OTOMASTOIDITIS TUBERCULOSA: COMUNICACI N DE UN CASO

REVISTA FACULTAD DE MEDICINA, 2015, VOL. 15, Nº 1
ISSN online 1669-8606
NOTAS CLÍNICAS
OTOMASTOIDITIS TUBERCULOSA: COMUNICACIÓN DE UN CASO
Ezquer Mauricio1,2,*, Clutterbuck Juan Pablo1, Esteban Sebastián1.
1
Clínica Pediátrica. Hospital General de Niños Pedro de Elizalde, dirección: Montes de
Oca 40, teléfono: 4307-5842, CABA.
2,*
Autor de Correspondencia: Sector de Pediatría del Hospital Eva Perón en Tucumán,
La Banda del Río Salí. Email: [email protected]
RESUMEN
SUMMARY
La otomastoiditis tuberculosa es
una entidad poco frecuente aún en
países como Argentina que tiene
incidencia mediana de esta enfermedad.
Even in countries like Argentina that have
median incidence of this disease, the
tuberculous otomastoiditis is a rare entity.
Debe sospecharse ante toda
otorrea persistente que no resuelve con
esquemas antimicrobianos para los
gérmenes habituales que producen esta
patología. La fiebre es infrecuente y la
tríada clínica característica (otorrea
indolora, perforación timpánica múltiple y
parálisis facial periférica) no suele estar
completa. En la anamnesis se deben
buscar
factores
de
riesgo
para
tuberculosis y el examen físico se
completa
con
intradermoreacción,
radiografía
de
tórax
y
eventual
baciloscopía de esputo o contenido
gástrico. El estudio anatomopatológico
de la lesión juega un rol clave para
acercarse al diagnóstico etiológico.
Presentamos el caso de un
paciente de 4 años que fue estudiado por
otorrea persistente con falta de respuesta
a terapia antimicrobiana empírica de
amplio espectro, al que se le diagnosticó
de
otomastoiditis tuberculosa en la
muestra quirúrgica (biopsia).
Palabras clave: mastoiditis, otitis media,
tuberculosis.
It must be suspected in any patient with
persistent otorrhea that does not resolve
with antimicrobial schemes covering
common germs that cause this disease.
Fever
is
uncommon
and
the
characteristic clinical triad (painless
otorrhea, multiple tympanic perforation
and peripheral facial paralysis) is usually
not complete. The medical history should
be sought for tuberculosis risk factors
and physical examination completed with
intradermal test, chest radiography and
sputum or gastric contents bacilloscopy.
Pathologic examination of the lesion
plays a key role in the diagnostic
approach.
We report a case of a 4 years old boy
who was studied because of persistent
otorrhea and lack of response to
empirical antimicrobial therapy spectrum
in whom was diagnosed Tuberculous
Otomastoiditis in the biopsy of a surgical
specimen.
Keywords:
tuberculosis.
mastoiditis,
otitis
media,
Abreviaturas OMA: otitis media aguda. OMT:
Otomastoiditis.TBC: Mycobacterium tuberculosis
TC: Tomografía Computada.PCR: reacción en
cadena de Polimerasa.
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El 62% de los niños de 1 año y el
83% de los de 3 años han experimentado
al menos un episodio de otitis media
aguda (OMA)1. Debido a esto, el pediatra
está familiarizado con el diagnóstico de
esta
patología
y
su
principal
complicación, la otomastoiditis (OMT). El
manejo antibiótico empírico cubre los
gérmenes que más comúnmente la
provocan: S. pneumoniae, H. influenzae,
Moraxella Catarrhallis. Sin embargo esta
afección puede ser causada por
Mycobacterium tuberculosis (TBC)2.
Presentamos el caso de un
paciente de 4 años que fue estudiado por
otorrea persistente con falta de respuesta
a terapia antimicrobiana empírica de
amplio espectro, al que se le diagnosticó
otomastoiditis tuberculosa en la muestra
quirúrgica (biopsia).
Paciente de 4 años, sexo
masculino, sin antecedentes personales
ni familiares de importancia (negaba el
contacto con enfermo de tuberculosis),
quien es internado en el hospital zonal
debido a la persistencia de fiebre y
otorrea derecha luego de 5 días de
tratamiento efectivo con amoxicilina para
OMA
derecha
supurada.
En
la
internación
recibió
antibioticoterapia
endovenosa (Ceftriaxona 50 mg/kg/d)
con remisión parcial de los síntomas; se
mantuvo afebril pero al cuarto día de
internado presenta tumoración flogótica
retroauricular derecha que es drenada en
quirófano y se inicia tratamiento empírico
endovenoso
con
Clindamicina
+
Gentamicina. Se deriva al Hospital
Elizalde donde se le realiza Tomografía
Computada (TC) de peñasco y cerebro
que evidencia oído medio derecho y
celdas
mastoideas
ipsilaterales
ocupadas.
No se evidenciaron alteraciones
en el hemograma ni se rescató el germen
en hemocultivos ni en cultivo de lesión.
Continúo drenando material purulento,
por lo que ingresó nuevamente a
quirófano con diagnóstico presuntivo de
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Colesteatoma Congénito complicado. Se
realizó limpieza quirúrgica y se tomó
muestra para anatomía patológica donde
se evidenció proceso granulomatoso con
necrosis caseosa. Con este dato se
realizó prueba de tuberculina (PPD 2 UT)
que resultó de 11 mm y en la radiografía
de tórax de perfil se hallaron imágenes
compatibles con adenomegalias hiliares.
En una nueva entrevista a la madre
refirió
contacto
con
paciente
presuntamente
tuberculoso.
Inició
tratamiento con isoniazida, rifampicina,
pirazinamida y etambutol y se solicitó
catastro familiar. Se otorgó el alta
hospitalaria con buena evolución.
DISCUSIÓN
La otomastoiditis tuberculosa es
una entidad reconocida en la literatura
mundial, descripta ya en el siglo XIX
(incluso antes que Koch describiera al
bacilo en el año 1882)3. Es una causa
muy poco frecuente de otomastoiditis
(menos del 0,1 % de las otitis medias son
de causa tuberculosa)4.
Argentina es un país de
mediana incidencia de tuberculosis,
con un informe oficial de 9.249 nuevos
casos en 2011, que representa una
tasa de incidencia de 26/100.000
habitantes. Del total de estos nuevos
casos, 867 fueron pacientes menores de
15 años (9,3%) y de ellos el 16,9%
(n=147)
presentaron
formas
5
extrapulmonares . En poblaciones con
gran cantidad de enfermos bacilíferos,
las mayores tasas de incidencia se
observan en niños pequeños y adultos
jóvenes.
La contaminación del oído medio
por Mycobacterium tuberculosis puede
producirse por tres mecanismos7:
diseminación hematógena a partir de otro
foco,
ingreso
de
secreciones
rinofaríngeas contaminadas a través de
la trompa de Eustaquio y, el más
frecuente, contaminación directa a través
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de una perforación timpánica relacionada
con una otitis crónica preexistente. El
85% de los casos se presenta en
menores de 15 años8. La tríada
sintomática
clásicamente
descripta
9
involucra otorrea indolora, múltiples
perforaciones pequeñas en la membrana
timpánica y parálisis facial periférica. La
otorrea es el signo más consistente, que
suele ser serosa o tornarse purulenta por
sobreinfección. La fiebre es infrecuente
en los casos no complicados. Las
perforaciones múltiples de la membrana
timpánica se corresponden con la
evolución de pequeños granulomas hacia
la necrosis, que precozmente coalescen
en una perforación única. La mucosa del
oído medio toma aspecto granular y/o
polipoidea. Tardíamente se puede hallar
destrucción de los huesecillos y erosión
de la cortical de la mastoides. La mayoría
de los pacientes no presentan estas
típicas
características
clínicas
en
conjunto por lo que el diagnóstico de esta
patología sigue siendo difícil. En nuestro
caso sólo estuvo presente la otorrea
seropurulenta
y
una
perforación
timpánica única. El paciente presentó
registros febriles sólo al inicio del cuadro.
En la anamnesis se deben buscar
factores de riesgo como hacinamiento,
clase
social
desfavorecida,
inmunodepresión,
ausencia
de
vacunación antituberculosa, contacto con
enfermo de tuberculosis. En este
paciente se constataron como factores
de riesgo para TBC contacto con
bacilífero probable y hacinamiento.
La exploración física se debe
completar con una radiografía de tórax
(aproximadamente el 50% de los
pacientes con OMT por TBC tienen
afección pulmonar en la radiografía de
tórax), una intradermorreacción a la
tuberculina (PPD/Mantoux) e, incluso,
baciloscopía/cultivo
de
contenido
gástrico. Nuestro paciente presentó PPD
(+) y radiografía con adenopatías
hiliares, sin compromiso parenquimatoso.
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En la TC del hueso temporal, las
anomalías radiológicas más sugestivas
son10 opacificación del oído medio y
celdillas mastoideas, esclerosis de la
corteza mastoidea, destrucción de la
cadena osicular y del hueso petroso.
Este examen complementario permite
además descartar otras complicaciones.
En nuestro caso se evidenció ocupación
de cavidad de oído medio y mastoides
derechas, con destrucción de la cadena
osicular y tabiques mastoideos.
El elemento clave del diagnóstico
se basa en la biopsia del tejido
afectado10, que debe remitirse al
laboratorio de anatomía patológica y de
bacteriología, orientando el estudio hacia
tuberculosis. Las tasas de rescate de
germen en secreciones de oído medio
suelen ser bajas (20% para la
baciloscopía y entre un 5%-35% para el
cultivo) dada la escasa concentración de
bacilos en las mismas. La histología sin
embargo, juega un rol importante en el
diagnóstico. La observación de tejido
granulomatoso con células epiteloides y
células gigantes de Langhans con
necrosis caseosa sugiere fuertemente el
diagnóstico. En nuestro caso no se halló
el microorganismo, pero el análisis
anatomopatológico fue compatible.
La técnica de
Reacción en
Cadena de la Polimerasa (PCR)10 es útil
para un diagnóstico rápido, sobre todo en
caso de carácter paucibacilar, debido a
su alta sensibilidad y especificidad, pero
no permite realizar un antibiograma.
El diagnóstico diferencial se
realiza con las demás afecciones
granulomatosas del oído medio10:
enfermedad de Wegener, histiocitosis X,
sarcoidosis, sífilis, enfermedad de Lyme,
infecciones fúngicas invasivas
en
pacientes inmunodeprimidos, y, por
último, afecciones del oído externo por
micobacterias
atípicas,
que
son
excepcionales.
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Las complicaciones incluyen9
pérdida de la audición (90%), parálisis
facial periférica reversible (16-35%),
compromiso
de
la
articulación
témporomandibular, fístula retroauricular
y
complicaciones
intracraneales
(meningitis
tuberculosa,
abscesos,
trombosis de senos venosos). El caso
que presentamos no presentó hasta el
momento
ningunas
de
las
complicaciones mencionadas.
El tratamiento inicial consiste en
la quimioterapia antituberculosa por
períodos que varían de 6 a 9 meses8. La
cirugía estaría indicada para la toma de
muestra para anatomía patológica,
remover
secuestro
o
tratar
complicaciones (como la liberación del
nervio facial en caso de estar
comprometido)11.
CONCLUSIONES
La otomastoiditis por TBC es una
entidad poco frecuente (causa entre el
0,05% y 0,9% de las otitis media
crónicas)12, que requiere una alta
sospecha para llegar a un diagnóstico
precoz.
En una región con mediana-alta
prevalencia de infección por este
germen, debe sospecharse etiología
tuberculosa como probable en todas las
otorreas refractarias a los tratamientos
habituales clásicos o ante una recidiva al
suspender el mismo.
El diagnóstico temprano es de
vital importancia para evitar las probables
complicaciones,
especialmente
la
hipoacusia que puede ser permanente.
El estudio anatomopatológico de la lesión
juega un rol clave para acercarse al
diagnóstico.
ISSN online 1669-8606
búsqueda de información de la Historia
Clínica.
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AGRADECIMIENTOS
A la Dirección del Hospital General de
Niños Pedro de Elizalde que generosa y
desinteresadamente nos colaboró en la
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