Departamento de Trabajo de Connecticut
PARA USO OFICIAL:
División de Estándares de Salario y el Lugar de Trabajo
200 Folly Brook Boulevard
Wethersfield, CT 06109
Unit:
Industry Code:
www.ct.gov/dol
Tel.: 860-263-6790
Agent Initials:
Territory:
FORMULARIO DE QUERELLA DE LOS ESTÁNDARES DEL LUGAR DE TRABAJO
INSTRUCCIONES: Llene ambos lados de este formulario y fírmelo. Llénelo con máquina de escribir o escriba
legiblemente en letra de imprenta. Complete todos los puntos a su leal saber y entender. Si no lo hace puede haber
demoras. Adjunte copias de los documentos que pueden ser relevantes a su reclamo. Por favor, notifíquenos
inmediatamente por correo si cambia de dirección o teléfono.
INFORMACIÓN DEL EMPLEADO
1. Su nombre (Empleado)
4. Fecha
5. Número de Seguro Social
5a. Genero
Masculino
2. Su dirección (Número y calle)
(Ciudad o pueblo)
3. Su teléfono
(Estado)
Femenino
(Código Postal)
6. Tipo de trabajo / profesión / cargo
INFORMACIÓN DEL TRABAJO
7. Nombre de compañía
(Empleador)
Dirección la compañía (Número y calle)
8. Teléfono del empleador
(Ciudad o pueblo)
(Estado)
(Código Postal)
9. Tipo de compañía
10 Otros nombres que puede usar el empleador
11. Nombre de la persona encargada
12. Cargo (por ejemplo: Dueño, gerente)
13. Trabajo efectuado en (Número y calle)
14. Número de horas a la semana
(Ciudad o pueblo)
Fecha contratado
Renunció
Todavía empleado
15. Razón de la separación de trabajo
TEMA DE LA QUEJA
(Estado)
Despedido
Fecha de separación
16. Por favor, indique la(s) razón(es) de la queja:
No fue notificado de una llamada telefónica de emergencia
Trabajo de menores
Prueba de drogas
Monitoreo electrónico
Horas de comida
Fumar en el lugar de trabajo
Fumar fuera del lugar de trabajo
Archivos de recursos humanos
Estar en la lista negra
Cancelación de seguro sin notificación previa
Ley de seis días
Detector de mentiras
Soplón
Amamantar (dar el pecho) en el lugar de trabajo
Use el espacio a continuación para proporcionar y explicar cualquier información sobre su queja. Si es
necesario, use hojas adicionales.
►►IMPORTANTE◄◄
POR FAVOR, FÍJESE EN LO SIGUIENTE:
1. Este formulario le será devuelto si no está completo o si es ilegible.
2. La División de Estándares de Salario y Lugar de Trabajo sólo puede investigar alegaciones de violaciones de las
leyes de trabajo de Connecticut. La mayoría de las leyes que esta oficina hace cumplir se encuentran al lado
reverso de este formulario. A menos que se haya violado un estatuto estatal, esta oficina No Tiene Jurisdicción.
3. No use este formulario para alegaciones de violaciones de la Ley de Ausencia Familiar y Médica (FMLA, por sus
siglas en inglés), el Formulario FMLV-1 debe ser usado para este propósito.
4. Es posible que las siguientes agencias le puedan ayudar con otros problemas relacionados al empleo:


Discriminación/Acoso sexual………..……….CT Commission on Human Rights & Opportunities
Pensiones/beneficios de COBRA……………U.S. Department of Labor, Employee Benefits
Security Administration (617) 565-9600
Al firmar este formulario, doy fe de lo siguiente:
Que estas declaraciones son veraces según mi leal saber y entender. Que si no pido por escrito, después del
cierre de este caso, que me devuelvan los papeles que he entregado relacionados con esta queja, por la
presente autorizo al Comisionado de Trabajo destruirlos después de tres años.
17. Entiendo que este formulario de querella es sujeto a las leyes de Libre Acceso a la Información.
(Si entrega la queja de forma anónima, no tiene que firmar a continuación.)
____________________________________________________
Firma
__ _______________________________________________
Firma de padre o guardián
(Si el querellante tiene menos de 18 años)
DOL-80S (Rev 2/11)
_ _____________________________
Fecha
_ ______________________________
Fecha
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WCA-1 (Rev 6/06) - Connecticut Department of Labor