DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CISTOLITOTRICIA ImagenOpcional Nº Historia: NUM HISTORIA

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DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CISTOLITOTRICIA
Nº Historia: NUM HISTORIA
D./dña.: Nombre y Apellidos del Paciente de Edad años de edad,
Con domicilio en Domicilio del Paciente y DNI Nº DNI del Paciente
D./dña.: Nombre y Apellidos de Edad años de edad,
Con domicilio en Domicilio y DNI Nº DNI I
En calidad de Representante legal, familiar o allegado de Nombre y dos apellidos del paciente
DECLARO
Que el Doctor/a NOMBRE DEL FACULTATIVO, me ha explicado que es conveniente proceder, en mi situación, a una
CISTOLITOTRICIA.
1.- Objetivo: Mediante este procedimiento se pretende eliminar los cálculos vesicales, mejorar los síntomas y prevenir
las complicaciones producidas por los cálculos o patologías asociadas.
La realización del procedimiento puede ser filmada con fines científicos o didácticos.
2.- El médico me ha explicado que el procedimiento requiere la administración de anestesia y que es posible que
durante o después de la intervención sea necesaria la utilización de sangre y/o hemoderivados, de cuyos riesgos
me informarán los servicios de anestesia y hematología.
3.- Beneficios y Técnica Quirúrgica: Mediante esta técnica se extraen los cálculos por cirugía endoscópica,
generalmente mediante la fragmentación del cálculo con distintas fuentes de energía, como ultrasonidos,
energía electromecánica, electromagnética ó laser (litotricia vesical endoscópica) dependiendo del tamaño
del cálculo o cálculos y de la causa etiológica, generalmente patologías que obstruyen el cuello ves ical o la
uretra (adenoma de próstata ó estenosis de uretra).
Al finalizar la intervención se coloca una sonda uretral y, en ocasiones, un drenaje hipogástrico que se retirará
posteriormente.
4.- Riesgos: Cualquier actuación médica tiene riesgos. La mayor parte de las veces los riesgos no se materializan y, la
intervención no produce daños o efectos indeseables. Pero es importante que usted conozca los riesgos que
pueden aparecer en este proceso o intervención. Comprendo que a pesar de la adecuada elección de la técnica y
de su correcta realización pueden presentarse efectos indeseables, tanto los comunes derivados de toda
intervención y que pueden afectar a todos los órganos y sistemas, como otros específicos del procedimiento como
son:
-No conseguir la extracción de todos los cálculos, para lo que serían precisos tratamientos complementarios.
-Infección urinaria y riesgo de sepsis
- Desarrollo de estenosis del cuello vesical o de la uretra, y/o aparición de fístula urinaria.
- Perforación vesical, que puede ser de importancia si el procedimiento es largo y el urólogo no observa esta
iatrogenia. Si la perforación es importante, obliga a suspender el procedimiento y a dejar colocada una sonda
durante varios días.
-Rotura de instrumentos quedando restos dentro de la vía urinaria que requerirán otras intervenciones para su
extracción.
-Hematuria de intensidad variable que puede requerir transfusión.
El médico me ha explicado que estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento médico
(medicamentos, sueros...) pero pueden llegar a requerir una reintervención, generalmente de urgencia, incluyendo un
riesgo de mortalidad.
Riesgos más frecuentes: Las infecciones urinarias, que son generalmente leves. Hematuria, que no suele ser
muy intensa.
Riesgos más graves: Perforación vesical. Sangrado cuantioso. Estenosis uretral.
5.- El médico me ha explicado que para la realización de esta técnica puede ser necesaria una preparación previa.
También me ha explicado la necesidad de advertir de mis posibles alergias medicamentosas, alteraciones de la
coagulación, enfermedades cardiopulmonares, existencia de prótesis, marcapasos, medicaciones actuales o
cualquier otra circunstancia.
Por mi situación actual (diabetes, obesidad, hipertensión, anemia, edad avanzada...) puede aumentar la frecuencia
o la gravedad de riesgos o complicaciones.
El paciente expuesto a esta intervención, sobre la base de sus circunstancias y antecedentes personales que se
conocen:
O NO presenta riesgos sobreañadidos en la realización de la misma.
O SI presenta riesgos sobreañadidos, consistiendo en riesgos sobreañadidos
Contraindicaciones si las hubiera: Contraindicaciones
Alternativas terapéuticas disponibles: El médico me ha explicado que la única alternativa, aunque
infrecuente, es el tratamiento mediante cirugía abierta o, de forma excepcional, mediante ondas de choque,
aunque en mi caso la mejor alternativa terapéutica es la LITOTRICIA ENDOSCÓPICA VESICAL.
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha
atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.
También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el
consentimiento que ahora presto.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecho con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del
tratamiento.
Y en tales condiciones
CONSIENTO
Que se me realice la CISTOLITOTRICIA.
En Lugar y fecha
Fdo: El/la Médico
Fdo: El Paciente
Fdo: El representante legal, familiar o allegado
RENUNCIA AL DERECHO DE INFORMACIÓN
Manifiesto que por razones personales, renuncio al derecho de información que me corresponde como paciente y
expreso mi deseo de no recibir información, en el momento actual, sobre el proceso de mi enfermedad sin que ello
implique que no pueda dar mi consentimiento para someterme a la realización de esta intervención, tal como he
prestado y firmado en el apartado anterior.
En Lugar y fecha
Fdo.: El/La Paciente
REVOCACIÓN
Don/Doña Nombre y dos apellidos del paciente de Edad del Paciente años de edad.
con domicilio en Domicilio del Paciente y D.N.I. nº DNI del Paciente
Don/Doña Nombre y dos apellidos de Edad años de edad.
con domicilio en Domicilio y D.N.I. nº DNII
en calidad de Representante legal, familiar o allegado de Nombre y dos apellidos del paciente
REVOCO el consentimiento prestado en fecha fecha, y no deseo proseguir el tratamiento, que doy con esta fecha por
finalizado.
En Lugar y fecha
Fdo: El/la Médico
Fdo: El Paciente
Fdo: El representante legal, familiar o allegado