Asentimiento menores de 12 a 17 años

Asentimiento para participar en un estudio de investigación
(De 12 a 17 años)
Instituciones
:
necesario
Investigadores :
Título:
Universidad Cayetano Heredia - UPCH, Otras Instituciones, si fuera
Juan Tenorio, Fabián Mejía etc.…
Evaluación de la sensibilidad y especificidad de la prueba combo 5
utilizando un ingrediente especial, en pacientes hospitalizados con
diagnóstico de desnutrición.
Propósito del estudio:
Te estamos invitando a participar en un estudio para ver la utilidad de la prueba de ELISA para el
seguimiento y diagnóstico de recurrencia en pacientes con hidatidosis. Este es un estudio
desarrollado por investigadores de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, el Instituto Peruano
de Parasitología Clínica y Experimental – INPPACE, la Fundación Instituto Hipólito Unanue y otras
instituciones locales.
La hidatidosis es una enfermedad producida por un gusano que se llama echinococcus granulosus.
Este gusano vive en el intestino del perro y produce huevos que son expulsados con las heces del
perro. Las personas pueden ingerir estos huevos, sin darse cuenta, y luego desarrollan la
enfermedad principalmente en el hígado y pulmones en forma de “bolsas de agua” que cuando
crecen ponen en riesgo tu vida
Procedimientos:
Si decides participar en este estudio se te realizará lo siguiente:
1.
Se te tomará una muestra de 5 ml de sangre del antebrazo (aproximadamente una
cucharada de sopa) para ver si tienes defensas contra este gusano.
2.
Se te realizará una ecografía abdominal, este es un examen en el que se ven los órganos
internos colocando un aparato sobre la piel del paciente.
3.
Se te realizará una radiografía de tórax.
Riesgos:
La toma de muestra de sangre es ligeramente dolorosa y existe un riesgo muy pequeño de que se
te pueda infectar si no se mantiene la higiene adecuada, además la toma de muestra del antebrazo
te puede ocasionar un pequeño hematoma (moretón) el cual desaparecerá en aproximadamente
cinco días.
La ecografía abdominal no te ocasionará molestia alguna.
La radiografía de tórax te expone a una dosis pequeña de radiación que no significa mayor riesgo
para tu salud. Sin embargo no se te realizará este examen en caso estés embarazada. Y si crees
que existe la posibilidad de estar embaraza se te hará gratuitamente una prueba de orina para
descartar el embarazo.
Beneficios:
Te beneficiarás de una evaluación clínica y de imágenes para el despistaje de esta enfermedad.
Se te informará de manera personal y confidencial los resultados que se obtengan de los
exámenes realizados. Los costos de todos los exámenes serán cubiertos por el estudio y no te
ocasionarán gasto alguno.
Costos e incentivos
Usted no deberá pagar nada por participar en el estudio .Igualmente, no recibirá ningún incentivo
económico ni de otra índole, únicamente la satisfacción de colaborar a un mejor entendimiento de
la efectividad del suplemento prueba combo 5
Confidencialidad:
Nosotros guardaremos tu información con códigos y no con nombres. Si los resultados de este
seguimiento son publicados, no se mostrará ninguna información que permita la identificación de
las personas que participan en este estudio. Tus archivos no serán mostrados a ninguna persona
ajena al estudio sin tu consentimiento.
Uso de la información obtenida:
Deseamos conservar tus muestras almacenadas por 10 años. Estas muestras serán usadas para
evaluar algunas pruebas diagnósticas. También usaremos esto para diagnosticar otras
enfermedades. Estas muestras solo serán identificadas con códigos.
Si no deseas que tus muestras permanezcan almacenadas ni utilizadas posteriormente, tú aún
puedes seguir participando del estudio.
Autorizo a tener mis muestras de sangre almacenadas SI
NO
Además la información de tus resultados será guardada y usada posteriormente para estudios de
investigación beneficiando al mejor conocimiento de la enfermedad y permitiendo la evaluación de
medidas de control de hidatidosis, se contara con el permiso del Comité Institucional de Ética de la
Universidad Peruana Cayetano Heredia, cada vez que se requiera el uso de tus muestras y estas
no serán usadas en estudios genéticos
Derechos del paciente:
Si decides participar en el estudio, puedes retirarte de éste en cualquier momento, o no participar
en una parte del estudio sin daño alguno. Si tienes alguna duda adicional, por favor pregunta al
personal del estudio, o llama al Dr. Juan Tenorio, Fabián Mejía al 555555555
Si tienes preguntas sobre los aspectos éticos del estudio, o crees que has sido tratado
injustamente puedes contactar al Comité Institucional de Ética de la Universidad Peruana
Cayetano Heredia al 01-3190000 anexo 2271.
CONSENTIMIENTO
Acepto voluntariamente participar en este estudio, comprendo que cosas me van a pasar si
participo en el proyecto, también entiendo que puedo decidir no participar y que puedo retirarme
del estudio en cualquier momento.
Participante
Nombre:
DNI:
Fecha
Fecha
Investigador
Nombre:
DNI: