LA PERICIA MÉDICA JUDICIAL - trabajos dr. antonio paolasso

LA PERICIA MÉDICA JUDICIAL
Antonio Paolasso
Médico Perito
INTRODUCCIÓN
Concepto de peritaje medicolegal
Es sabido que obviamente, un abogado o un juez no están preparados en conocimientos
especiales ajenos a su formación jurídica, como puede ser determinar una cuestión que exige
una auditoria contable, un examen médico o una necropsia, un estudio técnico sobre los
elementos mecánicos que intervienen en la producción de un accidente y toda otra cuestión
sometida a litis que sea completamente ajena a la ciencia jurídica, en su naturaleza. Para
resolver estos problemas técnicos no jurídicos, el abogado que inicia un juicio y
secundariamente, el juez que resuelve la litis, deben acudir al consejo, opinión o asesoramiento
de diferentes técnicos como pueden criminólogos, contadores, ingenieros, calígrafos, médicos,
etc. Estos profesionales técnicos, generalmente, especializados son convocados por diferentes
medios o formas para realizar el estudio específico de la cuestión sometida a litis y luego emitir
una opinión técnica, es una colaboración incorporada a la práctica judicial y a los textos legales
y se le conoce con el nombre de peritaje judicial porque requiere la intervención de aquellos
técnicos que supuestamente más y mejor saben del tema a juzgar, por lo que se les denomina
peritos judiciales. Luego, la labor en conjunto se conoce con el nombre de pericia judicial.
La Real Academia Española (RAE) define como perito al “entendido, experimentado,
hábil, práctico en una ciencia o arte” y al perito que interviene en una cuestión judicial (perito
judicial) es la “persona que poseyendo determinados conocimientos científicos, técnicos o
prácticos, informa bajo juramento, al juzgador sobre puntos litigiosos en cuanto se relacionan
con su especial saber o experiencia”.
Por ende, todas las definiciones apuntan al concepto de que un perito debe ser un
entendido con completo saber sobre la cuestión a periciar y reunir condiciones de sabio en la
materia (esto es lo que se conoce como “pericia del perito”), pues de otra forma, una formación
científica o técnica parcial o un saber “a medias” no le habilita para ser perito.
La pericia del perito
Obviamente, el perito debe ser un profesional completamente informado y debidamente
preparado. Esta condición de “preparación debida” conlleva dos fases:
1. La de ser bien preparado en la faz científica o técnica de su profesión o
especialidad
2. La de estar bien preparado para la ciencia de la pericia
Una cosa es tener completa competencia técnica y científica y otra muy distinta es saber
aplicar o adaptar su ciencia o conocimiento al asesoramiento de una parte judicial. Obviamente,
la ciencia no está basada en su aplicación al foro judicial. Su aplicación judicial es un evento
que surge de la necesidad de que un juzgador judicial tenga un dato firme y verdadero de lo que
ha ocurrido en una cuestión sometida a litis y cómo ese hecho está completamente ligado o tiene
plena compatibilidad con las causas que lo ocasionan (nexo de causalidad). El otro aspecto a
considerar, en el caso de que lo exija, es la evaluación judicial del daño sobre la base de la
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repercusión técnica o científica del daño sobre la víctima. Acá el perito debe determinar la
cuantía del daño sobre la base de una evaluación para fijar la indemnización. Esto significa dar
el grado o porcentaje del daño.1 Ambas consideraciones pueden variar leve o completamente
desde el punto de vista técnico o científico, al someterlo al punto de vista estrictamente judicial.
El arte del perito arranca desde el saber absoluto y acertado de la técnica, la ciencia y la
experiencia para desembarcar en el encuadre de ese saber a las exigencias legales jurídicas
para el caso en el que se le convoca a peritar.
El juez y los abogados deben someter a consideración plena la pericia del perito
(determinar la completa idoneidad del perito como especialista en la materia a dictaminar y
como apto para saber responder de acuerdo al contexto jurídico legal, porque es indudable que
la ausencia de este requisito puede generar una pericia fallada que lleva a una sentencia injusta o
errónea. Ante la duda del valor de una pericia y de su no probada idoneidad, conviene ordenar
otras pericias, hasta lograr la que realmente tenga todos los requisitos de minuciosidad, criterio
fundamentado y aporte pruebas irrefutables.
Una pericia basada en una mera opinión sin apoyo de pruebas o criterios fundados, no
es válida. Si hay citas bibliográficas, éstas deben ser precisas y detalladas y, en lo posible,
adjuntarse fotocopias de textos usados, para determinar si una cita no ha sido sacada fuera de un
contexto, de forma que se use desvirtuando lo que realmente quiere decir el texto usado.
Asimismo debe comprobarse que la bibliografía utilizada, como ya lo dijimos, sea la correcta,
adecuada al último conocimiento científico o medicolegal que tenga consenso científico
universal y que sea ajustadamente aplicable al caso concreto que se analiza. Las citas
desactualizadas o usadas fuera de contexto tampoco son válidas.
Para que la “ciencia del perito” o “pericia del perito” tenga una eficacia y calidad
indudable, se debe aplicar la Medicina de la Evidencia.
Medicina de la Evidencia. 2 Instrumento ideal para el peritaje judicial
Conceptos sobre Medicina de la Evidencia
El conocimiento científico médico aumenta y se difunde rápidamente lo que plantea el
problema de cómo acceder al mismo, cómo interpretarlo y utilizarlo en forma adecuada para
poder asumir con rigor la responsabilidad de tomar decisiones o emitir dictámenes, tanto sobre
individuos en la práctica clínica cotidiana como la promoción de la salud y la prevención de las
enfermedad de la población en general y la gestión de recursos sanitarios y las estrategias
necesarias para lograr dichos fines. En nuestro criterio, también es una medicina útil en el
sistema judicial, para la labor pericial. Teniendo en cuenta que evidencia es la “certeza clara y
manifiesta de la que no se puede dudar”, la Medicina de la Evidencia es el método médico
científico que busca encontrar un diagnóstico certero y claro en lo relativo a la causa (etiología)
y cuadro clínico (signos y síntomas) de una afección o dolencia. Las causas judiciales que
exigen un peritaje médico necesitan la certeza plena de la compatibilidad entre las secuelas
halladas en una víctima y el nexo de causalidad con el hecho que las provocó, esto es, la
etiología compatible de la lesión.
La Medicina de la Evidencia sería el instrumento judicial ideal para:
1. establecer el nexo de causalidad con un grado de compatibilidad altamente
aceptable (si el hecho traumático demandado puede causar la lesión descrita)
1
Para un caso de listis laboral, se reemplaza el porcentaje de daño por el de incapacidad laboral.
Extraído de Farreras-Rozman, op. cit.: cap. 11:82-85 y de los autores Vázquez, Averbach, Martinelli
y Coduras de fasc. IV: 121-140, Cuarto Ciclo de PROAMI
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2. despejar la duda si una secuela es la que corresponde a una lesión demandada
(si las secuelas tardías pueden ser la consecuencia de una lesión primaria
demandada)
El verdadero apelativo de la Medicina de la Evidencia3 es Medicina Basada en la
Evidencia Científica (MBEC). La definición de la misma es variada por ser un concepto
relativamente reciente. Farreras-Rozman da una definición básica: “uso sensato de la mejor
evidencia científica disponible para la toma de decisiones clínicas en pacientes individuales,
buscando el equilibrio entre el juicio clínico procedente de la experiencia y el conocimiento
basado en las pruebas procedentes de la investigación y relativas a las diversas y numerosas
opciones tecnológicas disponibles para la prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación
y paliación de las enfermedades. Es un principio de racionalidad para fundamentar la práctica
profesional en los estudios científicos.”
Sacket4 la define como “proceso de convertir problemas clínicos en preguntas para
buscar información, evaluar la calidad de la evidencia y usarla como guía para una adecuada
toma de decisiones”.
Harrison5 la denomina “medicina factual” o “cientificoestadística” por apoyarse en
datos estadísticos científicos sólidos y la considera como la fiel representante del “arte de la
medicina” al entiende “como el ejercicio clínico que combina los conocimientos médicos (que
incluyen datos científicos), la intuición y el buen juicio en la atención de los pacientes”
Uno de los propósitos de la MBEC es ayudar a establecer la causalidad certera entre
una enfermedad y sus causas posibles, en el caso de un paciente concreto. Para esto, son útiles
los postulados que Sir Austin Bradford Hill enunció en 1965 (criterios de causalidad):
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
temporalidad
fuerza de asociación
gradiente biológico
especificidad de la asociación
plausibilidad biológica
coherencia con el conocimiento actual
analogía
demostración experimental
Las utilidades de la MBEC serían:
 seguridad: en la medida de efectos secundarios o secuelas
 efectividad o precisión: de las pruebas diagnósticas para asegurar la
sensibilidad, la especificidad, los valores predictivos y la prevalencia de las
mismas, descartando falsos positivos
 oportunidad: de las indicaciones de determinadas técnicas diagnósticas o
terapéuticas
 necesidad: de los requerimientos de provisión de una técnica o servicio
 idoneidad: es la medida de la adecuación de los actos médicos
 equidad: medida de las desigualdades existentes en el uso de técnicas y
procedimientos a fin de obtener un equilibrio adecuado para elegir el
procedimiento más útil
3
nombre abreviado que adoptamos por razones de mejor utilidad
David Sacket uno de los fundadores de la MBEC
5
Harrison – PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA: 17, 16ª edición, McGraw-Hill Interamericana,
México, 2007
4
4
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 eficiencia: es la medida de la relación costos/beneficios
La mejor evidencia científica es “aquella que procede de ensayos clínicos controlados
y aleatorizados o de la revisión sistemática y síntesis mediante técnicas metaanalíticas de todos
los ensayos disponibles con relación a la eficacia de un determinado procedimiento; y que
puede responder de la manera más válida y objetiva a los diversos tipos de cuestiones que se
producen en la práctica médica; y que procede a la síntesis y/o integración de los resultados de
estudios procedentes de diversas áreas del conocimiento, tanto de la investigación en ciencias
de la salud, como de las ciencias sociales, económicas y políticas”.
El concepto básico y fundamental de la Medicina de la Evidencia es que todo trabajo
científico consultado o citado en otro trabajo, haya obtenido el consenso universal
multicéntrico, esto es, haya sido aceptado sin reparos por todos los centros científicos
mundiales.
Estos criterios introducen al médico a la obligación de disponer los medios suficientes
de información ya sea a través de suscripciones a revistas especializadas o servicios médicos de
información que luego nombraremos, a la posesión de los estudios multicéntricos más acreditas
y las conclusiones más recientes y válidas de congresos regionales o mundiales, simposios,
jornadas, conferencias, etc. La compra de los libros especializados más recientes es otra
metodología o la adquisición de textos de actualización médica continua que actualmente están
en auge para diversos programas.
Uno de ellos que nosotros hemos utilizado para este trabajo es el del PROAMI o
Programa de Actualización en Medicina Interna mediante el Sistema de Educación Médica
Continua a Distancia. Estos programas traen temas puntuales actualizados en forma ordenada,
sintética, concreta sobre formas de diagnósticos, tratamientos, etiopatogenia, biología
molecular, ética médica y problemas medicolegales, escritos por los mejores especialistas del
país. Otros medios son los cursos regulares o programados, los cursos por vía satelital, los
postgrados, etc.
Los programas médicos de Internet o por vía informática (disquetes, casetes, CD, etc.)
son también válidos y variados, siempre y cuando informen una fuente de amplio
reconocimiento científico. Los trabajos personales puestos en Internet, sin el aval de una
revisión efectuada por un centro científico de buena cuña o trabajos no sometidos al control de
un congreso, simposium para el confrontamiento con otros trabajos y la obtención del consenso
universal de su valía, no tienen ningún valor científico ni legal.
El problema mayor de la actualización de conocimientos es el acceso a la mejor y
última información (siempre la información que se recibe en los centros alejados de las grandes
urbes tiene algún tipo de atraso) y el costo de adquisición, el cual, generalmente es muy elevado
para los recursos económicos habituales de casi el 85% de los profesionales que ejercen
actualmente, sobre todo, en los países no desarrollados o con conflictos económicos de inflación
o recesión, entre los cuales se cuenta a Argentina.
Componentes de la MBEC
Son de tres tipos:
1. metodología de análisis y revisión: plantear el problema de diagnóstico y
resolución terapéutica y asistencial
2. búsqueda de información: buscar las publicaciones y bancos de datos que
proporcionen datos y conclusiones etiológicas y terapéuticas resultados de
investigación médica pertinente y con amplios fundamentos científicos
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3. evaluación de la validez de la información en lo relativo a su pertenencia y
calidad científica, cuyos resultados hayan sido comprobados por la mayor
cantidad de estudios multicéntricos que aceptan las mismas conclusiones sin
disidencias (consenso universal) y que esos estudios multicéntricos sean de
probado reconocimiento en los principales centros científicos y publicados en
libros y revistas ampliamente aceptados por su fidelidad, seriedad y reputación
científica
La metodología de análisis y revisión de la evidencia científica, en sentido amplio,
incluye la búsqueda, presentación, clasificación, síntesis e integración del conocimiento y de la
información disponible sobre un problema médico específico.
Es una metodología:
 sistemática: pretende acceder a toda la información disponible
 estructurada: está definida por diferentes etapas o fases
 explícita: determina los diferentes tipos de diseños que constituyen cada una de
las fases
Nosotros hemos modificado de Farreras –Rozman el esquema siguiente:
1ª. Etapa: Identificación de un problema de salud que necesita respuesta
2ª Etapa: Operacionalizar el problema de salud con preguntas de investigación
de las cuestiones planteadas
3ª Etapa: Diseñar una estrategia de búsqueda-análisis-producción de
evidencia científica
4ª Etapa: Presentación y clasificación de la evidencia científica; tablas y niveles
de evidencia
5ª Etapa: Síntesis de la evidencia científica: metaanálisis
6ª Etapa: Integración de la evidencia científica directa y/o indirecta
7ª Etapa: Recomendaciones para la práctica profesional: guías, estrategias, etc.
La fase de búsqueda de información se realiza en las bases de datos bibliográficos
genéricas (libros, revistas, dossier, fascículos, informes de congresos, jornadas y simposios,
etc.) y otras bases como Medline, Embase, Healthstar, Cochrane Library y similares y otras
que pueden consultarse en Internet, siempre y cuando los estudios encontrados estén avalados
por un consenso científico comprobado. El objetivo de esta fase es hallar estudios ya
publicados y diseñados con la finalidad de producir evidencia6 La estrategia para buscar
información, además de leer la bibliografía y base de datos, como consultar la bibliografía
ultraactualizada, puede consistir en interconsulta con un colega especialista en el tema u otros
profesionales especialistas en cuestiones investigadas, asistencia a cursos de actualización,
postgrados, congresos y conferencias, y en todas estas operaciones, apelar a la intuición para
localizar y seleccionar lo mejor.
6
Evidencia directa o primaria: es la que responde a la cuestión concreta que origina dicha revisión. Evidencia
indirecta o secundaria es aquella que forma parte de otras bases de datos recogidos para una finalidad diferente a la
respuesta de la cuestión que se analiza y que complementan a la evidencia directa en forma secundaria
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La fase de evaluación de la validez de la información es la que sigue a la fase de
información y consiste en clasificar la evidencia científica según la calidad del tipo de diseño
utilizado (resultados de ensayo controlado y aleatorizado que establece una relación causaefecto). Considera la necesidad de analizar la calidad de la evidencia que sustenta la
información científica, a través de una lectura crítica de la literatura y otras bases de datos. Esta
fase es una especie de control de calidad. Es importantísimo establecer acá la fuente de la
información (libro, revista, publicación de estudios multicéntricos), la seriedad y
responsabilidad científica del medio de publicación (si procede de fuentes reconocidas y
prestigiosas de consenso universal o es una información de Internet no calificada, sin consenso
universal.
El concepto de consenso universal, además de ser garantía suprema de la calidad y
seriedad y el fundamento científico de un trabajo de investigación, es la premisa necesaria para
que el juez acepte un concepto médico presentado como evidencia, frente a otros datos o
conceptos cuyo consenso es desconocido o no está representado. Esta forma de formular juicio
o sentencia fue aceptada o adoptada por los principales tribunales del mundo que debieron
dictaminar sobre causas muy riesgosas. Por ejemplo, la demanda contra laboratorios por daños
provocados por drogas, determinan que los laboratorios presenten estudios multicéntricos de
valoración clínica. El tribunal aceptará el criterio de los estudios que alcance una mayoría neta
de cantidad de consenso (consenso universal)
La última fase es la de metaanálisis es la síntesis de los resultados para responder una
misma pregunta de investigación. Es un proceso de contextualización en la práctica habitual, del
efecto medido y encontrado que implica la integración de las evidencias científicas directas e
indirectas, la medida de efectividad de las intervenciones y otras variables que suponen la
eficiencia de las decisiones. La idoneidad y efectividad de una evidencia científica se hace
objetiva comparando los resultados obtenidos en una revisión sistemática de la evidencia y los
observados en un contexto concreto. Es recomendable revisar la evidencia disponible con
relación a las consecuencias éticas, sociales y legales asociadas a una decisión o a una cuestión
planteada.
En todo el proceso una tríada importante a tener en cuenta cuando la cuestión está
centrada en la salud de un paciente y su evaluación y/o toma de decisiones y esta tríada es:
1 – Información recolectada por el
médico con habilidades semiológicas
tradicionales (examen físico y compulsa
de antecedentes y estudios)
2 – Información de la
→
Evaluación
y/o
Toma de
decisiones
investigación científica
← obtenida por el médico
↑
3 – Referencias obtenidas del paciente (anamnesis)
Estudios de evidencias de causalidad y de asociación
 estudios de intervención: son estudios aleatorizados y controlados, en general
prospectivos, y son los que brindan la mayor aproximación a la verdad.
Aportan evidencia de causalidad. Juega el factor temporal. Establece relación
causa-efecto sobre todo, cuando hay verosimilitud biológica de los hallazgos
 estudios observacionales: consisten en la comparación de resultados en forma
prospectiva o retrospectiva no aleatoria. Aportan evidencias de asociación.
Cuando son prospectivos pueden ser estudios de seguimiento de cohortes con
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Antonio Paolasso – LA PERICIA MÉDICA JUDICIAL
los cuales se hace un estudio de largo alcance esperando la aparición de una
variable de desenlace. Sirve para la relación causa-efecto. Otro tipo es el
estudio de cortes transversales que mide variables predictoras y de desenlace
en un mismo y único momento de tiempo. Establece relación de efecto-causa.
Acá puede intervenir los factores confundentes7 que son elementos asociados a
la variable predictora y son a la vez causa de la variable de desenlace. Es lo que
se denomina asociación efecto-efecto. Siempre que existe un tipo de asociación
hay que considerar la fuerza de la asociación y la presencia de un gradiente de
dosis- respuestas
Significación estadística
Las diferencias estadísticamente significativas se refieren a los tamaños de las muestras
estudiadas que permiten decir con bastante certeza que los hallazgos no pueden ser atribuidos al
azar y que si se repite el estudio se volvería a encontrar resultados similares. Para esto hay que
calcular la diferencia entre el riesgo de sufrir un evento que tienen los sujetos del grupo control
y del grupo de intervención. Es lo que se conoce como reducción absoluta del riesgo (RAR). La
relación entre el riesgo de evento entre los individuos expuestos a la condición en estudio, con
relación al riesgo del mismo evento en los no expuesto. Esto la reducción relativa del riesgo
(RRR). El número necesario de individuos a los que es necesario someter a la intervención para
lograr evitar un evento se denomina número necesario a tratar (NNT). La odds ratio o razón de
chances o razón de probabilidades expresa la relación entre el chance de exposición a la
variable predictora entre los casos y el chance de exposición a esta misma variable en los
controles.
Práctica de la MBEC
Son habilidades no incluidas en el entrenamiento tradicional de la práctica de la
medicina y que requieren que el médico sea capaz de:





definir precisamente el problema del paciente sobre el que falta información
hacer una búsqueda eficiente de la literatura seleccionando los estudios
relevantes
aplicar las reglas de la lectura crítica de la literatura para determinar su validez
usar de la intuición correctamente
extraer el mensaje clínico y aplicarlo al problema del paciente
Las dificultades que los médicos que practiquen MBEC consisten en saber superar los
problemas de tiempo para dedicarse a la investigación, usar la intuición para saber plantear el
problema y orientar la búsqueda de información y la aplicación correcta de la misma. También
hay que sortear los problemas de costos, que en Argentina son muy altos. La gran cantidad de
oferta de bibliografía médica obliga al médico orientado en la MBEC a seleccionar rigurosa y
criteriosamente la mejor literatura existente sobre todo en las áreas donde la investigación tiene
evidente calidad y sopesar la validez de la información procedentes de las áreas de investigación
donde la calidad es relativa y los resultados dispares no permiten alcanzar la certeza necesaria
para la MBEC. Para salvar estas dificultades se deben contener todos los medios posibles que
van desde la adquisición de la bibliografía de calidad certificada, hasta la concurrencia a cursos
de reconocido mérito y el uso de las nuevas herramientas informáticas (disquetes, CD, videos,
información satelital, bases de datos tipo Medline y otras nombradas, Internet, etc.
La práctica de la MBEC es muy necesaria hoy en la medicina donde suele reinar más la
incertidumbre que la certeza a raíz de los cambios introducidos en las ciencias médicas y la
7
Que causan confusión
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Antonio Paolasso – LA PERICIA MÉDICA JUDICIAL
evolución de la epidemiología de muchas enfermedades que se modifican con el estrés y
factores ambientales como las cardiovasculopatías, metabolopatías, tumores, patologías
respiratorias, etc. Solari,8 uno de los genetistas argentinos más renombrados localmente,
recomienda por ejemplo que los médicos no tengan tantos dogmatismos con las cuestiones
genéticas, sino que se vuelquen más a los factores ambientales que pueden causar variaciones o
mutaciones genéticas adquiridas, las cuales actúan sobre el individuo en que se operaron pero
no son transmitidas a la descendencia. El estudio de la biología molecular genética está dando
bases distintas de las tradicionalmente conocidas y muchos conceptos genéticos están variando,
sobre todo ahora que está próximo a concluirse el conocimiento del genoma humano. Otro tanto
ocurre con la biología molecular de muchas células.
Terminada la descripción de lo que se entiende por Medicina de la Evidencia, otra de las
cuestiones que suelen plantear las pericias judiciales, es lo relativo a la calidad de las ciencias
médicas como método certero. Esta cuestión surge del falso planteamiento de que la Medicina
no es una ciencia exacta, lo que produce confusión en el lego, pues pretende cambiar la
naturaleza de la ciencia médica al compararla con la naturaleza de las llamadas ciencias exactas.
El planteamiento suele ser interpuesto en los casos de juzgamiento para demandas por malas
praxis con un pseudopretexto para justificar que el médico comete errores porque la medicina
no le permite actuar con seguridad y exactitud. Se usa una cuestión semántica y lingüística para
enmascarar una cuestión estrictamente científica. La denotación de la palabra exactitud es
“puntualidad y fidelidad en la ejecución de algo”.
Según el análisis que hemos venido desarrollando de la labor científica del perito, que
es de la misma calidad y naturaleza que la del médico eficiente, las ciencias médicas ejecutadas
“con puntualidad y fidelidad” a los principios científicos, conlleva en sí, su propio sentido de
exactitud. Dentro de su modalidad de ciencia biológica, es una ciencia completamente exacta,
desde el punto de vista semántico. Ergo, la ciencia médica no carece de exactitud, sino que la
conducta médica que aplica dicha ciencia cuando es incorrecta torna a la medicina en algo
inexacto. Analizaremos ahora por qué la ciencia médica no es inexacta.
La medicina, ¿es ciencia inexacta?
Conductas médicas correctas e incorrectas
Consideramos oportuno que antes de explicar qué es la Medicina como ciencia, es
necesario definir en qué consisten los fundamentos de la praxis u ortopraxis médica.
Ya adelantamos que entenderemos por ortopraxis médica, la conducta correcta del
médico en todo acto médico, conducta que debe ajustarse estrictamente a lo definido como
praxis médica. Aunque aclaramos que la palabra praxis automáticamente era entendida como
una eupraxis o práctica buena (buena praxis), nosotros agregamos también el sinónimo de este
término que es ortopraxis que etimológicamente significa conducta médica correcta. Usamos
estos términos obligadamente para poder explicar lo que impropiamente creemos que se ha
denominado mala praxis médica y que propusimos que se llamara impraxis (o impraxia)
médica, a la ausencia absoluta de conducta médica.
Aunque no atañe estrictamente a la cuestión de la pericia medicolegal, hablaremos de la
cuestión de la conducta médica que en general atañe a la conducta del perito médico, pero que
indirectamente dé una idea a quien tenga que juzgarla, cómo es una conducta médica
auténtica en lo personal y en lo científico. La conducta médica, además de llenar los requisitos
mínimos que antes enunciamos, debe ser una conducta de vigilia permanente. El médico no
puede ser una persona dispersa sino concentrada, muy especialmente, cuando realiza un acto
médico. Es primordial tener presente en toda su dimensión lo ético y lo jurídico, puesto que el
8
A. J. Solari – GENÉTICA HUMANA, Editorial Médica Panamericana, 2ª edición, Bs. As., 2000
9
Antonio Paolasso – LA PERICIA MÉDICA JUDICIAL
paciente no sólo es el fin de la prestación, el ser propio de la medicina, porque sin enfermos,
obviamente, no hay medicina. Pero también todo paciente es sujeto titular de derechos,
principalmente el derecho a la salud, el derecho a la vida y el derecho a su integridad
psicofísica. Son los tres pilares de una médica ética y jurídicamente adaptada y en ellos debe
estar contenido el gran principio de la buena medicina: lo primero es no hacer daño. El derecho
a la salud, la vida y la integridad psicofísica presupone, desde ya, que el médico, con su acción,
debe obtener como resultado las garantías del pleno ejercicio de esos derechos, lo que lisa y
llanamente, significa acertar un diagnóstico y curar o mitigar un mal. Nunca un acto médico
puede conllevar el empeoramiento de la salud o la muerte del paciente, pues el resultado de la
medicina es obtener el fin de curar. El médico está obligado, le guste o no, a obtener la mejoría
de un paciente, si no fuese así la Medicina no tiene ninguna razón de ser. Es inherente a la
ciencia médica, sanar o mejorar al paciente, no, como ahora se predica falazmente, únicamente
someterlo a la acción de los medios médicos. No tiene sentido realizar cirugías, estudios y otros
actos médicos si no hay ninguna certeza de que se está procediendo correctamente y que el
resultado será bueno para el paciente.
Desde este punto de vista, todo médico tenderá a que su comportamiento como
profesional debe llenar todas las condiciones de calidad total en cuanto a:9
1. La mejor relación médico-paciente en la faz de relación persona-persona
2. La mayor aplicación para conseguir un buen diagnóstico y el tratamiento más
adecuado, previo tomar todos los recaudos para que de la terapéutica o de los
estudios no surja daño alguno para el paciente. Hay que recuperar el viejo
concepto clínico de que al enfermo hay que someterlo a un buen examen físico
cuidando de utilizar las principales maniobras semiológicas (anamnesis,
inspección, palpación y auscultación). Esto parece de Perogrullo pero, la
realidad que observamos es que, precisamente, es lo que menos se hace. Las
omisiones de cosas gruesas son la principal causa de error médico. Tampoco
hay que olvidar el ejercicio del diagnóstico diferencial. Cuando no se ejercen
todas estas precauciones no se cumple con el deber de cuidado que tiene el
médico con un paciente cualquiera que es sometido a su acción médica.
3. Ocuparse y preocuparse de que el paciente sea asistido continuamente en todo
el proceso que dure la atención de una afección determinada, de forma tal, que
debe seleccionar el estudio más adecuado y económico, el medicamento más
eficaz y barato y procurar que el paciente pueda poseer la medicación. Si lo
deriva, previamente coordinará con el destino a derivar, la correcta recepción
del paciente por el centro o el profesional al cual se deriva. Diligenciar
personalmente el traslado y la atención de los enfermos graves. Si lo opera
debe acompañarlo hasta la sala y asegurarse de que es asistido correctamente
en el postoperatorio y no confiar en que el “sistema” realizará lo correcto.
4. Ejercer la docencia médica, es decir, enseñar e instruir claramente, tanto oral
como por escrito, todas las indicaciones terapéuticas, indicando dosis, duración
del tratamiento, la mejor forma de ingerir medicamentos (en ayunas, juntos o
separados de otros medicamentos), la mejor forma de alimentarse durante y
después de la enfermedad, cómo prevenir sus dolencias y, si es posible, cuál
sería el estilo de vida que mejor le conviene de acuerdo a sus circunstancias y
características de personalidad. Acá se propone que la cura realizada por el
médico es “pastilla y algo más”, teniendo en cuenta que la palabra es un medio
curativo mejor que las drogas.
5. Las relaciones con otros colegas siempre tienen que ser de cortesía, urbanidad
y amabilidad (aunque un colega resulte “intragable”). Si se debe acudir a la
Antonio Paolasso – HUMANIZACIÓN DEL ACTO MÉDICO, obra premiada y publicada por el
Círculo Médico de Mendoza
9
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Antonio Paolasso – LA PERICIA MÉDICA JUDICIAL
medicina interdisciplinaria, donde un paciente exige la participación de más de
un médico, el médico de atención primaria o de cabecera (que nosotros
consideramos mejor llamarlo “médico personal” y así lo proponemos), deberá
seleccionar a los colegas a los cuales derivará, previo “ponerse de acuerdo”
con “lo que se va a hacer con el paciente”. Pero, por sobre todo, reservándose
el primer médico el derecho de controlar, supervisar y seguir atentamente todo
el proceso de la acción interdisciplinaria, a fin de evitar superposición de
drogas que puedan tener efectos de sumación o de antagonismo, de realizar
prácticas no aconsejables para un determinado paciente o evitar que el paciente
se sienta “desplazado” de su médico de confianza. Acompañar al paciente en
su dolencia (asistencia) es uno de los nortes principales de la conducta
profesional médica (deber de asistencia). La formación del equipo médico
interdisciplinario exige a todos los médicos la mayor voluntad y afecto para
conseguir una buena relación médico-médico, para no dañar al paciente con
conductas dispares o dañinas. Las opiniones diferentes o el disenso profesional
deben limarse de la mejor forma posible, tratando de encontrar el “camino
medio” para acercar opiniones dispares. Nunca un médico debe ser tajante: “o
se hace lo que digo, o no se hace nada”. Los puntos de vista distintos no deben
discutirse sino analizarse en forma conjunta, considerando sólo aspectos
estrictamente técnico-racionales y no expresándose “ex cátedra”.10 Jamás un
médico debe negarse a escuchar a otro o desplazarlo violentamente de un lugar
determinado (ni aún teniendo razones irreprochables para ello). Si la conducta
de otro colega es inadecuada, debe determinar los medios más dignos para
zafar de situaciones violentas o indebidas. Pero jamás bajar al nivel de perder la
compostura, la dignidad y la educación (por más tentado que se sienta). ¡Los
peores colegas son los que más necesitan de nuestra caridad y asistencia, pues
son otros enfermos más!. Pero si se constata que un colega es abierta y
comprobadamente un delincuente, se tienen abiertos todos los caminos
sociales y legales para lograr su expulsión de la profesión. En este caso la
denuncia médica es obligatoria.
6. Cuando en el sistema que se está trabajando hay serias falencias, que pueden
atentar contra la salud o la vida del médico y de los pacientes, es obligación
moral y legal del médico poner en conocimiento de los responsables todas las
fallas más importantes y cuya solución es impostergable. Cuando no se le
atiende en sus reclamos, debe persistir en forma escrita ante superiores en toda
la escala de los mismos, desde el más inmediato al más encumbrado, siguiendo
los pasos administrativos pertinentes. Pero también puede acudir a las
asociaciones gremiales o científicas. Nunca un médico debe desistir de luchar
para mejorar el sistema de salud. Si no hay batalla, no hay solución. Pero hay
otra cosa más sagrada aún: las fallas del sistema no son pretexto para
abandonar o atender indebidamente a un paciente. Todo médico debe agotar
debidamente todas las posibilidades para que el paciente alcance un tratamiento
eficaz o satisfactorio por el mal que consulta. Jamás un médico debe decir al
paciente: no puedo hacer nada por usted. Su actitud permanente debe ser: veré
cuánto puedo hacer por usted, y hacerlo. Las buenas intenciones pasivas son
loables pero no eximen de la inconducta médica, en cambio hasta la más magra
acción salva al médico de la inoperancia. El médico debe ser siempre creativo y
operativo. No puede “seguir la corriente” del clásico “no te metas” propio del
argentino cómodo que practica la complacencia con el sistema fallado, para no
comprometerse con su acción personal. ¡Todo médico es siempre una persona
10
método del Papa cuando apela a su infalibilidad para determinar dogmas de fe, los que no pueden ser
discutidos por la razón
11
Antonio Paolasso – LA PERICIA MÉDICA JUDICIAL
comprometida consigo y con la sociedad en general! Como dijera Erasmo:11
nada de lo humano debe serle extraño.
7. Aunque sea legal, pero no ético, un médico jamás puede darse el lujo de
padecer el síndrome de Poncio Pilatos (lavarse las manos) siendo un eterno
derivador. La derivación de un paciente debe ser oportuna y pertinente. Debe
tener un motivo y éste debe explicarse claramente en la hoja escrita de
derivación (porque toda derivación para ser válida desde todos los puntos de
vista, debe ser escrita y firmada por el médico derivador). Las derivaciones
deben coordinarse entre el que deriva y el receptor de la derivación. Nunca un
médico debe derivar a ciegas, sin tener la certeza de que el paciente llegará al
destino y que éste es el adecuado. No es cuestión de derivar “cualquier cosa” a
“cualquier lado”. Un pediatra no puede derivar un niño a un médico de adultos
(salvo que éste acredite idoneidad para la patología que se deriva) ni de un
centro de alta complejidad a un centro de baja complejidad (a menos que la
patología derivada así lo amerite claramente). El camino es a la inversa: se
deriva a especialistas específicos y a centros de mayor complejidad.
Últimamente, la demanda excesiva de los hospitales públicos ha generado la
psicosis de “derivar sin más” y los médicos adoptan el sistema de “derivar sin
atender” (sin ver al paciente, examinarlo, interrogarlo, etc.). Este sistema de
“derivación a la deriva” hace que un paciente sea desviado a centros que no
corresponde o a médicos que no tienen competencia en la enfermedad derivada.
Las ambulancias o los autos particulares comienzan una peregrinación de
nosocomio a nosocomio u otros centros asistenciales, de los cuales se les
rechaza la atención “por no corresponder” (pero ¡cuidado!: el rechazo de la
atención tiene que tener comprobadamente la acreditación fehaciente de que no
corresponde o carece de medios para atender lo derivado). También ha ocurrido
que algún médico, por distintas razones, niegue indebidamente atender a un
mal derivado para su atención. Si tiene la posibilidad de prestar una atención
primaria adecuada, debe arbitrar todos los medios a su alcance para brindar esa
atención, sobre todo si el enfermo es grave, ya sea mediante un estudio de
urgencia, una medicación sintomática o la consecución del centro adecuado
para atender ese paciente y, en consecuencia, realizar una nueva derivación
pertinente. Pero nunca debe “rechazar por rechazar” una interconsulta o
derivación. Si el paciente o enfermo resulta dañado, es tan responsable el que
deriva mal como el que rechaza la derivación errónea sin corregirla. En pocas
palabras: le está vedado al médico, en absoluto, “lavarse las manos” cuando un
paciente le pide atención. Está en la ley, en la esencia de su profesión y en el
juramento hipocrático.
Pero la conducta médica no se agota con la conducta médica profesional. Abarca
también la conducta personal en lo familiar, lo social y toda su conducta pública. Hay tres cosas
que un médico no puede dejar de aplicar en su conducta global (personal, profesional, pública)
que son las reglas de oro de la conducta médica:
1. no dañarse a sí mismo
2. no dañar a otros
3. no provocar escándalo
El principio que siempre se nos enseñó en la Facultad de Medicina de primun non
noscere (lo primero es no dañar), si bien se aplicaba en relación con el enfermo, hoy es un
imperativo, no sólo de la razón, sino del afecto y la voluntad, para ser apriorístico tanto para el
propio médico como para el paciente. ¡Cómo puede un médico decir al paciente que la obesidad
11
En su obra ELOGIO DE LA LOCURA
12
Antonio Paolasso – LA PERICIA MÉDICA JUDICIAL
es un riesgo, cuándo él es obeso; que el cigarrillo es tóxico, cuando él se lo dice fumando; que la
droga o el alcohol son dañinos, si él usa a uno de ellos o a ambos! Esto opera como si un
inmoral pretendiera enseñar moralidad. Acá, y en otras conductas menos perceptibles, el médico
se daña a sí mismo, daña al paciente al no dar credibilidad a lo que dice y provoca el escándalo:
¡cómo el médico hace lo que él dice que no debe hacerse! Ya no se trata sólo de iatrogenia.
Estamos hablando de conductas de ética y de moral, de autoridad y autenticidad profesional. El
médico que contradice sus indicaciones, por ser su primer agresor, no es confiable para el
paciente, pues carece de autoridad científica y moral para recetar lo que él con su ejemplo, no
considera pertinente. Esto en lo relativo a la relación médico-paciente.
Pero las reglas de oro también lo son para la vida personal del médico. Un médico soez,
libertino, zafado no es una persona de “buena imagen” ni para la familia, ni la sociedad ni el
paciente, pues causa escándalo y el escándalo en sí es una forma de daño. Un médico puede ser
homosexual, pero si ejerce su homosexualidad de manera que no lo dañe física ni
espiritualmente y su conducta no cause escándalo, en esto como en todas las otras acciones
íntimas que cumplan las reglas de oro, sólo debe responder ante su conciencia y ante Dios (si es
creyente). De ninguna manera ningún juez, otro hombre, ni sus colegas, ni los pacientes, podrán
enrostrarle una conducta íntima que no causa daño a nadie ni escandaliza.
Un médico enfermo, por su descuido personal, con enfermedades prevenibles, tampoco
será un ejemplo social ni profesional, pues sino puede prevenir sus propias enfermedades, mal
podrá ayudar a la sociedad y a sus pacientes a prevenir en ellos. Un médico poco afecto al aseo
o muy desaliñado, no tendrá buena imagen social ni profesional. No hay una ley escrita que
castigue usar “aritos”, ponerse tatuajes, hablar zafadamente o a gritos, no saludar, no tratar
cortésmente a la gente. Pero hay reglas sociales que no perdonan que un médico haga estas
cosas por más que sean “lo que normalmente se estila”. Esto no significa que nosotros no
comprendamos que una moda determinada, no afecta el correcto desempeño científico, pero un
buen desempeño técnico y profesional debe acompañarse de una buena impresión de la imagen
externa.
Nada tiene que ver un arito con que un médico sea un excelente profesional desde el
punto de vista perito. Pero es indudable que a muchos pacientes que no sean “jóvenes de la
misma onda” vean con desconfianza el uso de aditamentos que en determinados círculos pueden
llegar a tener connotaciones de identificaciones con alguna costumbre non sancta (desvíos
sexuales, droga, etc.). No es necesario ser “acartonado” (andar de frac todo el día), pero sí es
conveniente bañarse a menudo, lavarse las manos antes de realizar un contacto con la comida u
otra persona (principalmente antes de revisar todo paciente), no despedir olores fétidos que
ofendan a los que les rodean. Precisamente, la “ropa informal” de muchos médicos actuales ha
desmejorado la imagen profesional, porque aunque parezca una sandez, muchos pacientes
rechazan al médico desaliñado. No hay que confundir ropa cómoda con desaliño, ni
informalidad con desastres en la vestimenta o en el aspecto físico. Una barba mal crecida (no la
barba expresamente trabajada), estar despeinado o tener signos de falta de aseo de la piel,
especialmente de la cara, son actos agresivos para mucha gente, particularmente el paciente.
La soberbia, el trato irónico, la falta de urbanidad, la desconsideración en general, es
moneda corriente entre muchos médicos actuales, por diferentes causas. También es moneda
corriente en la generalidad de los usos sociales actuales. Pero un enfermo es una persona muy
sensible y cualquiera de estas actitudes por parte de un médico, pueden afectarle más que la
enfermedad misma.
Así como hay actitudes positivas que sirven o actúan como placebos (“sólo ver al
médico mejoró al paciente”), así también las actitudes negativas tienen un efecto de sumación a
los trastornos de su afección (“el trato del médico lo empeoró”) Estos magros y parciales
ejemplos, son sólo aspectos mínimos de un repertorio más amplio que hace al folclore de la
13
Antonio Paolasso – LA PERICIA MÉDICA JUDICIAL
conducta médica actual. Lo cierto es que no hay paradigmas sociales que aconsejen las formas
más convenientes, no sólo para la conducta médica, sino para la conducta del hombre en
general. Pero esto no es una justificación para que los médicos abandonen todo esfuerzo para
mejorar sus conductas personales.
Se cree que el médico, además de ser un hombre que ha cursado una escuela primaria y
secundaria y haber pasado por la universidad, debe poseer una formación académica sólida,
pero también haber adquirido un lenguaje más correcto. El “roce social” debe haberle dejado
algunos ejemplos salvables dentro del caos actual. Es misión de todo buen médico rescatar los
mejores ejemplos y modelos percibidos en su vida y desechar los incorrectos. Si no hay
capacidad de discernimiento, no habrá corrección de defectos. El médico afectado por la
inconducta médica, es una especie de enfermo. Todos sabemos que para comenzar la cura de
una afección lo primero que debe existir es el reconocimiento, por parte del afectado, de que
está lesionado.
La incapacidad de reconocer que no tiene el debido estado, es lo que hemos dado en
llamar la miopía del error, pues se ha perdido la capacidad de autocrítica o se ha caído en una
anestesia intelecto-afecto-volitiva que si bien permite reconocer que hay error, se pierde el
interés por corregirlo (anestesia emocional). Otro defecto es la soberbia, en la cual el médico
sabe que está en error, pero cree que son los demás los equivocados y que él posee la verdad.
Por lo tanto, piensa que son los otros los que deben adecuarse a él y él no debe cambiar. Otro
elemento es la conducta caprichosa-egocéntrica: “hago lo que hago porque se da las ganas y
me importa nada lo que la gente piense o diga”. Finalmente tenemos a los corruptos y
perversos, que tiene una personalidad previa al ejercicio de la medicina que los hace proclives a
la maldad y la delincuencia. Estos cometen errores a sabiendas, para sacar de ellos un provecho
secundario (lucro, cohecho, favores sexuales, daño a quienes odian, etc.) o bien pueden raya en
la psicopatía ocasionando daño sólo por el placer de hacerlo.
El famoso dicho latino errare humanun est (es propio del hombre errar), es un aforismo
que se refiere al error-accidente, es decir, al error que se comete accidentalmente. El error
inesperado, imprevisible, abrupto, etc. Aquel error que es absolutamente imposible de imaginar.
Este error involuntario está por sobre toda consideración legal, moral, social y ética. Es el
clásico “margen de error” admisible. Pero este error, para ser accidente, tiene que escapar a toda
regla. El hecho de que un médico “olvide” un procedimiento médico o no lo conozca, no es un
yerro que está dentro del margen de error aludido. Es un error previsible, porque el médico no
puede estar disperso ante un paciente, ni puede tener defectos por descuido. Si no tiene claro un
diagnóstico o un signo, debe consultar inmediatamente (a una literatura cualquiera o a otro
colega) pero nunca puede errar por omisión o ignorancia. No puede aducir “estaba distraído” o
“no lo pensó” ni mucho menos decir que “un cuadro es difícil” y peor aún: “que es banal”.
Tampoco puede considerar accidente el olvido de una pieza quirúrgica dentro del cuerpo
humano después de la operación, el daño de tejidos en actos operatorios que los libros médicos
tildan de riesgosos y que es previsible el daño ocasionado. En estos casos, todo daño descripto
por los libros deja de ser accidental, pues el médico sabía de antemano que podía ocurrir por lo
que debía extremar por todas las medidas posibles de que el daño no ocurriera. Tampoco un
sangramiento profuso inmediato a una cirugía es accidente imprevisible, pues de sobra el
cirujano sabe que no puede suturar tejidos desvitalizados, que la sutura debe ser hecha con el
material adecuado. La dehiscencia (ruptura de una sutura) casi siempre es debida a una mala
sutura, ya sea por la técnica, por la calidad o naturaleza del material de sutura o porque se ha
suturado un tejido desvitalizado que no tiene consistencia para mantener la sutura. Si el
sangramiento se debe al corte inadvertido de un vaso o el olvido de efectuar hemostasia a un
vaso cortado, tampoco esto puede considerarse accidente. De todos modos, todo cirujano debe
mantener o, al menos, tomar todas las medidas posibles (radiografía postoperatoria a las pocas
horas, control de hematocrito cada hora, etc., para evitar el sangramiento postoperatorio que
pueda resultar mortal. Un operado que muere por sangramiento postoperatorio es, casi seguro,
14
Antonio Paolasso – LA PERICIA MÉDICA JUDICIAL
sino padece hemopatía (enfermedad de la sangre) previa, que es por descuido o error quirúrgico.
Y si es por alguna enfermedad previa, es peor, pues la cirugía se realizó sin la suficiente
evaluación prequirúrgica.
Otra cosa distinta es cuando un médico está sometido a una alta demanda continua y
durante muchas horas (como ocurre con los médicos de guardias, actualmente). Acá la fatiga o
la saturación y la escasez de tiempo pueden dar lugar a un error, que sí está contemplado dentro
del margen de error, porque es un error accidental. Ha fallado el organismo del médico. Pero
este caso debe ser probado y no meramente aducido como justificación o defensa ante un error,
de manera especial, que causa daño irreversible. El error es atribuible al sistema médico que no
ha previsto la contingencia del médico sobresaturado de trabajo, al haber sido rebasado por la
demanda. Aun así, el médico debe arbitrar todos los medios posibles para impedir que el exceso
de trabajo rebase su capacidad de atención correcta. Siempre, un médico de guardia “saturado”
debe tratar de usar medios válidos como una derivación en tiempo y forma, ante cuadros
dudosos. Más vale errar en el criterio de derivación que errar en el diagnóstico. De todos modos,
salvo que una conducta sea repetitiva y sea signo de real impericia o negligencia, una demanda
de mala praxis no debe recaer en el médico sino en el sistema. Se demanda a la institución y a
los responsables de la misma, sea privada o pública. Al fin y al cabo, la responsabilidad de
contratar a médicos idóneos es de la institución o empresa médica. Si la institución no ejerce esa
responsabilidad, es la causa de que un mal médico dañe a los pacientes que asisten bajo la
responsabilidad de una obra social, clínica privada o nosocomio público.
Siempre se ha manifestado que “la medicina es un estudio de por vida”. Esto significa,
lisa y llanamente, que el médico mientras realice el ejercicio de su profesión, debe estudiar
permanentemente los temas alusivos a su especialización profesional. No es una tarea
esporádica, por ejemplo, proponerse cada tres años hacer un “repaso” o efectuar una
“actualización”.
Si la medicina de fines del siglo XIX y la desarrollada durante la primera mitad del siglo
XX se vieron sometidas a cambios importantes en pocas décadas o lustros, la segunda mitad del
siglo XX introdujo cambios fundamentales y a una velocidad inimaginable. Casi puede
afirmarse que las dos últimas décadas ‘90 y ‘00, el conocimiento cambiaba segundo a segundo.
Así como el siglo XX puede considerarse el “siglo del átomo”, desde el último lustro del siglo
XX y lo poco que va del siglo XXI, hace prever que el siglo XXI sea el “siglo de la biología”.
La Medicina Molecular, el fármaco por diseño y la Genética con la transgenia y la
epigenia, están cambiando los conceptos biológicos aceleradamente y modificando las
perspectivas terapéuticas. Patologías tales como la hipertensión arterial, cambian mes tras mes
los esquemas terapéuticos según los nuevos conceptos fisiopatológicos y la inclusión de nuevas
drogas. Ni hablar de la diabetes, enfermedades hereditarias y el propio cáncer. Tal avalancha de
cambios bruscos y opuestos, hacen que el médico sea uno de los pocos profesionales que
necesita una “puesta al día”, “todos los días”. Una semana o un mes sin leer o estudiar “lo
nuevo”, vuelven anacrónicos todos los conocimientos adquiridos.
Pero hay otro problema insalvable: el médico actual no puede abarcar todo el
conocimiento que se le ofrece en los libros, folletos, cursos, revistas, Internet, etc. Ni aún dentro
de la súper especialidad. Mucho menos en la especialidad. Y ya es utópico totalmente tan solo
pensar que un solo médico puede dominar todo el saber básico de la medicina en general.
Conocer todo de todo es una “misión imposible”.
Pero lo más grave no está sólo en lo estrictamente científico. El médico de hoy debe
también conocer normas de relaciones interpersonales, nociones de las leyes que regulan su
carrera, ética y bioética, nociones de mercado, informática, etc. Esto obliga ineludiblemente a
15
Antonio Paolasso – LA PERICIA MÉDICA JUDICIAL
que tenga conocimientos psico-filosóficos, aprenda a ser un buen relacionador social y manejar
las normas legales y ética-morales que regulan la profesión.
Los aspectos que hemos remarcado sobre la formación profesional llevan sin hesitación,
a considerar que el médico de hoy debe estar sometido a una actualización profesional
continua. Esto equivale a decir que debe estudiar, “todos los días” del año y durante todos los
años que dure su carrera, lo concerniente a la actualización de los conocimientos que debe
poseer. Todos los libros de medicina, en especial los más renombrados, de una forma u otra,
además de las actualizaciones científicas, incluyen aspectos legales y éticos y la forma de llevar
una buena relación médico-paciente (aunque muchos de ellos, a pesar de renovadas ediciones,
suelen repetir conceptos errados).
La sumatoria de: los errores de procedimiento, la pésima educación y urbanidad, el
descuido de los enfermos, ha conformado una figura negativa del médico, sobre todo de los
médicos de hospitales o establecimientos públicos o de las mutuales, donde los pacientes sufren
del síndrome del mutualizado: no puede acceder a un médico personal sino debe ser
obligadamente atendido por el que “está de turno”, “tiene números” o el “único de la lista”. Así
el paciente llega a la institución médica y allí consulta el listado de “médicos disponibles del
día” y debe aceptar el que pueda atenderlo. Esto lo hace un “paciente errante” involuntario de
un médico a otro. No es un “paciente propio” y se ve sometido al trato diverso de los médicos,
el cual, por regla general, es negativo. Si alguien duda de lo que acá se afirma, no discuta ni
diga que le parece exagerado. Simplemente concurra un día cualquiera a un hospital público o a
un centro de salud y pida ser atendido, sin identificarse en especial ni como médico ni como
funcionario o profesional. Solamente un paciente común. Verá con sorpresa que tiene que
“sacar” número desde las 5 AM, para ser atendido a las 9 AM o a las 14 PM, porque el médico
“no llega hasta esa hora”. Si el médico está obligado o ha consentido atender más de 15
pacientes en la consulta del día, la demora escala unas cuatro horas más de espera. Pero lo peor
ocurre en la consulta misma, cuando el médico agobiado por la demanda, sólo alcanza a hacerle
medicina del síntoma, sin revisarlo, sin mucha simpatía y, la mayoría de las veces, con trato
descortés. O bajo el pretexto de “horario cumplido”, busca o inventa un motivo y se retira sin
atender a los que les esperan.
Todo esto crea la iatrofobia (fobia al médico), un sentimiento muy particular en que se
mezcla el temor irracional con aspectos emotivos que van desde el resentimiento, a la ira, e
incluso al odio. ¿Cómo puede un médico atender a un paciente que lo odia abiertamente?
Obviamente, mal. Y así la cadena va creciendo y las relaciones entre médico y pacientes
terminan siendo violentas. El trato desconsiderado de ambas partes se agota con discusiones de
alto tono y baja calidad, con agresiones verbales donde el insulto soez es lo menos grave, hasta
lesiones por ataques físicos. Lo peor de todo esto es que: no es el paciente el que ha generado
la situación, sino el médico. Pretender negar o minimizar esta realidad y no prestar oídos para
realizar una autocrítica y un examen de conciencia que lleve a un sincero mea culpa, sigue
siendo el peor error del médico. Los médicos se “urtican”12 cuando se les enrostra lo que está
ocurriendo y, como los políticos, acuden a la gastada frase “no todos son iguales”. Correcto.
Hay excepciones, pero por el transcurrir de los hechos no son muchos los que escapan al
fenómeno. Más aún: a los culpables se les identifica sin problemas. Los inocentes están en el
anonimato. Hay un dato muy ilustrativo que llama a reflexión: casi más del 80% de los juicios
de mala praxis o daño por mala praxis son para médicos de instituciones privadas (clínicas,
sanatorios) y de nosocomios públicos (hospitales, centros de salud). La demanda de médicos
privados (consultorios privados o personales) es mínima. Esto se debe a que los médicos
“particulares” o personales establecen una relación médico-paciente mejor y la atención suele
ser de mejor calidad, lo que disminuye la posibilidad de errores groseros o fatales.
12
Término análogo a urticante (lo que produce comezón similar al contacto con la ortiga) pero empleado
aquí con la connotación de molestarse, enojarse o inquietarse.
16
Antonio Paolasso – LA PERICIA MÉDICA JUDICIAL
Luego, debemos establecer otras tres reglas de oro en relación con la bondad del
médico:
1. no sólo hay que ser bueno
2. sino también parecerlo
3. y demostrarlo
Un buen médico que no da muestras de serlo ni lo demuestra, con sólo ser bueno, no
salva la situación. El paciente agresivo y sensibilizado no distingue “de entrada” a los buenos
médicos. Lleva grabada la imagen de que “todos los médicos son iguales”. Es verdad que esto
no afecta a la bondad del médico, pero sí a su imagen, pues si no borra la mala impresión del
paciente, éste se irá creyendo que “le tocó otro médico igual”. Hay que recordar que muchos
delincuentes, incluyendo al delincuente médico, apelan a la formalidad de parecer honestos e
íntegros para despertar la confianza de quienes van a defraudar o engañar. Por eso insistimos
que una simple formalidad no da la bondad que no se tiene. Tampoco la bondad y la
formalidad en sí mismas son útiles sino se demuestran a ambas a través de hechos continuos,
auténticos.
Por estas razones, el médico debe saber y poder someterse siempre a una autocrítica
continua. La autocrítica es una actitud que usa la introspección para observarse a sí mismo con
un pensamiento crítico, el que se basa en el criterio que es “una norma para conocer la
verdad”, “juicio o discernimiento” que permite la crítica o “arte de juzgar de la bondad,
verdad y belleza de las cosas”. Un buen criterio o crítica debe estar conformado por el juicio
que es una facultad del alma, por la que el hombre puede distinguir el bien del mal, lo
verdadero de lo falso en un estado de sana razón para que la operación del entendimiento
pueda comparar dos o más ideas o conceptos y determinar sus relaciones a fin de emitir una
sentencia, opinión, crítica, etc. Es el proceso que permite instaurar un proceso de pensamiento
crítico”. El pensamiento crítico o filosófico o metafísico, dijimos, es el que intenta llegar a la
verdad absoluta de las cosas por lo que penetra en la cosa desde todos los puntos de vista para
comprenderla como un todo. Este pensamiento está dirigido a lo necesario (aquello que no
puede dejar de ser lo que es) y por lo tanto se acerca a lo absoluto, es decir, tiene plena certeza
(pensamiento certero). La autocrítica tiene como base la introspección que es una operación
llevada a cabo por un mecanismo de reflexión, que implica una especie de auto-inspección
“hacia dentro” que con nuestro pensamiento crítico nos realizamos. Es como “observación
interior de los propios actos o estados de ánimo o de conciencia” a lo que conviene agregar un
concepto de la definición de introversión: “acción y efecto de penetrar dentro de sí mismo,
abstrayéndose de los sentidos”. Conviene tener presente los conceptos de Monsalve que
interpretaba a la introspección como una “capacidad para el diálogo interno” y establecía que
dicho diálogo es posible “en virtud de al menos tres cualidades de la persona” las cuales
serían: una capacidad de introyección de la realidad (que consiste en incorporar los elementos
externos a su esquema referencial o mundo interno) con capacidad para el manejo de entidades
abstractas o simbólicas (ética y praxis) y capacidad de reflexibilidad (tomarse a sí mismo como
objeto de percepción). La autocrítica es acá una capacidad de reflexibilidad para adquirir el
manejo de entidades abstractas o simbólicas como es la ética en sí y la propia bondad, a la luz
de las cuales podremos saber si nuestros actos como médicos son buenos o malos. Luego la
autocrítica es otra facultad del hombre, dependiente de todas sus facultades mentales, para poder
juzgar sus propios actos. Si no se adquiere o no se tiene esa capacidad, difícilmente uno pueda
“ver” si hay conducta errada o correcta en su praxis. Lo que hemos llamado “miopía del error”
es la ausencia de la capacidad de autocrítica.
Aclarada la cuestión de que la medicina no es ciencia inexacta sino que la falta de la
exactitud reside en una conducta médica incorrecta, pasaremos ahora a describir las
características científicas que hacen de la medicina una verdadera ciencia.
17
Antonio Paolasso – LA PERICIA MÉDICA JUDICIAL
Medicina: verdadera ciencia
Hasta ahora hemos venido hablando, prácticamente, del acto médico correcto y
analizamos los detalles de lo incorrecto. ¿Por qué esta introducción? Porque la Medicina como
ciencia tiene dos aspectos:
1. La ciencia médica en sí o técnica médica que es el conjunto de conocimientos
sobre los método científicos que usa la medicina, la semiología, el diagnóstico y
la terapéutica y en medio de todo ellos, principalmente los métodos
semiológicos como el algoritmo de síntomas, el diagnóstico diferencial y el uso
de la Medicina de la Evidencia, en busca del diagnóstico certero y
desplazamiento de los diagnósticos presuntivos o de las meras impresiones
clínicas
2. El arte médico que consiste en la ortopraxia médica o conducta médica para
aplicar los conocimientos técnicos con precisión, corrección, ética y
comprensión total del paciente y la enfermedad
Se ha dicho hasta el hartazgo que la medicina no es una ciencia exacta. Esta frase hecha,
transformada en aforismo, nace del concepto que los métodos médicos no están preparados para
asegurar certeramente la curación de una enfermedad. Es un aforismo acuñado por los propios
médicos en virtud de justificar el fracaso de un diagnóstico y un tratamiento médico. El
fenómeno dado de la litigiosidad en incremento por los casos denominados de mala praxis,
trasladó este concepto, impulsado por las compañías aseguradoras y los estudiosos del Derecho
que se ocupan de defender a los médicos en los juicios de malpraxis, no sólo a la defensa
judicial de la contestación de la demanda, sino que ha sido introducido en todos los libros que se
han escrito ad hoc como tratados jurídicos de mala praxis. Incluso, la repetición reiterada del
concepto ha convencido a los propios jueces que lo esgrimen en los considerandos de sus
dictámenes. Como corolario del aforismo, surge la teoría jurídica de que el médico está obligado
a los medios pero no a los resultados de su acción profesional. Este precepto va en claro
detrimento del principio consagrado tanto legalmente como éticamente, que es el derecho a la
salud (derecho del paciente) que obliga al médico, primero al deber de asistencia (asistir al
paciente bajo cualquier circunstancia y, durante la asistencia, tendrá después la obligación del
deber de cuidado (cuidado correcto y perito). El deber de cuidado también obliga a una especie
de deber de elegir y aplicar el medio correcto y el deber de obtener un buen resultado. De no
ser así, pierde todo sentido tanto la ciencia médica como la profesión médica, pues si el médico
y la medicina no son capaces de buscar un resultado satisfactorio ¿qué sentido tienen ambos,
especialmente si al daño natural de la afección se puede agregar, de acuerdo a esta
incertidumbre, el daño del mal acto médico? El juez que justifica un dictamen por la teoría de
los medios y no de los resultados ¿piensa igual cuando consulta a un médico por una
enfermedad personal? ¿Tiene realmente la convicción de que no espera un buen resultado?
En el análisis de los resultados del “obrar científico” se ha esgrimido estos
razonamientos: “los complejos fenómenos del organismo hacen que el desencadenamiento de
un daño sea el resultado de varios factores, ya que el cuerpo humano es cambiante y está
permanentemente expuestos a riesgos al acaecimiento de daños, ya sea por el margen
razonable de imprevisibilidad que todo tratamiento implica o como consecuencia del normal
obrar médico, lo que hace que no todo resultado sea atribuible al accionar del profesional.
Aquí tenemos dos circunstancias condicionantes que exceden el conocimiento científico: la
complejidad del organismo (causa de la víctima) y sus distintas reacciones. Difícilmente el
médico pueda ordenar un tratamiento con certeza absoluta acerca de su resultado,
precisamente por la intervención de distintos factores y riesgos que le son ajenos y que impiden
asegurar una determinada evolución. De allí que las actuaciones diagnósticas terapéuticas y
pronósticas sean con frecuencia efectuadas en condiciones de incertidumbre más que de
18
Antonio Paolasso – LA PERICIA MÉDICA JUDICIAL
certeza. Debe tenerse en cuenta además que el médico actúa sobre un hecho inicial que el
paciente trae y que es su propia enfermedad (causalidad natural) y que de ordinario la
consecuencia de su evolución es irreversiblemente el daño, en cualquiera de sus formulaciones,
esto es, dolor, lesiones y hasta el fallecimiento”.13
He citado textualmente este parágrafo extraído de una obra jurídica que pertenece a todo
un tratado de Derecho Médico que centra en la responsabilidad profesional de los médicos y las
alternativas ajenas al accionar profesional como puede una respuesta no prevista a un
tratamiento dado, un accidente completamente fortuito ajeno al accionar médico, o un desenlace
fatal inevitable a pesar de un tratamiento correcto, la posibilidad aceptable del error médico
como corolario de la “imprevisibilidad” de la presentación de la enfermedad en cada paciente en
particular o de la “falibilidad” de la ciencia médica inexacta.
El texto realiza una presentación con apariencia racional y con un principio de
razonabilidad correcto. Pero para conocer si realmente es tan así como se argumenta, es
necesario recurrir a los conceptos de un correcto accionar científico de los médicos, puesto que
es verdad que la Medicina en sí, tal cual se enseña y está escrita en los textos médicos, no es una
ciencia que con sólo la mera aplicación de sus conceptos y postulados, den automáticamente un
resultado favorable a una enfermedad o afección que interrumpe el estado de “buena salud”.
Para que esto ocurra es necesario en forma absoluta que el médico, intérprete necesario de la
ciencia médica e instrumento directo de su aplicación, requiera de ciertas cualidades para
ejercer su profesión y realizar los “actos médicos” que vuelven prácticos los conocimientos
científicos teóricos de la Medicina.
Ergo, la calidad científica de la Medicina es más responsabilidad del médico que la
aplica que de la ciencia en sí. En cuanto a las condiciones individuales de cada paciente, es
también responsabilidad profesional del médico determinarlas, en todos los casos, antes de
realizar un diagnóstico, un tratamiento y un pronóstico. Por ende, debe determinar en primer
lugar si es una afección curable o si es algo fatal o incurable. Este es el nudo gordiano de la
primera consulta. La falla de esta premisa es la que origina todos los otros defectos médicos,
que no pueden justificarse con la mera manifestación de que la ciencia médica no es exacta y
el que el curso de una enfermedad es imprevisible. Sólo de este modo, la medicina pierde su
carácter de ciencia inexacta y su supuesta condición de ciencia de resultados imprevisibles.
Queda así perfectamente claras dos situaciones bien reales, extraídas de la distinción
que acabamos de realizar entre ciencia médica y arte médico:
1. La ciencia médica formulada en la enseñanza teórica y práctica, por sí o en sí
misma, no garantiza sus fines: curar absolutamente un enfermo
2. La eficiencia de la ciencia médica está supeditada a la pericia y al arte del
profesional médico, el que hace factible la correcta y excelente aplicación del
conocimiento médico (acto médico perito) para que el resultado de dicho acto
sea lo más certero posible, en cuanto a diagnóstico, tratamiento y curación o
superación de la afección sometida a consulta y tratamiento por parte del
paciente
Estas dos premisas están también, notoria y taxativamente, dirigidas a las afecciones
que de por sí no son previsiblemente fatales o incurables. Hablo de “afecciones comunes” que
el médico común debe enfrentar, estudiar y tratar.
Si establecemos que la responsabilidad de la aplicación de una ciencia médica correcta
es absoluta para el médico, esto nos llevó a que en la introducción a este trabajo tratáramos en
13
Ghersi-Weingarten – HISTORIA CLÍNICA, Editorial Jurídica Nova Tesis, Santa Fe, Argentina, 2005
19
Antonio Paolasso – LA PERICIA MÉDICA JUDICIAL
detalle las diferencias entre una buena y una mala conducta médica, entre un buen ejercicio y un
mal ejercicio de la medicina.
Ciencia de la semiología
La semiología fue considerada antiguamente como la ciencia de la sintomatología y era
una ciencia fenomenológica pues era la parte de la patología que estudiaba los fenómenos o
síntomas de una enfermedad, entendiendo por síntoma todo fenómeno revelador de enfermedad,
es decir, toda manifestación de una alteración orgánica o funcional apreciable por el médico o el
enfermo. En este contexto, la sintomatología abarcaba tanto a lo que actualmente se considera
signo y síntoma. Pero con el transcurso del tiempo, se perfeccionaron los conceptos y se
circunscribieron los términos médicos. Así, síntoma pasó a ser “dato subjetivo de enfermedad o
situación del paciente”,14 o sea, todo fenómeno revelador de enfermedad apreciable únicamente
por el enfermo, mientras que signo es “prueba objetiva de enfermedad que proporciona un dato
perceptible al examen médico”, lo que significa todo fenómeno revelador de enfermedad
apreciable por el médico (además del paciente). La semiología pasa a ser la semiótica15 que es la
parte de la ciencia médica o patología que estudia y examina todo lo “relativo a los signos o
síntomas de enfermedad, especialmente lo patognomónico”. 16 De todas las definiciones
obtenemos un concepto general de que semiología o semiótica es la parte de la medicina que
estudia signos y síntomas patognomónicos de las enfermedades, con el fin de un diagnóstico y
un pronóstico”.
Veamos ahora otros aspectos de la ciencia médica. La ciencia médica se basa en un pilar
fundamental que es la ciencia de la semiología o semiótica que fundamenta el examen físico
médico. En estos basamentos está afirmada la “certidumbre” de la ciencia médica. La
semiología es el estudio acabado de signos y síntomas que llevan a descifrar lo que el paciente
padece y su aplicación reside en el examen físico, el cual contiene todo un proceso o pasos
ineludibles:
1. Anamnesis: es la clave del examen pues en su aplicación el médico despliega
toda su ciencia o conocimiento médico en la aplicación práctica de la
semiología que es la indagación o recogimiento de todos los signos y síntomas
del paciente. Es un interrogatorio que debe ser hábil, minucioso y orientador del
paciente en cuanto a la expresión oral o descripción de signos y síntomas,
debiendo el médico realizar el máximo esfuerzo por acomodar el lenguaje
común del paciente a la traducción en términos médicos. Así, si el paciente dice
que siente “malestar” el médico debe investigar a fondo en qué consiste tal
malestar (dolor, inestabilidad, trastorno psíquico, etc.). Igualmente si dice que
es dolor, el médico debe aplicar el algoritmo del dolor para objetivarlo en
términos médicos de diagnóstico o de ubicación como síntoma de una dolencia
en particular. De no ser así, tendría validez la frase falaz que algunos médicos
esgrimen cuando afirman que la subjetividad del dolor impide saber si existe y
qué significa. Hay medios semiológicos que permiten no sólo diagnosticar un
dolor sino saber que si es simulado o disimulado (palpación, escala visual,
características del dolor, etc.). Asimismo, si el paciente refiere “mareos” debe
averiguarse si es mareo propiamente dicho o es un vértigo o es otra afección de
inestabilidad posicional. Y, de esta forma, sucesivamente, irá desgranando cada
signo y síntoma. En esto reside “lo formidable” de la anamnesis como principal
14
Diccionario Médico Dorland
La Real Academia Española la define como “parte de la medicina que trata de los signos de las
enfermedades desde el punto de vista de diagnóstico y pronóstico”
16
Definición del Diccionario Médico Dorland (patognomónico es “lo específicamente distintivo o
característico de una enfermedad o condición patológica, signo o síntoma por el cual puede establecerse
un diagnóstico”)
15
20
Antonio Paolasso – LA PERICIA MÉDICA JUDICIAL
2.
3.
4.
5.
instrumento o herramienta médica para llegar a un diagnóstico certero y que no
queda en un mero diagnóstico presuntivo. Muchas veces, la mera anamnesis
permite el “diagnóstico correcto de entrada”, el que luego se someterá al resto
de las maniobras del examen físico. Permite detectar trastornos psíquicos.
Observación o inspección: esta parte del examen consiste en la mera inspección
visual del paciente que permite recoger datos sobre las condiciones de la piel
(color, particularidades como lunares, pecas, etc.; cicatrices o heridas o
excoriaciones, manchas, erupciones, reacciones vasculares como
empalidecimiento o ruborización, sudoración, secreción grasa u otras
secreciones anormales); las facies o expresiones del rostro; la marcha; el estado
general corporal (deformaciones o posiciones anormales), la audición, la visión,
el estado de ánimo (depresivo, alegre, nervioso, agresivo, inquieto, estático,
etc.), síntomas audibles (respiración, tos, estornudos); si hay limitación
funcional de movimientos activos normales y forzados y el estado trófico del
cuerpo. Un médico buen observador, sólo con la inspección puede hacer
determinado diagnósticos y saber si hay simulación o disimulación. Ayuda a
objetivar trastornos psíquicos (actitud del paciente, movimientos repetitivos
como los tics, temblores, gestos de obsesión compulsiva, etc.)
Palpación: consiste en la exploración manual del cuerpo, especialmente de las
zonas afectadas. La palpación puede consistir en un simple contacto táctil
superficial que permite apreciar temperatura, humedad, asperezas,
deformaciones; en maniobras de compresión y descompresión, en maniobras de
percusión, en maniobras de detección de pulsos periféricos, choque de punta del
corazón, inspección manual mediante la introducción de la mano o dedos en
determinadas cavidades, determinar formas y flexibilidad de formaciones
tumorales. La palpación también acude a la antropometría o medición de las
formas del cuerpo (diámetro del cráneo, estatura, talla, perímetro y longitud de
miembros, ángulos de los movimientos activos y forzados de las articulaciones,
etc.) Para esto acude a instrumentos que miden la altura, al goniómetro y a la
cinta métrica (que en lo posible debe ser metálica para evitar el factor de
flexibilidad o estiramiento de la cinta confeccionada en hule o material
plástico). La palpación exige el uso del dorso y la palma de la mano y de los
dedos. Es un método semiológico que recoge signos y objetiva síntomas como
el dolor, la fiebre, vértigos, etc. mediante determinadas maniobras. Dentro de la
palpación y la observación se ubica el examen neurológico. La palpación
también es un acto semiológico que ayuda a confirmar o descartar simulación y
disimulación.
Auscultación: en este procedimiento semiológico el órgano principal de
investigación es el oído y los aparatos de extensión (estetoscopios, ruidos de
ecografía, ruidos audibles del cuerpo sin necesidad del uso de aparatos
(borborigmos, crujidos, expulsión de gases, etc.) Mediante el uso del
estetoscopio se detectan ruidos normales o patológicos del sistema
cardiovascular (corazón y vasos), la tensión arterial (aunque ahora puede
conocerse con los nuevos tensiómetros por computadoras), ruidos pulmonares y
de vías respiratorias y del tórax, ruidos abdominales, etc. Es otro método
semiológico muy certero para individualizar ruidos normales y patológicos.
Estudios complementarios: son los estudios realizados por prestadores
especializados en ramas de las ciencias médicas como es el diagnóstico por
imágenes (radiografía, TAC, RMN, ecogramas, SPECT, densitometría, videos
etc.); audiometría, EMG, ECG, EEG, PET, etc.; análisis bioquímicos y
químicos; biopsias y estudios anatomopatológicos; cultivos para infecciones,
exámenes invasivos (cateterismos, endoscopías, laparotomías, etc.), estudios
psicológicos o psiquiátricos (test, informes); otros estudios especializados
(genéticos, electrofisiológicos, etc.). El problema de los estudios
21
Antonio Paolasso – LA PERICIA MÉDICA JUDICIAL
complementarios, que atentan en general en su confiabilidad, es: los falsos
negativos o positivos, los artefactos de imágenes, el método usado, el estado de
los aparatos usados y su grado de perfeccionamiento y actualización, el criterio
de los interpretadores o informadores de resultados, si el estudio está realizado
por un paramédico o un médico especialista, etc. Por estos motivos se ha
establecido el aforismo de que “la clínica es soberana” sobre todo si hay una
disociación evidente entre el resultado del examen complementario y el
resultado del examen clínico.
6. Diagnóstico: es el corolario de todo el proceso semiológico para reconocer en
forma certera o presuntiva, la enfermedad o afección. El diagnóstico debe ser
claro y completo (por ejemplo, si se diagnostica distonía neurovegetativa debe
agregarse si es hipotónica o hipertónica, si es adrenal o simpática, colinérgica o
parasimpática y aclararse los estudios de descarte de otros diagnóstico para dar
la certeza y evitar la presunción), extenso (abarcar todo lo que el paciente siente
o tiene. Por ejemplo, en lugar de escribir politraumatismo deben consignarse en
qué consiste cada traumatismo, pues de lo contrario se priva al paciente de un
diagnóstico y un pronóstico y de posibles secuelas no previstas) indicar si es
diagnóstico de signos y síntomas (indica síndromes, signos o síntomas)o
diagnóstico de una enfermedad o afección puntual (da el nombre de la
enfermedad o de la afección), indicar si es definitivo o presuntivo. Precisar los
métodos por los cuales se llega al diagnóstico: por clínica, por estudios
complementarios, etc. En la formulación del diagnóstico debe obligatoriamente
ejercerse el diagnóstico diferencial y usar la Medicina de la Evidencia.
Ambos confieren el grado de certeza y de confiabilidad y permiten un
pronóstico adecuado. La Medicina de la Evidencia exige establecer claramente
el agente etiológico mediante el consenso universal obtenido de estudios
multicéntricos y la bibliografía especializada (libros, revistas) reconocidos
fehacientemente por los medios científicos (por ejemplo, un estudio o trabajo
publicado sólo por Internet carece de todo valor científico, a menos que sea la
transcripción o copia de un estudio certificado por un medio científico
reconocido y confiable)
En relación a la anamnesis agregaremos otros conceptos que atañen a lo jurídico: La anamnesis
(palabra derivada del griego que significa “recuerdo”) son “los datos proporcionados por el
paciente sobre ambiente y el comienzo de la enfermedad hasta el momento en que comienza la
exploración” (Diccionario Médico Salvat). La Real Academia Española la define como:
“conjunto de datos clínicos relevante y otros del historial de un paciente”. También es la base
de datos relevantes, en especial sintomatología, para “la historia clínica o psiquiátrica”
(Diccionario Médico Dorland). Dentro de las denominadas “bases clínicas” (conjunto de todas
las maniobras semiológicas que conforman el examen físico completo (anamnesis, exploración
física, exámenes complementarios, diagnósticos) la anamnesis es la primera y más importante
“base clínica”. “Al elaborar los antecedentes de una enfermedad es necesario incluir los
acontecimientos clínicamente relevantes del paciente. En general, debe prestarse mayor
atención a los hechos recientes… Cualquier hecho vinculado al paciente, por insignificante o
distante que parezca, podría ser la clave de la solución de su problema clínico. En términos
generales… suministrarán la información completa. Unos antecedentes informativos son algo
más que una lista ordenada de síntomas. Siempre se obtendrá una información adicional si se
presta atención a la forma en que los pacientes describen su síntomas, ya que las inflexiones de
la voz, la expresión facial y la actitud proporcionan muchas veces indicios importantes para
entender el significado que tienen los síntomas para el paciente. La anamnesis generalmente
permite obtener abundante información. Los pacientes presentan grandes variaciones en la
sofisticación con la que describen sus problemas y su capacidad para recordar los hechos. Por
tanto, siempre que sea posible es necesario corroborar los antecedentes médicos… Al escuchar
los antecedentes narrados por el propio paciente, el médico descubre no solamente algo de la
22
Antonio Paolasso – LA PERICIA MÉDICA JUDICIAL
enfermedad, sino también algo acerca del paciente. El proceso de anamnesis constituye una
oportunidad excepcional para observar el comportamiento del paciente y valorar diversas
características que se evalúan de manera más concienzuda durante la exploración física”.
(Harrison – PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA: 2, 16ª edición, McGraw-Hill
Interamericana, México, 2007) Este prestigioso autor da las claves fundamentales de la
anamnesis: es importante para conocer la sintomatología (los factores subjetivos como el dolor,
que el médico no puede ver ni conocer si el paciente no lo refiere, o trastornos psíquicos,
parestesias, etc.) Si el médico no pregunta jamás podrá conocer por sí esos datos clínicos
básicos. De acuerdo a los conceptos anteriores, la anamnesis es una herramienta médica
primordial, necesaria (lo que no puede dejar de ser) que la transforma en imprescindible para
todo examen médico. En la anamnesis el médico pregunta y el paciente responde. No es un
relato al azar y caprichosa o arbitrariamente ilado por el paciente, sino respuestas concretas a
preguntas concretas. Esas preguntas constituyen lo que se denomina en semiología médica, los
algoritmos. El término algoritmo, según la Real Academia Española es un conjunto ordenado y
finito de operaciones que permite hallar la solución de un problema. Aplicado a un síntoma, por
ejemplo dolor, consiste en preguntar dónde localiza, cómo se manifiesta, qué lo estimula o
calma, cronología, síntomas que lo acompañan, etc. Permite establecer diagnósticos
diferenciales posibles. El algoritmo es elemento de diagnóstico certero y elimina toda
posibilidad de simulación o disimulación de un síntoma (señal subjetiva de enfermedad). Desde
el punto de vista jurídico, la anamnesis aplicada a la pericia médica no es un elemento de prueba
de ningún modo. Sólo es un instrumento médico operativo ordenador y orientador para el
examen físico. Cuando relata las impotencias funcionales específicas, en especial a las referidas
a tareas laborales y habituales, relaciones sociales, sus hábitos personales, etc., son datos que
deben ser corroborados por los antecedentes en autos o por el examen físico médico y esto es
indicativo y no vinculante para U.S. en el sentido de conocer el impacto de un daño
anatomofuncional emergente de un accidente o la incapacidad laboral en el caso pertinente. La
clásica interpretación jurídica descalificante de “dichos del actor” no es válida puesto que, por
lo explicado, no son meros dichos sino datos relevantes para el perito y el juez, que deben ser
corroborados, según la definición explícita de la anamnesis. Si los datos son corroborados, dejan
de ser simples dichos para transformarse en datos relevantes, según dicha definición de
anamnesis. Pedir la supresión de la anamnesis es un acto arbitrario que desconoce la ciencia
médica. Es como pedir la supresión de la semiología y descalificar sin fundamentos los métodos
del examen clínico. Como la anamnesis tiene la obligación de consignar todo lo que el paciente
dice, en lo jurídico, en primer lugar el médico puede suplantar una descripción vulgar con un
término médico (o colocar entre paréntesis cuál es el nombre médico de lo que el paciente
describe). Puede también contener datos falsos, pero para eso está la corroboración o pruebas en
autos. Si no ocurre, el dato se desestima. Una cosa es desestimar un dato falso y otra pedir la
supresión de la anamnesis. Para observar o impugnar una anamnesis, que no tiene ningún valor
de prueba ni es vinculante jurídicamente, se deben presentar pruebas fehacientes que los datos
suministrados en la anamnesis son falsos o inexistentes. Como corresponde a todo proceso de
litis, toda afirmación o acusación debe ser probada, del mismo modo que se debe probar los
datos de la anamnesis. De no hacerse, tanto lo consignado en la anamnesis como la observación
o impugnación de la misma, carece de materia y es descartable tanto para el perito como para el
juez. Se insiste: los datos de la anamnesis sobre lo estrictamente médico, se prueba en el examen
físico. Los datos no vinculados a temas médicos (accidentes ocurridos, daños no médicos, etc.)
se prueban con antecedentes adjuntos en autos o testimoniales.
¿Ciencia médica: inexacta o exacta?
Se completa con estos conceptos de semiología o semiótica, el criterio de que la ciencia
médica, a través del acto médico correcto y perito, no es una ciencia azarosa totalmente, sino es
una ciencia que goza de un amplio margen de certeza y previsibilidad en lo atinente a una
afección y a las condiciones personales del paciente, para esperar un resultado favorable. Esa
es la esencia de la Medicina y su razón de ser. Si este criterio es desechado o soslayado, la
23
Antonio Paolasso – LA PERICIA MÉDICA JUDICIAL
Medicina deja de ser un logro científico para convertirse en un acertijo indescifrable, tanto para
el médico como para el paciente. Deja de ser ciencia (del latín scientia = conocimiento
inteligente), porque este conocimiento inteligente debe ser obtenido por observación y
razonamiento y estructurado en principios generales objetivos, sometidos a experimentos cuyos
resultados sean comprobados fehacientemente bajo determinados parámetros.17 Esto evita la
subjetividad y da valor a su aplicabilidad a cualquier ser humano, puesto que de no ser así, no
tendría carácter de conocimiento científico.
El fin fundamental de la Medicina y todos sus procedimientos científicos, vuelvo a
reiterar, es corregir y mejorar las afecciones de la salud y lograr el restablecimiento parcial o
total de la misma. El derecho a la salud del paciente obliga a la Medicina al deber de sanación.
Por estos principios de razonabilidad, y por su naturaleza científica, la Medicina es una ciencia
no sólo de medios y procedimientos sino también de resultados. Ergo, el médico está obligado
absolutamente en lo atinente a medios y procedimientos correctos y tiene una obligación
relativa de resultados. No está exento absolutamente de buenos resultados. De estarlo, pierde su
carácter de profesional médico en lo concerniente al saber y al arte médico, pues los buenos
resultados siempre dependen, indefectiblemente de ambas condiciones. Además, el principio de
responsabilidad por resultados es obvio: la esencia de la medicina no es sólo aplicar medios,
sino lograr el alivio o la curación de una afección por la que se consulta. Si no fuese así, la
Medicina no tendría ningún sentido ni razón de ser, pues ¿para qué se iría a un médico si éste no
tiene facultades para curar, es decir, lograr un resultado que debe ser siempre positivo? Las
afecciones dudosas (cáncer, sepsis avanzada, colapso o coma profundo, enfermedad incurable,
trauma intenso, etc.) son las únicas que de antemano se saben que no tienen un buen resultado,
pero la mayoría de las afecciones que un médico debe tratar, son pasibles de aliviar o curar con
el tratamiento adecuado y bien aplicado. En el caso de haber efectuado un tratamiento adecuado
como indicación efectiva, pero mal hecho o aplicado, no puede aducirse que el médico, en este
caso, no tenga responsabilidad por los resultados. Un médico erudito, pero sin la habilidad o
arte para aplicar su conocimiento, no es un buen médico y es un profesional irresponsable, pues
no tiene autoridad para responder por el ejercicio de su profesión. Por eso siempre sostuvimos el
aforismo latino bonus et peritus, es decir, además de saber, debe ser muy bueno para aplicar ese
saber.
Es sabido que las ciencias médicas, como todas las ciencias (aún las consideradas
exactas) son de un saber relativo. Relativo en cuanto a que es mutable y relativo porque no está
sujeto a una única posibilidad sino a un repertorio de posibilidades. La condición de
mutabilidad se supera con la actualización permanente. La condición de posibilidades está
referida a métodos alternativos, tanto para el estudio como para el tratamiento de una
afección. Pero esto no torna a la medicina en una ciencia inaplicable eficazmente, puesto que
es parte del conocimiento y del arte del profesional médico, saber elegir el método más
correcto y propio para cada afección y cada paciente en particular. La adecuación del
conocimiento y de los métodos vigentes, es posible científica y legalmente, mientras probada y
universalmente no se cambien los mismos por otros más excelentes y efectivos y se desechen
los que hay uso por ser comprobadamente erráticos. Esto hace que el médico siempre debe
optar por los medios y procedimientos menos erráticos y los que son fehacientemente
comprobados por su eficacia y aplicación debida.
Esta responsabilidad personal del profesional médico para el ejercicio de la medicina, le
conduce a tres alternativas de conducta médica:18
 Discrecionalidad científica: esta conducta está tipificada por dos presupuestos:
el presupuesto objetivo en el cual el médico usa de las posibilidades de los
17
18
Fatone – LÓGICA Y TEORÍA DEL CONOCIMIENTO, Editorial Kapeluz, Bs. As., 1960
Ghersi-Weingarten – HISTORIA CLÍNICA, Editorial Jurídica Nova Tesis, Santa Fe, Argentina, 2005
24
Antonio Paolasso – LA PERICIA MÉDICA JUDICIAL
métodos alternativos para elegir el mejor aceptado; el presupuesto subjetivo es
que la selección se debe hacer conforme a una correcta adecuación a la
naturaleza de la patología a tratar, a las características individuales del
paciente, y a los recursos materiales y económicos existentes (rigor científico).
En todos los casos debe justificar con conceptos claros y precisos, las razones
de su selección y las variables de la individualidad del paciente y de los
recursos materiales empleados.
 Arbitrariedad: la conducta arbitraria reside en una elección o selección de
métodos que carece de todo rigor científico, esto es, usa métodos que están
incluidos en el marco de la ciencia médica, pero que no están debidamente
adecuados a las circunstancias condicionantes del paciente y su patología en
particular.19
 Autoritarismo: la conducta autoritaria es prácticamente una conducta
caprichosa del médico donde realiza una selección antojadiza de métodos,
justificando su acción sólo en una presunta autoridad profesional como única
razón, pero totalmente desconectada y sin relación con postulados científicos
razonables. También usa métodos aceptados por la medicina, pero los aplica
sin rigor científico
La cuestión de que la medicina no es ciencia exacta presupone la pregunta: ¿Se cree que
la Medicina es una ciencia improvisada y desprovista de medios para diagnosticar con certeza?
El falso concepto de que no es una ciencia exacta (no lo es en sentido matemático, por ejemplo,
tal causa produce tal efecto) no le quita su carácter de ciencia certera. Quede, entonces, bien
clarificado que la Medicina20 no es una ciencia inexacta, sino una ciencia en mayúsculas que
posee todos los elementos científicos y tecnológicos para cumplir una misión bien específica:
estudiar, investigar, conocer y curar las enfermedades y afecciones que dañan la salud humana.
La aplicación correcta y estricta de todos los preceptos y reglas de la ciencia médica, la
convierte en una ciencia acertada, no errática y bastante exacta dentro de los parámetros
competentes en que debe desarrollarse. El fin fundamental de la Medicina es conocer las
enfermedades y dolencias del hombre para atenuarlas o curarlas. Por lo tanto, es una ciencia
que obliga a usar todos los medios correctos y a esperar un resultado favorable. Es una
ciencia con obligación de medios y resultados, aunque esto repugne a determinados tratadistas y
médicos, quienes pretenden irrazonablemente afirmar que la Medicina carece de toda obligación
de resultados. De ser así, no tendría lugar ninguna demanda judicial por el daño médico o la
mala praxis. ¿Cómo demandar por el resultado a quien no tiene ninguna obligación del mismo?
Ninguna litis por inconductas médicas es meramente por el mal uso o la omisión de medios. Se
demanda por un resultado dañoso. Por ende, teniendo en cuenta el fin último de la Medicina que
es buscar la sanación y la razón principal de las demandas judiciales, es notorio que se está
frente a una determinada forma de obligación de resultados.
Si bien el hombre es un fenómeno biológico no sujeto a normas de vida exactas e
iguales para todos (como tampoco su fisiología es exactamente la misma para todos en cuanto a
la forma de manifestarse), es un ente pasible de ser estudiado y obtenerse patrones de consenso
general (universalidad) en lo relativo a usos, costumbres, conductas y desarrollo personal y
social. La Medicina es una de las tantas ciencias biológicas y antropológicas que se dedica
particularmente a la anatomía y fisiología normales, pero la intención de esa ciencia está
centrada en la etiología (causa de enfermedad) fisiopatología (desarrollo y manifestaciones de la
enfermedad) y terapéutica (tratamiento de la enfermedad). Realiza los llamados estudios
19
Arbitrario en el idioma español, según la Real Academia Española, significa acto o proceder contrario a
la justicia, la razón o las leyes, dictado sólo por la voluntad o el capricho
20
Por definición, Medicina es “arte y ciencia de conocer y tratar las enfermedades” y tratamiento es
“conjunto de medios de toda clase que se ponen en práctica para la curación o alivio de las
enfermedades” (Diccionario Médico Salvat, 2ª edición, Salvat Editores S.A., Barcelona, 1974)
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Antonio Paolasso – LA PERICIA MÉDICA JUDICIAL
multicéntricos que se ajustan a normas con estándares precisas que fijan parámetros para tener
un mismo patrón ante casos diferentes, de manera tal que el conocimiento abarque las
contingencias normales o de la mayoría y las excepciones o singularidades. Esto la diferencia
de las ciencias exactas, porque el objeto de estudio es un ente concreto y no abstracto.
Pero es útil recordar que las llamadas ciencias exactas tampoco han demostrado ser tales
porque todas han introducido modificaciones que las vuelven relativas y mutables. La
matemática clásica euclidiana, considerada tradicionalmente como paradigma de exactitud, fue
trastrocada por la matemática no euclidiana después de la teoría de la relatividad. La Física y la
Química también han sufrido modificaciones, en parte por la ultratecnología y en parte por el
cambio de los parámetros matemáticos. No debemos tampoco olvidar que la ciencia es un
invento del hombre. Si el hombre como fenómeno biológico es imperfecto, luego su obra no
puede ser tampoco perfecta. Todas estas razones lógicas dan por tierra aquello de que la
Medicina no es una ciencia exacta, porque no existen las ciencias exactas en forma absoluta.
Todas las ciencias, incluyendo la Medicina, dentro de determinados parámetros, son ciencias
relativamente exactas para un punto de vista determinado. Cambia el punto de vista, cambia la
ley, norma o precepto científico. Hay un determinismo tecnológico que condiciona toda ciencia:
a mayor perfección tecnológica, mejor conocimiento de las cosas. Un mejor y mayor
conocimiento, a su vez, condiciona todo principio absoluto objetivo, porque al depender de un
objeto de conocimiento, toda modificación de los medios de conocer, introduce un cambio en el
dato del conocimiento del objeto en cuestión. Por eso, todo absolutismo científico subjetivo, con
el avance tecnológico se torna en un relativismo objetivo cierto.
Completado el concepto de la exactitud de la ciencia médica y aclarado en que reside su
inexactitud, pasemos a una última cuestión que obliga a todos, empezando por los médicos, a
reconsiderar las nociones sobre la ciencia médica y su aplicación, esto es, repensar la medicina
Repensar la medicina
Todas estas cuestiones llevan a repensar la medicina. ¿Qué significa repensar la
medicina?21 Es comenzar filosóficamente a formular problemas allí donde todo parece tener
“respuestas a la mano”, cuestionar las aparentes evidencias, retomar las ideas instituidas de las
cosas a las que se les atribuye el “ser” de las cosas mismas. Es decir, no confundir la “idea” que
nos hemos formado sobre una cuestión, con la cuestión misma. La idea es útil para acercarnos al
conocimiento de una cosa, pero de ninguna manera esta “idea” reemplaza a esa cosa. Acá, lisa y
llanamente se propone una “revisión de las ideas actuales”. La medicina no es ajena a la cultura
sino que es una experiencia universal de la salud y la enfermedad, las que están inmersas en el
tiempo en que se vive en un momento dado y no fuera de él. Cómo vivir y pensar la medicina y
cuáles son las prácticas sociales que le corresponden, depende de la particularidad concreta de
cada cultura o del momento cultural por el cual atraviesa una comunidad. En otras palabras: la
medicina está indisolublemente unida a ese momento cultural que se vive y por lo tanto “piensa
y obra”, tal cual se piensa y obra en esas determinadas instancias o circunstancias.
Por esto, la medicina cambia junto con la sociedad. En alguna manera este concepto es
paradójico, porque si se piensa que la medicina está dirigida al organismo del hombre y a su
correcto funcionamiento, es de suponer que ese organismo “es el mismo de siempre”. A pesar
de esta verdad incuestionable, al repasar los “cambios” de las ciencias médicas, se cae
irremediablemente en la cuestión de que, si bien el organismo humano es el mismo de siempre,
la “idea” que se tiene de él no es la correcta y va cambiando a medida que emerge una nueva
perspectiva o punto de vista del conocimiento médico. Y este conocimiento depende de
“instrumentos” y la instrumentalidad es la base de la cultura. No hay cultura sin instrumentos.
21
En la cuestión de repensar la medicina seguiremos los conceptos y criterios de la Pfsora. Lasala
vertidos en el PROAMI
26
Antonio Paolasso – LA PERICIA MÉDICA JUDICIAL
Cuando el hombre perfecciona sus instrumentos, cambia su momento cultural. Pero hay algo
que “siempre” existe para que la medicina “sea lo que es”, de modo tal que sin ese algo la
medicina no tendría existencia: la relación médico-paciente. Precisamente uno de los objetos a
repensar es la “idea” sobre esa relación. Otro tanto ocurre con la vida social. Al cambiar los
parámetros sociales, cambian las condiciones de vida y, desde luego, las condiciones de salud.
Aunque parezca de ciencia ficción, al cambiar el entorno, cambia la manera de enfermar del
hombre. Pero la Medicina ha previsto esto.
¿Cómo repensar la relación médico-paciente? La relación médico-paciente es una
relación de persona a persona (interpersonal) pero cada persona tiene una existencia, es un ser
existente y por esto, la relación médico paciente es también una relación existencial, es decir, un
vínculo de existencia a existencia: cuando un órgano está enfermo, siempre es una persona, un
yo, quien ha enfermado. La cabeza no duele, como una entidad en sí, sino que le duele a
alguien, a otro ser “igual a mí” o sea que me duele a mí. Si no se comprende esta relación como
“un igual a mí” al que debo empatizar22, ser un poco el otro, para comprender qué es lo que le
pasa, cómo le pasa y porqué le pasa, no hay relación médico-paciente auténtica. Cuando yo, el
médico, esté “dentro del otro” como si el otro fuera yo, para amarlo y no manipularlo, es cuando
comienza una relación médico-paciente hominizada, auténtica.
Así, la relación médico-paciente se constituye cuando un existente sufriente (el
paciente) interpela a otro existente (el médico), en una actitud sodálica, pidiendo su ayuda para
superar la enfermedad. Este intento de solicitud de ayuda, en su calidad de un igual a mí,
invocando su yo como un ser único, irrepetible que constituye “un todo sin partes”, constituye
un acto “a priori” que impide que el médico intente manipular a su prójimo como a un objeto, al
que se puede desmenuzar, fragmentar o tocar, sin consideración ninguna de ese todo, porque
conforma un verdadero bloque inteligencia-afecto-voluntad-sentimiento-cuerpo. Creer que el
cuerpo es independiente de los otros atributos es volver al viejo dualismo de “cuerpo y alma”;
“cuerpo y mente”.
Un paciente terminal o exánime, por más que parezca un “cuerpo muerto” sigue siendo
una persona “en estado de inconsciencia” pero persona al fin. Interpretar o formarse la idea de
que un cuerpo en coma ya no es un hombre sino una “cosa” que no manifiesta inteligencia,
sentimiento o voluntad, que ya no siente porque es insensible, es interpretar falsamente, que el
cuerpo es una entidad separada de otros atributos, a la que se puede manipular
irresponsablemente. ¿Quién puede afirmar taxativamente que un comatoso no siente ni sufre?.
Pensar así es groseramente interpretar que como un cuerpo no puede manifestar sufrimiento,
luego, no sufre. La incapacidad de manifestar dolor o angustia, de ninguna manera exime del
padecimiento de esos males. Simplemente es eso: incapacidad de manifestar (no de sentir).
Esta relación existencial médico-paciente es infinitamente compleja: en ella se revela el
carácter paradójico esencial de la vida humana, hecha de conflictos, muchos de ellos insolubles,
como lo es la enfermedad y la muerte. El médico, para ejercer su función, debe estar dispuesto a
reconocer y sobrellevar esos conflictos. ¿Pero por qué empezar a analizar la relación médico
paciente por la situación de la agonía, lo que equivale a decir, por la situación límite de la
muerte? Justamente porque, ante el enfermo en agonía, es imposible evadir esas paradojas que
permanecen ocultas y latentes, tanto en las prácticas médicas de prevención como en la
situación transitoria y reversible de enfermedad que constituye el marco de la acción médica
corriente.
22
Empatizar no siempre significa amar al paciente. La empatía puede realizarse como un acto de amor, pero también
puede ser una manera de colocarse en el lugar del paciente para manipularlo con fines distintos a los que exige una
buena y auténtica relación médico-paciente. Empatía y simpatía pueden ser armas esgrimidas por los médicos
corruptos con intenciones de lucro, favores sexuales y otras tendencias.
27
Antonio Paolasso – LA PERICIA MÉDICA JUDICIAL
¿Pero qué es lo trágico, cuyo olvido sería preciso remontar? El hombre nace destinado a
padecer enfermedades y a morir. Esto es tan obvio que no precisa mayor extensión filosófica.
Pero lo que más causa dolor al hombre es la desgracia azarosa (azar como desgracia) y la
muerte como algo inevitable y lleno de incertidumbre. Siempre el riesgo azaroso y la muerte son
ajenos para mí. No puedo asumir plenamente que “a mí me puede pasar” una desgracia o “a mí
me va a caer la muerte”. La tendencia natural es pensar (por lógica mientras no ocurren las
cosas) “a mí no me pasará” como una especie de fórmula que le protege de que “le vaya a
pasar”. Igualmente (por lógica mientras se está vivo) también lo común es pensar “que mueren
los otros” como una especie de escudo o talismán que me asegure que yo “no voy a morir”.
Esto funciona como la figura que da Jankélévitch: la muerte es la única puerta que el
hombre no puede cerrar, pero la incertidumbre de no saber cuando va a morir, sumado a su
deseo íntimo de “no morir”, obran en el sentido de empujar el hombre a mantener esa puerta
entornada, de forma tal que no la cierra, pero tampoco la tiene a la vista completamente abierta.
Es algo así como la joroba: se lleva a cuesta, pero como está en la espalda y no se tiene a la
vista, es como si no existiera. Este es el quid de la paradoja: para el ser humano vivo (“vivito y
coleando”) y que posee el “don de un futuro”, no asume (no acepta) de que la muerte existe (de
que es un “ser para la muerte”) pero, precisamente su condición de mortal e inteligente, le
obliga intelectualmente a aceptar que la muerte es, existe. Su corazón rechaza la muerte, su
mente le obliga a aceptarla: estoy forzado a admitir intelectualmente, lo que mi sentimiento se
niega rotundamente a aceptar.
Por esto el hombre tiende, a través de su cultura y dentro de ella con su ciencia, a
sublimar (esto es: hacer más asimilable) el concepto de su muerte. Usa todo lo que está a su
alcance y vela su memoria e inteligencia, dándole ideas de transfiguración de lo trágico, para
negar o suprimir en su conciencia, a fin de no tenerla presente ni reconocer esa paradoja trágica.
Velar (poner un velo) a una realidad es volverla no-visible (invisible) y oculta su “imposibilidad
de aceptar” bajo el popular refrán de “ojos que no ven, corazón que no siente”. Esta situación de
“tapar los ojos para ignorar al sol” o la de “esconder la cabeza” como el ñandú, libera al hombre
común de la angustia de aceptar su muerte. Pero el médico, hombre que al igual que los otros
congéneres, si bien puede “esconder la cabeza” para sí, no puede hacerlo para otros. Un médico,
frente a otros, no puede liberarse de la realidad de la muerte porque su misión es enfrentarla. Por
la naturaleza de su función (misión) está indisolublemente ligado a la muerte, lo que le obliga
inexcusablemente a ser testigo (espectador) y, a la vez, actor en la tragedia, es decir, que
inevitablemente debe intervenir (compromiso absoluto).
La aceptación del rol espectador-actor del médico nunca puede ser pasiva, sino que se le
“exige” que sea activa. Esto transforma a la intervención en “algo incómodo”: no es un
espectador impertérrito ni un espectador “involucrado pero retenido” por el reconocimiento de
lo inevitable. Él sabe que el sufrimiento y la muerte son inevitables, pero de ninguna manera su
rol de actor es meramente el de alguien que sólo se conforma con señalar la imposibilidad de
actuar. Todo el mundo, y su propia conciencia, le exigen actuar activamente y en forma
perentoria: debe proceder en tiempo y forma y desarrollar un acto idóneo y comprometido en
“sacar a flote” al sufriente o moribundo.
Esto se conoce como el deber de cuidado. En un dictamen judicial de los tribunales de
Mendoza23 la juez falló: “... La medicina, como ciencia que es, impone a quienes la practican
una diligencia que despeje la negligencia o impericia con que se conduzcan, valoradas no
solamente por sus obligaciones deontológicas, sino también por el juicio de sus pares, el
Código Penal y el de Ética que rige su actuación. La culpa resulta ser una violación al deber de
cuidado y a la precaución que debe asumirse en su consecuencia. El médico que al actuar
descuidadamente somete a sus pacientes a riesgos evitables y les causa daño a la salud física,
23
Fallo 708 del Sexto Juzgado Correccional, juez Sofía Carolina Rivera caso Blanco c/ Piatelli y Morales
28
Antonio Paolasso – LA PERICIA MÉDICA JUDICIAL
tipifica el delito culposo. Los médicos, imputados en autos, han violado el deber de cuidado,
toda vez que el mandato legal que determina el deber de cuidado les imponía extremar el deber
de prudencia con la complejidad que el caso requería y efectuar una evaluación ponderadora
y solícita de los riesgos que pudieran pesar sobre la paciente al ser sometidas a prácticas,
seleccionando para este fin la tecnología y los recursos terapéuticos, apreciados éstos
cautelosamente y afrontarlos adecuadamente”.
El “deber de cuidado” implica:
1. un buen examen físico extenso e intenso
2. interpretación adecuada, desde todo punto de vista, de signos y síntomas que
recoge en el examen y una correcta interpretación de los resultados de
exámenes complementarios. Si algo no está claro, repetir los estudios
complementarios o complementarlos con otros estudios afines. Por ejemplo, si
hay fiebre o sospecha foco séptico debe pedir todo tipo de cultivo si no tiene
clara una patología (hemocultivo seriado, urocultivo, cultivo seriado de esputo,
cultivo de todo tipo de secreción anormal que se detecte, ya sea de herida o por
cavidades anatómicas). No debe considerarse exagerado pedir todo esto porque
es posible que muchos focos sépticos tengan gérmenes distintos in situ (sitio de
lesión) y tengan una bacteriemia con otros gérmenes. Incluso, si un laboratorio
no detecta gérmenes en los cultivos, se debe acudir a otros laboratorios como
doble o triple prueba. No detectar todos los gérmenes patógenos puede hacer
estéril una determinada terapéutica antibiótica que en lugar de ser
politerapéutica, por error se realiza monoterapia o se utilizan antibióticos a los
cuales los gérmenes pueden resultar insensibles.
3. ejercer todas las posibilidades de diagnósticos diferenciales en caso de dudas.
Si aun así no despeja dichas dudas, debe internar el paciente y aconsejar su
estudio inmediato, e indicar la urgencia de los mismos y convocar
interconsultas con los especialistas que considere pertinentes para el caso
concreto
4. no incurrir en demora bajo ningún aspecto. Más vale exagerar una premura
que dañar por demora. No debe demorarse en pedir estudios, en indicar
terapéuticas y el modo de atención del paciente (si es deambulatorio o para
internar)
5. pedir toda la gama de estudios posibles y presuntamente necesarios en un
paciente y no omitirlos por creerlos innecesarios, sobre todo cuando no hay un
diagnóstico claro. Muchas veces en signos neurológicos, por ejemplo, una
hemiparesia se pide una TAC de cerebro pero omite pedir una RMN. Puede
resultar una TAC normal y el paciente haber tenido un cavernoma cerebral que
no es detectable por TAC. No es tampoco, en estos casos, una exageración
pedir RMN y TAC de cerebro.
Como dijimos antes, el paciente y sus familiares acuden sodálicamente a pedir el auxilio
del médico y, en cierta forma, este pedido no es una mera súplica (aunque puede efectuarse en
términos suplicantes) sino es una “exigencia” que le “arranca” al médico una promesa de
salvación (o, por lo menos, así se lo atribuyen), aún a pesar de tener la certeza de que es una
promesa incumplible. Lo importante de esta tragedia es que el médico sepa actuar
auténticamente desarrollando una conducta ética e idónea y con amor al prójimo sufriente,
porque no es suficiente solamente ser un buen científico y poseer mucha ética, si se carece del
don de poder transmitir serenidad y afecto hacia el paciente, que el paciente “sienta” la
dedicación amorosa y no sólo “una correcta intervención”. Esta premisa conlleva la máxima de
que el médico, si bien no puede salvar lo insalvable, debe tratar piadosamente al sufriente
haciéndole menos árido el camino del sufrimiento y, si la muerte es inminente, debe “dejar
29
Antonio Paolasso – LA PERICIA MÉDICA JUDICIAL
operar a la naturaleza”24 y no provocar más daño o prolongar inútilmente o aumentar el
sufrimiento.
Esta idea de disminuir o evitar el sufrimiento, es más acorde con la función esencial del
médico, que la actitud de tomar decisiones que incrementan o producen daño y dolor. El dolor
y el sufrimiento en casos extremos sólo pueden ser mitigados por la medicina. Esto se conoce
como Medicina Paliativa y es la que tiene que ejercer todo médico responsable. Si se cae en el
extremo de “tratamientos encarnizados” se produce daño iatrogénico, si no se aplica la medicina
paliativa se produce un abandono de paciente encubierto por omisión de tratamiento.
La esencia de la ética médica es absoluta y correcta atención prestada al sufrimiento
ajeno. Desde este punto de vista, es imposible que la relación médico-paciente sea “fuente de
problemas morales” puesto que si el médico procede según la naturaleza (y no contranatura), ni
Dios ni el hombre ni su propia conciencia le formularán culpa alguna. Contrariamente, la
conducta irresponsable, arbitraria, caprichosa o tozuda en tratar de corregir lo incorregible será
condenada por todos.
La vida es un don dado y quitado por Dios, a través de la naturaleza. No es
competencia del médico crearla o prorrogarla más allá de los límites fijados por la naturaleza.
Proceder de otra forma es dar la idea de que “el médico se cree un Dios” (cuando en realidad, al
asumir esta postura, es “un pobre diablo”). Toda ética, en el terreno médico, reside en la vida,
pero en la vida del paciente. De ahí la ética se hace patente en la relación médico-paciente. Si el
hombre intenta manipular la vida y al cuerpo humano para darle salud y bienestar evitando el
sufrimiento innecesario, se justifica su intervención. Pero si sus deseos son suplantar o superar a
Dios y la naturaleza y manipula la vida y el cuerpo humano, aunque obtenga una pizca de
beneficio, no puede justificar el daño o la muerte que su conducta generó. Definitivamente:
ningún acto médico o científico puede dañar, ni siquiera un pelo de ningún ser humano y,
muchos menos, provocarle la muerte o la incapacidad, pretextando con ello curar un mal o
prolongar la vida. No se debe experimentar médicamente con nadie. Todo acto médico debe
tener la certeza plena de que es viable y que de ningún modo dañará ni matará.
Se podrá aducir que muchas veces el médico se ve urgido a actuar con premura para
salvar una vida y si así no lo hace, la muerte es segura. Pero la premura conlleva el riesgo de un
error o de un accidente. Por lo tanto, es función del médico el cálculo completo del riesgo
posible y si de este cálculo surge que el riesgo de actuar es mayor que la ausencia de
intervención, la regla es no actuar. Estos conceptos son como reglas. Pero Medicina es
experiencia y si la experiencia en determinadas prácticas da cifras de porcentajes mayores de
errores que de aciertos, nunca el médico debe jugar una práctica azarosa, tipo “tiro de escopeta”
o “por si le pega”, en especial en lo referido al enfermo terminal. No debe confundir “lo debido”
con “lo usual”. No siempre lo debido va de la mano con lo usual.
Lo más frecuente es que “lo usual” no sea “lo debido” en lo referente a ciertas prácticas
médicas. Filosóficamente no todo lo que está en la realidad es la verdad. La falsedad y la
mentira son tan reales como la verdad misma. Además, nuestros sentidos y nuestra forma de
concebir la realidad nos juegan trampas mortales, haciendo “aparecer” las cosas “pareciendo”
de una forma, cuando “son” de otra. Parecer es sinónimo de “parece ser” pero no de “lo que
realmente es”. El médico, como el filósofo, debe ocuparse más en averiguar lo que “las cosas
son realmente” y no “lo que parecen ser”. Sin esta actitud de pensamiento trascendental, de
meditación profunda, ni el saber ni la ciencia progresaría hacia un acercamiento a la verdad
absoluta (la cual siempre es esquiva e impenetrable). No hay verdad absoluta en ninguna
ciencia. Hay “puntos de vista” que por lógica son cambiantes en la medida en que el hombre
24
Este concepto significa que el médico debe luchar para que su paciente muera digna y naturalmente. No
debe detener la muerte en el enfermo terminal, ni provocarla con el eufemismo “eutanasia”
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Antonio Paolasso – LA PERICIA MÉDICA JUDICIAL
modifique la posición desde la cual observa. Especialmente, en la medicina. Pero esto no es
óbice ni impedimento para que el médico busque “su verdad” coyuntural (dentro del contexto de
búsqueda en que se desempeña)
Cuando el médico comprende que es totalmente falible, ha dado el primer paso para
acercarse a la verdad y estará en condiciones de analizar la relación médico-paciente en su
verdadera dimensión obviando, al menos, los extravíos groseros. Nunca estará exento del error
o del accidente, pero si se esfuerza en evitarlos tendrá un menor margen de ellos.
Si el médico aprende a pensar la medicina y a dimensionar correctamente la relación
médico-paciente, está en el camino de recobrar la esencia de su función y de llevar el rumbo
correcto. Lo opuesto será caer en el vacío del cual difícilmente se regresa y que sin dudas nos
hará llegar al fondo del error y del acto médico inauténtico. Por otro lado, no es conveniente
confundir lo social con lo comunitario. Sociedad (de socius = compañero, partícipe) significa
una relación entre la gente donde alguien acompaña a otro en algo, coparticipando con él lo
obtenido. Es decir, es una relación entre dos individualidades, de interés en algo. En cambio,
comunidad (de communio o communionis = participación en común) da la idea de dos personas
se funden en una sola, para compartir mancomunadamente de algo. Comunidad da la idea de
que “lo compartido” no es entre dos individualidades, como ocurre en la sociedad, sino que es
algo de todos por igual. No hay individualidades sino dos personas iguales, donde el “otro” es
un “igual a mí”. Si bien la ética está en lo social, la bioética está más en lo comunitario. Es
social en cuanto hay una relación intersubjetiva, pero es comunitaria por la unión en común de
dos personas, por encima de las individualidades y con un máximo respeto del uno por el otro.
Hemos analizado extensamente todo lo relativo a la ciencia médica, conocimiento
inherente a todo médico por su condición de tal, pero de un particular relieve para el perito
médico quien debe, más que sus colegas, llevar al máximo la perfección del conocimiento
científico y de la conducta médica.
La honorabilidad moral del perito
Como dice Nerio Rojas,25 el perito médico no sólo necesita de la ciencia para ir en
busca de la verdad, sino que también le es imprescindible decir tal cual esa verdad, sin
deformarla ni ocultarla u omitirla o negarla: “la función pericial requiere dos condiciones en el
médico; preparación técnica y moralidad. No se puede ser buen perito si falta alguna de estas
condiciones. El deber en un peritaje es decir la verdad, pero para ello es necesario: primero,
saber encontrarla, y después, querer decirla. Lo primero es un problema científico, lo segundo
es un problema moral”. El perito comparte con los funcionarios judiciales, particularmente el
juez, la responsabilidad de la honorabilidad. Vibert ha resaltado: “la grandiosidad de estas
funciones y de la responsabilidad que representan frente a la conciencia de todo hombre
honesto”. Según Rojas, “el perito debe actuar con la ciencia del médico, la veracidad del
testigo y la ecuanimidad del juez”.
Cuando un perito es convocado a realizar la pericia médica judicial debe dejar de lado
toda parcialidad y venialidad. En primer lugar para aceptar la responsabilidad debe tener la
preparación académica de especialista en peritaje mediante un curso postgrado. No
cualquiera puede ejercer de perito, como en todo trabajo técnico y científico, sino sólo aquél que
se ha preparado académicamente para ejercer con ciencia y responsabilidad. En segundo lugar,
aunque la pericia se la pida quien la paga o una empresa para la cual trabaja, la misma debe ser
25
Nerio Rojas MEDICINA LEGAL, Editorial El Ateneo, Bs. As. 1976 (todas las citas en este trabajo,
sobre Nerio Rojas lo son sobre esta obra del autor)
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Antonio Paolasso – LA PERICIA MÉDICA JUDICIAL
tan objetiva que no deforme la verdad ni omita algo para favorecer a la parte que
encomienda la tarea pericial.
Tampoco debe prestarse a la venialidad del cohecho. Asimismo, no deben influir
relaciones de amistad o parentesco, ni reacciones de venganza en el caso en que la pericia pueda
ser elemento perjudicial para con quien se tiene un problema conflictivo. El perito tiene que
estar más allá de todo mal y siempre a favor del bien objetivado en la verdad absoluta. Su
ecuanimidad lo coloca en un pedestal del cual no puede descender hacia nada que no sea el
ejercicio completo de la ciencia médica al servicio de la verdad y la moral. Un solo desvío
desvirtúa cualquier trabajo pericial.
Un detalle muy importante es que al aplicar una teoría, escuela, tendencia o concepto
médico sujeto a contradicción, para que éste no se transforme en dañino por no ajustarse a la
verdad, debe adquirir el carácter de consenso universal, es decir, se debe seguir el criterio que
tenga más investigaciones a favor basadas en estudios multicéntricos. Lo contrario, es adoptar
negativamente un concepto o teoría que no sólo puede ser engañosa o falaz, sino que es inmoral
porque no se ajusta a lo científico estrictamente y porque daña a un litigante, ya sea privándole
de derechos, de juicio justo o provocando un daño económico al negarle una indemnización por
daño o incapacidad. Si la teoría médica discutida equivocada se introduce con una intención
expresa, esto significa malicia por parte del perito y afecta seriamente a la verdad y a la
honorabilidad del perito y de la pericia.
Por esta razón, todo juez, ante la situación de escuelas médicas contradictorias, debe
exigir al perito que mediante la Medicina de la Evidencia, pruebe fehacientemente la
universalidad del concepto que usa para lo cual debe realizar citas bibliográficas ajustadas y
no fuera de contexto, citando todo lo relativo a la fuente de la bibliografía (estudio
multicéntrico, autor, lugar, fecha, página de libro, editorial, etc.). Cuando las circunstancias
lo exijan, o ante la probabilidad cierta de una duda, mejor que citar es adjuntar fotocopia del
trabajo o bibliografía utilizado y probar fehacientemente los estudios multicéntricos que dan
consenso universal al concepto o escuela médica usada para justificar las conclusiones
periciales. Si así no lo hace, desde el punto de vista científico, su pericia es completamente
nula. Y al no ser totalmente respetable de principios científicos probados, queda inmersa en la
nulidad legal que formula la ley (Código Procesal, decreto, reglamento o ley específica).
La honorabilidad pericial compromete al perito no sólo con cosas estrictamente morales,
sino que también involucra los criterios científicos y técnicos. Una pericia mal estructurada
desde el punto de vista formal puede inducir a confusión. La omisión de maniobras
semiológicas en un examen físico pericial no permite verificar afirmaciones generales y
sumamente sintéticas cuando un perito afirma: “examen neurológico normal o sin
particularidades”. El examen, para ser considerado normal debe ser descripto con todos los
detalles que indican la normalidad. En lo judicial es importante probar todo lo que se afirma.
Si el perito no procede a realizar la pericia con todas las formalidades científicas y legales,
arriesga a la aceptabilidad científica o legal de su pericia. La falta de aceptabilidad, tanto en lo
legal como en lo científico, es lisa y llanamente la nulidad de la pericia.
Un perito que reiteradamente y en forma fehaciente demuestra ser incapaz en
lo científico y en lo legal, no puede seguir ejerciendo su función pericial por el daño que
conlleva a la justicia y la verdad de un juicio. Los juicios deben preocuparse de llevar una
especie de estadísticas de las fallas periciales, para confeccionar listas de tachas de profesionales
peritos que faltan a la legalidad, la ciencia y la honorabilidad. Debe exigir a cada perito que al
aceptar el cargo de perito jure confeccionar la pericia dentro de la responsabilidad y
obligación científica, legal y moral. Haga declaración jurada escrita de que no comprenden
incompatibilidades legales o morales, que no tiene o ha tenido relaciones con las partes en
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Antonio Paolasso – LA PERICIA MÉDICA JUDICIAL
litigio que puedan afectar la imparcialidad de la pericia en lo relativo a cualquiera de las tres
condiciones fundamentales: ley, ciencia y moral.
I
LA PERICIA MÉDICA O PERICIA MEDICOLEGAL
Algunos conceptos sobre pericia medicolegal
Dentro del contexto general en que hemos ubicado el concepto de perito y pericia
judicial, entra la particularidad de cuando el perito es convocado, lo es para peritar sobre
cuestiones médicas desde el punto de vista legal. Éste es el tema central de nuestro trabajo. En
el transcurso de esta obra iremos desarrollando diferentes aspectos sobre una pericia
medicolegal y de las condiciones técnicas y legales del marco en que debe desarrollarse, así
como el procedimiento formal de la pericia (su ordenamiento escrito y su adecuación a normas
legales).
En primer lugar resaltaremos que la pericia medicolegal tiene aspectos muy diferentes,
en virtud del medio jurídico en que deba desarrollarse o presentarse. En lineamientos generales,
podemos decir que los foros judiciales se dividen en dos grandes categorías
1. La justicia federal que depende de la Suprema Corte de Justicia de la Nación
2. La justicia provincial que depende de la Corte Suprema de Justicia de cada
provincia
Dentro de esos ámbitos legales, se deben distinguir foros distintos principales:
 El foro penal
 El foro civil
33
Antonio Paolasso – LA PERICIA MÉDICA JUDICIAL
 El foro laboral
El foro penal es el que entiende en todo litigio relativo a actividades de delitos diversos
que estén encuadrados en su órbita. Este foro necesita de médicos legistas o médicos forenses
que entienden todo lo relativo a la Medicina Legal, tal cual se lo entiende así tanto en la ciencia
médica como en el concepto judicial-legal. Generalmente son delitos que atentan contra las
personas, las propiedades y comprende actos de delincuencia, estafas, dolos, calumnias y otros
tópicos considerados penales.
El foro civil comprende varias instancias que va desde lo personal, hasta lo relativo al
derecho de minería, comercio, familia, concursos, etc. y acá pueden intervenir como médicos
peritos generalmente los afectos a cualquier especialidad que se adapte al caso concreto de
un daño psicofísico a evaluar. Este foro se distingue porque sólo evalúa daños y perjuicios, lo
que lo diferencia de los foros penales y laborales. Esta distinción es fundamental porque en lo
relativo al daño psicofísico de personas, muchos médicos, abogados y jueces confunde lo que es
el daño emergente de una acción concreta demandada (accidente, agresión física) con la
incapacidad laboral que el daño genera. Así, la jurisprudencia civil se ha basado, quizás
presionada por partes interesadas o la ignorancia del demandante, en aceptar más el concepto de
incapacidad laboral que el de daño y perjuicio emergente. Esto es muy importante porque si el
daño emergente no deja secuelas incapacitantes, se suele obviar la indemnización del daño
en sí, lo que constituye un principio de falta de razonabilidad y de justicia.
El error primario de abogados y juicios se refuerza con el hecho fáctico de que los
baremos y tablas que se utilizan para evaluar daños están basadas en sólo en incapacidades
laborales definitivas y no en daños emergentes temporales. Por ejemplo, si un hueso se fractura
y se restituye ad integrum (restauración completa) el perito opta por fijar 0% de incapacidad y
priva a la víctima de toda posibilidad de indemnización. Esta paradoja se da a pesar de que la
demanda y la carátula del expediente judicial dicen claramente que se demandan “daños y
perjuicios”. La fractura de un hueso en sí es un daño anatómico que puede repararse con
aparente indemnidad, pero lo cierto es que la contusión que llevó a la fractura es de tal
intensidad que daña a los llamados “tejidos blandos” que pierden, al igual que el tejido óseo
fracturado, la “calidad tisular” de un tejido indemne y sano completamente. Las lesiones que
quedan en el tejido óseo y en los tejidos blandos (piel, músculos, tendones, vasos, nervios,
fascias, etc.) suelen de orden microscópico e indetectables por imágenes o estudios
complementarios y que dan lugar a molestias esporádicas que surgen frente a modificaciones de
frentes meteorológicos o sobreesfuerzos (dolor leve, parestesias, etc.)
Este es el principal error a corregir en la pericia médica en foro civil y concientizar a
abogados y jueces que el dictamen tanto pericial como judicial debe centrarse en el daño
emergente y en sus secuelas (pueden ser incapacitantes o no). El daño emergente, desde el
punto de vista médico, es todo daño anatómico o/y funcional que nace, sale y tiene principio en
el trauma demandado. Es decir, el daño producido en el acto del accidente y sus secuelas
inmediatas y tardías. Por lógica, la secuela tardía incapacitante es de mayor grado de evaluación
que una secuela temporal no incapacitante. Otro problema de la pericia médica judicial en lo
civil (y en lo laboral) es que muchas veces en caso de politraumatismo (ocurrencia de más de
un traumatismo o varios traumatismos) los médicos de guardia (por razones de tiempo y
eficiencia) sólo evalúan las lesiones más importantes y no describen al resto de las mismas que
categorizan con el término politraumatismo.
Pero ocurre que posteriormente una lesión leve o inadvertida en el momento de un
accidente o hecho traumático, puede dar secuelas muy tardías que no alcanzan a incluirse en el
diagnóstico médico primario de lesiones y tampoco en la demanda, pues puede resultar visible
en el examen pericial o desarrollarse en el curso del inicio de la demanda hasta la instancia del
examen pericial. Este fenómeno particular, además de ser advertido y evaluado por el perito
34
Antonio Paolasso – LA PERICIA MÉDICA JUDICIAL
médico, debe ser tenido en cuenta en la pericia y en el dictamen del juez en lo relativo a la
indemnización. La tesis de que las lesiones no detectadas en el examen de una guardia o por
el médico policial no deben ser indemnizadas además de constituir una deformación del
principio de razonabilidad, priva a la víctima del derecho de defensa y de la justicia de ser
indemnizado. El juez y los abogados deben saber discernir que todo diagnóstico primario es
parcial e incompleto.
A esto hay que sumar las características de la atención en los nosocomios,
principalmente la guardia, resaltando que se ocupan sólo de lesiones graves o importantes
dentro del criterio de emergencia y obvian lesiones latentes o leves. Pero lo más llamativo es el
diagnóstico del médico policial, el cual sólo hace examen de visu (sólo inspección) y omite el
resto del examen físico completo (palpación, auscultación, examen neurológico, etc.) y no pide
ningún examen complementario y la mayoría de las veces desecha los comentarios que sobre
síntomas hacen las víctimas. La excusa es que no puede comprobar objetivamente dichos
síntomas por un lado (argumento falaz) y por el otro la presunción de un estado ganancial o
neurosis de rentas de las víctimas que tienden a exagerar (teóricamente) sus síntomas. Por esa
razón, es común leer en los certificados policiales “no hay lesiones visibles”, frase ridícula que
excluye las “lesiones que pueden palpables, auscultables, etc.”.
¿Cómo sabe el médico policial si la víctima no padece una lesión psíquica sino realiza
una anamnesis completa para investigarla? ¿Cómo sabe que la víctima no siente determinados
dolores sino palpa ni realiza anamnesis de algoritmo? ¿Cómo sabe que la víctima no padece una
hipertensión reactiva al estrés traumático sino le investiga dicha presión? La lista de
interrogantes que demuestran las claras falencias del diagnóstico del médico policial es larga,
pero baste el dato concreto de que muchas veces los informes de la guardia disienten con los
diagnósticos del médico policial, y de igual modo los exámenes efectuados por otros médicos
privados. Este detalle de computar como válidas a los efectos de la indemnización sólo las
“lesiones primarias” registradas por guardias médicas o médicos policiales, es un pedido sobre
el cual reclaman enérgicamente las demandadas, especialmente las aseguradoras, para evitar
aumentar el valor de la indemnización, bajo el argumento de que lesiones o secuelas detectadas
posteriormente no tienen nexo de causalidad cierta con el trauma demandado.
En forma similar, en el fuero laboral sólo debe indemnizarse incapacidad laboral, en
manera especial, con lesiones y secuelas ocurridas en ocasión del trabajo, la que sólo puede
estar a cargo de un médico laboral y no de un médico lego en medicina laboral. Sin embargo las
características de estas lesiones pueden ser detectadas tras un accidente laboral puntual (con
fecha y hora) (macrotraumatismo), pero en los casos en que la lesión laboral es ocasionada por
los denominados microtraumatismos y son detectadas catastralmente al realizarse el estudio de
las lesiones emergentes de un macrotraumatismo o una afección dolorosa o incapacitante, las
aseguradoras se niegan a indemnizar dichas lesiones a pesar de estar involucradas en el texto
legal de la ley laboral.
Empero lo que más llama la atención es la tendencia del médico pericial a negarse a
evaluar la verdadera incapacidad laboral de un trabajador y sólo toma en cuentas algunas
lesiones conexas al accidente puntual y fija incapacidades irrisorias. El perito confunde
groseramente lo que es la incapacidad emergente de un daño puntual, a la incapacidad
laboral real de un trabajador. Es el caso de las artrosis, las hernias de discos y otras lesiones
musculares y de columna vertebral, que bajo el pretexto de diátesis personal, factores genéticos,
factores hereditarios o congénitos, el perito falta a la verdad etiológica de la ciencia médica y en
forma completamente imperita omiten informar la incapacidad real que esas lesiones causan
considerándolas como “inculpables”. Es decir, el perito sostiene el criterio parcial de
aseguradoras, comisiones médicas y empresas para desvalorizar el daño laboral y evitar la
indemnización del mismo.
35
Antonio Paolasso – LA PERICIA MÉDICA JUDICIAL
Lo que el juez, y en el caso particular del perito, debe determinar, si la lesión es
preexistente en relación al trabajo realizado o si es sobreviniente por el trabajo realizado. Si no
existen documentos médicos ciertos (historia clínica, certificados, estudios complementarios)
que indiquen tal preexistencia, es decir, no hay pruebas objetivas, el perito médico y los
demandados deben abstenerse de categorizarlas como preexistentes. A menos que en forma
evidente una lesión o secuela tenga carácter de defecto genético y congénito,26 el médico no
debe jamás categorizarla como tal pues comete el delito de falso testimonio, al omitir la lesión o
calificarla imperitamente en una categoría médica inexistente y no avalada por ningún estudio
científico serio, ni por la naturaleza de la afección en sí.
El médico perito no debe usar jamás frases de entelequias como diátesis, genética y
procedencia congénita si no le consta tal circunstancia. El juez que acepta una pericia que no
presenta pruebas concretas de lo que afirma el perito, también incurre en impericia, pues juzgará
sobre un error evidente.
El concepto de “secuela tardía” (secuela no detectada al momento del accidente ni de la
demanda) si es documentada correctamente por el perito judicial y lo hace con pruebas de
estudios o criterios de etiología (causalidad) avalados por consenso científico universal
(estudios multicéntricos y bibliografía) y usa el método de la Medicina de la Evidencia, el juez
no puede rechazar tal secuela con el pretexto de que no puede probarse la conexión directa entre
secuela y el daño emergente inmediato. Este criterio es una falacia puesto que la naturaleza de la
secuela hace imposible su aparición al momento del accidente o su detección en las etapas
iniciales del proceso lesivo, por lo que no puede ser consignada ni prevista en los diagnósticos
primarios inmediatos al hecho traumático. Sólo con el tiempo se consolida y puede aparecer
muchos meses o años después del trauma sufrido (uno de los casos es la necrosis avascular del
húmero). Si lo hace dentro del período de la litis y es detectada por el perito médico y evaluada
en forma eficiente y científica, el juez debe aceptar el criterio de secuela tardía no demandada y
proceder a dictaminar su indemnización sobre la base de la veracidad y la compatibilidad causal
establecida correctamente y no en forma subjetiva y arbitraria, por el perito.
El perito médico designado en un juicio debe sujetarse, indefectiblemente, a las normas
respectivas de los diversos códigos de procedimiento. El no cumplimiento de esas normas torna
a la pericia nula legalmente. En los tribunales del Poder Judicial de Mendoza, los peritos pueden
ser designados por las partes si hay acuerdo para ello entre ambas, o por una parte en ausencia
de la otra en la audiencia de conciliación, o ser designado por sorteo (antes el sorteo lo realizaba
cada Juzgado o Cámara hasta que se resolvió centralizar dicho sorteo en la Oficina de
Profesionales de la Suprema Corte). En la práctica, el perito es sorteado por la Suprema Corte.
Técnicamente, el perito sorteado no responde a ninguna de las partes por lo que no es necesaria
la supervisión del examen pericial por una de las partes. En todo caso, el juez, cuando una parte
solicita supervisar el examen, debe obligar a la otra también a asistir para evitar presiones sobre
el perito. El texto del Código Procesal Civil fue elaborado cuando no se realizaba sorteo de
peritos. De ahí la exigencia de presenciar el examen pericial para evitar la parcialidad de los
peritos designados por las partes. Sólo en el caso de que el perito resulte designado por una de
las partes es procedente la supervisión del examen pericial. En el caso de que el perito sea
sorteado tal supervisión debe ser obviada.27
26
Afección genética hereditaria es la que trae el feto antes de nacer y afección congénita es la que se
manifiesta al nacer.
En este tema hay jurisprudencia sentada por diversos juzgados (Expte. N° 142.371 “Scala Juan Adrián
C/ Ortuvia, Fernando” 9° Juzgado Civil) (Expte. 143.473 2° Juzgado Civil “Lescano c/ López”)
.
27
36
Antonio Paolasso – LA PERICIA MÉDICA JUDICIAL
Documentos médicos en el peritaje medicolegal
El peritaje medicolegal puede realizarse mediante la confección de variados
documentos, a saber:
 Certificado médico: es un simple documento que consigna las lesiones y
secuelas de un hecho traumático. Puede ser meramente descriptivo de esas
afecciones o también agregar una evaluación del daño o la incapacidad
 Informe médico: es un escrito más extenso que un simple certificado de
lesiones y secuelas e incluye antecedentes, examen físico, exámenes
complementarios, una opinión bajo la forma de conclusiones medicolegales o
impresión clínica. Puede también contener, o no, la evaluación de un daño o
incapacidad
 Pericia de parte: es el pedido por parte de un abogado a un médico perito, de un
informe pericial que puede tener el carácter de mero certificado, informe o
compulsa de antecedentes
 Compulsa de antecedentes: en determinados casos penales que incluye una
cuestión medicolegal, un abogado puede solicitar a un perito médico que
compulse determinados documentos médicos (historia clínica, certificados,
informes médicos, otras pericias, etc.) a fin de determinar ciertos detalles que
hacen al argumento de una litis. La compulsa luego del análisis detenido de
cada hoja de los documentos, termina con una conclusión extraída de los
documentos, a modo de opinión sobre la cuestión sometida al estudio del
perito.
 Certificado de autopsia o necropsia: es realizado por un médico forense para
determinar el daño anatómico en una víctima de un hecho traumático, a fin de
establecer factores compatibles con la causa del deceso. El informe de
necropsia debe circunscribirse a una descripción anatómica de los órganos
dañados en forma macroscópica. Tal descripción debe ser minuciosa u objetiva
sin intercalar elementos de opinión. Posteriormente se deben enviar los tejidos
dañados a un examen microscópico anatomopatológico, el cual debe describir
en primer lugar, todas las lesiones microscópicas en forma objetiva. En caso de
muerte por sepsis, si el estado del cadáver lo permite deben pedirse cultivos de
tejidos y líquidos orgánicos a fin de encontrar el agente etiológico o pedir
reacciones de identificación inmunológica. El diagnóstico de autopsia sólo
debe basarse en la mera descripción de los signos de daño orgánico
encontrados en el cadáver y no agregar al diagnóstico ninguna opinión de
tipo clínico. En forma separada, si el forense cuenta con la historia clínica
completa o los antecedentes fehacientes inmediatos anteriores al óbito, sobre la
base de los mismos podrá opinar sobre el posible influjo de algunos factores o
la compatibilidad de las lesiones con una enfermedad determinada. Además de
ser inconvenientes, por razones obvias de certeza, nunca en el diagnóstico se
puede diagnosticar, por ejemplo, muerte por crisis asmática o por crisis
hipertensiva o por diabetes, etc. El diagnóstico de necropsia siempre debe ser
meramente descriptivo de lesiones orgánicas y nada más. Por ejemplo,
describir hemorragia o trombosis pulmonar, cardíaca, renal, fallo
multiorgánico, ruptura o estallido de un órgano, lesiones tisulares
macroscópicas. La opinión por separado de la posible causa de muerte, debe
estar apoyada con datos fehacientes de la historia clínica u otro documento
médico. Por ejemplo, si el paciente padecía asma, se puede establecer
compatibilidad entre las lesiones pulmonares y una crisis asmática como causa
de muerte, pero nunca decir directamente que la causa de muerte es una crisis
asmática, puesto que al forense no le consta personalmente que así haya sido.
Tampoco puede decir “causa de muerte indeterminada” si ha encontrado una
37
Antonio Paolasso – LA PERICIA MÉDICA JUDICIAL
ruptura de esófago, o decir que la causa de muerte es una “falla multiorgánica”
cuando la historia clínica y los datos de autopsia indican compatibilidad de
muerte por ruptura de esófago. Establecer causas generales como “causa de
muerte: falla multiorgánica” si bien la muerte es secuela lógica de una falla
multiorgánica, lo que interesa a la ciencia médica (pues la necropsia es un
método de investigación médica para determinar causas de muerte cuando no
se ha encontrado una conclusión clínica) y al investigación judicial, es tener
una causa compatible, sobre todo si existe la sospecha de una probable
etiología. Por eso, la recomendación es de que el perito evalúe compatibilidad
entre el daño orgánico encontrado y los antecedentes posibles de ese daño. Es
distinto enumerar sólo falla multiorgánica a establecer una posible
compatibilidad como: “falla multiorgánica compatible con sepsis” “falla
multiorgánica compatible con enfermedad sistémica (aclarar qué enfermedad
puede ser por los antecedentes ciertos que tenga) “falla multiorgánica
compatible con tóxicos o venenos”, etc. Igualmente, si hay presunción de paro
cardíaco el mismo debe consignarse como “lesiones cardíacas severas que
pueden provocar paro cardíaco”. De igual modo debe procederse con el paro
respiratorio o, en el caso de conjunción de lesiones severas en pulmón y
corazón como el llamado “corazón pulmonar” (cor pulmonale) conjeturar
“muerte posible por paro cardiorrespiratorio por lesiones orgánicas en corazón
y pulmones compatibles con corazón pulmonar”. Otro error frecuente es el
concepto de muerte natural que impera en algunos textos de medicina forense.
Si bien es natural que un paro cardiorrespiratorio sea causa de muerte o una
enfermedad grave la produzca, el término natural no corresponde porque
lingüísticamente, una muerte natural sería una muerte fisiológica y no
patológica. La muerte fisiológica, verdadera muerte natural, ocurre sólo con el
agotamiento de la energía vital por envejecimiento generalizado de todos los
órganos. Así lo reconoce la Real Academia Española, rectora de las
denotaciones de la lengua española. El uso de muerte natural confunde a los
abogados y jueces que interpretan que una muerte natural es la que tiene una
causa normal. Esto lleva a un dictamen falso y arbitrario. En este caso, el
testimonio de un forense configuraría un falso testimonio por causar la
impresión de muerte normal en un caso de muerte completamente anormal.
Debe revisarse el concepto de “muerte natural” tanto para la propia medicina
forense, como el uso de esa medicina en tribunales penales, civiles y laborales,
dado que la incorrecta interpretación del término priva de una sentencia justa al
damnificado y, si corresponde, de la respectiva indemnización por daño.
 Testimonios periciales: en cualquier audiencia que se requiera, vista de causa,
etc.
En síntesis: todo documento medicolegal que exija una conclusión pericial, la misma
debe ajustarse estrictamente a los hechos encontrados en los antecedentes médicos del caso a
peritar y todo lo que sea diagnóstico u mera opinión debe estar basada en los preceptos de la
Medicina de la Evidencia para tener valor legal y no ser una pericia imperita o que contiene
falsedades o falacias. La única excepción a esta regla son las secuelas tardías no diagnosticadas
primariamente por ser, precisamente, tardías y que pueden agravarse o hacerse patente después
de iniciada la demanda.
Analizaremos ahora, en detalle, algunos documentos médicos que puedan tener relación
con la pericia medicolegal.
El certificado médico 28
28
Emilio Federico Pablo Bonnet – JURISPRUDENCIA MÉDICA, Bs. As., 1972
38
Antonio Paolasso – LA PERICIA MÉDICA JUDICIAL
Concepto jurídico de documento e instrumento
Jofré sostiene que documento es término usado en la justicia penal y fueros no civiles y
tiene dos acepciones jurídicas:
1. toda representación material e idónea destinada a traducir una cierta
manifestación del pensamiento
2. una particular variedad de escritos que en el transcurso de un litigio, una de las
partes presenta al juez para persuadirlo de la verdad que le asiste en un hecho
controvertido
La justicia civil, en cambio, habla de instrumento para conceptos similares. Los escritos
médicos, en general, tienen el concepto de instrumentos civiles. Estos instrumentos civiles
pueden ser:


públicos: cuando son extendidos por escribanos o funcionarios oficiales, en la
forma que la ley determina, entendiendo por ley a las leyes propiamente dichas
y a todas las reglamentaciones dictadas para regular una determinada actividad
administrativa
privados: Moreno y Soler dan una definición inversa: es todo instrumento o
documento que no ha sido extendido por un funcionario público en ejercicio de
su actividad específica, o que no reviste el carácter de disposición
administrativa
Luego un escrito médico podrá tener carácter de público o privado según lo emita el
profesional en su carácter de ejercicio privado (por ejemplo, un resumen de historia clínica para
el paciente, una receta personal, etc.) (Aunque este instrumento si debe ser protocolizado por
escribano o certificado por autoridad competente adquiere el carácter de público) o en carácter
de funcionario (médico que ejerce un cargo de funcionario público o se desempeña como
médico en un hospital público). Pero todo escrito formulado por médico en función pública o
privada, si debe ajustarse a una norma legal o reglamentaria, adquiere el carácter de público
(certificado de defunción, de ausentismo laboral, receta de estupefacientes o psicofármacos,
etc.)
El certificado médico, propiamente dicho, es un documento escrito (si no se estipula
expresamente que sea de puño y letra, puede ser confeccionado por máquina dactilográfica,
computadora o imprenta), obviamente firmado para indicar claramente el otorgante, para lo cual
debe aclarar su firma o colocar un sello aclaratorio con nombre, título, matrícula habilitante y el
documento debe ser, por definición:
a) un testimonio breve, de extensión reducida, mediante el cual un profesional
afirma o niega la existencia de un hecho médico, que le consta por haberlo
observado personalmente
b) es efectuado siempre a pedido de una determinada persona que puede ser su
propio paciente o un familiar del mismo, una institución o un reclamo judicial,
con el fin de cumplimentar una exigencia legal o ratificar la realidad de un
estado de salud o enfermedad determinada
c) no requiere juramento ante funcionario acreditado, como paso previo a su
otorgamiento
El contenido o arquitectura del certificado médico consta de:
1º. Preámbulo: que incluye:
39
Antonio Paolasso – LA PERICIA MÉDICA JUDICIAL



membrete con nombre y apellido del médico, domicilio, matrícula,
especialidad
nombre del paciente a quien se otorga y otros datos personales del mismo
(documento, edad, estado civil)
objeto del certificado
2º. Observación clínica: breve relato o impresión clínica o resumen de historia
clínica, sobre negación o afirmación de un estado de salud o enfermedad en la
persona examinada, comprobada y existente en el momento mismo del acto
3º. Conclusión: guarda inmediata relación de dependencia de la observación
anterior y debe ser muy breve y concisa. Puede ser un diagnóstico, un dictamen
de porcentaje de incapacidad u otra conclusión necesaria
4º. cierre del certificado: consiste en estampar la firma de puño y letra del
profesional, colocación de lugar y de fecha que contenga día, mes y año y sello
aclaratorio. La firma nunca puede ser preimpresa. En algunos casos, es
necesario o importante u obligatorio, consignar la hora. Este detalle incluso,
puede ser positivo para el propio profesional, cuando hay hechos ulteriores a su
actuación que pueden hacer dudosa a la misma (sobre todo en certificados de
defunción, de accidentados o de moribundos)
Cuando el certificado adquiere la condición de documento público, debe llenar todos
estos requisitos sin omitir ninguno, en manera especial, si será usado en un trámite de ley o
presentado como prueba ante autoridades judiciales.
La omisión de algún detalle hace perder validez al certificado. Si la omisión es
voluntaria e intencional y manifiesta, el solicitante puede obligar al profesional a una extensión
correcta mediante disposición de un juez o tribunal, sobre todo cuando es necesario como
prueba, para lo cual el médico es citado como testigo o para certificar contenido y firma.
Trascendencia jurídica del certificado médico
En forma independiente de su carácter de testimonio escrito, el certificado es una
prueba por comprobación personal del profesional que lo extiende y el carácter de expresión de
una absoluta verdad. Por lo tanto tiene validez penal, civil, laboral o testimonial de cualquier
especie.
En consecuencia, puede ser extendido en cumplimiento de:
1.
disposiciones procesales o legales especiales: aptitud laboral, estado de buena
salud, justificación de enfermedad, nacimiento, (nacidos vivos, nacidos vivos y
fallecidos después, nacidos muertos), defunción, cremación, transporte de
cadáveres (nacional o internacional), prenupcial, accidentes de trabajo,
invalidez, minusválidos, internación de alienados, declaración de demencia y
en juicios de inhabilitación judicial, rehabilitación etc.
2.
disposiciones de fondo civiles: matrimonio in extremis, internación en
nosocomios especiales de alienados por declaración jurídica (sentencia de juez)
o de adictos (alcohólicos, toxicómanos)
Un certificado médico no puede ser catalogado de inexacto, falso, “dado de favor” o con
dolencias inventadas por un interés lucrativo o personal. Toda impugnación o rechazo de algo o
la presunción de que no está sujeto a la verdad, en lugar de ser alegada con meras aseveraciones
40
Antonio Paolasso – LA PERICIA MÉDICA JUDICIAL
o presunciones, debe ser probado fehacientemente (con historias clínicas, otros documentos
médicos o testimonios válidos). Si no se presenta prueba, como todo caso en litigio, no podrá
dudarse de la autenticidad y veracidad de un documento médico.
Certificado por justificación de enfermedad
Es uno de los certificados más problemáticos porque frecuentemente se presta a “hacer
un favor” a alguien a quien le une el profesional lazos de familia o amistad, intereses políticos o
sociales, o mero lucro. A pesar de la frecuencia con que se elaboran certificados falsos o
mendaces, el profesional debe tener mucho cuidado de no falsear situaciones nunca,
genéricamente por un principio ético y legal fundamental y básico, en determinadas
circunstancias:


cuando un citado a declarar como testigo en un juicio, para eludir la
presentación se declara enfermo y solicita dicho certificado
simulación de enfermedad
En el primer caso, el Código Procesal Civil previene que en caso de enfermedad del
declarante, ésta deberá justificarse con anticipación suficiente a la audiencia mediante
certificado médico y en éste deberá consignar la fecha, el lugar donde se encuentra el enfermo y
el tiempo que durará el impedimento para concurrir al Tribunal o Juzgado donde ha sido citado.
En caso de que la parte oponente en juicio impugnara tal certificado, el juez o tribunal deberá
ordenar un examen por médico forense. En caso de comprobarse falsedad, pueden ocurrir dos
cosas:
que el magistrado emplace al médico mendaz para que rinda explicaciones de
los motivos que le llevaron a confeccionar tal certificado
2. o que se le procese penalmente por falsedad de documento
1.
Otro tanto puede ocurrir cuando el certificado falso lo es por simulación de enfermedad.
El médico tiene la obligación de extremar todas las medidas semiológicas a su alcance para
certificar el estado de enfermedad. No puede ni debe basarse únicamente en síntomas relatados
por el paciente. Por ejemplo, una cefalea tiene un algoritmo determinado para descartar
simulación. De igual forma ocurre con una lumbalgia u otros tipos de dolor. Un médico jamás
podrá justificar un falso diagnóstico por simulación aduciendo que le fue imposible comprobar
la enfermedad, porque esa sola afirmación invalida la certificación, dado que la naturaleza de
dicha certificación es la comprobación fehaciente o verdadera. El médico no puede certificar lo
que no le consta con seguridad. En todo caso puede extender un certificado con la aclaración de
que el paciente refiere tal síntoma, el cual no pudo ser constatado.
Certificado de defunción
La ley exige al médico que consigne la causa posible o exacta de muerte, así como le
obliga a extender el certificado cuando es el médico que lo atendió en su enfermedad o es
requerido para extender el mismo. Sólo puede negarse a extender un certificado si no le consta
la filiación del muerto, si no conoce la causa real o presunta de muerte. A pesar de que hay
disposiciones administrativas o decretos de gobierno que exigen a profesionales de hospital a
certificar una defunción con base en la historia clínica, si de ésta no surge un diagnóstico
compatible con la defunción, al médico le asiste el derecho de exigir la autopsia. El requisito de
autopsia es ineludible cuando no hay certeza de causa de muerte. El Código de
Procedimientos Penal exige que la autopsia medicolegal se efectúe toda vez que la causa de
muerte no aparezca de una manera manifiesta e inequívoca. Para esto, algunas leyes
41
Antonio Paolasso – LA PERICIA MÉDICA JUDICIAL
provinciales 29 reglamentan que el médico debe colocar en el casillero de causa de muerte la
frase imposible determinar causa de muerte. Aconsejo autopsia. Si el médico personal o de
nosocomio o el policial no aconseja la autopsia, deberá intervenir un juez o tribunal el que
puede ordenar la entrega definitiva del cadáver a los deudos con el certificado de defunción que
sin más trámites deberá extender el médico policial.30 Esta disposición determina que la
autopsia será necesaria si no hay percepción externa que demuestre, manifiesta e
inequívocamente la causa de la muerte o que si el informe médico fue terminantemente asertivo.
En el caso concreto de un pedido de autopsia a un funcionario judicial (fiscal o juez) éste
debe expedirse, por razones obvias, en forma inmediata dentro de las primeras veinticuatro
horas de producido el pedido, pues la demora en horas, días o semanas, aleja toda posibilidad
de una correcta autopsia por descomposición del cadáver. Si no hay oposición expresa de los
familiares, un funcionario judicial no tiene ningún pretexto válido para negar la autopsia
inmediata. De otro modo, el daño que produce a una posible causa de litis es irreparable pues
obstaculiza la producción de pruebas (del mismo modo que lo hace el médico que no pudiendo
establecer diagnóstico certero y definitivo de causa de muerte no procede al pedido de autopsia
y firma irresponsablemente un certificado de defunción aduciendo como causa de muerte el
“paro cardiorrespiratorio”. De no comprobarse tal eventualidad, el certificado de defunción
resulta falso, doloso y, por lo tanto ilegal.
Lo que el médico jamás debe hacer es colocar el diagnóstico de paro
cardiorrespiratorio porque obviamente, colocado así sin otra aclaración, es considerado como
secuela y no causa de muerte, pues la muerte, obviamente, produce paro cardiorrespiratorio.
Cuando es a la inversa, es decir, un paro cardiorrespiratorio ha causado la muerte, debe
consignarse la causa del paro cardiorrespiratorio (colapso o shock, accidente traumático,
anestesia, maniobras quirúrgicas, intoxicación, etc.) y colocarse en el casillero de causa de
muerte, por ejemplo, paro cardiorrespiratorio por colapso o lo que corresponda.
¿Por qué el médico debe cuidar mucho lo que coloca como causa de muerte? Porque en
el caso de que alguien considere a la muerte como sospechosa y se denuncie así, el juez
ordenará una autopsia31 y si la causa de muerte no es la declarada por el médico, éste queda
incurso en el delito de falsificación (o de documento o de diagnóstico falso). Si la muerte ha
sido criminal (envenenamiento u otra forma asesina), también puede incurrir en complicidad de
homicidio por ocultamiento o falso testimonio.
Muerte cerebral
El paro cardiorrespiratorio detectado semiológicamente, a veces no es tal y puede
deberse a una catalepsia transitoria. Esto se obvia con el velatorio del muerto por lo menos en
un lapso de 12 horas. No es aconsejable un tiempo menor. Un velatorio prolongado puede dar
tiempo a una recuperación y evitar el famoso caso de “enterrado vivo”. Otra situación la plantea
la donación de órganos en el cual, es necesario establecer la muerte fehaciente del donante a fin
de proceder a la ablación de órganos en el menor tiempo posible.
29
Ley de Registro del Estado Civil de las Personas, de la Ciudad de Buenos Aires
Resolución suscrita juntamente con todos los Juzgados de un determinado fuero y que rige desde la fecha en que
fue tomada, como norma de reglamentario cumplimiento, hasta tanto otra Acordada la modifique o derogue
31
El caso más comentado de esto fue el Piacentino (ex Director de autopsias de la Morgue Judicial de Capital
Federal) quien sospechó en un accidente ferroviario si el muerto lo fue por el accidente, dado que se certificó por las
lesiones externas evidentes o fue simulado por la viuda que le mató y lo arrojó a las vías del tren para simular
accidente. Realizada la denuncia y ordenada la autopsia se encontraron dentro del cadáver, además de fracturas y
rupturas de vasos importantes, 38 municiones de cartucho y dos tacos, en pelvis. El certificado fue extendido por un
médico que revisó el cadáver cuando estaba dentro del ataúd y no lo sacó afuera para explorarlo por completo. De
haberlo hecho hubiera advertido las heridas por los perdigones. Más recientemente, el resonado caso Belsaunce en
Argentina, es otro ejemplo de certificación falsa o con datos falsificados de causa de muerte, por falta de revisión del
cadáver.
30
42
Antonio Paolasso – LA PERICIA MÉDICA JUDICIAL
La certificación de muerte cerebral se debe realizar con: 32
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
silencio cerebral de EEG de más de ocho horas (un silencio de menor lapso
puede ser falso)
paro respiratorio
inmovilidad
atonía
arreflexia
ausencia de tensión arterial
ausencia de pulso carotídeo
Error de declaración de la hora de fallecimiento
Es común leer en las historias clínicas que un paciente entra en paro cardiorrespiratorio a una
hora determinada (por ejemplo: 18 hs) y se describe que se le realizan maniobras de resucitación
sin éxito y se declara como fallecido después de realizadas tales maniobras (en el ejemplo dado,
18.50 hs.). Si el paciente estaba clínicamente muerto (paro cardiorrespiratorio significa que no
respira y el corazón no late o sea pérdida de los signos vitales) es obvio que el paciente no
recuperado ha fallecido a esa hora y no después. Este detalle no es menor, puesto que muchos
médicos declaran la hora de fallecimiento mucho después de la inmediatez de un acto médico
fallido que causa el paro cardiorrespiratorio, induciendo a confusión entre el momento del óbito
y el tiempo trascurrido desde la muerte real y el acto médico fallido. El otro concepto médico
esgrimido de que el paciente debe declararse muerto sólo si hay muerte cerebral, obligaría a que
legalmente a todo paro cardiorrespiratorio en forma inmediata se le realice EEG. De no hacerlo,
no se puede imponer este criterio como exclusivo, sino que debe adoptarse el clásico criterio de
muerte clínico por ausencia de signos vitales.
Certificados periciales o pericia médica
Son los emitidos por los peritos médicos que tengan acreditada tal especialidad, sean
inscriptos en la Suprema Corte de Justicia o sean nombrados por una de las partes en un litigio o
conflicto que demande la certificación de lesiones, secuelas, la causa de las mismas y la
incapacidad física o funcional o incapacidad laboral. También existe la pericia forense que es
realizada por los médicos peritos en Medicina Legal o forenses. Estos certificados, además de
contener todos los requisitos propios de los certificados médicos (datos personales, nombre del
médico y la calidad en que actúa), deben llenar ciertos requisitos como es:
1. el relato de los hechos que causan la demanda,
2. la compulsa de documentos,
3. examen físico completo (anamnesis, maniobras exploratorias, exámenes
complementarios y diagnóstico),
4. consideraciones medicolegales que avalan las conclusiones periciales
5. y la respuesta a un cuestionario específico que confeccionan las partes
litigantes o el juez o tribunal.
Cada certificado pericial deberá conformarse de acuerdo a la exigencia de los fueros
penales, civiles o laborales, ante los cuales deban presentarse. Es conveniente que los peritos
usen tablas o baremos para dar los porcentajes de incapacidades y que los mismos sean
actualizados y ajustados a las exigencias de cada fuero. El perito siempre debe elegir
criteriosamente los baremos que mejor se adapten al caso particular de la pericia, citar
taxativamente el autor del baremo o su origen y la ubicación de ítems o páginas utilizadas. Si
32
Recomendación efectuada por Arfel (citado por Bonnet como el autor de mayor experiencia en muerte
cerebral)
43
Antonio Paolasso – LA PERICIA MÉDICA JUDICIAL
usa recopilaciones de baremos, caso de los presentados por los Dres. Rubinstein y Álvarez
Chávez y otros autores de Argentina, conviene citar dichos autores, además del nombre del
baremo.
El perito debe fundamentar cada paso de la pericia y hacerlo en forma clara. En las
consideraciones medicolegales conviene que se base en la Medicina de la Evidencia y sea lo
más claro posible en las citas y las fuentes de la misma y acomode los términos médicos
científicos a sinónimos en lenguaje popular, para ayudar a abogados y jueces esclarecer la cosa
que se juzga (por ejemplo, al lado de cefalea aclarar que significa dolor de cabeza). La
redacción debe ser ordenada, coherente y respetar las normas de los escritos judiciales.
Nunca un perito debe basar sus conclusiones en meras opiniones personales, salvo que
sea un investigador especial del tema puesto en pericia y no haya otros trabajos al respecto que
avalen sus conclusiones. El perito no puede emitir dictamen como si fuera el Papa hablando ex –
cátedra (esto es así porque lo digo yo). Debe basarse en pruebas estrictas y verdaderas o
fehacientes. No puede admitir pruebas dudosas. Sus diagnósticos deben ser precisos y
fundamentados en la semiología y los estudios complementarios. Nunca puede basarse en un
simple síntoma que no puede ser objetivado en la pericia mediante examen semiológico
(conforman un síndrome determinado) o instrumental (por imágenes o por electrofisiología).
Todo examen pericial siempre debe llevar maniobras que eviten la simulación o disimulación de
patologías. Sin estos recaudos, una pericia es nula.
Forma o estilo literario de una pericia médica
Para redactar el informe pericial médico, Nerio Rojas afirma que el perito debe “pensar
con claridad para escribir con precisión. Si todo problema clínico es un acto de lógica, ésta es
aún más necesaria en la práctica medicolegal. Toda actuación pericial se compone de dos
momentos intelectuales. El primero, de comprobación, es de análisis y crítica la cual ha de
seguir el método cartesiano. El segundo, de demostración, es de síntesis y argumentación. Todo
perito necesita desarrollar su aptitud dialéctica, pues su informe debe convencer. Su opinión no
puede limitarse a una afirmación dogmática para justificar sus conclusiones, pues para
apreciar el valor de esta prueba, de la cual puede apartarse, el juez tiene que conocer y pensar
las razones en que se funda tal prueba pericial. El perito necesita habituarse a redactar, pues
en lo fundamental su actuación es escrita, situación que lo diferencia radicalmente de sus
colegas en la práctica profesional. No necesita, desde luego, escribir con un estilo literario – lo
peor que puede suceder es querer hacer literatura – pero debe escribir con corrección
gramatical, sobriedad de estilo, seriedad técnica, claridad lógica y eficacia dialéctica. La
excusa de no saber hablar o escribir suele ser invocada por quienes no se dan la pena de
estudiar bien y pensar mejor. Cuando las ideas son claras, la forma verbal adquiere
diafanidad y precisión, las dos mejores cualidades del estilo (aun en la creación literaria y con
más razón en la científica). El perito que piense primero con claridad, asociando sus ideas con
rigor lógico, sabrá argumentar con método y concretará sus conclusiones con precisión. De
este modo, su actuación será más eficaz para la justicia. Esto no significa que la necesidad
dialéctica ha de convertir al perito en abogado de una de las partes. No. El perito sólo defiende
la verdad científica y, como su convicción es que ella coincide con su opinión, ha de fundarla
con solidez para llevar esa misma convicción al espíritu del juez, que, como él, sólo debe
buscar la verdad. Esto, sobre todo, es útil, o mejor dicho, indispensable, cuando se informa en
disidencia con los colegas de peritaje”.
La confección del escrito pericial, indefectiblemente, debe contener tres partes
fundamentales:
1. La introducción o preámbulo
2. Conclusiones
44
Antonio Paolasso – LA PERICIA MÉDICA JUDICIAL
3. Fórmula de cierre
La INTRODUCCIÓN O PREÁMBULO se inicia con el encabezamiento, que
normalmente expresa: “Presenta pericia médica”. Luego sigue el destinatario que puede ser un
juez o una cámara o un tribunal o una fiscalía. En ese caso debajo del encabezamiento se coloca
en forma destacada (mayúscula y negrita) “SEÑOR JUEZ” o “EXCELENTÍSICA
CÁMARA” (suele abreviarse EXCMA. CÁMARA) o “SEÑOR FISCAL”, etc. Después
sigue la filiación del perito y los autos, siendo una de las fórmulas: “NN (nombre del médico)
perito médico designado en autos (colocar número) caratulados (transcribir la carátula del
expediente), a (acá se colocan las siglas que correspondan según sea Juez o Cámara, por
ejemplo, U.S o V.S. (juez) o V.E. (cámara) digo:
I – Presento en tiempo y forma la pericia médica encomendada en
autos.”
Otros autores, como Rojas, sugieren “SEÑOR JUEZ (EN LO CIVIL O PENAL
según corresponda) “NN (nombre del médico, con sus títulos o sin ellos) nombrado en el juicio
(N° del expediente y carátula), para (aquí el motivo del peritaje) vengo a informar al Juzgado
los resultados de (autopsia, examen, pericia):”
Cada perito puede elegir la fórmula que le resulta más eficaz o simpática, pero en los
postulados que anteceden está lo esencial que debe contener cada preámbulo.
En cuanto a las CONCLUSIONES es el resumen final que contesta exclusivamente los
puntos sometidos a pericia por el juez o las partes (preguntas de la actora y preguntas de la
demandada) sobre la base del problema médico demandado específicamente (lesiones, secuelas,
daño o incapacidad). Manifiesta la opinión científica del perito referida concretamente a las
cuestiones sometidas en autos a su pericia. Por su naturaleza, las conclusiones deben ser muy
claras, lo necesariamente concisa para contener ni más ni menos de lo que científicamente debe
afirmarse pericialmente.
En este tema, Rojas escribe: “El arte de las conclusiones consiste en la medida. Una de
las mayores dificultades periciales es la de redactar las conclusiones del informe. No sólo el
pensamiento, o sea la opinión, ha de ser muy exacto, de acuerdo estricto con las
comprobaciones, sino que el vocabulario debe también muy preciso y dosificado. A veces, una
palabra puede cambiar todo un concepto, o prestarse a una interpretación que no estuvo en la
mente del perito. El arte de las conclusiones, además de la claridad, consiste en la medida. Hay
que saber el límite de lo que puede afirmarse categóricamente. No hay que ser ni demasiado
prudente ni temerario. El perito sabrá triunfar de dos dificultades igualmente peligrosas: la
timidez y la audacia. Su buen juicio le dará el límite exacto de sus afirmaciones posibles. Si él
es de una prudencia excesiva, de modo tal que su exagerada crítica le convierte en escéptico,
sus conclusiones serán de una timidez que le impedirá salir de la vacilación, de la duda, de la
hipótesis, ya la justicia carecerá de la comprobación firme que buscaba y necesitaba con el
peritaje. Si por el contrario, el perito es demasiado audaz, en forma tal que su precipitación le
torna irreflexivo, sus conclusiones podrán resulta de una temeridad que le permitirá ser
categórico en sus afirmaciones, pero la justicia correrá el riesgo de aceptar una conclusión no
justificada de los hechos bien analizados. En ambos casos, el médico habrá llenado mal su
función y hecho un esfuerzo sin eficacia y hasta perjudicial. La ciencia y el buen criterio del
perito le permitirán saber el valor de las diferentes comprobaciones, comprender qué es lo que
puede aceptarse como probado o cierto, en qué punto se puede ser categórico para afirmar o
negar. Esa medida técnica y lógica deberá objetivarse en esa medida verbal de las pocas
palabras de sus conclusiones”. En nuestro criterio “pocas palabras” no significa que por ser
conciso el perito omita aclarar correctamente los puntos de la pericia. Las conclusiones tienen
por fin, precisamente, la perfecta claridad de la opinión científica sobre las cuestiones sometidas
45
Antonio Paolasso – LA PERICIA MÉDICA JUDICIAL
a pericias. Nunca un perito podrá contestar una pregunta con un sí o un no, a menos que
específicamente se le pida que lo haga. Tampoco con respuestas ambiguas como “ya se dijo en
la pericia”. Debe señalar en qué punto de la pericia se dijo y ese punto al que hará referencia por
razones de brevedad debe contener todas las respuestas necesarias a la cuestión. Si no lo hace, ni
la pericia ni la conclusión tendrán validez científica o legal.
Asimismo, considero una mala práctica contestar directamente cada punto de pericia
con opiniones carentes de todo apoyo de datos concretos que permita confirmar la veracidad de
lo afirmado. Como luego lo explicaré, el desarrollo científico de la pericia exige la inclusión de
algunos ítems indispensables para probar lo que se afirma (antecedentes, examen pericial
completo, exámenes complementarios, diagnósticos periciales completos, consideraciones
medicolegales, etc.). Al llegar a las conclusiones, el perito hará referencia a esos ítems que
prueban dichas conclusiones. Si esos ítems no están presentes y bien ordenados, el perito no
podrá demostrar la veracidad y efectividad científica de sus conclusiones. Además, la respuesta
concisa permitirá al perito remitir a la parte de la pericia que contesta “in extenso” una pregunta,
con la aclaración que incluye como parte de la respuesta al texto remitido, por razones de
brevedad.
La contestación directa de los puntos de pericias conlleva el peligro y el mal arte de no
contener los principios científicos exigidos y mezclar en forma confusa y ambigua, como las
referencias del actor con los resultados del análisis. Por ejemplo, si el perito dice que el actor
refiere dolor al palpar una región u órgano, puede interpretarse como que el dolor no ha sido
objetivado. La exclusiva referencia al dolor es en la anamnesis. En la palpación el perito
objetiva el dolor mediante métodos semiológicos precisos (escala visual, reflejo de defensa,
contracción, pruebas específicas como la compresión y descompresión, etc.) Lo único que el
perito puede consignar es la categoría del dolor pero no el dolor en sí (por ejemplo, si es
punzante, quemante, terebrante, tórpido, agudo, etc.) puesto que la única forma de saberlo es a
través de la descripción del paciente. Luego, si al palpar encuentra dolor no debe manifestarlo
como referencia del paciente (dichos del actor) sino describir que la palpación de la zona
afectada despierta reflejo de defensa o provoca signos visuales de dolor (escala visual)
Nunca el perito podrá contestar que un examen es normal para la región
traumatizada, sino describe en qué consiste la normalidad. Por ejemplo si dice la movilidad de
un miembro es normal debe describir los grados de esa movilidad, tomada con goniómetro, para
que las partes con debido asesoramiento, puedan juzgar tal normalidad. Es de muy mala práctica
pericial, decir sólo que un examen es normal, en especial si de ese examen depende la definición
de la dolencia demandada. En cambio, si lo demandado es una contusión de una pierna, que
diga que la auscultación (que se realiza esencialmente en la función pulmonar, cardíaca, tensión
arterial y ruidos abdominales o soplos vasculares) es normal esto no tiene ningún óbice puesto
que esa parte del examen no hace a la esencia de la pericia, a menos que un hecho traumático
provoque un distrés que conlleve una hipertensión arterial (como ejemplo). En este caso deberá
describirse los valores tensionales. En síntesis, nunca en las conclusiones el perito podrá afirmar
que un examen es normal sin agregar otros datos, si dicho examen lo hace sobre una región
traumatizada y que consta en la demanda y en los puntos periciales. Para decir que es normal
debe describir todas las maniobras realizadas y consignarlas taxativamente una por una, para
probar que realizó tal examen y el motivo por lo que no encontró datos patológicos.
Todas las cuestiones controvertibles desde el punto de vista médico o medicolegal
deberá ser tratado en las “consideraciones medicolegales” de la pericia, para luego poder
concluir en forma sucinta, cuál es su postura en relación a la controversia y en qué la
fundamenta. No conviene trasladar a las conclusiones, la descripción de puntos controversiales
pues además de inducir confusión, distrae la lectura de un texto extenso. En cambio la alusión a
un estudio extenso en otro punto de la pericia, evita una conclusión extensa y confusa. Estos son
46
Antonio Paolasso – LA PERICIA MÉDICA JUDICIAL
los motivos por los que, en mi opinión, no debe centrarse la pericia en sólo las conclusiones con
respuesta directa a los puntos sometidos a pericia.
El CIERRE DE LA PERICIA es la precede a la firma del perito. Es también una frase
de fórmula. La más usada en la práctica es “SERÁ JUSTICIA”, pero otros autores, como
Rojas, sugieren como “Dios guarde a V.S.” o “Saludo a V.S. muy atte.” o “Es cuanto tengo que
informar a V.S.”. Tampoco acá el perito está obligado a un cierre con una frase particular,
pudiendo optar por cualquiera de las consideradas “de estilo” consagrado por el uso normal en
los tribunales.
Hasta acá llega lo esencial de la pericia. Pero, naturalmente, el texto pericial es mucho
más que lo formal. Personalmente, basado en la experiencia y en los estilos usados, creo que
además de las partes señaladas como esenciales, están otras, no menos esenciales, pero que
hacen a la ciencia pericial. Por ejemplo:
1.
2.
3.
4.
Después del preámbulo sigue “HECHOS Y ANTECEDENTES”
Luego, “EXAMEN FÍSICO PERICIAL”
Seguidamente “CONSIDERACIONES MEDICOLEGALES”
Finalmente “CONCLUSIONES”
En HECHOS Y ANTECEDENTES, el escrito comienza haciendo una brevísima y muy
sintética relación de los hechos demandados o bien directamente alude a que se demanda un
accidente vial, accidente laboral, o un hecho traumático. En esta parte puede describirse la
formalidad técnica y científica (método) en que se basa la pericia, por ejemplo:
1.
2.
3.
4.
5.
antecedentes
examen físico pericial
exámenes complementarios
consideraciones medicolegales
baremos a usar
En los antecedentes se puede incluir:
1. lesiones y secuelas que se demandan, indicando la hoja (fs.) en autos
2. Ad Effectum Videndi (AEV) que contenga documentos o datos médicos de esas
lesiones (en caso de accidentes, contienen generalmente los certificados de
médicos policiales o forenses)
3. Certificados médicos, indicando fs. o fecha de los mismos y en el caso de ser
emitido por un nosocomio pública indicar cuál es
4. Historias clínicas
5. Otros documentos médicos donde consten diagnósticos (indicaciones, solicitud
de estudios o de tratamientos, etc.)
6. Antecedentes médicos de legajos personales
7. Denuncias de accidentes con diagnósticos o descripción de lesiones
8. Informes médicos (necropsias, otros informes)
Los antecedentes pueden constar dentro del expediente judicial (antecedentes en autos)
o en caja de Seguridad del Tribunal, o ser aportados en el examen pericial. El perito puede al
margen, entre paréntesis, realizar comentarios que resalten algunas condiciones importantes de
esos antecedentes, como puede ser señalar omisiones, si son legibles o ilegibles, etc.
47
Antonio Paolasso – LA PERICIA MÉDICA JUDICIAL
En EXAMEN FÍSICO PERICIAL al encabezado le agrega la fecha en que realiza el
examen. Posteriormente indica cada parte del examen en forma ordenada y minuciosa, como
está indicado en las historias clínicas:33
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Anamnesis
Inspección
Palpación
Auscultación
Examen neurológico
Estudios complementarios
Diagnóstico
La anamnesis incluye datos personales de la persona sometida a pericia médica
(nombre completo, edad, documento, profesión), el relato sucinto de los hechos y las lesiones
recibidas (en algunos casos es necesario que se describe el modo cómo se producen las lesiones:
por golpe directo, por movimientos sobreesforzados, por fuerzas axiales, etc.). Todo
respondiendo preguntas del médico que orientan el estudio y diagnóstico de lesiones y secuelas
y descartan simulación y disimulación. Si bien son referencias del actor, es el médico que está
detrás del mismo formulando preguntas y las respuestas del actor son muchas veces a las
preguntas del médico. En caso de accidente donde es trasladado y atendido en forma inmediata
y tratamientos recibidos. Relatar tratamientos, estudios, operaciones quirúrgicas, etc., efectuadas
en fechas posteriores al evento traumático, hasta el momento de la pericia. De ahí se pasa al
estado actual donde el paciente refiere todo lo que siente, en relación al hecho traumático
demandado, al momento del examen pericial. Es importante establecer si hay antecedentes
heredofamiliares de las lesiones, preexistencia de las mismas o si hubo otro hecho traumático
posterior. En la anamnesis se coloca todo lo que el paciente relata contestando las preguntas del
médico, en especial estableciendo el algoritmo de un síntoma y realizando preguntas para
descartar simulación o disimulación de afecciones. El interrogatorio debe contener todos los
elementos semiológicos adecuados y no inducir respuestas sino analizar las dadas. Es preferible
que el médico consigne con el mismo lenguaje que se expresa el paciente, el relato de hechos y
síntomas y luego entre paréntesis coloque lo que considera una adaptación al lenguaje médico.
Por ejemplo, si el paciente le dice me duele la cintura coloca entre paréntesis (región lumbar).
Otras veces debe ser muy cuidadoso el médico con ciertas expresiones de los pacientes como
por ejemplo, cuando dice me duele la pierna y en realidad se refiere al muslo o a todo el
miembro inferior (lo mismo ocurre cuando habla de dolor de brazos y se refiere a todo el
miembro superior). El perito debe preguntar para precisar qué parte le duele realmente, por
ejemplo, pidiendo que señale la región que le duele. Es importante este detalle porque muchas
veces, especialmente los certificados policiales suelen colocar “refiere dolor dorsal” y en
realidad puede ser un dolor dorsolumbar o lumbar o dice “refiere dolor lumbar” y en realidad lo
que duele es la cadera o la articulación coxofemoral. Una buena anamnesis pericial determina
exactamente qué es lo que le duele o tiene impotencia funcional en el paciente (generalmente
denominado en la pericia como “el actor” o “la actora”).
Normalmente, el texto pericial que habitualmente suelen presentarse, es desordenado
o incluye demasiados datos o antecedentes médicos que no hacen a la esencia de la pericia,
confundiendo así lo que es una historia clínica habitual con lo que es una anamnesis
pericial. Si bien la anamnesis pericial es una anamnesis semiológica médica, tiene otras
características especiales que es la de ser más concisa y circunscripta estrictamente a
antecedentes de lesiones y secuelas demandadas o producidas por el hecho traumático. Describir
hábitos tóxicos, condiciones socioeconómicas, todos los antecedentes médicos
indiscriminadamente y que no guardan ninguna relación con los puntos de la pericia, además de
33
Se excluye el motivo de consulta y los antecedentes patológicos que no tengan nada de relación con
lesiones y secuelas demandadas en autos.
48
Antonio Paolasso – LA PERICIA MÉDICA JUDICIAL
extender innecesariamente el texto pericial puede inducir confusiones en el juez o en las partes
que intervienen en la demanda.
Es habitual que los peritos mezclen indebidamente, en la anamnesis, datos del examen
físico pertinentes a la observación, la palpación y la auscultación o bien no realicen anamnesis e
intercalen en el examen físico estricto, lo que el actor/paciente relata como síntoma. Esto se
aclaró parcialmente en otro parágrafo. El médico no puede, se insiste, decir: a la palpación el
paciente “relata” dolor. El dolor, se aclaró, se debe objetivar por métodos semiológicos
(defensa, contracción, escala visual, etc.) Tampoco en pleno examen físico, no en la anamnesis,
sino en inspección, palpación, etc., se debe escribir “al examen, el paciente refiere cefalea”
porque la cefalea debe incluirse en la anamnesis con todo el algoritmo respectivo, dado que es la
descripción de un síntoma, es decir, un elemento subjetivo no susceptible de ser observado,
palpado o auscultado (a menos que sea una migraña y el médico al apretar las arterias
temporales realiza una maniobra semiológica que suprime el dolor y certifica su carácter de
migraña o cefalea temporal).34 Tampoco, fuera de la anamnesis, se puede determinar un
trastorno psíquico (depresión, fobia, síndrome postconmocional subjetivo, etc.). He ahí la
esencia, importancia e imprescindibilidad de la anamnesis en el examen pericial.
Por todas estas razones, toda pericia bien realizada debe contener una anamnesis
objetiva, técnicamente bien realizada y separada del resto del examen clínico físico. Sin
embargo, es común que muchas contestaciones de demandas pidan al perito que suprima la
anamnesis porque “se basa en meros dichos del actor”. Este error judicial generado por un
criterio de un letrado que desconoce la semiología, se debe a que los médicos al no realizar una
buena anamnesis, dan la impresión de que sólo se guían por lo que se les refiere. Pero si la
pericia está bien estructurada técnica y legalmente, el argumento de que la anamnesis se basa en
meros dichos del actor es una falacia contundente, puesto que sin anamnesis es imposible una
pericia psiquiátrica o psicológica, conocer en detalles los síntomas del paciente o actor, etc.
La anamnesis es el pivote o elemento principal de todo buen examen físico, pues se basa en la
semiología que es la ciencia médica del arte de recoger datos de síntomas. El examen físico
propiamente dicho (inspección, palpación, auscultación) sólo recoge signos. Ésta es la
importancia primordial de la anamnesis como parte del examen clínico pericial.
En la inspección se deben consignar los movimientos activos forzados de
articulaciones, cuello, espalda y cintura, según sea las regiones involucradas en el traumatismo,
las medidas de perímetros (para determinar disminución de masa muscular, edemas,
acortamientos), lo que conviene hacer con cintas métricas especiales adaptadas al examen
clínico, porque las cintas de material flexible, de no estar en buenas condiciones, pueden inducir
error de medidas. Asimismo, en la inspección conviene describir muy bien las cicatrices
indicando medidas, ubicación, coloración, características de superficie, si es visible o no, si es
superficial, si es horizontal, vertical o perpendicular, si es recta o zigzagueante, regular o
irregular, retráctil, queloide, etc. En muchos casos conviene destacar el tipo de deambulación
(renqueante, basculante, con apoyo, irregular, inestable, etc.). Otros casos ameritan la
descripción de facies o actitudes, formas en cómo el paciente se mueve durante el examen y las
actitudes que adopta. Si el perito es perspicaz y no suspicaz sabrá interpretar todos estos datos
adecuadamente y no deformarlos con opiniones subjetiva como “el actor/paciente tiene
actitudes gananciales”. A menos que el perito sea muy experimentado debe cuidar mucho al
34
Los dolores se detectan por palpación o percusión y se objetivan con la escala visual o el reflejo de
defensa, contracciones musculares, o la expresión de sufrimiento con posiciones antálgicas. Por eso es
necesario que el perito diga como objetiva el dolor y no expresar sólo que el paciente “refiere” el dolor,
pues esto deja la impresión de que el paciente puede simular un dolor. En otras palabras, todo dolor
prácticamente se puede objetivar con un buen examen y su completa descripción, de otros modos el
diagnóstico de trastorno psíquico y dolor serían imposible de realizar y la Psiquiatría no existiría pues no
hay un examen de imágenes o de ondas eléctricas que diagnostique una depresión, fobia, etc.
49
Antonio Paolasso – LA PERICIA MÉDICA JUDICIAL
discriminar cuando el paciente tiene actitudes gananciales o neurosis de rentas. El mero hecho
de que un paciente refiera que tiene dificultades económicas grandes, no significa que esté sólo
interesado en obtener una indemnización. El paciente ganancial, además de una exageración
manifiesta de síntomas, se muestra muy interesado en saber cuánto le corresponde por
indemnización. Éstos son los datos relevantes para suponer una neurosis de renta (exageración
de síntomas, simulación de síntomas, interés desmesurado por la indemnización). El perito debe
conocer que los traumatismos craneales conllevan, entre los síntomas postraumáticos, un
interés por la indemnización como dato único, sin otro tipo de exageración o simulación. En
este caso puntual de antecedente de traumatismo craneal, no debe consignarse al dato como
neurosis de renta sino como parte del síndrome postcontusional o postconmocional.35 También
en la inspección, en los casos que correspondan, se describen curvas de columna vertebral u
otras deformaciones visibles, o deformaciones óseas, o desviaciones, etc. Tumoraciones visibles
de tejidos blandos. En los casos pertinentes debe realizarse examen de partes externas de ojo,
vías aéreas superiores, mucosa de boca y garganta, etc. La observación incluye maniobras como
la de Adams o similares (para observar desviaciones de la columna vertebral).
Todo lo que aconsejan los manuales de semiología respecto de la inspección, en la
pericia judicial se debe aplicar con la mayor cantidad de detalles útiles y eficaces para la causa
específica que se perita. El mismo criterio debe aplicarse a otras técnicas semiológicas.
En la palpación entra todo lo relativo a maniobras palpatorias aconsejables para cada
región a explorar. Hay que recordar muy bien dichas maniobras y describirlas en detalle tanto
para el caso de demostrar que hay secuelas como para indicar que el examen es normal. Por
ejemplo, si se palpa el abdomen porque se ha demandado lesiones abdominales, hay que
describir todas las maniobras realizadas (compresión, descompresión, palpación superficial,
etc.) e indicar los resultados (abdomen plano, globuloso, con defensa, sin defensa, etc.). Las
articulaciones deben palparse los movimientos por si hay limitación funcional y crepitaciones,
consistencia de piel, edemas, flogosis, reacciones de dolor, quistes, etc. En lo laboral hay que
tener mucho cuidado en la forma de determinar la limitación funcional de una articulación, pues
la limitación funcional suele ser patente en el momento del esfuerzo laboral y no serlo en el
examen clínico. Por ejemplo, si un hombro da en el movimiento activo una abdoelevación de
90°, lo primero que debe determinar el perito es si la limitación es sólo funcional por una lesión
o inflamación de tejido blando, sin compromiso o rigidez del movimiento articular en forma
absoluta. Para eso hará una abdoelevación pasiva llevando con su mano el miembro superior del
afectado. Si durante la maniobra el paciente le refiere que a un determinado ángulo se le
despierta el dolor, ése será el ángulo de incapacidad. Si coincide con el ángulo del movimiento
activo, el médico tendrá la certeza de que el paciente no simula. El movimiento pasivo sirve
para determinar si hay rigidez o anquilosis. Lo que no debe hacer el perito es pretender medir
un ángulo con sólo el movimiento pasivo, especialmente si lo hace con la resistencia del
paciente por un reflejo de defensa por el dolor. Este tipo de medición entra en lo que se
denomina el examen de camilla o sea el examen en un consultorio que no reproduce los
movimientos de sobreesfuerzo del paciente en su lugar de trabajo. El examen de camilla, por sí,
no sirve para determinar una incapacidad laboral si no reproduce idénticas condiciones laborales
de sobreesfuerzo. Esto, además de un principio de razonabilidad, es también un principio
científico. Ergo, en el caso de incapacidad laboral el ángulo de limitación funcional debe
determinarse con el movimiento activo. En el caso de limitaciones funcionales deben medirse
con goniómetro los ángulos de limitación. Si en la articulación hay demandado daño pero los
movimientos articulares son normales, igualmente deben medirse los ángulos y consignar
dichas medidas para demostrar la normalidad. Insisto con fuerza: no conviene que el perito
escriba “palpación normal o sin particularidades”. Debe describir la normalidad. Este detalle se
vuelve relevante si en la pericia de una causa interviene más de un perito para una misma lesión
Bryan Jennett, Graham Teasdale – DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS
TRAUMATISMOS CRANEOENCEFÁLICOS, Editorial Salvat, Barcelona, 1986
35
50
Antonio Paolasso – LA PERICIA MÉDICA JUDICIAL
como suele ocurrir cuando se pide un clínico, un traumatólogo, etc. La descripción completa
evita malos entendidos si hay discrepancias con el examen. Por ejemplo, se da el caso de que en
traumatismo de tórax no se palpan los nervios intercostales y suele describirse “examen normal”
pero si otro perito palpa los espacios intercostales y halla una neuralgia intercostal compatible
con neuritis intercostal postraumático, la discrepancia favorece a quien describió la técnica del
examen. En la palpación se describe el pulso, si es el único elemento de un examen
cardiovascular. El examen de columna vertebral debe contener dos maniobras esenciales como
es la palpación de cresta espinosa y la de la masa muscular paravertebral, a las que se deben
agregar otras maniobras manuales similares para escoliosis y otras afecciones vertebrales.
En los casos pertinentes a una lesión o secuela debe realizar la auscultación de ruidos
cardíacos, pulmonares, vasculares o abdominales. También, cuando es dato único, la tensión
arterial. Como en los casos anteriores, cuando la demanda exige el examen auscultatorio,
tampoco debe escribirse “normal o sin particularidades”, sino explicar que no hay ruidos
patológicos. En el caso del corazón conviene asentar “ruidos normofonéticos, sin soplos”. En
pulmón se indica “no hay ruidos patológicos, murmullo vesical normal, entrada de aire normal”.
Aunque pueda parecer innecesaria tal forma de describir la normalidad, se deja constancia de
que efectivamente la auscultación se realizó no encontrando ruidos o signos anormales. En el
caso de la tensión arterial deben escribirse los valores de tensión encontrados. Sólo es admisible
decir que una auscultación es “normal o sin particularidades” cuando la misma no es
exigible en el examen pericial, porque no se han demandado traumatismos de zonas
auscultables.
En los casos pertinentes de determinadas lesiones o secuelas, se impone el examen
semiológico particular y entonces el perito debe determinar por separado un examen
neurológico, examen cardiovascular, etc. En el examen neurológico además de los reflejos,
especialmente los osteotendinosos, debe examinarse la sensibilidad con monofilamento,
maniobras especiales para el dolor como la elongación del ciático, maniobras de
contrarresistencia, pruebas de sabor, pruebas de la sensibilidad termoalgésica con elementos
fríos y calientes, etc. En caso de vértigos, realizar las maniobras correspondientes a Romberg,
Hallpicke-Dix, etc. Es decir, los exámenes regionales o particulares de un sistema deben
contener las maniobras necesarias para cada lesión neurológica a determinar.
Finalmente, el examen pericial debe incluir el diagnóstico. El diagnóstico pericial
difiere de todas las otras formas de realizar diagnósticos médicos, pues exige separar lo que son
lesiones primarias, es decir, las ocasionadas en el momento del traumatismo, de lo que son las
secuelas tardías. En las lesiones primarias se incluye la causa del traumatismo. Por ejemplo:
“TEC con pérdida de conocimiento por accidente vial (o laboral) (o agresión), etc.” En las
secuelas tardías se consignan secuelas tales como: epilepsia postraumática, cefalea rebelde al
tratamiento, vértigo postraumático, síndrome postconmocional subjetivo, etc. dependiendo de
las secuelas del TEC encontradas después del traumatismo. Así, sucesivamente, con cada lesión
y sus secuelas. Las lesiones primarias y sus secuelas inmediatas se obtienen de dos formas
posibles: de los antecedentes médicos que obran en autos o, en caso de politraumatismo, de las
consignadas por el paciente y que sean compatibles con el mecanismo del hecho traumático, por
ejemplo, si se ha consignado traumatismo de hombro y nada más, pero el paciente refiere un
síndrome sensitivo motor periférico postraumático que es compatible con lesiones del plexo
braquial a altura del hombro, aunque tal síndrome no figura en los diagnósticos primarios, es
totalmente viable y compatible con la lesión primaria consignada. De igual modo si el
traumatismo del hombro surge por una caída o golpe de todo el hemicuerpo correspondiente al
hombro mencionado originalmente, es compatible que pueda haber otras lesiones del mismo
miembro superior, o de hemitórax, o de cadera, o del miembro inferior, correspondientes al
hemicuerpo lesionado. Acá hay que reiterar e insistir, que los diagnósticos primarios de los
médicos de ambulancia, de las guardias de nosocomios o del médico de policía, suelen ser
parciales e incompletos y en los primeros casos (ambulancia y guardia) se consignan las
51
Antonio Paolasso – LA PERICIA MÉDICA JUDICIAL
lesiones más llamativas y no se describen las menores, usando el término politraumatismo para
referir que además de las lesiones descritas hay otras. En cuanto al médico policial, según se
analizó antes, no realiza examen físico ni pide estudios y por lo tanto diagnostica lesiones
visibles o las comprobadas por estudios que se llevan al momento de dicho examen. Luego, por
esas razones, se remarca que los diagnósticos obtenidos en forma inmediata a un traumatismo
determinado, suelen ser incompletos y parciales. El perito debe establecer la compatibilidad
completa entre lesiones y secuelas mencionadas por el paciente/actor y las características del
hecho traumático descrito. No debe agregar ni descartar nada sin haber agotado todas las
instancias que determinan las características de lesiones y secuelas.
El diagnóstico pericial debe estar fundado en antecedentes, examen pericial y estudios
complementarios. No pueden consignarse diagnósticos que no sean demostrables por esos
medios.
En las CONSIDERACIONES MEDICOLEGALES de la pericia, el perito debe
consignar todo lo relativo a las cuestiones medicolegales. No se debe olvidar que todo médico
estudia la materia denomina Medicina Legal, donde además de lesiones que interesan a la
justicia, se rozan cuestiones en que deben dominarse los textos legales y las disposiciones o
normas del derecho. Muchas veces, el perito debe citar textos legales o plantear cuestiones de
derecho que hacen al terreno médico y algunos letrados o jueces consideran que el perito se ha
excedido en su funciones cuando cita temas que se consideran estrictamente jurídicos. No es así.
La Medicina aplicada a temas judiciales necesariamente debe tener contactos con las normas
legales y del derecho. Así se estudia en la Facultad de Medicina, donde el médico es instruido
por criminalistas, abogados, ingenieros y otros profesionales ajenos a la Medicina estrictamente,
cuando se estudia Medicina Legal, para que el médico comprenda y conozca cómo se manejan
desde el punto de vista médico, las cuestiones médicas que interfieren con lo legal (cuestión
medicolegal). Cuando se invoca una ley o una norma jurídica o se realiza una exposición de tipo
jurídico, el perito debe cuidar muy bien que la misma esté enmarcada ajustadamente al tema
médico a peritar. Para esto debe invocar los textos medicolegales que le autorizan a realizar una
determinada manifestación jurídica. El texto pericial debe remarcar que todo planteamiento
judicial se hace desde el punto de vista médico y deben citarse las bibliografías que avalan tal
aserto.
Es común que en lo penal y en lo forense, o en el civil que ventila causas que colinden
con lo penal y lo forense, el perito deba aludir cuestiones de jurisprudencia para avalar una
opinión o criterio pericial. Es ahí donde resulta urticante para una de las partes en litigio o para
el mismo juez que pueden considerar que un perito se extralimita de lo simplemente médico
para incursionar indebidamente en lo judicial. Por ejemplo, puede existir una jurisprudencia
para un caso de un oblito (objeto o cuerpo extraño olvidado o dejado accidentalmente dentro del
cuerpo de un operado) en que no se pudo establecer la naturaleza del oblito, ni probar que
ocurrió dentro del hecho demandado y, en ese caso, el juez dictamina que no hay
responsabilidad médica por el oblito. Pero hay otros casos donde se determina con pruebas
fehacientes el daño y el error médico. Es evidente que si bien el objeto de cuestión judicial es el
mismo (un oblito) las circunstancias de los dictámenes son distintas. Sin embargo, aunque
parezca extraño, no es infrecuente que algún letrado cite jurisprudencia indebida para un caso
concreto y, como el tema resulta desconocido para el juez y los letrados, no pueda advertirse el
error de la jurisprudencia citada. En este caso, el único que pude resolver la eficacia de la
prueba es el perito que determina el caso concreto en que se debate una causa por oblito. He
citado un caso concreto muy común donde hay jurisprudencia contradictoria, pero la
contradicción no es del derecho en sí ni de las normas legales, sino de la forma o formalidad
para establecer el proceso de juzgamiento. Esas formas pueden estar viciadas por un mal
informe pericial o informe equívoco, lo que, naturalmente, induce a un dictamen equívoco,
paradójico o contradictorio. En este caso cabe la digresión de que hay que señalar que existen
muchos informes periciales de forenses plagados de gruesos errores no advertidos,
52
Antonio Paolasso – LA PERICIA MÉDICA JUDICIAL
obviamente, por los letrados y jueces y que son aceptados porque no se ha demostrado la
ineficacia y el error de los mismos. Esto es común en los casos de mala praxis ventilados en
foros penales, donde muchas veces el espíritu de cuerpo puede velar el criterio pericial y
omitir detalles o deformarlos expresamente para no perjudicar a un colega.
Por estas y muchas otras razones, las consideraciones medicolegales deben ser muy bien
estudiadas y elaboradas, sobre la base de una bibliografía correcta y de estudios multicéntricos
de probada calidad científico y con consenso universal de todos los centros científicos
importantes en el mundo. Un criterio médico contradictorio que no tiene consenso total debe
ser desechado, como ocurre con criterios teóricos de algunas escuelas médicas que no
coinciden con la naturaleza o la etiología de lesiones o afecciones. Todo dato científico debe
ser chequeado (corroborado) a fondo antes de ser emitido.
En las consideraciones medicolegales no cabe ningún criterio subjetivo del perito sino
criterios apoyados sobre datos científicos comprobados y para lo cual se cita taxativamente los
estudios multicéntricos o bibliografía que avala el criterio pericial o se adjuntan fotocopias de
los trabajos usados en la pericia. Nunca un perito debe emitir un juicio o un dictamen sin la
mención del aval científico o jurídico. Precisamente, las consideraciones medicolegales se
llaman así porque es el lugar de la pericia donde el perito debe emitir opiniones médicas sobre
cuestiones judiciales. Así, por ejemplo, en lo civil y laboral se debe expedir sobre:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
preexistencia de lesiones,
concausas,
nexo de causalidad
si hay simulación o disimulación de lesiones
evaluación medicolegal de antecedentes
grado de daño o incapacidad a los efectos de la indemnización
Es acá donde la Medicina de la Evidencia y la Medicina Legal y los textos de códigos
juegan un rol importante para avalar el dictamen pericial. Si el perito no tiene maestría para
manejar lo medicolegal, no tendrá aptitud para periciar, pues la naturaleza de la función
pericial tiene su meollo en este espacio de lo medicolegal. Los dictámenes torpes, arbitrarios, a
veces hasta ridículos, deben ser desechados sin más trámites pues además de nulos en lo
científico y en lo legal, son prueba fehaciente de la impericia de un perito. Los peritos que
pretenden fundamentar su dictamen en meras opiniones o en consideraciones ajenas a los
puntos de pericia, además de incurrir en impericia, caen en la arbitrariedad (“acto o
proceder contrario a la justicia, la razón o las leyes, dictado sólo por la voluntad o el
capricho” .RAE)
Cuando se debe establecer el grado de daño o el porcentaje de incapacidad, el perito
debe indicar taxativamente a cada lesión dicho grado o porcentaje y señalar expresamente los
baremos y/o tablas usadas para cada lesión. No es de buen criterio pericial dar un porcentaje o
grado global sin discriminación de los porcentajes parciales, y citar varios baremos a la vez,
sin señalar los aplicados taxativamente. Por ejemplo, se puede indicar al comienzo de la
evaluación, que se usarán determinados baremos como los codificados por algunos autores
(Rubinstein, Álvarez Chávez, etc.) o baremos particulares (Baremo General para el Foro Civil
de Altube-Rinaldi, Tabla del Dr. Bonnet) pero al evaluar cada lesión o secuela debe señalar cuál
es específicamente el baremo o tabla seleccionado. Se debe tener muy especial cuidado en la
aplicación de los baremos o tablas en el sentido de los foros en que deben aplicarse. Por
ejemplo, se ha hecho muy común, e incluso es aceptado por los jueces, que en el foro civil se
aplique la tabla de incapacidades que por ley es específica de cámaras laborales debido a que
sólo evalúa incapacidad laboral emergente de enfermedades profesionales, accidentes laborales
que causan enfermedad-accidente. Estos conceptos no pueden trasladarse al foro civil por su
expresa incompatibilidad, pues en foro civil, se reitera hasta el cansancio, no se evalúa
53
Antonio Paolasso – LA PERICIA MÉDICA JUDICIAL
incapacidad laboral, sino daño anatomofuncional, el cual es completamente independiente de la
incapacidad. Una cosa es la incapacidad y otra el daño en sí. Una cosa es el daño emergente de
un accidente civil, otra cosa es la enfermedad profesional (enfermedad únicamente imputable al
trabajo realizado y a ninguna otra etiología) o el daño producido por el trabajo en sí o el daño en
ocasión del trabajo como puede ser un accidente.
Tampoco debe aplicarse en cuestiones traumáticas ventiladas en el foro civil, el Baremo
Oficial que regula las incapacidades previsionales, las cuales al ser de altos valores, cuando
deben sumarse sobrepasan holgadamente el 100%, razón por la cual la ley previsional obliga en
este baremo a usar el descuento porcentual, cosa que no está obligada legalmente en los foros
laborales y civiles que no litigan problemas previsionales de jubilación.
En estos foros no previsionales el descuento porcentual es obligatorio si la sumatoria de
incapacidades parciales sobrepasa el 100% o, evidentemente, la sumatoria da una incapacidad o
un daño muy alto que no está acorde con la capacidad laboral real o la cuantía exacta de un
daño. El criterio del perito es el que debe regir con ecuanimidad cuando es procedente un
descuento porcentual y cuando no. La exigencia de los seguros demandados de aplicar el
descuento porcentual porque les favorece la disminución del daño o la incapacidad a los efectos
de la indemnización, es arbitraria. Sólo con los fundamentos antepuestos la aplicación del
descuento porcentual es aplicable cuando no se llega al 100% para evitar la obtención de valores
exagerados objetivamente y no por mera presunción subjetiva del demandado. Los demandados
deben probar taxativamente que una evaluación es exagerada indicando claramente en qué
consiste la exageración y no meramente afirmar tal evento, sin señalar el fundamento de una
impugnación u observación.
En la actualidad, por indicación legal expresa, no es aplicable en el foro civil para
determinar incapacidad o daño. Los Dres. Altube y Rinaldi han elaborado un Baremo General
para el Fuero Civil y en la página 307 del mismo comentan: “El problema radica en que este
fuero (aluden al civil) en general no se trata de valorar la capacidad laboral de un individuo,
sino de determinar el monto de una indemnización por daño, lo que lleva a un planteo
atendible: Si en un accidente se pierde un dedo pulgar que equivale a un 20% de incapacidad,
¿por qué razón si en el mismo accidente se pierde ese mismo dedo y además una pierna (60%)),
el valor del dedo se reduciría al 8%”. Los autores agregan “En el fuero civil no hay una ley que
especifique una manera de realizar la suma”. Sólo la ley 24557, Dcto. 659/96 y el Baremo
Oficial previsional aconsejan su aplicación para no superar el 100%, pero esta aplicación
“anticipada”, “preventiva”, es decir sin comprobar que realmente la sumatoria alcanza el 100%
se torna irracional e injusta cuando la sumatoria no alcanza el 100% pues disminuyen una
incapacidad o invalidez a un límite tan pequeño que resulta ridículo o irrisorio frente a la real
incapacidad o invalidez del afectado. Como la ley 24557 ha “caído” jurisprudencialmente por su
probada inconstitucionalidad, prácticamente la aplicación de este descuento porcentual se
vuelve también inconstitucional en el caso específico de esta ley.36 Prueba de ello, es que estos
baremos no abarcan la totalidad de las fracturas ni de otras lesiones de tejidos blandos, lo cual
son las más comunes en hechos traumáticos y que ocasionan importante daño anatomofuncional
sin que esto constituya una incapacidad laboral. La aplicación de estos baremos sólo es viable
en el supuesto caso de que los otros baremos existentes no contengan normas o lesiones o
secuelas a evaluar y sí estén expresamente contenidas en esos baremos. En este caso se impone
el criterio de analogía por vía excepcional motivada por la inexistencia de otro medio de
evaluación pero su aplicación debe realizarse con los criterios necesarios para lo civil y lo
laboral y no con lo indicado para el criterio previsional. El criterio de analogía suele ser
36
También por otras inconstitucionalidades menores de la LRT por violación a los Arts. 14 bis, 16 y 75
inc. 22 de la C.N. (violación de los principios de igualdad y de progresividad y protectorio de los
trabajadores) según la teoría de la Dra. Spreafico, publicada en la revista de la Asociación de Abogados
Laboralistas, N° 18, setiembre 2005, págs. 4/6
54
Antonio Paolasso – LA PERICIA MÉDICA JUDICIAL
rechazado por los demandados a fin de colocar al perito en un trance problemático que impida
realizar una evaluación justa y pueda incurrir en un error que haga nulo su dictamen. Pero si no
se fundamenta debidamente la oposición al criterio de analogía, no es viable la oposición sin
sentido y sólo por un interés de parte.
Otra forma de establecer el nexo de causalidad es que cuando no hay antecedentes
suficientes o claros, el testimonio de los testigos hábiles aceptado en autos, puede ser una
fuente de datos que ayuden a distinguir la causa de los hechos traumáticos y de las lesiones y
secuelas que originan. Este método es útil mayormente en los casos de mala praxis donde se han
destruido, ocultado o deformado u omitido otros medios de prueba. Finalmente, en lo laboral
hay peritos en higiene y seguridad industrial o laboral que son los encargados de averiguar las
condiciones en el trabajo y los factores de riesgos y cuál era el trabajo puntual del actor y los
esfuerzos que el mismo demanda.
En las consideraciones medicolegales de la pericia es importante determinar la conexión
entre lesiones y sus secuelas y entre lesiones y motivo traumático demandado (accidente,
agresión física, etc.) El perito, obviamente (por no ser testigo de los hechos ni haber asistido
personalmente a los damnificados), no puede establecer un nexo de causalidad directo y sólo
puede demostrar un nexo de causalidad indirecto, que denomina compatibilidad entre causa del
traumatismo y las lesiones demandadas.37 El concepto de compatibilidad involucra el de
afinidad.38 Como ya se explicó, la manera eficiente y de mayor calidad probatoria se consigue
con los criterios de la Medicina de la Evidencia cuyo fin es certificar con el mayor grado de
certeza la etiología (causa) de una enfermedad o lesión. El único requisito, esto también lo
reiteramos tediosamente, es que la bibliografía usada o el estudio multicéntrico tenga un aval
científico cierto en los medios que evalúan la seriedad y la verdad de las investigaciones
realizadas y aceptadas con consenso unánime (universalidad) por los principales centros de
investigación médica en el mundo. Esto debe ser certificado citando las fuentes de publicación y
de autores ampliamente reconocidos. Dijimos e iteramos que los trabajos publicados en Internet
sólo son válidos cuando sus autores cumplen los requisitos de citar las fuentes que avalan la
seriedad y la universalidad de los conceptos emitidos.
Es importante destacar que muchos seguros y ART intentan imponer la teoría de que
toda evaluación de un daño corporal específica involucra una historia clínica completa con
todos los antecedentes personales, tengan que ver, o no, con el daño demandado. Incluso, exigen
un examen físico general completo que contengan todo lo relativo a todas las funciones y
aparatos del damnificado, tengan que ver, o no, con el daño demandado. Esto es una
incongruencia total porque aumenta exageradamente el trabajo pericial y hace engorrosa a la
pericia para ser entendida con claridad para partes legas en medicina como normalmente y por
razones obvias son las partes que intervienen en una litis y el juez. El examen pericial y la
evaluación del daño debe centrarse fundamentalmente en el daño ocasionado y demandado y,
secundariamente, en otros detalles que pueden tener influencia en el daño producido
(concausas)
Confusión entre concepto de daño y concepto de incapacidad laboral
Es útil tener presente que por presión de aseguradoras, la jurisprudencia ha aceptado
algunos criterios equivocados que confunden daño e incapacidad. Un traumatismo puede causar
un daño anatomofuncional que no deja incapacidad laboral (fractura de un hueso que consolida
bien) y una incapacidad laboral puede no tener un daño anatomofuncional importante (dolor sin
daño orgánico). Otra circunstancia es que depende de cada especialidad médica considerar la
Compatible es lo “lo que tiene o proporción para unirse o concurrir en un mismo lugar o sujeto”
(RAE)
38
Afinidad es “proximidad, analogía o semejanza de una cosa con otra” (RAE)
37
55
Antonio Paolasso – LA PERICIA MÉDICA JUDICIAL
trascendencia y naturaleza de daño e incapacidad. Así, por ejemplo, un reumatólogo o clínico
que se inscribe como perito médico y le corresponde periciar un hecho traumático, no debe
aplicar criterios estrictamente clínicos o reumatólogos a lesiones traumáticas. No se puede
juzgar una dorsalgia postraumática como si fuera una dorsalgia reumática o clínica. He tomado
este caso en particular, porque el criterio clínico y reumatólogo es que las dorsalgias son
transitorias o temporales y no cursan más allá de unas semanas o, a lo sumo, meses. Pero en el
caso de traumatismos hay lesiones traumáticas de tejidos blancos u óseos, que comprometen
con lesiones tisulares a veces irreversibles y de carácter microscópico y causan dolores de
diferentes etiologías: musculares, óseos, neuríticos, orgánicos, etc. Luego, una dorsalgia
neurítica o neurálgica no es lo mismo que una mialgia, tendinalgia u ostealgia (hemos agregado
el sufijo algia (dolor) a los tejidos para hacerlo más claro al concepto). A los dolores somáticos,
neuríticos hay que agregar los dolores reflejos (aquellos que se origina fuera de la región
dolorida). Si el músculo ha sufrido una atrición importante y ha recibido lesiones no detectables
por imágenes (TAC, ecografía, RMN) sino únicamente por biopsia, su dolor puede persistir por
años. Igualmente ocurre con osteítis, periartritis, neuritis, fibromiositis y tendinitis. Las
vasculitis postraumáticas pueden cronificar y desencadenar dolor vascular o trastornos
funcionales. Esta distinción etiológica es muy importante, dado que muchos peritos citan
bibliografías de dorsalgias reumáticas, sin tener en cuenta el caso concreto que peritan de una
dorsalgia traumática. Es poco común y casi infrecuente que los tratados de ortopedia y
traumatología incluyan determinadas lesiones de tejidos blandos u órganos. Esto lleva a que los
traumatólogos, a pesar de peritar un traumatismo, no tengan conocimientos claros de ciertos
tejidos u órganos lesionados como pueden ser un disco intervertebral, un traumatismo vascular,
un traumatismo neurológico, un traumatismo de órganos y también emitan dictámenes
equívocos o errados. Debido a estas circunstancias, el perito médico debe reunir conocimientos
que abarquen casi todas las especialidades o, en su defecto, declinar la pericia para un
determinado especialista.
Otro error es confundir incapacidad laboral con deshabilidad laboral. Incapacidad
laboral es un estado transitorio o permanente de una persona que por accidente o enfermedad,
queda mermada en su capacidad laboral. “Es una situación de enfermedad o padecimiento
físico y psíquico, que impide a una persona, de manera transitoria o definitiva, realizar una
actividad profesional y que normalmente da derecho a una prestación de seguridad social”.
Esta definición de la Real Academia Española puede adolecer de un matiz de interpretación al
decir actividad “profesional” debiendo haber denominado como “actividad ocupacional” pues el
término ocupacional involucra cualquier actividad laboral sea hecha con o sin oficio u
profesión. Como se ha definido, la incapacidad reside en una afección física o psíquica que
impide no sólo la ocupación habitual, sino otros tipos de ocupación laboral. En cambio, la
habilidad laboral no sólo involucra, obviamente, la incapacidad en sí, sino que está referida
taxativamente a la disposición laboral para las tareas habituales o una determinada tarea. Es
decir, la incapacidad es para cualquier ocupación laboral, la deshabilidad lo es sólo para la
ejecución de determinadas tareas ocupacionales. La habilidad está referida específicamente a la
destreza para realizar algo. Por ejemplo, un pianista que pierde una mano o unos dedos,
evidentemente perderá completamente la destreza para tocar el piano, pero podrá manejar con la
mano hábil una computadora, o cualquier tarea que le permita desempeñarse con la mano sana y
los dedos restantes de una mano dañada. No tiene incapacidad laboral total, pero sí tiene
deshabilidad laboral total para tocar el piano. Mc Bride considera deshabilidad laboral el hecho
de no poder aprobar un examen prelaboral, cualquiera sea el trabajo a que se postule, de que
haya perdido destreza en cuando a rapidez y exactitud de movimientos, que en el conjunto haya
perdido efectividad con un menor rendimiento en la cantidad y calidad laboral, etc. También
como incide en su futuro laboral la incapacidad laboral. La ley 24557 discierne entre
incapacidad laboral la que fija por la Tabla de Incapacidades y la deshabilidad laboral la que
evalúa por factores de ponderación: dificultad para tareas habituales, amerita recalificación
(cambio de tareas), factor edad.
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Antonio Paolasso – LA PERICIA MÉDICA JUDICIAL
Un dictamen médico erróneo induce confusión en letrados y jueces y perjudica al
damnificado. Esto lo diremos muchas veces por la importancia que el concepto requiere y por la
frecuencia inusitada de dictámenes periciales errados. De ahí que abogados y médicos indaguen
sobre la real capacidad pericial de los peritos a intervenir en una litis.
Pedido y designación de peritos
El letrado demandante debe estar muy atento a los peritos médicos que se le designan
en un juicio, pues la falta de control impide después la realización de una pericia justa y
certera. Muchos peritos suelen aceptar fuera de plazo, han sido o son prestadores de seguros o
ART, en el caso de médicos laborales suelen ser prestadores de empresas, no suelen tener un
postgrado de peritos, suelen ser médicos con denuncias por mala praxis, etc. Es necesario que
los colegios o instituciones que agrupan a los letrados, comiencen una serie de investigaciones
sobre antecedentes de los peritos, pidan y acumulen los antecedentes de peritajes fallados o
fallidos y así informen a sus asociados continuamente la lista de peritos no competentes para
que se les tache o impugnen en tiempo y forma. Asimismo, sería conveniente que esas
asociaciones pidieran a la Suprema Corte o Corte Suprema según el caso, que los peritos
inscriptos posean un postgrado de pericia médica.
El pedido de peritos debe ser lo mas ajustado posible. Un detalle importantísimo es que
cuando se pida designación de peritos, debe tener bien en claro qué tipo de lesión corresponde
examinar al perito. En el caso de que se solicite más de un perito, se separará cada cuestionario
de lesión que corresponde a cada perito, de manera que no haya un solo cuestionario para todos
los peritos con preguntas generales e imprecisas. Cada perito debe tener un cuestionario
personal y una lesión puntual, de manera tal que la misma lesión no esté en otros
cuestionarios. Esta modalidad impedirá la divergencia de opiniones que suele existir cuando
interviene más de un perito. Si se pide clínico y traumatólogo, debe especificarse qué lesiones
corresponden al clínico y cuáles al traumatólogo, sino se corre el riesgo cierto de que ambos
periten una misma lesión con criterios distintos. La disidencia entre los peritajes da pie a que el
juez desestime las pericias o adopte la que fija menor grado de incapacidad. Pedir clínicos,
traumatólogos, neurólogos, etc. para un mismo actor e idénticas lesiones induce al error o
confusión de conclusiones periciales por razones obvias. El criterio clínico es muy distinto al
del traumatólogo y al del neurólogo. Salvo raras excepciones, el traumatólogo tiende siempre a
minimizar el daño y las secuelas (además muchos traumatólogos no están formados para
evaluar daño de órganos, tejidos blandos, vasos y nervios), el clínico suele no tener ideas muy
precisas sobre determinadas lesiones traumáticas pero evalúa mejor la incapacidad y el
neurólogo que no ha tratado con traumatizados (neurólogo clínico) puede tener conceptos
médicos guiados por determinadas escuelas que le lleven a deducir que una lesión neurológica
no tenga nexo con el accidente u omita determinadas lesiones. Cada perito, por separado,
además de peritar lesiones diferentes, deberá fundamentar, de la forma que antes explicamos,
la disidencia con el criterio de la demanda, para determinar si una dolencia es secuela, o no,
del traumatismo demandado.
Hay que conocer que los especialistas en otorrinolaringología, en neurología, en clínica,
en oftalmología incurren en errores cuando deben expedirse sobre la causa o etiología de una
afección, así muchas dolencias de vías aéreas superiores se atribuyen a factores no traumáticos.
Es común que el oftalmólogo califique una queratoconjuntivitis unilateral como provocada por
alergia o virus, sin haber certificado esas etiologías. Esto ocurre porque puede coincidir la lesión
traumática con aspectos tisulares similares a las causas que aduce el especialista. En el caso de
una presunción infecciosa, es posible que ésta sea secundaria al traumatismo. Por eso se debe
especificar en la demanda que el especialista describa muy bien los antecedentes de la lesión
para no caer en el error de interpretación. Sólo podrá aducir que es alérgica si hay un estudio
inmunológico que lo determine. En cuanto a lo viral, primero debe indicar si hay posibilidad de
que la misma lesión pueda ser causa por un traumatismo (secuela del accidente). Si el tema a
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Antonio Paolasso – LA PERICIA MÉDICA JUDICIAL
determinar es controvertible desde el punto de vista médico, en ese caso el perito deberá
adjuntar fotocopia de literatura valedera para apoyar su rechazo a una causa traumática de una
afección. No puede determinar ex cathedra, por mera opinión personal y subjetiva que no hay
causa traumática. Otro problema de oftalmólogos y especialistas de ORL es cuando examinan a
un trabajador mayor de edad. Si encuentran hipoacusia la tildan de presbiacusia y si hay
alteraciones de la vista de presbicia u otra afección por edad y no traumática. La diferencia entre
el especialista y el perito médico, es que el perito antes de catalogar una afección en un anciano,
tiene en cuenta todos los antecedentes presentados en pruebas en un juicio que determinan si la
lesión demandada es traumática (por accidente o por el trabajo)
En cuánto a pericias de trastornos psíquicos debe recordarse que el psicólogo no puede
tratar un trastorno y esto quita puntaje de evaluación. Se debe pedir siempre un psiquiatra, sobre
todo si hay estrés postraumático, fobias, depresión o secuelas psicosomáticas. El psicólogo es
más útil para realizar test, encuestas, que determinar trastornos psíquicos postraumáticos.
Debe exigirse tanto al psicólogo como al psiquiatra fijar grado de daño anatomofuncional o de
incapacidad laboral según corresponda, pues muchos psicólogos o psiquiatras no acostumbran a
fijar porcentajes de evaluación de daño o incapacidad.
Si no se sabe muy bien cuáles son los puntos de pericia exigibles a cada perito médico
pedido, conviene no solicitar muchos peritos por las razones antepuestas de pericias
contradictorias. Más vale una pericia viciada o mal hecha que dos o más pericias
contradictorias, a menos que uno de los peritos haga una evaluación clara, completa e
inobjetable en cuanto al método de probación y conclusiones. Tampoco es conveniente solicitar
con un solo cuestionario que cada especialista determine sobre su especialidad, puesto que hay
lesiones que pueden estar incursas en dos especialidades, por ejemplo, una depresión reactiva
puede ser diagnosticada y tratado tanto por un clínico como por un psiquiatra, una neuritis
intercostal puede ser diagnosticada tanto por un clínico como por un neurólogo, lo mismo que
una cefalea, etc. Una hipoacusia por traumatismo acústico es más posible que sea bien evaluada
por un médico laboral que por un otorrinolaringólogo, sobre todo si este último especialista no
tiene experiencia concreta en el estudio e interpretación del audiograma del damnificado, donde
la similitud de curvas induce el error diagnóstico.. Otro tanto ocurre con las fonoaudiólogas que
suelen atribuir lesiones a causas extralaborales. Es mejor que las lesiones de ojos y de garganta,
nariz y oídos sean probadas por estudios anteriores a la demanda y no pedir que las determine
un especialista en la pericia, puesto que se corre el riesgo certero de que las lesiones sean
interpretadas como no traumáticas. Asimismo hay que instruir al actor o paciente para que le
pida al médico que incluya en el certificado que después de un accidente le aparece tal lesión.
Debe pedir que se incluya como “referencia del paciente” para evitar la negativa.
Es importante que cada abogado cuente con equipo de prestadores y médicos asesores
de todas las especialidades para poder solicitar que le sea determinada la causa de una lesión o
su relación el traumatismo demandado, pues es la única manera de asegurarse el compromiso
del profesional a no emitir un informe errado o viciado.
Puntos de pericia
Los llamados “puntos de pericia” son las lesiones y secuelas sometidas al examen
pericial. Estos puntos constan directamente en la demanda en forma taxativa o bien en forma
indirecta cuando en el ítem “pruebas” se incluye los documentos que sirven de antecedentes.
Las lesiones o secuelas que constan en dichos documentos se deben considerar como lesiones y
secuelas demandadas. Para evitar una interpretación de disociación entre el texto de la demanda
y el texto de los antecedentes, conviene siempre que la demanda incluya los diagnósticos que
están en dichos antecedentes.
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Antonio Paolasso – LA PERICIA MÉDICA JUDICIAL
La otra forma de los puntos de pericias, es el cuestionario o preguntas dirigidas al
perito médico. El perito debe contestar en forma clara, precisa y completamente todos estos
puntos en el ítem “conclusiones” de la pericia. Allí la respuesta es directa cuando el caso lo
requiere así. Si la respuesta es muy extensa y ya está contenida en otro ítem de la pericia
(diagnóstico, examen pericial, consideraciones medicolegales), el perito debe dejar constancia
clara de que tal respuesta está contenida en dicho ítem y especificar que remite al actor o a la
demandada a dicho ítem, aclarando expresamente que lo hace parte de la respuesta, pues de
otro modo, la mera alusión puede dejar la duda sobre la respuesta dada, en el sentido de si ha
contestado o no, explícitamente, el punto de pericia.
Es común una serie de errores y desaciertos tanto en las respuestas de los peritos, como
en el modo de preguntar de los letrados o de exponer el tipo de lesiones y secuelas. Este error,
en el caso de los letrados, puede ser originado por el mal asesoramiento del médico perito de
parte o mero asesor oral. Otro error de demanda es demandar lesiones sin incluir estudios
complementarios o antecedentes ciertos de la existencia primaria de lesiones. El letrado
siempre debe preguntar a su cliente qué lesiones le ocasionó el accidente y consignarlas en el
lenguaje corriente (por ejemplo, golpe en la cabeza u otro lugar del cuerpo, el actor refiere
dolores de espalda, cintura, cabeza, etc., ha sufrido heridas o raspones) o bien anotar todo lo que
el cliente refiere y mediante asesoramiento médico adaptar los nombres a una terminología
médica. La única premisa es que la demanda debe aclarar que esas dolencias son las
manifestadas directamente por el actor al momento de elaborarse la demanda. Cuando el actor
explica que ha referido las mismas dolencias a los médicos y éstos se negaron a consignarlas en
los certificados emitidos, este detalle también debe consignarse expresa y claramente en la
demanda para dejar establecido que la falta de antecedentes en los documentos médicos se debe
al método del médico emisor y no a la falta de declaración del actor. Las lesiones diagnosticadas
en los documentos médicos que presentará como prueba deben consignarse en su totalidad. Por
ejemplo, puede ocurrir que en los diagnósticos de una historia clínica no figure un síntoma o
signo, pero éste está asentado en otra parte de la historia. Es importante que se tenga esta
minuciosidad de leer todo el texto de un documento para advertir las exclusiones diagnósticas,
pues no es infrecuente que el diagnóstico diga TEC pero en el texto del documento se
encuentre referencias del paciente a dolor de cuello, de cintura, de miembros, etc. Esas
referencias deben incluirse en el texto de la demanda, remarcando que constan en la historia
clínica.
Debe estudiarse muy bien ciertos diagnósticos, especialmente los generales y realizar
especificaciones necesarias a los mismos. En este caso, tal procedimiento es sumamente
aceptable cuando en la atención primaria en nosocomios o médicos privados se ha consignado el
término “politraumatismo” sin especificar en qué consisten esos traumatismos múltiples. El
letrado debe consignar taxativamente que “el politraumatismo diagnosticado comprende…” y
agrega la lista de lesiones consignadas por el cliente. El letrado debe instruir a su cliente que si
declara lesiones no provocadas por el accidente además de incurrir en una mentira que
puede derrumbar el éxito de la demanda puede ser sancionado de algún modo. Generalmente,
los damnificados no suelen mentir, salvo que sea alguien lo haya instruido previamente o tenga
experiencias anteriores que le induzcan a fingir lesiones con intención de lucro o rentas
(intención ganancial). En cuanto a la neurosis de renta propia de los que sufrieron TEC más
que simular tienden a exagerar lesiones que realmente recibieron. No es ganancial sino es un
síntoma inducido por el trauma, pues prueba de ello es que una vez indemnizados prosiguen
con las mismas quejas que llevaron al diagnóstico de neurosis de renta. Los investigadores
médicos Jennet y Teasdale demostraron fehacientemente que la neurosis de renta no es una
especulación fingida sino un síntoma secuela del TEC. Prueba más fehaciente de ello, es que el
Baremo Oficial del fuero previsional cataloga los grados de neurosis de renta y le atribuye un
porcentaje de invalidez psíquica. De todos modos, cuánto diga el cliente al letrado puede ser
consultado con un médico asesor entendido que establezca la posibilidad de que es como el
cliente relata. Conviene así que el letrado que demanda incluya en la demanda taxativamente
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Antonio Paolasso – LA PERICIA MÉDICA JUDICIAL
cuánta lesión y secuela sea posible, a fin de que si el perito designado en el juicio encuentra
lesiones y secuelas compatibles éstas ya estén previstas en la demanda misma. Es mejor
establecer situaciones concretas y completas en la demanda que deber ampliar la demanda o
tener que agregar a los alegatos. Si hay testigos oculares de las lesiones producidas en el
accidente es bueno que sean instruidos para prestar testimonio completo de esas lesiones, pues
mucha gente no advierte la importancia de describir lesiones que haya presenciado y recuerde.
Asimismo, cuando redacte la demanda debe tener en cuenta que es mejor presentar
todos los estudios posibles y certificados médicos o antecedentes lo más completos posible, en
relación a las lesiones y secuelas demandadas. De igual modo si la demanda dice que el
diagnóstico de guardia de un nosocomio ha descrito determinadas lesiones, tal diagnóstico debe
ser probado con una fotocopia del libro de guardia o un certificado de la guardia, pues la sola
mención da lugar a yerros muy importantes: no prueba lo que dice, el nosocomio puede decir
que el paciente no fue atendido en la guardia o el informe de guardia no incluir el diagnóstico
mencionado. Si debe ofrecer como prueba AEV y menciona en demanda un certificado policial
por ejemplo, conviene que adjunte fotocopia de todo lo que menciona. Esto evita que después
el perito no aduzca la imposibilidad de compulsar las pruebas ofrecidas o mencionadas.
Demandar lesiones sólo describiéndolas en la demanda, sin agregar antecedentes quita chances
de probanza que ayuden a establecer el nexo entre trauma y lesiones. Es necesario aconsejar a
los clientes que acudan a centros de salud o a los hospitales, si no tienen obra social o medios
económicos. Generalmente los centros de salud y otros nosocomios públicos y privados se
niegan a realizar estudios o certificar lesiones. O solicitan aportes en dinero mínimos para
costear placas, elementos de laboratorio, etc. Es muy difícil para quien carece de medios que le
realicen estudios. Otro método es que el estudio jurídico tenga tratos con determinados
prestadores para que a precios más económicos realicen estudios mínimos. Una demanda de
daños médicos sin estudios ni antecedentes tiene muy pocas probabilidades de prosperar con
éxito.
Otro detalle relevante es que los documentos médicos primarios provenientes de
guardias de nosocomios, médicos particulares y médico policial contengan la mayor cantidad de
lesiones producidas por el accidente o, al menos, la palabra “politraumatismo”. Normalmente
las guardias, cuando el paciente llega consciente no colocan traumatismo de cráneo con pérdida
de conocimiento, salvo que el médico de la ambulancia se lo diga. Tampoco asientan todo lo
que relata un accidentado y sólo se dedican a prestar atención a las lesiones visibles que ellos
consideran importantes y soslayan otras lesiones a las que ni siquiera mencionan. El
diagnóstico de “politraumatismo” salva dicha omisión parcialmente, pero cuando no se
diagnostica politraumatismo se corre el riesgo que los demandados y el juez se atengan a los
diagnósticos primarios de la guardia y desconozcan, con ese criterio, otras lesiones que se
demanden. Cuando el traumatizado recibe un traumatismo de cráneo o padece pérdida de
conocimiento prolongado o llegan al hospital desmayado, generalmente padece amnesia
postraumática (o cuando el estrés o angustia del traumatismo le impacta emocionalmente
también pierde la memoria). Estos pacientes si no llegan acompañados de alguien que ha
presenciado el trauma y conozca detalles de lesiones, naturalmente no pueden relatar lo que les
acontece y el médico de guardia anota lo que considera visible y evidente y obvia otras
lesiones. También es relevante considerar que los pacientes que llegan a la guardia obnubilados
por el dolor y el impacto del traumatismo no sienten en ese momento dolores en determinadas
lesionadas, los que aparecen horas o días después. La ausencia de heridas, hematomas,
equimosis, excoriaciones o edemas no excluye que haya lesiones importantes sobre todo en
tejidos blandos que luego dejarán secuelas muy dañinas o incapacitantes. Igualmente, en los
casos en que hay historia clínica de internados, el médico de sala suele encontrar lesiones no
descritas en el diagnóstico de guardia. Luego, la demanda debe establecer claramente que los
diagnósticos de guardias son relativos porque no contienen todas las lesiones ha sea porque
no han sido referidas o porque se manifestarán más tarde como secuelas tardías. Esto evita
que la demandada se escude en el argumento de que las lesiones tardías demandadas no constan
60
Antonio Paolasso – LA PERICIA MÉDICA JUDICIAL
en el diagnóstico de guardia. En lo posible, es necesario contar con un testigo del accidente que
aporte datos sobre las lesiones recibidas en el accidente. Asimismo, si encuentra un diagnóstico
de guardia que no coincide con el diagnóstico del médico de policía y el diagnóstico de otros
nosocomios en consultas posteriores que consignan datos de diagnósticos distintos, la demanda
debe resaltar claramente la diferencia de los diagnósticos para demostrar que no siempre un
diagnóstico de guardia o de médico de policía es certero o veraz o completo. Otro problema de
los diagnósticos de guardia son los diagnósticos errados por falsa impresión clínica. Es el caso
de los traumatismos de cráneos que llegan con marcha irregular y trastornos de conciencia y se
los califica de “intoxicación alcohólica” en ausencia de un estudio de alcoholemia fehaciente.
En todo caso podrá hablar de “impregnación alcohólica” de ropas y aliento. Si no lo hace así, el
diagnóstico de intoxicación alcohólica no tiene ningún valor médico ni legal.
En cuanto al certificado médico policial es sabido fehacientemente y repetimos hasta el
cansancio, que el médico forense o policial no realiza ningún examen físico exhaustivo, no
solicita ningún estudio complementario y sólo se limita a describir lesiones visibles o asentar
estudios o documentos médicos que se le presenten. No asientan nada de lo que el
damnificado relata cuando son dolores o síntomas que no puede observar y consideran que
los damnificados están simulando lesiones. Esto hace que el certificado médico policial no sea
un documento fehaciente de lesiones y secuelas. Ha ocurrido que muchas lesiones omitidas por
el médico policial constan en historias clínicas o diagnósticos de guardias o en certificados
médicos privados o públicos. En este caso, es necesario que el letrado remarque en la
demanda las diferencias u omisiones entre el certificado policial y otros documentos médicos
sobre el mismo damnificado. De todos modos, siempre es efectivo y útil remarcar las falencias
de los diagnósticos primarios de guardias y médico policial, para evitar que el juez o la
demandada use esos diagnósticos con carácter exclusivo, es decir, no reconozca ninguna otra
lesión o secuela que no conste en dichos documentos. Otro tanto ocurre con las denuncias de
accidentes laborales o diagnósticos de ART donde intencionalmente por parte de ART o por
ignorancia del damnificado, no se incluyen todas las lesiones que un accidente laboral ocasiona.
No impugnar u observar debidamente y en la forma más fehaciente las falencias de los
diagnósticos primarios, hace tambalear juicios los que se pierden cuando se demandan lesiones
no registradas en diagnósticos primarios y que suelen ser más importantes que las lesiones
diagnosticadas. Luego, la demanda, en lo relativo a lesiones demandadas debe:
1. Incluir todas las lesiones referidas por el accidentando y las diagnosticadas por
los antecedentes médicos y las pericias de parte, acompañando fotocopias u
originales de todas las pruebas ofrecidas o citadas en la demanda
2. impugnar taxativamente los documentos médicos que no incluyan lesiones o, al
menos, dejar aclarados la nulidad como “documento único” de esos documentos
para la indemnización del daño o incapacidad. En este sentido, si hay disidencia
entre los diagnósticos primarios de una guardia de nosocomio o el médico
policial, es necesario remarcar omisiones y disidencias como prueba de la
poca confiabilidad absoluta de dichos documentos para ser esgrimidos como
prueba única y excluyente.
Vayamos ahora a otro aspecto sumamente relevante en toda demanda de daño o
incapacidad. Son las secuelas tardías no registradas debidamente en documentos médicos que se
presentan en la demanda. Hay secuelas que pueden ser desconocidas por los médicos como
secuelas de un traumatismo. Hasta hace muy poco, se consideraban a las escoliosis, a la artrosis,
a las hernias de discos, a la necrosis avascular, etc. como secuelas no vinculadas a determinadas
lesiones traumáticas. Hoy se ha probado debidamente la existencia de estas lesiones con carácter
de postraumáticas. Pero algunos médicos, incluyendo a los peritos judiciales, que no han
actualizado sus conocimientos, tienden a desconocer a esas lesiones como secuelas con los
argumentos de que son preexistentes, congénitas, genéticas, hereditarias, diatésicas, etc. Para
evitar esta contingencia es necesario que el letrado que demanda incluya siempre en las
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Antonio Paolasso – LA PERICIA MÉDICA JUDICIAL
cuestiones a peritar (preguntas al perito) que en caso de existir se establezcan lesiones tardías
no demandadas, ya sea por no tener constancia de las mismas al momento de la demanda o
porque han aparecido después de la demanda. Muchos letrados acuden al recurso de
agravamiento para introducir estas secuelas o a ampliación de la demanda. Pero lo más
importante es evitar que el perito considere a estas secuelas como no causadas por el
traumatismo o las lesiones del traumatismo. Para esto, el letrado debe pedir expresamente al
perito que cuando considere que una lesión o secuela no es causada por el traumatismo
demandado, debe adjuntar al informe pericial fotocopia de bibliografía o estudio
multicéntrico de valor científico comprobado que avale su criterio, pues de otro modo será
considera mera opinión subjetiva. Si esta aclaración no se realiza en esta forma detallada y
taxativa en la misma demanda, es muy difícil introducirla después mediante una impugnación u
observación. La importancia de colocarla en la demanda es que es introducida en los puntos de
pericia a contestar o peritar, luego el incumplimiento de tal pedido hace la pericia nula por no
cumplir en contestar los puntos de pericia demandados. Debe dejarse también expresa
constancia en la demanda que si el perito no adjunta la bibliografía solicitada se considere nula
la demanda por no cumplir con los preceptos del Código Procesal.
Asimismo en los puntos de pericia en el foro civil, el letrado debe remarcar que la
función del perito es fijar porcentaje de evaluación de daño anatomofuncional, tanto de las
lesiones primarias emergentes en forma inmediata del trauma demandado, como de las secuelas
tardías. No debe pedir fijar incapacidad sino daño anatomofuncional, pues se demanda daño y
no incapacidad (para que esto no ocurra, el letrado en el ítem correspondiente no debe pedir que
se fije “grado de incapacidad” sino grado de daño anatomofuncional emergente del siniestro,
de acuerdo a los antecedentes que obran en autos y que sean aceptados como prueba por el
juez (sic) y de secuelas tardías detectadas en el examen pericial, estén, o no, demandadas.
Pero para que el perito tenga elementos de juzgamiento de lesiones al momento del trauma, el
letrado debe adjuntar a la demanda pruebas documentales de esas lesiones y el carácter de las
mismas bien explícito. De otra manera, el perito estará impedido de cumplir lo solicitado en el
punto de pericia. Al grado de daño anatomofuncional al momento del trauma, deberá agregar el
perito el daño que surja de las secuelas tardías. En caso de que no haya secuelas tardías, el perito
debe circunscribirse al daño primario demandado. Si no lo hace aduciendo que al momento del
examen pericial no encuentra lesiones o secuelas dañinas, el letrado debe dejar constancia en la
demanda que si el perito se niega a peritar el daño primario al momento del accidente, su pericia
será nula por no cumplir los requisitos del Código Procesal (contestar completamente los puntos
de pericia). Es necesario señalar taxativamente en el escrito que el perito debe ajustarse a los
antecedentes presentados en autos como prueba documental de lesiones, para evitar que el
perito aduzca que no tiene medios para peritar (comprobar) las lesiones al momento del
accidente. No dejar debidamente establecido en la demanda esta circunstancia, es lo que hace
posible perder un juicio por un dictamen pericial adverso y que sólo insiste en fijar incapacidad
ignorando el daño real.
Establecer los puntos de pericia bien claros y remarcados en la demanda y la forma en
que deben ser contestados es lo que refuerza el derecho legal a impugnar u observar una pericia
con fundamentos y pruebas. Siempre el letrado debe recordar al perito médico, en su
cuestionario específico, que la pericia debe ajustarse a los artículos del Código Procesal en lo
relativo a contestar debida y completamente y en forma fundamentada los puntos de pericia y
que la pericia debe ser confeccionada en forma científica. Esto es, debe cumplir todos los pasos
que hemos descripto en el parágrafo relativo a la redacción del texto pericial. Debe pedir
siempre al perito que detalle los métodos científicos a usar en la pericia, en el principio de la
pericia y antes de comenzar el examen pericial.
El demandante siempre debe pedir al perito que detalle completamente el examen de
partes afectadas, no debiendo nunca colocar frases como “examen normal” o “sin
particularidades”. Por ejemplo si es algo que debe palpar debe explicar cómo aplica la palpación
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Antonio Paolasso – LA PERICIA MÉDICA JUDICIAL
y si ésta despierta dolor, o cual es la situación de piel y tejido celular subcutáneo en el sentido
de si es elástico o tiene consistencia duroelástica o está edematoso. No debe decir palpación sin
particularidades sino describir toda la palpación normal para ameritar si realmente es normal.
Igualmente debe medir con goniómetro los movimientos activos y pasivos de articulaciones
comprometidas en todos los casos que deba determinar si la funcionalidad está comprometida.
Si el actor presenta impotencia funcional sólo en los movimientos activos, el perito deberá
medir a éstos sin efectuar presiones con su mano ni inducir movimiento pasivo. Hay muchos
casos con anquilosis fibrosa que no presentan rigidez sino semirrigidez y el movimiento activo
es ligeramente menor que el movimiento pasivo, pues la anquilosis fibrosa deja un pequeño
margen de movilidad en relación a la anquilosis ósea que da rigidez absoluta. En todo caso, el
perito no debe aducir que sólo mide actividad pasiva para evitar simulaciones, puesto que el
verdadero problema del damnificado no es la actividad pasiva, sino la activa. Esto debe ser
aclarado muy bien en el punto pericial de la demanda para evitar que el perito introduzca un
examen que no tiene nada que ver con la impotencia funcional real del actor.
El letrado debe seleccionar muy bien al médico asesor o perito de parte porque la
incompetencia de estos peritos puede atentar contra el éxito de la demanda. Los informes
parciales o incompletos o mal confeccionados, dan lugar a que el perito designado en autos o el
demandado, impugnen esos certificados por no constituir una prueba fehaciente. Naturalmente
toda impugnación o demanda de un documento médico debe estar muy bien fundamentada y no
realizar con meros asertos subjetivos. Debe explicar en qué consiste la falencia del documento.
El cuestionario al perito médico debe pedir en primer lugar que el perito constate si el actor
presenta las lesiones que la demanda realiza (de ahí la importancia que la demanda incluya el
máximo posible, en forma discriminada, de todas las lesiones que se demanda, incluyendo no
sólo lo que el perito de parte indica sino también los dolores o impotencia funcional que el actor
pueda relatar en relación con el trauma demandado. No es conveniente pedir al perito que se
expida en relación al certificado médico del perito del parte porque muchas veces el perito
puede tener rivalidades ocultas o manifiestas contra el perito de parte. En el caso de que el
perito disienta con las lesiones demandadas y su relación con el trabajo, el perito deberá fundar
su opinión científicamente, es decir, presentando fotocopia de bibliografía o trabajos
multicéntricos que avalen su opinión. De no hacerlo la pericia será considerada nula por no
cumplir con el art. 192 del C.P.C. El cuestionario debe incluir la aclaración que en el caso de
que el perito fije una incapacidad menor que la dada por el perito de parte (cuyo certificado
haya sido aceptado como prueba por la Cámara), deberá fundamentar científicamente y con
pruebas su evaluación, sopena de quedar incluso en el art. 42 del C.P.L. que indica que la
“restricción de prueba” que ocasione “daño irreparable” (en este caso disminución de la
incapacidad laboral y de la justa indemnización del damnificado)
El cuestionario siempre debe pedir al perito que incluya todas las lesiones o secuelas tardías
(incluyendo las encontradas después de la demanda) detectadas en el examen pericial, estén o
no, demandadas. Este punto es importante para evitar la impugnación de la pericia cuando el
perito encuentra lesiones o secuelas no demandadas y las incluye en la pericia..
En la demanda laboral, el letrado debe pedir al perito médico que se expida sobre la
incapacidad laboral real que ocasiona en el actor las lesiones demandadas, en forma
independiente de las causas que las provocan. Es decir, el perito no debe establecer si las
lesiones demandadas no están causadas por el trabajo realizado, sino simplemente establecer la
incapacidad laboral del actor al momento de la pericia. ¿Por qué esta aclaración? Porque puede
suceder y sucede que un perito en el foro laboral establezca 0% de incapacidad laboral a un
actor que realmente está incapacitado para trabajar, simplemente porque considera que las
lesiones que posee no están relacionadas con el trabajo realizado (lesiones inculpables desde el
punto de vista laboral).
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Antonio Paolasso – LA PERICIA MÉDICA JUDICIAL
Para esto, el punto de pericia referido a las lesiones del actor debe expresar taxativamente que
el perito debe evaluar qué incapacidad causa, según los baremos o tablas pertinentes, una
lesión determinada Por ejemplo: “determine el perito que incapacidad laboral causa la hernia
de disco, la lumbociatalgia, la limitación funcional de columna, etc. en el caso del actor,
independiente de la causa de la misma”. La enumeración taxativa de las lesiones a evaluar
elimina la posibilidad de que el perito dictamine que no hay incapacidad laboral en el actor por
sus lesiones, debido a que las mismas no son ocasionadas por el trabajo.
El establecimiento de la incapacidad real del trabajador en virtud de las lesiones demandadas
dará pie al letrado para luego impugnar el criterio del perito que no las relaciona con el
trabajo. Para esto, en un segundo cuestionario debe pedir que establezca la compatibilidad de
esas lesiones, en ser producidos en actos de su profesión o trabajo. El cuestionario debe pedir al
perito que, a la luz de la Medicina de la Evidencia, fundamente su negativa a relacionarlas con
el trabajo mediante la presentación de fotocopias de bibliografías y estudios multicéntricos
(siempre con el criterio de que dichos estudios deben estar acreditados como serios y científicos
y de probado consenso universal, excluyendo trabajos de Internet no avalados científicamente)
que demuestren fehacientemente que las lesiones demandadas no son traumáticas y no están
relacionadas ni con macrotraumatismo (traumatismo directo) ni por microtraumatismos
(traumatismos repetitivos).
El cuestionario siempre debe incluir la premisa de que el perito no puede dictaminar como
preexistentes las lesiones demandadas si no presenta la prueba de un documento médico,
historia clínica o estudio con fecha anterior al siniestro demandado.
Cuando la pericia es sobre lesiones articulares, los puntos del cuestionario médico deben incluir:
a) medición de la movilidad activa y pasiva en grados y con goniómetro.
Para la evaluación debe considerarse la movilidad activa que es la
usada laboralmente. La movilidad pasiva es la causada por la mano del
médico perito y no es la que posee realmente el actor. En las afecciones
de los dedos de la manos hay que indicar si el cierre del puño es
completo o incompleto.
b) La palpación de la zona articular, en la articulación en sí y las zonas
periarticulares debiendo describir dicha palpación la consistencia de los
tejidos, ausencia o presencia de edemas, si hay dolor o molestias
similares, si se palpan y/o escuchan crujidos, crepitaciones, etc.,
irregularidades anatómicas o funcionales, trofismo de los tejidos, etc.
c) Medición de los perímetros de las articulaciones comparando las
enfermas con sus similares sanas. La medición preferentemente debe
hacerse con cinta métrica metálica flexible porque la de hule suele dar
variaciones por la flexibilidad del material.
d) Descripción de la movilidad activa: si es completa, si causa dolor.
Descripción del aspecto de la articulación: si está hinchada o
edematizada, aspecto trófico: tamaño, color, vascularización.
Descripción de la superficie articular externa: si presenta nódulo o
deformaciones anatómicas.
e) Examen neurológico con exploración de la sensibilidad con
monofilamento, especialmente en las colaterales nerviosas de los dedos
de la mano, prueba de contrarreacción, etc.
El letrado debe exigir siempre el examen completo, de acuerdo a los puntos que anteceden,
indicando al perito que debe de abstenerse de enunciar meramente que la zona dañada es
normal. Esa normalidad debe ser descrita con grados de movilidad, resultados de la palpación,
la medición y la observación.
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Antonio Paolasso – LA PERICIA MÉDICA JUDICIAL
En columna vertebral, además de medir la movilidad activa y pasiva en grados y con
goniómetro, debe describirse cómo son los movimientos activos y si causan dolor. El examen
debe incluir palpación o percusión de crestas espinosas, examen de masa muscular paravertebral
y las maniobras realizadas. Debe el perito realizar examen neurológico con exploración de la
sensibilidad con monofilamento, prueba de contrarreacción en los miembros afectados,
maniobras de investigación del ciático en miembros inferiores, etc.
Conviene que el abogado tenga a la vista el laudo 156/96 cuando demanda lesiones por
microtraumatismos y de él extraiga el agente que provoque la lesión, a fin de encuadrarla como
enfermedad profesional y no como enfermedad accidente (otro error común de las demandas)
La gravedad de considerar capaz a un trabajador realmente incapaz radica en que se categoriza
mal la capacidad laboral creando una idea engañosa que perjudica al trabajador, cuando la
empresa le obliga a realizar tareas para lo cual no está capacitado, bajo la coerción de un
despido o rebaja de salario. En este caso, la empresa no dice cuál es el rendimiento efectivo de
un trabajador lesionado en relación al trabajo efectuado antes del accidente o enfermedad. Tanto
la empresa como los médicos de ART y Comisión Médica aducen que “no amerita
recalificación” porque desarrolla las mismas tareas y esto también es índice de ausencia de
incapacidad. El abogado debe resaltar que la coerción empresarial de un despido o rebaja de
sueldo de un trabajador es lo que obliga al trabajado por extrema necesidad y fuerza mayor a
simular que puede trabajar pera evitar las sanciones antedichas. Debe remarcar la demanda que
la situación de asistencia obligatoria y coercitiva al trabajo, además de restarle criterio de
incapacidad laboral verdadera, perjudica al actor con el sufrimiento concomitante de trabajar
enfermo y el riesgo cierto de un agravamiento. Esto por un lado. Pero el riesgo mayor es que
priva al trabajador de ser indemnizado por un daño laboral real que le indujo una incapacidad
certera. Tanto el abogado como el actor deben acreditar por estudios o documentos médicos que
está trabajando mientras padecen lesiones invalidantes o incapacitantes evidentes.
Los criterios periciales pueden estar viciados, como se ya explicó, por falta de ciencia o
conocimiento del perito, el cual erróneamente se guía por criterios o escuelas médicas
perimidas, o bien porque haya intereses económicos de por medio (peritos que aceptan
cohecho o que son prestadores de los demandados). Con los dictámenes negativos se aseguran
que el sistema corrupto de evitar indemnizar el daño laboral se mantenga triunfante, creando
una falsa jurisprudencia por impericia del perito o por su conducta inmoral. Es conocido en el
ambiente jurídico la existencia de la corrupción económica que abarca diversos niveles, desde
letrados (cuyo caso ha sido denunciado por el propio Colegio de Abogados como falta a la ética)
hasta peritos, empleados judiciales y algunos magistrados que ya fueron juzgados y condenados.
Por ende, es fundamental en el fuero laboral que el letrado que inicia una demanda lo
haga con la mayor cantidad de pruebas que fundamenten la causa laboral de una lesión o
daño anatomofuncional. Se debe instruir al cliente/actor para que obtenga documentos sobre
los riesgos ergonómicos que causa su profesión o trabajo, a fin de evitar que la demandada
niegue tal evento y que el perito intente también aducir que el trabajo realizado no es riesgoso.
Es interesante, en este punto, que la demanda haga notar que el perito no puede sólo con
el examen físico determinar que el trabajo realizado no es lesivo. Debe tener en cuenta los
antecedentes presentados. Además, la incapacidad laboral no sólo se establece con el examen
físico pericial, pues es sabido que el examen de camilla o consultorio no reproduce las
situaciones reales de los sobreesfuerzos laborales. El hecho de que una maniobra semiológica
determina que no hay signos de lesión o incapacidad, no es prueba de lo afirmado, pues la
incapacidad surge al momento de realizar el sobreesfuerzo laboral y no en el examen de
camilla que hace el perito. Si el examen pericial no reproduce las características de los
esfuerzos laborales reales, el perito no puede afirmar sobre la base de una semiología pasiva,
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Antonio Paolasso – LA PERICIA MÉDICA JUDICIAL
la verdadera incapacidad laboral. Es común que un obrero estibador no presenta mayor
incapacidad funcional al momento del examen, pero al tener que estibar 50 o más kilogramos
sobre el hombro que demanda, se presenta una limitación funcional (por dolor o falta de fuerza)
que determina su verdadera incapacidad. Una periartritis de hombro (inflamación de tejidos
periarticulares que son los están alrededor de la articulación como cápsula, ligamentos,
tendones, bursas) pueden aparecer, o no, en un estudio por imágenes (TAC, RMN o ecografía)
pero la inexistencia de imágenes no descarta la inflamación real. También puede que estén
contusionados los nervios. Por esta razón, siempre que haya problemas articulares o
periarticulares, el perito debe contar con una RMN, ecografía y un electromiograma completo
(EMG) es decir, que contenga velocidad de conducción motora (VCM) y latencia sensitiva
distal (LSD).39
Estos estudios tiene que ser realizados por prestadores idóneos, ya que es común que
muchos EMG estén mal confeccionados y peor informados o que la interpretación de imágenes
se haga con criterios médicos y no con la mera descripción de la misma (es común que los
prestadores elaboren informen con “opinión” agregando a la descripción frases que descartan
patologías “no es compatible con inflamación” “no es de origen traumático” “no constituye una
hernia discal”, etc.). El prestador debe sólo describir imágenes y no sacar conclusiones, a
menos que la conclusión no involucre un criterio médico controvertido o discutido sino que
tenga valor científico de consenso universal. En este caso, el informador debe agregar que la
imagen es “compatible” en ser producida por tal o cual causa o tener características
determinadas para ciertas patologías.
El informe inducido con una opinión subjetiva genera confusión a los peritos o
malinforma a letrados y jueces, siendo negativo para un dictamen sobre una incapacidad real,
simplemente porque el informe va en contramano en relación a los antecedentes y contra las
causas ciertas de la lesión. Un informe nunca debe decir “lesiones degenerativas” porque
importa ya un criterio médico determinado sobre causas degenerativas y esto no tiene nada que
ver con la mera descripción de imágenes. El concepto de degenerativo debe surgir del médico
que recibe el informe, el cual debe correlacionar las lesiones descriptas con los antecedentes
médicos del paciente. Es importante, por lo tanto, bajo asesoramiento oportuno y con
conocimiento certero de un médico perito, que el letrado impugne en la propia demanda, tales
informes viciados y solicite en los puntos de pericia que no se tenga en cuenta los comentariosopiniones del informe. Para esto debe demostrar en qué consiste el error del informe.
De igual modo, cuando hay dos estudios complementarios iguales (RMN, EMG,
ecografía, etc.) sobre una misma lesión y realizados casi simultáneamente, que contenga
informes contradictorios, esto debe ser destacado en la demanda para demostrar la
improcedencia de tales informes. Previamente, el letrado demandante debe establecer si los
prestadores informadores no lo hacen también para la demandada u otras ART o aseguradoras,
pues en este caso esos informes pueden estar “teñidos” de parcialidad evidente.
Otro detalle a tener en cuenta es que cuando hay una limitación funcional de una articulación o
columna vertebral, además de que debe ser medida con goniómetro, debe pedirse al perito que
la medición sea sólo de movimientos activos que es la limitación que causa la incapacidad
laboral. Los movimientos activos son los que realiza el actor o paciente sin la intervención del
médico. En cambio los movimientos pasivos son los que realiza el médico con su mano,
llevando con la misma los miembros del damnificado. Esta maniobra de movimientos pasivos
las debe realizar el médico para determinar si hay anquilosis o mera limitación por dolor o
contractura muscular. En algunos casos para descartar simulación o disimulación. Pero en el
39
El examen de camilla fue rechazado por la Suprema Corte de Justicia de Mendoza en la causa N°
84249 caratulada “Sosa Arce Edgardo Félix en J° 12.747 “Sosa Arce E.F. C/ Provincia ART” originarios
de Cámara Sexta del Trabajo, con la firma de los ministros Llorente, Salvini y Böhm
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Antonio Paolasso – LA PERICIA MÉDICA JUDICIAL
caso de que haya estudios que determinan lesiones articulares o vertebrodiscales concretas, el
perito no puede aducir que sólo realiza movimientos pasivos para descartar simulación. En el
peor de los casos debe exigírsele al perito que tome tanto los movimientos activos como los
pasivos. Si hay lesiones articulares, los movimientos activos tendrán validez absoluta como
incapacitantes.
De igual modo las atrofias, hipotrofias, edemas y tumefacciones o tumoraciones de
cualquier parte del cuerpo deben constatarse con la medición de perímetros de las partes
afectadas. En caso de ser de un solo miembro, se deben tomar las medidas de ambos miembros
para comparar. Estas medidas, en lo posible, deben ser efectuadas con cinta métrica metálica
apropiada, porque las cintas de hule o material similar pueden inducir, si no están en muy buen
estado, diferencias en milímetros que pueden ser importantes.
Para determinar la pérdida de fuerza de un miembro, si es en los superiores, se debe usar
el dinamómetro o bien la llamada prueba de contrarreacción que debe ser descrita
completamente de la forma en que se realiza para evitar error de técnica.
Todas estas aclaraciones deben estar explícitamente en los puntos de pericia con todas
las letras, como acá se describe. Si así no se realizare se da pie a que el perito conteste parcial o
imperfectamente los puntos de pericia porque los mismos no están formulados con todos los
detalles necesarios. En cambio, si los puntos son extensos y claros, la no contestación oportuna
y completa da pie a la nulidad de la pericia no por no haber contestado completamente los
puntos sometidos a pericia.
En síntesis, el cuestionario médico debe contener:
1. exigencia de declaración jurada del perito de que no es ni ha sido prestador de
seguros o ART, que no está en juicio por mala praxis o ha sido sancionado por
ella, que no le une ningún interés personal con la ART o Seguro que está
demandado en autos
2. Nunca debe preguntar por las lesiones que constan en el “certificado del Dr.
Tal” sino preguntar por cada una de las lesiones demandadas en forma
taxativa debiendo el perito determinar cuáles se hallan al momento del examen
pericial
3. acto seguido debe agregar que el perito consigne toda secuela tardía hallada en
el examen pericial en relación con el accidente demandado, se encuentre, o no,
demandada. Esto conviene hacerlo por si en la demanda se omitió una secuela o
porque la secuela se presentó después de efectuada la demanda.
4. Advertir al perito que no debe hablar de lesiones preexistentes o factores
heredofamiliares, sino directamente probar la existencia de los mismos con un
documento médico, una historia clínica o un estudio con fecha anterior al
accidente demandado. Si estas pruebas no existen el perito debe abstenerse de
dictaminar lesiones preexistentes o heredofamiliares.
5. Exigir al perito que para determinar el nexo de causalidad y la plena
compatibilidad de lesiones y secuelas demandadas con la causa que se
demanda, el perito debe acudir a la Medicina de la Evidencia y para esto debe
presentar fotocopia de bibliografía o trabajos multicéntricos extraídos de libros,
revistas o publicaciones de probada seriedad científica de consenso universal.
No deben citarse trabajos de Internet cuya seriedad científica no esté avalada
debidamente. Se debe advertir al perito que será rechazado todo dictamen
pericial que niegue la relación o nexo de causalidad de las dolencias
demandadas con el trauma demandado, si dicho dictamen no se hace en base a
pruebas sólidas. El perito no puede negar nexo de causalidad simplemente
porque a él le parece o porque subjetivamente considera a las lesiones
67
Antonio Paolasso – LA PERICIA MÉDICA JUDICIAL
6.
7.
8.
9.
demandadas como ajenas o preexistentes. Como se dijo, tanto la preexistencia
como la otra posible causa ajena a la demanda, deben ser probadas en autos y
no sólo enunciadas. La enunciación sin pruebas constituye arbitrariedad.
Debe pedirse taxativamente al perito que al realizar el examen pericial separe
correctamente todos los pasos semiológicos sin mezclar los mismos, es decir,
coloque por separado la anamnesis de la inspección, palpación, auscultación,
etc. En el caso de lesiones de limitación articular debe medir los movimientos
activos forzados del actor con goniómetro y no los movimientos pasivos (los
inducidos por la mano del perito). Si el perito lo cree conveniente en todo caso
deberá medir tanto movimientos pasivos como activos, pero siempre con
goniómetro. Pero para la evaluación siempre debe considerar la limitación
activa forzada que es la que realmente causa la incapacidad, de manera
especial si hay estudios que avalan anatómicamente la discapacidad
funcional. Por ej. si en el hombro hay ruptura de tendón o líquido articular estas
lesiones son causa de limitación funcional del hombro.
El cuestionario tiene que pedir puntualmente que el diagnóstico pericial debe
contener por separado las lesiones primarias ocasionadas por el accidente o
causa de demanda, de las secuelas tardías. El perito debe tomar en cuenta y
citar todos los antecedentes presentados en la demanda y en autos para
establecer compatibilidad con el accidente o causa demandada y el total de
lesiones primarias y secuelas tardías. En el caso del accidente vial, el perito
deberá dictaminar sobre la base de los antecedentes-pruebas en autos, para
evaluar el daño emergente inmediato, en especial sino hay secuelas tardías. Por
ejemplo, como antes se dijo, una fractura que tuvo restitución total, es decir,
que al momento del examen pericial ya está curada. De igual modo debe
proceder con otras lesiones que permanecieron desde el día del accidente hasta
el momento de la demanda, pero que pueden atenuarse o desaparecer desde la
fecha de la demanda a la fecha del examen pericial, sobre todo si transcurrieron
algunos años. El hecho de que al momento del examen pericial no existan
secuelas o lesiones demandadas no implica que el daño demandado sea 0%.
En este caso el perito debe evaluar el daño que consta en los antecedentespruebas que constan en autos. Esto tiene que ser bien remarcado en el punto de
pericia del cuestionario respectivo.
Tener muy en cuenta que en sede civil debe pedir grado de incapacidad
anatomofuncional emergente y permanente, de acuerdo a los antecedentes
presentados en autos y aceptados como pruebas, y en lo laboral debe pedir
grado de incapacidad laboral de cada una de las lesiones y secuelas demandadas
(en lo laboral la exigencia debe ser cumplida por el perito en forma separada de
que se considere lesión provocado o no, en ocasión del trabajo). Además, si la
demanda acompaña certificados médicos que acreditan que las lesiones son
causadas por el trabajo y el juez las acepta como pruebas, el perito no puede
desconocer, sin fundamentos científicos específicamente probadas en la pericia,
dichos documentos-pruebas. Si lo hace la pericia incurre en nulidad de acuerdo
al art. 42 del C.P.L. que determina dicha nulidad cuando el vicio afecte el
derecho de defensa, restrinja la prueba o produzca daño irreparable. El
desconocimiento del documento-prueba no sólo lo restringe la prueba sino que
produce daño irreparable cuando el dictamen pericial disminuye el porcentaje
de incapacidad solicitado lo que disminuye la “justa indemnización”.
En lo laboral, el grado de incapacidad para accidentes “in itinere” debe
despegarse totalmente de la Tabla de Incapacidades Dcto 659/96 debido a que
son lesiones en ocasión del trabajo pero no producidas por el trabajo en sí, es
decir, no hay situación de lesiones inculpables por dos razones: las dadas por
los Dctos 1278/00 y 410/01 que exige la indemnización de todas las lesiones
producidas “en ocasión del trabajo” por cualquier baremo y la jurisprudencia de
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Cámaras laborales de Mendoza que acepta el uso de cualquier baremo para
incapacidades laborales, a lo que se agrega el reciente dictamen de la Suprema
Corte de Buenos Aires que determinó que todas las lesiones en ocasión del
trabajo deben ser indemnizadas por cualquier baremo.
¿Observación o impugnación?
Es importante saber cuando debe observarse y cuando debe impugnarse una pericia
médica. Si hay errores de forma procesal o errores médicos evidentes, la pericia debe ser
impugnada siempre. Cuando sólo hay que aclarar algunos puntos o pedir la corrección de
errores materiales o salvar algunos puntos, corresponde observación y no impugnación, desde el
punto de vista medicolegal. Muchos abogados por desconocer lo médico, impugnan cuando
deben observar y viceversa.
Cuando se debe observar o impugnar una pericia es necesario dejar bien claro que las
respuestas del perito no pueden ser las mismas observadas o impugnadas, pues la contestación
queda incursa en ser nula por contener los mismos vicios que la pericia observada o demandada.
Por eso es necesario incluir en el texto de la observación o la impugnación esta aclaración,
enunciada bien taxativamente para que no queden dudas al perito y al juez de que el perito no
puede defenderse contestando con lo mismo que se observa o impugna. Por ejemplo, si el perito
considera que una lesión no es causada por el accidente (laboral o civil) demandado y en la
pericia no da las razones de su exclusión, en la contestación a la impugnación/observación no
puede contestar que en la pericia ya aclaró que no guarda relación de causalidad, sino debe
probar con documentos médicos, estudios o Medicina de la Evidencia (cita de libros, estudios
multicéntricos, etc., en forma exhaustiva con transcripción textual de la bibliografía o fotocopia
de la misma y consignando con todos los datos la fuente de la misma) la inexistencia de la
relación causal. Cuando se acude a bibliografía o estudios multicéntricos los mismos deben
proceder de una fuente científica comprobadamente válida y de consenso universal (no utilizar
trabajos de Internet no debidamente publicados o rubricados por centros científicos
reconocidos)
La observación o impugnación debe resaltar con precisión por qué el punto de pericia no ha sido
contestado o ha sido contestado parcialmente o en forma equívoca. Debe destacar todas las
omisiones de procedimientos médicos (falta de anamnesis, de inspección, de palpación, de
auscultación, de examen neurológico, etc.) o las respuestas ambiguas como las que hemos
venido resaltando en el sentido de que el perito, en una afección osteoarticular demandada, pone
en la pericia “examen osteoarticular normal” o “sin particularidades” sin haber descripto cómo
hizo tal examen. En todos los casos el perito debe describir el examen de la parte dañada que
declara normal. Por ej. el movimiento articular de la articulación demandada y que el perito
considera como normal, debe ser medido en grados con goniómetro y mediante movimientos
activos forzados (y no pasivos: el que induce el perito con su mano) y escribir los valores
puntuales. Si no lo hace, no puede decir sólo “examen normal”. La normalidad de un órgano o
miembro debe ser probada en el examen particular y no sólo enunciada. Las expresiones
“normal” y “sin particularidades” sólo son aceptables para la revisación de órganos y
miembros que no están demandados como lesionados. Si el perito no describe la
funcionalidad de un órgano o miembro demandado como lesionado, no cumple con
responder con fundamento científico sino sólo basado en una mera aseveración de
normalidad, no probada en el examen pericial. La normalidad se prueba con estudios o con
datos semiológicos.
La observación/impugnación debe ser muy precisa para rechazar criterios subjetivos o
arbitrarios del perito no apoyados en datos semiológicos del examen ni en bibliografía o
estudios multicéntricos de probado valor científico de consenso universal. Todo criterio médico
esgrimido por el perito debe estar apoyado taxativamente en una fotocopia o cita puntual, en lo
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Antonio Paolasso – LA PERICIA MÉDICA JUDICIAL
posible con la transcripción tal cual del texto bibliográfico y cómo se dijo, citando autor, título
del libro o trabajo, pág. Editorial o revista o dossier, año de publicación, etc., es decir, indicar
con toda precisión la fuente del fundamento científico.
Asimismo la impugnación/observación debe rechazar como faltas de ciencia al examen físico y
sus diagnósticos, cuando el perito mezcla examen físico con anamnesis. La anamnesis es la
referencia que hace el actor de sus síntomas. Si el perito escribe: a la palpación de la rodilla el
actor refiere dolor, esto es inaceptable por ser falto de ciencia. El dolor debe ser descrito no por
la referencia del actor, sino porque el médico constató la escala visual, el reflejo de defensa, es
decir, objetivó el dolor palpado. La anamnesis siempre tiene que estar separada del examen
físico en sí y debe constar al comienzo del examen, recordando el orden del mismo: anamnesis,
inspección, palpación, auscultación, etc. Fuera de la anamnesis, en las otras partes del
examen físico no debe constar “referencias del actor”
Debe tenerse en cuenta siempre los artículos del C.P.C. en lo relativo a los fundamentos y
métodos científicos de la pericia, remarcando puntualmente cada error, omisión o defecto que
no se ajusta a procedimientos y criterios científicos, dando las razones (sobre la base de
bibliografía, estudios multicéntricos y otras investigaciones médicas o publicaciones jurídicas)
del porqué la pericia carece de fundamentos científicos. La mera enunciación de carencia de
cientificidad es inválida, si no se apoya taxativamente en pruebas concretas sobre la falta de
fundamento científico, ya sea en el proceder del examen (método semiológico) o en las
conclusiones sobre el carácter de lesiones y secuelas. Como, asimismo, si el perito se aparta de
los documentos médicos presentados como antecedentes y aceptados por el Juez o Cámara
como prueba (documento-prueba), en lo laboral el C.P.L. hace referencia a la nulidad del vicio
de “restringir la prueba”. El perito no puede rechazar lo que ya fue formalmente aceptado como
prueba. Si lo hace, priva de tal prueba al actor, lo que causa daño irreparable (otro ítem de
nulidad del art. 42 del C.P.L.)