FORMULARIO DE SOLICITUD PARA EL OTORGAMIENTO DE
AUTORIZACION DE PERFORACIÓN DE POZOS
1. Datos Generales del Solicitante
A. Nombre del solicitante o su Representante Legal , si procede en
representación de otras personas, si el solicitante es persona jurídica expresar el
nombre y razón social
B. Cédula del solicitante o su Representante legal
C. Dirección para oír notificaciones
D. Teléfono – Fax – Correo Electrónico
E. Firma del Solicitante o su Representante Legal
F. Fecha:
Para uso del MIFIC
2. Identificar tipo de autorización dependiendo del uso o volumen
A. Autorización
1. Uso para abastecimiento de acueductos menores o iguales a 500
conexiones
2. Uso para riego menores de 3 hectáreas
3. Otros usos menores de 3000 m3 mensuales
B. Concesiones
1. Uso de abastecimiento de acueductos, arriba de 500 conexiones
2. Uso agropecuario mayores a 3 hectáreas
3. Otros usos mayores a 3000 m3 mensuales
3. Adecuación- Si es pozo ya fue perforado antes de la entrada en
vigencia de la Ley.
A. Fecha de perforación
B. Diseño Final del Pozo y su perfil grafico (profundidad, diámetro, tipo de tubería
longitud de rejilla): Presentar diseño entregado por la Empresa Perforadora
C. Información técnica resultante de prueba de bombeo
D. Registro del control de extracciones mensuales, con datos de niveles estáticos
y dinámicos
E. Empresa perforadora
4. Datos del Proyecto y el pozo
A. Nombre y Breve Descripción del Proyecto que hará uso del pozo (incluya el o
los usos que se le dará al agua)
B. Ubicación del Pozo y Coordenadas Geográficas
5. Datos del Aprovechamiento de Agua
A. Caudal de explotación solicitado (m3/mes)
B. Plazo por el cual se solicita la autorización
6. Datos Hidrogeológicos
A. Nivel estático del agua (m bajo del terreno y m.s.n.m)
B. Nivel de bombeo (m) o nivel dinámico
C. Rebajamiento o descenso (m)
D. Radio de influencia del pozo (m) __________= método Hantush_____método
Theis______(otro método (Jacob _____).
E. Distancia (m), entre los radios de influencias del pozo proyectado y pozos
vecinos privados o de ENACAL (indicar si existe interferencia de abatimientos).
F. Capacidad específica m3/d/m
G. Transmisividad (m2/día)
H. Coeficiente de almacenamiento
I. Otra Información. (Según el caso, la autoridad de administración del agua,
podrá solicitar otra información pertinente)
Notas importantes:




Estudio Hidrogeológico con su Mapa hidrogeológico únicamente para el área de
influencia del pozo, indicando como mínimo, además de lo ya indicado, la descripción
sobre isolíneas de elevación del agua subterránea, gradiente hidráulico, dirección
natural del flujo, descripción del medio acuífero, coeficiente de almacenamiento y
recarga
Tanto para el caso de acuíferos no confinados, como para acuíferos confinados, se
sugiere aplicar el concepto de zonas de captura de pozo (ver metodología de
determinación de radios de influencia de pozos).
Para la condición de acuíferos no confinados y para la de acuíferos confinados, la
determinación del radio de influencia efectivo, se aplicará únicamente para la distancia
(xo) aguas abajo del gradiente hidráulico desde el pozo y para las distancias laterales
(F).
La distancia aguas arriba del radio de influencia de pozo, se determinará como la
longitud hasta la ubicación del abatimiento cero (método Theis, Jacob,...).
7. Datos de Vertidos
A. Indicar el volumen estimado de disposición de efluentes líquidos generados
por el uso de agua del pozo proyectado (m3/seg)
B. Breve descripción de la naturaleza de estos efluentes líquidos (domésticas,
industriales, aguas de lavado, etc)
C. Breve descripción de la forma en que se dispondrán los efluentes líquidos
generadas por el uso del agua del pozo proyectado
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formulario sobre requisitos y procedimiento para el