Indicaciones del tratamiento tripanosida

Indicaciones del tratamiento
etiológico de la Enfermedad
de Chagas
Cátedra de Parasitología- Fac. Medicina - UNT
Dr. Juan Manuel Nuñez
Indicaciones del tratamiento tripanosida
En las últimas décadas, un conjunto de hallazgos científicos ha llevado a reevaluar el papel del parásito
en la fisiopatología del Chagas y como consecuencia, a reconsiderar el tratamiento tripanosida. Por este motivo
se realizaron cambios en los consensos internacionales de expertos respecto a las indicaciones de dicho
tratamiento.
La Guía Nacional de Chagas del año 2012 sugiere que el médico tratante evalúe el riesgo beneficio del
tratamiento etiológico teniendo en cuenta la edad del paciente, la forma clínica de presentación, los
antecedentes patológicos, la posibilidad de realizar controles periódicos, etc. De acuerdo con el nivel de
evidencia, establece 4 posibles escenarios de acción, sobre los cuales actuar. Sugiere:
Hacer Tratamiento:
Se agrupan en esta categoría aquellas indicaciones para el uso de drogas tripanocidas con alta
posibilidad de éxito terapéutico, con adecuada evidencia científica:
 Fase aguda de cualquier naturaleza (se incluye la reactivación en inmunocomprometidos). Nivel de
evidencia AII.
 Fase crónica en niños y adolescentes menores a 19 años. Nivel de evidencia AI y AIII.
 Donante vivo reactivo en trasplante de órganos cuando el mismo no es de urgencia. Nivel de evidencia
AII.
 Accidente de laboratorio o quirúrgico con material contaminado con T. cruzi. Nivel de evidencia AII.
Probablemente hacer:
Se incluyen en esta categoría aquellas indicaciones para el uso de drogas tripanocidas con evidencia
científica aceptable para considerar su uso:
 Fase crónica, forma sin patología demostrada en pacientes ≥19 años y menores de 50 años. Nivel de
evidencia BII.
 Fase crónica, forma con patología demostrada, con hallazgos de cardiopatía incipiente, en pacientes ≥19
años y menores de 50 años. Nivel de evidencia BII.
 Quimioprofilaxis secundaria luego de una reactivación en paciente inmunocomprometido. Nivel de
evidencia BII.
Probablemente no hacer:
Existe insuficiente evidencia científica para considerar el uso de drogas tripanocidas. Se incluyen en esta
categoría:
 Fase crónica en pacientes ≥50 años. Nivel de evidencia DIII.
 Fase crónica con cardiopatía avanzada. Nivel de evidencia DIII.
No hacer:
Existe una buena evidencia para excluir el uso de drogas tripanosidas. Se incluyen en esta categoría:
 Pacientes embarazadas. Nivel de evidencia EIII.
 Insuficiencia renal o hepática graves. Nivel de evidencia EIII.
 Trastornos neurológicos graves de base. Nivel de evidencia EIII.
Se debe recordar que estas recomendaciones son generales. Ante la presencia de alguna de estas
contraindicaciones para el tratamiento en un paciente con formas de infección grave por T. cruzi (por ejemplo
meninigoencefalitis o miocarditis) que pongan en riesgo inmediato la vida del paciente (y por lo tanto de su
futuro bebé en el caso de una mujer embarazada) deberá analizarse cuidadosamente la posibilidad de iniciar
tratamiento etiológico. Se sugiere la consulta y supervisión por un especialista.
Drogas tripanocidas
Actualmente sólo existen dos drogas autorizadas para el tratamiento etiológico:
Benznidazol: Se presenta en comprimidos birranurados de 50 y 100 mg. En otros países de la región existen
presentaciones de 12,5 mg dispensables, las cuales pueden estar disponibles en el futuro para su uso en
Argentina.
Dosis: Todas las edades: 5-7 mg/kg/día, administrados en dos tomas diarias (cada 12 horas) luego de las
comidas. Se sugiere una dosis máxima de 400 mg/día.
Nifurtimox: Se presenta en comprimidos birranurados de 120 mg. Dosis:
 Recién nacido y hasta los dos meses de vida: 10-12 mg/kg/día, administrados en dos tomas (cada 12
horas).
 Lactantes, primera y segunda infancia: 10-12 mg/kg/día, administrados en tres tomas (cada 8 horas).
 Adolescentes y adultos: 8 mg/kg/día (máximo 700 mg en 24 horas), administrados en tres tomas (cada 8
horas).
Las tomas deben administrarse luego de las comidas.
En prematuros o niños de bajo peso se recomienda iniciar el tratamiento con dosis bajas de la droga
seleccionada, la que puede administrarse en una sola toma diaria. Luego se puede aumentar la dosis cada 48 a
72 horas, realizando control de hemograma hasta alcanzar la dosis terapéutica.
Tanto con Benznidazol como con Nifurtimox, la duración del tratamiento recomendada es de 60 días. Ante
el caso de intolerancia al medicamento que impida completar los dos meses de tratamiento, se puede
considerar aceptable completar al menos 30 días. En caso de suspender el tratamiento por la presencia de
eventos adversos antes de los 30 días, y luego de controlados los mismos, se recomienda comenzar un nuevo
tratamiento con la droga no utilizada.
Efectos Adversos
La intensidad y la frecuencia de los efectos adversos (EA) aumentan cuanto mayor es la edad el paciente
que recibe el tratamiento, y dichos EA son reversibles al suspender el fármaco.
Frecuencia de efectos adversos asociados al Benznidazol y al Nifurtimox
Efecto Adverso
Porcentaje de pacientes (%)
Benznidazol
Nifurtimox
29 al 50%
0%
Parestesias
0 al 30%
0%
Neuropatía Periférica
0 al 30%
2 al 5%
<1%
<1%
5 al 40%
50 al 75%
0 al 5%
15 al 50%
Cefalea
0%
13 al 70%
Cambios de Humor e insomnio
0%
10 al 50%
7 al 13%
6 al 40%
Dermatitis alérgica
Leucopenia y trombocitopenia
Anorexia y pérdida de peso
Náuseas y vómitos
Abandono del tratamiento temprano
Evaluación de la calidad de las evidencias científicas
El grado de evidencia científica de los estudios de investigación se valora mediante escalas que permiten
clasificarlos de manera jerárquica según el rigor del diseño. Las recomendaciones para la práctica realizadas a
partir de estos estudios, dependen de su metodología, del rigor científico.
Niveles de evidencia: Se definen tres niveles de calidad, que ordenaron de mayor a menor evidencia:





Nivel I. Evidencia obtenida al menos de un ensayo clínico controlado y aleatorizado diseñado de forma
adecuada.
Nivel II.1. Evidencia obtenida a partir de ensayos controlados no aleatorizados y bien diseñados.
Nivel II.2 Evidencia obtenida a partir de estudios de cohorte o caso-control bien diseñados, realizados
preferentemente en más de un centro o por más de un grupo de investigación.
Nivel II.3 Evidencia obtenida mediante estudios comparativos de tiempo o lugar, con o sin intervención.
Algunos estudios no controlados pero con resultados espectaculares (como los resultados tras la
incorporación de la penicilina en los años cuarenta) también pueden ser considerados en este grado de
evidencia.
Nivel III. Opiniones basadas en experiencias clínicas, estudios descriptivos o informes de comités de
expertos.
Grados de recomendación: Se clasifican las recomendaciones basadas en la revisión bibliográfica dependiendo
de la calidad de las pruebas halladas, de su grado de evidencia, y se las ordena según fueran mejores o peores:





Recomendación A. Existe adecuada evidencia científica para recomendar la adopción de la tecnología.
Recomendación B. Existe una evidencia científica aceptable para considerar su uso.
Recomendación C. Existe una insuficiente evidencia científica para considerar el uso de la tecnología,
debería hacerse a partir de otros argumentos o criterios.
Recomendación D. Existe una aceptable evidencia para recomendar la no adopción de la tecnología.
Recomendación E. Existe una buena evidencia para excluir su uso.
Bibliografía
1) Guías para la atención al paciente infectado con Trypanosoma cruzi (Enfermedad de Chagas). Buenos
Aires: Ministerio de Salud de la Nación, 2012.
2) Sergio Sosa Estani. El tratamiento etiológico de la enfermedad de Chagas. Rev Argent Salud Pública, Vol.
3 - Nº 11, Junio 2012.
3) Caryn Bern. Antitrypanosomal Therapy for Chronic Chagas’ Disease. N Engl J Med 2011;364:2527-34.
4) Caryn Bern et al. Evaluation and Treatment of Chagas Disease in the United States-A Systematic Review.
JAMA, November 14, 2007—Vol 298, No. 18.
5) Sergio Sosa-Estani, Rodolfo Viotti, Elsa Leonor Segura. Therapy, diagnosis and prognosis of chronic
Chagas disease: insight gained in Argentina. Mem Inst Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Vol. 104(Suppl. I):
167-180, 2