QUEMADURAS QUEMADURAS TÉRMICAS Etiología •
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QUEMADURAS • QUEMADURAS TÉRMICAS • Etiología • Llamas • Liquidos a >45º • Escaldaduras • Gases • Explosiones • Sdome por inhalación de humo • Sólidos • Calor radiante • Fricción • Histopatología • Area central o de coagulación • Area de estasis: • Hiperemia inicial • Apilamiento hematies y trombosis • Area de hiperemia • Proceso inflamatorio intenso • Pronóstico • Vital • Extensión • Profundidad • Funcional y estético • Profundidad • Localización • Fisiopatología local • Pérdida de agua por evaporación: • Piel intacta: 10−15 ml/m2/h • Piel quemada: 200−400 ml/m2/g • Se pierden 0,575 Kcal/ g agua evaporada • Pérdida de calor ( por evaporación del agua) • Invasión bacteriana • Colonización • Infección (>105 bacterias/g tejido) • Aumento permeabilidad capilar (mediadores) • Edema y flictenas • Exudación rica en proteinas (plasmorragia) • Muy intensa primeras 8 horas • Se invierte a las 48 h (peligro sobrecarga hídrica) 1 • Fisiopatología sistémica • Shock hipovolémico • Respuesta endocrino−metabolica • Infección −Los tres aspectos forman SIRS • Alteraciones inmunitarias • Múltiples • Inespecíficas • Alteraciones hematológicas: • Anemia (hemolisis, pérdidad, microtrombosis,e tc) • Hemoconcentración • Coagulopatías (hipercoagulabilidad) • Grados • Primer grado (epidérmicas) • Eritema (inflamación) • Descamación estrato córneo • restituio ab integrum • Segundo grado (dérmicas) • Superficial: • Sobreviven islotes de células epiteliales (en capa basal y anejos) • Cursa con flictenas • Curación 10−15 dias sin cicatriz • Profunda: • Sobreviven solo fondo, folículos pilosos y glándulas sudoríparas • Cursa sin flictenas • Curación en alrededor de 1 mes, con epiteliofrágil y frecuente cicatriz retráctil o hipertrófica. • Tercer grado (subdérmicas) • Escara • No curación espontánea (o bien desde los bordes, muy lenta y con retracciones importantes) • Si participan estructuras subyacentes: tercer grado profundo o cuarto grado. • Actuación inicial • Detener el proceso de quemadura • Determinar afectación vía aérea y comprobar excursiones respiratorias • Vías venosas: • Al menos dos, de grueso calibre • No hay problema sobre piel quemada • SNG (si > 20% supf. Corporal quemada) • Colocar sonda urinaria • Analgesia con morfina IV • Oxigenoterapia con humidificador • Lavado de zonas quemada • Si es asfalto, se puede cubrir con gasa seca y desprender a las 24 h • Escarotomía precoz si quemaduras circunferenciales .. Quemaduras circunferenciales 2 • Quitar anillos y brazaletes • Evaluar circulación distal: • Relleno capilar/cianosis • Parestesias • Doppler • Si problema, escarotomía urgente • En toda longitud de escara • Suficientemente profunda para separar bordes • Compromiso respiratorio por escara en tórax • Escarotomía bilateral, línea medioaxilar. • Problemas respiratorios: • Intoxicación por CO • Lesión supraglótica por inhalación • Lesión infraglótica por inhalación • LESIONES POR INHALACIÓN • Signos de sospecha: • Quemaduras faciales • Pestañas y pelos nasales quemados • Depósitos de carbón y signos de inflamación en orofaringe • Esputo carbonáceo • Alteración nivel de conciencia y/o confinamiento en lugar de incendio • Cualquiera de ellos indica tto inmediato, con intubación orotraqueal y traslado a unidad de grandes quemados. • Intoxicación por CO • Sospecha: • En todo paciente con quemaduras producidas en lugares cerrados • Tratamiento: • Oxigeno humidificado al 100% • Oxígeno hiperbárico • Lesión supraglótica por inhalación • Inhalación de vapor • Aspiración de líquidos calientes • Explosiones • Lesión infraglótica por inhalación • Lesión química más que térmica • Inhalación de humos • Inhalación de gases tóxicos • Amoníaco • Cloro • HCl • Oxidos de nitrógeno • Puede haber traqueobronquitis o broncoespasmo • Son habituales efectos tardíos • Vigilar primeras 48 horas 3 Circulación Aporte de volumen suficiente para mantener la perfusión tisular Evitar complicaciones por aporte inadecuado o excesivo • Necesidades primeras 24 h • No dar COLOIDES. Hay aumento de la permeabilidad capilar y su extravasación puede retrasar la reabsorción de los edemas. • Necesidades primeras 24 h • 3−4 ml Ringer x kg peso x % área quemada • Objetivo: • Adultos: diuresis 30−60 ml/h • Niños: diuresis: 1 ml/kg/h • ½ volumen calculado: en las primeras 8 h • ½ volumen calculado: en las siguientes 16 h • Necesidades segundas 24 h • Glucosado 5%: según pérdidas por evaporación • Solución de coloides: 700 a 2000 ml, según diuresis • Pérdidas por evaporación: • (25 x % quemado) x m2 spfce corporal • Mioglobinuria / Hemoglobinuria • Diuresis > 75−100 ml/h para lavar el pigmento • Si no se aclara, 12,5 g Manitol en cada litro de líquido a difundir • Bicarbonato sódico para alcalinizar orina • Indicadores adecuada reposición • Buen estado conciencia • Pulso < 120 • Diuresis = 30−50 ml/h (o bien > 1 ml/kg/h) • PVC = 8−12 cm H20 • PH arterial normal • Tratamiento superficie quemada • Antibacterianos tópicos: • Mortalidad antes: 60% por infección herida y sepsis en quemados de > 60% supeff. corporal • Mortalidad después: 15% • Sulfadiazina argéntica • Mafenida acetato • Nitrato de plata • Povidona iodada (pomada) • Gentamicina (pomada) • Método abierto: • Aplicación 2−3 veces/dia • Menos crecimiento bacteriano • Más dolor y pérdida de calor • Método cerrado: • Apósito oclusivo, 2 veces/dia • Posible m ayor crecimiento bacterian 4 • Menos dolor y pérdida de calor • Metodo preferido habitualmente • Tratamiento local: • Desbridamiento • Excisión tangencial • En quemaduras profundas • Extirpar escara hasta sangrado • Precoz (ideal primeras 72 h) • Cierre primario con injerto: (definitivo −autoinjerto−), temporal − alo o xenoinjerto−. • Injertos • Apositos biológicos • Alo u homoinjertos • Xenoinjertos porcinos • Mb amniotica humana • Materiales sintéticos • Injertos definitivos • Autoinjertos • Espesor total, laminares • En malla • sustitutos definitivos de piel • Complicaciones Quemaduras • INFECCION • Conversión de 2do grado en 3er. Grado o bien negrosis isquémica progresiva • Hemorragia en tejido subcutáneo. • Signos sistémicos de SIRS • Cultivos semicuantitativos de biopsia de la quemadura • Flora bacteriana nosocomial • Pseudomona • Estafilococo aureus • Enterococo • Candida albicans • Estreptococo grupo A y otros Gram− • OTRAS COMPLICACIONES • Digestivas • Ulcera de Curling • Dilatación gástrica aguda • Ileo paralítico • Neurológicas • Convulsiones • Encefalopatía del quemado • Rehabilitación • Revisión de las cicatrices • Injertos microvascularizados • Técnicas de expansión cutánea • Cuidadeos especiales de la piel • Proteger de exposición al sol • Cremas hidratantes 5 • QUEMADURAS QUIMICAS • Tratamiento local • Airway • Breathing • Circulation • Patogenia • Reacción exotérmica inespecífica • Efecto específico alcalis • Saponificación de grasas • Solubilización proteinas (proteinatos alcalinos) • Efecto específico ácidos • Deshidratación tisular • Precipitación proteinas • Actuación inmediata • quitar toda la ropa contaminada • Lavado copioso con agua • Errores habituales • Lavado inadecuado • Incorrecta evaluación de la extensión • Tratamiento sistémico • Intubación precoz en caso de sospecha afectación vía aérea • Fluidoterapia igual que quemadura térmica • Conflictos bélicos • Fósforo blanco • Ignición espontánea a 34ºC • Irrigación inmediata: apósito húmedo • Extraer todas las partículas • Magnesio • Gases vesicantes: gas mostaza, Lewisita • Tipos de agentes • Enervantes (gases nerviosos) • Inhibición irreversible de la colinesterasa (derivados organofosforados) • Efectos muscarínicos: miosis, BC e hipersecreción bronquial • Efectos nicotínicos: parálisis ms (depre respiratoria) • Efectos SNC: confusión, convulsiones, coma • Muy diversos: Tabun, Sarin, Soman • Absorción rapida por via respiratoria, piel y mucosa • Muerte en 5 min−24 h tras exposición aguda • TRATAMIENTO: 6 • Atropina a altas dosis (no efecto sobre parálisis) • Pralidoxina (reactivador de colinesterasa) revierte parálisis • Desechar toda la ropa y material poroso contaminado (lavar con KOH o NaOH lo demás) • Lavar con agua piel y mucosas (lavado gástrico) • Anticonvulsivantes (Diazepam, BB) • ABC • Asfixiantes • Bloquean la respiración celular • Cianuro de H (olor a almendras amargas) • Cloruro de cianógeno • Muerte en minutos • TTO: Oxigeno 100% • Sofocantes • Atacan aparato respiratorio • Cloro • Fosgeno • Tratamiento • Intubación precoz • Tratamiento del distres respiratorio • Vesicantes • Muy diversos: Sulfuro de Mostaza, Lewisita, Oxima de fosgeno • Gran persistencia, en terreno, material y piel • Quemadura quimica grave • Afectación respiratoria casi siempre • QUEMADURAS ELECTRICAS Los efectos nocivos son secundarios al calor generado por la corriente Puede causar quemaduras de 1er, 2do, y 3er grado, lesiones cutáneas características que destruyen el espesor total de la piel y se extienden a tejidos mas profundos. Cursa con eritema, edema, vesiculación, erosión, ulceración, dolor (puede ser tan intenso que necesite opioides) y prurito. Dosis masivas de radiación pueden producir ulceración y necrosis superficial que cursa con ulcera cronica. La complicación mas frecuente es la Infección 7
