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CONTENIDO en este número:
Valoración clínica del anciano. EXAMEN FÍSICO (1).
O. López Locanto
Estado confusional agudo en el anciano.
A. Fierro
Valoración Geriátrica Integral en la UME.
A. Ferrari
Crónica del IV Congreso
Escalas de valoración geriátrica
1er Curso de Formación Básica en Gerontología
«El objetivo fundamental de la atención
sanitaria al anciano es evitar o retrasar
la aparición del deterioro funcional para
que la persona pueda continuar viviendo
independiente y socialmente integrada.»
Cincuentenario de la SUGG
Estimados profesionales de la Medicina,
Médicos Geriatras, Gerontólogos, Técnicos afines, queridos colegas y amigos:
Nuestra
joven Sociedad cumplió
el 9 de junio 50 años y por ello nos
reunimos para celebrar, para celebrar
la vida, para celebrar por los esfuerzos que hemos hecho a lo largo de todos estos años por la salud, nosotros
y quienes nos antecedieron, trabajando por el derecho a una vida digna
y saludable de nuestros adultos mayores, a quienes nos debemos profesionalmente en el día a día de la actividad médica que elegimos como
vocación.
Es bueno que tengamos ámbitos
académicos de referencia, que seamos
capaces de nuclearnos con sentido de
pertenencia a través de la realización
de actividades de diversa índole, cursos, apoyo a instituciones, congresos,
etc., donde además hemos tenido la
posibilidad de compartir experiencias con colegas de otros países, de
estudiar, de formarnos y de tratar de
ser mejores profesionales cada día.
Pero junto con la celebración
también es un día de recordación y
de agradecimientos. La historia la hace la gente y los recuerdos que perduran.
Recordamos a todos los que contribuyeron con su trabajo y aportes de todo tipo a que nuestra Sociedad de Geriatría se mantuviese viva,
a sus socios fundadores, muchos de
los cuales ya no están pero permanecen en nuestra memoria como referentes en la medicina geriátrica de este país.
Va el agradecimiento a personas
e instituciones, a los profesores y docentes de la Cátedra de Geriatría y
Gerontología de la Universidad de la
República, a nuestros maestros, a los
integrantes de las Directivas que se
han sucedido en el tiempo y que han
trabajado activamente para la Geriatría uruguaya; a las Comisiones Científicas, a las Comisiones Electorales,
a los técnicos y profesionales no médicos y a todos aquellos que, con su
aporte de tiempo y voluntad hicieron
posible la organización y realización
de tantas actividades que hoy nos
enaltecen.
Una especial mención merecen
nuestros familiares, porque en ese
día a día, donde hay que seguir trabajando para ganarnos nuestro salario,
las horas que dedicamos a las actividades de la Sociedad son horas extra
que le sacamos a nuestro descanso y a
nuestras familias. Es bueno saber que
contamos con su comprensión y con
su apoyo, sin el cual muchos de nosotros no podríamos afrontar los desafíos que esa tarea nos demanda.
Y por último una reflexión, que
en mi concepto no es menor. La permanencia de actividades de buen nivel, el nucleamiento de más de 150
profesionales del área, la pelea palmo
a palmo por lo que entendemos justo
para nuestra profesión, no solo nos
conforma y nos unifica como sociedad de especialistas en Geriatría, sino que contribuye a que seamos un
punto de referencia y de consideración profesional para nuestras autoridades, gobernantes y para la sociedad en general.
Muchos de nosotros estamos ahí
a diario, cumpliendo con pautas pero
también reivindicando nuestro espacio y exigiendo en pos de la salud de
toda esa gente por la cual nos esforzamos continuamente.
Debo decirles que es un gusto haber podido realizar esta tarea por tantos años y los convoco a continuar el
esfuerzo por mantener viva nuestra
Institución.
Dra. Doris Baccino
Secretaria del Congreso
Autoridades de la SUGG
Presidenta Honorífica: Dra. Hilda Martínez Camusso. COMISIÓN DIRECTIVA. Presidenta: Dra. Virginia García.
Vicepresidenta: Dra. Doris Baccino. Secretaria General: Dra. Graciela Acosta. Prosecretaría: Dr. Gustavo Arioli.
Tesorera: Dra. Myriam Barreto. Vocales: Dr. Fernando Botta, Dra. Rosalía Panza, Dra. Rossana Quintán,
Dr. Fernando Trianón. Delegada Gerontólogos: Psic. Ana Charamelo. Delegada de Postgrados: Dra. Lydia Griskevicius.
COMISIÓN FISCAL. Dr. Luis Broquetas, Dr. Clever Nieto, Dr. Alberto Sosa.
Carta Geriátrico Gerontológica. Director: Dr. Fernando Botta. Carta Geriátrico Gerontológica 2009; 2(2): 25–48.
Comité de Revisión: Dr. Oscar López, Dr. Luis Broquetas, Dr. Fernando Botta
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ARTÍCULO / REVISIÓN
PARTE II. Valoración clínica del anciano. Examen físico (1)
Dr. Oscar López Locanto
Ex Asistente de Medicina Interna
Asistente del Departamento de Geriatría
PARTE II.
Valoración clínica del anciano.
O. López Locanto
EXAMEN FÍSICO. Parte 1.
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Una vez finalizado el interrogatorio,
tal cual fue expuesto en el número
anterior, debemos proceder a la realización del examen físico.
Antes de centrarnos en el mismo
debemos tener en cuenta ciertas consideraciones.
Si bien se asemeja al realizado al
adulto joven, la medicina geriátrica
evalúa en profundidad un hecho fundamental como lo es la MOVILIDAD.
Es por ello que el mismo es más laborioso y requiere más tiempo, a lo que
se le suma con frecuencia la falta de
colaboración del paciente
La situación particular del paciente anciano implica la necesidad de establecer el límite entre lo normal y lo
patológico. Es fácil diferenciar entre
el proceso normal de envejecimiento
vs. El patológico, cuando sus manifestaciones clínicas están en los extremos, pero encontrar el punto medio
es tarea difícil, en especial cuando no
hay estudios claros al respecto.
En este capítulo se hará énfasis
en los hallazgos semiológicos relevantes que acompañan el proceso normal de envejecimiento. Asimismo se
describirán los signos clínicos característicos del anciano enfermo y que
lo diferencian del joven lo que en parte determina que las enfermedades
en el anciano tengan una “presentación atípica”.
Cabe destacar que la anamnesis
nos orienta a la búsqueda de signos,
lo cual es importante a la hora de examinar al adulto mayor dado que debemos tener presente cuales serán los
objetivos fundamentales del mismo,
pero en lo posible siempre deberá ser
completo.
Se procederá inicialmente a una
inspección general del paciente que
variará según la ubicación del mismo
dado que es diferente si el paciente se
encuentra internado o es asistido en
forma ambulatoria.
En el paciente internado la evaluación inicial parte del entorno de
tal forma que valoraremos si el mismo se adecua a las necesidades del
paciente. En este sentido debemos tener en cuenta:
• si el paciente esta en un apartado
o en una habitación compartida;
• acceso a enfermería;
• mesa de luz, altura y distancia
con respecto al paciente;
• cama, adecuada en cuanto a su altura y articulación;
• colchón, altura y densidad;
• sábanas lisas o arrugadas, limpias
o sucias;
• presencia de vías venosas, catete-
Carta Geriátrico Gerontológica 2009; 2(2): 25–48.
rismo vesical, oxigenoterapia, entre otros;
• posición del paciente, adecuada o
inadecuada;
• aseo correcto o incorrecto.
La observación del aspecto general permite establecer el estado de salud, el grado de envejecimiento, la
edad biológica. En caso de que el aspecto general correlacionado con la
apreciación de las diferentes funciones orgánicas nos sugiera una edad
mayor que la cronológica, podemos
afirmar que estamos ante un envejecimiento precoz o acelerado.
La inspección nos dará a su vez
una idea de la colaboración que el paciente nos pueda ofrecer y la ayuda
que necesitaremos para realizar la exploración física.
Una vez analizado el psiquismo
debemos determinar los signos vitales:
• Temperatura: tendremos presente la posibilidad de hipotermia
en el anciano más que en el adulto la cual puede ser subestimada con termómetros que no registran temperaturas inferiores a
35º C. La misma debe ser tenida
en cuenta en los pacientes malnutridos, con síndrome de inmovilidad o con alteraciones tiroideas.
Por otra parte la presencia de fiebre elevada denota mayor gravedad que en el adulto. En este sentido debemos tener en cuenta no
sólo el valor hallado sino los cambios con respecto a la temperatura basal, a tal punto que cambios
superiores a 1,3º C se deben considerar como fiebre, más allá que
se encuentren dentro de los niveles de normalidad.
• Presión arterial (PA): los valores
aceptados de presión arterial en
la actualidad para pacientes ancianos siguen los lineamientos
del JNC VII, como se muestra en
la siguiente tabla:
PAS
mmHg
PAD
mmHg
Normal
< 120
y < 80
Prehipertensión
120–139
u 80–89
Hipertensión
estadio 1
140–159
o 90–99
Hipertensión
estadio 2
160 o
más
o 100 y
más
•
•
PAS: presión arterial sistólica
PAD: presión arterial diastólica
•
Hay que considerar la posibilidad
de pseudohipertensión debida a
la rigidez de la pared arterial, la
cual se sospechará, si es posible
palpar la arteria radial, tras insuflar el manguito por encima de la
presión sistólica (signo de Osler).
Especial significación tiene en los
ancianos la hipertensión sistólica
aislada, entidad propia que debe
ser tratada por los elevados riesgos que conlleva.
Se recomienda tomar la PA en
decúbito y en bipedestación para
identificar los casos de hipotensión ortostática. Se toma la presión a los 5 minutos de posición
supina y al minuto, los 3 y 5 minutos de adoptar el ortostatismo.
•
Definimos hipotensión ortostática como la disminución de 20
mmHg o más de la presión sistólica y/o el descenso de 10 mmHg o
más de la presión diastólica.
Frecuencia cardíaca (FC): con la
edad, la amplitud del pulso aumenta (pulso saltón) debido a los
cambios arteriales y al aumento
de la presión arterial sistólica, pero siempre deben ser simétricos.
En el adulto mayor la FC tiende a
disminuir, con tendencia a la bradicardia, pero en algunos longevos se ha observado la tendencia
a la taquicardia, debido probablemente a la disminución del tono
vagal.
Además, en edades avanzadas es
común encontrar pulso irregular
y cualquier arritmia debe ser estudiada.
Frecuencia respiratoria (FR): con
la edad, la FR tiende a aumentar, pero valores superiores a 25
respiraciones/minuto indican la
presencia de patología especialmente cardiopulmonar, como
neumonía, insuficiencia cardíaca, EPOC, entre otros.
Continuamos con la valoración
nutricional para lo cual debemos
calcular el IMC (índice de masa
corporal), evaluar el panículo adiposo y las masas musculares, sobre todo las proximales. Deben
complementarse con medidas antropométricas tales como perímetro abdominal, perímetro braquial (patológico mujer < 22 cm,
hombre < 24 cm) y pantorrilla
(patológico < 31 cm).
Estado de hidratación: surge del
examen de la piel, las mucosas,
los globos oculares el relleno venoso y el relleno capilar. Si bien
la disminución de la turgencia de
la piel con aparición del signo de
pliegue es una característica de la
deshidratación, en el anciano hay
•
•
•
•
•
que ser cauto al respecto por los
cambios tróficos de la piel. La sequedad de las mucosas y la disminución del sudor axilar son signos de mayor significado clínico.
Cabeza: la región temporal merece especial atención, teniendo en
cuenta la presencia de arteritis de
la temporal.
Fascies: lesiones sugestivas de
cáncer de piel, estigmas de alcoholismo. La presencia de fascies
inexpresivo nos orienta a patologías neurológicas tales como: enfermedad de Parkinson, demencias subcorticales, depresión o
efecto secundario de neurolépticos.
Ojos: en el envejecimiento la reducción de la grasa orbitaria se
traduce en una ligera enoftalmia.
La elastosis senil y la atrofia de la
piel conducen a la blefarocalasia
y el pliegue llega a ocluir la hendidura palpebral. Estas modificaciones pueden originar el ectropión o el entropion seniles.
La esclera presenta las placas hialinas esclerales, grisáceas, producidas por precipitados calcáreos.
La córnea presenta el anillo senil
o gerontoxon, formado por depósitos de lípidos. En la conjuntiva, la degeneración de la elastina
origina acumulaciones amarillentas en el ángulo interno, las pinguéculas, sin ningún significado
patológico. Además pueden observarse lipomas en la zona supratemporal que son tumores benignos.
Oídos: a nivel del conducto auditivo externo debido a la atrofia y
a la deshidratación de la piel, se
acumulan restos epiteliales y cerumen que forman un tapón por lo
que el examen otoscópico es necesario.
Nariz: valorar la simetría mediante la observación; observar si el
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ARTÍCULO / REVISIÓN
PARTE II. Valoración clínica del anciano. Examen físico (1)
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tabique tiene alguna desviación.
Luego, utilizando el otoscopio, se
visualiza la parte interna de la nariz, incluyendo la mucosa nasal.
La membrana de la mucosa nasal
se adelgaza con el envejecimiento,
lo que predispone a la epistaxis.
Por último se palpan los senos paranasales en busca de dolor.
• Piel y mucosas: las alteraciones de
la piel son las más evidentes y notorias, en especial en las personas
de piel blanca Debemos determinar sus características en cuanto
a la temperatura, color y consistencia. En la gran mayoría, las
lesiones se relacionan con el sol
(dermatoheliosis), y se manifiestan principalmente como arrugas
y queratosis actínicas. Estas últimas se deben explorar cuidadosamente ya que son lesiones premalignas.
La xerosis, sequedad de piel, es
un motivo frecuente de consulta. Cuando esta se acompaña de
engrosamiento de la piel se debe
pensar en hipotiroidismo.
El llamado púrpura senil, en realidad no es un verdadero púrpura ya que no cursa con alteraciones de las pruebas de coagulación
o de las plaquetas. Su etiología está asociada a pérdida del soporte
elástico de los vasos.
Se debe tener presente el diagnóstico de neoplasias de piel, pues
son dependientes de la edad. Entre ellas se destacan el carcinoma
basocelular, el escamoso y el melanoma.
El color amarillento de la piel
puede ser debido al aumento de
carotenos que se asocia al envejecimiento, más aún si se acompaña de una dieta rica en éstos.
Debemos insistir en la búsqueda
de ulceras por presión (UPP). De
las mismas valorar la topografía,
número, examinar con guantes
PARTE II. Valoración clínica del anciano. Examen físico (1)
desde la periferia determinando
las características de la piel circundante, el borde, tamaño, color, la presencia de exudado y/o
necrosis; remover la costra para
valorar la profundidad: bolsas,
túneles, dolor lo que en definitiva nos permitirá estatificarla en
uno de los 4 estadios.
Por último, debemos recordar
que los cambios de la piel en los
miembros inferiores se pueden
asociar a insuficiencia venosa o
arterial. A continuación se resumen las diferencias semiológicas:
Diferencias clínicas de las úlceras de
MMII
Característica
Úlcera
venosa
Úlcera
arterial
Edema
Muy
frecuente
Poco
frecuente
Temperatura
normal
disminuida
Color
pigmentación
ocre
palidez
Dolor
leve
severo
Pulso
arterial
presente
disminuido
Pérdida de
faneras
ausente
presente
Considerar que la ausencia de dichas características así como topografías atípicas deben hacernos
considerar la presencia de ulceras
neoplásicas.
Las mucosas deben valorarse sobretodo a nivel bucofaríngeo dado que la patología ocular determina en muchas ocasiones
hiperemia conjuntival que nos
falsea la existencia de una anemia.
Las faneras deben ser examinadas
en busca de signos carenciales y a
nivel de las uñas descartar onicomicosis. El pelo se vuelve mas fino con la edad si bien en las mu-
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•
•
•
•
jeres pueden aumentar el grosor y
cantidad de vello en la cara.
Cavidad bucal: los cambios típicos suelen ser el adelgazamiento
del rojo de los labios, atrofia de
la lengua, disminución de la función de las glándulas salivares, varicosidades en la superficie de la
lengua, dientes secos, frágiles y
manchados.
Valorar el estado y la existencia
de dientes. Si el paciente lleva
dentadura postiza, se le retira y se
examinan las encías a la vez que
se comprueba el ajuste de la misma.
Se examina con una linterna fijándonos en el color y se palpa toda la cavidad con un guante en
busca de lesiones.
Cuello: la presencia de bocio es
un hallazgo frecuente en los ancianos y su estudio dependerá de
la situación clínica del paciente.
La presencia de un diámetro >
de 43 cm en el hombre y > de 41
cm en la mujer son signos de riesgo para la presencia de apnea obstructiva del sueño.
Linfoganglionar: la presencia de
adenopatías a nivel del cuello nos
debe hacer sospechar, en la mayoría de los casos, enfermedad maligna. Las adenopatías inguinales a deferencia de las del cuello
no tienen relevancia clínica. Debemos descartar la presencia de
un conglomerado de Troissier
siendo este orientador a patología
neoplásica digestiva.
Pleuropulmonar: el sector extratorácico ya fue comentado. A
nivel intratorácico debido a la
osteoporosis, la altura de los cuerpos vertebrales disminuyen y produce cifosis, presente en el 70%
de los pacientes mayores de 75
años. Además la calcificación de
los cartílagos costales y la artrosis determinan un aumento de la
rigidez de la caja torácica. Como
consecuencia, el diámetro anteroposterior y transversal del tórax
aumentan. Este aumento se inicia después de los 50 años en la
mujer y de los 60 en el hombre y
no implica enfisema pulmonar.
Con el envejecimiento, el diafragma mantiene su masa muscular pero su dinámica se modifica.
Al mismo tiempo la musculatura
auxiliar sufre pérdida de tono.
Estos cambios producen alteración de la elasticidad del tórax,
que junto con la reducción de la
fuerza muscular, conducen a trastornos de la ventilación y la perfusión.
El patrón respiratorio se altera
con la edad y el volumen de flujo
respiratorio disminuye, mientras
que la frecuencia respiratoria aumenta.
En la mayoría de los individuos
después de los 80 años la percusión pulmonar muestra un aumento sin indicar patología pulmonar.
• Mamas: se debe realizar un examen detallado dado que el 45%
de los carcinomas de mama se
producen en este grupo de edades. Las mujeres ancianas pueden
tener cambios tales como mamas
de forma cilíndricas y retracción
del pezón.
Diferenciar a la palpación entre
calcificaciones normales o patológicas no siempre es posible y ante
la duda debemos recurrir a otros
métodos diagnósticos.
Cardiovascular
A) Central: debido a las modificacio-
nes de la caja torácica y a las patologías asociadas, la inspección
y la palpación del área cardíaca
pueden conducir a impresiones
erróneas.
La auscultación cardíaca no siempre es sencilla, las maniobras res-
piratorias no siempre se pueden
realizar y los focos auscultatorios
suelen estar desplazados por los
cambios del tórax.
En la auscultación, el primer ruido puede ser de intensidad reducida debido a disfunción ventricular, un retraso en la conducción o
por la presencia de enfisema. El
segundo ruido aórtico se encuentra reforzado o desdoblado, principalmente si hay hipertensión
arterial o bloqueo avanzado de
rama izquierda.
Debido al engrosamiento de la
pared del ventrículo izquierdo
con la edad, se puede auscultar
un cuarto ruido en muchos ancianos normales, pero la auscultación de un tercer ruido siempre
es patológica.
La auscultación de soplos de eyección es común, principalmente
aórticos, pero no necesariamente indican la presencia de patologías; estos se deben a la calcificación de los anillos fibrosos o a la
ateroesclerosis, pero a veces son
debidos a valvulopatías o endocarditis. Otras veces, por el contrario, los soplos patológicos son
difíciles de identificar debido a
las modificaciones de la caja torácica.
Siempre se considera patológico
la presencia de un soplo diastólico de regurgitación aórtica o un
soplo holosistólico mitral.
La extrasistolía se considera una
constante frecuente en el anciano que no suele acompañarse de
trastornos funcionales y no es significativa si es aislada, ocasional y
asintomática.
La presencia de una fibrilación
auricular muchas veces deriva del
examen físico dado que en muchas ocasiones es asintomática.
B) Periférico: las arterias deben ser
exploradas en su totalidad, bus-
cando correlación clínica con cada una de ellas. Las carótidas deben ser palpadas y auscultadas
para detectar la existencia de asimetrías en los pulsos o soplos
suspendidos o transmitidos. Con
frecuencia el latido carotídeo origina una onda “c” en el pulso venoso.
Las arterias periféricas más afectadas son la femoral, poplítea y tibial posterior.
El pulso pedio puede estar ausente en el 10% de los pacientes añosos pero la ausencia del tibial posterior siempre implica patología
vascular.
• Sector venoso: las venas yugulares ocasionalmente se observan engrosadas y tortuosas especialmente del lado izquierdo, sin
implicar un hallazgo patológico.
Desaparece con la inspiración
profunda y ayuda al diagnóstico diferencial con la insuficiencia cardíaca. Una elevación unilateral del pulso yugular indica la
presencia de una dilatación aórtica importante. Se deben observar los cambios de pulso venoso
en relación con la respiración, ya
que una obstrucción a nivel yugular puede dar una falsa imagen de
presión venosa elevada.
La presencia de RHY es un signo altamente específico de insuficiencia ventricular derecha descompensada. La presencia de
pulso hepático nos orienta a la
presencia de insuficiencia tricuspídea secundaria fundamentalmente a cor pulmonar.
• Abdomen: la patología abdominal del paciente anciano no difiere mucho de la del adulto, pero lo
que sí cambia notablemente es la
expresión clínica, debido a las características del organismo envejecido.
La clínica atípica del abdomen
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ARTÍCULO / REVISIÓN
PARTE II. Valoración clínica del anciano. Examen físico (1)
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agudo en el anciano puede conducir a diagnósticos erróneos o
tardíos. Los procesos propios del
envejecimiento pueden suprimir
los signos físicos de enfermedad
abdominal como el dolor, la hiperestesia cutánea, la rigidez o la
contractura abdominal; pueden
faltar, por lo tanto, los signos de
irritación peritoneal.
Generalmente existe un aumento
del depósito de la grasa abdominal. La palpación y auscultación
debe ser realizada sobre todo para descartar la presencia de aneurisma abdominal.
En edades muy avanzadas la localización anatómica de los órganos
intraabdominales se encuentra
modificada. Así el borde hepático
inferior puede palparse por debajo del reborde costal pero con un
hígado de dimensiones normales.
Esto se debe a la ptosis del órgano
por laxitud de los ligamentos.
Ante la constatación de cualquier
masa abdominal se debe descartar la presencia de fecaloma o globo vesical, antes de someter al paciente a estudios innecesarios.
El bazo involuciona con la edad
y el hecho de palparlo siempre es
patológico.
Los puntos ureterales, pancreáticos y herniarios deben examinarse en forma sistemática.
• Tacto rectal. Es mandatario en
los ancianos, buscando no sólo la
presencia de neoplasias sino también la impactación fecal. Asimismo su utilidad en el diagnóstico
de patología prostática sigue siendo de gran importancia.
Existe una variedad de incontinencia que ha sido considerada
idiopática. En la exploración clínica se encuentra los músculos
del esfínter externo relajados y
distendidos, con ausencia de reflejo anal pero la sensación cutá-
PARTE II. Valoración clínica del anciano. Examen físico (1)
nea se mantiene, lo cual implica
defecto de la neurona eferente.
• Sistema musculoesquelético: el
envejecimiento osteo–muscular
determina aspectos clínicos particulares, específicos del anciano.
Además, las patologías asociadas
como osteoartritis y osteoporosis
acentúan estos aspectos.
La postura característica del anciano es con la mirada hacia abajo, cifosis dorsal, las rodillas en
ligera flexión y abdomen abombado.
En la mitad de los ancianos se observa una atrofia leve de los músculos pequeños interóseos dorsales y de la extremidad tenar de las
manos, sin debilidad ni fasciculaciones.
En los dedos, se observan frecuentemente los nódulos Heberden y Bouchard, evidencia de osteoartrosis crónica degenerativa.
Hay tendencia a la disminución
de la movilidad de la articulación
coxofemoral y de la rodilla, presencia de crépitos al movilizar la
rodilla y existe la tendencia al pie
plano, hallux valgus y patología
del antepie/retropie dolorosa.
Se deben descartar signos fluxivos (choque rotuliano) y valorar
el rango de movimiento articular
sobretodo en las articulaciones
de la muñeca y tobillo que son las
que se relacionan con las actividades de la vida diaria.
Es importante valorar la masa
muscular, ya que el envejecimiento implica una pérdida muscular
difusa. Se considera que la masa y
la potencia muscular total disminuyen a razón de 1% anual desde la juventud. El músculo esquelético, en la octava década de la
vida, completa una pérdida total
del 30%.
Una excesiva pérdida de masa
muscular que imposibilita la mo-
Carta Geriátrico Gerontológica 2009; 2(2): 25–48.
vilización normal, implica un alto riesgo de caídas.
Una forma práctica de valorar la
fuerza muscular es solicitarle al
paciente que apriete firmemente
con su mano los dedos índice y
medio del examinador.
Cabe destacar en este punto la
existencia de sistemas sencillos
de medición de la fuerza muscular, como es el dinamómetro.
Finalmente, dada la complejidad
e importancia que merecen el examen neurológico y el de la movilidad, los publicaremos en el próximo
número.
Bibliografía
1) Fleg JL, Lakatta EG. Aging of the normal cardiovascular system. Geriatric Heart Disease.
Littleton, Massachusetts;PSG Publishing Co.,
1995
2) Fleming KC, et al. Practical functinal assessment of ederly persons: A primary care
approach. Mayo Clin Proc. 1995:70: 890.
3) Lonergan ET, Geriatrics. Stanford:
Appleton&Lange, 1996.
4) Salgado A, Guillén F, Ruipérez, Manual de Geriatría 3ª ed. Barcelona: Masson; 2002
ARTÍCULO / REVISIÓN
Estado confusional agudo en el anciano
Dr. Aldo Fierro
Ex Profesor Adjunto de Clínica Médica
Profesor Adjunto del Departamento de Geriatría
De interés general
A. Fierro
Estado confusional agudo
en el anciano
34
La población del Uruguay envejece,
17% tiene más de 60 años y 13% más
de 65 años.
Este grupo tiene características
que lo diferencian del adulto joven.
Estas características determinan que
debamos realizar una evaluación diferente.
La medicina geriátrica utiliza un
instrumento que se denomina valoración geriátrica integral.
Mediante esta valoración se evalúa el estado médico, social, funcional y mental del anciano y se detectan problemas que estadísticamente
pasan desapercibidos en la evaluación médica tradicional. Estos problemas ponen al anciano en riesgo
de deterioro funcional y muerte. El
estado confusional agudo o delirium
es un claro ejemplo, junto con la demencia, la depresión, los trastornos
de la marcha, las caídas, la incontinencia, los trastornos del sueño y la
polifarmacia; todos estos cuadros se
denominan síndromes geriátricos.
• Definición: el estado confusional
agudo o delirium de acuerdo a la
nomenclatura del DSM IV es una
entidad clínica caracterizada por
la presencia de alteraciones fluctuantes de la atención, conciencia y cognición que se manifies-
ta preferentemente en individuos
de edad avanzada.
Criterios del DSM IV
para el diagnóstico
• Alteración de conciencia con disminución de la capacidad para centrar, dirigir o mantener la
atención.
• Cambio en las funciones cognitivas (déficit de memoria, desorientación, alteración del lenguaje) o
presencia de una alteración perceptiva que no se explica por una
demencia previa.
• La alteración se presenta en un
corto período, habitualmente en
horas o días y tiende a fluctuar a
lo largo del día.
• Demostración a través de la historia, de la exploración física y de
las pruebas de laboratorio, que la
afectación es un efecto fisiológico
directo de una enfermedad médica, intoxicación, abstinencia de
sustancias o múltiples etiologías.
Es un síndrome de causa orgánica, en general plurietiológico.
Si bien no es una entidad exclusiva, de los ancianos se ve con más frecuencia en este grupo de edades. No
es raro que así sea, dado que para ins-
Carta Geriátrico Gerontológica 2009; 2(2): 25–48.
talar un estado confusional agudo es
necesario tener factores predisponentes, facilitantes y precipitantes.
Los factores predisponentes más
importantes son la edad avanzada, el
deterioro cognitivo previo, el antecedente de alcoholismo y haber presentado previamente un estado confusional agudo.
Los factores facilitantes por sí solos no explican el estado confusional
pero lo favorecen, incrementan su
gravedad e incluso prolongan su curso. Son la pérdida de la visión y la audición, el dolor y la inmovilidad.
Los factores precipitantes, son la
etiología propiamente dicha y es de
vital importancia su identificación
para un correcto tratamiento. Realizando una adecuada investigación
diagnóstica se puede identificar una
o varias causas en el 80% de los casos.
Causas precipitantes más
frecuentes en el anciano
– Infecciones: neumonía, infección
urinaria.
– Intoxicación o abstinencia a medicamentos con efectos en el
SNC.
– Abstinencia de alcohol.
ARTÍCULO / REVISIÓN
• Trastornos metabólicos e hidroelectrolíticos.
• Enfermedades neurológicas.
Para hacer el diagnóstico utilizamos el Confusional Asseement Method
(CAM) que se adapta a los criterios
del DSM IV. Tiene una sensibilidad de 94% y una especificidad de
100%.
Incluye los siguientes criterios:
1. Inicio agudo y curso fluctuante.
2. Trastorno atencional.
3. Pensamiento desorganizado.
4. Alteración del nivel de conciencia.
Deben estar presentes los criterios 1 y 2 más el criterio 3 y/o 4.
Existen 3 tipos diferentes de presentación del estado confusional agudo de acuerdo al nivel de actividad
psicomotora:
1. Hiperactivo: caracterizado por hiperactividad, agitación, alucinaciones e ideación delirante. Se
da en un 15 – 25% de los casos y
muchas veces es de más fácil diagnóstico por lo florido de la sintomatología.
2. Hipoactivo: caracterizado por hipoactividad, enlentecimiento psicomotor, bradipsiquia, enlentecimiento del lenguaje, apatía.
Es la forma de presentación en 20
– 25% de los ancianos y es más
frecuente que pase desapercibido; por lo que esta forma agrava
el pronóstico.
3. Mixto: alternan la hiper e hipoactividad. Es la forma de presentación de 35 a 50% de los casos.
Importancia del
estado confusional
agudo en ancianos
Son muchos los factores que hacen
de esta entidad clínica un tema de suma importancia:
1. Repercusión sobre el pronóstico
vital.
2. Repercusión sobre el pronóstico
funcional.
3. Relación de estado confusional
agudo y demencia.
4. Relación de estado confusional
agudo y depresión.
5. Forma de presentación de enfermedades en el anciano.
1. Repercusión sobre
el pronóstico vital
El estado confusional agudo se asocia a un aumento de la mortalidad
entre 2 y 20 veces.
Diversos estudios cifran la mortalidad hospitalaria entre 25 y 33%.
Como lo demuestra el estudio
realizado por Mc Cusker el estado
confusional agudo es un marcador
independiente de mortalidad a los
doce meses en la población de mayores de 65 años. (Mc Cusker et al.
Deliruim Predicts12 – month mortality Arch Inten Med 2002; 162: 457
– 463).
2. Repercusión sobre el
pronóstico funcional
La evaluación del estado funcional
tiene una importancia fundamental
en los ancianos. Se realiza mediante escalas que miden actividades de
la vida diaria: instumentales IADL
(uso del teléfono, compras, preparación de alimentos, cuidado de la casa, lavado de la ropa, uso de medios
de transporte, manejo de la medicación, manejo de asuntos económicos)
o básicas, ADL de menor complejidad (baño, vestido, uso del retrete,
movilidad, continencia urinaria y fecal, alimentación).
Una de las escalas más utilizadas
en el paciente hospitalizado es la de
Barthel que mide actividades básicas,
mediante un puntaje que oscila entre
100 (independencia total) y 0 (dependencia total).
Estudios que utilizan la escala de
Barthel demuestran, la baja frecuencia de independencia previa en pacientes ancianos que desarrollaron
estado confusional agudo durante la
internación comparados con los que
no lo desarrollaron.
Hay también una elevada prevalencia de dependencia absoluta previa en los pacientes con delirium durante la internación, si se comparan
con un grupo control.
Estos datos hacen plantear que la
dependencia absoluta sería un factor
predictivo para su instalación.
El estado confusional agudo durante la internación es un marcador
de mala evolución a largo plazo relacionándose con mayor grado de dependencia, necesidad de cuidadores,
institucionalización y reingreso hospitalario.
3. Relación entre
estado confusional
agudo y demencia
Como se señaló anteriormente en este artículo uno de los factores predisponentes más importantes para
instalar un delirium es el deterioro cognitivo previo. Es así que 40%
de los pacientes dementes tienen delirium al ingresar al hospital. El problema se plantea con el diagnóstico
diferencial entre estas dos entidades.
De hecho un criterio de exclusión para diagnosticar una demencia (que
previamente no estaba diagnosticada) es que el paciente esté cursando
un estado confusional agudo. Este
diagnóstico diferencial tiene una importancia fundamental por las implicancias terapéuticas y pronósticas de
ambos cuadros.
Carta Geriátrico Gerontológica 2009; 2(2): 25–48.
A. Fierro
Estado confusional agudo en el anciano
35
ARTÍCULO / REVISIÓN
Diagnóstico diferencial:
DEMENCIA
E.C.A
Inicio
Insidioso
Agudo
Curso
Estable
Fluctuante
Conciencia
Vigil
Alterada
Orientación
Alterada
Alterada
Memoria
Deterioro
Deterioro
Atención
Déficit
parcial
Déficit
grave
Alucinaciones
Baja
frecuencia
Frecuentes
Si bien son cuadros clínicos diferentes, el estado confusional agudo
no rara vez es el primer indicador de
una demencia subyacente que si no se
había diagnosticado previamente, no
se puede diagnosticar si no han pasado 3 a 6 meses del inicio
4. Relación de depresión
y estado confusional
El problema se plantea con el diagnóstico diferencial entre el estado
confusional agudo hipoactivo y la depresión en el anciano. Hasta el 42%
de los ancianos hospitalizados con
sospecha de depresión tienen un estado confusional agudo hipoactivo.
(Farell KR et al. Arch Inter. Med.
1995).
Estado confusional agudo en el anciano
Esto explica que un paciente con
deterioro cognitivo previo que cursa un cuadro infeccioso o metabólico puede presentarse como un estado confusional agudo.
De los cuadros infecciosos el que
se presenta con mayor frecuencia como estado confusional agudo es la
neumonía. En un trabajo publicado
el año 2005 en el que estudiamos la
influencia de la edad en la forma de
presentación de la neumonía adquirida en la comunidad, el estado confusional agudo se consignó en 14% de
los mayores de 60 años y en 3% de los
adultos de 15 a 59 años.
La forma de presentación de la
enfermedad como estado confusional agudo implica un elevado índice de sospecha y la necesidad de considerarlo como un síntoma con una
o varias causas que debemos identificar.
Tratamiento
El tratamiento debe dividirse en tres
aspectos principales: prevención, tratamiento de la enfermedad de base,
y manejo sintomático del síndrome
confusional agudo (general y farmacológico).
A. Fierro
Prevención
36
5. Forma de presentación
de enfermedades
Otra característica de los ancianos
es la presentación atípica de las enfermedades. Esto quiere decir que los
síntomas más habituales en los adultos jóvenes muchas veces no son los
que se presentan en los ancianos. En
esta población es frecuente que los
síntomas no se refieran al aparato o
sistema en que primariamente asienta la enfermedad, sino que traducen
la repercusión sobre un aparato o sistema previamente debilitado.
La utilización de protocolos estandarizados que se deben aplicar a los
pacientes con más riesgo disminuye
el número y la duración de los episodios de estado confusional agudo
en ancianos. Hay trabajos clínicos en
los que se intervino en seis factores
de riesgo: déficit cognitivo, abstinencia de fármacos o sustancias, inmovilidad, déficit auditivo, déficit visual y
deshidratación. Estas medidas incluyen la repetición de la fecha, el lugar
donde se encuentra el paciente, orientación horaria, calendario visible, ilu-
Carta Geriátrico Gerontológica 2009; 2(2): 25–48.
minación y temperatura adecuadas,
uso de correctores sensoriales (lentes y audífono), movilización adecuada, corrección de alteraciones hidroelectrolíticos y metabólicos. en todo
enfermo geriátrico, especialmente en
aquellos con factores de riesgo para
el desarrollo de delirio, se debe minimizar o evitar el uso de drogas anticolinérgicas, sedantes y narcóticos,
mantener una buena hidratación y
oxigenación y tratar precozmente
cualquier complicación médica. Es
útil también contar con un manejo
de enfermería cuidadoso y continuo,
con un ambiente físico tranquilo y
con elementos de orientación (reloj,
calendario, etc.). La compañía de familiares es muy importante
Una vez más resaltamos la necesidad de la valoración geriátrica integral para la detección del riesgo de
instalación, detección del cuadro y
tratamiento del anciano con estado
confusional agudo.
Tratamiento específico
El tratamiento etiológico es el pilar
del manejo del síndrome confusional
agudo. Se recomienda tratar enérgicamente la enfermedad de base. Muchas veces el delirio no evoluciona en
forma paralela a la patología desencadenante, sino demora más en resolverse.
En lo posible se debe eliminar las
drogas que pudieran producir delirio.
Descartar privación de benzodiacepinas o alcohol.
Tratamiento de soporte
En relación al manejo sintomático, la
mayoría de las veces las medidas no
farmacológicas son suficientes.
El tratamiento de soporte incluye
asegurar una adecuada alimentación
e hidratación y aporte de vitaminas.
ARTÍCULO / REVISIÓN
Estado confusional agudo en el anciano
el delirio. Se debe recordar siempre
el riesgo de efectos colaterales de los
neurolépticos, principalmente parkinsonismo, temblor, acatisia y sindrome neuroléptico maligno.
Otra alternativa de tratamiento
es el uso de benzodiacepinas, que tienen mayor rapidez en el comienzo de
acción (5 min), pero producen más
sedación. Son el tratamiento de elección en caso de privación de sedantes y alcohol. Se recomienda el uso de
BZD de vida media corta. El lorazepam se usa en dosis de 0,5–1 mg i.v.
Para evaluar la progresión del enfermo es útil hacer una evaluación
mental seriada (minimental test u
otro, diariamente).
Bibliografía
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–
Conclusión
Ferreira A. Belletti G. Medicina Síndrome confusional agudo en pacientes internados (B. Aires) v. 64 n. 5. 2004.
El delirio corresponde a un complejo sindrome con manifestaciones
pleomórficas determinadas por enfermedades médicas agudas, drogas
y enfermedades cerebrales crónicas
subyacentes.
Los pacientes mayores que desarrollan un sindrome confusional
agudo generalmente tienen una alteración funcional de base y están en
riesgo de sufrir un mayor deterioro
en su independencia después de salir del hospital.
Las alteraciones conductuales
propias del delirio pueden ser manejadas farmacológicamente lográndose un buen control a corto plazo, pero no sabemos si ello va a mejorar el
pronóstico a largo plazo. Este va a depender primariamente de la presencia o ausencia de una patología cerebral de base.
–
Lipowski ZK. Delirium in the elderly patient. N
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Rouleau I, Salmon P, Butters N, Kennedy C &
McGuire K; 1992). Quantitative and qualitative
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Huntington’s Disease. Brain and Cognition 18,
75. Traducción del original: S. Dansilio.
Carta Geriátrico Gerontológica 2009; 2(2): 25–48.
A. Fierro
Se debe optimizar el cuidado intensivo de enfermería. Ayuda mucho
para la orientación contar con un
ambiente adecuado, lo más tranquilo posible, amigable, sin estímulos excesivos, con ruidos suaves e iluminación adecuada. Es bueno que tengan
objetos conocidos en su pieza (fotos
de familiares, adornos, etc.).
No es favorable reunir en la misma sala a dos enfermos con delirio,
pues se van a potenciar entre uno y
otro. Se recomienda también corregir problemas de visión y audición
con lentes y audífonos adecuados.
Evitar la contención física, pues
solo se logra aumentar la agresividad. Es preferible el uso de cuidadoras que acompañen, tranquilicen y
reorienten al paciente.
Además se debe complementar el
manejo con apoyo psicosocial, de terapia ocupacional y orientación por
la trabajadora social.
Se debe preparar el ambiente para el alta y decidir con cautela si se requerirá institucionalización.
Si el enfermo está severamente
agitado se puede utilizar medidas farmacológicas como haloperidol en la
menor dosis posible. La idea es usar
esta droga por el menor tiempo posible y suspenderla una vez tratada la
enfermedad orgánica descompensante.
Se recomienda comenzar con dosis de 0,5 mg i.m. y repetir cada 1/2
hora doblando la dosis anterior, hasta lograr controlar la agitación (el comienzo de acción de la droga es 10–
30 min post administración i.m.). Al
día siguiente se dará vía oral la mitad del total de la dosis de impregnación, y se mantendrá hasta que pase
37
INTERÉS GENERAL
Valoración Geriátrica Integral en la UME
Dra. Alejandra Ferrari
Médica Geriatra. Ex Asistente del Departamento de Geriatría.
Coordinadora de la UME y Jefe Médico del Hospital Centro Geriátrico «Dr. Luis Piñeyro del Campo»
De interés general
Valoración Geriátrica Integral
en la Unidad de Media Estancia
2. Lograr la adaptación del usuario
y familiar a la nueva situación trabajando la autoestima.
3. Capacitar al familiar para alcanzar un buen manejo al alta.
4. Asesorar acerca de las barreras
arquitectónicas de su vivienda y
en caso de ser necesario realizar
adaptaciones.
5. Asegurar la continuidad de la
atención y rehabilitación cuando retorne a su domicilio, coordinando con los recursos comunitarios y realizando un seguimiento
al alta.
A. Ferrari
INSALUD define la Unidad de Media Estancia (UME) como el nivel
asistencial geriátrico destinado a recuperar funciones, actividades o secuelas, alteradas como resultados de
procesos médicos, quirúrgicos o traumatológicos. En estas unidades se
realiza el proceso de rehabilitación
integral que abarca las primeras etapas de la recuperación funcional.
La Unidad tiene los siguientes objetivos:
1. Obtener la mayor independencia
posible del usuario en el tiempo
de internación previsto.
38
Figura 1.
Carta Geriátrico Gerontológica 2009; 2(2): 25–48.
Cumpliendo con estos objetivos
se pretende lograr la reinserción exitosa del usuario en comunidad a través de una internación con mayor impacto en la capacidad funcional y con
un menor costo que en un hospital
de agudos.
El trabajo se basa en un equipo
interdisciplinario cuyo centro es el
usuario y el cuidador (figura 1). Está integrado por Geriatra, Fisiatra,
Psiquiatra, Psicóloga, Fisioterapeutas, Licenciada en Trabajo Social, Terapeuta ocupacional, Fonoaudióloga,
Licenciadas en Enfermería, Auxiliares de Enfermería, Podóloga y Nutricionista.
Es necesario seleccionar los pacientes estableciendo criterios de ingreso que aseguren una correcta utilización de la unidad:
1. Edad mayor a 60 años.
2. Presentar potencial rehabilitador.
3. No presentar patología aguda o
que contraindique la rehabilitación, ni presentar patología mental que la impida.
4. Tener lugar de retorno y cuidador
que se haga responsable y concurra a capacitarse.
En cuadro 1 se esquematizan los
criterios de ingreso exigidos en la
Valoración Geriátrica Integral en la UME
ADMINISTRATIVOS:
•
Mayor de 60 años usuario del MSP,
procedente de UE que se haya realizado acuerdo
•
Consentimiento Informado firmado
•
Compromiso/contrato firmado por
el familiar
SOCIALES:
• Medio socioeconómico continente
en la comunidad
• Poseer un familiar o cuidador responsable dispuesto a entrenarse y
hacerse cargo del paciente al alta
FUNCIONALES:
• Potencial rehabilitador
• Estado funcional previo
• Patología causante y comorbilidad
• Tiempo de evolución
MENTALES:
• No presentar patologías mentales
que impidan la rehabilitación
• Demencia moderada a severa
• Delirium
• Depresión grave
• Trastornos graves de la personalidad
• Trastornos de conducta
MÉDICOS
• No presentar patología médica crónica descompensada o aguda que
contraindique o impida la rehabilitación
UME del Hospital Centro Geriátrico «Dr. Luis Piñeyro del Campo». Dicha unidad, es la primer UME Geriátrica en Uruguay y funciona desde el
año 2007.
De acuerdo a nuestra experiencia,
que no difiere de la de otros centros,
es esencial que la evaluación previa
al ingreso sea realizada por un Equipo Geriátrico Básico integrado por
Geriatra, Asistente Social y Licenciada en Enfermería que dependa de la
UME o del centro al que pertenece.
Este equipo que constituye la Unidad de Valoración Geriátrica (UVG)
concurre a valorar al paciente al lugar
donde éste se encuentre para verificar que cumpla con los criterios exigidos. Se hace hincapié en el potencial
Cuadro 2. Índice de Barthel modificado (SHAH. J Clin Epidemiol 1989,42: 703-709)
BAÑO
5. Independiente
4. Supervisión
3. Ayuda ocasional (transferencias, lavado, secado...)
1. Dependencia total.
VESTIDO
10. Independiente
8. Mínima Ayuda
5. Ayuda para poner o quitar la ropa
1. Gran Ayuda (colabora algo)
0. Dependencia total
ASEO (higiene corporal)
5. Independiente
4. Mínima ayuda
3. Ayuda moderada.
1. Ayuda continua
0. Dependencia total
IR AL RETRETE
10. Independiente
8. Supervisión
5. Moderada ayuda (alguna tarea)
2. Continua ayuda
0. Dependencia total
DEAMBULACIÓN
15. Independiente
12. Supervisión continua o no camina > 50 m.
8. Ayuda de una persona (ocasional)
3. Ayuda continua (colabora algo)
0. Ayuda de 2 personas (no colabora)
TRASLADO SILLÓN–CAMA
15. Independiente
12. Supervisión
8. Ayuda ocasional: 1 persona
3. Ayuda continua (colabora algo)
0. Ayuda de 2 personas (no colabora)
ESCALERAS
10. Independiente (al menos 1 piso)
8. Supervisión ocasional
5. Supervisión continua o ayuda ocasional
2. Ayuda continua
0. Incapaz de subir escaleras
MICCIÓN
10. Continente e Independiente (bolsa o ayuda)
8.Incontinencia ocasional (>l/dia)
5. Incontinencia nocturna o ayuda con bolsa, pañal,
2. Incontinente día y noche (colabora algo)
0. Incontinente y dependiente: sonda vesical.
DEPOSICIÓN
10. Continente e independiente
8. Incontinencia ocasional (1/sem.) o superv. Enemas
5. Incontinencia frecuente, se limpia solo, ayuda pañal
2. Incontinencia frecuente, colabora algo
0. Incontinencia y dependencia total
ALIMENTACIÓN
10. Independiente
8. Mínima ayuda, independiente si se prepara bandeja
5. Come solo con supervisión
2. Ayuda de otra persona (puede comer algo)
0. Dependiente o SNG
Carta Geriátrico Gerontológica 2009; 2(2): 25–48.
A. Ferrari
Cuadro 1. Criterios ingreso Hospital Centro Geriátrico Dr. Luis Piñeyro del Campo
INTERÉS GENERAL
39
INTERÉS GENERAL
rehabilitador, teniendo en cuenta la
causa, tiempo y magnitud de la pérdida de la capacidad funcional; comorbilidad; patología mental y soporte
social. Una vez cumplidos los requisitos exigidos se realiza el ingreso.
Al ingreso en la UME se realiza una valoración multidimensional
profundizándose los aspectos previamente evaluados por la UVG. La valoración de la capacidad funcional, se
efectúa utilizando el índice de Barthel modificado por Shah, cuadro 2,
lo que permite evaluar cambios más
sutiles de la capacidad funcional. Se
realiza la valoración médica y si es necesario se ajustan tratamientos en
vistas a lograr compensación de patología crónica. Se realiza valoración
cognitiva y afectiva y se trabaja en expectativas, adaptación y colaboración
en el proceso del usuario y su familia.
Se completa valoración social planificando el alta desde el ingreso
Se establecen objetivos escalonados y un plan de rehabilitación, Se
evalúa la ganancia funcional sema-
Valoración Geriátrica Integral en la UME
nal, la carga de trabajo tolerada y momento en que se logran cumplir los
objetivos y/o se llega a una etapa de
meseta (ausencia de ganancia funcional) lo cual permite establecer la fecha de alta.
Se trabaja con el familiar haciendo la devolución de la evolución, talleres e instancias prácticas, visita
domiciliaria en caso de que ésta se
amerite, preparación del alta y orientación en el uso de recursos comunitarios. Se realiza coordinación con
RAP (Red de Atención Primaria de
ASSE) o con el centro de referencia
que se disponga para asegurar la continuidad de asistencia. En caso que
sea necesario continuar con rehabilitación se coordina con centros de rehabilitación ambulatoria
Se deben evaluar los resultados
funcionales, a través de la ganancia
funcional, el índice de Heimemann
y la eficiencia, así como el tiempo de
internación, la satisfacción del usuario y familiar y la reinserción en comunidad.
Bibliografía
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8.
Valderrama Gama E, Baztán Cortés JJ, Pérez
del Molino Martín J. Eficiencia de la mejoría
funcional obtenida en una unidad de media
estancia o convalecencia. Rev Esp Geriatr Ge-
A. Ferrari
rontol 1997; 32(3):139–143.
40
Formas de contacto
Dirección electrónica: [email protected]
Presidencia: Dra. Virginia García.
Página web: www.sugg.com.uy
Dirección: Lalleman 1666.
Listas de Correo
Teléfono: (598–2) 619 9834
http://ar.groups.yahoo.com/group/gerur
Montevideo, Uruguay.
[email protected]
Carta Geriátrico Gerontológica 2009; 2(2): 25–48.
Crónica del IV Congreso Uruguayo de Gerontología y Geriatría
Como anunciáramos en nuestra anterior edición, se desarrolló el 4º Congreso Uruguayo de Gerontología y Geriatría
Encuentro Interdepartamental de G y G y Foro Regional sobre envejecimiento activo en el mes de abril en la ciudad
de Montevideo.
Con la presencia de congresistas de diversos países (Argentina, Brasil, Chile, Paraguay, Perú, Colombia, México,
Guatemala, entre otros) y más de cuatrocientos inscriptos se abordaron las diversas mesas redondas, conferencias, cursos, permitiendo la actualización y el abordaje multi e interdisciplinario de los diversos temas propuestos.
Entre los trabajos científicos presentados se otorgaron dos primeros premios:
• UME DEL HOSPITAL – CENTRO GERIÁTRICO «Dr. Luis Piñeyro del Campo»
Primera Unidad de Media Estancia y Convalescencia del Uruguay
Autores: Ferrari A, Savio I, Lucero R, Sappia D, Talice A, Ganerglus Y, Souteras M, Parma A, Brit P, Ferraro G.
• Valoración clinica y por spect cerebral en ancianos con depresión
Autores: López O, Araujo N, Ferrando R, González S, Lang V, Vaz V, Villamor H.
En la foto la mesa inaugural del Congreso de izquierda a derecha:
Dr. Aldo Fierro (Comité Científico), Dr. Fernando Gómez (Colombia, presidente del COMLAT de la IAGG), Dra. Virginia García (Pte. de la
SUGG), Dra. Ma. Cristina Muguerza (Pte. del Congreso), Dr. Felipe Schelotto (Decano Facultad de Medicina), Lic. Alicia Cabrera (Decana
Facultad Enfermería) y Dra. Doris Baccino (Secretaria del Congreso)
ESCALAS / TEST CLÍNICOS
PARTE III.
De interés en la práctica diaria
Escalas de
Valoración Geriátrica
Test del informador sobre
deterioro cognitivo
Jorm AF, Jacomb PA. The Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly (IQCODE): socio-demographic correlates, reliability,
validity and some forms. Psychol Med 1989;
Pregunta a realizar
Capacidad para reconocer las caras de sus allegados más intimos
(parientes, amigos)
Capacidad para recordar los nombres de esas mismas personas
Recordar las cosas de esas personas
(dónde viven, de qué viven, cuándo es su cumpleaños...)
Recordar cosas que han ocurrido recientemente, en los últimos 2 o 3 meses, tanto noticias como cosas suyas o de sus familiares
19(4): 1015-22.
Este test se hace a un informador fidedigno del estado y evolución del
enfermo y debe comparar el estado
actual del paciente con el que tenía
10 años antes valorando los cambios
Cada respuesta se puntúa según los
siguientes criterios:
Recordar lo que se habló en una conversación mantenida unos días antes
Olvidar lo que ha dicho unos minutos antes, pararse a la mitad de una frase y no saber qué iba a decir, repetir lo que ha dicho un rato antes
Recordar su propia dirección o su número de teléfono
Recordar la fecha en que vive
Conocer sitio exacto de armarios de su casa y dónde se guardan las cosas
Información general
Saber dónde se pone una cosa que ha encontrado desordenada
42
Puntuación según la mejoría
Adaptarse a la situación cuando su rutina diaria se ve alterada
(ir de visita, alguna celebración, ir de vacaciones)
Mejoría
Puntuación
Ha mejorado mucho
1 punto
Ha mejorado un poco
2 puntos
Apenas ha cambiado
3 puntos
Capacidad para aprender a manejar un aparato nuevo
(lavadora, radio, secador de pelo, etc.)
Ha empeorado un poco
4 puntos
Recordar las cosas que han sucedido recientemente (en general)
Ha empeorado mucho
5 puntos
Aprender cosas nuevas (en general)
Saber manejar los aparatos de la casa
(teléfono, automóvil, lavadora, maquinilla de afeitar, etc.)
Capacidad para recordar cosas ocurridas o que aprendió cuando era joven
Comprender el significado de palabras poco corrientes
(del periódico, televisión, conversación)
Entender artículos de periódicos o revistas en los que está interesado
Seguir una historia en un libro, la prensa, el cine, la radio o la televisión
Redactar cartas a parientes o amigos o cartas de negocios
Carta Geriátrico Gerontológica 2009; 2(2): 25–48.
Puntuación
ESCALAS / TEST CLÍNICOS
PARTE III.
Recordar gentes y hechos históricos del pasado
(la guerra civil, la república, etc.)
Tomar decisiones tanto en cuestiones cotidianas (qué traje ponerse, qué
comida preparar) como en asuntos a más largo plazo (dónde ir de vacaciones o invertir dinero)
Manejar asuntos financieros (cobrar la pensión, pagar la renta o los impuestos, tratar con el banco)
Criterios del National
Institute of Neurologic,
Communicative Disorders
and Stroke – Alzheimer’s
Disease and Related
Disorders Association
(NINCDS–ADRDA)
Manejar otros problemas aritméticos cotidianos (tiempo entre visitas de
parientes, cuánta comida comprar y preparar, especialmente si hay invitados)
¿Cree que su inteligencia (en general) ha cambiado en algo durante los últimos 10 años?
TOTAL:
Hasta 78 puntos: normal. 130 puntos: máximo deterioro.
Criterios DSM–IV para el diagnóstico
de la enfermedad de Alzheimer
A
Desarrollo de deficiencia cognitiva múltiple, manifestada por
A.1. Alteración de memoria (aprender nueva información y evocar la ya
aprendida), y
A.2. Una o más de las siguientes alteraciones cognitivas:
Afasia / Apraxia / Agnosia / Alteración de funciones ejecutivas
B
Las alteraciones previas representan un deterioro con respecto
a las capacidades previas del paciente, y producen dificultades
significativas en las funciones ocupacional y social.
C
La evolución se caracteriza por instauración gradual y deterioro
cognitivo continuo.
D
Las alteraciones expresadas en A.1 y A.2 no se deben a lo siguiente:
D.1. Otros trastornos del sistema nervioso central que puedan ocasionar
deterioro progresivo de la memoria y de otras funciones cognitivas (por ej.
enfermedad cerebrovascular, enfermedad de Parkinson, enfermedad de
Huntington, hematoma subdural, hidrocefalia de presión normal, tumor
cerebral).
D.2. Trastornos sistémicos que pueden ocasionar demencia (por ej.
hipotiroidismo, deficiencia de vitamina B12, ácido fólico, niacina,
hipercalcemia, neurosífilis, SIDA).
D.3. Intoxicaciones.
E
Las alteraciones no ocurren únicamente durante un síndrome
confusional agudo.
F
El trastorno no es atribuible a una alteración psiquiátrica que
pudiera justificar las manifestaciones, como por ejemplo una
depresión mayor o una esquizofrenia.
American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th edition. Washington DC, 1994.
A. Criterios de EA posible
1. Demencia con variaciones en su
inicio, en la presentación o en el
curso clínico no usuales en la EA
pero para la que no hay una explicación alternativa.
2. En presencia de un trastorno secundario sistémico o cerebral capaz de producir demencia pero
que no es considerado causa de
la demencia del enfermo.
3. Cuando existe un déficit gradual
progresivo de las funciones cognitivas.
B. Criterios de EA probable
1. Déficit cognitivo demostrado
por examen clínico y avalado con
tests y escalas validados.
2. Déficit en dos o más áreas cognitivas como memoria, juicio o cálculo.
3. Empeoramiento progresivo de la
memoria y otras funciones cognitivas.
4. Ausencia de trastornos de la
consciencia como el delirium.
5. Inicio entre los 40 y 90 años.
6. Sin evidencia de otras enfermedades cerebrales o sistémicas que
pudiesen justificar el cuadro.
Apoyan el diagnóstico de EA probable
1. Presencia de afasia, apraxia, agnosia.
2. Alteración de patrones de conducta e incapacidad para realizar
tareas cotidianas.
3. Historia familiar de EA.
4. Exámenes complementarios: examen del líquido cefalorraquídeo (LCR) normal, enlentecimiento inespecífico o normalidad en
Carta Geriátrico Gerontológica 2009; 2(2): 25–48.
Información general
Manejar dinero para la compra (cuánto dinero dar, calcular el cambio)
43
ESCALAS / TEST CLÍNICOS
Criterios para el
diagnóstico de
delirium debido a
múltiples etiologías
Escala Confusion
Assessment Method
(CAM) –
Inouye S.K. Clarifyin confusion: The confusion as-
A. Alteración de la conciencia (p. ej.,
disminución de la capacidad de
prestar atención al entorno) con
reducción de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la
atención.
B. Cambio en las funciones cognoscitivas (como deterioro de la memoria, desorientación, alteración
del lenguaje) o presencia de una
alteración perceptiva que no se
explica por una demencia previa
o en desarrollo.
C. La alteración se presenta en un
corto período de tiempo (habitualmente en horas o días) y tiende a fluctuar a lo largo del día.
D. Demostración, a través de la historia, de la exploración física o
de las pruebas de laboratorio, de
que el delirium tiene más de una
etiología (p. ej., más de una enfermedad médica, una enfermedad médica más una intoxicación
por sustancias o por efectos secundarios de los medicamentos).
Información general
el electroencefalograma (EEG), y
signos de atrofia cerebral progresiva en estudios seriados de tomografía axial computadorizada
(TC) cerebral.
C. Criterios de EA definitiva
Criterios de EA probable acompañados de confirmación histopatológica.
PARTE III.
44
Carta Geriátrico Gerontológica 2009; 2(2): 25–48.
sessment method. A new method for detection of delirium. Ann Intern Med 1990, 113;
941 - 948.
Herramienta de hetero-evaluación
utilizada para diagnosticar delirium,
muy simple y rápida de realizar, contestando si la característica está presente en el paciente.
1. Comienzo agudo y curso fluctuante
¿Existe evidencia de algún cambio agudo en el estado mental
con respecto al basal del paciente?
¿La conducta anormal fluctúa durante el día, alternando períodos
normales con estados de confusión de severidad variable?
2. Desatención
¿Tuvo el paciente dificultad en
enfocar la atención, por ejemplo
estuvo distraido o perdió en algún momento el hilo de lo que
estaba diciendo?
3. Pensamiento desorganizado
¿Tuvo el paciente pensamientos incoherentes, o mantuvo una
conversación irrelevante, poco
lógica o con ideas poco claras; o
inexplicablemente cambió de tema de conversación?
4. Alteración de conciencia
Observando al paciente, se considera
normal al estado ALERTA.
Estados anormales:
VIGILANTE (hiperalerta, muy sensible a estimulos ambientales)
SOMNOLIENTO (Fácilmente despertable)
ESTUPOROSO (Difícil de despertar)
COMA (Imposible de despertar)
DELIRIUM: características 1 y 2
más 3 o 4.
Enlaces de Interés
•
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Demencias.com
http://www.demencias.com
Sociedad Española de Medicina Geriátrica
http://www.semeg.es
Sociedad Española de Enfemería Geriátrico y Gerontológica
http://www.arrakis.es/~seegg/
Portal MAYORES del IMSERSO
http://www.imsersomayores.csic.es/
International Association of Gerontology (IAG)
http://www.iagg.com.br
Agency for Health Care Policy and Research
http://www.ahcpr.gov
Alzheimer online
http://www.alzheimer-online.org/
Red Latinoamericana de Gerontología
http://www.gerontologia.org
Eventos de interés
• 1º Octubre Día Internacional del Adulto Mayor
Establecido por Naciones Unidas en 1990. Este día se conmemora en todo el mundo de muy diversas formas y favorece la toma de conciencia sobre el valor de la prolongación de la vida y de los beneficios que de ella se
pueden alcanzar para vivir un mundo cada vez más armónico y justo.
• XI Congreso Uruguayo de Medicina Intensiva, VII Congreso Uruguayo de Enfermería Intensiva y IV Encuentro de Medicina Intensiva del MERCOSUR, organizados por la Sociedad Uruguaya de Medicina
Intensiva y que se realizarán del 7 al 10 de Noviembre de 2009 en el Radisson Victoria Plaza Hotel de Montevideo.
Auspicia la SUGG.
Secretaría PERSONAS, Plaza Independencia 831 Of. 808, Tel. 900 58 28 Fax.
902 42 64 E-mail: [email protected]
• 38º Congreso Nacional de Medicina Interna y 14º Jornadas de Enfermería, organizadas por la Sociedad de Medicina Interna del Uruguay,
que se llevarán a cabo del 4 al 6 de noviembre de 2009, en el Centro de
Convenciones de la Intendencia Municipal de Montevideo.
Auspicia la SUGG.
Secretaría PERSONAS, Plaza Independencia 831 Of. 808, Tel. 900 58 28 Fax.
902 42 64 E-mail: [email protected]
• V Congreso Latinoamericano de Cuidados Paliativos, VIII Congreso
Argentino de Medicina y Cuidados Paliativos
Marzo 15-18, 2010 Buenos Aires, Argentina
Este Congreso tiene como lema “Educar para cuidar, Cuidar para aprender” comprendiendo a los Cuidados Paliativos como un continuo proceso
de enseñanza-aprendizaje entre los que cuidan y quienes son cuidados.
www.vcongresoalcp.org
45
ISSN: 1688–5198
Título–clave: Carta geriátrico gerontológica (Montevideo)
Título–clave abreviado: Carta geriátr. gerontol. (Montev.)
Edición, diseño: Daniel Pereira
099 469446 | [email protected]
Impresión: Iconoprint. Depósito legal: 345.537/09
Impreso en Montevideo, Uruguay
Distribución gratuita. Material sin valor comercial.
Carta Geriátrico Gerontológica 2009; 2(2): 25–48.
1er. Curso de
Formación Básica en Gerontología
Organizan: Sociedad Uruguaya de
Gerontología y Geriatría y Departamento de Geriatría de la Facultad de
Medicina.
Auspicia: Comité Latinoamericano
de la IAGG (International Association
of Gerontology and Geriatrics).
Coordina y Dirige:
Prof. Adj. Psic. Ana Charamelo.
Carga horaria: 80 horas distribuidas 4 horas.
Jueves de 17:30 a 21:30, a partir del
20 de agosto al 17 de diciembre
de 2009.
Lugar: Salón de actos del Laboratorio BIOCARE, Colonia y Beisso
Inscripciones: de 8:30 a 12:30, teléfono 4801012.
Fundamentación
46
Uruguay es uno de los países más envejecidos de América. Un 17% de su
población es mayor de 60 años. Las
proyecciones demográficas indican
que este fenómeno se irá acentuando en los próximos años, a causa del
aumento de los mayores de 75 años,
produciéndose otro fenómeno que
es el “envejecimiento del envejecimiento”. Se estima que los mayores
de 60 años serán el 40% de la población para el año 2025.
El envejecimiento poblacional
considerado un éxito sanitario en
países del primer mundo, en el nuestro está lejos de ser un logro del progreso social del país: ha sido identificado como una de las principales
causas de la crisis del sistema de salud debido al consumo exagerado de
servicios, al alto costo y a la falta de
recursos humanos calificados y suficientes en esta área.
En este contexto es que la Sociedad Uruguaya de Gerontología y Geriatría, junto al Departamento de
Geriatría de la Facultad de Medicina
lanzan el este Curso, dirigido a técnicos y profesionales que asisten adultos mayores en diversos contextos y
que no han tenido oportunidades de
formación específica en los temas relacionados a la vejez y el envejecimiento.
El objetivo principal del mismo es
formar, optimizar y cualificar recursos humanos en esta área.
Programa
Módulo I.
Introducción a la
Gerontología 1. Concepto de Gerontología. Objetos de estudio.
2. Gerontología y sus ramas.
3. Gerontología y Geriatría.
4. Concepto de vejez, envejecimiento. Denominaciones del adulto
mayor.
5. Antropología de la vejez.
6. Teorías psicológicas del envejecimiento. Psicología de la vejez.
7. Teorías sociales del envejecimiento. Sociología del envejecimiento.
8. Teorías biológicas del envejecimiento.
9. La imagen social de la vejez. Mitos y estereotipos negativos en
relación al envejecimiento.
Carta Geriátrico Gerontológica 2009; 2(2): 25–48.
Módulo II. Demografía
1. Aspectos demográficos del Uruguay y América Latina.
2. Transición demográfica, Cambios
en la pirámide poblacional.
3. Impacto social y sanitario de una
población que envejece.
Módulo III.
La producción de
conocimiento en gerontología
1. Investigación y diseños de investigación cuantitativa y cualitativa.
2. Producción de conocimiento a
través de la intervención.
3. Presentación y publicación de
trabajos científicos. La universalización de la experiencia y el conocimiento.
4. La formación de recursos humanos especializados en Gerontología.
Módulo IV.
Salud y envejecimiento
1. Tipología de ancianos. Autonomía y vulnerabilidad.
2. La dependencia y su prevención.
Atención Primaria de Salud.
3. Valoración geriátrica integral.
4. Síndromes geriátricos.
5. Nutrición. Valoración. Prevención
6. Salud bucal. Gerodontología.
7. Servicios Asistenciales Continuos.
UGA–UME–Hospital de Día, Servicios de atención domiciliaria.
8. Cuidados al final de la vida.
9. La multidisciplina. El equipo multidisciplinario.
Módulo V.
Intervención gerontológica
1. La educación en la vejez.
2. Programas intergeneracionales.
3. Aprovechamiento del tiempo libre.
4. La Importancia del ejercicio físico.
5. Sexualidad en la tercera edad.
6. Envejecimiento exitoso y calidad
de vida.
7. Servicios comunitarios para adultos mayores.
8. Políticas sociosanitarias en relación a la vejez.
9. Derechos de los adultos mayores.
10. Directrices anticipadas.
11. El licenciado en Enfermería como
“gestor de casos”.
Docentes participantes:
Dra. Virginia García. Médico Geriatra. Presidente de la SUGG.
Lic. Psic. Ana Charamelo. Máster en Gerontología Social de UAM.
Prof. Adj. del Depto. de Geriatría.
Curso de Formación de Docentes en
Gerontología de América Latina del
COMLAT-OPS.
Dr. Susumo Nisisaki. Profesor de la
Cátedra de Prótesis Completa de la
Facultad de Odontología y Director
del Postgrado en Gerodontología.
Dra. Ana Kmaid. Médico Internista
y Geriatra. Prof. Adj. del Dpto. de Geriatría. Curso de Docente de la Academia Latinoamérica de Medicina
del Adulto Mayor y COMLAT.
Lic. Psic. Rosario Tuzzo. Prof. Agda. y Directora de Psicología de la
EUTM, Master en Gerontología Social de la UAM. Curso de Formación
de Docentes en Gerontología de
América Latina del COMLAT-OPS.
Lic. Soc. Ricardo Alberti. Integrante de PRONAM-MSP y del equipo
técnico del Programa de Gerontología Social de UCUDAL.
Dr. Aldo Fierro. Médico Internista y
Geriatra Prof. Adj. del Depto. de Geriatría, Ex Prof. Adj. de Clínica Medica “A” Dr. Salveraglio.
Lic. Psic. Sylvia Korostki. Master
en Gerontología Social de UAM e integrante del Programa de Gerontología Social de UCUDAL.
Lic. Psic. Rita Amaral. Asistente del
Servicio de Vejez de la Facultad de
Psicología. Master en curso de Psicogerontología en la Universidad Maimónides de Bs.As.
Dr. Aldo Sgaravatti. Médico. Asistente del Depto. de Geriatría.
Lic. Ciencias Políticas Soledad Rodríguez. Integrante del Equipo Técnico del Programa de Gerontología
Social UCUDAL.
Lic. Trab. Social Carmen Amaral,
Integrante del Equipo Técnico del
Depto. de Geriatría.
Dr. Oscar López Locanto. Médico
Internista y Geriatra Ex Asistente del
Depto de Geriatría. Ex Asistente de
Clínica Médica. Curso de Docente de
la Academia Latinoamérica de Medicina del Adulto Mayor y COMLAT.
Lic. Trab. Social Darío Vallejo. Red
de Envejecimiento y Vejez de la UDELAR. Docente del Programa APEX,
Sub Programa Adultos Mayores.
Lic. Psic. Eva Levi. Sexóloga, Integrante de la Sociedad Uruguaya de
Sexología.
Prof. Dr. Andrés Flores Colombino. Médico Psiquiatra y Geriatra Experto en Sexología. Presidente de
la Soc. Uruguaya de Sexología. Integrante de la SUGG.
Dra. Graciela Acosta. Médica Oncóloga y Geriatra. Docente Colaboradora Honoraria del Depto de Geriatría. Secretaria de la SUGG.
Lic. Nut. Marina Moirano. Prof.
Adj. de la Escuela de Nutrición y Dietética. Docente en Apex .
Dr. Clever Nieto. Médico Geriatra.
Miembro de la SUGG. Council de IAGG para Uruguay. Director del Área
Biológica de COMLAT.
Dr. Fernando Botta. Médico Geriatra. Integrante del Comité Directivo de la SUGG. Director de la Revista “Carta Geriátrico-Gerontológica”.
Especialista en Gestión de Servicios
de Salud.
Lic. Virginia Aquino. Prof. Adj.
De la Cátedra de Adulto y Anciano.
Coordinadora del Postgrado Atención Geronto–Geriátrica de la Facultad de Enfermería de UDELAR.
Lic. Marianela Perdomo. Asistente de la Cátedra de Adulto y Anciano de la Facultad de Enfermeria de
UDELAR.
Carta Geriátrico Gerontológica 2009; 2(2): 25–48.
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