Curso0506Tema30

Tema 30: Cirugía Mucogingival
Dr. Manuel García Calderón
I.
II.
III.
IV.
V.
Concepto y generalidades
Injertos libres de encía y Cirugía plástica gingival (y periodontal)
Actuación sobre frenillos, inserciones musculares y bridas cicatriciales
Actuación sobre hiperplasias fibrosas
Técnicas de Vestibuloplastias
I. CONCEPTO Y GENERALIDADES
¿Qué es la Cirugía Plástica Periodontal?
•Son intervenciones que sirven para la corrección de la cantidad o calidad de los tejidos
blandos presentes
•Debido a las exigencias estéticas en la región facial cada vez se practican más
correcciones de defectos, cicatrices y otras alteraciones de la piel y mucosas
•A esta parte de la Cirugía Bucal le denominamos Cirugía plástica periodontal o Cirugía
Mucogingival)
En definitiva son, según los Proceedings of the World Workshop in Periodontics de 1996,
un conjunto de procedimientos que se realizan para prevenir o corregir defectos
anatómicos, del desarrollo, traumáticos o provocados por la enfermedad, en la encía, en la
mucosa alveolar o en el hueso
¿Qué es la Encía Insertada o Queratinizada (EQ)
Es la encía que se extiende desde el borde de la encía libre a la línea mucogingival menos la
profundidad del surco medido con una sonda larga y en ausencia de inflamación (W. Hall,
1982).
Existen muchas variaciones en el ancho de la banda de encía queratinizada entre diferentes
individuos, y entre los dientes de un mismo individuo.
Biotipos periodontales
Los biotipo periodontales fueron estudiados y definidos por diversos autores, como Seibert
y Lindhe (1989), Olsson y Lindhe (1991) y Olsson y cols ().1993
Periodonto delgado-festoneado
 Margen gingival fino
 Papilas altas
 Hueso fino y festoneado
 Coronas largas y cónicas
 Raíces prominentes
Periodonto grueso-aplanado
 Margen gingival grueso
 Papilas aplanadas



Hueso ancho y poco festoneado
Coronas cortas y cuadradas
Raíces aplanadas
¿Qué es una Recesión gingival?
Se entiende por recesión gingival a la retracción del periodonto, generalmente el vestibular,
que puede conllevar un efecto antiestético, una hipersensibilidad radicular en el diente
afecto, abrasiones cervicales o caries radiculares.
Etiología de la Recesión gingival
Factores determinantes: Son aquellos que inciden directamente en la formación de
la
recesión gingival
Enfermedad periodontal
Cepillado traumático
Tratamiento ortodóncico
Factores predisponentes: Son aquellos condicionantes morfológicos y anatómicos que
determinan la posición del margen gingival
Banda de encía queratinizada estrecha
Inserción alta frenillos
Malposición dentaria
Fenestración y dehiscencia hueso alveolar
¿Trauma oclusal?
Dimensiones clínicas de una Recesión
Para definir clínicamente una recesión gingival debemos conocer:
Profundidad de la recesión
Anchura de la recesión
Profundidad de sondaje
Pérdida de inserción
Anchura de la encía insertada (queratinizada)
Clasificación de las Recesiones gingivales de P.D. Miller
En 1.985 PD Miller, uno de los autores que mejor describió el procedimiento del injerto
ingival libre para recubrimiento radicular, diseño una clasificación de las recesiones
gingivales muy útil para determinar la predictibilidad de los procedimientos de
recubrimiento radicular, que sigue vigente hoy en día, siendo la más utilizada:
 Tipo I: Recesión que no sobrepasa la línea mucogingival (LMG) y no conlleva
pérdida de tejidos y hueso interproximal.
 Tipo II: Recesión que sobrepasa la LMG, pero sin pérdida de hueso ni de tejidos
blandos interproximales.
 Tipo III: Recesión que sobrepasa la LMG, con pérdida de hueso y tejidos
interproximales, pero dicha pérdida escoronal a la extensión apical de la recesión.
 Tipo IV: Recesión que sobrepasa la LMG, con pérdida de hueso interproximal que
se extiende hasta el nivel de la extensión apical de la recesión
Indicaciones Injertos de tejidos blandos en la Cavidad Bucal

Aumento de encía queratinizada
Frenillectomía + Injerto gingival
Bandas inadecuadas de EQ de pacientes que van a ser tratados de ortodoncia,
cirugía ortognática, caries radiculares y prótesis fija con márgenes subgingivales




Recubrimiento radicular de recesiones gingivales
Aumento del reborde alveolar en:
Áreas de pónticos para prótesis fija
Deficiencia de tejidos blandos en implantes
Mucositis periimplantaria/Periimplantitis moderada
Defectos y secuelas de cirugía resectiva tumoral
Concepto de Anchura Biológica
Fue definida por Gargiulo, Wentz y Orban en 1.961
 Es la dimensión que existe desde la cresta del hueso alveolar hasta la base del surco
 Incluye las inserciones del tejido conectivo y epitelial
 En el periodonto sano es una dimensión constante (2,04 mm)
Es el concepto que más ha tardado en aplicarse, y cuando se ha realizado se ha hecho mal.
Hemos convertido en dogma unas cifras que sólo son valores estadísticos. Así en el estudio
citado las cifras eran:
 La anchura media del epitelio era 0,97 mm, con un intervalo de 0,71-1,35
mm.
 La dimensión total de la anchura biológica es de 2,04 mm, con un intervalo
de 1,77-2,43mm
Debemos utilizar estas dimensiones de forma orientativa, como valores mínimos a respetar
¿Cómo se invade/invadimos la Anchura Biológia?
 Obturaciones subgingivales
 Prótesis
Coronas mal ajustadas
Coronas sobre contorneadas
Ganchos de protesis parcial removible
 Odontopediatría
Coronas prefabricadas de cromo-niquel
 Ortodoncia
Bandas mal ajustadas subgingivales
Sobrantes de cementado de bandas y brackets
Aparatos de retención
 Férulas de blanqueamiento, placas de descarga,....
II. Injertos libres de encía y Cirugía plástica gingival (y periodontal)
Procedimientos aditivos:
Injerto epitelial de encía libre (IGL)
Injerto subepitelial de tejido conectivos (ITC)
Injerto de tejido conectivo para aumento de volumen de cresta
Procedimientos resectivos
Alargamientos cornales
Injerto Gingival libre
Indicaciones
 Recubrimiento radicular
Por razones estéticas
Sensibilidad radicular
Riesgo de caries radicular
Facilitar la higiene oral
 Aumento Banda de encía queratinizada
Restauraciones Clase V
Pilares de Prótesis Fija y P.P.R.
Pilares de Sobredentaduras
Movimientos dentarios ortodóncicos
Áreas de mucositis periimplantaria
El IGL es el procedimiento ideal para aumentar la banda de encía queratinizada. Su
predictibilidad para conseguir recubrimiento radicular depende del tipo y morfología del
defecto. Por ello, tal como comentamos anteriormente, para conocer el pronóstico, se hace
muy útil la clasificación realizada por PD Miller en 1985:
Clase I: Recubrimiento total (100%)
Clase II: Recubrimiento total (100%)
Clase III: Recubrimiento parcial
Clase IV: No se consigue recubrimiento
En el Injerto Gingival Libre “la cantidad de superficie radicular que podemos recubrir está
limitada por la altura del hueso interproximal de las papilas interdentales de los dientes
adyacentes” (PD Miller, 1985)
El injerto lo tomamos del paladar. Dicha zona se localiza entre el 1er molar y las
rugosidades palatinas. Debemos tener cuidado con no incidir con el bisturímás allá de la
cara distal del 1er molar por el riesgo de dañar la arteria palatina anterior. La zona donante
queda sin epitelio, suele sangrar “en sábana”, y cicatriza por 2ª intención
Este tipo de injerto no se recomienda en la actualidad en las zonas viisbles que influyen en
la estéticade la sonrisa, pues deja un efecto queloide muy antiestético
Injerto Subepitelial de Tejido Conectivo (ITC)
Tiene ventajas sobre el injerto epitelial:
Mayor predecibilidad en el tratamiento de las recesiones Clase III y IV
Mejor estética
Postoperatorio menos doloroso
Menor incomodidad para el paciente
Poca complejidad de la técnica
La técnica de Langer y Langer del injerto subepitelial de tejido conectivo palatino para
conseguir recubrimiento radicular en recesiones gingivales tiene ventajas sobre el injerto
epitelial libre por:
Doble aporte sanguíneo para el injerto
Mejor estética
El postoperatorio de la zona donante es menos doloroso
La investigación clínica sobre el ITC ha derivado hacia dos polos:
 Procedimientos en el área del defecto a tratar cada vez menos agresivos, con menor
número de incisiones como la técnica de Bruno, la ténica en sobre de Allen, la
modificación de Zabalegui para el tratamiento de recesiones múltiples, etc), de forma
que hoy en día todas las incisiones suelen ser intrasulculares, mejorando la cicatrización
y el posoperatorio, y facilitando ténicamente la realización de la técnica
 Simplificación de los procedimientos de toma del tejido donante palatino,
fundamentalmente realizados por Bruno y cols.
Injerto de tejido conectivo para aumento de volumen de cresta
Fue explicado en clase por medio de fotos clínicas y video.
Esta indicado para el tratamiento de áreas deficientes de pónticos para prótesis fija,
y para zonas con deficiencia de tejidos blandos en implantes
Alargamiento coronario
Se denomina así al conjunto de procedimientos quirúrgicos periodontales encaminados a
aumentar la cantidad de estructura dental, con finalidad restauradora o estética
Existen varios procedimientos quirúrgicos a considerar, la gingivectomía, clásica o con
laser o electrobisturí, la excisión de tejidos marginales a bisel interno y el colgajo de
reposición apical. También se puede realizar por medio de procedimientos no quirúrgicos
como por medio de la erupción ortodóncica, con o sin fibrotomía.

Gingivectomía
Es una excisión de tejido a bisel externo
Elimina parte de la banda de encía queratinizada
No permite acceso al hueso subyacente
La herida quirúrgica sangra “en sábana”
El postoperatorio suele ser doloroso
Por todo ello, sólo está indicada en casos con presencia de pseudobolsas provocada
por hipertrofia de tejidos gingivales

Excisión a bisel interno
(procedimiento explicado en clase con imágenes clínicas)

Colgajo de reposición apical
(procedimiento explicado en clase con imágenes clínicas)
III.
Actuación sobre frenillos, inserciones musculares y bridas
cicatriciales
FRENILLOS BUCALES
Son bandas de tejido conectivo fibroso, muscular o de ambos, cubiertas de una membrana
mucosa.
Están constituidos histológicamente por:
Epitelio escamoso estratificado de la mucosa bucal
Tejido conjuntivo, con fibras elásticas y tejido fibroso blando (en 1/3 de los casos
con fibras musculares esqueléticas)
Submucosa conteniendo glándulas mucosa y salivares menores
Clínica general de los frenillos
•Los frenillos se suelen pasar por alto en la exploración sistemática, ya que rara vez crean
problemas
•Sin embargo en algunas ocasiones pueden ocasionar:
•Problemas ortodóncicos
•Problemas protésicos
•Alteraciones fonéticas
•Problemas periodontales
Frenillo labial superior
Es un repliegue de la mucosa bucal que partiendo de la cara interna del labio va a insertarse
sobre la línea media del maxilar, descendiendo a veces hasta el reborde alveolar y terminar
en la papila interdentaria a nivel de la bóveda palatina.
¿Cuándo eliminar un frenillo labial superior?
•Frenillo labial en dentición temporal
No suele ser necesario, y por ello conducta expectante
•Frenillo labial superior con diastema
Esperar a la erupción de los laterales e incluso de los caninos
Realizar primero el tratamiento ortodóncico
Si la ortodoncia no lo cierra entonces valorar la intervención, pero nunca antes de
que los 6 dientes anterosuperiores estén erupcionados
Por ello es raro que se requiera intervención antes de los 12 años
•Frenillo labial superior sin diastema
Abstención si no hay síntomas
Si existe labio superior corto o eversión del borde valorar la estética
En desdentados valorar la posible influencia del frenillo en la estabilidad y retención
de las prótesis
Frenectomía completa romboidal
•No es una técnica recomendada
•No elimina el tejido sobrante
•Deja la cicatriz en la misma dirección del frenillo
•No consigue alargar el labio
Frenotomía o Reposición apical del frenillo
•Se basa en la plastia V-Y
•Provoca un bulto de tejido excesivo en el fondo del vestíbulo
•Deja cicatriz retráctil en la misma dirección del frenillo
•No alarga el labio
Z-Plastia
•Es la técnica de elección
•Alarga el labio superior
•Profundiza el vestíbulo
•Permite eliminar las inserciones musculares que puedan existir
•Deja la cicatriz en dirección distinta del frenillo y alejada del margen
Frenillo labial inferior
•Es un repliegue de la mucosa bucal, situado en la línea media, que conecta el labio inferior
con la encía y la papila interincisiva.
•Frecuentemente ocasiona patología periodontal por disminuir la banda de encía adherida
o por provocar recesiones gingivales.
•Tratamiento: Exéresis del frenillo con reposición apical, junto con injerto gingival libre
Frenillo lingual
Es una banda de tejido conjuntivo-muscular que se dirige desde la cresta alveolar
mandibular hasta la punta de la lengua
Puede contener fibras del músculo geniogloso y ramas de la arteria y vena sublingual
Clínica del frenillo lingual
•Anquiloglosia
Puede provocar dificultades en la deglución??
Alteraciones en la fonética de las consonantes linguo-dento-labiales (“t”, “d”, “s”,
“z”, y otras)
•Diastema incisivo inferior
•Alteraciones en relación con prótesis removible
•Patología periodontal en la zona lingual de los incisivos centrales
¿Cuándo operar un frenillo lingual?
Ante aquellos casos de anquiloglosia en los que:
El paciente no pueda tocar la cara palatina de los centrales superiores con la punta
de la lengua
No puede protruir la lengua más de 1-2 mm por fuera de los incisivos inferiores
Tratamiento del frenillo lingual
Conservador
Recomendado en casos de moderada anquiloglosia antes de los 6-8 años
Se basa en ejercicios de mecanoterapia
Quirúrgico
Se trata con los mismos procedimientos que el frenillo labial superior (escisión total,
Z-platia, plastia V-Y
La técnica recomendada es la frenectomía o exéresis completa del frenillo
IV. ACTUACIÓN SOBRE HIPERPLASIAS FIBROSAS
•Existen fibromas tuberositarios simétricos de origen hereditario
•La corrección se realiza mediante escisiones modeladoras, de modo que se alcance una
situación funcional y fisiológica
•Habitualmente se efectúan escisiones en cuña bajo la encía
V. VESTIBULOPLASTIAS
Consiste en una profundización del fondo del vestíbulo, para mejorar la estabilidad y
retención de las bases protésicas de las prótesis removibles
Hoy en día estos procedimientos han caído en desuso debido al desarrollo y generalización
de las prótesis fija implantosoportadas
Así la vestibuloplastia está indicada en pacientes que por diversos motivos no pueden llevar
implantes o en casos en que la situación local de la calidad de la mucosa o la cantidad ósea
no lo permite
Tipos de Vestibuloplastias
Vestibuloplastia submucosa
 Se emplea para la eliminación de mucosa móvil encima de la cresta residual y
adyacente a esta
 Requiere una calidad y cantidad de mucosa excelente
 Tipos:
Con cierre primario (técnica de Obwegeser, 1965)
Con cierre secundario (ténica de Edlan-Mejchar, 1963)
Vestibuloplastia con epitelización secundaria
 Se usa para la corrección del fondo de vestíbulo corto en presencia de una cresta
residual con un perfil óseo adecuado
 En general debe contarse con un 50% de recidiva. En la mandíbula la recidiva es muy
alta, por lo que el método sólo ofrece resultados aceptables si hay poca atrofia
de
la cresta
 La incisión se realiza en el límite con la mucosa móvil en el vestíbulo. Luego se
despega un colgajo de espesor parcial, por medio de una disección supraperióstica de la
mucosa, dejando integro el periostio y libre de fibras conectivas y musculares
 Por último suturamos la mucosa movilizada al periostio del fondo del vestíbulo
 El periostio expuesto forma una superficie cruenta