Formato de Solicitud de Apoyo para Madres Trabajadoras y Padres Solos

Anexo B
Formato de Solicitud de Apoyo para Madres Trabajadoras y Padres Solos
PROGRAMA DE ESTANCIAS INFANTILES PARA APOYAR A MADRES
TRABAJADORAS
Fecha: __________
Folio de Solicitud ____________________ (Para uso de quien recibe)
I.- DATOS GENERALES DEL SOLICITANTE
Nombre Completo:
|______________________________||______________________________||__________________________________|
Primer apellido
Segundo apellido
Nombre (s)
Entidad donde nació: |_________________________________|
Edad:
Domicilio particular (Calle, Número, Ciudad, Estado)
Teléfono:
Ocupación:
Nombre del lugar donde trabaja o estudia
Domicilio (Calle, Número, Ciudad, Estado)
Teléfono:
Puesto:
Horario:
Sueldo:
II.- DATOS GENERALES DE LOS NIÑOS Y NIÑAS
NOMBRE
PRIMER
APELLIDO
SEGUNDO
APELLIDO
EDAD
(años y
meses)
ENTIDAD
DONDE NACIO
PARENTESCO DEL
SOLICITANTE CON
LOS NIÑOS
III.- DOCUMENTACION QUE ACOMPAÑA
DOCUMENTO
1.
Cuestionario Unico de Información Socioeconómica
1.1. Cuestionario Complementario del Programa para la
modalidad de Apoyo a Madres Trabajadoras y Padres Solos
2.
Identificación oficial con fotografía, original para compulsa y
copia simple
3.
Acta de nacimiento original para compulsa y copia simple
del acta de nacimiento de cada niño o niña que busca
inscribir a una Estancia afiliada a la Red del Programa
4.
Escrito libre en el que la madre, padre, tutor o responsable
del cuidado del niño autoriza al familiar o persona
solicitante, realizar los trámites necesarios para solicitar el
apoyo (en caso de no ser alguno de los padres quien
solicita) o en su caso, copia certificada de la Sentencia del
juez familiar o similar en donde se le conceda la custodia de
los niños o escrito que conceda el cuidado del niño al
familiar o a la persona que corresponda.
Sí
NO
OBSERVACIONES
Anexo B
Formato de Solicitud de Apoyo para Madres Trabajadoras y Padres Solos
5.
Clave Unica de Registro de Población (CURP), tanto del
solicitante, como de cada niño que se quiera inscribir a
alguna Estancia Infantil afiliada a la Red, en copia simple,
presentando original para compulsa.
6.
Escrito simple en el que declare que trabaja, estudia o está
buscando trabajo. El escrito deberá incluir el nombre del
declarante, domicilio completo y nombre de los niños que
busca inscribir a una Estancia Infantil afiliada a la Red.
IV.- INFORMACION SOBRE CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD
Favor de informar por escrito si tiene o no acceso al servicio de guardería o cuidado infantil, a través de instituciones
públicas de seguridad social u otros medios:
En caso de ser hombre jefe de familia, favor de informar si es el único responsable del cuidado de los niños o niñas:
Comentarios y observaciones: _______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Bajo protesta de decir verdad:
Nombre y Firma del solicitante
Nombre y firma de quien recibe y sello de recibido
(en su caso)
_____________________________
__________________________________
“Este Programa es público, ajeno a cualquier partido político. Queda prohibido el uso para fines distintos al
desarrollo social”.
Este formato es de libre reproducción.
Este formato debe entregarse con una copia para que se acuse por parte de quien lo recibe, y sea comprobante
del solicitante.
INSTRUCTIVO DE LLENADO
Formato de Solicitud de Apoyo para Madres Trabajadoras y Padres Solos.
Folio de Solicitud
No anotar nada, esta sección será llenada por la instancia receptora
Fecha
Indicar la fecha en la que se solicita el apoyo
Datos Generales del solicitante
Anotar los datos completos de nombre, edad y dirección, asimismo, si el solicitante se encuentra
desempleado, deberá anotar en ocupación DESEMPLEADO, seguido de su profesión u oficio y
que se encuentra buscando trabajo; asimismo omitirá llenar los datos de empleo.
Señalar el nombre completo, la edad en años y meses, el parentesco (madre, padre, hermano,
Datos Generales de los niños y
tío, abuela, abuelo, etc.). En caso de que el parentesco no sea de padre y madre deberá
niñas
presentar forzosamente el documento número 4.
Documentación que acompaña
El personal que recibe deberá marcar con una cruz los documentos que se acompañan y en el
apartado de observaciones las precisiones que le haga el solicitante.
En caso de no contar con las actas de nacimiento y CURP de los niños o niñas, o la CURP del
solicitante al momento de presentar la solicitud, podrá inscribirse al Programa, y deberá
presentarlas en un plazo máximo de tres meses.