Generalitat de Catalunya
BAJA TENSIÓN
Sello/fecha de entrada
TITULAR
Nombre
DNI o NIF
Tel.
Dirección
Población
CP
Provincia
La persona que suscribe MANIFIESTA que son ciertos los
datos de la instalación eléctrica descrita, la cual desea poner
en funcionamiento previos los trámites correspondientes.
(Firma de la persona titular)
REPRESENTANTE Y DIECCIÓN PARA NOTIFICACIONES
Nombre
CP
BT
Núm. Registro Industrial
REIC
TIPOS DE TRÁMITE
Nueva instalación
Modificación o reforma
Ampliación
Cambio de nombre
PROYECTO
Autor
Dirección
Población
Colegio oficial
Tel.
CERTIFICADO DE DIRECCIÓN Y FINAL DE OBRA
Autor
Dirección
Población
Tel.
Colegio oficial
Dirección
Población
Provincia
Teléfono
RECIBO núm.
EMPLAZAMIENTO DE LA INSTALACIÓN
Dirección
Población
CP
CONTROLES
Documentación técnica
Instalación
Provincia
CARACTERÍSTICAS DE LA INSTALACIÓN
ÚSO AL QUE
SE DESTINA
SUPERFICIE
m2
CON
PROYECTO
INSTALACIÓN
AMPLIACIÓN
CIRCUITO
NOMBRE
TENSIÓN
V
INTENSIDAD
INTERRUPTO
R GENERAL
AUTOMÀTICO
A
POTÈNCIA/
POTENCIA
REFORMA
In
SENSIBILIDAD
A
mA
A
mA
A
mA
SECCIÓN DE LA
DERIVACIÓN
INDIVIDUAL
RESISTENCIA DE
TIERRA DE
PROTECCIÓN
PREVISTA
IMPORTE EUROS
TAXA
TARIFA
INSPECTOR
CONFORME
DOCUMENTOS PRESENTADOS
CON MEMÓRIA
TÉCNICA DE DISEÑO
NUEV
INTERRUPTORES
DIFERENCIALES
Modelo ELEC 1 - IMPRÈSO-INSTÀNCIA Imprimir 3 cópias : para el Departamento ; EIC; interesado
……………………………………………………………………………………….
/
Núm. expediente
mm2

MÁXIMA
ADMISIBLE
kW
A INSTALAR
kW
PARA TODO TIPO DE TRÁMITES
Impresos modelo ELEC 1
Impresos modeol ELEC 5
Certificado de la instalación eléctrica de baja tensión
Fotocópia DNI o NIF Titular
...........................................
EN EL CASO DE INSTALACIONES CON PROYECTO,
AÑADIR
Proyecto
Certificado de dirección y final de obra
Contrato de mantenimiento cuando corresponda
Certificado de inspección inicial cuando
corresponda,con calificación favorable.
EN EL CASO DE INSTALACIONES CON MEMÓRIA TÉCNICA
DE DISEÑO , AÑADIR:
Esquema y memória modelos ELEC 2 y ELEC 3
Croquis del emplazamiento
Croquis del trazado de la instalación
EN EL CASO DE AMPLIACIÓN O REFORMA AÑADIR
Fotocópia inscripción instalación existente
Empresa distribuidora de energia
EMPRESA INSTALADORA
Nombre
Núm. de Registre
Categoria: Básica
Especialista
Dirección
Población
Teléfono
MANTENIMIENTO (Conservador inicial)
Nombre
Núm. de Registro
Categoria: BÁSICA
ESPECIALISTA
Nombre
responsable de la oficina receptora de
ENTIDAD DE INSPECCIÓN Y CONTROL
CERTIFICA que en la fecha del Registre de Entrada del
encabezado se ha recibido la documentación indicada en el
recuadro DOCUMENTOS PRESENTADOS correspondiente a
la instalación descrita.
(Sello y firma de la persona receptora)
CONFORME
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titular - Canal Empresa - Generalitat de Catalunya