Rally

INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS
Departamento de Selección de Riesgos
CUESTIONARIO SOBRE CARRERAS DE AUTOMOVILES (RALLIES)
(Para ser llenado por el solicitante)
Nombre completo: ___________________________________________________________
PREGUNTAS GENERALES:
1. ¿En que calidad participa usted en las competiciones, como aficionado o profesional?
____________________________________________________________________________
2. Número y fecha de la licencia: ________________________________________________
3. ¿Ha tenido usted uno o más accidentes durante competiciones o entrenamientos?
SI ( ) NO ( )
*¿En qué fechas? __________________________________________________________
*¿En que circunstancias? ___________________________________________________
*¿En que partes del cuerpo sufrió heridas? _______________________________________
*¿Quedan secuelas? SI ( )
NO ( ). En caso afirmativo detalle cuales son:
PREGUNTAS PARTICULARES:
1. ¿En qué carreras ha tomado parte usted? Fechas: ______________________________
¿En que fechas? ______________________________________________________________
¿En que categorías? __________________________________________________________
2. ¿En cuántas pruebas ha tomado parte usted durante los dos últimos años?
____________________________________________________________________________
3. Brinde los siguientes detalles acerca del automóvil de competencia que usted
conduce:
Marca: ____________________________
Cilindrada: _________________________
Tipo de motor: _____________________________________________________________
1
4. ¿En cuáles pruebas se propone usted participar en los próximos doce meses?
____________________________________________________________________________
5. ¿Qué tipo de automóvil piensa conducir en esas pruebas?
____________________________________________________________________________
6. ¿Con qué frecuencia realiza entrenamientos? _____________________________
____________________________________________________________________________
7. ¿Cuáles son las velocidades a que usualmente compite o entrena? ___________
____________________________________________________________________________
8. ¿Qué distancias recorre normalmente en las competencias? ________________
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ESTOY DE ACUERDO EN QUE ESTE CUESTIONARIO FORME PARTE DE MI SOLICITUD
DE SEGURO.
Lugar: ________________________
Firma: ____________________
Fecha: _______________________________
N°cédula (pasaporte u otro): __________________
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