DECLARACIÓN DE ORIGEN Y DESTINO DE LOS FONDOS EN

DECLARACIÓN DE ORIGEN Y DESTINO DE LOS FONDOS EN MONEDA EXTRANJERA PERSONAS JURÍDICAS
DATOS DEL TITULAR DE LA CUENTA
Razón Social:
RIF N°:
Dirección:
Actividad Económica:
Teléfono N°:
Fecha:
Correo electrónico:
DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL O PERSONA AUTORIZADA
Nombre y Apellido:
C.I.:
Cargo:
Nombre y Apellido:
C.I.:
Cargo:
Nombre y Apellido:
C.I.:
Cargo:
Nombre y Apellido:
C.I.:
Cargo:
DATOS DE LA CUENTA
Número de Cuenta (Colocar los 20 dígitos de la cuenta):
Monto de la Operación ($):
ORIGEN DE LOS FONDOS (Seleccione la procedencia de los fondos recibidos según el origen autorizado por el Banco Exterior):
Personas jurídicas domiciliadas en el país:
Compra de divisas y/o títulos valores denominados en moneda extranjera a través
del Sistema Cambiario Alternativo de Divisas (SICAD II)
Recepción de transferencias ordenadas desde el exterior, de fondos propios
depositados en moneda extranjera en instituciones financieras en el exterior.
Rentas pagadas con ocasión de la inversión en instrumentos financieros, así como
el pago de capital de los mismos.
Personas Jurídicas no domiciliadas en el país, que participen en actividades para el desarrollo de
la economía nacional:
Fondos provenientes del exterior por transferencias derivadas de operaciones licitas (especificar la
operación)
OTRO:
Liquidación de préstamos y otras modalidades de financiamiento externo al sector
privado.
OTRO:
DESTINO DE FONDOS: (indique el destino o uso que le dará a los fondos):
Quien(es) suscribe(n), antes identificado(s)declaro (declaramos) bajo fe de juramento que los fondos que ingresen y se mantengan en la cuenta en moneda extranjera
que mantengo (mantenemos) en Banco Exterior C.A. Banco Universal, en lo adelante EL BANCO, son de procedencia legal y licita y que los mismos serán destinados
para actividades igualmente legales y licitas, con estricto apego a la Ley, en cumplimiento de las normativas de Prevención Control y Fiscalización de las
Operaciones de Legitimación de Capitales y Financiamiento al Terrorismo, al Convenio Cambiario N° 20, a las Normas que regirán las Cuentas en Moneda Extranjera
en el Sistema Financiero Nacional y a las demás normas y leyes vigentes que regulan la materia cambiaria, y que no están relacionados ni vinculados, directa o
indirectamente con recursos o con las actividades ilícitas referidas en la Ley Orgánica de Drogas, la Ley Orgánica Contra la Delincuencia Organizada, el Código
Penal, la Ley de Régimen Cambiario y sus Ilícitos, así como en cualquier otra Ley aplicable que las sustituya o modifique. EL BANCO podrá reservarse el derecho de
ejecutar las instrucciones de recepción de transferencias en moneda extranjera indicada en el presente formulario, por lo cual eximo a EL BANCO de toda
responsabilidad en caso de negativa en el procesamiento de la presente solicitud
Declaro y certifico que los datos aportados en la presente declaración son verdaderos y autorizo AL BANCO para que realice en cualquier momento las verificaciones que considere
pertinentes.
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Firma del (los) Representante(s) Legal(es) o Persona(s) Autorizada(s) y huella(s) dactilar(es)
Espacio para ser llenado por el Banco
Certifico que los datos de identificación del cliente y las firmas indicadas en el presente formulario han sido verificados
Nombre Funcionario
NM/CT:
Agencia:
Firma del Ejecutivo o Gestor (incluir el sello de la agencia)