CASOS INUSUALES DE MUERTE POR HPAF: UN RETO PARA ÉL

CASOS INUSUALES DE MUERTE POR HPAF: UN RETO PARA ÉL
MEDICO FORENSE
M. Hernández MD*, N. Daza, X. Flórez, J. Largo, S. Pascagaza, S.
Parada, L. Vargas.
Sumario
Presentamos tres casos inusuales de heridas mortales por arma de fuego, el primero suicidio por
múltiples proyectiles, el segundo homicidio con dos proyectiles y un solo orificio de entrada y por
último un caso de embolización de un fragmento de granada en adultos diagnosticados postmorten en
el Instituto de Medicina Legal y Ciencias forenses ( Bogotá – Colombia ).
Abstract
We present three unusual cases of mortal wounds for firearm, the first suicide for multiple projectiles,
the second homicide with two projectiles and a single entrance hole and lastly a case of embolizacion of
a grenade fragment in adults diagnosed postmorten in the Institute of Legal Medicine and Forensic
Sciences (Bogotá–Colombia).
Key words: suicide, multiple projectiles, homicide, single entrance hole, grenade, embolizacion.
INTRODUCCION
Las heridas por arma de fuego siempre han estado presentes desde la aparición de
las mismas por su uso en las guerras o conflictos armados de alta o baja
intensidad, en los casos de violencia social, suicidios o por accidentes durante su
manejo.
El avance tecnológico y modernización constante de las armas de fuego conducen
a que se presenten heridas con diferentes grados de morbilidad y mortalidad lo
cual representa un reto importante para las áreas de la salud.
Múltiples estudios realizados a nivel mundial han revelado que el
método más utilizado en suicidios y homicidios es por arma de
fuego. Comparando las estadísticas en la población general el uso de
arma de fuego en homicidios y suicidios fue del 55%, seguido por
otros mecanismos como sobredosis, accidentes vehiculares y heridas
por arma cortopunzante.
Para la investigación medico legal de muertes por herida de arma de
fuego es importante tener en cuenta según Di Maio (1) algunos
aspectos como la localización y característica de la herida, el tipo de
sangre, el tipo de arma, la distancia a la cual se disparó, el sexo de las
víctimas, los hallazgos en la escena, el análisis de balística, el
resultado del examen toxicológico y la autopsia para así determinar
adecuadamente la causa de la muerte y diferenciar si esta fue
accidental,
suicidio
u
homicidio.
Para distinguir entre homicidio, suicidio o accidente el Medico
forense puede apoyarse en las siguientes características: Si la
distancia de la descarga esta más allá del alcance del brazo el disparó
no pudo haber sido suicida, la víctima puede sostener una pistola
para dispararse en la cabeza, la boca, el cuello y la parte frontal del
tórax. Si se utiliza un rifle o una escopeta, las sienes, la boca y el
cuello se logran alcanzar al accionar el gatillo hacia abajo pero el
pecho, el tórax y el abdomen por lo general son inaccesibles.
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Si no se encuentra ningún arma en la escena de la muerte, entonces
queda casi excluido el suicidio.
En los suicidios se observa el empleo “ de sitios de elección” para
matarse como son la sien, la boca, debajo del mentón y sobre el
corazón, rara vez se pueden ver disparos en los ojos, la parte
posterior de la cabeza o el abdomen. Aunque es frecuente que se
dispare un solo tiro en un suicidio, hay muchas excepciones. En el
campo médico es muy difícil diferenciar los disparos accidentales de
los homicidios siendo las circunstancias las que proporcionan las
mejores respuestas.
Las guerras y el terrorismo actual conducen a la muerte de mucha gente por
medio de dispositivos de explosión tales como granadas y misiles, explosiones en
las cuales, la liberación de energía puede ser tan alta que los efectos de la
explosión pueden abarcar un área muy amplia; estos causan fragmentación física,
rompimiento y laceraciones de la víctima, debido a la gran presión y gas caliente
que golpea el cuerpo llevándolo a al a muerte. Puede haber efectos de la presión
sobre las vísceras, los cuales son mucho más dañinos donde existe una interfase
de aire y líquidos, como en los pulmones y el esófago, las laceraciones y las
hemorragias de estas zonas son las lesiones típicas de las explosiones que causan
la muerte de la víctima.
Las muertes por heridas de arma de fuego que poseen
características inusuales se consideran un verdadero reto para
los
patólogos
forenses
y
para
los
diversos
entes
investigadores por la dificultad que ofrece las trayectorias de
los proyectiles, la consecución de los mismos, además de la
determinación exacta de la
causa de la muerte.
Caso No 1
Un hombre de 29 años fue llevado a un centro de urgencias de
Bogotá después de haber recibido una herida por arma de fuego en
hechos confusos en un establecimiento público.
El cadáver fue llevado al Instituto de Medicina Legal para practicarle
la autopsia en esta se encontró hombre joven mestizo de contextura
media con una herida por arma de fuego en tórax con orificio de
entrada de 1 x 0.8 cm localizado en el 5to espacio intercostal derecho
con línea paraesternal, sin tatuaje macroscópico ni ahumamiento y
sin orificio de salida. ( Fotos 1 y 2 )Al examen interno se encontró
hemotórax bilateral de 2500 cc. De predominio izquierdo,
atelectasia compresiva bilateral, se localizaron 2 proyectiles de arma
de fuego a 3 cm de la línea media posterior localizado en el fondo del
hemitorax derecho dentro del hemotorax; perforación en pericardio
anterior, ventrículo derecho cara anterior y posterior y pericardio
posterior. (Fotos 3 y 4)
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Se concluye que fallece por shock hemorrágico por herida cardiaca
por 2 proyectiles de arma de fuego que comparten un mismo orificio
de
entrada.
Foto 1
Foto 3
Foto 2
Foto 4
Caso No 2
Hombre adulto de 21 años, cuya casa de habitación fue atacada por
desconocidos quienes arrojaron una granada de fragmentación tipo
piña. En la escena fueron recogidas 19 vainillas, 2 proyectiles
completos y tres fragmentos de proyectil los cuales fueron enviados
a balística así como partes consecutivas de una granada.
La autopsia reveló hombre adulto de contextura mediana, raza
mestiza, con múltiples lesiones por proyectil de carga explosiva.
Como hallazgo relevante se encuentra orificio de entrada de 0,6 x
0,6 cm, en el octavo espacio intercostal derecho, con línea axilar
media, sin tatuaje microscópico, orificio de salida no se encontró.
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Lesiones de piel y tejido celular subcutáneo, perforación del octavo
espacio intercostal derecho, laceración transfixiante del pulmón
derecho que toma lóbulo inferior y medio produciendo pequeña
perforación de 2mm de diámetro en pericardio, perforación de la
vena cava superior en sus caras anterior y posterior; perforación de
la aorta ascendente a 2cm de la válvula aortica. (Foto 5 ) El proyectil
emboliza y es hallado enclavado en la división que hacen las ramas
menores de la arteria ilíaca profunda derecha.(Foto 6)
Adicionalmente se encuentra hemotórax derecho de 1000cc,
material sanguinolento ocupando vías aéreas menores y medianas,
atelectasia derecha, antracosis moderada bilateral, hemopericardio
residual de 150cc, con coágulos abundantes, externamente el
pericardio no presenta lesiones, miocardio y endocardio dentro de
limites normales y sistema valvular normal.
Se concluye que la muerte es causada por shock hipovolémico
secundario a hemotórax y hemoperitoneo causado por la
perforación de la vena cava superior, pulmón derecho y aorta
producto de la embolia de un fragmento de granada.
Foto 5
Foto 6
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Caso No 3
Hombre de 29 años, estilista, mestizo, contextura robusta quien al
encontrarse en estado de embriaguez sostiene una discusión con su
esposa, toma un arma de su lugar de trabajo y dispara varias veces al
aire, luego se dispara en cuatro oportunidades sobre la región
torácica en presencia de varios testigos, posteriormente es llevado a
la institución de salud de la localidad llegando sin signos vitales. En
la escena se recuperan 7 vainillas, 3 proyectiles, y una pistola marca
star cromada.
En la autopsia se evidencia 4 impactos de proyectil de arma de fuego
en región torácica anterior.
El examen interno reveló adherencias pleuroparietales anteriores
izquierdas, hemotórax izquierdo posterior de aproximadamente
1000 cc, presencia de abundante sangrado en el árbol bronquial,
pulmón izquierdo atelectásico, antracosis bilateral, sin lesión en el
aparato cardiovascular. El hemoneumotórax izquierdo llevo a un
estado de insuficiencia respiratoria aguda. Todos los orificios de
entrada muestran signos de PUPPE (+) en la piel del tórax, lo que
indica que los disparos fueron a contacto firme. Los cuatro
proyectiles encontrados en el cadáver se alojaron en los tejidos
blandos de la región subescapular izquierda. Al examen toxicológico
se encontró alcoholemia de 179 mg% por cromatografia de gases. El
estudio realizado por balística evidenció proyectiles de calibre 6,35
mm o 0.25 automática. El análisis instrumental para residuos para
disparo por absorción atómica (Pb, Sb, Ba, Cd) fue negativo para
mano izquierda y derecha.
Se concluye hombre adulto que fallece por insuficiencia respiratoria
aguda producto de hemoneumotórax izquierdo secundario a heridas
viscerales y vasculares por arma de fuego y cuya manera de muerte
fue
suicidio.
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Foto 7
Foto 8
DISCUSION
Los homicidios por proyectil de arma de fuego en nuestra estadística
nacional constituyen unas de las principales causas de muerte con
una incidencia aproximada del 85% para el año 2001 siendo mas
frecuente en el sexo masculino, existen algunos casos de
presentación inusual dentro de las posibilidades que la balística de
efectos nos brinda y es importante presentarlos para documentar
estos
raros
eventos.
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Kury y Weiner (2) reportan un caso de un hombre de 70 años que se
suicidó con 2 proyectiles de arma de fuego en la cabeza y afirman
que no se puede dar un dictamen de causa de muerte sin haber
analizado cuidadosamente todos los hallazgos y los datos referentes
al hecho.
Gulman y Hans (3) reportan un caso de homicidio de un hombre de
34 años con una herida inusual por escopeta ya que presentaba un
orificio de entrada en la región axilar izquierda, un orificio de salida
en la región supraescapular izquierda y un orificio de reentrada en
región cervical medial izquierda para finalmente alojarse el
proyectil en región cervical media derecha; inicialmente
consideraron que se trataba de dos proyectiles que produjeron dos
heridas diferentes, pero el análisis de los datos recolectados en la
escena y los análisis de balística concluyeron que era solo un
proyectil
el
que
había
producido
la
lesión.
En el caso Nº 1 el análisis de los proyectiles hecho por el laboratorio
de balística evidenció que existía correspondencia en las estrías de
los dos proyectiles y basados en las deformaciones de estos se
concluyó que el primer proyectil quedo engatillado en el arma y el
segundo lo impulsó produciendo la entrada simultánea de los 2
proyectiles
por
un
solo
orificio.
En el caso Nº 2 la presencia de lesiones evidentes en el cuerpo de la
víctima por la descarga explosiva hace pensar que estas fueron las
causantes de la muerte, olvidando otros posibles mecanismos como
se concluye en este caso, donde la causa de muerte es shock
hipovolémico secundario a hemotórax y hemoperitoneo producidos
por la perforación de la vena cava superior, pulmón derecho y aorta
además de la embolia de un fragmento de granada convirtiéndose en
un hecho insólito el cual debe ser tenido en cuenta para el análisis de
casos
posteriores.
Las de heridas por arma de fuego explosiva de carga múltiple
“granada” son un evento muy común por lo tanto los patólogos
forenses se ven enfrentados diariamente a este tipo de casos y tienen
experiencia en el análisis de los mismos, en contraste con otros
países en los cuales esta causa de muerte no es tan frecuente. Para
ellos, la causa de muerte por fragmentos de granada es en la mayoría
de los casos secundaria a lesiones directas de órganos vitales como
corazón, pulmón y grandes vasos. Pero deben tener siempre en
cuenta hallazgos atípicos como los
relatados en este caso.
En el caso Nº 3 llama la atención que aunque los disparos fueron
efectuados a contacto firme los 4 proyectiles de arma de fuego se
alojaron en los tejidos blandos sin penetrar a cavidad torácica, sin
producir la muerte de la víctima de forma instantánea, siendo en
última instancia la causa de muerte el hemoneumotórax que
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condujo a un estado de insuficiencia respiratoria aguda secundario a
la contusión sobre las estructuras internas. Varios autores han
descrito y discutido heridas múltiples por arma de fuego en caso de
suicidio en el último siglo, la mayoría producidas en la cabeza.
Kohlmirer, Mc Mahan, (4) revisaron 1704 casos en San Antonio
Texas, encontrando que en 50% de los suicidios se usaron armas de
fuego, siendo las más frecuentes las de corto alcance (calibre 0.38
especial y 0.22). Se encontraron también que los orificios de entrada
más frecuentes se localizaron en la cabeza 83,7% tórax 14% y
abdomen 1.9%.
Se vio que las mujeres tenían tendencia a dispararse más en el pecho
19.9%
que
los
hombres
13.1%.
La mayoría de heridas se efectuaron a contacto firme 97.9%, contra
un 2% a distancia intermedia. En el 31,9% de los casos las cifras de
alcohol superaron los 0.05 dl. Se encontró nota en el 26% de los
casos siendo el motivo principal la depresión en un 35.9% y en un
15% de los casos hubo testigos (1).
En el artículo suicidio por múltiples heridas de arma de fuego
Introna y Smialek (5) reportaron 9 casos incluyendo 3 víctimas de
heridas múltiples por arma de fuego a la cabeza, uno de los casos se
encontró con tres heridas de arma de fuego 2 a la cabeza y uno
al pecho.
Finalmente el papel del sistema médico forense como apoyo en el
esclarecimiento de los hechos es primordial; debido a esto el reporte
en la literatura de casos de heridas atípicas por arma de fuego como
causa de muerte, establece un elemento esencial para el posterior
reconocimiento de patrones complejos respecto a trayectoria, y
demás mecanismos propios de la balística, además de lo poco
frecuente de casos
inusuales reportados.
Referencias
1.
Di Maio VJM. Gunshot wounds. New york: Elsevier, 1985.
2.
Kury, Weiner. Multiple self inflicted gunshot wounds to the head. Am J Forensic Med Pathol. 2000
21 (1).32 - 35
3.
Gulmann, Hans Entrance, Exit, and Reentrance of One Shot With a Shotgun. Am J Forensic Med
Pathol. 1999 20 (1) 13-16.
4.
Introna f, Smialek Je. Suicide from multiple gunshot wounds. Am j. Forensic Med Pathol. 1989 10
(1) 275-284.
5.
R. E Kohlmeier; Mc Mahan . Suicide by firearms a 15 year experience. Am j. Forensic Med Pathol .
2001 22 (4) 337-340.
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