GERENCIA DE RECURSOS HÍDRICOS - Calle French Nº 6737 – Tel. 499-2956 – [email protected]
SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN PARA PERFORACIONES
El que suscribe: ............................................................... DNI: ......................... en carácter de:
Propietario/Titular
Inquilino
Encargado
1
Profesional
solicita autorización para:
1- Construcción de (cant:
) perforación/es para:
1.a- Aprovisionamiento de agua.
1.b- Otros fines (especificaciones en nota adjunta)
2- Modificar y/o reparar (cant:
) pozo/s existente/s. (Adjunto propuesta de los trabajos)
3- Cegado de (cant:
) pozo/s abandonado/s o inutilizable/s.
4- Conservación (Evaluación factibilidad) de (cant:
) pozo/s existente/s. (adj. Nota)
2
Dicha solicitud se refiere al inmueble identificado catastralmente como:
Circ :
Secc :
Fr :
Ch :
Ubicado en calle:
Entre las calles:
Barrio:
Localidad:
Nº de Cuenta Municipal:
Superficie Cubierta de la propiedad:
Propietario/Titular:
Domiciliado en:
C.U.I.T. (si corresponde):
Qta :
Manz :
Parcela :
.
Nº
del Partido de Gral. Pueyrredon
Nº de Cuenta OSSE:
3
DNI:
Teléfono/s:
e-mail:
Establecimiento Tipo (aclarar actividad y denominación si no es viv. unifam:
……………….……………………………………………………………………………………..)
Vivienda Unifamiliar
Industria
Institución Oficial
Vivienda Multifamiliar
Agro
Institución de bien público
Comercio
Esparcimiento
Otros (adjuntar Nota)
4
Los motivos por los cuales justifico la presente solicitud son los siguientes:
No existe Servicio
de agua por red
Necesidad de mayor caudal
(*)
Requerimiento de OSSE
5
Otros (adjuntar Nota)
(*)nota especificando los motivos y los caudales de todas las fuentes de abastecimiento en m3/día.
Declaro que me comprometo a no realizar ningún tipo de trabajo relacionado con la perforación
hasta obtener la Autorización de la Gcia. de Recursos Hídricos por escrito y de la cual es mi
responsabilidad notificarme, como así también a no hacer uso del agua para fines de consumo
humano (doméstico, elaboración de alimentos), hasta notificarme, bajo mi responsabilidad, de los
resultados de las muestras -a partir de los 15 (quince) días de extraídas- y retirar, cuando
corresponda, el Certificado de Aprobación Final.
Asimismo me notifico de lo establecido por Ord. Mun. 11847/98 (Reglam. Gral. del Serv.
Sanitario), y Resol. OSSE 515/94 -Anexos III y IV- (que incluye las responsabilidades del
Perforista designado), y también del Instructivo de Trámite correspondiente el cual acepto y
recibo en este mismo acto, a cuyos requisitos me comprometo responder.
6
Adjunto:
Nota con datos de perforación existente según punto g -al dorso- (excluyente para caso 4)
Plano de construcción con firma y sello del profesional responsable,
ó Nota formal de superf. de construcción (sólo viv.fam. o sin constr.), con firma del propietario (excluyente)
Escritura del inmueble, fotocopia DNI del Solicitante y del Titular (excluyente)
Poder del propietario o titular a nombre del solicitante (excluyente si no coinciden)
Certificado de amojonamiento. (no excluyente)
Otros (especificar):
La veracidad y exactitud de los datos consignados en la presente solicitud así como en la
documentación que se adjunta, revisten carácter de declaración jurada.
7
GERENCIA DE RECURSOS HÍDRICOS - Calle French Nº 6737 – Tel. 499-2956 – [email protected]
DATOS DE LA PERFORACIÓN
a) Uso:
Doméstico Humano
Ganado
Riego
Comercial – Industrial
Piscina y / o Esparcimiento
Otros (adjuntar Nota)
b) Equipo de bombeo (si corresponde a extracción de agua):
Electrobomba sumergible
(*) Bombeador Eléctrico
Cabezal para riego
Molino
Bomba de superficie
Bomba de mano
(*) No se recomienda la utilización de bombeador eléctrico debido a que una pérdida de aceite
puede provocar una contaminación irreparable en la perforación.
Profundidad de instalación prevista para el equipo (en mts. bajo nivel de terreno):
Capacidad de bombeo (en litros por hora):
Tiempo estimado de de uso por día (horas / minutos):
c) Capacidad de la reserva de agua:
Tanque/s Elevados (cant. .…):
lts.total Cisterna/s (cant. .…):
d) Existencia de otra/s perforación/es en la propiedad:
Datos
Perforación Nº1
si
Perforación Nº2
no
lts.total
Cantidad
8
.
Perforación Nº3
Uso
Tipo Equipo de bombeo
Caudal de extrac. Lts/h.
Para más: agregar Nota y Croquis de ubicaciones
e) Distancia a pozos negros, depósitos de basura y desechos, lugares de limpieza de elementos o
recipientes y/o cualquier retiro de suelos que protegen el acuífero (cavas): .............................
........................................................................................................................................................
f) Describir si se instalarán otros tipos de entubamientos (por ej. filtros): .......................................
g) Para Conservación de Perforación Existente -caso 4- (sólo si la Gcia. Rec. Hídr. certifica las
condiciones de presentación establecidas en el Instructivo de Trámite correspondiente): adjunto
Nota con los datos que se requieren en el mencionado Instructivo, según el tipo de propiedad.
Los trabajos (correspondientes a los casos 1, 2 y 3) que se autoricen estarán a cargo
de........................................................, Documento de Identidad N° ............................, Matrícula de
Perforista - Pocero Pdo. de Gral. Pueyrredon N° ....................., a quien SÍ – NO (tachar lo que
no corresponda, de lo contrario se asumirá como SÍ) autorizo a recibir en mi nombre todo
documento de OSSE con relación a los trabajos de perforación (Autorización, Actas, Cédulas,
Resultados de Análisis, etc.).
.....................................................
Firma y Sello Perforista designado
(sólo cuando se solicita 1, 2 o 3)
………........................................................................
Firma del Solicitante
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NOTIFICADO DEL INSTRUCTIVO DE TRÁMITE
........................................................................................................................................................
Domicilio Postal Legal, Teléfono/s, e-mail del Solicitante
Es imprescindible que figuren respondidos todos los datos requeridos para poder dar entrada a la Solicitud
Actualización: octubre 2009
Exclusivo para Gerencia de Planif. y Admin. de Recursos Hídricos
Prof. Aisl.:
Esp. cem.:
Máx. diám. Cañ.:
Cañ. Aux.:
Prof. Total:
Extr. Máx.:
Medidor:
Tasas.:
Advert.:
10
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SOLICITUD DE AUTORIZACION PARA PERFORACION.