Esófago - eTableros

Esófago
El esófago es una estructura tubular de 25 a 30 cm de longitud constituido por 2 capas: la mucosa y
la muscular propia. Comienza a desarrollarse a la 3ra semana del desarrollo, y hacia la 14va
semana el feto deglute pro primera vez. El esófago descansa en el mediastino posterior, comienza a
la altura de C6 y termina uniéndose al cardias del estómago en T11
A la altura del esfínter esofágico superior en la transición entre las fibras oblicuas del músculo
tirofaríngeo y las horizontales del cricofaríngeo se forma un punto de debilidad potencial, el triángulo
de Killian, lugar donde se forman los divertículos de Zenker.
Tiene 3 estrechamientos anatómicos
- En el esfínter esofágico superior por el músculo cricofaríngeo
- Constricción broncoaórtica a la altura de T4
- Constricción diafragmática en T10
El esfínter esofágico superior maneja una presión de 60 mm Hg y se eleva a 90 en la deglución. El
esfínter esofágico inferior tiene de 6 – 26 mm Hg y debe medir mínimo 2cm para que sea funcional
Trastornos Neuromusculares del esófago
a) Divertículos
- Divertículo faringoesofágico (de Zenker)
Es el más frecuente, se da en pacientes mayores de 60 años en el triángulo de Killian.
Los pacientes se quejan de se les atoran las cosas en la garganta. Hay tos persistente, salivación
excesiva y disfagia intermitente. Halitosis, cambios de voz, dolor retroesternal e infecciones
respiratorias. La complicación más grave es una neumonía por aspiración o un absceso pulmonar.
El diagnóstico se realiza con esofagografía baritada y el tratamiento puede ser quirúrgico o
endoscópico. La cirugía abierta puede realizarse mediante una incisión del lado izquierdo del cuello
y se hace resección o diverticulopexia. La técnica endoscópica de Dohlman está indicada en
pacientes con divertículos de 2 a 5 cm. Se divide el músculo cricofaríngeo distal y se oblitera la bolsa
herniaria al mismo tiempo.
- Divertículos mesoesofágicos
Son causados por histoplasmosis y mediastinitis fibrosante. Al inflamarse los ganglios linfáticos
traccionan la pared esofágica dando lugar a la formación de los divertículos. La mayoría son
asintomáticos y se diagnostican de manera casual. Puede haber disfagia, dolor torácico,
regurgitación, hemoptisis, y si el paciente presenta tos crónica, sospechar de fístula
broncoesofágica.
Diagnóstico: Esofagografía baritada. Aparecen más comúnmente del lado derecho. La Tomografía
puede ayudarnos a descartar linfadenopatía mediastínica. La endoscopía nos ayuda también a
descartar anomalías de la mucosa.
Tratamiento: Descubrir etiología y enfocarnos a su tratamiento. Si el divertículo mide menos de 2cm
es suficiente con seguimiento y observación.
- Divertículos epifrénicos
Aparecen a menos de 10cm de la unión gastroesofágica. Se deben a un aumento del grosor de la
musculatura esofágica distal o de la presión intraluminal. Se puede deber también a trastornos de la
motilidad inespecíficos, Síndrome de Ehlers-Danlos, traumatismos, y al igual que los
mesoesofágicos son más comunes del lado derecho.
La mayoría son asintomáticos, puede haber dolor toráciso y disfagia. El diagnóstico se hace con
esofagografía de Bario y manoetría. Tratamiento igual que los mesoesofágicos.
b) Trastornos motores
- Acalasia (“imposibilidad de relajarse”)
Su incidencia es de 6:100 000 pacientes. Se cree que la lesión primaria es una destrucción de los
nervios que inervan el esfínter esofágico inferior y ha degeneración de la función neuromuscular que
provoca hipertensión del esfínter e imposibilidad de relajarlo.
La triada clásica de los síntomas son: Disfagia progresiva de sólidos a líquidos, regurgitación y
pérdida de peso. Aunque puede haber además pirosis, asfixia posprandial y tos nocturna. Se
diagnostica por esofagografía baritada donde se ve el signo de “pico de pájaro”. En una radiografía
simple hay ausencia de burbuja gástrica, y en la manometría se reportan 35 mm Hg en esfínter
esofágico inferior. El tratamiento puede ser quirúrgico (esofagomiotomía), endoscópico (dilatación
con tubo French o globo Gruntzig) o farmacológico (Inyección de Botox, nitroglicerina sublingual,
nitritos y antagonistas de Ca)
- Espasmo esofágico Difuso
Trastorno de hipermotilidad esofágica más común en mujeres, y afectando preferentemente los 2/3
inferiores del esófago. Se presenta con dolor torácico y disfagia, opresión en el pecho que puede
irradiarse a los maxilares y parte superior de la espalda, regurgitación de contenido gástrico y saliva.
Diagnóstico: esofagografía en “sacacorchos”. Tratamiento: conservador. La cirugía se reserva para
pacientes con episodios recurrentes y discapacitantes de disfagia y dolor torácico que no responden
a medicamentos.
- Esófago en cascanueces
Es el más frecuente y más doloroso de los trastornos de hipermotilidad. Hay peristalsis hiperintensas
que alcanzan los 400 mm Hg. Los síntomas son disfagia, dolor torácico y odinofagia. El tratamiento
es farmacológico, se recomienda además evitar comidas frías, calientes y el café.
- Esfinter esofágico Inferior hiperintenso
Hay dolor torácico, disfagia. Se diagnostica con manometría. El tratamiento puede ser endoscópico,
quirúrgico, inyección de botox y dilatación con balón inflable.
- Motilidad esofágica ineficaz
Anomalía en la contracción esofágica distal relacionada mayormente con reflujo. Es irreversible una
vez que aparece. Tratamiento: prevención.
Enfermedades esofágicas
a) Esófago de Barret
Metaplasia de epitelo escamoso a cilíndrico en la pared del esófago. Síntomas: Reflujo, eructos e
indigestión. Diagnóstico: endoscopía. Tratamiento: Endoscopía de vigilancia anual (espaciar a cada
2 o 3 años en caso de tener 2 endoscopías normales consecutivas), cirugía antirreflujo, resección
endoscópica de la mucosa y resección esofágica ( para pacientes con metaplasia de grado alto)
b) Anillos, lazos y membranas
- Anillos vasculares y lazos arteriales pulmonares
Se deben a anomalías en el desarrollo de los grandes vasos y pueden llegar a comprimir el
esófago. La anomalía más frecuente del cayado aórtico da lugar a la formación de un anillo
incompleto. Se produce cuando la subclavia nace de la aorta descendente y discurre por detrás del
esófago. Como síntoma característico de todos los anillos tenemos disnea, infecciones respiratorias
y disfagia
- Anillos esofágicos (Schatzki)
Se localizan en la unión gastroesofágica, formados por mucosa esofágica por arriba y gástrica por
debajo. Hay disfagia únicamente a sólidos (afagia episódica) Los pacientes no pueden comer o
beber.
Diagnóstico: esofagografía de Bario. Tratamiento: para asintomáticos no es necesaria ninguna
acción, para obstrucción aguda dar papaína oral. Otro tratamiento es la rotura del anillo por
dilatación oral con bujía troncocónica de Maloney calibre 50 French, lo que desaparece los síntomas
durante18 meses.
- Membranas esofágicas
Estructuras membranosas muy delgadas que comprometen total o parcialmente la luz del esófago.
Abarcan mucosa y submucosa y tienen epitelio escamoso por arriba y por debajo. Se presenten a
cualquier nivel y son adquiridas frecuentemente. Hay disfagia a sólidos, asintomáticos. Dx. Vigilancia
con esofagografía. Tx. Endoscópico o quirúrgico en pacientes que no responden a dilatación.
TRASTORNOS ESOFAGICOS ADQUIRIDOS
Lesiones cáusticas
Las lesiones cáusticas del esófago tienen una fase aguda y otra crónica. La fase aguda depende de la
magnitud y la localización de la lesión, del tipo de sustancia ingerida (ácidos o álcalis), de la forma de
presentación de la sustancia (líquido o sólido), de la cantidad y la concentración de la sustancia ingerida, de la
cantidad de alimentos residuales en el estómago, y del tiempo de contacto con los tejidos. La fase crónica de
la ingestión cáustica se debe a la estenosis producida y a la alteración del mecanismo de la deglución, que
empieza a causar problemas importantes al cabo de varios meses.
Ingestión de álcalis.
Fase 1: Dura entre 1-4 días tras la lesión; hay coagulación de las proteínas intracelulares que da lugar a
necrosis celular. Los tejidos vecinos tienen una inflamación muy intensa.
Fase 2: Esta fase es de ulceración y granulación, que inicia 3-5 días después de la lesión y se prolonga
durante 3-12 días; en esta parte es donde el esófago se encuentra mas débil.
Fase 3: En la tercera fase se pone en marcha el proceso de cicatrización, y el tejido conjuntivo neoformado
empieza a contraerse, dando lugar a un estrechamiento del esófago. Esto tiene lugar 3 semanas después de
la lesión inicial.
Ingestión de ácidos.
Los síntomas son los clásicos de una quemadura: dolor oral, subesternal, odinofagia, hipersalivación,
hematemesis y vómitos. Ya en la 2º y 3º fase los síntomas ceden, pero dejan disfagia debido a la cicatrización
de las ulceras. Si hay dolor en la espalda y en el centro torácico pueden indicar una perforación esofágica,
mientras que el dolor abdominal se relación a la perforación de estomago o vías digestivas bajas.
Tratamiento
Fase aguda.- Durante la fase aguda, el tratamiento va dirigido a determinar y limitar el alcance de las
lesiones. Comienza con la neutralización de la sustancia ingerida, los álcalis se neutralizan con Vinagre o
zumo de cítricos, mientras que los ácidos se neutralizan con Leche, Clara de huevo o antiácidos. Hay que
evitar los eméticos y el bicarbonato.
En ausencia de indicios de quemadura, se reinicia la alimentación VO una vez el paciente pueda tragar sin
que le duela.
En las quemaduras de 1er grado, se espera un periodo de 48 hrs. y que el paciente pueda tragar sin dolor
para administrar alimento VO. Se realizaran endoscopias a los 1, 2 y 8 meses para valorar las estenosis
formadas.
En quemaduras de 2do y 3er grado, se les hace un triage como a un paciente quemado, ya que experimentan
un desvío muy importante de líquidos, se lleva a UCI y se maneja sus cuidados mediante vías parenterales y
NPO. Se administran antibióticos por el fuerte riesgo de infecciones.
En la fase crónica se experimenta una estenosis secundaria a las lesiones producidas por las quemaduras,
muchos especialistas concuerdan en la colocación de endoprotesis como medida preventiva para este efecto.
Esta endoprotesis se deja colocada 21 días y posteriormente se realiza esofagografia baritada para
valoración. Los pacientes con estenosis deben siempre someterse a una dilatación por bujías sin excepción.
PERFORACION ESOFAGICA
Es una urgencia quirúrgica. Si se detectan las primeras 24 hrs., se alcanza una taza de supervivencia del 90%
y después desciende a 50%. Las perforaciones se deben a los vómitos forzados (síndrome de Boerhaave) en
el 15% de los casos, a la ingestión de cuerpos extraños en el 14% de los casos y a un traumatismo en el
10%. El diagnostico definitivo se establece mediante una endoscopía.
Síndrome de Boerhaave
Este se debe a una alteración en el reflejo de vomito, debido a vómitos persistentes forzados, lo que causa
una presión intraesofagica muy elevada y la consecuente ruptura de sus paredes. Otro mecanismo puede ser
por desgarro de Mallory-Weiss.
La perforación del esófago se asocia sobre todo a dolor cervical, subesternal o epigástrico, que deben hacer
pensar siempre en esa posibilidad. También pueden acompañarse de vómitos, hematemesis o disfagia. Las
perforaciones a distintos niveles es muy obvia: cervical, torácica y abdominal. Los principales datos de
perforación son leucocitosis y amilasa elevados.
La mayoría de las perforaciones ocurren justo por encima de la Unión Gastroesofagica, en la pared lateral
izquierda del esófago. El diagnostico muchas veces se realiza por endoscopia, aunque puede haber datos
muy sugestivos en Radiografía simple y TAC.
La cirugía no está indicada para todos los pacientes con una perforación del esófago, y la gestión depende de
varios puntos: la estabilidad del paciente, grado de contaminación, el grado de inflamación, enfermedad de
base del esófago, y la ubicación de la perforación.
La variable más importante que determina el tratamiento quirúrgico de una perforación esofágica es el grado
de inflamación. En un plazo de 24 horas de la perforación, la inflamación es generalmente mínima, y la cirugía
es la mejor opción. Con el tiempo, la inflamación progresa, y los tejidos se vuelven más débiles y es más
difícil la reparación. El llamado período de oro para el cierre primario de una perforación esofágica es en las
primeras 24 horas.
Fístulas Traqueosofagicas adquiridas
Una fístula traqueoesofágica (TEF) es una via epitelizada entre el esófago y la tráquea. Las fístulas pueden
ser el resultado de causas benignas o malignas. La mayoría de los FET benignos se presentan como una
complicación de la intubación. Trauma penetrante, la radiación, la cirugía y la ingesta de cáusticos son
también causas comunes. El movimiento excesivo del tubo endotraqueal, las infecciones, el uso de
esteroides, hipotensión arterial y la diabetes son factores de riesgo asociados.
Independientemente del tamaño y la ubicación de la TEF, la mayoría de los pacientes presentan síntomas
similares. Tos persistente con las comidas y la producción de bilis, moco teñido son las quejas
predominantes. Infecciones respiratorias frecuentes, incluyendo la neumonía, son comunes en las grandes
fístulas. Fiebres sugieren la contaminación grave de los pulmones. El diagnóstico se realiza mediante una
endoscopia, broncoscopia y esofagograma con bario. El endoscopista con experiencia quirúrgica es la mejor
opción en estos casos. Tanto la endoscopia y la broncoscopia se realizan en el mismo tiempo.
La reparación quirúrgica de un FET se lleva a cabo en tres etapas. La primera etapa es la exposición de la
fístula a través de una incisión cervical o la toracotomía. La segunda etapa consiste en la resección
segmentaria de la tráquea y la reparación primaria del esófago. La tercera fase es la recolección de un colgajo
muscular y colocarlo entre la tráquea y el esófago, contener las fugas y evitar la fistulización posterior.
Leiomioma
Leiomiomas constituyen el 60% de todos los tumores benignos del esófago
Síntomas y diagnóstico.
Leiomiomas Muchos son asintomáticos, y se piensa que la mayoría no se detectan durante toda la vida. La
disfagia y dolor son los síntomas más comunes y pueden resultar de los más pequeños tumores. Ubicación y
tamaño tienden a no relacionar de manera coherente con los síntomas, sin embargo, los tumores situado
entre la columna y las vías respiratorias a menudo causa de la disfagia, incluso cuando el tumor es de tan
sólo 1 cm de tamaño, en un esofagograma con bario, el leiomioma tiene un aspecto característico.
Los leiomiomas son tumores de crecimiento lento con poca degeneracion maligna. No se conocen
tratamientos médicos para los leiomiomas del esófago, la terapia sin embargo, imatinib (un inhibidor de la
tirosina-quinasa) se utiliza en los tumores de GIST. Las lesiones del esófago medio y proximal se eliminan a
través de la parte derecha del pecho, los de origen distal se eliminan a través de la parte izquierda del pecho.
La morbilidad es baja, menos del 5%, e incluye lesiones de la mucosa inadvertida y la neumonía. La tasa de
mortalidad es inferior al 2%, y el éxito en el alivio de la disfagia se acerca al 100%
Quistes esofagicos
Son la 2da lesión benigna mas frecuente del esófago. Pueden ser congénitos o adquiridos. Los quistes
congenitos derivan en vacuolas que persisten en la pared del intestino anterior durante el desarrollo
embrionario.
La mayoria de los quistes, congenitos o adquiridos no producen síntomas hasta que son bastante grandes y
obstruyen la luz esofágica. Son frecuentes los síntomas de disfagia o infecciones respiratorias recurrentes por
la aspiracion de liquido quistico o la formación de una FTE.
Se recomienda una exrtaccion del quiste mediante una reseccion extramucosa a través de una incisión
cervical o una toracotomia, se deben buscar FTE.
CA de esófago.
Es el 6to cancer mas comun en una proporcion 3:1 hombres: mujeres y de 15:1 en AdenoCA, todo esto en la
5ta decada de la vida.
Los síntomas del cancer de esófago varían dependiendo del estudio de la enfermedad. Los tumores en
estadios iniciales pueden ser asintomáticos o simular los síntomas de la ERGE.
La disfagia comienza a notarse unicamente cuando la luz esofágica se estrecha de entre 12 y 24mm.
El diagnostico puede ser por Esofagografía, Endoscopia, TAC PET-Scan, RM, etc, y la Estadificacion sigue
los lineamientos del TNM.
Tratamiento
En el tratamiento de todo CA, se deben valorar la localizacion del tumor, así como las condiciones del
paciente para ofrecer la mejor opción terapeutica. Es util saber que tanto Quimioterapia y Radioterapia son
compañeros unidos a la cirugía; sin embargo es necesario hacer énfasis en las tecnicas de reseccion
quirúrgica.
Esofagectomia transhiatal
Esta operación ha alcanzado mucha popularidad en los ultimos 20 años. Fue ideada para reducir la
morbilidad por la insuficiencia respiratoria y las fugas intratoracicas que pueden producirse en resecciones
esofagicas.
La ETH tiene sus ventajas y sus incovenientes. Entre las ventajas cabe destacar un menor porcentaje de
fugas anastomosicas cuando se utiliza la grapadora, así como una menor perdida de sangre
Entre sus incovenientes cabe citar un porcentaje superior de estenosis postoperatorias, lesiones de los
grandes vasos y estenosis de las vías respiratorias por diseccion transhiatal a ciegas. Sin embargo, varios
estudios demuestran que la ETH es la tecnica de reseccion quirúrgica mas segura.
Esofagectomia transtorácica
La ETT fue la primera operación diseñada para resecar el esófago enfermo con la intencion de curar el
cancer. Para esta intervención se necesitan 2 incisiones: torácica derecha y abdominal.
Son bien conocidos los riesgos y las ventajas de la reseccion transtorácica. La morbilidad y la mortalidad son
un poco mayores que el ETH, pero no son superiores a la cirugía en Bloque (está mas adelante).
Los pacientes que se somenten a este tipo de cirugía, usualmente presentan reflujo GE y cuando tienen
esófago de Barret, aumenta el peligro de recidiva en CA.
Esofagectomia en Bloque
La EEB es una reseccion muy agresiva con la que se intenta conseguir una reseccion RO. Las caracteristicas
que la distinguen de las demas cirugias son la adicion de una linfadenectomia toracoabdominal radical y una
amplia reseccion de los tejidos vecinos al tumor. Es la mas agresiva de las intervenciones quirurgicas y va en
tendencia al desuso.
Esofagectomia con conservación del vago.
Es similar a la reseccion transhiatal, permite una diseccion ganglionar limitada y esta indicada en el
tratamiento de los tumores intramucosos. Únicamente se diferencia del ETH por el método utilizado para
resecar el esófago sin lesionar los nervios vagos.
Esofagectomia minimamente invasiva.
En lugar de una toracotomia se utiliza la toracoscopia o mediastinoscopia transcervical y en vez de
laparotomia se recurre a una laparoscopia. Esta tecnica es muy segura y eficaz y proporciona datos muy
similares la reseccion transhiatal con menor tiempo de recuperacion.