En el siguiente documento habla sobre los componentes de una nota de evolucion, ingreso, y otras de ayuda en clinica para el medicio general.

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE HONDURAS
FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
1)
2)
3)
4)
5)
NOTA DE INGRESO.
NOTAS DE EVOLUCION.
ORDENES MEDICAS.
RAZONAMIENTO CLINICO.
GUIA RECOMENDADA PARA LA REVISION DE ARTICULOS MEDICOS
ORIGINALES Y DE TERAPEUTICA
DR. RUBEN ANTUNEZ TREJO
DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA.
FACULTAD DE CIENCIAS MEDINAS, U.N.A.H.
NOTA DE INGRESO
La nota de Ingreso: es un resumen de la historia clínica del paciente al momento de
ser hospitalizado que contiene además el análisis o resultado de los datos
recolectados del paciente tanto objetivos como sub-objetivos.
Debe incluirse en la nota de ingreso los datos negativos contribuyentes al
diagnostico
ESTRUCTURA
1) Titulo de la nota, día, fecha y hora
2) Nombres de los Médicos, su categoría o nivel académico (o del Medico que
hace la nota)
3) Identificación del paciente
a) Grupo de edad; Pediátrico RN, lactante, prescolar, escolar, preadolescente,
adolecente, adulto; edad con década de la vida.
b) Genero
c) Procedencia
- Geográfica
- Demográfica
- Epidemiologia
- Clasificación Urbana o rural
d) Estado civil actual (adultos)
e) Ocupación actual y pasada de acuerdo a la importancia con su cuadro clínico
f) Relación familiar (mantenido, huérfano, indigente) y socioeconómico
(desempleado, etc.)
4) Identificación y descripción de problemas
a) Datos subjetivos con sus antecedentes positivos o negativos contribuyentes
- Evolución del padecimiento (S) actual (es)
- Pueden hacerse listado de sus síntomas cardinales y asociados, con
discusión evolutiva y ordenados prioritariamente
- Tratamientos previos
b) Datos objetivos: examen físico y si tiene laboratoriales y gabinete, resaltar
signos cardinales, los propios a los acompañantes
5) Análisis e interpretación de datos.
a) Definición de los problemas, identificación de las áreas en forma:
- Sindromica
- Anatómica
- Morfológica
- Fisiopatológica
- Etiológica
La identificación y definición de problemas se basa en un adecuado sistema de
recolección de datos, cuya característica principal es la veracidad y la
pertinencia… las herramientas son:
-Bueno Anamnesis
-Buen examen físico
-Buen análisis de datos : listado, datos relevantes, antecedentes.
-Razonamiento ordenado y lógico
-Utilizar todo dato disponible y expedientes (en su-siguientes) o
referencias
6) Planes de Acción :
- Diagnostico
- Terapéutico
- Educacional
7) Definir Pronostico
Firma del Medico con Numero de Clave
NOTAS DE EVOLUCION
(NOTAS DE PROGRESO)
Es una nota breve de la que ha ocurrido al paciente en las ultimas 24 horas o de
acuerdo a su estado, en los últimos instantes.
Las notas de evolución constituyen parte fundamental de cualquier expediente
clínico.
Son objetivos de las notas de Progreso:
a) Identificar el (los) problemas (S) principal (es) del paciente.
b) Determinar su evolución (resolución, estacionamiento, progreso, resultado
de estudios).
c) Identificar nuevos problemas.
d) Plantear hipótesis diagnósticos de los problemas iniciales y de los nuevos
problemas que se presenten.
e) Formular esquemas terapéuticos de los problemas de ingreso y de los subsiguientes
f) Sintetizar información e identificar limitaciones.
g) Educar al paciente, al personal de sala y al personal medico en
entrenamiento.
Las notas de progreso debe ser escritas con letra legible; encabezadas con el nombre
completo y categoría del Medico tratante; además debe incluirse el dia, mes, año, hora y la
firma al finalizar la nota, se inicia con identificación del paciente y el tiempo de
hospitalización.
ESQUEMA GENERAL DE LA NOTA DE PROGRESO
COMPONENTE
1) Lista de
Problemas.
DESCRIPCION
Ordenada por prioridad de
problemas. Encabeza la lista el
mas importante
ACTIVIDAD
Definición de los problemas:
- Sindromico
- Morfológicas
- Anatomopatologico
- Fisiológicos
- Nosológicos o etiológico.
2) Hallazgos o
datos
Síntomas
Interroga al paciente libre y
dirigida a problemas afines
3) Objetivos
Examen físico, exámenes de
laboratorio y gabinete.
Examina al paciente signos
vitales, peso y analiza los
resultados de exámenes de
laboratorio y gabinete
4) Integración o
análisis
(comentario)
Interpretación de la información
de datos de subjetivos (2) y
objetivos (3)
Obtiene conclusiones de 2 a 3
pronóstico.
5) Plan
5ª) plan diagnostico
Con las conclusiones del paso 4:
plantea hipótesis diagnosticas y
diagnostico asociado.
5b) plan terapéutico
5c) plan educacional
Con la información del paso 5ª
organiza un plan terapéutico
Proporciona información al
paciente sobre su enfermedad,
también
Estructura de la nota de evolución
Pagina________________________
Hospital______________________
Servicio o
Depto.__________________
Sala______________________
1. Titulo de la nota
2. Nombre de los médicos, nivel académico (Interno, Residente o Medico Especialista)
- A la par: día, fecha, hora.
3. Problema(s) :
- Identificación y ordenamiento en importancia
- Definición: sindrómica
Morfológica – anatomopatológica
Fisiopatológica
Etiológica, nasológica.
4. Identificación del paciente (mas resumida que la nota de ingreso)
5. Tiempo de hospitalización.
6. Datos subjetivos: síntomas revelados por el paciente con interrogaciones dirigidos a
sus problemas, constituyente positivo y negativo.
7. Datos objetivos: los hallazgos al examen físico, signos vitales, peso, examen de
laboratorio y gabinete e interconsultas.
8. Análisis, comentario o interpretación de datos: se analizan los datos subjetivos y
objetivos, mejoría o de mejoría, efecto de la terapéutica, opiniones diagnósticos
reforzados o nuevos, pronostico corto y largo plazo. Calidad de atención,
complicaciones, tipo de enfermedad por evolución, riesgos, secuelas y capacidad
funcional, vida o muerte.
9. Planes: el mismo o nuevo plan incluye:
a. Establecer propósitos y objetivos
b. Definir las etapas del estudio del paciente
c. Definir el tratamiento
d. Delimitar el daño
Planes: diagnostico terapéutico y educacional.
ORDENES MEDICAS
Definición: conjunto de indicaciones que el medico receta para el amnejo completo o
integral del paciente.
Objetivos: a. determinar si existe enfermedad y valorar su curso (resolución, progreso,
estacionamiento) y detectar efectos colaterales de drogas y procedimientos.
b. señalar os cuidados generales y específicos que el paciente necesita por su (s)
enfermedad (es).
c. organizar el esquema de tratamiento que permita resolver la (s) enfermedad (es) del
paciente.
Las ordenes medicas deben ser escritas con letra legible y encabezadas con el nombre
completo y categoría del medico tratante; además incluir día, mes, año y hora. Al final
concluir ordenes medicas con la firma.
Estructura de las órdenes medicas
1. Ingreso a: (si es primera nota)
2. Ordenes de mantenimiento
a. Tipo de dieta y/o vía de acuerdo a cuadro clínico del paciente, blanda,
hiposódica etc.
Debe definirse claramente el tipo y cantidad calórica si es el caso. El medico
debe conocer completamente en que consiste cada dieta ordenada.
b. Actividad física: tipo de reposo o posición ej: libre, absoluta, relativo; fowler,
decúbito prono. Movilizar cada determinado tiempo, etc.
c. Aislamiento o no de acuerdo a patología.
3. Ordenes de enfermería
a. Control vital e intervalo de tiempo necesario: diario, por turno, cada 8 horas,
especificar: PA, FC, FR, Temperatura y anotarlos. (monitoreo de signos de
acuerdo al paciente)
b. Medidas especificas ej. peso, perímetro bronquial, perímetro abdominal, etc.
c. Vigilancia especifica: ej., por convulsiones, por vómitos, sangrado. No se
recomienda la orden de ¨reportar anormalidades¨ se debe especificar el tipo de
anormalidad y que debe ser reportado. Ej. vigilar por convulsiones y reportar
inmediatamente a medico de sala.
d. Medida de ingestas y excretas: especificar su anotación en hoja destinada para
tal fin.
e. Curaciones o colocación de sondas, catéteres, etc.
4. Estudios laboratoriales: especificar cada examen, no aplicar abreviaturas, ej: QQS
5. Estudios de gabinete: ej.: rayos x, EKG, etc.
6. Procedimientos médicos: ej., punción lumbar, biopsias, etc. Solicitar claramente el
equipo a usar, especificar preparación del paciente.
7. Interconsultas a especialidades u otra institución.
8. Tratamiento
a. Especifico: anotar claramente con nombre farmacológicos y si es posible su
nombre comercial, la dosis exacta, presentación y vía de administración, ej:
Digoxina, (Lanoxin) Tb 0.25mg, 1 Tb VO/día
b. Mantenimiento: ej; soluciones parenterales, anotar específicamente el tipo,
cantidad, horario, ritmo de infusión (goteo)
9. Tratamiento medico- quirúrgico y otros.
RAZONAMIENTO CLINICO
En el proceso medico del cual se analizan los datos obtenidos de un paciente, verbales, no
verbales, directos e indirectos; para formular hipótesis diagnosticas lógicas y que
contribuyan a la identificación y definición de los problemas del paciente.
El objetivo es: identificar problemas, tener claves diagnósticos, comprender y resolver
problemas, sintetizar información, identificar sus limitaciones y aplicar conocimientos a
otros problemas
Pasos de razonamiento clínico
El clínico debe irse planteando en forma ordenada, interrogantes sobre su intervención con
su paciente.
1. ¿es exacta la información que tengo?
- Son los datos de la historia clínica: confiables, veraces, pertinentes y
completos
- Recuerde: la mayoría de errores médicos son por omisión.
Si su repuestas es si, continúe el proceso si es NO, esta obligado a
historiar al paciente.
2. Que mecanismos fisiopatológicos, biológicos o psicológicos participan en el cuadro
clínico? ¿cual es el compromiso anatómico?
Aquí tiene que definir que área esta comprometida; generalmente en el orden que se
da a continuación, pero puede usar el que mas le de resultado.
a)
b)
c)
d)
Anatómico
Fisiológico-fisiopatologico
Sociológico
Etiológico
De cada área se debe partir de lo general alo particular y especifico, ejemplo; usted
piensa en el compromiso gastrointestinal a final su diagnostico hasta el órgano
comprometido, en la parte etiológica ejemplo; parte de infeccioso hasta decidir el tipo de
microrganismo causante.
Este paso implica:
- Destilación y formulación de hipótesis: diagnostico diferencial.
- Enfrentamiento del problema
- Análisis de datos
3. Tengo suficientes conocimientos para comprender el problema?
Si su respuesta es Si proceda al tratamiento, si es NO necesita consultar y reforzar
sus conocimientos, el orden de consulta debe ser primero los libros y luego consulta
los colegas de mayor experiencia no en el orden contrario
- Si puede construya un diagrama de cada evento clínico del paciente con
sus explicaciones médicas de cada uno.
- Construya lista de problemas con sus hipótesis para cada uno.
4. Que medios diagnósticos utilizo con mayor eficiencia y eficacia?
- Seleccione un plan diagnostico para cada problema.
- Seleccione los exámenes pertinentes a realizarse en base a los datos
clínicos, no por modas o exámenes de ¨protección¨ ¨a ver que sale¨ ¨los
exámenes de rutina¨ constituyen una mala practica medica, todo examen
debe ser ordenado racionalmente.
5. Que tratamiento inicio?
Como al llegar a este paso, ya definió los problemas del paciente. Las terapias
deben ser específicas. No es obligatorio dar siempre medicamentos si el paciente no
los necesita. Toda terapia debe ser específica a menos que peligre la vida o estado
del paciente. Debe conocerse exactamente la vida o estado del paciente. Debe
conocerse exactamente TODO lo relacionado con el medicamento prescrito, dosis,
vida media, efectos adversos, secundarios y colaterales. Es obligatorio conocer que
se le va a administrar a un paciente.
6. Siga la evolución con notas adecuadas, ordenes completas hojas de flujo y graficas.
Haga resúmenes preferentemente semanales.
7. Mantenga inalterable la ética médica y el conocimiento informado.
GUIA RECOMENDADA PARA LA REVISION DE ARTICULOS
MEDICOS ORIGINALES Y DE TERAPEUTICA
Al revisar artículos médicos originales o de terapéutica, es indispensable hacerlo tomando
en cuenta ciertos parámetro que le dirán su valides y utilidad. Se le recomienda que para
cualquier revisión siga los siguientes pasos utilizados universalmente:
a. Los pacientes asignados eran para tratamientos randomizados?
b. Las conclusiones eran para todos los pacientes tomados en el análisis? Fueron
seguidos completamente? Los pacientes analizados eran todos del grupo
randomizado?
c. Fueron los pacientes, trabajadores de salud y el personal asignado ciego al
tratamiento estudiado?
d. Fue el grupo siempre similar desde el inicio del estudio?
e. Aparte del grupo experimental. Hubo grupos tratados equivalentemente?
f. La dirección del resumen esta enfocada a una pregunta clínica especifica?
g. Los criterios usados para seleccionar el grupo de estudio fueron incluidos
aproximadamente?
h. Tiene importancia inusual? ¿la no realización del estudio perdería estudios
relevantes?
i. Son los estudios con acceso y pueden ser reproducibles?
j. Fueron los resultados similares a estudios cruzados?
2. Cuales fueron los resultados?
a. cuan largo fue el efecto del tratamiento?
b. Cuan preciso fue el estimado del efecto del tratamiento?
3. podrán los resultados AYUDARME en el tratamiento de mis pacientes?
a. Pueden los resultados ser aplicados a mi practica y en mi medio?
b. Fueron los aspectos clínicos importantes en relación con los resultados?
c. Los beneficios valen los riesgos y los costos.
REFERENCIAS:
MOD GUYATT ET AL JAMA 1993
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Atención medica orientada por problemas de medicina clínica en le servicio de
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