Crisis Asmatica - Hospital Pedro de Elizalde

ASMA BRONQUIAL
CRISIS ASMATICA
El asma es una enfermedad inflamatoria crónica, que se manifiesta con una obstrucción
variable al flujo aereo. Dentro de esta variabilidad, aparecen episódios agudos de disnea
espiratoria de distinta severidad conocidos como “cirsis asmáticas” que son de remisión
espontánea en algunos casos y en otros requieren internación .
Las causas de esta obstrucción desde el punto de vista fisiopatológico, no difieren de las
caracteristicas fisiopatológicas de la enfermedad y son:
-acortamiento de las fibras de musculo liso bronquial (hiperreactividad bronquial),
-variación en las cantidad y calidad de las secreciones(discrinia) y
-edema inflamatorio de la mucosa.
La consecuencia de este proceso es la insuficiencia respiratoria de distinto grado por aumento
de las resistencias de las vías aereas y el cierre precoz de las mismas con el consiguiente
atrapamiento aereo y el trastorno ventilación-perfusión correspondiente (Trastorno V/Q)
La insuficiencia respiratoria se puede clasificar en cuatro grados teniendo en cuenta
parametros clínicos y de laboratorio como así tambien la oximetría:
GRADO I : Broncoespasmo leve, no alteraciones de gases en sangre ni oximetría,
GRADO II: Broncoespasmo moderado, alcalosis respiratoria y leve hipoxemia,
GRADO III: Broncoespasmo intenso, Ph y PCO2 normales y hipoxemia marcada (PaO2 < 60
mmHg).
GRADO IV: Broncoespasmo intenso con disminución o ausencia de ruidos, Cianosis, Ph < 7.30,
PCO2 >50 mmHg. Hipoxemia grave, PaO2 < 60 mmHg con Oxigeno suplementario a alta
concentración . Generalmente se asocia a alteración de estado de conciencia.
Grado I y II corresponderian a CRISIS LEVE o MODERADA, los Grados III y IV a CRISIS
SEVERA y ESTADO DE MAL ASMATICO.
PUNTAJE DE WOOD :
Variales
PaO2
FiO2 = 0.21
Cianosis
Sonidos inspiratorios
Tiraje
Sibilancias
Grado de Conciencia
0
70-100mmHg.
No
Normal
No
No
Normal
1
<70
Si
Irregulares
Moderado
Moderadas
Exitación o
Depresión
2
FiO2>0.40 <70
Si
Ausentes
Maximo
Marcadas
Coma
El ESTADO DE MAL ASMATICO presenta los siguientes indicadores de gravedad:










Trastorno de conciencia, soporoso o confuso,
Silencio respiratorio a la auscultacion, ausencia de sibilancias, movimiento paradojico de
torax y abdomen,
Bradicardia
Ausencia de pulso paradojal, lo que supone fatiga de los musculos respiratorios
Cianosis persistente respirando FiO2 > 40%
Gases en sangre con: PaO2 < 60mmHg con FiO2 de > / = 40%
PCO2 > 50mmHg con FiO2 > / = 40%
PH < 7.25 con FiO2 > / = 40%
Rx con intenso Atrapamiento Aereo = Hiperinsuflacion Intensa
Neumomediastino y/o Neumotorax.
TODO MAL ASMATICO DEBE SER INTERNADO EN UTI.
ANAMNESIS:
Se debe recabar información de:
1-Historia de episodios recurrentes de tos, disnea sibilante o disnea de esfuerzo, bronquitis,
2-Ritmo estacional y frecuencia de espisodios,
3-Factores desencadenantes : alérgicos, estacionales, emocionales, infecciosos, climáticos,etc.
4-Historia familiar de atopia o asma,
5-Internaciones previas o no,
6-Duración y respuesta terapeutica en episodios anteriores,
7-Tratamiento de Base,
8-Enfermedades previas,
9-Factores ambientales y habitacionales,
10-Examenes complementarios previos si los hay (Rx o/y analisis efectuados),
11-Funcionales respiratorios,
12-Enfermedades previas,
13- Historia neonatal ( ARM o Oxigenoterapia prolongada),
14-Infecciones respiratorias previas, Virales ( Adenovirus, Sarampion, VSR,etc) o Bacterianas
(Coqueluche).
15-Tabaco: antecedentes de fumadores familiares y /o hábito personal en adolescentes.
EXAMEN FISICO:
Al examinar al paciente se puede categorizarlo en los siguientes grados de severidad de la
crisis:
Parametro:
Leve
Moderado
Falta de aire o
Disnea
Caminando
Hablando
En Reposo
Llanto corto y suave No puede alimentarse
Dificultad para la
Alimentación
Pefiere Sentarse
Inclinado hacia
Adelante.
Frases cortas
Palabras entrecortadas.
Agitación
Marcada agitación.
Aumentada
Muy aumentada
Decúbito
Indiferente
Habla:
Oraciones
Estado de alerta
Algo agitado
Frecuencia RespiraAumentada
toria
Severo
(VerTabla 1)
Musculos accesorios
Y retraccion
Supresternal
Sibilancias
No usualmente
Moderadas
Pulso/minuto
(Ver Tabla 2)
Pulso Paradojal
Fuertes
< 100
Ausente
<10mmHg.
PFE post Broco> 80%
Dilatador inicial
Estimado o mejor
% personal
Presente
100-120
Muy incrementado
Usualmente fuertes
>120
Puede presentarse
10-25mmHg.
10-20mmHg.
50 a 80%
Presente
>25mmHg(adolescentes)
>20mmHg.(ninos Peq.)
< 50% del estimado o
personal.
respuesta menor a 2 hs.
<60mmHg.
>45mmHg.
Cianosis posible
< 90%
PaO2 (FiO2 0.21)
PaCO2(*)
Normal
<45mmHg.
>60mmHg.
<45mmHg.
SaO% (FiO2 0.21)
> 95%
91 a 95%
(*)La hipoventilacion con retención de CO2 es desarrollada con mayor facilidad en niños
pequeños
que en adolescentes y adultos.
Frecuencia Respiratoria ( nino despierto)
Edad
Frec. Normal
<2 meses
< 60 /min.
2-12 meses
< 50 / min.
1- 5 anos
< 40 / min.
6-8 anos
< 30 / min.
Frecuencia Cardiaca Limite:
Edad
Frec. Normal
.
2-12 meses < 160 / min
1-2 anos
< 120 / min..
2-8 anos
< 110 / min
Tabla 1
Tabla 2
Además deberán valorarse:



Examen de la piel y tejido celular subcutaneo, reconociendo grado de
hidratación, presencia o ausencia de lesiones atópicas, enfisema subcutaneo,
hipocratismo digital, uñas en vidrio de reloj (grados), sudoración y perfusión
periférica.
Evaluación pondoestatural: sobretodo si fue sometido a terapeutica
prolongada con corticoides.
Grado de maduración neurológica.






Deformaciones del torax: Simétricas o asimétricas.
Permeabilidad nasal.
Características de las secresiones, si existen.
Delimitar los bordes hepáticos, superior e inferior
Valorar signos de intoxicación medicamentosa.
PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS:







Oximetría de pulso,
Telerradiografia de torax, (frente y perfil
Examen de medición de pico de flujo espiratorio (PFE)
Examen funcional respiratorio de ser posible, determinar grado de incapacidad
ventilatoria,
Determinación de gases en sangre (arterial o capilar arterializada),
Determinación de Hematocrito,
Otras determinaciones: Uremia, Eritrosedimentación, Glucemia, Ionograma,
- ECG
- Policultivos si se sospecha desencadenante infeccioso o Virológico de secresiones.
ALGORITMO DE MANEJO:
-
EVALUACION INICIAL:
Historia clínica y anamnésis del episodio actual,
Examen fisico,
PFE o/y VEF1,
Saturometría ,
A valorar EAB o Rx.de acuerdo al estado.
TRATAMIENTO INICIAL:
-BETA 2 agonistas de acción corta, nebulizado o inhalado por aerosol: 1 dosis cada 20 min.
Durante 1 hora.
-OXIGENO: para alcanzar saturación de 95% niños y más de 90% en adolescentes.
-CORTICOIDES: Sistémicos si no hay respuesta inmediata, o si tomo corticoides orales y no
hubo respuesta o si el episodio es Grave o Severo.
REPETIR EVALUACION:
-Examen Fisico
-PFE
-Saturometría,
-Otros estudios si es necesario.
EPISODIO MODERADO:
-PFE 50 a 80 % del Basal teorico o mejor
personal,
-Sintomas Moderados
-BETA 2 inhalados cada 60 minutos
-Considerar CORTICOIDES,
trat. Inicial,
-Continuar tratamiento de 1 a 3 hs. Si
existe mejoría
BUENA RESPUESTA:
Respuesta sostenida por
60min.del último Tratam.
Examen Físico:normal
PFE >70 %
Sin distress
Saturometría > 95%
EPISODIO SEVERO:
-PFE <50%,
-Sintomas Severos,
-HCL. De alto riesgo,
-Sin mejoría luego del Tratam. Inicial
-BETA 2 inhalados cada hora o continuos,
-ANTICOLINERGICOS inhalados,
-OXIGENO,
-Considerar administración de Adrenergicos Subcutaneos o intramuscular.
RESPUESTA INCOMPLETA RESPUESTA POBRE
Después de 1 a 2 hs.
Después de 1 hora.
HC del paciente de alto riesgo.
HC del paciente de alto riesgo
Ex. Físico: sintomas leves o
Ex. Físico: Síntomas severos,
moderados
somnolencia o confusión.
PFE >50% pero < 70%
PFE <30%
Saturometría: s/mejoria
PaO2<60mmHg.
PaCO2>45mmHg.
`
DAR EL ALTA
INTERNACION EN HOSPITAL
Continuar con Beta 2 inhal. Beta 2 inhalados
anticolinérgiConsiderar Corticoides ora- Corticoides sistémicos
les.
Educación del pacientey se- Oxigeno
guimiento riguroso.
Considerar Aminofilina EV
Revisar plan de tratamiento
MEJORA
DAR EL ALTA:
Si el PFE > 70% es sostenido con
Medicación oral e inhalada
INTERNACION EN UT I
Beta 2 inhalados +
cos,
Corticoides EV.
Oxigeno
Considerar aminofilina EV.
Considerar Sulfato de Magnesio
Posible intubación y ARM.
NO MEJORA
INTERNACION EN U T I:
Si no existe mejoría en 6-12 hs.
MEDICACION UTILIZADA:
DROGA:
PRESENTACION:
DOSIS:
VIA:
SALBUTAMOL
1gota= 0,25 mg
1 disp= 100mcg.
1 g./kg. Hasta 20
2 disp.
INH.
INH.
FENOTEROL
1gota= 0,25 mg.
1 disp= 200mcg.
1 g/kg hasta 20
2 disp.
INH.
INH.
SALMETEROL
1 disp= 50 mcg.
2 disp.
INH.
FORMOTEROL
1 disp= 6 mcg.
2 disp.
INH.
B. DE IPATROPIO
1 gota= 0,125 mg.
1 disp= 20 mcg.
0,01-0,02 mg./dosis
2 disp.
INH.
INH.
HIDROCORTISONA
100 mg. x amp.
500 mg. x amp.
10-50 mg./kg./dosis
IM-IV
8 mg= 2 ml.
0,3- 0,6mg./kg/ día
IM-IV
65-250 mcg./kg/día
O
1-2 mg./kg./día
O
DEXAMETASONA
BETAMETASONA
1 gota=30mcg.
METILPREDNISONA
20 gotas=4 mg.
TEOFILINA
24 mg.x ml.
Carga 5-6 mg/kg.
IV
Mant. 0,6-0,8mg/kg/día IV