Protocolo para la atención en salud mental a poblaciones que sufrieron violaciones a los derechos humanos y violencia política, durante el conflicto armado interno Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social Programa Nacional de Salud Mental Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social Programa Nacional de Salud Mental PROTOCOLO PARA LA ATENCIÓN EN SALUD MENTAL A POBLACIONES QUE SUFRIERON VIOLACIONES A LOS DERECHOS HUMANOS Y VIOLENCIA POLÍTICA, DURANTE EL CONFLICTO ARMADO INTERNO Protocolo para la atención en salud mental a poblaciones que sufrieron violaciones a los derechos humanos y violencia política, durante el conflicto armado internos Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social Programa Nacional de Salud Mental 2007 © Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social © Programa Nacional de Salud Mental Impreso en Guatemala Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social Lic. Alfredo Privado Medrano Ministro de Salud Pública Dra. Amelia Flores Viceministra Técnica Dr. Julio Cesar Valdez Díaz Viceministro Administrativo Lic. Mauricio Rodríguez Weber Viceministro Hospitalario Ing. Manuel Enrique Lezana Minera Director General Regulación-Vigilancia y Control de la Salud Dr. Edgar Méndez Gordillo Jefe del Departamento de Regulación de los Programas de Atención a las Personas Dra. Alejandra Flores Coordinadora Programa Nacional de Salud Mental Asesoría Financiera: Programa de Apoyo al Proceso de Paz y Conciliación Nacional ( PCON ). Cooperación Técnica Alemana ( GTZ ). Producción editorial: F&G Editores 31 avenida “C” 5-54, zona 7, Colonia Centro América Guatemala, Guatemala Telefax: (502) 2433 2361 y (502) 5406 0909 [email protected] – www.fygeditores.com Derechos reservados por el autor, prohibida su reproducción parcial o total por cualquier medio, sin autorización por escrito del editor. Guatemala, marzo de 2007 Consultores Dra. Sonia Anckermann Dr. Víctor López Consultores PNSM Equipo de Validación de Protocolo Violencia Revisión de Protocolo de Violencia Licda. Mayra Janet Gil, Psicóloga DAS Quiche Lic. Josué Mancilla Psicólogo, DAS Petén Suroccidental Licda. María Antonia Yup, Psicóloga DAS Ixil Licda. Amanda Calderón Psicóloga, Baja Verapaz Víctor López, Consultor Sonia Anckermann, Consultora Dra. Alejandra Flores, Coordinadora del PNSM Dra. Alejandra Ortiz, Psiquiatra del PNSM Licda. Marlin Paz, Psicóloga del PNSM Licda. Magdalena Chocoj Validación Protocolo de Violencia Política Externa Dr. Pedro Rosales, Coordinador UDDAS Lic. Jordi Arjo, PNUD Licda. Marina Villagrán, Coordinadora Maestría PS. So. Y V.P Lic. Leonel Meoño, Coordinador ECAP Licda. Nieves Gómez, Coordinadora Proyecto ECAP Licda. Judith Erazo, Directora ECAP Licda. Lorena Gudiel, Psicóloga SEPAZ Lic. Josué Mancilla Psicólogo, Petén Suroccidental Sayaxché José Antonio Flores, Psiquiatra Petén Norte Validación Protocolo Violencia Interno Dr. Pedro Rosales, Coordinador UDDAS Dra. Sonia Anckermann, Consultora Dr. Juan Fernando Guzmán, Epidemiología Dr. Vlademir, López Hospital Nacional de Salud Mental Dra. Alejandra Flores, Coordinadora PNSM Dra. Alejandra Ortiz, PNSM Licdo. Magdalena Chocoj, PNSM Licda. Marline Paz, PNSM CONTENIDO P RESENTACIÓN 11 I NTRODUCCIÓN 13 A NTECEDENTES 15 Coordinación intersectorial para su implementación / 18 Marco legal / 19 C APÍTULO II E NFOQUE TEÓRICO El proceso salud enfermedad mental / 29 C APÍTULO III A BORDAJE COMUNITARIO Introducción / 37 Enfoque centrado en la comunidad / 38 –9– 10 Programa Nacional de Salud Mental Factores protectores de la salud mental / 42 Proceso de abordaje psicosocial comunitario / 44 C APÍTULO IV A TENCIÓN PSICOSOCIAL FAMILIAR Introducción / 55 Objetivos de la intervención familiar / 56 Criterios de entrada para familias al nivel de atención familiar / 56 Pautas generales de atención psicosocial a familias / 57 Determinación del funcionamiento y estructura familiar / 59 Intervención psicoterapéutica familiar / 62 Anexos del abordaje familiar / 65 C APÍTULO V A TENCIÓN INDIVIDUAL Introducción / 75 Pertinencia del abordaje / 77 Abordaje individual / 82 Abordaje individual a víctimas de tortura o violencia sexual / 84 Anexos de atención individual / 99 G LOSARIO 103 B IBLIOGRAFÍA CONSULTADA 123 Protocolo para la atención en salud mental... 11 PRESENTACIÓN Las secuelas derivadas por el conflicto armado interno que sufrió Guatemala, han determinado la situación de salud de las y los guatemaltecos, comprometiendo las prioridades de la salud pública, hacia la generación de nuevos enfoques en la estrategia de la implementación del Modelo Integral en Salud, requiriendo ampliar dicho modelo, con enfoques novedosos en donde la Salud Mental se presenta como una prioridad. La Corte Interamericana de Derechos Humanos condeno al Estado de Guatemala, por Genocidio en la Aldea Plan de Sánchez, Municipio de Rabinal en Baja Verapaz. El gobierno de Guatemala, a través del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, asume la responsabilidad de resarcir a las víctimas, familiares y sobrevivientes de la masacre, en lo relativo a la recuperación psicosocial. El presente Protocolo, llega como una necesidad de fortalecer al recurso humano tanto institucional como también de la red del sistema de Salud que permita dar una verdadera atención integral ofertando servicios especializados, que respondan a las particularidades de la población – 11 – 12 Programa Nacional de Salud Mental en forma gratuita, con calidad y calidez, contribuyendo al proceso de recuperación psicosocial de todas aquellas personas que fueron afectadas directa e indirectamente por la guerra, a nivel nacional, así mismo dará cumplimiento a la petición de la Corte Interamericana de Derechos Humanos, literal F - 107 del pliego de peticiones, ya que constituye una herramienta técnica con validez institucional intersectorial y de la Sociedad Civil. Con el compromiso social ante la problemática y necesidad de responder en forma integral a las poblaciones que demandan atención psicosocial, me place presentar el Protocolo de Atención en Salud Mental a poblaciones que sufrieron violaciones a los Derechos Humanos y Violencia Política durante el conflicto armado interno, aportando así, al desarrollo integral y en el cumplimiento garante de los Derechos elementales de la Ciudadanía Guatemalteca. Lic. Alfredo Antonio Privado Medrano Ministerio de Salud Pública y Asistencia Socials Protocolo para la atención en salud mental... 13 INTRODUCCIÓN Guatemala es un país en el que la mayoría de su población, especialmente la de origen maya, ha sufrido experiencias sociales traumáticas y de violencia política, en un contexto de profundos contrastes socioeconómicos y diversidades étnicas. El conflicto armado interno que duro 36 años en el país, dejó según la Comisión para el Esclarecimiento Histórico, un saldo de 200 mil muertos y desaparecidos, documentó 669 masacres y el desplazamiento de 1.5 millones de guatemaltecos. Ante esta situación de ruptura del tejido social, de problemas psicosociales no resueltos y de una ausencia de lineamientos para la atención a grupos vulnerables, el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social ( MSPAS ) a través del Programa Nacional de Salud Mental ( PNSM ) ha elaborado un protocolo específico, para la atención a población que sufrió violaciones a los derechos humanos y violencia política durante el conflicto armado interno. El protocolo contiene los lineamientos básicos y herramientas técnicas que puedan ser utilizadas – 13 – 14 Programa Nacional de Salud Mental por técnicos y profesionales de la red articulada de servicios de salud, con un grado de competencia adecuado. Así como para el uso opcional por las diversas organizaciones no gubernamentales, que atienden los problemas de salud mental de la población guatemalteca expuesta a la violencia durante el conflicto armado interno. Para su aplicación se debe garantizar la pertinencia cultural y de género en su aplicación, mediante el desarrollo de procesos que nos acerquen a los universos simbólicos de los sujetos y los grupos sociales, especialmente de origen maya, implementando un modelo de abordaje comprensivo, incluyente y simétrico. En tal sentido contextualizar el proceso de abordaje psicosocial es un elemento clave para comprender los procesos de conflictividad y desarrollar mecanismos de acercamiento a las comunidades, de una forma respetuosa de la diversidad, idioma, costumbres, rituales, cosmovisión, espiritualidad y derechos humanos. Protocolo para la atención en salud mental... 15 ANTECEDENTES El Informe para la Recuperación de la Memoria Histórica ( REMHI ), 1 documenta, a través de testimonios emitidos por las victimas, las principales reacciones psicosociales referidas por los entrevistados, según estos datos el: ● 31% de las personas presentaron miedo en el momento de los hechos. ● 29% de las personas presentaron tristeza. ● 21% hambre y sufrimiento extremo. ● 15.4% refirieron sentimientos de injusticia. ● 15% enfermedades psicosomáticas. ● 12.5% sentimientos de impotencia. ● 8.1% perspectivas negativas hacia el futuro. ● 8% duelo alterado. ● 2.6% cambios de visión sobre si mismos y el mundo. ● 3.2% sentimientos de soledad. ● 1.3% sentimientos de culpa. ● 1% enfermedades mentales severas. 1. Informe Proyecto Interdiocesano de Recuperación de la Memoria Histórica, Impacto de la Violencia, Tomo No. I, ODHAG , 1998. – 15 – 16 Programa Nacional de Salud Mental Se acepta que la guerra es un evento de tal magnitud social que tiene un impacto en el psiquismo de los individuos y en sus relaciones sociales, especialmente por su capacidad de generar procesos de traumatización extrema. Constituye una realidad que tiene un impacto en las personas, afectando el desarrollo individual y la convivencia social. De allí que los procesos de abordaje deban centrarse sobre todo, en aquellas poblaciones que sufrieron más directamente el conflicto armado, ya sea por estar involucrados como combatientes, ya sea al sufrir como población civil. 2 La población indígena es el grupo social que ha sufrido mayores niveles de exclusión, discriminación, pobreza, analfabetismo, trabajo mal remunerado y alta frecuencia de enfermedades nutricionales e infectocontagiosas. También es la población más afectada por las violaciones a los derechos humanos durante el conflicto armado interno, tales violaciones consistieron en ejecuciones extrajudiciales, desaparición forzada, tortura, violencia sexual, desaparición de niños, masacres, desplazamiento forzado interno y externo, procesos de repatriación y reasentamiento, entre otros. Esta combinación de exposición prolongada a la exclusión social y violencia política por largos años, puede haber provocado reacciones de sufrimiento psicosocial de diversa naturaleza, como respuesta a estas condiciones sociales adversas, generando cambios en el funcionamiento indivi- 2. Martín Baró, I. “La institucionalización de la guerra”, Revista de Psicología de El Salvador, 1989, Vol. VIII, No. 33, UCA , San Salvador, 1989. Protocolo para la atención en salud mental... 17 dual, familiar, grupal y comunitario en amplios sectores de la población guatemalteca. Los efectos de tales experiencias no son exclusivas de las generaciones directamente afectadas, estos malestares sociales se transmiten a las generaciones venideras, provocando síntomas sociales permanentes, tales como la violencia social extrema y prolongada, la pérdida de valores elementales de convivencia social y de la solidaridad tan necesaria en nuestra sociedad actual. En tal sentido si el daño fue provocado socialmente debe ser elaborado de la misma forma, tomando en cuenta y valorando todos aquellos recursos sociales, culturales y religiosos de afrontamiento propios de los grupos sociales, los cuales deben ser incorporados en el abordaje psicosocial comunitario. Finalmente se debe considerar que las experiencias traumáticas a las que las personas o grupos sociales fueron sometidos, son situaciones anormales que provocan reacciones en las personas y grupos sociales, que no se pueden considerar como enfermedades, sino como lenguajes de sufrimiento psicosocial, que pueden haber dejado como consecuencia, malestares físicos y emocionales permanentes que se deben atender. Objetivo general 1) Brindar lineamientos que orienten los procesos de atención psicosocial y aseguren una adecuada respuesta a las necesidades de salud mental y procesos psicosociales de la población 18 Programa Nacional de Salud Mental expuesta a la violencia producida durante y después del conflicto armado interno. 2) Fortalecer la capacidad profesional instalada en el PNSM para asegurar el desarrollo de la calidad y pertinencia de la atención psicosocial para la población expuesta a la violencia política. Objetivos específicos 1) Promover el trabajo interdisciplinario e intersectorial para favorecer la participación coordinada del PNSM , con otros actores en el abordaje a las personas expuestas a violencia política del conflicto armado interno. 2) Proporcionar elementos teóricos, metodológicos y prácticos que orienten los procesos de abordaje psicosocial en el ámbito individual, familiar grupal y comunitario. 3) Propiciar que los trabajadores de salud brinden atención psicosocial humanitaria con respeto, calidad y calidez. 4) Garantizar que el abordaje tenga pertinencia y respeto a la cultura de las personas expuestas a la violencia política durante el conflicto armado interno los sobrevivientes. C OORDINACIÓN INTERSECTORIAL PARA SU IMPLEMENTACIÓN ● ● ● Ministerio de Educación. Ministerio de Cultura y Deportes. Programa Nacional de Resarcimiento. Protocolo para la atención en salud mental... 19 ● SEPAZ . ● COPREDEH . ● Organizaciones mayas. Organizaciones de víctimas del conflicto armado interno. Red Nacional de Salud Mental. ONG que trabajan en el tema. Comisión Nacional de Búsqueda de Niñez Desaparecida. COCODES, COMUDES . Organizaciones gubernamentales y no gubernamentales a nivel local. ● ● ● ● ● ● M ARCO LEGAL El reconocimiento del estado guatemalteco y su obligatoriedad de responder ante el contexto actual derivado de la historia reciente del país, se ha expresado de diferente manera y existe un marco jurídico y legal que identifica las responsabilidades, obligaciones y funciones de diferentes actores sociales en la asistencia a la población afectada por la violencia durante el conflicto armado interno, en tal sentido es fundamental dedicar un esfuerzo para conocer, asumir y difundir los siguientes aportes. El Acuerdo global sobre derechos humanos de los acuerdos de paz, VIII Reasentamiento y/o asistencia a las víctimas de violaciones a los derechos humanos, refiere que: “Las partes reconocen que es un deber humanitario resarcir y/o asistir a las víctimas de violaciones a los Derechos Humanos. Dicho resarcimiento y/o asistencia se harán efectivos a 20 Programa Nacional de Salud Mental través de medidas y programas gubernamentales de carácter civil y socioeconómico, dirigidos en forma prioritaria a quienes más lo requieran, dadas su condición económica y social.” Acuerdo sobre aspectos socioeconómicos y situación agraria, Medicina indígena y tradicional, indica: “Valorándose la importancia de la medicina indígena y tradicional, se promoverá su estudio y se rescatarán sus concepciones, métodos y prácticas.” “Fomentar la participación activa de las municipalidades, las comunidades y las organizaciones sociales (de mujeres, indígenas, sindicales, cívicas humanitarias , entre otras) en la planifica ción, ejecución y fiscalización de la administración de los servicios y programas de salud, entre otros, a través de los sistemas locales de salud y los consejos de desarrollo urbano y rural”. 3 Ley de reconciliación nacional (Decreto 14596 del Congreso de la República) da cuenta que: “El estado, como un deber humanitario, asistirá a las víctimas de violaciones a los derechos humanos en el enfrentamiento armado interno. La asistencia se hará efectiva a través de la coordinación de la Secretaría de la Paz, tomando en cuenta las recomendaciones contenidas en el Informe de la Comisión para el Esclarecimiento Histórico.” 3. Acuerdos de Paz, Universidad Rafael Landívar, Instituto de Investigaciones Económicas y Sociales, 1998. Protocolo para la atención en salud mental... 21 La Comisión para el Esclarecimiento Histórico refiere que: “La verdad, la justicia, la reparación y el perdón son los pilares de la consolidación de la paz y la reconciliación nacional. Es por tanto, responsabilidad del Estado guatemalteco elaborar y promover una política de reparación de las víctimas y sus familiares, cuyos objetivos prioritarios han de ser la dignificación de las víctimas, la garantía de no repetición de las violaciones a los derechos humanos y hechos de violencia vinculados con el enfrentamiento armado y el respeto a las normas nacionales e internacionales de derechos humanos”. Sobre esa base, la CEH recomienda que: “7. Que el Estado de Guatemala, mediante las correspondientes acciones del Gobierno y del Congreso de la República, cree y ponga en marcha con carácter de urgencia un Programa Nacional de Reparación a las víctimas de las violaciones de derechos humanos y hechos de violencia vinculados con el enfrentamiento armado y sus familiares. 8. Que, con esa finalidad, el Gobierno presente al Congreso de la República con la mayor urgencia un proyecto legislativo sobre reparación a las víctimas del enfrentamiento armado que impulse el Programa Nacional de Reparación. Dicho proyecto deberá contener: los principios generales y medidas de reparación, la estructura del programa, las categorías de beneficiarios, los procedimientos para la identificación de beneficiarios y el mecanismo de financiación que se expresan seguidamente. 22 Programa Nacional de Salud Mental 9. Que el Programa Nacional de Reparación comprenda medidas individuales y colectivas inspiradas en principios de equidad, participación social y respeto de la identidad cultural, entre las cuales necesariamente han de figurar: a) Medidas de restitución material para restablecer, en lo posible, la situación existente antes de la violación, particularmente en el caso de la tierra. b) Medidas de indemnización o compensación económica de los más graves daños y perjuicios como consecuencia directa de las violaciones de los derechos humanos y del derecho humanitario. c) Medidas de rehabilitación y reparación psicosocial que incluyan, entre otros, la atención médica y de salud mental comunitaria, así como la prestación de servicios jurídicos y sociales. d) Medidas de satisfacción y dignificación individual que incluyan acciones de reparación moral y simbólica.” El Programa Nacional de Resarcimiento como entidad estatal para el resarcimiento de las víctimas de violaciones a los derechos humanos durante el conflicto armado interno, define dentro de las acciones a desarrollar una serie de tareas encaminadas a la reparación psicosocial y rehabilitación a las víctimas del conflicto armado interno de la siguiente forma: “5.3 Medidas de Reparación Psicosocial y Rehabilitación. 96. El componente está dirigido a todas las víctimas de violaciones a los derechos humanos por causa del enfrentamiento armado interno, Protocolo para la atención en salud mental... 23 que sufran afecciones psicosociales y físicas derivadas de dichos hechos. Atenderá especialmente a quienes fueron más afectados —como el caso de las víctimas torturadas— y a quienes en la actualidad se encuentran en grupos más vulnerables de la sociedad, considerando los orígenes étnicos y la identidad cultural de las víctimas, así como su edad y género. Tomará en cuenta el lugar donde se encuentren, para garantizar que la atención llegue a todos. 5.3.1. Reparación psicosocial. Está dirigido a brindar atención psicosocial a víctimas de violaciones de derechos humanos durante el enfrentamiento armado, tanto a nivel individual, como familiar y comunitario, con atención priorizada a mujeres, niños, niñas y jóvenes, y con absoluto respeto a la identidad étnica y cultural de cada uno. Entre las acciones principales del programa están: la realización de diagnósticos de los principales problemas psicosociales —en los cuales se tomará en cuenta las formas de afrontamiento individual y colectivo desarrolladas por las víctimas de la violación a los derechos humanos—, la atención psicosocial integral con prioridad a los grupos vulnerables, programas de educación y recuperación de la historia desde las víctimas, reconocimiento de los hechos y responsabilidad sobre los mismos, creación de espacios para poder hablar y socializar las experiencias, búsqueda de espacios para el acceso a la justicia, promoción de la salud mental en el ámbito comunitario, y capacitación a personal de salud comunitario e institucional del MSPAS . 24 Programa Nacional de Salud Mental Para la implementación de estas acciones el coordinará con el Programa Nacional de Salud Mental del MSPAS . Este componente incluirá la capacitación, con enfoque multicultural y comunitario de suficientes profesionales. Es importante que se vayan incorporando profesionales de salud mental de la cultura indígena. El programa incluirá capacitación para promotores comunitarios de reparación psicosocial en aspectos como la escucha, el manejo de crisis, los efectos de las violaciones a los derechos humanos en los individuos y las comunidades. La función de estos promotores es generar espacios comunitarios para expresión de emociones, facilitar espacios grupales de reflexión, facilitar grupos y formas de auto ayuda. El PNR hará uso de los medios y conocimientos de las ciencias médicas, el conocimiento de la espiritualidad indígena y promoción social para lograr la reconciliación con ellas mismas, con el Estado y con otras personas o comunidades. Las organizaciones no gubernamentales que en la actualidad realizan este trabajo, pueden servir de apoyo, asesoramiento y seguimiento de la implementación de este componente del PNR y sus acciones de fortalecimiento. 5.3.5 Atención a las mujeres víctimas de violencia sexual. Durante el enfrentamiento armado, la política contrainsurgente en el campo y la ciudad, utilizó la violación y la violencia sexual contra población específica, provocando secuelas físicas y emocionales en las víctimas sobrevivientes y en sus comunidades de origen. De estos hechos fueron víctimas mujeres de diferentes estratos sociales, PNR Protocolo para la atención en salud mental... 25 tanto en lo urbano como en lo rural. Además, como lo mencionan los informes sobre estos períodos, 4 para las mujeres mayas víctimas de violencia sexual, también ha habido consecuencias específicas en lo que se refiere a su integración en las comunidades. Algunas de las secuelas producidas están relacionadas con afecciones físicas, como embarazos no deseados, abortos espontáneos, hijos no deseados, entre otros. También ha habido afecciones mentales, como trastornos de la memoria, resistencia a recordar, negación del hecho, tensión nerviosa profunda, desconfianza, inseguridad, pérdida de deseos de vivir, entre otros, limitando sus expectativas de vida. Por el estigma que la violencia sexual conlleva, estas víctimas no han tenido la capacidad de reconocerse y visibilizarse, acentuando el sufrimiento y las afecciones emocionales. Por lo anterior, es necesario facilitar procesos tendientes a afrontar estas violaciones para buscar la superación de los traumas. El PNR dará una atención especial a las víctimas de violencia sexual que así lo soliciten y de acuerdo a sus necesidades particulares. Asimismo, coordinará con otras instancias gubernamentales y de la sociedad civil, la promoción de políticas públicas orientadas a la atención permanente de las víctimas de violencia sexual.” 4. Informe Memoria del Silencio de la Comisión de Esclarecimiento Histórico e informe Guatemala Nunca Más del REHMI . 26 Programa Nacional de Salud Mental El Código de salud (Decreto número 90-97 del Congreso de la República de Guatemala). Los artículos del código de salud de Guatemala que se relacionan con el campo de trabajo del presente protocolo: “A RTÍCULO 1. Del derecho a la salud. Todos los habitantes de la República tienen derecho a la prevención, promoción, recuperación y rehabilitación de su salud, sin discriminación alguna. A RTÍCULO 2. Definición. La salud es un producto social resultante de la interacción entre el nivel de desarrollo del país, las condiciones de vida de las poblaciones y la participación social, a nivel individual y colectivo, a fin de procurar a los habitantes del país el más completo bienestar físico, mental y social. A RTÍCULO 4. (Reformado por el Artículo 1 del Decreto Número 53-2003, del Congreso de la República). Obligación del Estado. El Estado, en cumplimiento de su obligación de velar por la salud de los habitantes y manteniendo los principios de equidad, solidaridad y subsidiariedad, desarrollará a través del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social y en coordinación con las instituciones estatales, entidades descentralizadas y autónomas, comunidades organizadas y privadas, acciones de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación de la salud, así como las complementarias pertinentes, a fin de procurar a los guatemaltecos el más completo bienestar físico, mental y social. A RTÍCULO 6. Información sobre salud y servicios. Todos los habitantes tienen en relación con su salud, el derecho al respeto a su persona, dignidad humana e intimidad, secreto profesional Protocolo para la atención en salud mental... 27 y a ser informados en términos comprensibles sobre los riesgos relacionados con la pérdida de la salud y la enfermedad y los servicios a los cuales tienen derecho.” Las políticas de salud En sus políticas de salud 2004-2008 el gobierno determina: “1. Fortalecimiento del papel Rector del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social.” El presente protocolo de atención a víctimas del conflicto armado interno, busca fortalecer ese papel rector al orientar el abordaje de dicha población. “2. Satisfacción de la necesidades de salud de la población guatemalteca mediante la entrega de servicios de salud con calidad, calidez, equidad y con enfoque intercultural y de género en los diferentes niveles de atención”. El protocolo orienta las acciones de atención psicosocial a víctimas en lo individual, familiar, grupal y comunitario. La salud mental aparece entre las 17 prioridades de salud del país. 5 5. Lineamientos Básicos y Políticos de Salud 20042008, MSPAS , Guatemala, 2004. CAPÍTULO II ENFOQUE TEÓRICO E L PROCESO SALUD ENFERMEDAD MENTAL La salud-enfermedad mental es objeto de múltiples explicaciones teóricas, la mayoría de las cuales reducen tal problema a lo estrictamente biológico, a lo psicológico o lo supeditan totalmente a lo social. Las discrepancias existentes entre las distintas disciplinas que se encargan del estudio del pensar, sentir e interactuar del ser humano, se dan por el hecho de que parten de marcos conceptuales diferentes y poco integrativos en cuanto al llamado nexo bio-psico-social, es así que sus planteamientos aparecen incompletos, parciales o confusos. A partir de nuevas interpretaciones sobre la relación dinámica entre lo biológico, lo psicológico y lo social, se han ido conformando propuestas cada vez más congruentes con la integración dinámica de las dimensiones de lo biológico, lo psicológico y lo social, en relación con el estado de salud mental de los grupos sociales en el contexto comunitario. – 29 – 30 Programa Nacional de Salud Mental En esta línea de pensamiento y dada la complejidad de la problemática psicosocial en Guatemala, se requiere de un enfoque integral que parta de pensar al ser humano, como una unidad dinámica relacional en la que se mezclan elementos de la dimensión biológica, psicológica y social de los seres humanos en un contexto histórico social y cultural determinado. Sin dejar de reconocer la importancia al hecho traumático como tal y de sus efectos individuales, es necesario poner énfasis en el significado que adquiere en la persona y en el grupo social en el que se da. El impacto de experiencias traumáticas producidas socialmente se expresan en formas diversas de malestar social, que dan cuenta de las múltiples consecuencias humanas del sufrimiento traumático producido socialmente, en tal sentido el abordaje psicosocial comunitario debe centrarse sobre todo en las relaciones del individuo y de los grupos sociales afectados y no solamente en el tratamiento de los síntomas del trauma. No se puede perder de vista que las situaciones sociales límite producidas por el conflicto armado Interno, se caracterizaron por amplias pérdidas, humanas y materiales que alteraron en forma permanente los patrones de la vida cotidiana de las personas y de los grupos. Estos cambios deben ser reflexionados adecuadamente, encontrando el sentido de lo que les ocurrió, ya que de lo contrario, pueden manifestarse, formas de comportamiento no habituales de las personas y de los grupos, en situaciones normales. Por lo anterior el abordaje psicosocial no puede dirigirse únicamente al daño concreto del trauma individual, sino principalmente a crear nuevas 31 Protocolo para la atención en salud mental... formas de convivencia social, que devuelvan la esperanza y pongan en marcha mecanismos que garanticen que no se repitan los horrores de la guerra. Por lo anterior el trabajo psicosocial comunitario debe orientarse a dar respuesta a los impactos de cada realidad social sobre el psiquismo 6 y a las formas de convivencia social y comunitaria que fueron profundamente afectadas por el conflicto armado interno en Guatemala. Sujeto Familia Comunidad Sociedad El abordaje psicosocial comunitario dentro de un modelo explicativo ecológico, parte de comprender los procesos psicosociales dentro del contexto de una serie de determinantes históricas, sociales y culturales, que son los que en última instancia determinan el estado de salud física, mental y social de un individuo, de un grupo, de 6. Ginsberg E. “¿Existe la salud mental?”, Revista CONADE , Educación y Cultura, Consejo Nacional de Fo- mento Educativo, No. 6, enero-marzo, México, 1982, pp. 160-161. 32 Programa Nacional de Salud Mental una comunidad o de la sociedad entera. Las enfermedades físicas y mentales no solo dependen de la susceptibilidad biológica de los individuos o de la variación de los estilos de vida y los hábitos, más bien los estilos de vida, son determinados por las condiciones históricas, sociales y culturales de los grupos humanos y estos a su vez dan cuenta de cómo y de que se enferman y mueren los individuos y los grupos sociales en un momento determinado. El modelo ecológico toma como objeto de análisis la relación del ser humano con su entorno natural y social y sus bases teóricas son: ● El comportamiento humano es el producto de la interacción entre la persona y su entorno y que este comportamiento ocurre dentro del espacio vital del individuo. ● El ambiente conductual se puede definir como una unidad ecológico conductual en la que suelen ocurrir comportamientos más o menos constantes. ● La relación entre los elementos de un ecosistema (personas, relaciones, roles, ambientes y reglas) es tal que cuando ocurre un cambio en cualquiera de estos componentes, se alteran los otros elementos del ecosistema, principio de interdependencia. ● Los individuos y los sistemas se encuentran en un proceso constante de desarrollo y de cambio, estos procesos se apoyan en la capacidad de adaptación. ● En una comunidad o ecosistema humano los recursos se distribuyen de acuerdo con reglas y normas tanto formales como informales. Protocolo para la atención en salud mental... ● ● ● ● 33 Los sistemas sociales son abiertos y se encuentran en constante interacción con el entorno natural y social circundante. Lo individual se refiere a las características biológicas, psicológicas, de comportamiento, comunicativas, de afrontamiento y relacionales del sujeto en un contexto histórico, social y cultural determinado con el que interactúa. Se considera la totalidad de los elementos del sistema, sus interacciones e interdependencias. Es el contexto de relaciones y comunicaciones familiares y grupales, que son las más cercanas y significativas para el sujeto. 7 En forma complementaria la interpretación socioambiental de la salud mental establece que existen condiciones de riesgo psicosocial que generan factores de riesgo y de protección a la salud mental y que estos se expresan en un determinado estado de salud de los grupos humanos en un momento dado. Si partimos que las poblaciones más afectadas por el conflicto armado son: ● Poblaciones rurales; ● De origen maya; ● En situación de pobreza y exclusión; ● Con bajo nivel educativo-ocupacional; ● Condiciones de trabajo donde se realiza un gran esfuerzo físico; ● Bajo poder económico y político; ● Sometidos a la discriminación (sexual, racial, edad, etc.); 7. Van Hemelryck, L., Enfoque sistémico y desarrollo local, Escuela de Planificadores del Sur, s.f. 34 ● ● ● Programa Nacional de Salud Mental Con situación de vivienda inalcanzable o en condiciones muy deterioradas o construidas con materiales no duraderos; Con acceso inadecuado a los alimentos; Sometidos a diversas y repetidas experiencias de violencia política, social y a desastres naturales. Nos encontramos con que cumplen con toda una gama de factores que alteran de forma negativa su estado de salud. Al mismo tiempo las experiencias traumáticas vividas durante el conflicto han generado y profundizado la reproducción de factores de riesgo a la salud mental, tales como el aislamiento, falta de apoyo social, baja autoestima, altos niveles de culpabilidad, miedo y desconfianza, adicción sobre todo al alcohol, bajos niveles de percepción de poder, violencia doméstica, sexual y comunitaria y la vivencia de situaciones traumáticas de carácter físico y psicológico. Si se fortalecen los factores protectores en la población meta, a través del abordaje psicosocial comunitario desarrollando procesos de apoyo social adecuado y confiable, 8 la autoestima, la oportunidad de representar diversos roles, la presencia de confidentes, la autoeficacia, la Identidad y el sentimiento de pertenencia, el estado de salud 8. El apoyo social es una información verbal y no verbal, ayuda tangible o accesible dada por otros o inferida por su presencia y que tiene efectos conductuales y emocionales beneficiosos para el receptor. Son provisiones instrumentales o expresivas, reales o percibidas, dadas por la comunidad, redes sociales, amigos íntimos y familia. Protocolo para la atención en salud mental... 35 del grupo social afectado por la guerra se transformará generando capacidades y potenciando acciones que mejoren la vida individual, familiar, grupal y comunitaria de la población meta. ESTADO DE SALUD MENTAL Factores de riesgo psicosocial: L L L L L L L L L L Aislamiento Falta de apoyo social Baja autoestima Altos niveles de culpabilidad Miedo y desconfianza Adicción a sustancias psicoactivas. Inactividad física. Bajos niveles de percepción de poder. Violencia doméstica, sexual y comunitaria Trauma físico y psicológico. Factores protectores: L L L L L L L L Higiene oral Soporte social Autoestima Oportunidad de representar diversos roles. Presencia de confidentes. Autoeficacia Identidad establecida. Sentimiento de pertenencia. Condiciones de riesgo psicosocial: L L L L L L L L L Pobreza y exclusión. Bajo nivel educativo-ocupacional Condiciones de trabajo tensas y peligrosas. Medio ambiente polucionado. Bajo poder económico y político. Discriminación (sexual, racial, edad, etc.) Vivienda inalcanzable. Acceso inadecuado a los alimentos. Violencia política y social. Protocolo de abordaje CAPÍTULO III ABORDAJE COMUNITARIO I NTRODUCCIÓN La violencia política en su dimensión comunitaria provocó el arrasamiento de comunidades, la desintegración y desarticulación organizativa, terror generalizado, falta de participación, desconfianza, aislamiento, cambios en las relaciones y en las posiciones de poder, cambios culturales, desintegración cultural y cambios religiosos. La desarticularon de muchas de las expresiones organizadas de las comunidades se tradujo en la ruptura de redes sociales de apoyo y de desarrollo para las comunidades. Las diferentes expresiones de liderazgo comunitario fueron duramente golpeadas por la violencia por medio de la ejecución de los líderes, desaparición, desplazamiento y amenazas, estos liderazgos muchas veces fueron sustituidos por liderazgos ligados a las partes en conflicto. Estos eventos traumáticos causados por la violencia han afectado a las personas, en cuanto pertenecen a una familia, a un grupo, a una comunidad y a una sociedad. Esto conlleva la – 37 – 38 Programa Nacional de Salud Mental necesidad de desarrollar procesos de rearticulación social comunitaria, de reconstrucción de las relaciones sociales, de compartir las memorias de las vivencias y de fortalecer los lazos con la familia, con el grupo y entre la gente de la comunidad. E NFOQUE CENTRADO EN LA COMUNIDAD Un enfoque centrado en la comunidad está dirigido a favorecer la rearticulación e integración comunitaria y a fomentar la organización y el desarrollo social, esto implica que todas las acciones de atención psicosocial, deben realizarse dentro del enfoque comunitario, es decir considerando al individuo en su contexto y con sus relaciones sociales, para responder a los problemas más particulares de los individuos. En esta perspectiva la comunidad se define como una unidad histórico social y cultural en la que los individuos, familias, grupos, organizaciones e instituciones interactúan por medio de acciones conjuntas y que comparten entre sí una cotidianidad, una cultura y una realidad específica, un área geográfica determinada y una historia común. En tal sentido el proceso de rearticulación comunitaria debe sustentarse en el fortalecimiento de los vínculos relacionales y organizativos, que permitan la acción conjunta de los grupos, para mejorar sus condiciones de vida material, social y ambiental. 9 9. “La psicología social comunitaria: enfoques teóricos y experiencias en Venezuela”, Revista de Psicología de El Salvador, No. 31 enero-marzo, 1989. Protocolo para la atención en salud mental... 39 La mayoría de problemas comunitarios en Guatemala radican principalmente en la marginación y la falta de acceso de las comunidades o de algunos de sus grupos, sobre las fuentes para dar soluciones y respuestas a sus problemas y necesidades más sentidas. Sería necesaria entonces la ampliación de los recursos potenciales de la comunidad, para afrontar sus principales problemas. La población guatemalteca más afectada por el conflicto armado, se ubica generalmente en comunidades y grupos sociales cuya posición dentro de la estructura social, los excluye de la posible satisfacción de necesidades vitales mínimas, tales como salud, educación, vivienda y empleo entre otras y cuyo escaso poder real, sumado a las experiencias traumáticas vividas en el conflicto armado interno, conducen a desarrollar el conformismo, la desesperanza y a limitar la participación social de la población. Los propósitos del trabajo comunitario son los de facilitar el acercamiento y conocimiento de los miembros de la comunidad entre sí, propiciar que en forma participativa definan y jerarquicen los problemas psicosociales de su comunidad, motivar a la comunidad a ejecutar un plan para abordar los problemas encontrados, desarrollar capacidades en la comunidad para la identidad, cohesión, la autogestión, el sentido de pertenencia y la corresponsabilidad en la ejecución de las acciones para enfrentar la problemática identificada. Se debe conocer las características históricas, estructurales, organizativas y psicosociales de la comunidad, ya que dependiendo de su desarrollo histórico y organizativo van ha tener sus propias 40 Programa Nacional de Salud Mental estrategias, para la resolución de los problemas y para la búsqueda de la satisfacción de sus necesidades. De allí que puedan o no establecer alianzas internas y externas para mejorar las condiciones psicosociales y ambientales de las mismas, esto conlleva la necesidad de fortalecer los procesos de acción conjunta en el trabajo de acompañamiento psicosocial. Al mismo tiempo las comunidades pueden manifestar relaciones sociales conflictivas, que pueden obedecer a problemas individuales, colectivos, generacionales, políticos, religiosos, internos y externos. Dependiendo de las experiencias anteriores y de la cultura de las comunidades, van a depender las estrategias de resolución de la conflictividad, propia de tal comunidad, por ello es importante comprender a profundidad la historia de la comunidad y valorar el grado y tipología de la conflictividad de la misma. El enfoque comunitario dirigido a la reconciliación en sociedades que han pasado por conflictos armados internos, que la han fragmentado o lesionado el tejido social, el trabajo psicosocial debe estar orientado hacia el cambio social participativo, que se plantea como finalidad promover procesos de acercamiento, autogestión y cambio en las comunidades. Estos cambios tienen que ver no sólo con procesos materiales, sobre todo se trata de crear espacios de interrelación de actores y grupos comunitarios, en donde las comunidades establezcan un diálogo interno solidario, para identificar de forma conjunta sus problemas y necesidades, a fin de superar el estado de desesperanza y conflictividad social, que les permita visualizar Protocolo para la atención en salud mental... 41 proyectos de desarrollo comunitario, que mejore las condiciones de vida de la población. La acción comunitaria deberá sustentarse en el establecimiento o fortalecimiento de vínculos relacionales básicos, que permitan transformar el entorno social. El trabajo comunitario debe vincularse y apoyarse en procesos organizativos existentes en la comunidad, en el que se articulen las acciones de reparación psicosocial y rehabilitación integral. En esta misma línea el desarrollo comunal es entendido como el producto de la acción comunal, resultante del hecho de que la comunidad se hace cargo de sus propios problemas y se organiza para resolverlos ella misma, mientras el facilitador acompaña y apoya. Para hacer efectivo el desarrollo social comunitario se define la participación social como todos aquellos procesos sociales a través de las cuales la comunidad, sus grupos, organizaciones, instituciones, los sectores (todos los actores sociales a todos los niveles dentro de una zona geográfica determinada) intervienen en la identificación de problemas y necesidades y se unen en una alianza estratégica para diseñar, probar y poner en práctica las soluciones a dicha problemática. La participación de las diferentes expresiones organizadas de la comunidad es esencial porque permite desarrollar el sentido de pertenencia, solidaridad e identidad grupal, comunitaria y cultural, aspectos necesarios en todo proceso de reconciliación. La participación en la identificación de la problemática o necesidades comunitarias (autodiagnóstico, diagnóstico) y en la definición 42 Programa Nacional de Salud Mental y ejecución de acciones que solucionen esos problemas o necesidades, así como la orientación al desarrollo, el cual llevará a las personas y grupos comunitarios, a identificar sus recursos y los posibles recursos externos para afrontar y dar respuesta a sus necesidades de una manera activa y participativa. F ACTORES PROTECTORES DE LA SALUD MENTAL Los factores a desarrollar en el trabajo comunitario y que a la vez constituyen factores protectores de la salud mental son: Soporte social: entendido como la percepción que tiene el sujeto, a partir de su inserción en las relaciones sociales, que el es cuidado, amado, valorado y estimado, que pertenece a una red social efectiva con derechos y obligaciones. El elemento fundamental es la existencia de relaciones con un significado de apoyo emocional, de formación y apoyo material. Esta red social debe significar para las personas una fuente efectiva de apoyo y comprensión, que le demuestre la utilidad de vivir en comunidad. Autoestima: La autoestima, depende de la integración satisfactoria de los roles propios y de la red social, ambas dan consistencia a la valoración que el sujeto tenga de si mismo, se relaciona no solamente con la auto imagen que el sujeto tenga de si mismo, también tiene que ver con la representación de la propia capacidad para controlar el medio y trasformarlo. Protocolo para la atención en salud mental... 43 Oportunidad de representar roles: El hecho de que las personas estén vinculadas a diferentes actividades de interacción e interdependencia social permite a las personas un soporte para su valoración y seguridad personal. Las personas que tienen más roles en su vida (esposa, colega, trabajadora, compañera, madre) representa para ellas una identidad múltiple y reforzada, que les permite enfrentar de mejor manera las situaciones críticas de la vida. Presencia de confidentes: Se refiere a la seguridad de contar con personas con las cuales comunicarse, compartir emociones y problemas de la vida cotidiana, se sabe que las personas que cuentan con al menos un confidente, sometidas a presiones iguales, representan menos perturbaciones físicas y psicológicas, que las personas solitarias. Este elemento está relacionado con depresión, ansiedad, acciones delictivas y adiciones. En tal sentido el trabajo de acompañamiento psicosocial debe proporcionar redes y ambientes seguros para la catarsis y la elaboración de las experiencias traumáticas vividas. Autoeficacia: Entendida como la oportunidad y capacidad de realizar acciones para el mejoramiento de sí mismos y otros, cuyos resultados se ven representados en acciones concretas que el individuo tiene la capacidad de controlar y de ser eficaz. Da conciencia de que se poseen destrezas para resolver los problemas de vida cotidiana lo cual a su vez fortalece la autoestima. Identidad individual y social: Es el reconocimiento de las características individuales que hacen a cada uno diferente al otro y que permite establecer el proyecto de vida acorde a las mismas. Las 44 Programa Nacional de Salud Mental identidades del individuo deben reforzarse en sus diferentes expresiones, como persona, como trabajador, como mujer, como indígena, como miembro del grupo y de la comunidad, etcétera. Pertenencia: Sentimiento de identificación con el grupo, sus valores, cultura y patrones y del conocimiento de los mismos, utilizándolos para relacionarse con otros, estableciendo límites y espacios comunes solidarios y participando en las diferentes expresiones organizadas formales y no formales, fortalece su sentido de pertenencia. P ROCESO DE ABORDAJE PSICOSOCIAL COMUNITARIO 1. Información y diagnóstico ● ● ● ● ● ● Focalización e identificación de autoridades, líderes, víctimas, organizaciones de víctimas, familiares, grupos, organizaciones gubernamentales y no gubernamentales en la comunidad. Identificación de agentes de salud mental nivel comunitario, comadronas, guías espirituales, médicos mayas, otros. Aplicar el diagnóstico general. Iniciar proceso de confianza. Presentar el proceso de trabajo psicosocial comunitario a autoridades, líderes, víctimas, organizaciones de víctimas, familiares, grupos, organizaciones gubernamentales y no gubernamentales en la comunidad. Iniciar el proceso de investigación participativa. Protocolo para la atención en salud mental... ● ● ● ● ● ● 45 Detectar apoyos y oposición al trabajo a realizarse, para manejar la conflictividad. Respetar y valorar las concepciones de las diferentes culturas sobre el proceso salud enfermedad. Reconocer y respetar los conocimientos y las prácticas tradicionales de las diferentes culturas. Integrar a los terapeutas tradicionales y otros agentes de salud a las actividades de salud mental comunitaria desde el principio. Garantizar que las actividades de salud mental se realicen en su idioma materno, ya sea con personal bilingüe y el uso de traductores capacitados en salud mental. Que el personal de salud realice el trabajo de salud con valores de equidad, calidad, calidez y respeto a la diversidad y a los derechos humanos. 2. Coordinación Coordinar con autoridades, líderes, víctimas, organizaciones de víctimas, familiares, grupos, organizaciones gubernamentales y no gubernamentales en la comunidad, especialmente con agentes de salud mental comunitaria tales como, comadronas, guías espirituales, médicos mayas, religiosos, otros. Sobre las actividades a realizarse: organización, logística, espacio, tiempo, contenido, responsables, etcétera. 46 Programa Nacional de Salud Mental 3. Atención a grupos de apoyo Los grupos humanos son estructuras de vínculos y relaciones de interdependencia entre personas, que tiene el propósito de canalizar en cada circunstancia las necesidades individuales y/o los intereses colectivos. Para que un grupo pueda ser considerado como tal tiene que lograr que sus miembros se perciban como tal, que los miembros tengan satisfacción de motivaciones compatibles, que tengan objetivos comunes, que las relaciones entre individuos estén organizadas, que las personas sean interdependientes y que interactúen entre sí. El grupo se convierte en apoyo cuando se convierte en un espacio de interacción, confianza y comprensión integrado por personas cercanas y significativas y/o que han sufrido experiencias similares. Estos grupos pueden ser la familia, los amigos o un grupo organizado para tal fin. El grupo debe tener un objetivo claro para sus miembros y debe fundarse en el respeto, la igualdad, la aceptación y la comprensión. Se trata de crear un proceso de interacción e interdependencia que potencie la reciprocidad para que las experiencias y los conocimientos de cada persona sean compartidos con todas y puedan ser útiles para los demás. Se comparten vivencias, se intercambian ideas, soluciones, se confrontan experiencias y actitudes para enfrentarlas, en ese proceso se establecen y fortalecen las relaciones y el sentido de solidaridad y pertenencia grupal. El grupo puede ser un espacio para la expresión de emociones o sentimientos que las personas experimentan ya sea de forma verbal o expresiones Protocolo para la atención en salud mental... 47 emocionales de otra naturaleza, en ese sentido el grupo funciona como un contenedor emocional para sus miembros. Los grupos poseen recursos para el apoyo de sus miembros, la interacción, la comunicación y el propio proceso de grupo son la fuente de apoyo para sus miembros. La narrativa de las experiencias vividas por los miembros del grupo y su comunicación a los otros, es una forma de conversación social que en si misma es una actividad que genera sentido, revelan las emociones del que narra, su participación en la situación narrada, la manera en que la situación le afecto y como fue enfrentada. La narración de experiencias constituye la construcción de una verdad narrada, que puede ser validada por los otros y que se convierte en una puerta de entrada a la experiencia subjetiva e intersubjetiva de los miembros del grupo. La participación no solo pretende elaborar las experiencias traumáticas, implica un proceso de incremento de potencialidades individuales y colectivas para el soporte social, esto además conlleva la participación en redes sociales confiables y efectivas. Da a los participantes la oportunidad de representar nuevos roles sociales que permitan superar el aislamiento social, es un espacio de rescate de la palabra y de la autoestima que se encaminan a mejorar sus vidas y las de otros. El grupo de autoayuda es un espacio de interacción social que permite a sus miembros la expresión de sentimientos y emociones en un espacio protegido y confiable, también permite la socialización de experiencias traumáticas similares para su validación social e intercambio de estrategias de afrontamiento. 48 Programa Nacional de Salud Mental Tiene como propósito generar un espacio grupal de confianza, igualdad, aceptación, comprensión, solidaridad, sostenimiento mutuo y organización colectiva, que contribuya a enfrentar los efectos psicosociales traumáticos provocados por el conflicto armado interno. En este clima grupal se pueden prestar fuerzas mutuamente, contener las reacciones impulsivas, expresar y reconocer sentimientos y estrategias de afrontamiento, así como diversificar las soluciones posibles a diversas problemáticas. El producto de su qué hacer es mejorar el funcionamiento general de sus miembros, desarrollar habilidades para la comunicación y la interacción, integración de experiencias traumáticas mediante su validación social, intercambiar estrategias de afrontamiento, recuperar el papel activo dentro de la dinámica comunitaria, contar con redes sociales efectivas y significativas a través de los lazos de apoyo mutuo. Criterios de entrada: ● Tener una experiencia traumática común derivado del conflicto armado interno lo cual les plantea problemas o necesidades similares de apoyo (grupos de viudas, madres con niños desaparecidos, grupos expuestos a una misma masacre, familiares de desaparecidos, etcétera). ● Tener interés de trabajar esa experiencia. ● Tener la voluntad de participar en el grupo. ● No presentar malestares psicosociales en situación de crisis o trastorno psíquico no controlado, que requiera una atención especializada individual. Protocolo para la atención en salud mental... ● 49 Personas que han llevado un proceso de atención individual que les ha permitido estar en condición estable y que tengan la voluntad de continuar su proceso en un grupo de autoayuda. Metodología de formación y seguimiento del grupo de apoyo emocional Primera fase: (1 a 2 sesiones) Objetivo: Que los participantes logren conocerse y establecer un clima de confianza y respeto mutuo. ● Generar la organización mínima para el grupo (salón, tiempo, etcétera). ● Contactar a los sobrevivientes para motivarlos a participar. ● Presentación de los participantes y compartan sus expectativas de estar en el primer contacto con las personas que participaran. ● Iniciar el proceso de confianza a través de la comunicación e interacción grupal. ● Dialogar y construir un conocimiento entre los participantes y el facilitador del grupo sobre: ¿Qué es un grupo de ayuda? ¿Cuántos y quienes lo integran? ¿Para qué nos puede servir? ¿Cómo funciona? ¿Tiempo de duración?, etc. Para ver si las expectativas del grupo responden a lo construido. El objetivo del grupo debe ser construido a partir de los participantes y no del facilitador. ● El facilitador facilita el intercambio comunicativo entre ellos y no solo con él. 50 ● ● ● ● ● ● Programa Nacional de Salud Mental Cada persona del grupo puede contar una experiencia de apoyo mutuo en su familia, grupo o comunidad, alrededor de las preguntas anteriores. Consensuar las reglas con las que funcionará el grupo a todo lo largo del proceso. (tiempo, uso de la palabra, respeto, lo que se permite y lo que no se permite en el grupo, etcétera). Facilitar la cohesión y comunicación del grupo. Aplicar el diagnostico comunitario con los participantes. (ver formato de diagnóstico). Se pueden integrar algunas dinámicas de comunicación, cooperación integración y juegos para motivar y facilitar el proceso de confianza, siempre que sean apropiadas y diseñadas con un fin claramente determinado por el facilitador en los diferentes momentos del proceso. Se pueden generar en los miembros del grupo habilidades para la relajación y la respiración para manejar los síntomas del estrés. Segunda fase (3 a 16 sesiones de 2 a 3 horas de duración) Objetivo: Fortalecer el clima de confianza del grupo abriendo el espacio para compartir experiencias y actitudes frente a la experiencia común que los reúne. ● Fortalecer el proceso de confianza e intercambio hablando sobre lo ocurrido en la comunidad durante el conflicto. ● Identificar en estas experiencias las necesidades, los problemas psicosociales derivados de tales experiencias y las necesidades de Protocolo para la atención en salud mental... ● ● ● ● ● ● ● 51 apoyo de las personas, familias, grupos y comunidad. Compartir al interior del grupo testimonios y experiencias traumáticas vivenciadas. Expresión de sentimientos y emociones de los participantes. Los otros miembros participan facilitando similitudes y diferencias entre estas experiencias concretas. Se facilita a los participantes llegar al plano emocional, reconociendo sentimientos y emociones y generalizando experiencias. En el terreno de los afrontamientos se facilita el qué hacer frente a tales situaciones, se intercambian estrategias de afrontar la situación. Se genera más confianza e identidad en el grupo a partir del compartir experiencias. Se sacan algunas conclusiones consensuada y se evalúa con el grupo la actividad en lo referente a grado de apoyo e interacción, cambios que se han producido y la evolución del grupo. Fase de salida Objetivo: Evaluar con el grupo el cumplimiento de los objetivos y definir el proceso de cierre o seguimiento del mismo. ● Valorar los cambios que se han producido a nivel individual y grupal, la evolución del grupo y cual es el futuro del grupo: concluirá por si mismo, terminará el proceso, deciden que el grupo seguirá como un grupo organizado de desarrollo. 52 Programa Nacional de Salud Mental Criterios de salida ● Los participantes han mejorado su funcionamiento general (individual, familiar, laboral, grupal y social). ● Los participantes tienen un rol social más activo y se asumen como sobrevivientes. ● Los participantes manifiestan menores secuelas traumáticas y manejan mejor el estrés. ● Presentan actitudes de ayuda mutua y de participación. ● Los temas que el grupo dialoga ya no se centran en las situaciones traumáticas sino están orientadas al crecimiento personal y social. 4. Papel del facilitador del grupo ● ● ● ● ● ● Garantizar que el grupo logre identificar sus problemas, necesidades, proponer un objetivo, realizar lo que ha decidido y evaluar lo actuado. Facilitar procesos que permitan la confianza, unión y motivación permanente de sus miembros. Evitar colocar a los miembros del grupo en una posición de víctimas o de enfermos. Facilitar las interacciones e intercambios de experiencias y puntos de vista entre los participantes, por medio de preguntas y sugerencias. Dar a los participantes la misma oportunidad de participar y de que los diferentes puntos de vista sean considerados y examinados por el grupo. Mantener el orden y el respeto durante las reuniones grupales. Protocolo para la atención en salud mental... ● ● ● ● ● ● ● ● ● 53 Conceder con equidad la palabra a los miembros del grupo. Reorientar al tema a quienes se desvían de el, sin dejar que eso impida la libre participación. Aclarar el sentido de las diversas intervenciones, cuando éstas se prestan a confusión. Manejar los conflictos que se puedan generar en el grupo. Fortalecer el papel activo y de ciudadanos sobrevivientes de sus miembros. Hacer de vez en cuando un resumen de lo que se ha dicho o hecho. Elaborar en forma verbal y escrita una síntesis de cada reunión y balances periódicos de los avances con el grupo. Ser leal, solidario, sensible, organizado, respetuoso, preparado, justo, observador, tolerante, discreto, flexible, comprensivo y ético. Que no debe hacer: tener o permitir actitudes discriminatorias de diferente índole, paternalismo 10, etnocentrismo 11, mesianismo 12 y verticalismo. 13 10. Se asume que las personas son como niños que sin el facilitador inevitablemente no podrán transformar su realidad y resolver sus problemas. 11. Asumir que solo nuestras concepciones y costumbres son expresiones humanas de validez universal. Que las demás, por ser diferentes, son inferiores, no validas o indeseables. 12. Se asume para si el rol de salvador, como guiado por una predestinación específica que no le permite realmente escuchar a los demás, valorar las capacidades de los otros y solo cree en la certeza de sus aseveraciones. 13. Es un actitud que aunque pueda escuchar a los demás finalmente ordena directa o sutilmente a todo el grupo y es el centro del mismo. 54 Programa Nacional de Salud Mental 5. Cierre del proceso comunitario ● ● Seguimiento y cierre de procesos grupales. Estrategia de salida del proceso. Protocolo para la atención en salud mental... 55 CAPÍTULO IV ATENCIÓN PSICOSOCIAL FAMILIAR I NTRODUCCIÓN Continuando con el enfoque del presente protocolo en cuanto a entender la atención psico-social de la población víctima de la violencia política como un proceso de intervención integral, interdisciplinaria, interinstitucional e intersectorial. Se tiene el fin de proporcionar herramientas a la familia para restablecer su capacidad de afrontamiento y desarrollo psicológico, funcional y social, de tal manera que puedan retomar o crear un nuevo proyecto de vida, se considera indispensable proponer una guía de intervención para cubrir el nivel de atención familiar. Como se ha mencionado antes, el componente de intervención familiar es muy importante y, de nuevo, implica una relación dinámica y dialéctica entre los demás componentes del sistema, con el fin de mejorar su funcionamiento. Se considera Funcionamiento Familiar como la dinámica interactiva y sistémica producida en el interior hogareño. Esta dinámica ha sido abordada desde distintos – 55 – 56 Programa Nacional de Salud Mental puntos de vista, sin embargo consideraremos en este documento el paradigma sistémico que concibe a la familia como un sistema inmerso en un sistema mayor que es la sociedad. Desde el punto de vista psicoterapéutico, el primer contexto relevante es el sistema relacional en el que una persona se haya incluida; concibe los elementos ambientales como el sistema psicosocial o sistema principal en el cual se desarrolla el individuo, generalmente se trata del sistema constituido por una pareja o una familia. O BJETIVOS DE LA INTERVENCIÓN FAMILIAR ● ● ● ● Conocer el estado Psicosocial de la familia referida. Iniciar el proceso de atención Psicosocial a la familia según sea necesario. Facilitar la expresión de sentimientos y preocupaciones a través de brindar un espacio para la catarsis. Orientar a la familia acerca de sus derechos, deberes e instituciones que le puedan brindar atención. C RITERIOS DE ENTRADA PARA FAMILIAS AL NIVEL DE ATENCIÓN FAMILIAR ● Familias víctimas de violencia política producto del conflicto armado interno que: Protocolo para la atención en salud mental... ▲ ▲ ▲ 57 Sean referidas por algún otro nivel de atención (individual, comunitario, grupal); Acuden por libre demanda; Son detectadas con riesgo en el trabajo rutinario del sistema de salud. P AUTAS GENERALES DE ATENCIÓN PSICOSOCIAL A FAMILIAS El proceso de atención psicosocial a familias víctimas de violencia política producto del conflicto armado, es difícil y complejo, de manera que su programación y sistematización puede caer en el riesgo de una estandarización poco funcional y eficaz. Sin embargo, se propone un modelo de atención que pretende solamente, guiar el proceso de evaluación y atención a las familias, con el conocimiento de que cada grupo familiar es una experiencia distinta y un desafío con características propias. El modelo propuesto podrá incluir. ● Entrevista psicosocial familiar siguiendo el formato propuesto (anexo 1) y observando las pautas de entrevista que se mencionan posteriormente. El formato de entrevista es únicamente una guía que no debe restringir el uso de otros modelos. ● Instrumentos de evaluación del funcionamiento familiar (anexo 2) y de la estructura familiar (anexo 3). ● Visita familiar (ver anexo 4) ● Plan de intervención familiar 58 Programa Nacional de Salud Mental Entrevista psicosocial familiar Proceso de entrevista ● Presentación del entrevistador y de los miembros de la familia. ● Presentación del programa, la forma en que está estructurado, quienes lo conforman y como funciona. ● Conocimiento de la familia: Quiénes la conforman, dinámicas internas, estados emocionales, situación económica, perspectivas actuales, estados de salud, entre otras. ● Motivos que causaron la consulta o referencia. ● Explicar los pasos a seguir para brindarles apoyo, incluyendo los procedimientos que se aplicarán ( APGAR familiar, genograma, etc.). Elementos a tener en cuenta ● Observación de la expresión no verbal de la persona. ● Respetar las diferentes expresiones culturales. ● Evitar emitir juicios de valor que puedan provocar una respuesta defensiva. ● Facilitar la expresión de sentimientos. ● Enfatizar los aspectos más relevantes en cuanto a estados emocionales, de salud, relaciones intrafamiliares y con la comunidad a la que pertenecen. ● Realizar entrevistas en forma interdisciplinaria cuando existe mayor complejidad. ● Frente a situaciones planteadas por la familia, realizar aportes precisos, gestionar apoyo de otras instituciones y remitir. ● Ser flexibles en el tiempo límite. Protocolo para la atención en salud mental... ● ● ● 59 Nunca perder de vista la necesidad de un abordaje humano y empático que respete los silencios y la negativa de las personas de hablar sobre temas particulares. Programar visitas domiciliarias a las familias cuando se observe la necesidad, con el fin de brindar un acompañamiento más personalizado. Que la comunicación se establezca en el idioma materno, ya sea por manejar el idioma o a través de traductores capacitados en el tema de salud mental. D ETERMINACIÓN DEL FUNCIONAMIENTO Y ESTRUCTURA FAMILIAR Con los elementos recogidos en la entrevista, evaluar el funcionamiento familiar y determinar la estructura familiar con los modelos propuestos (anexos 2 y 3). De ser necesario, considerar una nueva entrevista para completar la información precisa. No olvidar que estos instrumentos, únicamente pretenden ser material de apoyo y sistematización, pero no sustitutos de la entrevista y la intervención directa y humana con las familias. ● Evaluación del funcionamiento familiar. Se considera el funcionamiento familiar como la dinámica interactiva y sistémica que se produce entre los miembros de la familia y se evalúa a través diversas categorías que pueden ser, entre otras, armonía, cohesión, rol comunicación, afecto, permeabilidad y adaptabilidad. Diferentes aportes han sido propuestos y utilizados para este fin; el modelo sugerido es el 60 Programa Nacional de Salud Mental APGAR familiar que es fácil de aplicar y que ha ● mostrado utilidad en la aplicación psicosocial. ▲ El APGAR familiar es un instrumento que da una idea general de la funcionalidad familiar. Consiste en cinco ítems, A (Apoyo), P (Participación), G (Crecimiento), A (Afecto) y R (Recursos). ▲ Originalmente, ha sido validado y adaptado para Latinoamérica por Arias siendo esta versión la que se seguirá en este protocolo (anexo 2). Elaboración del genograma: El genograma es una representación gráfica de una constelación familiar multi-generacional (por lo menos tres generaciones), que registra información sobre los miembros de esa familia y sus relaciones. ▲ Tratar de completar el genograma en la primera entrevista, si no es posible acordar una nueva sesión para finalizarlo. ▲ Incluir como mínimo, tres generaciones de la familia. ▲ Actualizarlo con las futuras entrevistas o visitas domiciliarias de seguimiento. Visitas domiciliarias La visita domiciliaria es una herramienta habitual y fundamental utilizada en todos los componentes de la atención de salud. Su frecuencia dependerá de las necesidades específicas que presentan las distintas familias. Las visitas domiciliarias, además de ser un lugar de encuentro con la familia que permite dimensionar ampliamente sus necesidades y poten- Protocolo para la atención en salud mental... 61 cialidades, así como conocer las condiciones actuales en que viven, lo cual alimenta el diagnóstico psicosocial. También brinda una idea clara de las necesidades materiales que la familia pueda tener. Además permite establecer una relación más personalizada y humana con las personas. Las visitas domiciliarias también pueden ser espacios en donde se requiera de apoyo terapéutico. Por ello las personas que las realicen deben tener herramientas Psicosociales que también puedan propiciar espacios de retroalimentación con los demás miembros del equipo y así, fortalecer el diagnóstico psicosocial, remitir personas que necesitan atención psicológica y dar pautas para los talleres o demás actividades que se programen. Elementos a tener en cuenta ● Proponer y programar con el consentimiento previo de la familia, la visita domiciliaria luego de la primera entrevista. ● Adaptarse al horario y disponibilidad de la familia. ● Una vez en el domicilio, presentarse nuevamente y recordar la reunión acordada. ● Agradecer el espacio y tiempo brindado. ● Tratar de condescender a las atenciones de cortesía que la familia muestre espontáneamente. ● Favorecer un ambiente cálido y de confianza. ● Seguir la guía propuesta (anexo 4) únicamente como lineamientos generales y evitar regirse a ella como un formato inflexible. ● Tratar de verificar o confirmar, datos no claros de la entrevista o información útil para completar el genograma. 62 ● Programa Nacional de Salud Mental Completar la ficha de observación con la mayor discreción posible. I NTERVENCIÓN PSICOTERAPÉUTICA FAMILIAR Luego de establecer el diagnóstico familiar y de haber completado los instrumentos propuestos y la visita domiciliaria, el equipo podrá decidir el tipo de intervención que podrá, eventualmente, beneficiar a la familia. Es necesario, nuevamente, insistir en que las intervenciones psicoterapéuticas a este nivel precisan de entrenamiento y experiencia, capacidad que deberá generarse, reforzarse y actualizarse constantemente entre los miembros del equipo de atención psicosocial. Como se ha indicado anteriormente, el abordaje seguirá los conceptos, metodología, y práctica del abordaje familiar sistémico. La terapia sistémica o de constelaciones familiares se basa en la idea de que todos formamos parte de un sistema, una familia, pero cada sistema es parte de otro sistema mayor cuyos elementos determinan su estabilidad en el marco de una coevolución recíproca. Toda unidad puede verse como un sistema, y esto da como resultado una jerarquía entre los sistemas; es un sistema que no está aislado; los actos que como individuos, familia o estado se realizan, tienen una repercusión en terceros. Por eso todos, de alguna manera, tienen responsabilidad sobre los otros. En el tema de la violencia política y las constelaciones familiares, existen varios fenómenos comunes que unen a los miembros de la familia: la Protocolo para la atención en salud mental... 63 exposición a eventos traumáticos de diversa índole e intensidad pero con el mismo origen. Las consecuencias psicosociales ocasionadas por la violencia política crean una especial necesidad respecto a la responsabilidad de las decisiones para afrontar dichas secuelas. Si éstas se orientan hacia la violencia, los futuros ciudadanos, padecerán los destinos de sus antecesores. Los hijos de los perpetradores se identificarán con los destinos de sus víctimas, y el dolor, rencor, ira, desconfianza de las víctimas se transmitirá a las siguientes generaciones. Esta metodología ha sido propuesta y utilizada anteriormente en similares circunstancias y contextos equivalentes, mostrando ser efectiva. Sin embargo, como ya se mencionó anteriormente, deberán hacerse los esfuerzos necesarios para garantizar el entrenamiento y experiencia necesarios en el equipo de atención psicosocial. En los casos en que esto no sea accesible, se procurará una atención terapéutica familiar corta y centrada sobre el impacto causado por los hechos violentos en la dinámica familiar. Se sugiere trabajar técnicas de orientación familiar a partir de un espacio de escucha activa y apoyo, tendientes a la recuperación emocional y a brindar pautas de autoayuda. Para el seguimiento se recomienda limitar el caso a dos o tres sesiones y luego si es necesario, remitir el caso al nivel comunitario, para abordarlo a partir de grupos donde se realicen talleres psicosociales con temáticas específicas (grupos de reflexión o apoyo). ANEXOS DEL ABORDAJE FAMILIAR A NEXO 1. M ODELO DE ENTREVISTA FAMILIAR Luego de presentarse con la familia y de conocer la integración, estructura y dinámica de la familia, trate de abordar los siguientes temas observando las pautas para entrevista descritas en el protocolo. Indagar: Origen de la familia (dónde nacieron y de qué grupos étnicos son; describir): ● ¿Cómo era la vida familiar antes de la violencia?: indagar sobre estructura, interacciones, conflictos, estilo de vida, situación socioeconómica, roles y comunicación intrafamiliar. ● ¿Cómo era la vida familiar durante la época de la violencia? Indagar sobre cambios en la estructura, interacciones, conflictos, estilo de vida, roles y comunicación intrafamiliar. Hechos de violencia ocurridos en la familia, ¿en qué año ocurrió? ● ¿Qué significó para ellos? – 65 – 66 ● ● ● ● ● ● ● ● Programa Nacional de Salud Mental ¿Efectos de la violencia en los miembros de la familia?, hubo víctimas, quiénes? ¿Efectos de la violencia en la economía familiar, quién asumió la responsabilidad? ¿Efectos de la violencia en las costumbres y pautas culturales (uso del traje, idioma, religión, reuniones, ritos, ceremonias, otras)? ¿Efectos del desplazamiento (si los hubo)? ¿Algún miembro de su familia fue sometido a tortura, parentesco, nombre? ¿Algún miembro de su familia fue sometido a violencia sexual, parentesco, nombre? ¿Algún miembro de su familia está desaparecido, parentesco, nombre, qué edad tenía la víctima al momento de la desaparición, cómo fue? ¿Cómo se sitúan las personas frente a lo vivido? Protocolo para la atención en salud mental... 67 A NEXO 2. E VALUACIÓN DEL FUNCIONAMIENTO FAMILIAR El APGAR familiar (adaptado por Liliana Arias) Ítem Nunca A veces ¿Está satisfecha con la ayuda que recibe de su familia cuando tiene un problema? ¿Discute con su pareja los problemas que tienen en el hogar? ¿Las decisiones importantes las toman en conjunto? ¿Está satisfecha con el tiempo que permanecen juntos? ¿Siente que su familia le quiere? Puntuación: Cada pregunta se puntea de 0 a 2. 0: Nunca 1: A veces 2: Siempre. ● Igual o superior a 7: familia normofuncionante. ● Entre 4 y 6: disfunción familiar leve. ● Igual o inferior a 3: disfunción familiar grave. Siempre 68 Programa Nacional de Salud Mental A NEXO 3. G UÍA DE ELABORACIÓN DEL GENOGRAMA FAMILIAR Elaborar un genograma supone tres niveles: a) Trazado de la estructura familiar. b) Registro de la información sobre la familia. c) Descripción de las relaciones familiares. a) Trazado de la estructura familiar La base del genograma es la descripción gráfica de cómo diferentes miembros de una familia están biológica y legalmente ligados entre sí de una generación a otra. Este trazado es la construcción de figuras que representan personas y líneas que describen sus relaciones. A continuación se detallan los respectivos símbolos que se utilizan para la construcción de los genogramas. 1) Cada miembro está representado por un cuadro o un círculo según sea varón o mujer. 2) Para una persona fallecida se coloca una “X” dentro del cuadrado o círculo. Las figuras en el pasado distante (más allá de tres generaciones), no se marcan ya que están presumiblemente muertas. Protocolo para la atención en salud mental... 69 3) Los embarazos, abortos y partos de un feto muerto se indican por los siguientes símbolos. Embarazo muerto: triángulo. Parto de un feto: cuadro con una cruz en su interior. Aborto espontáneo: círculo negro. Aborto provocado: cruz. S IMBOLOGÍA PARA LA CONSTRUCCIÓN DE UN GENOGRAMA Persona, hombre o mujer a ser atendida Hombre, mujer 6H[RLQGH¿QLGR Hombre, mujer fallecida Aborto, embarazo Relación matrimonial Unión libre Adopción Separación, divorcio Unidad familiar Liens affectifs 5HODFLyQFRQÀLFWLYD 5HODFLyQFRQ¿DEOH Relación estrecha Relación funcional 5HODFLyQFRQÀLFWLYD Relación rota 70 Programa Nacional de Salud Mental consanguinidad conocido espontáneo varios hijos, sexo no n sanos hombre afectado 3 hombres hombre descendencia unión 3 mujer aborto fallecido mellizos unión ya no existente 4) Si una pareja viven juntos pero no están casados se utiliza una línea de puntos. 5) Las barras inclinadas significan una interrupción del matrimonio: una barra para la separación y dos para el divorcio. 6) Los matrimonios múltiples pueden representarse de la siguiente manera. Un marido con varias esposas: se une el actual matrimonio con una línea recta y los Protocolo para la atención en salud mental... 71 anteriores con una línea que tangencialmente es cortada por otras dos. Cada cónyuge tuvo varios consortes: se une el actualmente matrimonio con una línea recta y los anteriores matrimonios se unen con líneas rectas que tangencialmente son cortadas por otras dos. 7) Si una pareja tiene varios hijos, la figura de cada hijo se coloca conectada a la línea que une a la pareja. Los hijos se van situando de izquierda a derecha desde el mayor al más joven. 8) Se utiliza una línea de puntos para conectar un niño adoptado a la línea de los padres. b) Registro de la información sobre la familia Una vez que se ha trazado la estructura familiar se comenzará a agregar información sobre la familia: a) Información demográfica. Incluye edades, fechas de los nacimientos y muertes, ocupaciones y nivel cultural. Se ponen en el interior del círculo (mujeres) o cuadrado (hombres) la edad. Si han fallecido además se cruzaran interiormente con una cruz. b) Información sobre el funcionamiento. La información funcional incluye datos más o menos objetivos sobre el funcionamiento médico, emocional y de comportamiento de distintos miembros de la familia. La información recogida sobre cada persona se sitúa junto a su símbolo en el genograma. 72 Programa Nacional de Salud Mental c) Sucesos familiares críticos. Incluyen cambios de relaciones, migraciones, muertes, desapariciones, fracasos, y éxitos. Estos dan un sentido de continuidad histórica de la familia. Los hechos críticos de la vida están registrados en el margen del genograma o, si fuera necesario, en una hoja separada. c) Descripción de las relaciones familiares. El tercer nivel en la construcción del genograma comprende el trazado de las relaciones entre los miembros de una familia. Dichas descripciones están basadas en el informe de los miembros de la familia y en observaciones directas. Se utilizan distintos tipos de líneas para simbolizar los diferentes tipos de relaciones entre dos miembros de la familia. Cómo las pautas vinculadas pueden ser bastantes complejas, resulta a menudo útil representarlas en un genograma aparte. A continuación exponemos la representación gráfica de distintos tipos de relaciones: Fusionados: Tres líneas paralelas. Unidos: Dos líneas paralelas. Distantes: Una línea. Apartados: Una línea cortada tangencialmente por otra línea. Conflictivos: Una línea quebrada que une a los dos individuos. Fusionados conflictivos: Tres líneas paralelas que en su interior contiene una línea quebrada. Protocolo para la atención en salud mental... 73 A NEXO 4. M ODELO DE VISITA FAMILIAR DOMICILIARIA ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● Comprobar qué miembros de la familia están presentes. Indagar por los miembros ausentes. Observar las relaciones y la dinámica particular en el hogar. Observar: ¿Quién lidera la conversación? ¿Se comunican entre ellos? ¿Cómo es la comunicación? ¿Se estimula o limita la expresión en la entrevista? ¿Las descripciones de la entrevista inicial se adaptan a la realidad? ¿Cómo reaccionan los miembros de la familia hacia las intervenciones de sus familiares? Las relaciones con otras familias circundantes. Intervenir: Estimular la participación de todos los miembros de la familia pero respetar los silencios y negativas de participar. 74 ● ● Programa Nacional de Salud Mental Plantear preguntas generadoras y solicitar a algún miembro en particular que las responda. Mediar la resolución de problemas detectados o referidos por la familia. Protocolo para la atención en salud mental... 75 CAPÍTULO V ATENCIÓN INDIVIDUAL I NTRODUCCIÓN La vida afectiva es una expresión de la subjetividad del individuo y de la dimensión sociocultural de sus relaciones con los otros. Ésta se expresa a través de los sentimientos y las emociones que se dan en la valoración subjetiva de la realidad concreta en la que están inmersos los seres humanos. Simultáneamente a los efectos a nivel familiar, grupal y social, las experiencias traumáticas vividas por la población expuesta provocaron reacciones variadas a nivel individual que, en algunos casos, desarrollaron profundos sentimientos, pensamientos y actitudes de miedo, ira, culpa, impotencia, desconfianza, y en otros casos, originaron trastornos emocionales y psiquiátricos específicos con variados niveles de impacto en el funcionamiento personal. Los efectos que la exposición a las prácticas de violencia política pueden provocar en las personas son múltiples y dependen de diversos factores – 75 – 76 Programa Nacional de Salud Mental tanto biológicos como psicosociales. Esto determina el hecho que no todas las personas expuestas a situaciones similares exhiban los mismos efectos. En ese sentido, se han identificado una serie de factores de riesgo que aumentan la probabilidad de padecer de alguno de los trastornos relacionados a la exposición a violencia política, entre ellos: ● Mujeres. ● Vulnerabilidad Socioeconómica (pobreza, desempleo, bajo nivel educativo). ● Marginalización, discriminación, aculturación. ● Salud física deficiente. ● Pobre estado nutricional. ● Historia de problemas psiquiátricos o emocionales anteriores o historia familiar de trastornos emocionales y/o psiquiátricos. Muchos de estos factores son resultado de las inequidades sociales que caracterizan a la población guatemalteca; lo que presupondría calificarla de una población en alto riesgo. Sin embargo existen también factores protectores protectivos que proveen cierto balance lógico que facilitan cierta posibilidad de afrontamiento. Por ejemplo: ● Presencia de una red de apoyo social incluyendo una familia nuclear extendida. ● Apoyo social y grupos de autoayuda ● Elementos ideológicos que expliquen la realidad. ● Fuentes de empleo u otras fuentes de generación de ingresos dignos. ● Acceso a organizaciones de derechos humanos. ● Disposición de entretenimiento y actividades recreativas. Protocolo para la atención en salud mental... ● ● 77 Posibilidad de realizar rituales y ceremonias religiosas y culturales. Inspiración política o religiosa como fuente de significado y perspectiva del futuro. Aunque la persona individual es también la beneficiaria natural en las estrategias de apoyo psicosocial a nivel familiar y comunitario, es fundamental diseñar e implementar intervenciones especificas tendientes a abordar aquellos casos en donde las mediaciones referidas no hayan sido suficientes para proveer una mejoría significativa del malestar referido, o cuando la sintomatología acusada u observada sea lo suficientemente grave o aguda como para ameritar una intervención especializada. Aun en el nivel individual el enfoque prevaleciente será el de salud mental pública, que sigue la lógica de los principios de salud pública. P ERTINENCIA DEL ABORDAJE La masiva cantidad de población civil expuesta a las prácticas de violencia política durante el conflicto armado interno, generó también una respuesta humanitaria de importante nivel tendiente a compensar, de alguna manera, los efectos de dichas prácticas. De esa cuenta el trabajo psicosocial hacia las víctimas fue iniciado por varias organizaciones de ayuda cuando el conflicto armado se encontraba aun activo y, por consiguiente, generó una gran cantidad de información que recopila y sistematiza las experiencias de dichas intervenciones a nivel 78 Programa Nacional de Salud Mental grupal y comunitario. A pesar de esto, los aportes sobre datos clínicos, estadísticos o epidemiológicos son escasos. Aunque la descripción de los distintos efectos que a nivel personal genera la exposición a eventos traumáticos ha sido abordada bajo variadas concepciones y posturas, en esta sección revisaremos estos efectos relevantes que excluye otras manifestaciones de malestar psicosocial; tampoco limita la descripción sintomática o sindrómica a aquella ofrecida en las clasificaciones de trastornos disponibles, mas bien deja abierto el espacio para definiciones propias y novedosas que sean culturalmente válidas o únicas. Es importante aclarar que estamos conscientes de la falta de acuerdo en torno a la existencia misma del concepto de trastorno de estrés postraumático u otros síndromes y categorías diagnósticas clásicas como tal, y a su aplicabilidad en distintas circunstancias culturales. En tal sentido se dejan abiertos los instrumentos de registro de síntomas o lenguajes de sufrimiento, producidos por la guerra a largo plazo, con el propósito de que puedan ser sistematizados y ofrezcan la posibilidad de investigaciones futuras. Datos epidemiológicos Son pocos los estudios poblacionales que evalúen las consecuencias sobre la salud mental individual de las prácticas masivas de violencia política, que hayan sido realizados en países de bajos ingresos, adicionalmente la mayoría de ellos han sido realizados utilizando instrumentos diagnósti- Protocolo para la atención en salud mental... 79 cos cuya validez cultural ha sido de alguna forma cuestionada. En base a la información disponible se reportan depresión y TEPT como las categorías diagnósticas con las más altas prevalencias (entre 23 y 38 % y 17 y 37% respectivamente) seguidas de abuso de alcohol u otras sustancias y trastornos de ansiedad. En 2001 Sabin et al. condujeron un estudio en un grupo de retornados guatemaltecos con historia de exposición a violencia política; de ellos, el 48% de los casos cumplió con criterios de depresión, 17% con ansiedad y 8.9% con Trastorno de estrés post-traumático. Nuevamente la escasez de datos confiables y sistematizados reflejan la necesidad de recolectar información y establecer programas de investigación y registro. Evaluación Una de las limitantes del abordaje biomédico clásico en países con bajos ingresos es la necesidad de contar con personal altamente entrenado por lo oneroso que esto resulta. El abordaje de salud mental pública que se propone, contempla el entrenamiento horizontal y la generación de capacidades en los prestadores de servicio. El mencionado personal formara parte de un equipo multidisciplinario conformado, por lo menos, de un médico, un psicólogo, un enfermero, un trabajador social y un promotor de salud; la estrategia de evaluación y tratamiento inicial está diseñada para que cualquiera del equipo debidamente entrenado, este en posibilidad de proveer la atención requerida. 80 Programa Nacional de Salud Mental Adicionalmente la capacitación técnica continua al recurso humano será reforzado en cualidades humanas como sensibilidad, solidaridad, motivación y empatía; la selección del mencionado personal deberá privilegiar la preexistencia de dichas cualidades. Se deberá contar en cada equipo con al menos una persona con conocimientos (preferiblemente lengua materna) de los idiomas locales así como de las expresiones lingüísticas y modismos particulares. Se deberá privilegiar la generación en los prestadores de servicio de competencias culturales acordes al entorno donde se desarrollará el trabajo. Criterios de entrada de atención individual ● ● ● Personas referidas por los grupos de reflexión o autoayuda. Personas que soliciten expresamente el servicio. Personas detectadas en las estrategias a nivel comunitario, familiar o grupal. Evaluación inicial El primer contacto con la persona referida o solicitante de atención, aunque tendrá como base la entrevista, será complementado con elementos específicos de atención psicosocial y permitirá dar cuenta de los síntomas que refiera la persona. Aun cuando la evaluación inicial pretende establecer el estado de salud mental del individuo, se convierte también en un primer intento terapéu- Protocolo para la atención en salud mental... 81 tico y de registro por lo que deberá ser conducida profesional y humanamente desde el principio. ● Presentación y acercamiento inicial. El prestador de servicio se presentará con su nombre y apellido y tratará de propiciar un primer acercamiento cordial, amable y humano que permita a la persona sentirse cómodo y confiado. ● Información general. Se indagarán los datos generales incluyendo nombre, edad, estado civil, religión, escolaridad, ocupación u oficio, etc. ● Escuchar la historia. Aunque se tratará de generar el relato de los hechos, se deberá evitar el presionar de ningún modo a la persona. En el proceso se deberá proveer de un ambiente amable, con atención al lenguaje corporal del individuo. La atención al tono y volumen de la voz así como al flujo del discurso es importante. Practicar la escucha responsable y reflexiva (anexo 1). Si se hace necesario aclarar algún punto, se deberá ser amable y empático con el relato. Permitir la extensión de la historia hasta un punto razonable. ● Identificar reacciones y emociones detectadas durante el relato de la historia y nominarlas con palabras de la persona. ● Identificar síntomas, con un acercamiento sencillo y no amenazador, investigar sobre síntomas particulares que permitan orientar la atención o la necesidad de referir a un especialista. Específicamente se debe indagar evidencia escrita sobre síntomas físicos actuales y pasados, síntomas psicológicos actuales y pasados y ser particularmente sensible al preguntar sobre intentos o ideas suicidas o de muerte , 82 ● ● Programa Nacional de Salud Mental sobre patrones de consumo y violencia familiar, entre otros. Explicar los síntomas referidos. Abordar con la persona el origen o significado de la sintomatología descrita. Explicar cómo el cuerpo y la mente reaccionan a los eventos traumáticos, e igualmente al estrés producido por éste. Explicar cómo la mente y el cuerpo se relacionan entre sí. Remarcar el hecho que algunas personas expuestas a eventos anormales (trauma) pueden presentar estos síntomas. Despedir la primera intervención (no necesariamente en una sola sesión), ofreciendo disponibilidad pero estableciendo la fecha para la siguiente sesión. En los casos necesarios continuar con el sistema. Primera pausa de interconsulta: comentar con el equipo sus hallazgos así como su acercamiento diagnóstico inicial (si hay alguno). Plantear la primera estrategia de intervención (flujograma 1). Si los síntomas de sufrimiento emocional o físico alteran el funcionamiento global de la persona, deberán referirse al nivel de resolución adecuado al caso. A BORDAJE INDIVIDUAL Los procedimientos psicoterapéuticos particulares para cada caso deberán ser analizados en la base de la evaluación individual y, en ese sentido, la corriente psicoterapéutica a seguir, dependerá de las características de la persona, del terapeuta Protocolo para la atención en salud mental... 83 y de las condiciones particulares.14 Las intervenciones psicoterapéuticas presuponen suficiente formación y experiencia en el particular, como una capacidad instalada en los servicios. En aquellos casos en que ésta no exista, deberá de procurarse durante la fase de implementación. En las víctimas de violencia política, se lesiona la confianza básica que constituye el sustento de todo vínculo emocional humano, por tanto una intervención terapéutica buscará incidir en la restitución de ésta. El vínculo terapéutico por si mismo, es ya reparador en un primer momento, el profesional —o la institución— que atiende a estas personas, debe brindar un marco de empatía frente a los atropellos vividos, esto constituye también un reconocimiento del sufrimiento y del horror vivido, lo cual usualmente, no sucede en el entorno social. Las intervenciones de acompañamiento terapéutico co-reparatorio, tendrá como objetivos mínimos: ● Elaborar el trauma y los sentimientos de rabia, dolor, odio e impotencia. ● Reconocer sus dificultades y conflictos como productos de la violencia y diferenciarlas de sus dificultades previas. ● Generar un nuevo vínculo de manera positiva con el entorno a fin de abrirse nuevas formas de relación humana ● Proveer herramientas para manejar la frustración cotidiana y las dificultades que la reinserción social genera. 14. Siempre y cuando se enmarque en un modelo humanista existencias y/o sistémico. 84 Programa Nacional de Salud Mental Reconstruir la confianza en sí mismo y en los demás ● Reconocer el miedo y enfrentar de forma activa el estigma y la negación de éste. ● Recobrar las habilidades sociales y la capacidad de logro. ● Recuperar el potencial de empoderamiento individual ● Reelaborar el proyecto personal de vida. Nuevamente, cada intervención tendrá características e implicaciones distintas que deberán definirse al inicio con el equipo de atención psicosocial y que se redefinirán a lo largo del proceso psicoterapéutico. ● Criterios de salida para el nivel individual ● ● ● Persona aliviada 15 y contrarreferida al sistema referente. Persona referida a un nivel superior Persona dada de alta del sistema. A BORDAJE INDIVIDUAL A VÍCTIMAS DE TORTURA O VIOLENCIA SEXUAL La tortura es un acontecimiento físico y psíquico aterrorizante, doloroso, denigrante y humillante, infringido a un ser indefenso como un medio 15. Persona aliviada: clara disminución de la sintomatología inicial y recuperación sensible de su estado previo de funcionamiento. Protocolo para la atención en salud mental... 85 para terminar con su vida o con sus convicciones, obtener información, o una confesión. Implica un proceso de traumatización de doble naturaleza, por un lado los traumatismos somáticos que no necesariamente dejan huella visible, pero que sin embargo, pueden haber dejado huellas no visibles que se expresan en dolor y tensión crónica, por el otro lado los traumas psíquicos que acompañan la experiencia de los sobrevivientes de la tortura y que pueden manifestarse en síntomas o problemas tales como: estados crónicos de angustia, reexperimentación del trauma, evitación, quejas psicosomáticas, hipervigilancia, desconfianza, desesperanza, disminución de la autoestima, disfunciones sexuales, uso de sustancias para calmar la ansiedad, trastornos del sueño, depresiones, cambios súbitos de humor, ruptura del proyecto vital de la persona, aislamiento, silencio, negación y alteraciones en las relaciones con otros. Otros efectos se refieren a sentimientos de soledad, aislamiento del grupo o comunidad de pertenencia, difusión del horror hacia las redes sociales próximas a la víctima, la criminalización y culpabilización de la víctima, y el estigma social. El estrés que produce la experiencia de tortura en la persona, hace que puedan existir daños psíquicos y físicos permanentes, pero estos están en estrecha dependencia, con los recursos de la persona para afrontar ese evento. La consecuencia física de esta situación, aparte de los daños físicos directos, es una mayor tensión muscular que resulta dolorosa, modifica la postura del cuerpo y causa inhibición respiratoria. Si bien es cierto inicialmente el cuerpo es el que sufre la 86 Programa Nacional de Salud Mental agresión, la mente resulta igualmente agredida, al darle un significado a tal experiencia, se vive como una experiencia de terror, humillación, denigración u otros sentimientos y pensamientos construidos alrededor del evento traumático. Las experiencias de tortura en Guatemala, se dieron principalmente en contexto de violencia comunitaria, que implicaron otras y diversas experiencias traumáticas asociadas, tales como pérdida y muerte de otros familiares o vecinos, desplazamiento, duelo alterado. La red social y familiar, la religión, la fe y la espiritualidad son referentes para que las personas interpreten sus experiencias y entienden el mundo de una determinada forma, esto conlleva la consideración de la espiritualidad, el sentido de la vida y la red social como mecanismos importantes de afrontamiento. La violencia sexual es la forma más degradante y humillante de violentar a una persona, la víctima no solo se siente culpable por el maltrato, también experimenta la sensación de vergüenza, de sentirse sucia y contaminada, es una invasión máxima a la intimidad de la persona que provoca para las víctimas sobrevivientes culpa, rechazo y estigmatización social. Lleva a la víctima a realizar forzadamente actos que atentan contra normas sociales y culturales internalizadas, sobre lo que se debe y lo que no se debe hacer. La violencia sexual conlleva además de la humillación personal, el sufrimiento y la humillación familiar y comunitaria, este sufrimiento al no ser validado socialmente, impide a la víctima compartir su sufrimiento y se establece el silencio y el aislamiento. Protocolo para la atención en salud mental... 87 Orientación terapéutica Se trabaja con el testimonio para reevaluar la experiencia vivida y los sentimientos experimentados, para encontrar nuevos sentidos y para abrir un espacio de confianza en donde los elementos terapéuticos principales son la escucha activa, la comprensión de la experiencia del otro, la normalización de sus reacciones y la devolución al sobreviviente, para ayudarle a revalorar y fortalecer los afrontamientos positivos y adecuados a la situación actual. Se busca que el sobreviviente exponga su experiencia y contar con un espacio de apoyo seguro, confiable y protegido que le permita reelaborarla y hacer en lo posible la integración de sus experiencias vividas al presente y lograr que ya no determinen sus reacciones actuales. El proceso de atención debe partir de la voluntad del sobreviviente y de su propio tiempo y forma de expresar lo vivido. Se deben trabajar los sentimientos de miedo, culpa, ira a causa de haber sobrevivido al trauma, o por acciones u omisiones que el o ella considera válidas, pero que pueden no serlo, en la situación anormal de la tortura. Es necesario trabajar en la recuperación del sentimiento de control sobre si mismo y su medio ambiente próximo, mediante la resolución de sentimientos tales como el desamparo, impotencia y la sensación continuada de vulnerabilidad, así como también la recuperación de su papel activo en el ámbito familiar y social. Se pueden explorar durante el proceso de atención el significado que el acontecimiento traumático tiene para el o la sobreviviente y trabajar 88 Programa Nacional de Salud Mental con el o ella y los posibles significados complementarios y contextuales que le ayuden a situarse frente a lo vivido. El uso de técnicas de relajación y masaje terapéutico pueden ser útiles en tanto le pueden proporcionar al sobreviviente una sensación progresiva de control y alivio de síntomas emocionales y dolor físico. El propósito de este proceso es lograr un mejor funcionamiento familiar, laboral y social, integrar la experiencia traumática, manejar el estrés y los sentimientos de una forma más controlada, recuperación del control sobre su vida, de la autoestima y del papel activo. La relación debe establecerse en el marco del respeto y la comprensión empática del testimonio, de los pensamientos, sentimientos, actitudes, creencias y pautas culturales del sobreviviente estén o no relacionadas con la experiencia traumática o con los acontecimiento actuales de la vida del sobreviviente como sujeto y no como objeto de la atención. Criterios de entrada ● ● ● Personas sometidas a experiencias de tortura durante el conflicto armado interno. Personas que por la severidad de sus malestares emocionales derivados de las experiencias de tortura lo soliciten. Sobrevivientes de tortura que presenten crisis de angustia, ataques de pánico, síntomas depresivos, agresividad, síntomas psicosomáticos, alcoholismo, otras adicciones, otros síntomas Protocolo para la atención en salud mental... ● 89 de malestar psicosocial que no puedan ser tratadas en grupos de autoayuda. Si los síntomas son de tal importancia que ameriten la evaluación psiquiátrica u otro tipo de abordaje especializado, referir al nivel de la red correspondiente. Se realizará una ficha individual completa con el formato de ficha individual pero en la misma se debe hacer énfasis en la identificación de daños emocionales y físicos derivados de la tortura, dolor crónico, etc. Testimonio completo del evento o eventos traumáticos Se debe realizar una historia completa del evento o eventos traumáticos que sirvan para comprender y resignificar la experiencia traumática vivida, romper el silencio, socializar lo vivido, recuperar el sentido de la vida, identificar afrontamientos y redes efectivas, etc. Fase I: Contacto Puede durar hasta dos sesiones. El contacto se inicia con la presentación del sobreviviente y la persona que apoya, tiene como propósito aplicar la primera entrevista (ver ficha de diagnóstico individual) que permita obtener información precisa, generar un espacio de confianza, establecer el motivo por el que el sobreviviente esta allí, establecer el estado de funcionamiento general del sobreviviente, evaluar la existencia y funcionalidad de la red de apoyo con la que 90 Programa Nacional de Salud Mental cuenta el sobreviviente, elaborar la ficha individual y establecer acuerdos conjuntos del proceso con el o la sobreviviente para establecer compromisos mutuos. ● Si se trata de experiencias de tortura o violencia sexual debe ser tratada por otra mujer. ● De preferencia el terapeuta debería hablar el idioma materno, de no ser así es posible el uso de un traductor que sea discreto y que no constituya una amenaza para el sobreviviente. ● Considerar al sobreviviente como un sujeto con capacidad y poder de decisión sobre si mismo y sobre el proceso de atención. ● Fortalecer en todo el proceso el desarrollo de habilidades para la toma de decisiones. ● Respetar los tiempos del o la sobreviviente para expresar su experiencia y su significado, permitirá que la atención sea adecuada sensible y humana. Abrirse ha otro ser humano cuando ha sido violentado es una tarea difícil que requiere paciencia y respeto del terapeuta, éste debe respetar también el silencio. ● No centrar a la persona y su identidad en su ser víctima, es decir etiquetarlo por su experiencia traumática y contribuir a fijarla en ella, sino centrarse en el rol de sobreviviente activo, sujeto de cambio. ● El sitio del diálogo debe ser tranquilo, privado y agradable. ● Respeto a sus características particulares tales como edad, sexo, etc. ● Mantener un respeto profundo a las creencias de la persona y de su grupo cultural. ● Se debe utilizar un lenguaje sencillo y comprensible para el sobreviviente. Protocolo para la atención en salud mental... ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● 91 Generar un proceso de confianza es una condición absoluta para que la atención tenga éxito. Puede pasar mucho tiempo antes de que el sobreviviente hable sobre la experiencia traumática y las humillaciones experimentadas alrededor de la misma. Controlar las emociones personales propias. Evitar cualquier clase de prejuicios, no regañar, no divulgar, ni culpar al sobreviviente. No dudar ni cuestionar lo que se está relatando. Escuchar en forma activa el testimonio del sobreviviente, no solo las palabras, sino su significado y su impacto, permitir que se exprese dando el tiempo necesario para que hable de lo ocurrido, estar atento a todo lo referente al sobreviviente y no interrumpirlo. Exprese su voluntad de escuchar mediante el contacto ocular y la postura abierta al diálogo y actitud comprensiva. Seguir detenidamente la secuencia del testimonio e identificar pensamientos, sentimientos y actitudes presentadas por la persona en la experiencia traumática y después de ella. Cuidar el lenguaje no verbal del prestador de apoyo, es decir cuidar que sea empático y respetuoso en cada momento del proceso. Respetar y comprender afrontamientos defensivos o resistencias que le hay ayudado al sobreviviente a sobrellevar la situación traumática y su vida personal. No hacer señalamientos sobre estos afrontamientos ni comentarios valorativos sobre la situación del sobreviviente, para no acrecentar las resistencias dificultando el proceso de confianza. 92 ● ● ● ● ● ● Programa Nacional de Salud Mental Mientras el sobreviviente cuenta su historia, el prestador de apoyo recibe, comprende y pondera la información, orientando la entrevista pero no interrumpiendo el relato del sobreviviente. Permitir un espacio de desahogo emocional en donde el prestador de apoyo, tiene un rol de contenedor emocional. La posibilidad de hablar y dar un sentido social a la experiencia puede ser reparador. Cuando el testimonio a concluido se pueden hacer preguntas que complementen la información y que le faciliten a la persona expresar otras dimensiones de la experiencia vivida: ¿Qué sucedió después? ¿Qué pensó usted respecto a lo ocurrido? ¿Qué sentimientos experimentó durante o luego de lo ocurrido? ¿Qué siente ahora respeto a la experiencia? ¿Qué malestares le provoca todavía lo vivido, gravedad, frecuencia etc.? ¿Cómo enfrentó la situación? ¿Qué hizo durante y después del hecho? ¿Cómo cambio esto su vida? ¿Hay alguna otra cosa de la que desee hablar ahora? ¿Cómo ha tratado sus malestares? Hacer un cierre del proceso dando animo y esperanza al sobreviviente, normalizando sus problemas y ubicándolos en la situación problemática y no en el como enfermo. Al finalizar se debe tener una comprensión clara de la experiencia traumática, de sus impactos a nivel de pensamientos, emociones y actitudes, de los malestares físicos y emocionales derivados de tal experiencia y definir una estrategia para abordarlos, que debe que- Protocolo para la atención en salud mental... ● 93 dar por escrito en el expediente del sobreviviente. Es necesaria la supervisión profesional para elaborar los propios pensamientos, sentimientos y actitudes del terapeuta. Fase II: Identificación de problemas Puede durar hasta dos sesiones: ● Recapitular lo ocurrido en la primera fase para enlazar con el proceso de contacto. ● Renovar el proceso de confianza iniciado, y los acuerdos y compromisos asumidos por ambos. ● Evaluar con el sobreviviente las expectativas que se derivaron de la fase anterior. ● Dialogar con el sobreviviente los problemas identificados y su posible abordaje. ● Hacer una reflexión con el sobreviviente de cómo era su vida antes de la experiencia traumática y como ha sido después de dicho evento. Ya que algunos sobrevivientes podrían considerar el miedo, las molestias, las pesadillas, etc., como parte natural de sus vidas. ● Normalizar los sentimientos del sobreviviente ante situaciones anormales. ● Identificar los diferentes estilos de afrontamiento positivos o negativos del sobreviviente. ● Fomentar afrontamientos positivos o alternativos a los afrontamientos negativos. ● Indagar los efectos de la primera sesión ya que al rememorar la experiencia traumática, pueden haberse agravado los síntomas o aparecer otros, los cuales tienen que ser abordados en este momento. 94 ● ● ● ● Programa Nacional de Salud Mental Puede ser útil brindarle algunas herramientas de relajación y respiración que permita ir gradualmente abandonado la tensión originada por la ansiedad y el estrés, de tal manera que sentirá menos dolor en la musculatura y dormirá más relajado. Se debe evaluar la necesidad de medicación, si es así, referir al psiquiatra para la prescripción de fármacos. Trabajar el sentido y los significados dados por el sobreviviente y dialogar sobre significados complementarios. Hacer un cierre del proceso dando animo y esperanza al sobreviviente, normalizando sus problemas y ubicándolos en la situación problemática y no en el como enfermo. Fase III: reforzar afrontamientos Puede durar hasta dos sesiones: ● Enfocar el evento traumático y dialogar sobre su causalidad. ● Dejar que el sobreviviente se exprese libremente sobre la experiencia traumática u otros aspectos de su vida o de sus preocupaciones. ● Trabajar con el sobreviviente los sentimientos de culpa, miedo, ira, rememoración del trauma. ● Explorar más a fondo el significado del acontecimiento. ● Evaluar con el sobreviviente los afrontamientos positivos y las fortalezas con las que cuenta, para fortalecerlos. ● Abordar con el sobreviviente la revalorización del sentido de la vida y sus fuentes de esperanza: su persona, familia, pareja, amigos, trabajo Protocolo para la atención en salud mental... ● ● ● ● 95 etc. Que le permitan dejar de centrarse en la parte negativa de lo vivido. Evaluar con el sobreviviente los afrontamientos negativos y trabajar en estos, con la intensión de superarlos. Determinar si el sobreviviente experimenta alguna mejoría de sus malestares. Si ha sido aplicada la medicación evaluar sus resultados en la mejoría de los síntomas. Hacer un cierre del proceso dando animo y esperanza al sobreviviente, normalizando sus problemas y ubicándolos en la situación problemática y no en el como enfermo. Fase IV: Trabajar en la recuperación de su autoestima y el autocontrol sobre su vida, sus actos y su proyecto de vida Puede durar hasta seis sesiones: ● Evaluar con el sobreviviente si se siente más seguro, menos vulnerable y si siente más control sobre su vida y sobre los síntomas. ● Dialogar con el sobreviviente sobre su valoración acerca de su capacidad de haber afrontado lo vivido, si se considera no una víctima sino un sobreviviente de la experiencia vivida. ● Valorar con el sobreviviente la posibilidad de socializar la experiencia en un espacio grupal con sobrevivientes con experiencias similares (grupos de autoayuda), sobre todo en las sobrevivientes de violencia sexual, que pueden no desear un espacio grupal. ● En esta etapa se construye una explicación más amplia y contextual de lo ocurrido y la reintegración de lo vivido. 96 ● ● ● ● Programa Nacional de Salud Mental Revalorar todas aquellas formas positivas de afrontar que le permitieron ser un sobreviviente y no solamente una víctima de lo ocurrido, esto ayuda a acrecentar el sentimiento de control por ello hay que reforzarlas constantemente. Avaluar los avances del sobreviviente en su papel social activo y trabajar este aspecto, como importante para la superación de los malestares. Evaluar la mejoría y comenzar a dialogar sobre su visualización del futuro y de su proyecto de vida, que pasos dar para desarrollarse, crecer y superar los malestares. Hacer un cierre del proceso dando ánimo y esperanza al sobreviviente, normalizando sus problemas y ubicándolos en la situación problemática y no en el como enfermo. Fase V: Seguimiento ● Evaluar si la atención individual es suficiente o necesita seguimiento. ● Hacer una recapitulación de las actividades anteriores, valorando con el sobreviviente los cambios experimentados por el sobreviviente y el terapeuta no solo de los malestares sino del funcionamiento general de la persona, su grado de control, el incremento de su autoestima, los avances en elaborar el evento traumático, el incremento de su rol social activo, etc. ● Reforzar los logros obtenidos y dialogar sobre el camino que falta recorrer. ● Decidir el cierre del proceso o la necesidad de seguimiento, para que y cuales son los resultados esperados en la fase de seguimiento, los Protocolo para la atención en salud mental... ● ● ● 97 pasos a seguir, el tiempo, los aspectos a profundizar y los compromisos a asumir por ambos. Si existe medicación evaluar con el especialista el seguimiento. Estimular una mayor participación en actividades individuales, familiares, grupales, el ejercer diversos roles sociales, tiempo libre etc. Estimulando el acercamiento a redes sociales afectivas, en especial las familiares y las comunitarias en las comunidades rurales, para la recuperación y resignificación de las experiencias vividas. Si se cierra el proceso se deben garantiza para el sobreviviente una red de apoyo efectivo. Criterios de salida ● ● ● ● ● ● ● El sobreviviente ha elaborado y resignificado la experiencia traumática. Tiene mejores capacidades para afrontar el estrés de una forma más controlada y menos lábil. Ha superado los sentimientos de culpa, ira, desesperanza, vulnerabilidad y ha reforzado su autoestima. Ya no requiere medicación y dirige los sentimientos, pensamientos y actitudes al objeto adecuado. Tiene mejor capacidad de funcionamiento general. (familiar, de pareja, grupal, labora y comunitaria. Tiene un rol social diverso, activo y reforzado. Ha reevaluado y reconstruido su proyecto de vida y actúa en función de éste. ANEXOS DE ATENCIÓN INDIVIDUAL A NEXO 1. P AUTAS DE ABORDAJE PARA ENTREVISTA INICIAL Y ESCUCHA REFLEXIVA P RINCIPIOS GENERALES Expresar empatía. Significa aceptar y respetar al paciente intentando comprender sus pensamientos y emociones en un acercamiento humano. Evitar discutir con el paciente sobre puntos particulares de su relato. Hacer preguntas abiertas. Las que no se pueden contestar simplemente con un sí o un no. Permiten y animan al paciente a explicarse. P AUTAS ESPECÍFICAS ● Garantizar un ambiente adecuado y tranquilo para la entrevista. – 99 – 100 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● Programa Nacional de Salud Mental Procurar que ambos se puedan sentar cómodamente y en una posición en que el entrevistado lo pueda mirar a la cara directamente y usted pueda responder mirándolo a los ojos. Si la persona está acostada por razones de salud, preguntar si puede sentarse y ayudarla a hacerlo, asegurándose de que esté cómoda. Adaptar el tiempo de la entrevista a las condiciones de salud del entrevistado. Aunque es importante tener un cierto orden en la entrevista, se puede ir modificando el plan de la misma de acuerdo con las circunstancias. Evitar las interrupciones frecuentes. Siempre que sea posible, es preferible agotar un tema antes de pasar a otro, e ir de lo más simple a lo más complejo. Anotar si hay un tema específico que el entrevistado elude. Una vez que la persona haya hablado libremente, comenzar con las preguntas pertinentes de acuerdo con el caso, tanto para aclarar mejor lo relatado como para averiguar sobre aspectos que no hayan sido tratados espontáneamente o hayan sido eludidos. Tratar de no comenzar las preguntas en “¿Por qué?” puesto que ello puede ser interpretado como una intención de crítica o cuestionamiento directo. Mantener un orden lógico y coherente en las preguntas. No pretender agotar todo el tema en una sola entrevista, pueden quedar aspectos o informaciones pendientes que pueden ser tratados en otras citas, cuando haya una mayor confianza o menor alteración emocional. Protocolo para la atención en salud mental... 101 A veces las personas se muestran reticentes cuando se les pregunta por antecedentes o aspectos más íntimos o que parecieran no tener relación con lo que actualmente les sucede, sobre todo por el impacto que las memorias de los sucedido puedan tener. Aunque resulta útil comentar que el deseo es ayudarle y que será más fácil hacerlo si se conocen mejor los detalles de su vida a través de lo que él pueda contarle, respete siempre el silencio y la decisión de la persona a no hablar si no se siente cómoda de hacerlo. E SCUCHA REFLEXIVA Es una de las habilidades fundamentales en la entrevista inicial. Se trata de averiguar lo que intenta decir el paciente y devolvérselo por medio de afirmaciones. Estas afirmaciones pueden ser: Repetición: De alguna palabra que ha dicho el paciente y nos pueda parece importante. Refraseo: Lo mismo que la repetición, pero cambiando la palabra por algún sinónimo. Parafraseo: Reflejar lo que ha dicho el paciente, pero con otras palabras. Señalamiento emocional: Frases que muestran sentimientos o generan emociones (“Te noto preocupado”, “Parece que te emociona hablar de esto”). Resumir destacando lo que nos parece más importante. Persona sale del nivel de atención individual Segunda sesión de interconsulta Decidir próximo paso Evaluar mejor Persona ingresa al nivel de atención individual Continuar con tratamiento 4 semana Establecer diagnóstico Referir a nivel de atención superior Segunda sesión de interconsulta 4 semana Evaluar mejoría Decidir próximo paso Plantear intervención inicial Continuar con tratamiento Mejoría clínica 2 semana Referir a psicoterapia individual 1 semana Primera sesión de interconsulta Evaluación inicial 102 Programa Nacional de Salud Mental Flujograma 1 F LUJO DE INTERVENCIONES EN EL NIVEL INDIVIDUAL Protocolo para la atención en salud mental... 103 GLOSARIO T RASTORNO DE ESTRÉS POST - TRAUMÁTICO Y TRAUMA SOCIAL COMO CATEGORÍAS PARA EL ANÁLISIS DE LOS EFECTOS DE LA VIOLENCIA POLÍTICA El trastorno de estrés postraumático ( TEPT ) se define como lo que sigue a la ocurrencia de un acontecimiento traumático fuera del rango de la experiencia humana normal, que casi cualquier persona consideraría estresante. El acontecimiento suele implicar algún tipo de amenaza para la vida o la seguridad, tal como un accidente, un desastre natural, un asalto, la violación, el incesto, peleas, pérdida inesperada del hogar o las propiedades, tortura o secuestro. Incluye también una respuesta a una enorme variedad de situaciones estresantes sobrecogedoras de carácter social tales como presos de campos de concentración, campamentos de exterminio, combates, catástrofes masivas y guerras. El “paciente” puede ser la víctima directa del trauma o haber participado como testigo de la muerte, lesión o abuso de otra persona. – 103 – 104 Programa Nacional de Salud Mental El evento es traumático en tanto tiene un significado tal, para el sujeto que lo valora como traumático. 16 Se define en el DSM-III como TEPT en donde: “El rasgo central es el desarrollo de síntomas característicos tras la experiencia de un suceso o sucesos psicológicamente traumáticos fuera del ámbito de la experiencia humana habitualmente considerada como normal. Los síntomas característicos incluyen una re-experimentación del suceso traumático, supresión de la respuesta o participación en el mundo exterior y diversos otros síntomas autonómicos disfóricos o cognitivos.” Los síntomas autonómicos, disfóricos y cognitivos incluyen una respuesta exagerada de sobresalto, dificultades de concertación, sentimientos de culpa y dificultades del sueño. El estrés debe ser lo suficientemente grave como para sobrepasar la gama de experiencias humanas habitualmente consideradas normales, entre ellos catástrofes naturales y desastres producidos por el hombre y desastres deliberadamente producidos por el hombre (guerras, torturas, bombardeos, etc. Estos últimos eventos y los derivados de la violencia política presentan dimensiones de explicación y de abordaje que sobrepasan el concepto de estrés post-traumático y entran al dominio del concepto de trauma social como veremos más adelante. 16. Diagnóstico y tratamiento de los trastornos de ansiedad, manual para el médico, Editores Thomas J. Mcglynn Harry L Metcalf, pp. 91, s.F. Protocolo de Estambul. Protocolo para la atención en salud mental... 105 El componente psicológico del TEPT incluye sentimientos de miedo, desamparo, pérdida del control, y amenaza de aniquilación. La disponibilidad de apoyos sociales puede influir en el desarrollo, gravedad y duración del TEPT . Por lo general las personas que tienen una buena red de apoyos sociales tienen menos probabilidades de desarrollar el trastorno o experimentarlo en forma grave. T RAUMA SOCIAL Los conflictos armados tiene la característica de convertirse en definitorios de todo lo social, como señala Martín Baró, ya que pasan a convertirse en el problema más importante que tiene que enfrentar una sociedad, afectando y derrumbando todos los aspectos económicos, sociales, culturales, políticos y personales, porque tiene un carácter de experiencia traumática para cada individuo. El trauma social se refiere a las huellas psicosociales que ciertos procesos históricos pueden dejar en poblaciones enteras afectadas por la guerra. 17 El carácter patógeno de estas experiencias traumáticas está definido sobre todo por la internalización de los eventos sociales deshumanizantes de la situación problema, en las estructuras cognoscitivas, emocionales y conductuales de los individuos afectados de forma directa o indirecta por el o los 17. “Reparación psicosocial y derechos humanos”, Memoria del V Seminario Centroamericano de Salud Mental. 106 Programa Nacional de Salud Mental acontecimientos de violencia producida intencionalmente por otros seres humanos. El individuo asume los eventos violentos como parte de una normalidad, lo cual puede acarrear un trauma psicosocial, dado que las características que trae una situación de conflicto armado son entre otras, la polarización de las relaciones, la pérdida de confianza en las institucionalizaciones sociales y la legitimación de la violencia como forma de resolver los conflictos, esto provoca al individuo a crear estrategias psicológicas de afrontamiento que le permitan disminuir el agudo dolor provocado por estas condiciones, pero que sin embargo, no necesariamente le permitirán elaborar, integrar y esclarecer sus vivencias. Entonces es innegable que la salud mental se puede alterar en periodos bélicos ya que ésta no sólo depende de la vida interior del individuo, sino también de su entorno, en tal sentido las respuestas emocionales a las situaciones traumáticas no son un fenómeno aislado, sino son producto de toda una configuración de variados aspectos humanos, sociales e históricos. Al mismo tiempo si se trata de un trauma producido socialmente, la elaboración de tales experiencias debe ser en contextos sociales que validen las experiencias vividas. En tal sentido si el conflicto armado interno en Guatemala afecto al individuo, la familia, el grupo social y a comunidades enteras, el impacto se dio en todas estas dimensiones, debilitando o rompiendo el tejido social guatemalteco, por ello el abordaje a los sobrevivientes debe incluir acciones en el ámbito individual, familiar y comunitario. Protocolo para la atención en salud mental... 107 C ULTURA Y DUELO EN GRUPOS SOCIALES CON SENTIDO COLECTIVISTA La cultura es una dimensión del ser humano que determina en gran medida la vida subjetiva de las personas y la de su grupo social, asimismo configura mecanismos de afrontamiento que obedecen a los valores y las pautas propias de dicha cultura. Se entiende por cultura 18 en este trabajo al conjunto o sistema de obras, manifestaciones y prácticas significantes, socialmente reconocidas como tales, o sea, las producciones sociales de sentido, cuya estructura significativa radica en visiones del mundo que objetivan, se actualizan y se desarrollan en ellas. La cultura en sentido más concreto se expresa en elaboraciones simbólicas a través de las artes, la ciencia, la filosofía, las prácticas, las costumbres, así como las creaciones de sentido y significado que contribuyen a comprender, interpretar y transformar la realidad. Las expresiones culturales constituyen afirmaciones al individuo y el grupo que permite que se den en ellos procesos de identidad individual y colectiva, así como al desarrollo del sentido de pertenencia a un determinado grupo cultural. En Guatemala existen 21 grupos étnicos con diferencias culturales, lingüísticas, territoriales e históricas. Entre estos grupos la cultura ladinamestiza se constituye en cultura dominante desde hace más de 500 años, pretendiendo ser la cultura nacional, no es sino en los últimos que se reconoce 18. Regine Steichen, Ideología Y Cultura, S/F, fotocopia. 108 Programa Nacional de Salud Mental constitucionalmente a Guatemala como un estado multiétnico, plurilingüe y multicultural. Existen muchas variaciones individuales, familiares y socioculturales en el procesamiento del duelo y de otras experiencias psicosociales en los grupos humanos, sin embargo es un proceso que se inicia con la pérdida de alguien o de algo muy significativo para la persona, el grupo familiar y/o la comunidad. El duelo independientemente de la cultura de que se trate va a tener un impacto en el individuo y en el grupo familiar. En los grupos humanos la muerte y el sentido de la vida siempre han sido eventos que inspiran una serie de reflexiones, rituales y ceremonias sociales, que ayudan a la gente a la elaboración sus pérdidas. La dialéctica de la vida está estrechamente ligada a la muerte y por ello es una preocupación básica para los seres humanos y lo que cambia son significados y afrontamientos ante ambas situaciones. Las ideas, los sentimientos, y las acciones frente a las pérdidas y al sufrimiento humano implican en su dimensión individual un proceso psíquico que se da, luego de sufrir una pérdida significativa para el ser humano, que tiene el fin de hacerle frente al sufrimiento psíquico derivado de la pérdida. El individuo realiza un trabajo psíquico de elaboración que permite finalmente que la persona, pueda elaborar como recuerdo la pérdida y recuperar el interés por la vida, mientras el dolor se va disipando. La ausencia de la persona muerta, es pensada como definitiva y sometida al juicio de realidad de la ausencia. El trabajo de elaboración psíquica del duelo se altera, cuando las pérdidas humanas pierden Protocolo para la atención en salud mental... 109 el sentido, porque son abruptas, violentas o porque no se tiene certeza del carácter de la pérdida, se puede entonces prolongar el sufrimiento por años, sin que este proceso pueda finalmente cerrarse. En la cultura maya no se puede ver con estos mismos parámetros el proceso de duelo, en esta cultura la muerte no se concibe como definitoria en cuanto ausencia permanente, ya que la relación con los antepasados forma parte de los ritos propios de esa cultura. Si esta relación se pierde por la violencia estos procesos culturales se rompen. Sin embargo independientemente de la cultura de que se trate las experiencias traumáticas extremas pueden provocar un daño a nivel psicológico y también un conjunto de pérdidas (humanas, materiales, sociales y culturales) que tienen un gran significado en la vida de los seres humanos. De allí la importancia de trabajar en el daño, pero enfocándose a fortalecer las capacidades desplegadas por las personas, para atravesar el conflicto, no dejando de lado la situación que esa persona vive en el presente. En las experiencias traumáticas ligadas a la violencia política y a la práctica de masacres, tortura, violaciones masivas, desaparición forzada, ejecución extrajudicial etc. es muy frecuente que estos duelos se encuentren alterados por el carácter masivo, súbito y brutal de las muertes, por el clima de terror e impunidad en el que se dan y por la falta de sentido que tienen las muerte en ese contexto. De allí que en estas condiciones se produce en los sobrevivientes y familiares sentimientos de ira, impotencia, sentimiento de injus ticia, miedo, aislamiento social, y la alteración del proceso de duelo, entre otros. 110 Programa Nacional de Salud Mental El acompañamiento psicosocial a las exhumaciones busca no solo la elaboración de los duelos alterados, también tiene el propósito de que las personas y familias afectadas, tengan la oportunidad de fortalecer los lazos psicosociales debilitados o perdidos dentro de sus comunidades y de sus familias. En tal sentido el proceso de exhumaciones toma un carácter social y humano que debe considerar que las personas y grupos sociales tienen distintos modos de relacionarse con la muerte y que esta relación debe ser respetada y contextualizada culturalmente en el acompañamiento psicosocial, actuando en el fortalecimiento de los mecanismos de afrontamiento positivos desarrollados y en apoyar el restablecimiento de lazos psicosociales familiares, sociales y comunitarios debilitados o perdidos. A FRONTAMIENTO El bienestar psicosocial se logra cuando existe un equilibrio, que se obtiene en la medida en que las personas son capaces de manejar los acontecimientos estresantes que ocurren en su vida y conseguir o no una adaptación adecuada, que a su vez, está determinada por factores biológicos, psicológicos, interpersonales y socioculturales. Cuando se analiza la posibilidad de adaptación a una situación estresante 19 se deben tomar en cuenta por lo menos cinco clases de variables: 19. El estrés consiste en un estado de tensión psicológica y física como resultado de una amenaza, un desafío o cambio en el propio ambiente. Protocolo para la atención en salud mental... ● ● ● ● ● 111 Las condiciones sociales objetivas que conducen al estrés. En este caso tenemos que en Guatemala la población atravesó durante largos años por situaciones traumáticas de diverso tipo y magnitud, con experiencias de deshumanización extrema. Las percepciones individuales del estrés. Cada persona le atribuye sentido a las experiencias dependiendo de sus propias experiencias anteriores y de su contexto social y cultural. Las respuestas individuales al estrés percibido. Cada sujeto tiene sus propios estilos de afrontamiento. Los resultados a corto y largo plazo del estrés percibido y las respuestas dadas. Las variables individuales 20 y situacionales que influencian las relaciones entre las variables anteriores. El fallo en la adaptación a la situación estresante consiste en una discrepancia entre demandas del acontecimiento estresante y capacidades-recursos de la persona, la magnitud de la discrepancia determina el nivel de estrés que se experimenta. El estrés es considerado como resultante de una apreciación cognitiva que hace el sujeto sobre ese 20. Por variables individuales nos referimos a: desarrollo neurobiológico, factores hereditarios, procesos de socialización dentro y fuera de la familia, nivel de bienestar social en el seno de la comunidad, el grado de realización personal y el equilibrio entre la capacidad del individuo y las demandas sociolaborales, socioeconómicas, socioculturales y psicosociales. Sabemos que la guerra el una situación traumatógena extrema para cualquier individuo y grupo social. 112 Programa Nacional de Salud Mental desequilibrio, tales recursos que el sujeto considera en esa apreciación o evaluación de la situación, pueden considerarse como recursos de afrontamiento que tienen el propósito de restablecer el equilibrio perdido. 21 El afrontamiento en su dimensión individual es un conjunto de respuestas cognitivas, emocionales y del comportamiento, ejecutadas ante la situación estresante para reducir o superar las cualidades dañinas de tal situación. Implica formas de enfrentar los sucesos estresantes, percibidos como peligrosos o desafiantes, sirven para resolver el problema, regular las emociones, proteger la autoestima y manejar las interacciones sociales. 22 Las formas de enfrentar las pérdidas y las situaciones peligrosas y desafiantes pueden ser más o menos positivas dependiendo del contexto o la persona. Cuando la inhibición se utiliza como forma habitual de afrontamiento, se convierte en una forma de pensamiento de bajo nivel, muchas veces automática y no consciente, el caso extremo de esta forma de pensamiento es el uso de drogas o alcohol para evitar pensar o sentir. El pensamiento de nivel alto, en cambio, permite considerar la complejidad del problema y ser más consciente 21. J. Rodríguez Marín, Influencias sociales y psicológicas en la salud mental, estrategias de afrontamiento y salud mental, Madrid: Siglo XXI, 1992; M. Beristain, Violencia, apoyo a las víctimas y reconstrucción social: Experiencias internacionales y el desafío vasco, Madrid: Fundamentos, 2000. 22. “Reparación psicosocial y derechos humanos”, Memoria del V seminario Centroamericano: Salud Mental en Contextos de Violencia Organizada, ODHAG , 1997. Protocolo para la atención en salud mental... 113 de las capacidades. Aunque el grado de control del estresor pueda ser pequeño, será una ventaja darse cuenta de las distintas facetas, el contexto y las posibilidades de pedir ayuda. Pero existe una dimensión colectiva de recursos de afrontamiento que vienen de la cultura y de las redes sociales, que pueden reforzar o ayudar al sujeto a enfrentarse a tales situaciones estresantes con mayores recursos. Cuando hablamos de recursos culturales nos referimos a todas aquellas normas, valores, historias, creencias y símbolos transmitidos de generación en generación a través del proceso de socialización, que determina las creencias y los significados que la persona y el grupo social, le dan a los múltiples aspectos relacionados con el acontecimiento estresante y con los procesos de atribución causal dados. Otro aspecto importante son los recursos sociales representados a través de la red social del individuo y los sistemas formales e informales de apoyo social de los cuales puede obtenerse información, asistencia tangible y apoyo emocional para afrontar los acontecimientos estresantes. 23 El apoyo social no consiste solamente en la existencia de una red objetiva de relaciones sociales o de personas, sino en que esa red sea funcional y percibida por las personas como una fuente de apoyo y comprensión. La sola existencia de ayuda, no significa que la gente perciba que sus necesidades son tenidas en cuenta o tenga confianza en ellas. 23. Ibídem. 114 Programa Nacional de Salud Mental El apoyo social que valida y reconoce la experiencia traumática de las personas y que ayuda a entenderla y darle un significado, parece ser muy importante para asimilar los hechos traumáticos. Las personas que tienen más apoyo social se sienten mejor que aquellas que son aisladas y que no tienen confidente. 24 R ESILIENCIA Es la capacidad de una persona o grupo social para seguir proyectándose en el futuro a pesar del sufrimiento, de acontecimientos desestabilizadores, de condiciones de vida difíciles y de traumatización de diversa naturaleza. T EJIDO SOCIAL El tejido social es el entramado de relaciones cotidianas que implican a su vez relaciones de microvínculos en un espacio local y social determinado como la comunidad, en donde sus habitantes como actores sociales aportan procesos de participación, organización, ciudadanía, democracia, cultura, recreación y capital social. Estos elementos en una interacción cíclica van conformado el tejido social. 24. M. Beristain. Violencia, apoyo a las víctimas y reconstrucción social: Experiencias internacionales y el desafío vasco. Madrid: Fundamentos, 2000. Protocolo para la atención en salud mental... 115 F ICHA PSICOSOCIAL INDIVIDUAL No. Datos generales: Nombre: Edad sexo Religión Escolaridad estado civil grupo etnolingüístico ocupación Historia psicosocial ¿Cuál fue o fueron las experiencias que la persona considera traumáticas? ¿Cuál de las experiencias vividas considera que fue la que más le afectó? ¿Por qué cree que ocurrieron estos hechos? ¿Qué significó para esta persona? ¿Cómo le afectó? ¿Cómo lo enfrentó? Historia personal: Investigar: ¿Cómo se ve a sí mismo? ¿Cómo se sitúa frente a lo vivido? ¿Experiencias traumáticas anteriores al hecho? ¿Qué apoyos o redes de apoyo reconoce que le funcionan? ¿Qué formas de afrontamiento personal posee? ¿Cuenta con confidentes? ¿Tiene una identidad sólida o débil? ¿Qué roles desarrolla en su vida? Historia del problema actual (psicológico-somático-relacional): investigar tristeza, miedo, culpa, ira, pesadillas, recuerdos intrusivos, hiperreactividad, otros síntomas de estrés post-traumático, adicciones, violencia, otros síntomas o sentimientos a describir. Los síntomas anteriormente descritos le permiten a la persona un nivel aceptable de funcionamiento familiar, laboral y comunitario o social: Sí ( ) No( ) Si la respuesta es no, considere su referencia a un nivel más alto de resolución. Relaciones familiares: investigar problemas de interacción, de comunicación y de violencia y de funcionamiento familiar. 116 Programa Nacional de Salud Mental Relaciones laborales, escolares: investigar actitudes frente al trabajo, las responsabilidades, comunicación, interacción, estrés y satisfacción laboral. Examen mental: Poner sí o no en la línea que describa mejor la actitud, sentimiento estado de ánimo y forma de ser. a) Apariencia general, actitud y forma de ser: b) c) d) agradable evasivo relajado desafiante reservado ansioso retraído desdeñoso indeciso accesible hostil excitado desconfiado Otro especifique Arreglo personal: Bueno Regular Descuidado Estado de ánimo y emociones: eufórico satisfecho insatisfecho decaído alegre deprimido triste culpa cólera impotencia exaltado apático temeroso Otro especifique Otro especifique Actividad motora y dolor crónico: aumentada disminuida Dolor crónico Dónde es el dolor crónico, especifique Tensión muscular Dónde es la tensión, especifique Asociación y flujo de ideas: Lenguaje coherente Lenguaje incoherente Fuga de ideas mutismos Protocolo para la atención en salud mental... 117 Describa el estado emocional de la persona y los signos y síntomas que encontró asociados o no a trastornos definidos tales como: estrés postraumático, ansiedad, depresión, dolor corporal crónico, tensión nerviosa, otros. Plan de abordaje Evoluciones del caso F ICHA FAMILIAR ● ● ● Se realiza durante el abordaje comunitario. Fuentes de información: las familias afectadas durante el conflicto armado interno. Técnica de entrevista y visitas familiares. Diagnóstico psicosocial familiar Origen de la familia (dónde nacieron y de qué grupos étnicos son, describir): ¿Cómo era la vida familiar antes de la violencia? (indagar sobre estructura, interacciones, conflictos, estilo de vida, roles y comunicación intrafamiliar). ¿Cómo era la vida familiar durante la época de la violencia? (indagar sobre cambios en la estructura, interacciones, conflictos, estilo de vida, roles y comunicación intrafamiliar). 118 Programa Nacional de Salud Mental Hechos de violencia ocurridos en la familia, ¿en qué año ocurrió? ¿Qué significó para ellos? Efectos de la violencia en los miembros de la familia, ¿hubo víctimas, quiénes? ¿Efectos de la violencia en la economía familiar, quién asumió la responsabilidad? ¿Efectos de la violencia en las costumbres y pautas culturales (uso del traje, idioma, religión, reuniones, ritos, ceremonias, otras ? ¿Efectos del desplazamiento (si lo hubo)? ¿Algún miembro de su familia fue sometido a tortura, parentesco, nombre? ¿Algún miembro de su familia fue sometido a violencia sexual, parentesco, nombre? ¿Algún miembro de su familia esta desaparecido, parentesco, nombre, que edad tenía la víctima al momento de la desaparición, como fue? Protocolo para la atención en salud mental... 119 ¿Cómo se sitúan frente a lo vivido? Malestares actuales relacionados con la violencia del conflicto armado interno: Malestares del cuerpo Malestares emocionales, sentimentales y relacionales. Cómo se enfrentan: en el pensar, en el sentir, en el actuar. Seguimiento de los casos familiares Esto debe ser llenado por el técnico o profesional que apoyara a la familia. Se debe presentar el caso al coordinador y técnico IV e implementar las recomendaciones dadas en la discusión del caso. ¿Cuáles son los problemas familiares identificados por el entrevistador? ¿Cuál es el plan de abordaje Psicosocial para esta familia, (que se hará con la familia, cuantas visitas, estrategias de abordaje del caso, resultados esperados, etc.? Evolución del caso familiar Describir en cada visita familiar qué se ha hecho, qué efectos ha tenido en la familia la evolución del caso, qué cambios se observan en la dinámica, interacción, malestares emocionales y en la comunicación familiar. 120 Programa Nacional de Salud Mental Dificultades encontradas en el trabajo familiar. Lecciones aprendidas en el trabajo familiar. Investigación participativa ● Se realiza durante el abordaje comunitario. ● Fuentes de información: líderes comunitarios, grupos comunitarios, comités, familiares de victimas, maestros, etc. ● Técnica de grupos focales. Diagnostico psicosocial Origen de la comunidad: ¿Cómo era la vida comunitaria antes de la violencia? (Documentar previamente el caso en fuentes REMHI y CEH ) ¿Como era la vida durante la época de la violencia en la comunidad: Hechos de violencia ocurridos en la comunidad ¿Qué significó para ellos? Protocolo para la atención en salud mental... 121 ¿Efectos de la violencia en las personas? ¿Efectos de la violencia en las familias? ¿Efectos de la violencia en las organizaciones? ¿Efectos de la violencia en las organizaciones? ¿Efectos de la violencia en la comunidad? ¿Efectos de la violencia en la religión y la cultura? ¿Cómo se sitúan las personas frente a lo vivido, el sentido? Malestares actuales relacionados con la violencia del conflicto armado interno Malestares del cuerpo Malestares emocionales, sentimentales y relacionales. Cómo se enfrentan: en el pensar, en el sentir, en el actuar. Necesidades y expectativas de la comunidad frente al trabajo: BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA Ética profesional, derechos humanos y prevención de la tortura, seminario, IIDH/PRODECA . Tegucigalpa, 1997. Paz, Olga. La tortura: efectos y afrontamiento. Guatemala: ECAP , 2004. Rodríguez, A. Delitos de tortura. Guatemala: ICCPG/ IICCO , 2001. – 123 – Protocolo para la atención en salud mental a poblaciones que sufrieron violaciones a los derechos humanos y violencia política, durante el conflicto armado interno, Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Programa Nacional de Salud Mental. Se terminó de imprimir en el mes de marzo de 2007. F&G Editores, 31 avenida “C” 5-54 zona 7, Colonia Centroamérica, 01007. Guatemala, Guatemala, C. A. Telefax: (502) 2433 2361 Tel.: (502) 5406 0909 [email protected] www.fygeditores.com