MINISTERIO DE MEDIO AMBIENTE Y RECURSOS NATURALES
DIRECCIÓN GENERAL DE EVALUACION Y CUMPLIMIENTO AMBIENTAL
FORMULARIO AMBIENTAL
INSTALACIONES DE GRANJAS AVÍCOLAS
A.
INFORMACION GENERAL
Información del titular que propone la actividad, obra o proyecto, sea persona natural o jurídica, pública o privada
(anexar para personas jurídicas, fotocopia de la personería de la empresa y de la representación legal)
I. DEL TITULAR. PERSONA JURIDICANOMBRE DEL TITULAR, SEGÚN COMO SE ESTABLECE EN LA
ESCRITURA PÚBLICA DE CONSTITUCIÓN DE LA PERSONA JURÍDICA:
____________________________________________________________________________________________________
Y QUE SE PODRA ABREVIAR_________________________________________________________________
(*) NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL, SEGÚN CREDENCIAL DE JUNTA DIRECTIVA VIGENTE O
ACUERDO DE NOMBRAMIENTO_______________________________________________________________
(*) N° DOCUMENTO UNICO DE IDENTIDAD (D.U.I.) DEL REPRESENTANTE LEGAL ____________________
(*) NOMBRE DEL APODERADO DE LA PERSONA JURÍDICA SEGÚN PODER (De ser procedente)
____________________________________________________________________________________________
(*) N° DE N.I.T. DE LA PERSONA JURÍDICA_________________________________________________________
DOMICILIO PRINCIPAL DE LA PERSONA JURÍDICA: Callee/Avenida: __________ N°_______Colonia_________
Municipio ______________________Departamento______________________
(*) Debe anexar copia de la documentación legal.
II. DEL TITULAR. PERSONA NATURAL NOMBRE DEL TITULAR:
_____________________________________________________________________
(**) N° DOCUMENTO ÚNICO DE IDENTIDAD (D.U.I.) ______________________________________________
(*) N° DE N.I.T. DE LA PERSONA NATURAL_____________________________________________________
(*) NOMBRE DEL APODERADO DE LA PERSONA NATURAL SEGÚN PODER (De ser procedente)
__________________________________________________________________________________________
DOMICILIO PRINCIPAL DE LA PERSONA NATURAL: Calle/Avenida________________ N° _______________
COLONIA____________________ MUNICIPIO________________ DEPARTAMENTO____________________
(**)Debe anexar copia de la documentación legal.
III. PARA COMUNICACIONES Y/O NOTIFICACIONES. Proporcionar la información siguiente:
Teléfono fijo No.: ________________________ Teléfono móvil No.: ________________________________
Fax No.: ________________________________ Correo electrónico: _________________________________
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IV. DECLARACION JURADA
Yo ________________________________________________________ en calidad de titular del proyecto,
DECLARO BAJO JURAMENTO la veracidad de la información detallada en el presente y la documentación
anexa, cumpliendo con los requisitos de ley exigidos; asimismo, me comprometo a informar al MARN, si
cambiare los datos de los medios señalados para recibir comunicaciones y/o notificaciones, de todo lo anterior
asumo la responsabilidad que establece el Código Penal para el delito de perjurio y falso testimonio.
Lugar y fecha
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________
Nombre del titular y/o Representante Legal
___________________________________________
Firma del titular y/o
V.
DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD, OBRA O PROYECTO
1.
TIPO DE SISTEMA DE PRODUCCIÓN:
a) [ ] Incubadora
b) [ ] Producción de huevos, especificar: Etapa de producción: [ ] Desarrollo [ ] Postura
Tipo de instalaciones: [ ] Abiertas [ ] Túnel
Tipo de sistema: [ ] Piso [ ] Jaula
c) [ ] Pollo de engorde, especificar: Tipo de instalaciones: [ ] Abiertas [ ] Túnel
d) [ ] Sacrificio
2. SITUACION DE LA ACTIVIDAD, OBRA O PROYECTO:
[ ] Nuevo
[ ] Ampliación
[ ] Rehabilitación
[ ] Funcionamiento
[ ] Reconversión
En caso de contar con Permiso Ambiental:
Número de Resolución MARN:_________________________Fecha:_________________________
2.
NOMBRE DEL PROYECTO: _________________________________________________________
3.
MONTO DEL PROYECTO: ___________________________________________________________
4. DESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD, OBRA O PROYECTO: Describir el proyecto, en qué consiste, objetivo y
justificación del mismo, componentes (galeras, pozos, bodegas, oficinas, compoteras, silos, etc.), sus etapas
y actividades a desarrollar, infraestructura con que contará, sitios de disposición de desechos comunes y
especiales.
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________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
5.
UBICACIÓN FISICA DE LA ACTIVIDAD, OBRA O PROYECTO: Anexar croquis de ubicación de la actividad,
obra o proyecto que incluya coordenadas geográficas y descripción del sitio desde la vía de circulación
principal más cercana, indicar calles de acceso y puntos de referencia.
Calle/Avenida: __________________________________ Colonia: __________________________
Carretera (km): ___________ Caserío: ___________________________ Cantón: ______________
Municipio: _______________________________ Departamento: ____________________________
6.
UBICACIÓN GEOGRÁFICA. Coordenadas geográficas del sitio de la actividad, obra o proyecto.
X1: ___________________ X2: ______________
X3: __________________ X4: _____________
Y1: ___________________ Y2: _______________ Y3: __________________ Y4: _____________
7.
COLINDANTES:
Colindante
Nombre
Actividad principal
Norte
Sur
Este
Oeste
8. AMBITO DE ACCION: [ ] Urbano [ ] Rural
[ ] Marino-costero [ ] Lacustre (Lago, Laguna, ríos)
9. FORMA PARTE DE UN: (Sólo aplica para el Sector Público) [ ] Plan [ ] Programa
[ ] Proyecto
Nombre del Plan/Programa: _________________________________________________________
Realizó Evaluación Ambiental Estratégica:
[ ] Sí
[ ] No
10. ÁREA*: Total del terreno: ________ m 2 A ocupada por el proyecto: _______ m 2
* Deberá presentar un plano indicando el área a desarrollar por el proyecto y su ubicación respecto al área
total del terreno, en caso de ser una porción del mismo.
11. AREAS Y PORCENTAJES ESTIMADOS DE LA ACTIVIDAD, OBRA O PROYECTO: Debe asegurar que la
sumatoria de las áreas parciales correspondan al área del proyecto y que la misma sea consistente con los
planos a presentar.
Descripción de componentes
Área
Área de oficinas
m2
Área de galeras
m2
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Descripción de componentes
Área
Áreas bodega de alimentos (concentrado)
m2
Áreas de desechos sólidos
m2
Áreas de compostera
m2
Área de hospital de aves enfermas
m2
Áreas verdes
Otras Áreas: Presentar el desglose de las mismas, por ejemplo:
m2
Servidumbre de aguas lluvias, de energía eléctrica, sitio de disposición y
m2
almacenamiento temporal de desechos sólidos y otros.
Área total del proyecto:
m2

TENENCIA DEL AREA OCUPADA POR EL PROYECTO:   en propiedad   con opción de compra 
 Otro. Especifique:___________________________
12. COMO SERÁ ABASTECIDO DE AGUA LA ACTIVIDAD, OBRA O PROYECTO:
[ ] Conexión a red existente
[ ] Pozo Existente
[ ] Manantial
[ ] Río
[ ] Lago/Laguna
[ ] Pozo a construir
DEMANDA PREVISTA: _______________________________ m 3/seg.
13. ETAPAS DE LA ACTIVIDAD, OBRA O PROYECTO QUE PRODUCIRAN RESIDUOS Y/O DESECHOS
SÓLIDOS:
[ ] Preparación del sitio [ ] Construcción
[ ] Funcionamiento
[ ] Cierre o Abandono
14. ACCESO AL PROYECTO: Distancia en kilómetros desde la carretera más cercana.
[ ] Requiere apertura de camino: [ ] Permanente [ ] Temporal ______________________ kms.
[ ] Por camino de tierra ______________ kms.
[ ] Por carretera asfaltada ___________ kms.
[ ] Por agua
[ ] Otros. Especifique: _______________ kms.
______________ kms.
VI. DE LAS CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS DE LA ACTIVIDAD OBRA O PROYECTO
1.
RESUMIR LAS ACTIVIDADES DEL PROCESO PRODUCTIVO:
SISTEMA DE PRODUCCIÓN
DESCRIPCIÓN DEL PROCESO DE
PRODUCCIÓN
NÚMERO DE
ANIMALES
CAPACIDAD
INSTALADA
4
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Incubadora
Producción
de huevo
Desarrollo
Postura
Etapa 1
Engorde de
pollo
Etapa 2
Etapa 3
Etapa 4
Sacrificio
4. DE LOS INSUMOS Y MATERIAS PRIMAS:
MATERIAS PRIMAS E INSUMOS
CONSUMO MENSUAL (MENCIONAR
UNIDAD DE MEDIDA
EL TIPO DE INSUMO)
ALIMENTO CONCENTRADO
Quintales de concentrado
DESINFECTANTES
Litros o Galones
VACUNAS
Cantidad de Frascos
JERINGAS
Unidades
AGROQUÍMICOS
Litros o Galones
GRANZA DE ARROZ / VIRUTA
Toneladas
ALIMENTO SUPLEMENTARIO
Quintales, etc.
OTROS
5. CÁLCULO DEL CONSUMO DE AGUA:
5
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USO
# INDIVIDUOS
NECESIDAD LITROS/ DÍA
DOMÉSTICO:
Personas que laboran en la granja
Personas con permanencia parcial en la granja
(trabajadores, veraneantes etc.)
AVICOLA:
Aves
ACTIVIDADES DE LIMPIEZA
Limpieza de instalaciones
OTRAS ACTIVIDADES
TOTAL (litros / día)
CAUDAL REQUERIDO
6.
CONSUMO DE RECURSOS ENERGÉTICOS
RECURSO
ENERGÉTICO
Eléctrica (Kw/h)
CONSUMO PROMEDIO
MENSUAL
EN QUÉ ACTIVIDAD SE CONSUME EL
RECURSO
Diesel (Gal)
Gasolina (Gal)
Gas propano (Lbs)
Biogás (m3)
Otro: especifique
7.
OTROS SERVICIOS A SER REQUERIDOS DURANTE LA EJECUCIÓN DEL PROYECTO:
[ ] Alumbrado público (m. lineales) ________ [ ] Recolección desechos sólidos (kg/día) _______
[ ] Alcantarillado pluvial (m. lineales) _______ [ ] Alcantarillado Sanitario (m. lineales) ________
[ ] Abastecimiento de Agua ____________m 3 /seg [ ] Otros Especifique: __________________
6
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8.
GENERACIÓN DE RESIDUOS LÍQUIDOS
6.1 Aguas Residuales Domésticas
Generación y tratamiento
Preliminar
Tipo de Tratamiento (cuál)
Primario
Secundario
Disposición final
Terciario
6.2 Aguas residuales Avícolas:
Separación de sólidos (pollinaza / gallinaza): SI ______
NO ____
Separación de sólidos (otros), especifique:______________________________________________
Cuál sistema _____________________________________________________________________
Proporción de pollinaza / gallinaza sometida a separación: ______%
Manejo de sólidos separados:
Alimentación animal ( );
Uso en fertilización ( );
Compost y uso como enmienda agrícola ( );
Lombricultura ( );
Venta
( );
Otros ( ) ________________________________
Manejo de materiales peligrosos:
Vacunas ( ); Vitaminas ( ); Antibióticos ( ); Jeringas y agujas ( )
Botes de vidrio ( ).
6.3 Manejo y utilización final de los residuos líquidos:
Sistema de manejo de los residuos líquidos (Fertilización, tanque séptico, biodigestor –tipo-, laguna – tipo-,
IMHOFF,
aireación,
filtro
percolador,
Otro,
cual):___________________________________________________________________________
Si el sistema anterior produce efluente líquido, cuál será su manejo: (fertilización, campo de infiltración,
descarga cuerpo de agua, etc.).
______________________________________________________________________________
9.
MANEJO DE LA POLLINAZA / GALLINAZA
SECCIÓN DE LA EXPLOTACIÓN
SISTEMA(S) DE
FRECUENCIA DE EVACUACIÓN
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(GALERA)
MANEJO
INCUBADORA
DESARROLLO (PRODUC. DE HUEVO)
POSTURA (PRODUC. DE HUEVO)
ENGORDE DE POLLO
7.1 Manejo integrado de residuos:
Separa en el punto de generación: SI _____ NO ______
Recicla: SI ______ NO _______
Reutilizan residuos: SI ______ NO ______
Tipo de Disposición final ______________________
8. EMISIONES A LA ATMOSFERA:
9.
[ ] Sí
[ ] No
CONTROL DE ROEDORES
¿Cómo se realiza el control de roedores dentro de las instalaciones?
Químico ______
Cultural _______ Biológico _______ Mecánico __________
10. CONTROL DE MOSCAS
¿Cómo se realiza el control de moscas dentro de las instalaciones?
Químico ______
VII.
Cultural _______ Biológico _______ Mecánico ___________
DE LA DESCRIPCION DEL SITIO O AREA DE LA ACTIVIDAD, OBRA O PROYECTO
1.
USO(S) DEL SUELO: Actual: ____________________, _____________________, _____________
2.
DESCRIPCION DEL RELIEVE Y PENDIENTES DEL TERRENO
[ ] Plano a ligeramente inclinado (0 - 2%)
[ ] Ondulado suave (3 - 4%) [ ] Ondulado (5 - 12%)
[ ] Alomado (13-25%) [ ] Quebrado (26-35%) [ ] Accidentado (36-70%)
3.
4.
CLASE DE TIERRA.
I [ ] II [ ]
III [ ]
IV [ ]
V[ ]
VI [ ]
[ ] Muy accidentado (>70%)
VII [ ] VIII [ ]
TIPO DE SUELOS PREDOMINANTES:
[ ] Latosol arcillo rojizo
[ ] Grumosol
[ ] Regosol
[ ] Andisol
[ ] Aluvial
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[ ] Latosol arcillo ácido
[ ] Litosol
5. DESCRIPCION CLIMATICA: Estación meteorológica más cercana al proyecto _____________________
Precipitación anual promedio __________(mm) Temperatura anual promedio _____________(C)
4. COBERTURA VEGETAL Predominante en la ruta
Cobertura vegetal menor: [ ] Pasto [
] Matorral [
] Arbustivo [
] Cultivo.Detalle. ______________
Cobertura vegetal mayor (densidad): [ ] Bosque ralo (Hasta 20 árboles/ha)
[ ] Bosque denso (Más de 20 árboles/ha)
5.
[
] Bosque de galería (márgenes de ríos, quebradas, lagos, etc.)
[
] Bosque salado (manglar)
EN EL ÁREA DEL PROYECTO SE ENCUENTRAN: [ ] Río [ ] Lago
[ ] Pozo
[ ] Escuelas
[ ] Viviendas
[ ] Áreas Protegidas
[ ] Mar/Estero [ ] Manantial
[ ] Lugares turísticos
[ ] Sitios valor cultural
[ ] Industria [ ] Granjas pecuarias [ ] Sitios de disposición final de desechos sólidos
Nombrar las que han sido marcadas: ____________________________________________________.
VIII. ASPECTOS DE LOS MEDIOS FÍSICO, BIOLÓGICO Y SOCIOECONÓMICO Y CULTURAL QUE PODRIAN
SER AFECTADOS POR LA EJECUCIÓN DE LA ACTIVIDAD, OBRA O PROYECTO. Marque con una X, los
recursos a ser afectados en cada una de las etapas que comprende la ejecución del proyecto
ETAPAS
RECURSOS
SUELOS
AGUA
VEGETACIÓN
FAUNA
CUANTIFICACIÓN
AIRE
m2 , kms, m o No.
CONSTRUCCIÓN
OPERACIÓN
CIERRE
IX.1 INDIQUE. POSIBLES AFECTACIONES DEL MEDIO SOCIOECONÓMICO, MONUMENTO HISTÓRICOS,
VALORES CULTURALES O MODIFICARÁ PAISAJE .
_______________________________________________________________________________________
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IX. 2. NECESIDADES DE RECURSO HUMANO. Detallar el número de personas que serán requeridas en
las diferentes etapas.
CONSTRUCCIÓN
MANO DE OBRA
Permanente
Temporal
OPERACIÓN
Permanente
Temporal
CIERRE
Temporal
X. IDENTIFICACIÓN Y PRIORIZACIÓN DE LOS POSIBLES IMPACTOS POTENCIALES GENERADOS POR
LA ACTIVIDAD, OBRA O PROYECTO. Indique los posibles impactos negativos causados por la ejecución de las diferentes
actividades de ésta etapa,
IMPACTOS
POTENCIALES
DESCRIPCION Y
CARACTERISTICAS
CANTIDADES
estimados
SITIOS DE DISPOSICION /
MEDIO RECEPTOR
SUELOS
AGUAS
VEGETACIÓN
AGUAS
FAUNA
AIRE
Emisiones
MEDIO SOCIO
(Gases
y Polvo)
ECONÓMICO
MEDIO SOCIOY
CULTURAL
ECONÓMICO
X.1 POSIBLES ACCIDENTES, RIESGOS Y CONTINGENCIAS
DESCRIBIR LOS POSIBLES ACCIDENTES, RIESGOS Y CONTINGENCIAS EN LAS DIFERENTES ETAPAS DEL
PROYECTO.
XI. MARCO LEGAL APLICABLE (A nivel Nacional, Sectorial y Municipal)
NOTA: En caso de existir en el marco legal (Nacional, Sectorial y/o Municipal), una norma que prohiba expresamente la
ejecución de la actividad, obra o proyecto en el área propuesta, la tramitación ante éste Ministerio quedará sin efecto
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
La presente no tiene validez sin nombres y firmas; y sello si es persona jurídica.

El Formulario Ambiental debe ser llenado con la información en forma completa y en donde la información solicitada
no aplica a la actividad, obra o proyecto, favor indicar con la abreviación “n/a”
11
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