complicaciones del tratamiento de los abscesos y las fistulas anales

COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO DE LOS ABSCESOS Y
LAS FISTULAS ANALES
ABSCESOS
La patología infecciosa perianal caracterizada por la formación de abscesos es motivo
de consulta habitual en la práctica coloproctológica. La causa más común de los abscesos
anorrectales es la infección de las glándulas anales.
Esta patología afecta más al hombre que a la mujer y su incidencia varía de acuerdo a
los distintos autores. Buchan y Grace en un período de un año sobre una población de
300.000 habitantes hallaron 5000 pacientes con supuración20. En una población examinada
durante 10 años Sainio encontró que la incidencia para hombres fue del 12.3 por 100 000
habitantes, mientras que para la mujer de 5.6 por 100 000 habitantes60 . Para Hill en una serie
de 626 pacientes la relación hombre /mujer fue 3:1, mientras que en un estudio realizado por
Ramanujam y cols. de 1033 pacientes el 65% eran hombres 27,55. Piazza y Radhakrishnan
encontraron una relación hombre / mujer de 33:7 en 40 niños con sepsis anorrectal 53. En los
menores de dos años todos fueron hombres.
Los abscesos anales pueden presentarse en cualquier momento de la vida siendo más
frecuentes en la tercera y cuarta década.
Se originan en las glándulas anales, de las cuales el 80% se ubican en el plano
submucoso. Cabe destacar que no se encuentran glándulas anales en todos los individuos y
por lo tanto no todas las personas pueden desarrollar fístulas. La variación en el número y
profundidad de las glándulas anales probablemente explica la diferencia en la susceptibilidad
de un individuo a la sepsis anorrectal 62
Clasificación
Pueden clasificarse por:
Localización (fig. 1):

Perianal

Isquiorrectal

Subcutáneo

Intermuscular

Interesfintérico

Pelvirrectal
Etiología

Inespecíficos: criptoglandular

Específicos: Enfermedad Inflamatoria Intestinal: Enfermedad de Crohn
Rectocolitis ulcerosa inespecífica

Infecciosos:

Traumáticos: Empalamiento, cuerpo extraño introducido o ingerido

Quirúrgicos: Episiotomía, hemorroidectomía, esfinterotomía, prostatectomía

Neoplásicos: Carcinoma, leucemia, linfoma

Radiantes
Tuberculosis, Actinomicosis, Linfogranuloma venéreo
Fig. 1. Clasificación de los abscesos de acuerdo a su localización
Cuadro clínico
El paciente se presenta con dolor anal y perianal, espontáneo, pulsátil, continuo,
urente que se exacerba al sentarse y defecar. Puede acompañarse de fiebre y escalofríos.
Ocasionalmente en especial en localizaciones altas los abscesos pueden manifestarse
con disuria, retención urinaria y dolor pelviano. La progresión de la enfermedad puede
conducir a una infección perineal severa, sepsis y muerte.
Examen Proctológico
Inspección y palpación (fig. 2)
Se puede observar una masa perianal eritematosa, dolorosa a la palpación, dura o
fluctuante. En algunas oportunidades, secreción anal seropurulenta. Si el absceso es
interesfintérico o intermuscular alto la inspección no arrojará datos.
Tacto Rectal
No es un método imprescindible si se ha hecho el diagnóstico a través de la inspección.
Cuando nos enfrentamos ante un paciente con dolor anal sin manifestaciones perianales
el tacto puede informarnos sobre la contractura esfintérica, dolor, masas induradas
dolorosas a la presión que harán sospechar la presencia de abscesos interesfintéricos,
submucosos o más altos.
Examen bajo anestesia
Debe ser llevado a cabo si el dolor no permite el examen en el consultorio y así poder
descartar la presencia de un proceso infeccioso. El absceso puede hacerse aparente
durante el examen digital como una protrusión en el conducto anal. También puede ser
identificado por punción-aspiración con aguja, ingresando a través del espacio
interesfintérico 79.
Anoscopía
Si es posible realizarla, puede poner en evidencia la cripta enferma. De todos modos no
se la debe considerar fundamental para el diagnóstico
Rectosigmoideoscopía
Ante la sospecha de patologías rectales, sistémicas o localizadas que puedan ser
responsables del absceso, debe llevarse a cabo. Si el dolor no lo permite se debe realizar
bajo anestesia
Figura 2
Absceso perianal con
secreción purulenta
Fig. 2. Absceso perianal: se observa una masa perianal eritematosa, dolorosa, dura
o fluctuante, en algunas oportunidades con secreción anal seropurulenta.
Exámenes complementarios del diagnóstico
Ecografía esfintérica
Las imágenes obtenidas con un transductor endoanal de 360º no proveen más
beneficios que un minucioso examen clínico cuando el absceso ya ha sido diagnosticado
mediante el mismo y para algunos autores no existen diferencias significativas entre un
estudio ecográfico y un examen digital 63. Es una indicación absoluta ante la
sintomatología descripta anteriormente sin la certeza clínica durante el examen
proctológico, frente a la sospecha de un absceso interesfintérico y para determinar la
extensión del mismo (figs. 3,4).
Figs. 3, 4. Ecografía endoanal: se observa en cada una de las ecografías una lesión hipoecogénica
delimitada que corresponde a un absceso.
Tomografía computada y resonancia magnética nuclear
La tomografía computada y la resonancia magnética nuclear (fig. 5) no son estudios
utilizados rutinariamente para el diagnóstico de los abscesos perianales. En algunas
circunstancias pueden ser de utilidad, por ejemplo en pacientes con abscesos
isquiorrectales profundos y pelvirrectales.
En un estudio realizado por Ryo Maruyama y cols. la sensibilidad para el diagnóstico
de abscesos isquiorrectales fue de 75% para el tacto y 95% para la RMN (p<0.001) y en
los pelvirrectales fue de 60% para el tacto rectal y 70% para la RMN. La especificidad
fue la misma para ambos métodos 44, 79 .
Fig. 5. Imagen de Resonancia magnética nuclear: Absceso postanal (flecha).
TRATAMIENTO
1. DRENAJE
Ante la presencia de abscesos perianales la conducta siempre será el drenaje ya que
el cuadro infeccioso así lo requiere, debiendo tomar precauciones según cada caso en
particular tales como cultivo de líquido, cultivo y biopsia de tejido y tratamiento
específico de la patología de base en el caso de conocerse. La falta de fluctuación no es
razón para postergar el drenaje. Un largo período de observación y antibióticoterapia no
son efectivos y permiten que la infección invada los espacios adyacentes haciendo al
tratamiento más dificultoso y con mayores complicaciones como las infecciones de
partes blandas e incluso la gangrena de Fournier, ambas de alta mortalidad 4, 79.
La incisión con resección de piel debe ser lo más cercana posible al margen anal,
independientemente de la zona de mayor fluctuación, con el objeto de evitar largos
trayectos y menor compromiso esfintérico si se conforma la fístula (figs. 6,7). Una vez
evacuada la colección puede ser necesario debridar la cavidad, lavar con soluciones
antisépticas y colocar una lámina para drenaje 19,73.
No es necesaria la utilización de antibióticos luego del drenaje de un absceso
excepto en circunstancias especiales tales como: valvulopatías cardíacas,
inmunosupresión, diabetes, celulitis extensa o infección de tejidos blandos 70, 79.
Figs. 6, 7. Drenaje de absceso: La incisión debe ser cercana al ano. Se reseca una porción de piel para
evitar cierres prematuros y persistencia del absceso.
2. TRATAMIENTO RADICAL DEL ABSCESO
La fistulotomía primaria tiene indicación como tratamiento para el absceso perianal
aunque continua siendo controversial (fig. 8)
Sus ventajas consisten en:
Evitar la posibilidad de una segunda intervención quirúrgica
Disminuir el tiempo de incapacidad
Disminuir la incidencia de recurrencia del absceso
Las desventajas son:
Crear falsas vías
Sobretratar un absceso que en uno a dos tercios de los pacientes no desarrollará una fístula
Transformar una práctica de consultorio en un procedimiento en quirófano
Alterar el mecanismo de la continencia
Este procedimiento no debe efectuarse en pacientes con enfermedad de Crohn, pacientes con
SIDA, añosos, abscesos altos y en mujeres con fístulas anteriores y/o cicatriz de episiotomía.
Ciertamente, ante la eventualidad de poder identificar fácilmente el orificio interno en
el momento del examen, la fistulotomía primaria debe ser tenida en cuenta 28,45,70
Fig. 8. Tratamiento radical del absceso: Se realiza el
drenaje del absceso, luego de ubicada la cripta enferma se
procede a la fistulotomía.
FISTULA ANAL
Una fístula consiste en un orificio interno en la luz anorrectal, un trayecto
inflamatorio crónico y un orificio externo en la piel perianal. Puede tener ocasionalmente
extensiones secundarias o múltiples orificios externos. Los objetivos del tratamiento de la
fístula son la erradicación del proceso supurativo infeccioso y la preservación de la
continencia anal. Para cumplirlos se debe tener en cuenta la identificación correcta de los
orificios externo e interno, el o los trayectos y su relación con la masa muscular
esfintérica6,16,18.
Goodsall y Miles enuncian que cuando el orificio externo es anterior a una línea
transversal que divide al ano en dos semicircunferencias, el trayecto será radial con un
orificio interno en la misma proyección en el ano. Cuando el orificio externo es posterior a
esta línea, el orificio interno se encontrará en la línea media posterior (fig. 9) 15,41.
Fig. 9. Regla de Goodsall: cuando el orificio externo es
anterior a una línea transversal que divide al ano en dos
semicircunferencias, el trayecto es radial, con un orificio
interno en la misma proyección en el ano. Cuando el
orificio externo es posterior a esta línea, el orificio interno
se encuentra en la línea media posterior
Cuadro clínico
Examen Proctológico:
Inspección
La inspección de la piel perianal determinará la localización del orificio externo.
Tacto rectal
Localización del trayecto primario y de las extensiones secundarias.
Con un dedo introducido en el ano se palpan los tejidos entre los orificios interno y
externo; de esta forma se puede determinar la dirección del trayecto sobre todo si es
superficial. Algunas circunstancias limitan el examen como son las grandes cicatrices,
obesidad, dolor, y trayectos extraensfinterianos o supraelevadores. La palpación anal digital
puede revelar la cripta afectada que se mostrará umbilicada. El tacto rectal permite además la
evaluación del esfínter y su indemnidad.
La palpación de induraciones fuera de la dirección del trayecto primario hace
sospechar en una extensión secundaria.
Anoscopía
La anoscopía puede ayudar a identificar el orificio interno en el conducto anal en un
tercio de los casos y la expresión producirá la salida de una pequeña cantidad de pus en la
línea dentada.
La canulación con estilete o sonda acanalada y la instilación de líquido por el orificio
externo es conveniente realizarla bajo anestesia en el acto quirúrgico(fig. 10).
Rectosigmoidoscopía
El examen endoscópico del recto deberá realizarse siempre, en forma sistemática, ya
que pondrá en evidencia la existencia de patologías asociadas como enfermedad inflamatoria
intestinal o neoplasias.
Fig. 10. Identificación de una fístula: La inspección determinará la
localización del orificio externo. La anoscopía puede ayudar a
identificar el orificio interno. La canulación con estilete o sonda
acanalada es conveniente realizarla bajo anestesia en el acto quirúrgico
Exámenes complementarios del diagnóstico
Colonoscopía
Cuando el cuadro clínico, la historia de fístulas múltiples o recurrentes o el examen
proctológico son sugestivos de enfermedad inflamatoria intestinal se debe realizar una
colonoscopía con biopsia.
Fistulografía
Este procedimiento no ha ganado popularidad por ser un método impreciso tanto para
detectar el orificio interno como para delinear los trayectos secundarios en la gran mayoría de
los casos 18,32. .
Goldberg y García Aguilar determinan que la fistulografía no es de valor en el estudio
de sus pacientes ya que los detritus y el material purulento obturan los trayectos, dan falsas
imágenes y además no demuestran la relación entre los trayectos y la masa esfinteriana ni con
los músculos del piso pélvico 16.
Ecografía endoanal
Este estudio nos brinda una buena imagen de las estructuras anatómicas (fig. 11). Se
trata de un método económico, no invasivo, fácil de manejar y que nos puede ayudar a
determinar exactamente el trayecto fistuloso e identificar patologías asociadas insospechadas
13,18,35
.
El uso de agua oxigenada dentro de la fístula mejora la imagen ecográfica, ayuda a
confirmar la dirección del trayecto y distinguirlo de cicatrices o artefactos, ya que transforma
al trayecto de hipo en hiperecogénico 49,50,56,78. Chew, basado en los mismos principios
utiliza la instilación de micropartículas de galactosa y ácido palmítico en una dilución de
300mg/ml, obteniendo mejores resultados en lo que respecta a identificación del trayecto y
del orificio interno 11. En un estudio realizado por Poen et al. la concordancia entre este
estudio y los hallazgos operatorios fue del 95% 54.
Fig. 11. Imágen ecográfica de una fístula
perianal
Resonancia Magnética Nuclear
Las imágenes obtenidas con la resonancia magnética nuclear muestran con claridad la
relación de las fístulas con la musculatura esfintérica, el elevador del ano y los espacios
perianales. Pueden demostrarse a través de este método los trayectos extraesfintéricos y
distinguirse el tejido cicatrizal del tejido inflamatorio (fig. 12)10,48,77.
Lunnis y colaboradores demuestran tasas de concordancia entre las imágenes y los
hallazgos operatorios de 85.7% para la presencia del trayecto primario y orificio interno,
91.4% para la presencia y el sitio de las extensiones secundarias o abscesos, 94.3% para la
presencia de los planos de la herradura y 80% para la posición del orificio externo 39.
La RMN con dispositivo intra-anal y uso de contraste puede ser más demostrativa
para las colecciones y su relación con las estructuras pélvicas que la RMN externa. La
experiencia actual con este nuevo método es limitada. 5,59,66.
Fig. 12. Imagen de RMN de una fístula
perianal compleja (flechas).
Tomografía Axial Computada
La TAC puede usarse en la evaluación de la enfermedad inflamatoria perirrectal en
pacientes con complicaciones perianales de la enfermedad de Crohn, o para detectar abscesos
profundos no drenados 18
Manometría anorrectal
La evaluación de la función anal mediante la manometría anorrectal puede ser de
utilidad ante la presencia de alteraciones en la continencia previas a la cirugía de la fístula o
ante una fístula recidivada que debe ser tratada quirúrgicamente. De acuerdo con los
resultados que se obtengan con la manométrica puede variar la táctica a emplear. De todos
modos no debe ser utilizada en forma aislada sino junto con, en el caso de las fístulas ,
aquellos estudios que evalúan la indemnidad anatómica 18,52,72,82.
Biopsia
Debe realizarse en caso de sospecha de enfermedad de Crohn, tuberculosis o
neoplasias.
CLASIFICACION
La clasificación de Parks que define las fístulas de acuerdo al curso que ellas toman
en relación al anillo anorrectal, es la elegida por muchos autores (fig. 13). Se excluyen de
esta clasificación las fístulas superficiales, que constituyen aproximadamente un 16% del
total y que corresponden a fístulas submucosas o subcutáneas que en algunas oportunidades
se presentan asociadas a una fisura o como complicación de una hemorroidectomía
cerrada15,18,19,42.
Fístulas Interesfinterianas
Son el tipo más común de las fístulas, representan el 45% a 56% de los casos, son
generalmente secuela de un absceso perianal. En estas el trayecto fistuloso se encuentra en el
espacio interesfiteriano15,19.
Fístulas Transesfinterianas
Constituyen el 20% al 30% de las fístulas, la mayoría de ellas atraviesan solo la
porción superficial del esfínter externo. El trayecto que se dirige desde el orificio interno
situado en la línea dentada, atraviesa los esfínteres interno y externo hacia la fosa
isquiorrectal 15,19.
Fístulas Supraesfinterianas
En las series del St. Marks Hospital totalizan un 3,3% de las fístulas. El trayecto pasa por
encima del puborrectal, se abre hacia la fosa isquiorrectal y se dirige hacia la piel
perianal15,19.
Fístulas Extraesfinterianas
Se producen en un 3% de los casos y resultan de una perforación del recto por cuerpos
extraños o iatrogénicos o por otra patología concomitante (Crohn, cáncer, etc.). El trayecto
se dirige desde el recto, por encima del plano de los elevadores, atravesándolos para dirigirse
a la piel perianal por vía del espacio isquiorrectal 15,19.
Fig. 13. Clasificación de Parks:
A) Fístula Interesfinteriana.
B) Fístula Transesfinteriana
C) Fístula Supraesfinteriana.
D) Fístula extraesfinteriana.
Tratamiento
La terapéutica ideal será la que logre curar la fístula, evitar la recidiva, preservar al
máximo la función esfintérica y acortar los tiempos de cicatrización logrando una rápida
recuperación del paciente.
Para ello el médico tratante deberá conocer los siguientes principios quirúrgicos
fundamentales para la solución de las fístulas: identificar los orificios interno y externo,
encontrar el trayecto principal y los secundarios y su relación con el anillo anorrectal,
preservar la mayor cantidad de esfínter y evitar la distorsión de la anatomía anal.
ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS.
FISTULOTOMIA
Es la técnica mas usada y ampliamente aceptada, sencilla, efectiva y brinda una
rápida recuperación. Es el método de elección en la mayoría de las fístulas submucosas,
interesfintertianas y transesfinterianas bajas (fig. 14).
Consiste en poner a plano el trayecto y curetear el lecho. Puede realizarse con
anestésicos locales en el consultorio. Los cuidados postoperatorios se basan en analgesia y
baños de asiento con antisépticos 15,19,31,41.
FISTULECTOMIA
Tiene dos grandes desventajas: 1. la exéresis quirúrgica es mayor: con más sección
del músculo, amplia resección de piel, por lo tanto mayor tejido cicatrizal quedando un ano
defectuoso; y 2. El tiempo de cicatrización es significativamente más prolongado (fig. 15).
Por consiguiente la incontinencia para gases es tres veces más frecuente con respecto a la
fistulotomía 15,19.
SEDALES
Fueron descriptos por Hipócrates. El principio está basado en que la presencia de un
cuerpo extraño desencadenará una reacción de tejido fibroso alrededor del tracto. La lenta y
sostenida tensión del sedal corta el trayecto y el músculo esfinteriano por debajo. A medida
que el sedal se hace mas superficial, el tejido cicatrizal que reemplaza al tracto fija ambas
partes del esfínter (figs. 16, 17). La ventaja de este método, en teoría, es que la forma en que
se produce la sección de los esfínteres, produciría menos problemas con la continencia. La
desventaja es el disconfort ocasionado al paciente y la gran cantidad de controles post
quirúrgicos necesarios18,29,69,80,81,83.
Las indicaciones son:
1) fístula que compromete gran masa esfintérica
2) Fístulas anteriores en mujeres
3) Pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal o HIV
4) Pacientes ancianos con función esfintérica disminuida
5) Dudas del nivel de la fístula y su relación con el esfínter
6) Fístulas simultáneas múltiples
7) Pacientes sometidos previamente a múltiples cirugías o injurias esfinterianas.
Fig. 14. Fistulotomía
Luego de ubicada la
fístula y sus dos orificios
se procede a poner a
plano el trayecto
y
curetear el lecho.
Orificio externo
Trayecto
Lecho
Músculo
Fig. 15. Fistulectomía
La resección quirúrgica es mayor que en la fistulotomía con más sección del músculo y piel, por lo tanto con
mayor tiempo de cicatrización y más tejido cicatrizal quedando un ano defectuoso.
Esfínter
externo
Esfínter
externo
Sedal
Sedal
Figs. 16, 17. Sedal
La lenta y sostenida tensión del sedal corta el trayecto y el músculo esfinteriano por debajo. A
medida que el sedal se hace más superficial, el tejido cicatrizal que reemplaza al tracto fija ambas
partes del esfínter
DESLIZAMIENTO DE COLGAJOS
Las indicaciones para el tratamiento con colgajos de las fístulas son las mismas que
para el uso del sedal. Las ventajas son el menor riesgo de incontinencia postoperatoria, al no
seccionar la masa esfinteriana y más rápida cicatrización (fig. 18). Sin embargo algunos
autores demostraron tasas de incontinencia leve en un 31%, con empeoramiento en el
seguimiento en un 11%, corroborado mediante manometría anorrectal postoperatoria
24,46,47,57,68
.
Fig. 18. Deslizamiento mucoso
Las ventajas sobre el sedal son la más rápida cicatrización y el menor
riesgo de incontinencia postoperatoria.
COMPLICACIONES
Conocer la anatomía perineal y la fisiopatología de los abscesos y de las fístulas tiene
como objetivo la implementación de un tratamiento correcto con el fin de erradicar la
enfermedad con el menor número de complicaciones.
COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO DE LOS ABSCESOS
(DRENAJE Y FISTULOTOMIA PRIMARIA)
1. Persistencia del absceso.
Luego del drenaje de un absceso el paciente puede continuar con dolor perianal
pulsátil o continuo, fiebre y alteraciones urinarias. Ante estas circunstancias debe tenerse en
cuenta la posibilidad de persistencia del absceso como resultado de un drenaje insuficiente o
por tratarse de un paciente con condiciones de comorbilidad que no hayan sido evaluadas
previamente al drenaje. La tasa de persistencia puede llegar hasta el 40.6% 67 (fig. 19)
La conducta a adoptarse no debe ser vacilante, debido a que la progresión de la
enfermedad puede llevar a la sepsis y muerte 7,19.
La investigación de los espacios perianales mediante la ecografía endoanal, permitirá
establecer la persistencia o la progresión del absceso y así poder determinar la conducta a
seguir. Otro método de diagnóstico por imágenes a tener en cuenta es la RMN que como ya
se mencionó es una alternativa válida para el diagnostico.
Se debe examinar al paciente en quirófano, bajo anestesia general o peridural para la
búsqueda de tabiques o colecciones adicionales. Ante la posibilidad de progresión de la
enfermedad, corresponde tomar muestras para cultivo y comenzar el tratamiento con
antibióticos que cubran el espectro bacteriano colónico.
Localizada la colección debe completarse el drenaje, romper los eventuales tabiques
que puedan existir y lavar con soluciones dejando en la cavidad un tubo o una lámina de
drenaje . El paciente permanecerá hospitalizado hasta tanto normalice sus parámetros.
2. Incontinencia anal
La incontinencia anal luego del drenaje de un absceso perianal es una complicación
poco frecuente. Gregorcyk y col. mencionan sólo trastornos anales funcionales luego del
drenaje y fistulotomía primaria 22. Schouten y cols. presentan 39.4% de disturbios
funcionales anales en pacientes sometidos a fistulotomía primaria comparados con aquellos
que recibieron solamente drenaje en los cuales esta cifra alcanzó al 21.4%. Éste y otros
autores concluyen que debido a los trastornos en la continencia que se presentan como
consecuencia de la fistulotomía primaria, el drenaje del absceso es el procedimiento de
elección 67,74. Deben tomarse los recaudos necesarios para evitar la lesión muscular, sin
ejecutar maniobras bruscas o cortantes a ciegas, sobre todo cuando el drenaje es vecino al
ano. Asimismo, cuando el absceso es profundo o en herradura el riesgo de daño esfintérico
aumenta.
Se presentan entonces dos circunstancias: en primer lugar, que el paciente no desarrolle una
fístula, por lo que el tratamiento a seguir estará dirigido a resolver su incontinencia; en
segundo lugar, que evolucione hacia una fístula y permanezca con incontinencia. Es
necesario entonces determinar el grado de lesión esfintérica mediante una ecografía y evaluar
la afectación de la función a través de la manometría. Una vez cumplidos estos pasos, en el
primer caso la resolución de la continencia a través de una plástica es la conducta indicada.
Ante la presencia de una fístula con incontinencia, podría tratarse en primer lugar la fístula
mediante un descenso mucoso y posteriormente la incontinencia. La falta de trabajos en la
literatura mundial que aborden este tema y la baja frecuencia de esta complicación, hace que
las conductas expresadas puedan ser discutidas.
3. Recidiva
La recidiva de los abscesos es también una situación poco frecuente y de la que no se
hace mención especifica en la bibliografía sino que se la relaciona con la formación de una
fístula. No parecería existir relación entre la recidiva del absceso y la ubicación del mismo.
Por supuesto que debe diferenciarse, aunque sea dificultoso, recidiva de persistencia 26. Esta
última se producirá cuando el drenaje fue incompleto, la existencia de trayectos inadvertidos,
abscesos tabicados y en ubicaciones altas.
Schouten y colaboradores en un trabajo prospectivo, randomizaron setenta pacientes
para el tratamiento de absceso perianal en dos grupos: drenaje y fistulotomía vs. drenaje
solamente. La tasa de persistencia y recurrencia en el grupo de fistulotomía primaria fue del
2.9% contra 40.6% en el segundo grupo (p=S) (Tabla 1)
Tabla 1
Resultados de recurrencia de los abscesos luego de drenaje y fistulotomía primaria
Autor
Nº (%) recurrencia absceso Recurrencia del absceso y
formación de fístula %
Gregorcyk, 1995 (drenaje)22
64(14%)
Vasilevsky 1984 (drenaje) 74
(11%)
48
Schouten, 1991 (drenaje) 67
40.6
Schouten, 1991 (fistulotomía
primaria) 67
2.9
McElwain 1975 (fistulotomía
primaria) 45
3.4
4. Lecho cruento
En algunas oportunidades puede producirse un retardo en la cicatrización que será
objetivado por la persistencia de tejido de granulación anómalo, secreción mucoide o
fribrinoide, al que denominamos lecho cruento.
Se manifiesta por prurito, humedad en la región perianal, a veces sangrado, dificultad
para la higiene y la necesidad de utilizar apósitos.
Puede limitarse a la piel, al conducto anal en el lugar de la fistulotomía o en ambos
sitios simultáneamente.
El diagnóstico se hará a través de la clínica y la semiología, poniendo especial énfasis
en la búsqueda de enfermedades subyacentes tales como enfermedad de Crohn, colitis
ulcerosa, tuberculosis, HIV, etc., que puedan ser responsables de esta contingencia.
El tratamiento consiste en medidas locales desde la higiene, sustancias antisépticas y
cremas hasta la necesidad de utilización de fármacos citotóxicos locales (nitrato de plata,
ácido tricloroacético). El curetaje bajo anestesia, electrofulguración del lecho y plásticas o
colgajos mucocutáneos son los tratamientos quirúrgicos de elección ante la falla de las otras
medidas.
5. Hemorragia
El sangrado que puede presentarse luego del drenaje de un absceso o de una
fistulotomía primaria es muy raro y habitualmente es en napa proveniente del lecho
quirúrgico o de los bordes de la herida y menos frecuentemente a alguna arteriola seccionada.
La compresión o la colocación de un punto es tratamiento suficiente. Una solución tópica de
adrenalina (1:100000) puede ser de utilidad en estos casos 70 .
6. Infección severa de partes blandas
Se trata de una complicación muy grave que puede llevar al paciente a la muerte. Es
el resultado del drenaje incompleto de un absceso perianal. La posibilidad de su aparición se
ve aumentada en pacientes diabéticos, neoplásicos, inmunosuprimidos y obesos 7,37,43,70.
A partir de la región perianal la infección puede ganar otros espacios tales como los
peri y pelvirrectales, prevesical, vaina de los rectos, distribuyéndose por los tejidos blandos.
Luego del drenaje o de la fistulotomía primaria la aparición de dolor perianal, cambio
de coloración en la piel que puede tener sectores pardo-grisáceos, edema local, presencia de
secreción no purulenta y crepitación, acompañados por síntomas sistémicos como fiebre y
mal estado general llevan al diagnóstico de esta complicación.
Deben iniciarse medidas en forma rápida, que consisten en: toma de muestra de
secreción y tejido para cultivo e investigación del germen, tratamiento con antibióticos de
amplio espectro dada la naturaleza polibacteriana de estas infecciones y amplio drenaje y
debridamiento quirúrgico con resección del tejido necrótico.
Se han reportado abscesos metastásicos a cerebro, músculo psoas e incluso con
aperturas a la cavidad abdominal, siendo causa de muerte.
7. Fístula anovaginal
Es una complicación que se presenta muy raramente. Se debe a la progresión de la
infección ubicada en la cara anterior hacia la pared posterior de la vagina cuando el drenaje
fue insuficiente. Asimismo, las maniobras instrumentales a ciegas dentro de la cavidad del
absceso en búsqueda de tabiques para realizar el debridamiento pueden lesionar la pared
vaginal y generar una fístula 1,21,25.
El diagnóstico es sencillo y surge del interrogatorio en el que la paciente refiere
secreción purulenta por vagina. Al examen vaginal se podrá observar un orificio en la cara
posterior de la vagina (fig. 20).
El tratamiento consiste en completar el drenaje bajo anestesia y la implementación de
antibióticoterapia. En un segundo tiempo se llevará a cabo el tratamiento de la fístula.
No es necesaria en estos casos la utilización de colostomía.
8. Creación de fístulas altas
Durante el drenaje de un absceso isquiorrectal puede lesionarse en forma inadvertida
el músculo elevador del ano como así también la pared del recto llevando a la formación de
un absceso o una fístula supraelevadora de difícil resolución.
La incorrecta elección de la vía de drenaje en el caso de un absceso supraelevador
lleva a la formación de una fístula supraelevadora. Por esa razón en este caso el drenaje debe
llevarse a cabo a través de la pared del recto y no desde el margen anal 16,17,61.
COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO DE LAS FÍSTULAS
La fístula perianal es una de las enfermedades ano- orificiales más difíciles de
resolver. Los objetivos del tratamiento quirúrgico deben ser:
1- Erradicar la patología
2- Preservar la continencia
3- Prevenir las recidivas
La erradicación de la patología depende del tratamiento correcto de la cripta enferma,
del trayecto principal y de los eventuales trayectos secundarios.
La correcta identificación del trayecto y su relación con la masa muscular merece
especial atención para elegir la técnica a emplear y evitar secciones musculares que
comprometan la continencia.
La alta tasa de recidivas puede estar relacionada con un tratamiento quirúrgico
incorrecto lo que
llevará a intervenciones quirúrgicas sucesivas, aumentando las
posibilidades de incontinencia.
1. Incontinencia anal
La incontinencia anal es la complicación principal por su frecuencia en el tratamiento
quirúrgico de la fístula, variando los porcentajes de acuerdo con la técnica empleada.
Ocurre comúnmente como resultado del daño esfintérico durante el acto quirúrgico.
Además las cicatrices anales posquirúrgicas producen deformidades que impiden el cierre
satisfactorio del ano y el consiguiente escape (fig 21). Las reoperaciones para el tratamiento
de las fístulas son un factor determinante porque se lesiona el aparato esfintérico en cada una
de ellas. La severidad de la incontinencia dependerá finalmente de la cantidad de masa
muscular seccionada teniendo especial cuidado en el hemiano anterior sobre todo en mujeres,
donde la masa muscular disminuye su espesor. Luego del tratamiento de fístulas anteriores
en mujeres mediante fistulotomías la tasa de incontinencia alcanza el 52%, por lo tanto se
debe tener en cuenta el uso de sedales o colgajos deslizados en este tipo de fístulas.
La frecuencia de presentación de incontinencia dependerá del tipo de cirugía utilizada
variando los porcentajes según se trate de fistulectomía, fistulotomía, colocación de sedal o
colgajos deslizados (Tablas 2,3,4). Debido a estas diferencias es que la fistulectomía ha
perdido lugar en el tratamiento de las fístulas teniendo más aceptación los colgajos deslizados
o la colocación de sedales por el menor porcentaje de incontinencia que ocasionan 70,79.
Los estudios a realizarse en un paciente con incontinencia postquirúrgica por fístula
anal y sin antecedentes de alteraciones en la continencia, están dirigidos a evaluar el daño
anatómico producido y la funcionalidad de la musculatura. La evaluación anatómica se lleva
a cabo mediante la ecografía esfintérica de 360º que mostrará la extensión, ubicación y
músculos involucrados en la sección. La manometría anorrectal es una herramienta que
permite conocer las presiones generadas en forma individual por el esfínter interno y el
esfínter externo.
El tratamiento se determinará de acuerdo al grado de incontinencia establecido por el
score que para tal fin describiera Wexner y podrá consistir en medidas higiénico dietéticas,
biofeedback o cirugía 3,8,9,58.
2. Recidiva o recurrencia
Es difícil determinar si la recidiva es una complicación de la cirugía debido a que en
oportunidades puede tratarse de persistencia de la patología. De todos modos es una
situación frustrante tanto para el paciente como para el coloproctólogo. Para el primero
porque luego de operarse continúa con los mismos síntomas y para el segundo porque luego
de efectuar un procedimiento perfecto lo sorprende la recurrencia, sabiendo que cada
operación que se necesite para resolverla aumenta el riesgo de recidiva y de incontinencia
anal.
Los porcentajes de recidiva de una fístula de origen criptoglandular varían, entre el
0– 56 % dependiendo de varios factores, inclusive el seguimiento 64. Para Garcìa Aguilar la
tasa de recurrencia es del 8% incrementándose al 16% en los pacientes operados por
recidiva16.
Los factores que podrían estar relacionados con la recidiva son la complejidad de las
fístulas, la técnica empleada y el cirujano.
La tasa de recurrencia aumenta con la complejidad de las fístulas. Sainio y Husa
encontraron una diferencia significativa en la tasa de recurrencia entre las fístulas altas y
bajas del 26% y 11% respectivamente 60. Si se relaciona la recurrencia con la clasificación
de fístulas descripta por Parks, la tasa para las interesfintéricas es de 4%, 7% para las
transesfintéricas y 33% para las supraesfintéricas. Las fístulas en herradura tienen una tasa
más alta (19%) de recurrencia y una historia previa de fístula duplica el riesgo 16,17.
Los procedimientos quirúrgicos disponibles podrían dividirse en aquellos que
seccionan el músculo y los que no lo hacen. Los primeros tienen menos recidiva pero más
alta tasa de incontinencia, mientras que los segundos causan menos alteraciones funcionales
pero una significativa tasa de recidivas.(Tablas 2, 3, 4 )
La evaluación incorrecta del trayecto principal, la inadvertencia de trayecto
secundarios, el intento de preservar la continencia sobre todo en fístulas altas y la sepsis
perineal severa, son para Seow-Choen y Philips las principales razones de la persistencia 65.
Sangwan y cols., en un trabajo sobre 461 pacientes concluyen que la recidiva fue debida a no
encontrar el orificio interno en la cirugía, no advertir trayectos secundarios y al cierre precoz
de la herida 61. La tasa de recurrencias es mayor al 50% cuando el orificio interno no se
identifica durante la cirugía 17. Todas estas situaciones son factores que indican que el
cirujano que lleva a cabo el procedimiento es un factor de riesgo independiente para el
desarrollo de la recurrencia.
La evaluación de un paciente portador de una recidiva de una fístula de aparente
origen criptoglandular debe excluir otras etiologías, tratar de identificar la causa de la
recurrencia, delinear la anatomía y evaluar la continencia.
No es fácil identificar la causa de la recurrencia. Deben examinarse minuciosamente
los datos de las cirugías previas ya que a partir de ellos muy probablemente se encuentre la
causa, pudiendo determinarse si existieron problemas para reconocer las estructuras
anatómicas, si no fue identificado el orificio interno y si el cirujano no pudo resolver la
situación. Frente a este caso la resolución probablemente sea sencilla ya que el tratamiento
fue incompleto. Ahora bien, si la fístula fue tratada correctamente y recidivó, debe tenerse en
cuenta que estaremos ante un caso complejo y de difícil resolución.
El conocimiento de la continencia preoperatoria es importante en los pacientes que
serán sometidos a tratamiento quirúrgico de una fístula recidivada porque servirá para elegir
la técnica a emplear. Debe documentarse la presencia de deformidades anales, soluciones de
continuidad, el tono de reposo y de contracción voluntaria.
Los estudios complementarios para el diagnóstico tienen dos objetivos. Por un lado,
evaluar la anatomía y fisiología anorrectal para el estudio de la continencia y por el otro
determinar la ubicación, trayecto, orificio interno y relación con la masa muscular de la
fístula recidivada.
La manometría anorrectal, ecografía esfintérica y evaluación del tiempo de latencia
motora de los nervios pudendos, son los exámenes dirigidos al estudio de la continencia. Los
destinados al estudio de la fístula son la fistulografía, ecografía esfintérica, tomografía
computada y resonancia magnética nuclear.
La fistulografía no es un método con amplia aceptación. Kuipjers y Schoulten en un
trabajo realizado concluyen que es un método inseguro y poco confiable que no debe ser
utilizado para la evaluación de estos pacientes 33 . Para Weisman y colaboradores fue de
utilidad en 48% de los pacientes 76.
La tomografía computada no es utilizada en la evaluación preoperatoria de las fístulas
recidivadas debido a su baja resolución para tejidos blandos y a que los músculos elevadores
del ano y la musculatura esfintérica no son bien identificados 23.
La ecografía esfintérica provee excelentes imágenes de las estructuras anatómicas por
lo que es de utilidad en la evaluación de las fístulas especialmente en las recidivadas. La
exactitud de la ecografía disminuye cuando aumenta la distancia desde el transductor y es una
de las principales limitaciones para el diagnóstico de las extensiones supraelevadoras. Esto
es particularmente importante en las fístulas recidivadas, donde los cambios cicatrizales y
quirúrgicos atenúan las imágenes de los límites anatómicos normales. La instilación de agua
oxigenada a través del orificio externo mejora la visualización de los tractos fistulosos 16.
La resonancia es un método que comenzó a ser usado recientemente en la evaluación
de las fístulas debido a la buena resolución de los tejidos blandos siendo precisa para
delimitar el trayecto primario, el orificio interno y las extensiones secundarias. Distintos
estudios han demostrado buena correlación entre la RMN y los hallazgos operatorios;
comparándola con la ecografía esfintérica la resonancia fue más efectiva en clasificar el tipo
de fístula (61% y 89% respectivamente) y también para detectar el orificio interno (43% y
71%) 30. De todos modos la ecografía sigue siendo un método de utilidad, fácil para realizar
y de menor costo.
TRATAMIENTO
La decisión quirúrgica frente a una fístula recidivada debe ser tomada pensando en
que una nueva operación podría no solucionar el problema y empeorar la continencia.
Si la continencia no está alterada y la cirugía previa no seccionó el músculo y la
recidiva es superficial, puede realizarse la fistulotomía.
La colocación de un sedal puede llevarse a cabo en pacientes con trastornos leves de
la continencia, ante la duda de la cantidad de masa muscular involucrada, en localizaciones
anteriores en mujeres y en pacientes ancianos.
Los colgajos de avance son utilizados en las recidivas de fístulas altas debido a que
presentan bajo porcentaje de incontinencia postoperatoria.
En aquellos pacientes que presentan una fístula recidivada e incontinencia puede
llevarse a cabo la fistulectomía o fistulotomía seccionando el músculo seguido por una
reconstrucción primaria del esfínter, con buenos resultados publicados 12.
Cuando no se identifica el orificio interno la decisión de la técnica adoptar es
dificultosa. En esta circunstancia es válido no ejercer ningún gesto quirúrgico o confeccionar
un colgajo de avance de mucosa.
La terapéutica mediante los adhesivos de fibrina es de aceptación obteniendo una tasa
de éxitos que varía entre el 30 al 80%. La ventaja de este método radica en la no intervención
sobre el músculo y su sencilla implementación. Su principal desventaja es la alta tasa de
recidivas sobre todo a largo plazo 14,38,51,71,75.
Tabla 2
Técnica y seguimiento del Flap de avance en fístulas anales idiopáticas *
Autor
N°
Tipo de fístula
Continencia
Recurrencia
Seguimiento
Otras
meses
complicaciones
Jones
4
Complejas
?
0/4
3-67
Reznick,1988
7
Altas
Sin cambios
1/7
32-36
Wedell,1987
27
Supraesfintéricas(4)
Sin cambios
0/27
18-48
Sin cambios
0/3
18-24
Transesf. Altas(12)
Transesf. Medias(11)
Rutten
3
Supraesfintéricas(1)
Extraesfintéricas(2)
Aguilar,
189
¿?
Síntomas
menores 10%
3/189(1.6%)
12-60
Lewis
2
Transesf. Altas
Sin cambios
1/2
2-24
Kodner,1993
31
¿?
Sin cambios
4/31
X=7
Athanasiadis
224 Transesfintérica(189)
48/224
12-96
Supraesfintérica(35)
42/224
trastornos
significativos
1985
Athanasiadis
55
¿?
2/55 Soiling
¿?
¿?
Oh,1983
15
Altas, recurrentes
Sin cambios
2/15
¿?
Lewis,1990
11
Transesfintéricas
Sin cambios
1/11
26-30
Ozuner
19
Complejas
¿?
6/19
X=21
Del Pino
8
Transesfintéricas
¿?
1/8
1-10
Shmezer,
1988
8
Síntomas 8%
1/8(12.5%)
Golub,1997
64
15%
33%
*Tomado de Lunnis P. The role of the advancement flap technique. Seminars in Colon
& Rectal Surgery. 1998; 9:192-19740
Tabla 3
Resultados del tratamiento quirúrgico de la fístula anal con y sin división del esfínter externo *
Autor,
Cirugía
N° de Pac.
Recurrencia(%) Incontinencia(%)
Sin división del esfínter
Oh, 1983
Fistulectomía/flap
15
13
NS
Thomson y Ross, 1986
Sedal de drenaje
34
56
6
Kennedy, 1990
Sedal de drenaje
32
22
62
Kodner, 1993
Fistulectomía/flap
31
13
NS
Ozuner, 1996
Fístulectomía/flap
19
32
NS
Golub, 1997
Fistulectomía/flap
64
33
15
Athanasiadis, 1994
Fistulectomía/flap
224
23
19
Fazio, 1999
Fistulectomía/flap
105
36.4
NS
Amin, 2003
Fistulectomía/flap
18
17
NS
Wexner (task force)
sedal
0-17%
Flatos 0-25%
Theerapol,2002
sedal
47
10%
¿?
Lentner,1996
sedal
108
3.7%
Williams,1991
sedal
74
6%
< 60%, >6%
Kuipjers,1995
sedal
10
0%
<60%, >10%
Van tets, 1995
sedal
34
6
<17%, >41%
Christiansen,1986
sedal
21
0
<33%, >29%
Ramanujam,1983
sedal
45
2%
<100%. >2%
Culp,1984
sedal
20
0
<15%, >0%
Pearl, 1993
Sedal/fistulectomía
116
3.3
5.4
Graf, 1995
Sedal/fistulectomía
29
8
4
McCourtney, 1996
Sedal/fistulectomía
27
4
19
Hamalainen, 1997
Sedal/fistulectomía
44
6
63
García-Aguilar, 1998
Sedal/fistulectomía
59
9
66
Con división del esfínter
*Tomado de García-Aguilar Julio. Management of recurrent anal fistula. Seminars in
Colon & Rectal Surgery. 1998;9:183-19116
Tabla 4
Resultados del tratamiento de las fístulas por fistulotomía
Autor
Cavanaugh,2002 8
N°
recurrencia
Incontinencia
Otras
pacientes
complicaciones
110
53% algún trastorno de continencia
Van tets,1994 72
280
10%
27% incontinencia menor
(7%soiling, 10% gases o líq.)
3. Deformación anal
Pueden ocurrir deformaciones anales con grandes cicatrices luego del tratamiento de
fístulas recurrentes, operaciones múltiples y luego del tratamiento de las poco comunes
fístulas altas. Si estas cicatrices son responsables de cuadros de incontinencia anal debe
evaluarse la posibilidad de plásticas para su resolución (fig. 22).
4. Estenosis anal
Se debe evitar la resección simultánea de plicomas o hemorroidectomías durante la
cirugía de la fístula porque han sido asociadas a estenosis anal 2,79.
Ante esta eventualidad pueden llevarse a cabo dilataciones instrumentales y si no
obtiene mejoría será necesario resecar la cicatriz y confeccionar un colgajo de piel, pudiendo
realizarse también una esfinterotomía lateral interna
Los defectos persistentes pueden ser corregidos con una plástica en “S” 34,36.
5. Hemorragia
La hemorragia puede ser temprana o tardía. Habitualmente es en napa proveniente
del lecho quirúrgico 70. Es muy poco frecuente y no existen en la literatura consultada
descripciones específicas.
El tratamiento será hemostasia por compresión en caso del sangrado en napa o la
colocación de puntos hemostáticos si se trata de un vaso.
6. Fecaloma
Es una complicación menor poco frecuente que se manifiesta en el postoperatorio
inmediato. Podría deberse a que el dolor o el temor al dolor generen inhibición de la
evacuación con la consiguiente producción de un fecaloma 4,70. La utilización de formadores
de materia fecal, dieta rica en fibras y líquidos pueden evitar esta situación.
7. Infecciones: fascitis necrotizante
Las complicaciones infecciosas luego de la cirugía de la fístula anal son infrecuentes.
Si bien potencialmente es una causa de infecciones severas y de fascitis necrotizante cuya
principal causa es la cirugía anal, no hemos encontrado las tasas de incidencia en la
bibliografía consultada y solo se presentan casos aislados. De las técnicas utilizadas para el
tratamiento de las fístulas, los deslizamientos de mucosa serían las que se asocian con más
frecuencia 40,47. El tratamiento consistirá en el drenaje, cultivo y antibioticoterapia (figs. 23,
24).
Vagina
Estilete
Ano
Fig. 19: Persistencia de absceso por drenaje insuficiente
Fig. 20: Fístula ano-vaginal (estilete)
Figs. 21, 22: La incontinencia fecal ocurre por el daño esfintérico. Además las cicatrices producen
deformidades que impiden el cierre satisfactorio del ano y el consiguiente escape.
Figs 23, 24: Las infecciones severas luego de la cirugía de la fístula son infrecuentes. El tratamiento consiste en el
drenaje, cultivo y antibioticoterapia.
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