Anexo III-2 Modelo de Solicitud de Asistencia Jurídica

ANEXO III-2
MODELO DE SOLICITUD DE ASISTENCIA JURÍDICA
D/Dª....................................................................................................., personal al
servicio de la Generalitat, con DNI ............................, con domicilio a efectos de
notificaciones
en
.......................................................................................................................,
teléfono personal de contacto nº...................................y teléfono del centro de
trabajo nº....................................., mediante el presente escrito formulo
SOLICITUD DE ASISTENCIA JURÍDICA, de conformidad con lo dispuesto
en el artículo 11. de la Ley 10/2005, de 9 de diciembre, de Asistencia Jurídica a
la Generalitat, habida cuenta que he sido objeto de una acción ilícita como
consecuencia del ejercicio de mi cargo o función, tal como se desprende del
siguiente relato de hechos, que constan asimismo en la DENUNCIA que se
acompaña:
(continúa...)
De los anteriores hechos fueron TESTIGOS (indicar cargo o puesto y teléfono
de contacto)
D./Dª. .............................................................................................................
D./Dª .............................................................................................................
D./Dª. .............................................................................................................
PARTE DE ASISTENCIA MÉDICA
OTROS ELEMENTOS DE PRUEBA
1
Sí 
Sí 
No 
No 
(...)
Lugar, fecha y firma:
A LA SUBSECRETARÍA DE LA CONSELLERIA DE SANIDAD
2
INFORME DEL CENTRO
D. ........................................................................, como *1 .............................., órgano
superior al que se refiere el artículo 11.2 de la Ley 10/2005, de 9 de diciembre, de
Asistencia Jurídica a la Generalitat, de conformidad con dicho precepto, así como con lo
dispuesto en el artículo 33 del Decreto 84/2006, de 16 de junio, por el que aprueba el
Reglamento de la Abogacía General de la Generalitat, estima procedente la autorización
de asistencia letrada al solicitante, que ostenta la condición de personal al servicio de la
Generalitat, al haber sido objeto de una acción ilícita manifiesta y grave con ocasión del
desempeño de su cargo.
Lugar, fecha y firma
A LA SUBSECRETARÍA DE LA CONSELLERIA DE SANIDAD
3