MINISTERIO DE MEDIO AMBIENTE Y RECURSOS NATURALES DIRECCIÓN GENERAL DE EVALUACION Y CUMPLIMIENTO AMBIENTAL FORMULARIO AMBIENTAL INSTALACIONES DE GRANJAS AVÍCOLAS A. INFORMACION GENERAL Información del titular que propone la actividad, obra o proyecto, sea persona natural o jurídica, pública o privada (anexar para personas jurídicas, fotocopia de la personería de la empresa y de la representación legal) I. DEL TITULAR. PERSONA JURIDICANOMBRE DEL TITULAR, SEGÚN COMO SE ESTABLECE EN LA ESCRITURA PÚBLICA DE CONSTITUCIÓN DE LA PERSONA JURÍDICA: ____________________________________________________________________________________________________ Y QUE SE PODRA ABREVIAR_________________________________________________________________ (*) NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL, SEGÚN CREDENCIAL DE JUNTA DIRECTIVA VIGENTE O ACUERDO DE NOMBRAMIENTO_______________________________________________________________ (*) N° DOCUMENTO UNICO DE IDENTIDAD (D.U.I.) DEL REPRESENTANTE LEGAL ____________________ (*) NOMBRE DEL APODERADO DE LA PERSONA JURÍDICA SEGÚN PODER (De ser procedente) ____________________________________________________________________________________________ (*) N° DE N.I.T. DE LA PERSONA JURÍDICA_________________________________________________________ DOMICILIO PRINCIPAL DE LA PERSONA JURÍDICA: Callee/Avenida: __________ N°_______Colonia_________ Municipio ______________________Departamento______________________ (*) Debe anexar copia de la documentación legal. II. DEL TITULAR. PERSONA NATURAL NOMBRE DEL TITULAR: _____________________________________________________________________ (**) N° DOCUMENTO ÚNICO DE IDENTIDAD (D.U.I.) ______________________________________________ (*) N° DE N.I.T. DE LA PERSONA NATURAL_____________________________________________________ (*) NOMBRE DEL APODERADO DE LA PERSONA NATURAL SEGÚN PODER (De ser procedente) __________________________________________________________________________________________ DOMICILIO PRINCIPAL DE LA PERSONA NATURAL: Calle/Avenida________________ N° _______________ COLONIA____________________ MUNICIPIO________________ DEPARTAMENTO____________________ (**)Debe anexar copia de la documentación legal. III. PARA COMUNICACIONES Y/O NOTIFICACIONES. Proporcionar la información siguiente: Teléfono fijo No.: ________________________ Teléfono móvil No.: ________________________________ Fax No.: ________________________________ Correo electrónico: _________________________________ 1 MINISTERIO DE MEDIO AMBIENTE Y RECURSOS NATURALES DIRECCIÓN GENERAL DE EVALUACION Y CUMPLIMIENTO AMBIENTAL IV. DECLARACION JURADA Yo ________________________________________________________ en calidad de titular del proyecto, DECLARO BAJO JURAMENTO la veracidad de la información detallada en el presente y la documentación anexa, cumpliendo con los requisitos de ley exigidos; asimismo, me comprometo a informar al MARN, si cambiare los datos de los medios señalados para recibir comunicaciones y/o notificaciones, de todo lo anterior asumo la responsabilidad que establece el Código Penal para el delito de perjurio y falso testimonio. Lugar y fecha _________________________________________________________________________________________ _________________________________________ Nombre del titular y/o Representante Legal ___________________________________________ Firma del titular y/o V. DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD, OBRA O PROYECTO 1. TIPO DE SISTEMA DE PRODUCCIÓN: a) [ ] Incubadora b) [ ] Producción de huevos, especificar: Etapa de producción: [ ] Desarrollo [ ] Postura Tipo de instalaciones: [ ] Abiertas [ ] Túnel Tipo de sistema: [ ] Piso [ ] Jaula c) [ ] Pollo de engorde, especificar: Tipo de instalaciones: [ ] Abiertas [ ] Túnel d) [ ] Sacrificio 2. SITUACION DE LA ACTIVIDAD, OBRA O PROYECTO: [ ] Nuevo [ ] Ampliación [ ] Rehabilitación [ ] Funcionamiento [ ] Reconversión En caso de contar con Permiso Ambiental: Número de Resolución MARN:_________________________Fecha:_________________________ 2. NOMBRE DEL PROYECTO: _________________________________________________________ 3. MONTO DEL PROYECTO: ___________________________________________________________ 4. DESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD, OBRA O PROYECTO: Describir el proyecto, en qué consiste, objetivo y justificación del mismo, componentes (galeras, pozos, bodegas, oficinas, compoteras, silos, etc.), sus etapas y actividades a desarrollar, infraestructura con que contará, sitios de disposición de desechos comunes y especiales. 2 MINISTERIO DE MEDIO AMBIENTE Y RECURSOS NATURALES DIRECCIÓN GENERAL DE EVALUACION Y CUMPLIMIENTO AMBIENTAL ________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 5. UBICACIÓN FISICA DE LA ACTIVIDAD, OBRA O PROYECTO: Anexar croquis de ubicación de la actividad, obra o proyecto que incluya coordenadas geográficas y descripción del sitio desde la vía de circulación principal más cercana, indicar calles de acceso y puntos de referencia. Calle/Avenida: __________________________________ Colonia: __________________________ Carretera (km): ___________ Caserío: ___________________________ Cantón: ______________ Municipio: _______________________________ Departamento: ____________________________ 6. UBICACIÓN GEOGRÁFICA. Coordenadas geográficas del sitio de la actividad, obra o proyecto. X1: ___________________ X2: ______________ X3: __________________ X4: _____________ Y1: ___________________ Y2: _______________ Y3: __________________ Y4: _____________ 7. COLINDANTES: Colindante Nombre Actividad principal Norte Sur Este Oeste 8. AMBITO DE ACCION: [ ] Urbano [ ] Rural [ ] Marino-costero [ ] Lacustre (Lago, Laguna, ríos) 9. FORMA PARTE DE UN: (Sólo aplica para el Sector Público) [ ] Plan [ ] Programa [ ] Proyecto Nombre del Plan/Programa: _________________________________________________________ Realizó Evaluación Ambiental Estratégica: [ ] Sí [ ] No 10. ÁREA*: Total del terreno: ________ m 2 A ocupada por el proyecto: _______ m 2 * Deberá presentar un plano indicando el área a desarrollar por el proyecto y su ubicación respecto al área total del terreno, en caso de ser una porción del mismo. 11. AREAS Y PORCENTAJES ESTIMADOS DE LA ACTIVIDAD, OBRA O PROYECTO: Debe asegurar que la sumatoria de las áreas parciales correspondan al área del proyecto y que la misma sea consistente con los planos a presentar. Descripción de componentes Área Área de oficinas m2 Área de galeras m2 3 MINISTERIO DE MEDIO AMBIENTE Y RECURSOS NATURALES DIRECCIÓN GENERAL DE EVALUACION Y CUMPLIMIENTO AMBIENTAL Descripción de componentes Área Áreas bodega de alimentos (concentrado) m2 Áreas de desechos sólidos m2 Áreas de compostera m2 Área de hospital de aves enfermas m2 Áreas verdes Otras Áreas: Presentar el desglose de las mismas, por ejemplo: m2 Servidumbre de aguas lluvias, de energía eléctrica, sitio de disposición y m2 almacenamiento temporal de desechos sólidos y otros. Área total del proyecto: m2 TENENCIA DEL AREA OCUPADA POR EL PROYECTO: en propiedad con opción de compra Otro. Especifique:___________________________ 12. COMO SERÁ ABASTECIDO DE AGUA LA ACTIVIDAD, OBRA O PROYECTO: [ ] Conexión a red existente [ ] Pozo Existente [ ] Manantial [ ] Río [ ] Lago/Laguna [ ] Pozo a construir DEMANDA PREVISTA: _______________________________ m 3/seg. 13. ETAPAS DE LA ACTIVIDAD, OBRA O PROYECTO QUE PRODUCIRAN RESIDUOS Y/O DESECHOS SÓLIDOS: [ ] Preparación del sitio [ ] Construcción [ ] Funcionamiento [ ] Cierre o Abandono 14. ACCESO AL PROYECTO: Distancia en kilómetros desde la carretera más cercana. [ ] Requiere apertura de camino: [ ] Permanente [ ] Temporal ______________________ kms. [ ] Por camino de tierra ______________ kms. [ ] Por carretera asfaltada ___________ kms. [ ] Por agua [ ] Otros. Especifique: _______________ kms. ______________ kms. VI. DE LAS CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS DE LA ACTIVIDAD OBRA O PROYECTO 1. RESUMIR LAS ACTIVIDADES DEL PROCESO PRODUCTIVO: SISTEMA DE PRODUCCIÓN DESCRIPCIÓN DEL PROCESO DE PRODUCCIÓN NÚMERO DE ANIMALES CAPACIDAD INSTALADA 4 MINISTERIO DE MEDIO AMBIENTE Y RECURSOS NATURALES DIRECCIÓN GENERAL DE EVALUACION Y CUMPLIMIENTO AMBIENTAL Incubadora Producción de huevo Desarrollo Postura Etapa 1 Engorde de pollo Etapa 2 Etapa 3 Etapa 4 Sacrificio 4. DE LOS INSUMOS Y MATERIAS PRIMAS: MATERIAS PRIMAS E INSUMOS CONSUMO MENSUAL (MENCIONAR UNIDAD DE MEDIDA EL TIPO DE INSUMO) ALIMENTO CONCENTRADO Quintales de concentrado DESINFECTANTES Litros o Galones VACUNAS Cantidad de Frascos JERINGAS Unidades AGROQUÍMICOS Litros o Galones GRANZA DE ARROZ / VIRUTA Toneladas ALIMENTO SUPLEMENTARIO Quintales, etc. OTROS 5. CÁLCULO DEL CONSUMO DE AGUA: 5 MINISTERIO DE MEDIO AMBIENTE Y RECURSOS NATURALES DIRECCIÓN GENERAL DE EVALUACION Y CUMPLIMIENTO AMBIENTAL USO # INDIVIDUOS NECESIDAD LITROS/ DÍA DOMÉSTICO: Personas que laboran en la granja Personas con permanencia parcial en la granja (trabajadores, veraneantes etc.) AVICOLA: Aves ACTIVIDADES DE LIMPIEZA Limpieza de instalaciones OTRAS ACTIVIDADES TOTAL (litros / día) CAUDAL REQUERIDO 6. CONSUMO DE RECURSOS ENERGÉTICOS RECURSO ENERGÉTICO Eléctrica (Kw/h) CONSUMO PROMEDIO MENSUAL EN QUÉ ACTIVIDAD SE CONSUME EL RECURSO Diesel (Gal) Gasolina (Gal) Gas propano (Lbs) Biogás (m3) Otro: especifique 7. OTROS SERVICIOS A SER REQUERIDOS DURANTE LA EJECUCIÓN DEL PROYECTO: [ ] Alumbrado público (m. lineales) ________ [ ] Recolección desechos sólidos (kg/día) _______ [ ] Alcantarillado pluvial (m. lineales) _______ [ ] Alcantarillado Sanitario (m. lineales) ________ [ ] Abastecimiento de Agua ____________m 3 /seg [ ] Otros Especifique: __________________ 6 MINISTERIO DE MEDIO AMBIENTE Y RECURSOS NATURALES DIRECCIÓN GENERAL DE EVALUACION Y CUMPLIMIENTO AMBIENTAL 8. GENERACIÓN DE RESIDUOS LÍQUIDOS 6.1 Aguas Residuales Domésticas Generación y tratamiento Preliminar Tipo de Tratamiento (cuál) Primario Secundario Disposición final Terciario 6.2 Aguas residuales Avícolas: Separación de sólidos (pollinaza / gallinaza): SI ______ NO ____ Separación de sólidos (otros), especifique:______________________________________________ Cuál sistema _____________________________________________________________________ Proporción de pollinaza / gallinaza sometida a separación: ______% Manejo de sólidos separados: Alimentación animal ( ); Uso en fertilización ( ); Compost y uso como enmienda agrícola ( ); Lombricultura ( ); Venta ( ); Otros ( ) ________________________________ Manejo de materiales peligrosos: Vacunas ( ); Vitaminas ( ); Antibióticos ( ); Jeringas y agujas ( ) Botes de vidrio ( ). 6.3 Manejo y utilización final de los residuos líquidos: Sistema de manejo de los residuos líquidos (Fertilización, tanque séptico, biodigestor –tipo-, laguna – tipo-, IMHOFF, aireación, filtro percolador, Otro, cual):___________________________________________________________________________ Si el sistema anterior produce efluente líquido, cuál será su manejo: (fertilización, campo de infiltración, descarga cuerpo de agua, etc.). ______________________________________________________________________________ 9. MANEJO DE LA POLLINAZA / GALLINAZA SECCIÓN DE LA EXPLOTACIÓN SISTEMA(S) DE FRECUENCIA DE EVACUACIÓN 7 MINISTERIO DE MEDIO AMBIENTE Y RECURSOS NATURALES DIRECCIÓN GENERAL DE EVALUACION Y CUMPLIMIENTO AMBIENTAL (GALERA) MANEJO INCUBADORA DESARROLLO (PRODUC. DE HUEVO) POSTURA (PRODUC. DE HUEVO) ENGORDE DE POLLO 7.1 Manejo integrado de residuos: Separa en el punto de generación: SI _____ NO ______ Recicla: SI ______ NO _______ Reutilizan residuos: SI ______ NO ______ Tipo de Disposición final ______________________ 8. EMISIONES A LA ATMOSFERA: 9. [ ] Sí [ ] No CONTROL DE ROEDORES ¿Cómo se realiza el control de roedores dentro de las instalaciones? Químico ______ Cultural _______ Biológico _______ Mecánico __________ 10. CONTROL DE MOSCAS ¿Cómo se realiza el control de moscas dentro de las instalaciones? Químico ______ VII. Cultural _______ Biológico _______ Mecánico ___________ DE LA DESCRIPCION DEL SITIO O AREA DE LA ACTIVIDAD, OBRA O PROYECTO 1. USO(S) DEL SUELO: Actual: ____________________, _____________________, _____________ 2. DESCRIPCION DEL RELIEVE Y PENDIENTES DEL TERRENO [ ] Plano a ligeramente inclinado (0 - 2%) [ ] Ondulado suave (3 - 4%) [ ] Ondulado (5 - 12%) [ ] Alomado (13-25%) [ ] Quebrado (26-35%) [ ] Accidentado (36-70%) 3. 4. CLASE DE TIERRA. I [ ] II [ ] III [ ] IV [ ] V[ ] VI [ ] [ ] Muy accidentado (>70%) VII [ ] VIII [ ] TIPO DE SUELOS PREDOMINANTES: [ ] Latosol arcillo rojizo [ ] Grumosol [ ] Regosol [ ] Andisol [ ] Aluvial 8 MINISTERIO DE MEDIO AMBIENTE Y RECURSOS NATURALES DIRECCIÓN GENERAL DE EVALUACION Y CUMPLIMIENTO AMBIENTAL [ ] Latosol arcillo ácido [ ] Litosol 5. DESCRIPCION CLIMATICA: Estación meteorológica más cercana al proyecto _____________________ Precipitación anual promedio __________(mm) Temperatura anual promedio _____________(C) 4. COBERTURA VEGETAL Predominante en la ruta Cobertura vegetal menor: [ ] Pasto [ ] Matorral [ ] Arbustivo [ ] Cultivo.Detalle. ______________ Cobertura vegetal mayor (densidad): [ ] Bosque ralo (Hasta 20 árboles/ha) [ ] Bosque denso (Más de 20 árboles/ha) 5. [ ] Bosque de galería (márgenes de ríos, quebradas, lagos, etc.) [ ] Bosque salado (manglar) EN EL ÁREA DEL PROYECTO SE ENCUENTRAN: [ ] Río [ ] Lago [ ] Pozo [ ] Escuelas [ ] Viviendas [ ] Áreas Protegidas [ ] Mar/Estero [ ] Manantial [ ] Lugares turísticos [ ] Sitios valor cultural [ ] Industria [ ] Granjas pecuarias [ ] Sitios de disposición final de desechos sólidos Nombrar las que han sido marcadas: ____________________________________________________. VIII. ASPECTOS DE LOS MEDIOS FÍSICO, BIOLÓGICO Y SOCIOECONÓMICO Y CULTURAL QUE PODRIAN SER AFECTADOS POR LA EJECUCIÓN DE LA ACTIVIDAD, OBRA O PROYECTO. Marque con una X, los recursos a ser afectados en cada una de las etapas que comprende la ejecución del proyecto ETAPAS RECURSOS SUELOS AGUA VEGETACIÓN FAUNA CUANTIFICACIÓN AIRE m2 , kms, m o No. CONSTRUCCIÓN OPERACIÓN CIERRE IX.1 INDIQUE. POSIBLES AFECTACIONES DEL MEDIO SOCIOECONÓMICO, MONUMENTO HISTÓRICOS, VALORES CULTURALES O MODIFICARÁ PAISAJE . _______________________________________________________________________________________ 9 MINISTERIO DE MEDIO AMBIENTE Y RECURSOS NATURALES DIRECCIÓN GENERAL DE EVALUACION Y CUMPLIMIENTO AMBIENTAL IX. 2. NECESIDADES DE RECURSO HUMANO. Detallar el número de personas que serán requeridas en las diferentes etapas. CONSTRUCCIÓN MANO DE OBRA Permanente Temporal OPERACIÓN Permanente Temporal CIERRE Temporal X. IDENTIFICACIÓN Y PRIORIZACIÓN DE LOS POSIBLES IMPACTOS POTENCIALES GENERADOS POR LA ACTIVIDAD, OBRA O PROYECTO. Indique los posibles impactos negativos causados por la ejecución de las diferentes actividades de ésta etapa, IMPACTOS POTENCIALES DESCRIPCION Y CARACTERISTICAS CANTIDADES estimados SITIOS DE DISPOSICION / MEDIO RECEPTOR SUELOS AGUAS VEGETACIÓN AGUAS FAUNA AIRE Emisiones MEDIO SOCIO (Gases y Polvo) ECONÓMICO MEDIO SOCIOY CULTURAL ECONÓMICO X.1 POSIBLES ACCIDENTES, RIESGOS Y CONTINGENCIAS DESCRIBIR LOS POSIBLES ACCIDENTES, RIESGOS Y CONTINGENCIAS EN LAS DIFERENTES ETAPAS DEL PROYECTO. XI. MARCO LEGAL APLICABLE (A nivel Nacional, Sectorial y Municipal) NOTA: En caso de existir en el marco legal (Nacional, Sectorial y/o Municipal), una norma que prohiba expresamente la ejecución de la actividad, obra o proyecto en el área propuesta, la tramitación ante éste Ministerio quedará sin efecto 10 MINISTERIO DE MEDIO AMBIENTE Y RECURSOS NATURALES DIRECCIÓN GENERAL DE EVALUACION Y CUMPLIMIENTO AMBIENTAL La presente no tiene validez sin nombres y firmas; y sello si es persona jurídica. El Formulario Ambiental debe ser llenado con la información en forma completa y en donde la información solicitada no aplica a la actividad, obra o proyecto, favor indicar con la abreviación “n/a” 11