenamiento y acarreo
Sistema de tratamiento público existente
Sistema de pre-tratamiento
Sistema de tratamiento privado existente
Sistema de inyección subterránea
Sistema de tratamiento privado a construirse
Almacenamiento y acarreo
Componentes del sistema de tratamiento privado o pre-tratamiento:
Disposición final del efluente*
Municipio:
Calle o Carretera:
Sector o Urbanización:
Número o kilómetro:
Barrio:
Apartamento:
Disposición final de lodos*
Municipio:
Calle o Carretera:
Sector o Urbanización:
Número o kilómetro:
Barrio:
Apartamento:
Lugar de disposición final de las aguas de escorrentía pluvial
Cuerpo de agua
receptor*:
Tipo de cuerpo de agua*:
Requiere un permiso NPDES*
Canalización*:
Sí
No
Se propone canalizar
No se propone canalizar
Dragados
Método a utilizarse
Extensión y profundidad del dragado
Tipo desperdicios sólidos (peligrosos o no-peligrosos), volumen o peso a generarse, almacenarse, transportarse y disponerse; incluyendo método de
almacenaje, transporte, tratamiento y disposición de los desperdicios durante la construcción y operación
Durante la construcción
Durante la operación
Nombre
Tipo (NP o P)
Volumen o peso
Método de transporte
Método de
tratamiento
Método de
disposición final
Fuentes de emisión atmosférica y capacidad máxima estimada de cada fuente en unidades convenientes durante la construcción y
operación*
Durante la construcción
Durante la operación
Fuentes de emisión atmosférica
Capacidad máxima estimada
Métodos, equipo y medidas para
el control de las emisiones
Estimados de emisiones de
contaminantes atmosféricos
críticos y peligrosos
(toneladas/año)
Centro Gubernamental Roberto Sánchez Vilella
Ave. de Diego, Edificio Norte, Piso1, Unidad de Servicio al Cliente, Santurce, Puerto Rico
P O Box 41118 San Juan, Puerto Rico 00940
Solicitud de Evaluación Ambiental
Instalación de generadores de
electricidad de emergencia*
Sí
Capacidad del generador (kW):
No
Horas de operación por año:
Los generadores tienen tanque
de almacenamiento de
combustible
Sí
Capacidad del tanque (galones):
No
Tipo de combustible:
Aumento en tránsito vehicular (indicando número de vehículos / día) a generarse en las etapas de construcción y operación*
Etapa de construcción:
Etapa de operación:
Describa impactos o información adicional pertinente a la acción a llevarse a cabo, indicando análisis justificativo de la determinación de impacto no
significativo*
Llene la siguiente información si hay movimiento de tierra
Volumen de movimiento de tierra (metros
cúbicos)*
Volumen aproximado en relleno (metros
cúbicos)*
Volumen aproximado en corte
(metros cúbicos)*
Elevación
Máxima (metros)*:
propuesta:
Mínima (metros)*:
Lugar para depositar capa vegetal
Municipio:
Calle o Carretera:
Sector o Urbanización:
Número o kilómetro:
Barrio:
Apartamento:
Disposición final
Municipio:
Calle o Carretera:
Sector o Urbanización:
Número o kilómetro:
Barrio:
Apartamento:
Necesitará material de relleno (Si hay movimiento de tierra)*:
Sí
No
Indique procedencia del material de relleno (Si necesita material de relleno)
Municipio:
Calle o Carretera:
Sector o Urbanización:
Número o kilómetro:
Barrio:
Apartamento:
Se generará excedente del movimiento de tierra*:
Sí
No
Indique lugar para disposición del excedente generado durante el movimiento de tierra (Si se genera excedente)
Municipio:
Calle o Carretera:
Sector o Urbanización:
Número o kilómetro:
Barrio:
Apartamento:
Llene la siguiente información si hay hincado de pozo
Tipo de
pozo*:
Abasto
Barreno de prueba
Rastreo
Limpieza, conservación y/o rehabilitación
Método de construcción
del pozo*
Sistema de recarga
A mano
Rotativo
Percusión
Otro (especifique):
¿Habrá trabajos de conservación y/o rehabilitación?*
Datos de la toma*
Altura de la toma (pies)*
Ancho de la toma (pies)*
Capacidad máxima de
extracción (GDP)*
Promedio diario de extracción
(GDP)*
Sí
No
Permanente
Portátil
Diámetro de la Camisilla
(pulgadas)*
Diámetro del Barreno
(pulgadas)*
Profundidad del pozo (pies)*
Diámetro de la tubería
(pulgadas)*
Tipo de rejilla*
Centro Gubernamental Roberto Sánchez Vilella
Ave. de Diego, Edificio Norte, Piso1, Unidad de Servicio al Cliente, Santurce, Puerto Rico
P O Box 41118 San Juan, Puerto Rico 00940
Solicitud de Evaluación Ambiental
¿Habrá trabajos de limpieza?
Tipo de la
estructura*
Sí
Presa
Socavón
Represa
Otra (especifique):
No
Galería
Cuando la disposición final de las aguas usadas sea a un sistema de tratamiento existente, indicar:
Sistema de tratamiento existente:
Operado por:
Compuestos a removerse*:
Sistema de almacenamiento*:
De proponerse la utilización de algún tanque para el almacenaje de fluidos, deberían presentar capacidad de diseño, forma de instalación
de cada tanque (si estará soterrado, semi-soterrado o sobre la superficie del terreno) y fluido a ser almacenado en cada tanque*
Tanque
Capacidad
Fluido
Soterrado
Semi-soterrado
Sobre el terreno
Medidas a tomarse para
prevenir, controlar y remediar
derrames
Llene la siguiente información si se propone canalizar
Cuerpo de agua que requerirá
canalización*
Longitud de canalización
(metros)
Tipo de cuerpo de agua*
Distancia (metros)
Tipo de canalización*
Cerrada
Abierta
En el caso de instalaciones para el manejo de desperdicios sólidos peligrosos, se deberá indicar
Tipo de desperdicios a ser
manejados en la instalación
Alternativas propuestas (reuso,
reciclaje, reducción, tratamiento,
disposición
Criterios considerados y
seleccionados del lugar para el
establecimiento de la instalación
Dimensiones del edificio o de la estructura
Sí
Va a haber demolición*:
No
Llene la siguiente información de la estructura solo si hay demolición:
Largo (pies)*:
Ancho (pies)*:
Cantidad de plantas o niveles*:
Altura (pies)*:
Uso actual*:
Materiales de construcción
Otros (especifique):
Material de construcción
principal de las paredes
exteriores*:
Hormigón armado
Acero estructural
Hormigón armado y
bloques
Madera y combinaciones
Material de construcción
principal de las paredes
interiores*:
Hormigón armado
Acero estructural
Hormigón armado y
bloques
Madera y combinaciones
Hormigón armado
Acero estructural
Hormigón armado y
bloques
Madera y combinaciones
Hormigón armado
Acero estructural
Hormigón armado y
bloques
Madera y combinaciones
Material de construcción
principal del techo*:
Material de construcción
principal del piso*:
¿Todas las plantas están
construidas con los materiales de
construcción principales?*:
Sí
No
Otros (especifique):
Otros (especifique):
Otros (especifique):
Si marco "Sí", identifique los otros materiales
de construcción de los cuales se compone la
estructura
Detonación
¿La demolición va a requerir el uso de explosivos?*
Sí
No
Llene esta información si se requiere uso de explosivos
Tipo de explosivos
¿La estructura contiene
asbestos?*
Fecha inicial del proyecto de
detonación (día, mes, año)*
Sí
Sí
¿La estructura contiene pintura con contenido de plomo?*
No
No
Fecha final del proyecto de
detonación (día, mes, año)*
Centro Gubernamental Roberto Sánchez Vilella
Ave. de Diego, Edificio Norte, Piso1, Unidad de Servicio al Cliente, Santurce, Puerto Rico
P O Box 41118 San Juan, Puerto Rico 00940
Solicitud de Evaluación Ambiental
DECLARACIÓN
En casos certificados a radicarse presencialmente este documento debe ir sellado por el proyectista y firmado por un representante de servicio de la OGPe.
He evaluado, cumplimentado, revisado y aceptado la información que antecede. Declaro que la misma es veraz, correcta y completa. AFIRMO y
RECONOZCO las consecuencias de presentar información falsa o incompleta sobre la acción propuesta.
NOMBRE DEL PROPONENTE
FIRMA DEL PROPONENTE
FECHA
NOMBRE DEL FUNCIONARIO
FIRMA DEL FUNCIONARIO
FECHA
Centro Gubernamental Roberto Sánchez Vilella
Ave. de Diego, Edificio Norte, Piso1, Unidad de Servicio al Cliente, Santurce, Puerto Rico
P O Box 41118 San Juan, Puerto Rico 00940
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Evaluación Ambiental - Solicitud

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