Violencia sexual

Editado por:
Licda. Judith Escalante de Muñoz
Programa Nacional de Salud Mental (PNSM)
Licda. Mirna Elizabeth Flores González
Programa Nacional de Salud Reproductiva (PNSR)
Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social
Asesoría Técnica por OPS/OMS
Dra. Elsy Camey de Astorga
Diagramación
Licda. Tanya S. Migoya-DRPAP-MSPAS
Licda. Nadyezhda Van Tuylen
La realización de esta publicación fue posible gracias al apoyo financiero de Ayuda
Humanitaria de Unión Europea -ECHO- y Nueva Zelanda
Protocolo de Atención a
VÍCTIMAS DE
VIOLENCIA
SEXUAL
Guatemala, abril 2006.
DRPAP
Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social
Dirección General de Regulación Vigilancia y Control de la Salud.
Departamento de Regulación de los Programas de
Atención a las Personas -DRPAPPrograma Nacional de Salud Mental
Programa Nacional de Salud Reproductiva
AUTORIDADES
Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social
Ing. Marco Tulio Sosa
Ministro de Salud Pública y Asistencia Social
Dr. Salvador López
Viceministro de Salud
Dr. Jaime Gómez
Viceministro de Salud
Lic. Félix Mendizábal
Director General
Regulación – Vigilancia y Control de la Salud
Dr. Edgar Méndez Gordillo
Jefe
Departamento de Regulación de los
Programas de Atención a las Personas -DRPAPDr. Alejandro Silva Rodríguez
Coordinador
Programa Nacional de Salud Reproductiva
Licda. Mirna E. Flores González
Programa Nacional de Salud Reproductiva
Licda. Aura Marina López de Orellana
Coordinadora
Programa Nacional de Salud Mental
Licda. Judith Escalante de Muñoz
Programa Nacional de Salud Mental
PRESENTACION
PRESENTACIÓN
El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, a través de los Programas Nacionales
de Salud Reproductiva y de Salud Mental, conscientes de que la violencia sexual es
un problema más de salud pública ya que influye en la calidad de vida de las mujeres,
los hijos, familia y sociedad en general, lo que ha ido en aumento; surgiendo cada
vez nuevos casos de violencia sexual especialmente contra las mujeres y la niñez,
resaltando su complejidad la diversidad étnica y la crisis económica - social
generalizada.
El problema de la Violencia Sexual involucra y exige el compromiso de muchas
disciplinas y sectores para su detección y atención integral, razón por la cual se hizo
necesario convocar a distintas instituciones gubernamentales y no gubernamentales;
para la atención de las manifestaciones clínicas (físicas y psicológicas), implicaciones
legales y sociales entre otras.
En atención a dicha problemática, los Programas antes mencionados se proponen:
1.
Establecer lineamientos técnicos / normativos para la atención a víctimas de
violencia sexual, que incluya los factores biopsicosociales.
2. Propiciar la atención adecuada y oportuna para que las víctimas logren disminuir
las consecuencias negativas, a través de la toma de decisiones conscientes y
responsables.
3. Incluir en la normativa el involucramiento a la familia, personas afines y otros
especialistas que contribuyan en el abordaje
Con lo anterior se espera haber brindado un aporte que sirva de apoyo a las y los
prestadores de servicios en pro de la prevención, atención y erradicación de la
violencia sexual en nuestro país; aprovechando este espacio para agradecer a las
y los profesionales de las instituciones participantes en los talleres realizados en los
meses de agosto 2,004 y febrero 2,005 para la revisión, fortalecimiento y validación
del presente documento; así mismo a la Organización Panamericana de la Salud.
Ing. Marco Tulio Sosa
Ministro de Salud Pública y Asistencia Social
Guatemala, mayo de 2005
INTRODUCCIÓN
INTRODUCCIÓN
La violencia sexual es un fenómeno que se ha ido extendiendo a nivel mundial,
especialmente en la región de América Latina y el Caribe. A pesar de que los varones
adultos, adolescentesy menores- también son víctimas de este tipo de violencia, ésta
recae principalmente en las mujeres y en las niñas de todas las clases sociales. Para salud
pública este es otro problema que debe atender porque influye en la calidad de vida de
las mujeres, de los hijos y familia en general.
Siendo la violencia física o sexual contra las mujeres un fenómeno importante de la salud
pública, que también se le conoce como “violencia domestica”, “maltrato de la pareja”
y representa una faceta del problema global de la violencia Intrafamiliar; esta es el
resultado de un desequilibrio en el poder que tiene una persona hacia otra. La mayoría
de las veces, la violencia está dirigida contra la mujer por parte del hombre. Sin embargo,
la violencia también puede ser generada de una mujer contra otra mujer o contra otros
miembros de la familia, y ésta afecta a todos por igual.
La violencia sexual es un serio problema social que ha ido en aumento en los últimos años,
al mismo tiempo cada vez surgen nuevos tipos de violencia sexual dirigida principalmente
a las mujeres y a la niñez, como son el tráfico de mujeres, la pornografía infantil y el llamado
turismo sexual; la diversidad étnica vuelve este problema todavía más complejo. Se ha
comprobado que la situación de las mujeres indígenas y garífunas es a veces más dramática
y a edades mas tempranas, a esto se añade la crisis económica y social que se vive en
forma generalizada que influye en el incremento de la violencia en general.
A pesar de que existen agencias especializadas, grupos de mujeres y organizaciones no
gubernamentales dedicadas al abordaje de esta problemática, resultan insuficientes para
la implementación de programas de prevención, atención y rehabilitación para las víctimas,
y en muchas ocasiones se observa que el personal de salud esta poco sensibilizado y
capacitado para la atención de este tipo de casos .
El problema de la violencia sexual es algo que involucra y exige el compromiso de muchas
disciplinas y sectores para detectar y atender integralmente estos casos, dada la complejidad
del problema. Se hace necesario denunciar los casos de violencia, incluyendo a los
servidores públicos, ya que de no hacerse, se cae en delito de omisión.
Es de tomarse en cuenta que el ataque sexual afecta a mujeres y hombres desde la
infancia y la adolescencia hasta la edad adulta. Los proveedores de salud enfrentan una
compleja variedad de aspectos médicos, psicológicos, sociales y legales entre otros,
cuando tratan a víctimas de ataque sexual. Estas incluyen:
•
•
•
Las manifestaciones clínicas variables, parciales y disfrazadas en los pacientes, que
dificultan una valoración precisa.
La obligación legal de los proveedores de salud de reportar el ataque ante algunas
instancias.
La responsabilidad de los proveedores de salud si no informan al paciente sobre
los riesgos para su salud y las opciones médicas a su alcance.
Debido a que se presentan muchos casos con problemas por violencia sexual, es necesario
que existan tratamientos médicos, psicológicos y sociales para víctimas de ataque sexual
que puedan responder a su problemática y coincidir con las instancias involucradas para
propiciar una oportuna y adecuada atención, de acuerdo a sus competencias en su
campo de acción.
CONTENIDO
CONTENIDO
PARTE 1
I Conceptualización
1
A.
B.
C.
D.
1.
2.
3.
Violencia
Abuso deshonesto
Violencia Sexual
Otros Aspectos a considerar
La violencia sexual como un acto de agresión
El trabajo con los ofensores sexuales
Mitos sobre la violación
1
1
2
2
2
3
PARTE 2
II Los prestadores de Servicios de Salud, ante la problemática de la violencia
sexual y psicológica
1
A.
B.
C.
D.
E.
Papel de los prestadores de Servicios de Salud en la atención a
víctimas de violencia sexual.
Principios Generales
Atención a Víctimas de violencia sexual
Evaluación y examen de víctimas de violencia sexual
Abuso sexual de Personas Menores de edad
Factores de Riesgo para la victimización
5
6
6
7
8
8
PARTE 3
III Abordaje clínico y psicológico a víctimas de violencia sexual
A.
1.
2.
a.
b.
c.
3.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
Abordaje clínico
Consecuencias Físicas
Historia Clínica
Aspectos a considerar en la Historia Clínica
Preguntas sobre la (el) paciente
Preguntas sobre el agresor
Examen físico y de evidencia
Examen ginecológico
Toma de evidencia
Exámenes de laboratorio de rutina
Otras evaluaciones
Identificación de signos y síntomas de las (os) pacientes
Tratamiento preventivo con antirretrovirales (ARV)
11
11
11
12
12
12
13
13
14
15
15
15
16
B.
1.
2.
3.
4.
Abordaje Psicológico
Abordaje por personas no especializadas en Psicología o Psiquiatría
Importancia de la atención psicológica posterior a la crisis
Consecuencias Psicológicas
Síndrome de trauma por violación
19
19
19
19
20
C.
Consecuencias Sociales
Bibliografías
22
23
ANEXOS.
25
-Figura Humana para el examen físico de pies a cabeza
-Examen genito-anal
-Reconocimiento a participantes
i
Parte 1
CONCEPTUALIZACIÓN
CONCEPTUALIZACIÓN
A. Violencia:
La organización Mundial de la Salud define la violencia como: “El uso deliberado de la
fuerza física o el poder, ya sea en grado de amenaza o efectivo, contra uno mismo, otra
persona o un grupo o comunidad, que cause o tenga muchas probabilidades de causar
lesiones, muerte, daño psicológico, trastornos del desarrollo o privaciones”.
En nuestra sociedad a diario se observan situaciones de violencia en todas sus
manifestaciones, en el ámbito individual, familiar, social y político, que afectan tanto a
hombres como a mujeres de todos los grupos etareos. Los tipos de violencia mas reconocidos
son:
Física: es la agresión por golpes, cortaduras, heridas y otras.
Sexual: cuando la persona es obligada a tener relaciones sexuales.
Psicológica: cuando la persona es agredida emocionalmente (verbal, gestos, actitudes
u otros).
Patrimonial: cuando la persona es despojada de sus bienes materiales y económicos.
B. Abuso Deshonesto:
Se puede definir como todo acto o intento no deseado de penetración genital, anal u
oral con una parte del cuerpo o un objeto, utilizando la fuerza o sin el consentimiento de
la víctima, en el ámbito privado o público que atenta contra la libertad sexual de las
personas.
C. Violencia Sexual:
Es todo comportamiento que atente contra la libertad sexual de las personas. La violencia
sexual constituye una manifestación común de la violencia basada en género, la violencia
sexual contra la mujer (niña, adolescente o adulta) consiste en cualquier acto de chantaje
o amenaza emocional o física para penetrar o tener algún contacto sexual.
Entre las formas de violencia sexual se identifican:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Esclavitud sexual
El abuso deshonesto
Explotación sexual comercial y esclavitud sexual
Incesto
Violación marital
Exposición forzada a pornografía o a presenciar actos sexuales
Intento de lograr el acto sexal
Acoso sexual, cohersión
Mutilación femenina
Tráfico para fines de prostitución forzada
Intermediarios en el Comercio sexual
Violación sexual en tiempos de guerra
Matrimonio obligado
Pruebas de virginidad
1
D. Otros Aspectos a Considerar
1.
La violencia sexual como un acto de agresión:
Los factores que influyen en muchos actos sexuales son el poder y el control; no precisamente
por el deseo sexual, raro es cuando se trata de un delito pasional, más bien es un acto
violento, agresivo y hostil que se usa como un instrumento para degradar, dominar, humillar,
aterrorizar y controlar a las víctimas. La hostilidad, agresión y/o sadismo que muestra el
violador tiene como intención amenazar la identidad misma de la víctima. La violencia sexual
viola el sentido de privacidad, seguridad y bienestar de la víctima.
2.
El trabajo con los ofensores sexuales:
Al confirmar que no es el deseo sexual lo que motiva a la violencia sexual, pero si la sexualidad
y la agresión forman parte de todas las formas de violencia sexual; El sexo es un medio para
expresar varios tipos de sentimientos que no son de índole sexual tales como el enojo y la
hostilidad; así como la necesidad del control, dominio y afirmación del poder. No todos los
violadores presentan las mismas motivaciones para cometer actos de violencia sexual, ni
tampoco se parecen las formas de violencia.
a. Dilucidar las razones por las que una persona decide cometer un acto de violencia sexual
es un asunto complejo
Algunas conclusiones comunes expresadas por algunos investigadores indican, por ejemplo,
que la violencia sexual sirve para compensar sentimientos de impotencia, para darle
seguridad al ofensor, para afirmar su identidad, mantener status, defenderse contra
ansiedades sexuales, lograr gratificación sexual y descartar frustraciones.
b. Orientación y referencia de personas violentadoras
Cuando se atiende a las personas violentadoras es importante tomar en cuenta que se
pueden presentar poco tolerantes, incluso pueden ser agresivas, muchas veces quieren
justificar su conducta con situaciones difíciles en su infancia, estrés o que no pueden
manejar su ira. Es importante recordar que la violencia se da por las construcciones
ideológicas que colocan a los hombres en condiciones distintas a las mujeres, que muchas
veces pueden ser desiguales, destructivas y contrarias a un sano desarrollo personal.
c. Durante la atención al violentador
Se debe:
•
•
•
•
2
Evitar que culpabilice, intimide o coloque en situación de riesgo a su víctima.
Interrogar a la víctima (en entrevista individual, no con el violentador) si padece de
trastorno psíquico, algún tipo de adicción o historia criminal.
Reunir información sobre la familia (pareja, hijos u otras personas con quienes conviva).
Informar a los violentadores que la violencia es aprendida, que un proceso terapéutico
le ayudará a que la violencia se detenga y que de ser posible, cambie su visión del
mundo y la manera de relacionarse con las demás personas.
3.
Mitos Sobre la violación
El personal que trabaja con personas que han sido violadas debe conocer las diferencias
entre mito y realidad. Las creencias y actitudes personales hacia la violación deben ser
examinadas y cuestionadas. Es necesario que los prestadores de servicios de salud comprendan
la necesidad de mantener la imparcialidad y confidencialidad. No es su papel juzgar la
veracidad o no de los alegatos de la violación, ni la inocencia o culpabilidad del supuesto
perpetrador. Esta decisión le compete al sector justicia.
Cada caso de violencia sexual es diferente para cada víctima, y a cada una le impacta
de diferente manera, dependiendo de su edad, sexo, cultura y circunstancias en que ocurra
la violación o violencia sexual. Por dicha razón, no se debe encasillar o estereotipar las
reacciones de las víctimas, quienes pasarán por el síndrome postraumático, presentando
fases de reacción inmediata y otra de recuperación que casi siempre son a mediano y largo
plazo. Influyendo en esto los factores culturales, sociales, religiosos y otros, determinando así
su conducta sexual y reproductiva.
La mayoría de culturas ven a los hombres como sexualmente agresivos, mientras que se
espera que las mujeres sean sexualmente pasivas y no sean las que propicien la actividad
sexual, teniendo sexo solo dentro del matrimonio y que sean fieles a su esposo.
Ciertos patrones culturales y legales contribuyen a que la sociedad no considere la violación
matrimonial y muchas veces tienden a culpar a las victimas en vez de considerar la
responsabilidad de los victimarios, hasta llegar a dudar de las sobrevivientes al no creerles
su problemática, lo que en muchos casos ha contribuido a que ellas no busquen ayuda
para recuperarse y superar su experiencia.
En la mayoría de los casos de violencia sexual, el perpetrador es alguien que la
víctima conoce, y que tal vez la conoce bien, tal como una pareja íntima actual
o anterior o algún familiar.
3
ALGUNOS MITOS Y REALIDADES RELACIONADOS A LA VIOLENCIA SEXUAL
MITOS
4
VERDAD
La violación está motivada por el
deseo sexual
La violación es un delito de violencia motivado por la ira y el deseo de
ejercer poder y control.
Las mujeres hacen reportes falsos
de violación.
Se considera que únicamente un pequeño porcentaje de los casos
reportados son falsos.
La violación requiere del uso de
mucha fuerza o violencia física o
de un arma
La mayoría de las violaciones no requieren de mucha fuerza ni violencia.
La mayoría de las víctimas reportan haber tenido miedo de recibir heridas
de gravedad o de ser asesinadas, por lo que ofrecieron poca resistencia
al ataque. Esto explica por qué se puede someter a las víctimas, aun
cuando se use poca fuerza o se usen armas.
La violación deja signos evidentes
de heridas
Debido a que la mayoría de las violaciones no requiere el uso de mucha
fuerza, es posible que no haya heridas físicas. Pero la ausencia de las
mismas no indica que la persona no haya sido violada. Únicamente un
tercio de las víctimas aproximadamente tienen heridas físicas visibles.
Cuando una mujer dice “no” al
sexo, quiere decir en realidad “sí”
“No” significa no. Los deseos de una mujer al respecto deben ser respetados
siempre.
Las y los trabajadores del sexo no
pueden ser violadas(os)
Cualquier persona, sin importar su involucramiento en la industria comercial
del sexo puede ser violada(o). Los estudios demuestran que un porcentaje
importante de los y las trabajadoras del sexo han sido violadas(os) por sus
clientes, la policía o sus parejas.
Todas las víctimas de ataque
sexual son mujeres. Todos los
agresores son hombres
La mayoría de los ataques sexuales en contra de hombres y mujeres son
perpetrados por hombres, siendo un delito relacionado con el uso del
poder y la fuerza física. Los hombres son atacados sexualmente por otros
hombres, y en ocasiones, las mujeres realizan ataques sexuales en contra
de hombres y de otras mujeres. El número de hombres que son atacados
sexualmente por otros hombres es un problema importante pero poco
reconocido, sobre todo en poblaciones carcelarias y homosexuales.
La violación real solo ocurre
cuando un extraño ataca a una
mujer
La mayoría de las violaciones y los ataques sexuales son cometidos por
alguien que la víctima conoce.
Una mujer que realmente se resiste
no puede ser violada. Si no se
defendió es que seguramente lo
deseaba
La mayoría de mujeres víctimas de violación por personas conocidas no
se resisten porque no pueden creer que alguien que conocen y en quien
confían pudiera violarlas. Tampoco están preparadas para protegerse y
se imaginan que el atacante va a recuperar la cordura. El miedo inhibe
su respuesta.
Personas con retraso o trastorno
mental aceptan la violencia
sexual como “algo normal”.
Personas con retraso o enfermedad mental son manipuladas para cometer
actos de violencia sexual o de ser víctimas.
La violación es un acto impulsivo.
La mayoría de las violaciones son planeadas.
Cuando los mitos prevalecientes no son puestos en duda, la violación es justificada
y tolerada.
Parte 2
LOS PRESTADORES DE SERVICIOS
DE SALUD ANTE LA PROBLEMÁTICA
DE LA VIOLENCIA SEXUAL Y
PSICOLOGICA
l Papel de los Prestadores de Servicios de Salud en la Atención a Víctimas de Violencia
Sexual
Es importante que los prestadores de servicios de salud comprendan la dinámica del
problema de la violencia sexual para poder ofrecer atención con calidad y calidez,
logrando empatía y asegurando confidencialidad.
Los prestadores de servicios de salud son el equipo de profesionales que tienen más
probabilidades de encontrarse con víctimas de violencia sexual, entre ellos: Médicos,
Trabajadores Sociales, Psicólogos y Enfermeras. Las demandas de servicios pueden
presentarse en las salas de urgencias, clínicas médicas y de consejería familiares,
servicios de gineco obstetricia y pediatría.
Generalmente, las víctimas de violencia sexual no buscan ayuda en las primeras 72
horas después del ataque, por lo que esto deberá promocionarse ampliamente al
igual que las campañas de prevención que deberán realizarse en los servicios de salud
y fuera de ellos. Los servicios de salud deberán estar organizados de tal manera que
ofrezcan una respuesta inmediata y organizada.
La educación preventiva requiere de un ambiente de privacidad y confidencialidad
en donde los aspectos sexuales de las(os) pacientes sean tratados con respeto e interés,
en particular para aquellos grupos de pacientes que son especialmente vulnerables
a la agresión incipiente o repetida.
El ataque sexual afecta a hombres y mujeres desde la infancia y la adolescencia hasta
la edad adulta.
Los prestadores de servicios de salud enfrentan una compleja variedad de aspectos
médicos, sociales, psicológicos y legales cuando tratan a sobrevivientes de violencia
sexual. Estos incluyen:
•
•
•
Las manifestaciones clínicas variables, parciales y disfrazadas en las(os) pacientes,
las cuales dificultan una valoración precisa; por ello a veces solo se trata la lesión
física, descuidando las otras áreas del ser humano.
La obligación legal de los prestadores de servicios de salud de reportar el ataque
ante algunas instancias.
La responsabilidad de los prestadores de servicios de salud de informar a la o el
paciente sobre los riesgos para su salud y las opciones médicas a su alcance.
La violencia sexual es un acto de agresión motivado por el deseo de poder y control.
Es muy frecuente que los prestadores de servicios de salud no estén preparados para
diagnosticar y ofrecer un tratamiento integral contra los efectos agudos de la violencia
sexual, pues no están familiarizados con el tema y se sienten incómodos al tratar la
historia sexual de sus pacientes como parte de la atención integral (médico, psicológico,
social y legal). Se considera necesario e importante que todo profesional de la salud
tenga conocimiento de cómo tratar a la víctima para no empeorar la situación que
de por sí ya es grave para la vida presente y futura de la persona agredida; así como
no revictimizarla dentro de los centros de atención de salud, con falta de apoyo y
sensibilización hacia su problema.
5
A.
Principios Generales
La consulta por abuso sexual debe considerarse una urgencia. En cada servicio de
salud debe haber por lo menos una persona capacitada, responsable de acompañar
a las sobrevivientes de violencia sexual, verificando que les realicen todos los exámenes
necesarios para asegurar la atención integral y lo menos traumático posible, además
de ofrecer apoyo e información adecuada en el seguimiento del caso. La primera
persona que se entere del hecho debe contactar inmediatamente al(a) responsable
de estos casos. Entre sus responsabilidades están:
•
•
•
•
B.
Evitar interrogaciones repetidas; tomar notas desde el inicio así la víctima no tiene
que contar su historia a cada persona que la asiste.
Asegurar que no peligre la vida de la paciente antes de continuar las intervenciones.
Asegurar la privacidad y confidencialidad
Ofrecer todo el apoyo posible desde la competencia como salubrista,
sin presionarla, orientándola e informándole que también puede renunciar a su
tratamiento, pero enfatizando el beneficio del mismo y los efectos negativos al
no aceptarlo.
Atención a Víctimas de Violencia Sexual
Los profesionales y prestadores de servicios de salud deben estar adecuadamente
sensibilizados y capacitados para el manejo clínico y apoyo psicológico y social a
las víctimas de violencia sexual. Se requiere disponibilidad, paciencia y experiencia.
Los estudios muestran que un porcentaje de víctimas de violencia sexual acude a las
salas de urgencia en busca de atención médica inmediata. El manejo para la
atención de este tipo de consultas es totalmente distinto de aquellos casos que
demandan vacunación, fiebres, gripes, entre otros, y no precisamente lo relacionado
a lo sexual.
Debe prestarse una atención digna, respetuosa y acogedora, tomando en cuenta
lo siguiente:
•
•
•
•
•
•
•
•
Evaluar cuidadosamente los riesgos en cada caso.
Brindar información clara y completa a las víctimas de violencia respecto a
sus derechos sobre su salud sexual y reproductiva, así como de las posibles
consecuencias de la agresión.
Facilitar la expresión de sus sentimientos.
Proporcionar mensajes positivos.
Brindar información sobre las opciones disponibles para que la víctima tome
su decisión.
Informar oportunamente sobre las características del procedimiento y de lo
que sucederá en cada fase de su atención, respetando la decisión en cuanto
a la aceptación o rechazo.
Pedir a la (el) paciente que le indique cuando iniciar el procedimiento.
Documentar las lesiones y el tratamiento médico que pueda servir como
evidencia legal de la condición de la víctima.
Al atender a las víctimas de violencia sexual,
la principal prioridad debe ser su salud y bienestar.
Para el prestador de servicios de salud, su prioridad debe ser
determinar el estado de salud de la (el) paciente.
El proveedor de salud debe crear un ambiente seguro que estabilice
suficientemente al paciente para:
•
Obtener consentimiento informado
•
Reunir la historia medica y sexual necesaria
•
Iniciar el examen físico y de evidencia
6
Parte del rol del prestador de salud es valorar y tratar las necesidades médicas
inmediatas de la persona. La estabilización médica se debe poner en una balanza
junto con la necesidad de proteger una evidencia física que esté en riesgo de
diluirse y puede servir para sustentar el hecho de que se trata un delito sexual.
Aunque es útil para la víctima contar con el apoyo de un miembro de su familia,
un amigo o un consejero experto en casos de violación, el prestador de salud debe
valorar esto en relación a la necesidad de reunir evidencia médica. En la mayoría
de los casos no se recomienda retrasar mucho el examen físico mientras se esperan
los servicios de apoyo.
Los prestadores de servicios de salud deben estar libres de sesgo o prejuicio personal
y deben mantener estándares éticos altos en la prestación de estos servicios.
C.
Evaluación y Examen de Víctimas de Violencia Sexual
Es necesario recordar que el trauma del ataque sexual crea desorganización física
y psicológica; las víctimas pueden comportarse de maneras muy diversas. Algunas
pueden estar sorprendentemente tranquilas y aparentar que están en control de
sus emociones, mientras que otras pueden estar agitadas, perturbadas, aprehensivas
o llorosas. El prestador de servicios de salud puede asumir que cualquier manifestación
extrema representa un intento de la víctima por recuperar el equilibrio mental y
físico.
Se debe crear un ambiente seguro que estabilice lo suficientemente a la paciente
para:
•
•
•
Obtener el consentimiento informado para realizar la evaluación física y las
muestras para el laboratorio, incluyendo para VIH/SIDA.
Reunir la historia médica,
sexual y reproductiva necesaria.
Iniciar el examen físico y de evidencia.
El ambiente seguro implica:
•
•
•
•
•
Colocar a la paciente en un área tranquila y privada.
No dejarle sola (o).
Hablarle en voz baja.
Moverse lentamente.
Pedirle permiso para llamar a un amigo, miembro de la familia o consejero
de un centro de apoyo a personas violadas.
La empatía y el apoyo basado en el sentido común son muy importantes. Cuando
el trauma producido por el ataque sexual satura los mecanismos reguladores y de
adaptación de una persona, su capacidad para superar los estímulos internos y
externos se altera. Un ambiente seguro que sea tranquilo y protegido reduce los
factores externos que puedan alterar el sistema nervioso. Esta protección ayuda a
la (el) paciente a restablecer de manera parcial su barrera de estímulos.
Para obtener una historia general antes del interrogatorio directo sobre el ataque
o el examen físico, se debe de ayudar a que la (el) paciente se sienta más relajada(o)
y pueda establecer la comunicación con el prestador de servicios de salud; entonces
se puede hacer una transición gradual desde las preguntas personales hasta llegar
a revelar los detalles del ataque.
7
Es necesario preparar a la persona para el examen médico, sobre todo para el examen
ginecológico, explicándole el procedimiento y su importancia.
Es necesario examinar cuidadosamente la boca, la faringe y las partes genitales para
constatar la gravedad de las lesiones. Anotar si hay signos de uso de fuerza y de autodefensa
(señas de ligaduras, tentativas de estrangulación, etc.); de ser posible utilizar los
traumagramas o pictogramas para ilustrar localización y extensión de las lesiones. Se debe
anotar el comportamiento y estado mental de la (el) paciente como: llanto, pánico,
ansiedad, agitación, cólera, confusión, apatía, mutismo, depresión, negación, etc.
D.
Abuso Sexual de Personas Menores de Edad
Los niños y las niñas rara vez revelan el abuso sexual inmediatamente después de que les
ha ocurrido, pues muchas veces lo que más reflejan es una dolencia física y cambios en
la conducta.
En estos casos se requieren habilidades y técnicas especiales para tomar su relato. El
examen y la entrevista forense deben tomar en cuenta algunos aspectos específicos
relacionados con el consentimiento de ellos, así como de sus responsables, siempre
cuidando de que no sean ellos mismos los que le hayan provocado el daño. De ser posible,
debe consultarse con expertos en el tema.
Se debe decidir si se realizan pruebas de ITS, dependiendo de los signos y síntomas clínicos.
Las técnicas para la toma de pruebas deben adecuarse a la edad de las(os) pacientes.
Generalmente se recomienda tratamiento presuntivo de ITS para niños o niñas. También
se recomienda enfáticamente una consulta de seguimiento para evaluar cualquier
problema psicológico que haya surgido y para que también juntamente con el adulto
responsable estén recibiendo la consejería adecuada considerando los aspectos legales
y biopsicosociales.
Es preocupante y por ello debe cobrar importancia el hecho de que en muchos de los
casos, el abuso sexual de menores generalmente ocurre con episodios repetitivos que
llegan a ser invasivos con el tiempo. El abuso intrafamiliar o incesto es causante de un
tercio de todos los casos de abuso sexual de menores.
E. Factores de Riesgo para la Victimización
Hay ciertos factores que hacen que algunos niños y niñas sean vulnerables al abuso sexual,
por ejemplo:
•
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•
•
•
•
Sexo femenino (aunque también los varones son víctimas).
Que permanezcan solos o solas.
Niños o niñas en hogares temporales, adoptivos y/o hijastros.
Niños y niñas que tengan una discapacidad física o mental.
Historial de abuso en el pasado.
Pobreza.
Conflicto armado o guerra.
Problemas psicológicos.
Provenientes de hogares solamente con el padre, la madre o un hogar disfuncional.
Aislamiento social.
Padres con enfermedad mental, dependencia o adicciones a sustancias nocivas,
entre otros.
El prestador de servicios de salud debe:
•
•
8
Informar a la (el) paciente que es necesario hacer algunas preguntas
muy personales.
Documentar las lesiones y el tratamiento médico que puedan servir
como evidencia legal de la condición de la (el) paciente.
•
Reunir muestras de laboratorio necesarias e indicadas por la ley, de manera
competente, de acuerdo a los requisitos establecidos y que no obstaculicen
las opciones de la (el) paciente para presentar cargos criminales.
Asegurar que la “cadena de evidencia legal” de recolección de muestras
forenses permanezca intacta.
Utilizar lenguaje claro y sencillo.
Hacer preguntas sencillas, en voz baja, de manera amable y directa.
Hacer las preguntas de modo que se obtengan respuestas breves.
Asegurarle a la víctima que su información es estrictamente confidencial.
Todo caso detectado de abuso en menores de edad debe ser denunciado
(obligatoriedad legal y ética), según la “Ley para prevenir, sancionar y
erradicar la violencia intrafamiliar y su reglamento”, Artículo 3, Presentación
de las denuncias**
•
•
•
•
•
•
El prestador de servicios de salud no debe:
•
•
•
•
•
Mostrar juicio alguno mediante el tono de voz, expresiones o ademanes.
Realizar interpretaciones o acusaciones.
Emitir juicios de valor.
Responsabilizar a la víctima por el abuso o por no detenerlo.
Influir en la decisión de la (el) paciente de presentar o no una denuncia
legal contra el(a) atacante.
Practicar exámenes sin el consentimiento de la víctima, ya sea menor o
adulto. Por este motivo se requiere completar un consentimiento informado.
•
**... “d) Miembros de servicios de salud o educativos, médicos que por razones de ocupación tienen
contacto con la persona agraviada, para quienes la denuncia tendrá carácter de obligatoria de acuerdo
al Artículo 298 del Decreto Número 51-92 del Congreso de la República”.
Artículo 298 (del Código Procesal Penal). Denuncia obligatoria: Deben denunciar el conocimiento
que tienen sobre un delito de acción pública, con excepción de los que requieren: Instancia, denuncia
o autorización, para su persecución, y sin demora alguna:
1.
2.
3.
Los funcionarios y empleados públicos que conozcan el hecho en ejercicio de sus funciones,
salvo el caso de que pese sobre ellos el deber de guardar secreto.
Quienes ejerzan el arte de curar y conozcan el hecho en ejercicio de su profesión, u oficio,
cuando se trate de delitos contra la vida o la integridad corporal de las personas, con la
excepción especificada en el inciso anterior; y
Quienes por disposición de la ley, de la autoridad o por un acto jurídico tuvieren a su cargo
el manejo, la administración, el cuidado o control de bienes o intereses de una institución,
entidad o persona, respecto de delitos cometidos en su perjuicio, o en perjuicio de la masa
o patrimonio puesto bajo su cargo o control, siempre que conozcan el hecho con motivo del
ejercicio de sus funciones. En todos estos casos la denuncia no será obligatoria si
razonablemente arriesgare la persecución penal propia, del cónyuge, o de ascendientes,
descendientes o hermanos o del conviviente de hecho. (Decreto Número 51-92, Código
Procesal Penal).
Quien omitiere hacer esta denuncia será sancionado según lo establecido con el Artículo 457 del
Código Penal.
Articulo 457 (Omisión de Denuncias). El funcionario o empleado público que, por razón de su cargo,
tuviere conocimiento de la comisión de un hecho calificado como delito de acción pública y a sabiendas,
omitiere o retardare hacer la correspondiente denuncia a la autoridad judicial competente, será
sancionado con multa de cien a un mil quetzales. En igual sanción incurrirá el particular que, estando
legalmente obligado, dejare de denunciar (Código Penal).
9
Un interrogatorio extenso también puede crear discrepancia entre lo que la (el) paciente
señala en el expediente médico y sus declaraciones subsecuentes a la policía. Estas
discrepancias pueden disminuir la credibilidad del testimonio si se quieren presentar cargos
en contra del agresor.
No debe pedirse a la (el) paciente un relato detallado del ataque, ya que esto puede
traumatizarla(o) más y causarle confusión. Sólo deberá obtenerse la información que
sirva para tomar decisiones médicas.
Tal vez sea bien intencionado, pero erróneo, suponer que si se alienta a la (el) paciente
a relatar los eventos y a “elaborar el ataque” se sentirá mejor y más tranquila(o). El ataque
sexual es un hecho de tal magnitud que durante la fase aguda no responde a una
liberación emocional o catarsis.
Las creencias y actitudes personales hacia la violación deben ser examinadas y
cuestionadas. Es esencial que los prestadores de servicios de salud comprendan la
necesidad de mantener la imparcialidad.
10
Parte 3
A.
ABORDAJE CLINICO
1.
Consecuencias Físicas
ABORDAJE CLÍNICO Y
PSICOLÓGICO A VÍCTIMAS DE
VIOLENCIA SEXUAL
Las personas que han sido objeto de asalto sexual, pueden sufrir una gama de lesiones físicas
incluyendo las genitales y en casos extremos la muerte, que puede resultar del acto de
violencia mismo o de actos de retribución (asesinato por razones de honor o como castigo
por haber denunciado el delito) o por suicidio. Además de estar expuestas a graves riesgos,
estas personas pueden sufrir:
•
•
•
•
•
•
•
Embarazos no deseados
Aborto en condiciones de riesgo
Enfermedades de transmisión sexual, incluyendo el SIDA
Disfunciones sexuales
Infertilidad
Dolor pélvico y enfermedades pélvicas inflamatorias
Infecciones del tracto urinario
Las lesiones genitales en mujeres se observan con más probabilidad en el periné posterior,
los labios menores, el himen, la vagina y/o útero.
Los tipos de lesiones genitales más comunes incluyen:
•
•
•
Equimosis (moretones)
Enrojecimiento e inflamación
Laceraciones y/o erosiones
Las lesiones físicas no-genitales generalmente incluyen:
•
•
•
•
Moretones
Laceraciones
Marcas de ligaduras en tobillos, muñecas y cuello
Lesiones diversas (huellas de manos, marcas de dedos, marcas de fajas, marcas de
mordidas, etc.)
Trauma rectal o anal
•
2.
Historia Clínica
La historia clínica se establece a través del interrogatorio, el examen clínico y ginecológico
que permita evaluar el tipo, extensión y gravedad del trauma para aplicar un tratamiento
adecuado, ofrecer prevención de las complicaciones y recoger datos y pruebas necesarias
para un certificado medico-legal.
La recolección de evidencia y la denuncia es un derecho de la persona violentada.
El personal de salud está obligado a realizar la denuncia al Ministerio Público, Policía Nacional
u otra autoridad local competente (cada unidad debe establecer su red de referencia).
11
Se debe evaluar rápidamente a la víctima de abuso sexual para determinar si hay riesgo
vital (hemorragia, shock, trauma abdominal, etc.), que necesite una intervención de
emergencia.
a. Aspectos a considerar en la Historia Clínica
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
¿Tiene la (el) paciente alguna enfermedad médica?
¿Ha pasado por alguna cirugía reciente?
¿Está tomando actualmente algún medicamento?
¿Tiene alguna alergia a alimentos/medicamentos?
¿Cuándo fue su última vacuna contra el tétano?
¿Está siendo tratada(o) o recientemente terminó un tratamiento para combatir alguna
enfermedad de transmisión sexual?
¿Está utilizando algún método anticonceptivo?
¿Cuándo fue su experiencia sexual consensual más reciente? Específicamente,
¿ocurrió el coito dentro de los últimos siete días?
¿Tomó la (el) paciente en forma voluntaria alguna droga y/o alcohol antes del taque?
Si lo hizo, ¿qué tomó, cuánto y cuándo?
(Solo para mujeres en edad fértil) ¿Ha estado embarazada alguna vez? Si lo ha
estado,¿Cuántas veces y cuándo fue su último parto? ¿Podría haber estado
embarazada cuando fue atacada? ¿Cuándo fue la fecha de su última
menstruación?
(Para propósitos de evidencia) Desde el ataque, la (el) paciente:
ü
¿Ha tomado alguna medicina que se le haya recetado, drogas compradas
en la calle o alcohol? En caso afirmativo ¿qué ha tomado, cuánto y cuándo?
ü
¿Ha orinado, defecado, se ha hecho un lavado vaginal o se ha puesto un
enema?
ü
¿Se ha bañado, se ha lavado las manos o la cara, se ha cepillado los dientes,
ha hecho gárgaras o se ha cambiado de ropa?
ü
¿Ha fumando, bebido líquido o comido algo?
En la atención de casos de los Niveles de Atención en Salud I y II, se deben prestar servicios
de orientación, conservación de muestras de evidencia y acompañamiento, así como
establecer la referencia al nivel de atención que corresponda y que previamente haya sido
definido por los servicios de salud.
De manera amable informe a la (el) paciente que se le van a hacer preguntas específicas
sobre lo que el atacante hizo. Es importante reconocer que para la (el) paciente es difícil
hablar del ataque, por lo que las preguntas deben ser directas en forma que permita una
respuesta breve. El interrogatorio se deberá interrumpir y continuar según las condiciones
de la (el) paciente.
b. Preguntas sobre la (el) paciente:
•
•
•
•
•
ü
ü
ü
ü
ü
En algún momento del ataque, ¿perdió el conocimiento?
¿Cuándo ocurrió el ataque?
¿En dónde ocurrió el ataque sexual?
¿Cuántos atacantes tuvieron contacto sexual con la víctima?
¿Incluyó en el ataque cualquiera de los siguientes actos?
Caricias, besos
Intento o penetración vaginal
Intento o penetración anal
Intento o penetración oral
Eyaculación o derrame de secreciones vaginales. De ser así, ¿en qué parte del
cuerpo?
c. Preguntas sobre el agresor:
•
•
•
12
¿Utilizó condón?
¿Utilizó algún lubricante o anticonceptivo? De ser afirmativo, ¿qué tipo?
¿Utilizó algo para restringir los movimientos de la víctima?
•
•
•
•
¿Utilizó violencia? ¿De qué tipo?
¿Utilizó fuerza o amenazó con usar violencia?
¿Utilizó armas? ¿De qué tipo?
¿Utilizó algún objeto para penetrar a la víctima? ¿Qué y cómo lo utilizó?
Además de facilitar la tarea de contestar preguntas que resultan vergonzosas, el uso de un
formato de preguntas sencillas ayuda a lograr un expediente médico conciso. La precisión
disminuye las inconsistencias entre los registros médicos y los legales, y por tanto previene
posibles riesgos respecto a la credibilidad de la víctima si se requiere hacer una denuncia
legal.
3. Examen Físico y de Evidencia
Se llevará a cabo un examen físico, el cual debe realizarse dentro de los tres días posteriores
al ataque sexual (72 horas) para que sea legalmente válido. Sin embargo, el examen tiene
el doble propósito de valorar médicamente el estado de salud de la (el) paciente y reunir
evidencia forense que pueda ser utilizada para probar cuándo, cómo y quién atacó a la
(el) paciente. No es responsabilidad del prestador de servicios de salud probar quién cometió
el delito. El expediente médico puede brindar un apoyo crucial para incriminar al atacante,
por lo que el examen médico de las víctimas de ataque sexual debe documentar:
•
Un traumagrama: o sea un diagrama de la figura desnuda donde el prestador de
servicios de salud marca la ubicación de todas las lesiones visibles (ver anexo 1).
•
Una descripción por escrito: del color, tamaño y ubicación de cada lesión, abrasión
y laceración que la (el) paciente haya recibido; así como si se queja de dolor.
El expediente médico no debe incluir ninguna declaración sumaria, inferencia o conclusión
acerca de las circunstancias del ataque. En el expediente se debe anotar solamente lo
que la (el) paciente indica, utilizando las mismas palabras como fueron referidas, y
haciendo notar: “la (el) paciente indica que...”.
a. Examen Ginecológico
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
De ser posible es necesario realizarlo bajo analgesia o bajo anestesia; cada caso
debe tener una consideración específica al respecto.
Evaluar lesiones vulvo perineales, peri anales, peri uretrales y anales.
En caso de mujeres vírgenes, poner especial atención a la condición del himen.
Evaluar lesiones vaginales poniendo atención en el fondo de saco y cérvix.
Durante la evaluación ginecológica deben tomarse las muestras necesarias para
realizar frotes en fresco.
La región anal debe ser examinada así como cualquier marca en muslos y glúteos
ü
Inspeccionar el Monte de Venus.
ü
Vestíbulo vaginal (labios mayores, labios menores, clítoris, himen o restos
del himen, horquilla posterior y perineo).
Si hay presencia de sangre brillante, debe ser retirada con suavidad con un palillo
de algodón para poder establecer su origen; si es vulvar o si viene de más arriba
en la vagina.
Un examen con espéculo permite al examinador inspeccionar las paredes de la
vagina en búsqueda de signos de lesiones, incluyendo abrasiones, laceraciones
y moretes.
Aunque se puede realizar un examen anal con la paciente estando todavía en
la posición de litotomía, es más sencillo hacerlo si la paciente está en posición
lateral.
Examen digital del recto si hay razones para sospechar que se insertó un objeto
extraño en el canal anal, previo a realizar una proctoscopia o anoscopia.
Una proctoscopia solo es necesaria en casos de sangrado anal severo, dolor anal
postasalto o si se sospecha la presencia de un cuerpo extraño en el recto.
13
REGISTRO Y CLASIFICACIÓN DE LESIONES
Características
Notas
Sitio
Registre la posición anatómica de la(s) herida(s).
Tamaño
Las dimensiones de la herida deben ser medidas.
Forma
Entorno
Describa la forma de la(s) herida(s) (lineal, curva, irregular).
Note la condición de los tejidos adyacentes o cercanos (moretes,
inflamación).
Color
La observación del color es particularmente relevante cuando se describen
moretes.
Contenido
Note la presencia de cualquier materia foránea en la herida (sucio, vidrio).
Edad
Comente sobre cualquier evidencia de sanación. Tome en cuenta que es
imposible calcular la edad exacta y que hay que ejercer gran precaución
cuando se comenta sobre este aspecto.
Bordes
Las características de los bordes de las heridas pueden proveer alguna
pista respecto al arma que se empleó.
Clasificación
Utilice la terminología aceptada siempre que sea posible.
Profundidad
Indique la profundidad de la(s) herida(s), lo que probablemente tendrá
que ser un aproximado.
b. Toma de evidencia
El examen de evidencia reúne información para establecer el momento y lugar del ataque
y determinar la identidad del atacante. El personal de salud que va a ser llamado para
examinar a víctimas de ataque sexual debe:
•
•
•
Documentar las lesiones y el tratamiento médico que puedan servir como evidencia
legal de la condición de la (el) paciente.
Reunir las muestras, entre ellas las de laboratorios indicados por la ley, de manera
competente, de acuerdo con los requisitos locales y que no obstaculicen las opciones
de la (el) paciente para presentar cargos criminales.
Asegurarse de que la “cadena de evidencia” legal respecto a la recolección de
muestras forenses permanezca intacta para que sea revisada por el personal del
Laboratorio del Ministerio Público.
El prestador de servicios de salud debe ceñirse al “Protocolo de Atención a Víctimas de
Violencia Sexual”. Se debe preparar e informar gradualmente a las(os) pacientes para los
procedimientos físicos, llevando a cabo primero los menos invasivos, evitando repetir los
exámenes y la toma de muestras.
Equipo Necesario para la Toma de Muestras
•
•
•
•
•
•
•
14
Guantes estériles
Frascos para muestras sanguíneas
Hisopos estériles
Tubo de ensayo para muestra en fresco, la cual debe ser llevada
inmediatamente al laboratorio
Solución salina isotónica para las muestras sanguíneas
Algodón y alcohol
Bolsas de papel para toma de muestras y para guardar la ropa de la víctima
Muestras a tomar
El objetivo de tomar una muestra es para recoger evidencia que le sirva al forense para el
descargo o probatoria de un vínculo entre individuos y/o entre objetos o lugares.
Su recolección debe realizarse con sumo cuidado, evitando contaminación y obtenerlos
idealmente antes de las 24 horas; de no ser posible, que no pase de las 72 horas del asalto.
• Toma de muestra de vello púbico mediante peinado del periné (si hubiere secreción
recoger la muestra, dejarla secar al aire y guardarla en bolsa de papel).
• Muestra en fresco para determinar la presencia de espermatozoides y/o microorganismos
patógenos.
• Ropa de la víctima, dejarla secar al aire y guardarla en bolsa de papel separada y
rotulada cada una de las prendas.
Consideraciones especiales
• Si la víctima es virgen se debe tomar la muestra con hisopo a través del orificio himenal,
sin profundizar y tratando de no dañar el himen.
• Dependiendo de la historia y hallazgos físicos, considerar la posibilidad de toma de
muestras anales y orales para determinar si hay lesiones o alguna penetración forzada.
• En caso de lesiones graves con hemorragia activa que afecten genitales externos y/o
internos, puede ser necesaria la evaluación bajo analgesia o bajo anestesia.
• Para la toma de muestras de laboratorio se recomienda usar guantes sin talco, para evitar
la contaminación de las mismas.
c. Exámenes de Laboratorio de Rutina
Si el servicio de salud cuenta con los medios adecuados, debe ofrecerse exámenes de
serología para sífilis, hepatitis B, VIH (no olvide la consejería pre y post prueba) y prueba de
embarazo, la cual es importante para hacer constar el estado de la sobreviviente durante
la violación. Si se considera necesario realizar Rh, grupo sanguíneo y hemoglobina.
Reunir las muestras de laboratorio indicadas por la ley de manera competente de acuerdo
con los requisitos locales y que no obstaculicen las opciones de la victima para presentar
cargos criminales:
• Serología del VIH, de hepatitis B (HBS Ag) y de sífilis (VDRL)
• Test de embarazo en toda mujer en edad fértil que no está embarazada o con regla
• Si se prevé ARV: hemograma (o por lo menos determinación de la hemoglobina)
d. Otras Evaluaciones
De acuerdo con las características de las lesiones físicas pueden requerirse otras pruebas
diagnósticas como: ultrasonografía, rayos X, tomografía axial computarizada, etc.
e. Identificación de signos y síntomas de las(os) pacientes
Las descripciones clínicas incluyen:
• Pensamientos y movimientos acelerados o retardados; emociones intensificadas o bien
aletargadas, embotadas o incluso manifestaciones de tranquilidad y ausencia de
emociones; percepción aumentada o adormecida y fantasías mentales; aumento en el
control de movimientos y pensamientos automáticos, tipo robot; sensaciones de
extrañeza/irrealidad o sensaciones de familiaridad; memoria panorámica o amnesia
parcial o total; incremento en la sensibilidad corporal o desapego físico y respuesta
anestesiada.
15
• Las(os) pacientes también pueden reportar experiencias preceptuales y de memoria que
pueden caer en la categoría de alucinaciones o delirios, indicando posiblemente una
psicosis reactiva breve. Éstas incluyen: creer que algunas partes del cuerpo cambian de
tamaño o de forma; los objetos parecen grandes y cercanos o pequeños y alejados;
experimentar los eventos de manera muy vívida, acompañados por la capacidad para
recordarlos con lujo de detalles; incredulidad acerca del incidente, acompañada de la
aseveración de que los eventos tenían una cualidad de ensoñación o irrealidad.
Los síntomas somáticos reportados en los centros de atención primaria por victimas de
violencia sexual incluyen:
• Aumento en la sensibilidad de las respuestas a movimientos involuntarios del cuerpo,
respuestas con tics a la luz, el sonido, tacto, temperatura, gusto y sentido de la percepción
del cuerpo en el espacio; ritmo cardíaco acelerado o interrumpido; mareos; dolor de
cabeza; tensión muscular en el cuello y la cabeza; sensación de desvanecimiento;
necesidad o falta de aire; hiperventilación; presión en el pecho; sensación de asfixia o
ahogo, nudo en la garganta; cosquilleo o adormecimiento de las manos, cambios de
temperatura, bochornos o escalofríos; temblor de manos y piernas; erupciones en la piel
a consecuencia de sudoración excesiva; hiperventilación resultante de bostezos y suspiros
repetidos.
f. Tratamiento Preventivo con Antirretrovirales (ARV)
Idealmente las víctimas de violencia sexual deben consultar en las primeras 24 horas tras
la exposición y si se considera que el riesgo es medio o alto, la duración de la profilaxis
debe ser por 28 días, citándola cada semana para controlar efectos secundarios y reforzar
clínica y psicológicamente si fuera necesario. Los mismos principios se deben aplicar a la
profilaxis antibiótica y a la anticoncepción de emergencia. La valoración del riesgo es
difícil, el Médico debe tomar en cuenta todos los factores que aumentan o disminuyen el
riesgo de infecciones de transmisión sexual, incluyendo el VIH, lo que se agudiza aún más
cuando se provocan embarazos indeseados como producto de la violación sexual. Por lo
que la decisión más apropiada no solo dependerá del profesional que le atiende (Médico/a),
sino mucho dependerá de la víctima.
Cuando la violación se da entre parejas, no se recomienda dar fármacos profilácticos, ya
que la exposición es permanente, pero sí debe ofrecerse otro tipo de ayuda (social,
psicológica o referirla para asistencia legal).
Otros casos que no necesitan profilaxis son: ansiedad después del acto sexual sin protección
(no hay violación), ruptura de preservativo (excepto si se conoce que la pareja es positiva,
dar ARV).
16
Riesgo de Transmisión VIH y profilaxis antirretroviral
Profilaxis No Indicada
A
Persona Fuente
Desconocida
•
B
RIESGO
ALTO:
C
1ª Elección
(Dosis Única)
•
•
•
Sexo Oral sin o con eyaculación
Sexo con preservativo usado correctamente
Recepción vaginal o anal sin eyaculación
(sólo aplicable a parejas cero discordantes)
Se recomienda administrar la profilaxis con 2
ARV dentro de las primeras 72 horas
•
Recepción vaginal o anal con eyaculación y sin
preservativo
•
Violencia Sexual
Se recomienda aplicar la profilaxis con 2 a 3 ARV
dentro de las primeras 72 horas.
•
Múltiples agresores
•
Trauma físico evidente (agresión brutal)
•
Presencia de ulceras u otras patologías
•
Niños/ Niñas
•
Violencia Sexual
Azitromicina 2g VO (4 cap de 500mg.) Gonorrea
Chlamydia
Penicilina Benzatina 2,4 MU, IM Sifilis
Profilaxis
Antibiótica
para ITS´s
2ª Elección
Alergia a la
Penicilina:
Azitromicina 2g VO (4 cap de 500mg. En una toma)
Otra
Posibilidad
(excluir
embarazo):
Ceftriaxona 250mg IM
Doxiciclina200mg/ dia,
(2 X 100mg) VO, 14 días
Penicilina Benzatinica
2,4 millones IM 1 sola dosis
Gonorrea Chlamydia
Eritromicina 2 g/ día (4 X 500mg). 14 días Sifilis
Gonorrea
Chlamydia
Sífilis
Esquema de Antirretrovirales
AZT o Zidovudina (100mg): 200 mg cada 8 horas ó
300mg cada 12 horas por 28 días.
3 TC o Lamivudina (150mg): 150 mg cada 12 horas por
28 días
Duovir o Combivir (AZT más 3TC): 1 tableta cada 12
horas por 28 días
17
En caso de que la consulta inicial sea después de las 72 horas del asalto, no se deben de
administrar ni ARV, ni hormonas anticonceptivas, pero sí la profilaxis antibiótica.
Si existe la duda de que la (el) paciente sea alérgico a la penicilina, pedir o efectuar prueba
de sensibilidad antes de aplicar la inyección. En caso de alergia a la penicilina estimar la
posibilidad de no administrar la profilaxis contra sífilis, controlar el VDRL al mes y a los 3 meses,
y si es necesario aplicar la pauta de desensibilización. Para evitar el exceso de fármacos, no
se administre la profilaxis contra Tricomonas y Gardnerella. En el momento del control
ginecológico, se tratará con metronidazol o tinidazol.
En caso de mujeres violentadas quienes además de haberse expuesto a contraer una infección
de transmisión sexual, se tiene la sospecha de un embarazo; la víctima y su familia se ve
expuesta a otra gama de problemas además de lo fisiológico, como lo social, económico y
otros; mismos que pueden trascender a otras generaciones (fruto de un embarazo indeseado)
desconociendo además si será un nuevo ser predispuesto a anomalías congénitas, entre otros.
En muchos de los casos las mujeres violentadas quisieran encontrar una “solución mágica”
a su problemática, lo cual escapa de las posibilidades de las y los prestadores de servicios,
en el que la CONSEJERIA es determinante para permitir a la victima realizar ejercicios de
análisis y reflexión, que inclusive le permitan comunicarlo y confrontarlo con sus seres queridos
más cercanos y de mayor confianza, si ella así lo prefiere, en pro de una decisión consciente
y responsable que le permita continuar un ritmo de vida satisfactorio.
Antes que nada es necesario que la consulta se realice antes de las 72 horas tras la agresión,
si es mujer en edad fértil y no presenta regla o embarazo, siempre realizar el examen clínico
y si es necesario realizar el test urinario o en sangre.
Existen algunas opciones preventivas y / o correctivas:
Si consulta
en las
primeras 72
horas tras la
agresión
1ª Elección:
Si no está con regla
o embarazo
(Examen clínico y si es
necesario test
urinario)
Alternativa
Levonorgestrel (0.75mg)
Nor Levo (75 microgramos)
1 tableta inmediatamente y
1 tableta a las 12 horas
0,125- 0.25mg Levonorgestrel
Ó
0.5mg Norgestrel + 0.05mg
Etinilestradiol
Eugynon 50, Nordiol, Microgynon 50,
Nordette 50
2 tabletas inmediatamente y
2 tabletas a las 12 horas
Otra
Alternativa
0,15-0.25 mg Levonorgestrel
ó
0.5m Norgestrel + 0.03 mg Etinilestradiol
Lo- Femenal, Nordette, Microgynon,
Iproday
4 tabletas inmediatamente y
4 tabletas a las 12 horas
18
B.
Abordaje Psicológico
La atención especializada en salud mental ayuda a disminuir el daño psicológico y le permite
a la víctima la búsqueda de solución a su conflicto, por lo que se le debe referir al Servicio
de Salud Mental más cercano al hogar o a la consulta externa del hospital, para ser
atendida(o) por un psicólogo o psiquiatra donde se debe brindar continuidad al tratamiento.
Si la persona presenta llantos, sollozos o risas descontroladas se recomienda que el psicólogo
o alguien del personal de salud establezca contacto con la persona afectada para:
•
•
•
•
Permitirle expresarse libremente (a través del llanto o verbalmente).
Orientar a la víctima de las diferentes atenciones especializadas que se le estarán
brindando.
Orientar a la víctima de la importancia del examen médico y los procedimientos a
seguir.
Ser la persona de enlace con las otras especialidades que intervienen en el momento
del abordaje.
Informar verbalmente y por escrito al equipo para evitar revictimizar a la persona.
Contar con un ambiente adecuado y que brinde privacidad.
Solicitar autorización para llamar a un familiar o a quién ella considere pertinente
para que le apoye.
Respetar a la persona si no quiere brindar detalles de la agresión.
Referir a la víctima a grupos de apoyo y autoayuda.
1.
Abordaje por personas no especializadas en psicología o psiquiatría
•
•
•
•
•
De no ser una persona especializada en el área de psicología o psiquiatría, se recomienda
que el personal encargado del abordaje tome en cuenta los parámetros anteriores y los
siguientes:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Que la persona que realiza el abordaje sea sensible a este tipo de atención.
Disponer de suficiente tiempo para brindar la atención.
No se debe mezclar juicios de valor personales durante el abordaje.
El personal debe prestar atención digna y respetuosa.
El tono de voz debe ser suave y modulado.
Utilizar lenguaje claro y sencillo durante todo el abordaje.
No conducir el diálogo con morbosidad.
No culpar a la víctima de lo sucedido.
Respetar la decisión de la víctima de presentar o no denuncia legal contra el atacante.
2.
Importancia de la atención psicológica posterior a la crisis
Para lograr los más altos niveles de recuperación es importante continuar con la atención
psicológica por personal especializado, ya que se debe crear el plan terapéutico a seguir
donde se facilitará la catarsis, se disminuirá la culpabilidad de lo sucedido y se localizará
el apoyo familiar que la persona necesita para superar el hecho e integrarse a una vida
normal y productiva.
3.
Consecuencias psicológicas
Así como no hay una víctima típica, tampoco hay una reacción típica a la violencia sexual.
Los efectos psicológicos varían considerablemente de persona a persona. En términos
generales el abuso sexual debe sospecharse en personas que presentan problemas de
salud, particularmente repetitivos tales como:
•
•
•
Síndrome del trauma de violación
Desorden de estrés postraumático
Fobias sociales (especialmente en víctimas de violencia marital o violación
por citas amorosas)
19
•
•
Uso frecuente o abuso de drogas
Conductas suicidas
A mediano y largo plazo las víctimas pueden llegar a quejarse de lo siguiente:
•
•
•
•
•
•
•
Dolores crónicos de cabeza
Fatiga
Alteraciones del sueño (pesadillas o recuerdos del pasado)
Nauseas recurrentes
Desórdenes alimentarios
Dolor menstrual
Dificultades sexuales
En adultos que han sobrevivido al abuso sexual durante la niñez, los síntomas son
frecuentemente una extensión de aquellos detectados en niños y podrían incluir:
•
•
•
•
•
•
•
Depresión
Ansiedad
Desorden de estrés postraumático
Distorsiones cognitivas
Sufrimiento emocional exteriorizado
Dificultades interpersonales
Dificultades sexuales
4.
Síndrome de trauma por violación
Muchas víctimas de abuso sexual sufren el síndrome del trauma postviolación, definido como:
“el modelo de respuesta de estrés de una persona que ha sido objeto de violencia sexual”.
Este síndrome se puede manifestar mediante síntomas somáticos, cognitivos, psicológicos
y/o del comportamiento, y usualmente consiste en dos fases: la fase aguda y la fase a largo
plazo.
La fase aguda es un período de desorganización. Inicia inmediatamente después de la
violación y persiste durante dos a tres semanas aproximadamente. En esta fase la persona
generalmente experimenta emociones fuertes y puede presentar síntomas físicos. Las
respuestas emocionales pueden ser expresadas o controladas. Ejemplo: llanto y sollozos,
sonrisa y risa, calmada y muy controlada, respuesta afectiva disminuida.
Las emociones pueden ser expresadas como ira, temor o ansiedad. Algunas personas pueden
expresar sentimientos de shock y adormecimiento; otros pueden enmascarar sus sentimientos
y actuar como si todo estuviera bien.
La reacción aguda tiene sus raíces en el temor a heridas físicas, mutilación o muerte. Una
vez que las víctimas se sienten seguras de nuevo, pueden comenzar a experimentar:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
20
Cambios de humor
Sentimientos de humillación
Degradación
Vergüenza
Culpa
Sentimiento de indefensión
Desesperanza
Ira
Deseos de venganza
Temor a un nuevo asalto
En la fase a largo plazo lo siguiente es la reorganización y comúnmente se inicia de dos a
tres semanas después de ocurrido el evento. En este momento la persona comienza a
reorganizar su estilo de vida; que puede ser de adaptación o inadaptación. Las reacciones
en esta fase varían considerablemente de persona a persona, dependiendo de:
•
•
•
•
•
La edad de la o el sobreviviente
Su situación de vida
Las circunstancias que rodearon la violación
Características específicas de su personalidad
La respuesta de personas que le apoyan
Generalmente las(os) víctimas inician cambios en su estilo de vida, tales como mudarse de
residencia, cambiar el número de teléfono, pedir no aparecer en las guías telefónicas y
algunas personas deciden irse al hogar de algún familiar o amigo en el interior o exterior de
la república.
Otras personas presentan dificultades en el desarrollo de sus labores en el hogar, estudios
y trabajo. Posiblemente presentan fobias, tales como: temor a las multitudes o a estar solos;
esto también depende del lugar en donde ocurrió la violación.
Otros problemas comunes que se presentan como secuelas son la disfunción sexual o
cambios en la vida sexual de la persona. Frecuentemente la persona puede terminar una
relación existente con una pareja íntima. Algunos de los problemas sexuales que las mujeres
pueden presentar después de la agresión son:
•
•
•
•
Aversión sexual
Recordar lo vivido en la violación durante su relación sexual
Vaginismo
Disfunción orgásmica
Toda(o) víctima de violación sexual, sin importar su sexo sufre de una psicopatología. Es
susceptible de descubrir que cualquier nueva victimización alterará su trauma y puede
complicar su recuperación.
Es común que las víctimas de violencia sexual desarrollen síntomas de desorden por estrés
postraumático. El más común es el que padecen las personas que fueron amenazadas con
armas y/o fuerza extrema física, en aquellas violadas por extraños o en casos donde se
ocasionaron heridas físicas. Los síntomas se pueden manifestar como pensamientos invasivos
y evasión.
Los pensamientos invasivos (invaden) hacen revivir la experiencia e incluyen:
•
•
•
Recuerdos vividos
Pesadillas
Pensamientos recurrentes que permanecen en la mente
Los síntomas de evasión incluyen:
•
•
•
•
•
•
•
Sentimientos de adormecimiento
Aislamiento voluntario de la familia, amigos y conocidos
Intelectualización del incidente
Distracciones
Aumento del uso de drogas o alcohol
Involucrarse en conductas de alto riesgo
Evitar lugares, actividades o personas que les recuerden la agresión
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Otros síntomas comunes incluyen:
•
•
•
•
Disociación
Hipervigilancia
Irritabilidad
Arranques emocionales
C. Consecuencias Sociales
Así como no hay una víctima típica, desde el punto de vista social, tampoco hay una reacción
típica a la violencia sexual. Las consecuencias sociales pueden ser diversas; variando
considerablemente de persona a persona, limitando el desarrollo integral como persona,
familia y sociedad. En términos generales el abuso sexual debe prevenirse y sospecharse en
personas que presentan problemas de salud y conductas negativas.
Los factores del ambiente social como las condiciones de educación y analfabetismo; el
empleo y desempleo; la vivienda y callejización; jugador apostador; el uso y abuso de tabaco,
alcohol y otras drogas; condiciones económicas; discriminación étnica racial y los estilos de
vida; la inactividad o excesiva actividad física y mental, guardan relación con las conductas
sexuales de alto riesgo.
MODELO DE ALGORITMO DE REFERENCIA Y RESPUESTA DENTRO Y FUERA DEL SERVICIO DE SALUD
Víctima
Referencia dentro del
servicio a:
Psicología
Trabajo Social
Ginecología
Infecciosas
(ITS-VIH/SIDA)
Otros
Personal de Admisión
u otro personal de
salud, quien detecta
criterios de sospecha.
Referencia a la
persona
responsable del
Programa de
Atención a Víctimas
(atiende y refiere)
Los profesionales
realizan preguntas de
tamizaje, observa
criterios de sospecha
atiende y/o refiere
Referencia a Instituciones
afines, fuera del Servicio
de Salud.
•
Ministerio Publico
•
Organismo
Judicial
•
Procuraduría
General de la
Nación
•
otros.
Nota:
De ser posible se recomienda que en cada uno de los servicios de salud se establezca
una red de atención a víctimas de violencia manteniendo comunicación para
manejar con eficiencia las referencias y seguimiento de las pacientes. Y proporcionarles
las direcciones, números de teléfono y horarios de los servicios de atención y
denuncia.
22
BIBLIOGRAFÍA
BIBLIOGRAFÍA
1.
Claramunt, María Cecilia. (2003). Situación de los servicios médico-legales y de salud
para víctimas de violencia sexual en Centroamérica. Informe subregional Belice,
Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras, y Nicaragua. San José, Costa Rica:
Organización Panamericana de la Salud, Organización Mundial de la Salud, Unidad
Género y Salud (Serie Género y Salud Pública 14).
2.
Federación Internacional de Planificación de la Familia, Renglón del Hemisferio
Occidental. (1995). Estrategias para el tratamiento y la prevención de la violencia
sexual.
3.
Ley para prevenir, sancionar y erradicar la violencia intrafamiliar. Decreto No. 97-96
del Congreso de la República. Guatemala: Programa de Prevención y Erradicación
de la Violencia Intrafamiliar, Secretaría de Obras Sociales de la Esposa del Presidente.
4.
Organización Mundial de la Salud. (2003). Guía para la atención médico-legal de
víctimas de violencia sexual. Ginebra: Organización Mundial de la Salud.
5.
Programa Nacional de Salud Mental del Ministerio de Salud Pública y Asistencia
Social. (s.f.). Protocolo de atención integral a personas afectadas por violencia de
género. Guatemala: MSPAS/PNSM.
6.
Sagot, Montserrat. (2000). La ruta crítica de las mujeres afectadas por la violencia
intrafamiliar en América Latina: estudios de caso de diez países. San José, Costa
Rica: Organización Panamericana de la Salud, Organización Mundial de la Salud,
Programa Mujer Salud y Desarrollo.
Otras fuentes consultadas:
1.
Hospital Roosevelt, Clínica de Enfermedades Infecciosas. Afiche 17. Guatemala:
MSPAS/UNICEF.
2.
Hospital Roosevelt, Clínica de Enfermedades Infecciosas. Atención a las víctimas de
violencia sexual. Guatemala: Hospital Roosevelt/MSPAS (Dra. Virginia Gularte).
3.
Ministerio Público. Formato para el registro de casos/reconocimiento médico legal
a víctimas de abuso sexual femenino y por Lesiones.
4.
Procedimiento de toma de muestras de laboratorio. Laboratorio de Medicina Forense
del Ministerio Público (Licda. Miriam de Monroy).
5.
Protocolo de atención a violencia sexual del Hospital General de Accidentes del
IGSS. (Proporcionado por el Dr. Mauro Jerez).
6.
Protocolos de manejo de casos en la oficina de atención a la víctima en el Ministerio
Público de Guatemala. (Dra. Patricia Orellana).
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ANEXOS
ANEXOS
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Figura Humana para el examen físico
de pies a cabeza
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PASOS PARA EL EXAMEN FISICO DE PIES A CABEZA
A VICTIMAS DE VIOLENCIA SEXUAL
Para el examen físico de victimas de violencia sexual se debe observar la apariencia y
comportamiento general de la paciente, empezando por las manos para darle seguridad, tomar
los signos vitales (pulso, presión sanguínea, respiración y temperatura). Se debe recolectar
cualquier evidencia biológica con palillos de algodón húmedos (semen, saliva, sangre).
PASO 1
Inspeccione la palma y dorso de las manos en búsqueda de lesiones. Observe las muñecas en
busca de marcas de ataduras. Se sugiere que se raspen las uñas para obtener muestras.
PASO 2
Inspeccione los antebrazos. Las lesiones defensivas pueden ser moretes, laceraciones, o heridas
por incisión. También debe anotarse cualquier signo de pinchazo intravenoso.
PASO 3
Las axilas deben ser observadas con cuidado en búsqueda de signos de moretes o marcas de
ropa.
PASO 4
Un ojo negro puede ser sutil. Fíjese en la nariz si hay signos de sangrado. Palpe los márgenes de
la quijada o márgenes orbitales para observar indicaciones de sensibilidad o moretes. Inspeccione
la boca y mucosa bucal y dientes.
PASO 5
Inspeccione los oídos sin olvidar la parte de atrás de las orejas.
PASO 6
Observe el cuero cabelludo para identificar sensibilidad e hinchazón, lo que sugiere hematomas.
La perdida de cabello por haber sido halado durante el asalto puede ser que deje cabellos
sueltos.
PASO 7
El área del cuello es de mucho interés forense en el que se puede identificar, moretes, asalto de
amenaza a la vida, huellas de artículos o moretes de tipo succión o mordedura en donde se
pueden obtener muestras de saliva.
PASO 8
Examinar pecho y tronco con dignidad y privacidad, comenzando por la espalda. Observar los
hombros y los senos.
PASO 9
Realizar examen abdominal para identificar moretes, abrasiones, laceraciones, y palpar el
abdomen para identificar traumas internos o detectar embarazo.
PASO 10
Examinar las piernas comenzando por la parte frontal hasta llegar a los pies. Los tobillos en
búsqueda de signos de detención y ataduras.
PASO 11
Preferiblemente con la paciente de pie se debe observar la parte posterior de las piernas y los
glúteos. De no ser posible, examine en posición supina (boca arriba) pidiéndole que levante y
gire sus piernas.
28
Examen genito-anal
En el examen genito-anal observe:
Laceraciones en el periné exterior
Himen amoratado
Lesiones anales
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RECONOCIMIENTOS
RECONOCIMIENTOS
Agradecemos la participación en el proceso de revisión, fortalecimiento y validación a:
Programa Nacional de Salud Reproductiva/MSPAS
Dr. Alejandro Silva Rodríguez
Licda. Mirna Elizabeth Flores González
Dr. Julio García Colindres
Dra. Hilda Rivas
Dr. Vinicio Del Valle
Dr. Arturo Ortiz Sáenz
Programa Nacional de Salud Mental/MSPAS
Licda. Aura Marina López de Orellana
Licda. Judith Escalante de Muñoz
Licda. Nadyezhda van Tuylen
Licda. Kyria Villatoro
Licda. Patricia Girón
E. P. Marline Paz
Programa Nacional de ITS – VIH/MSPAS
Licda. Ilcia García
Departamento de Promoción y Educación en Salud – SIAS/MSPAS
Licda. Inés Camas
Licda. Diana Salguero de Amézquita
Licda. Elvia Monzón
Unidad de Provisión de Servicios, Nivel II
Dra. Virginia Umaña
Unidad de Provisión de Servicios, Nivel III
Dr. Rigoberto Rivera
Dr. Rolando García
Vigilancia Epidemiológica
Dr. Jorge Felipe Ovalle
Clínica de Enfermedades Infecciosas - Hospital Roosevelt
Dra. Virginia Gularte
Hospital General “San Juan de Dios”
Dra. Olga Lisseth Molina
Hospital Nacional de Salud Mental/MSPAS
Dr. Guillermo Barreto
Clínica Periférica 1º. De Julio
Licda. Raquel Alarcón
Centro de Salud, Colonia Centro América
Licda. Trinidad López
Centro de Salud, Colonia Bethania
Licda. Ada Estrada
Instituto Guatemalteco de Seguridad Social
Dra. Miriam Bethancourt de Najarro
Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud
Dra. Elsy Camey de Astorga
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Fondo de Población de las Naciones Unidas
Dr. Julio César Argueta
Asociación Pro bienestar de la Familia
Licda. Irma Salazar de Reyes
Procuraduría General de la Nación
Licda. Patricia Jiménez
Programa de Prevención a la Violencia – PROPEVI/SOSEP
Lic. Luis Fernando Mérida
Sala de la Niñez – Juzgado de la Niñez y Adolescencia – Organismo Judicial
Licda. Carmen Ellguter
Unidad de Psicología de la Corte Suprema de Justicia
Licda. Zenaida Escobedo
Programa Hogares Comunitarios de la Secretaría de Obras Sociales de la Esposa del Presidente
Licda. Nora de Salazar
Dra. Dora de Barrientos
Dra. Odalys Sarmiento
Ministerio Público
Licda. Maura Estrada Mancilla
Dra. Karen Orellana
Secretaría Presidencial de la Mujer
Licda. Annabethsy Leonardo Soto
Asociación de Ginecólogos y Obstetras de Guatemala
Dr. Romeo Menéndez
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