taller de crisis hiperglucemicas - Facultad de Medicina
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TALLER DE CRISIS HIPERGLUCEMICAS PROFESOR ALBERTO VILLEGAS PERRASSE SECCIÓN ENDOCRINOLOGIA Y DIABETES DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA 2003 HISTORIA CLÍNICA N° 1 Mujer de 23 años, natural y residente en Medellín, soltera, estudiante universitaria. MC: Es traída por la madre porque desde hace días viene con la glucemia alta y durante la noche inicio cambios en la conciencia, dificultad respiratoria, nauseas y vomito. RS: Desde hace cinco días inicio cuadro febril con tos, perdida del estado general, anorexia, sed y poliuria. Las mediciones de la glucemia han estado por encima de 250 mg/dl, aun colocándose refuerzos de insulina regular. Desde anoche inicio somnolencia mayor con episodios de desorientación y la notan con dificultad respiratoria por presentar aumento de la frecuencia respiratoria, se queja de dolor abdominal intenso y ha presentado varios episodios de vomito porraceo con restos alimentarios. AP: Diabetes mellitus tipo1 diagnosticada hace 2 años, en tratamiento con insulina NPH y regular 20/12 AM y 10/6 PM. Ha presentado dos episodios similares a este. Asiste irregularmente a la consulta de control hace 6 meses no se realiza hemoglobina glicosilada. AF: Padre y abuelo HTA, abuela materna murió de infarto de miocardio. EF: Paciente somnolienta deshidratada, responde parcialmente al interrogatorio, aliento a “removedor de uñas” , no se puede pesar. Presión arterial 110/70 mmHg, pulso 120 por minuto, frecuencia respiratoria 24 por minuto. Febril 38 °C. Cabeza fondo de ojo normal mucosas secas, orofaringe congestiva, otoscopia con eritema en tímpano derecho, resto de pares normales. Cuello tiroides palpable normal, no adenopatías. Cardiopulmonar no ruidos sobre agregados pero taquipnea importante, RCR con taquicardia, abdomen doloroso a la palpación difusa, genitourinario normal, extremidades normales con signos de pinchazos en muslos y en pulpejos de los dedos. ¿Cuál es su impresión diagnostica? 1. Cetoacidosis diabética 2. Infección respiratoria superior 3. Otitis media derecha Diagnósticos diferenciales Justifique las pruebas diagnósticas básicas que le realizaría Tabla de diagnostico diferencial en las crisis hiperglucemicas CLÍNICO CLÍNICA CETOACIDOSIS Poliuria Polidipsia Fatiga Somnolencia, coma Nauseas, vómito Dolor abdominal Anorexia Hiperventilación Deshidratación Aliento cetónico Taquicardia Hipotensión Alteración conciencia + + + + ++ ++ + +++ + +++ + +/+/- ESTADO HIPEROSMOLAR ++ ++ ++ +++ +/+++ +++ ++ +++ Característica Glucemia mg/dl Sodio meq/l Potasio meq/l Ph Bicarbonato mmol/l Ánion gap Cuerpos cetónicos Osmolaridad mOsm/l Déficit hídrico L LABORATORIO Cetoacidosis > 250 130 - 155 3.5 - 7.0 < 7.2 0 - 14 > 12 ++++ 310 - 330 3-6 Estado hiperosmolar > 400 130 - 155 3.0 - 5.0 7.25 - 7.4 18 - 24 < 12 0/+ > 320 >9 Elabore una hoja de evaluación periódica con horario Glucemia Frecuencia Primer día C/h Cuerpos Ionograma Gases BUN Control Control Signos cetónicos creatinina hídrico conciencia vitales C/ 3-4 C/ 3-4 C/ 3-4 C/ día C/h C/h C/h horas horas horas Instituya el manejo de los líquidos en el tratamiento Establezca un esquema de terapia insulinica Paso de terapia venosa a subcutánea Discuta el uso del potasio Indicaciones de bicarbonato en las crisis hiperglucemicas Discutir el uso de fosfato Discutir las diferentes hiperglucemicas complicaciones derivadas de las crisis Si se tratara de un estado hiperosmolar no cetósico, que se modificaría en el tratamiento? HISTORIA CLÍNICA N° 2 Mujer de 58 años, natural y residente en Medellín, casada, ama de casa. MC: Consulta por cuadro de varios días de hiperglucemia variable con valores que oscilan entre 140 y 380 mg/dl con sed leve, astenia, adinamia, visión variable asociados a transgresiones alimentarias. RS: Cefalea ocasional, ha estado muy ansiosa por problemas familiares, insomnio de conciliación, palpitaciones frecuentes, epigastralgia ocasional, resto negativo. AP: Diabetes tipo 2 diagnosticada hace 5 años, tratamiento con glibenclamida 10 miligramos al día y metformina 850 miligramos al día. Hipertensión arterial de 3 años de evolución en tratamiento con enalapril 20 miligramos al día. AF: Madre y abuela con diabetes y HTA, abuela paterna murió de infarto de miocardio. EF: Paciente conciente, orientada hidratada límite, peso 83 kg, talla 1.63 mts. Presión arterial 150/90 mmHg, pulso 88 por minuto, frecuencia respiratoria 12 por minuto. Afebril al tacto. Cabeza fondo de ojo con escasos microaneurismas y hemorragias intraretinales, boca y faringe normales, otoscopia normal. Cuello tiroides palpable normal, no adenopatías. Cardiopulmonar no ruidos sobre agregados, ruidos cardiacos rítmicos normales, abdomen globuloso, genitourinario normal, extremidades pulsos periféricos normales sin alteraciones en los pies. ¿Cuál es su impresión diagnostica? 1. Diabetes tipo 2 descompensada 2. Hipertensión descompensada 3. Obesidad 4. Retinopatía diabética no Proliferativa 5. Cefalea tensional Justifique las pruebas diagnósticas básicas que le realizaría ¿Cual es el tratamiento que le realizaría en el servicio de urgencias? Se le puede colocar 1000 cc de suero salino normal con 6 unidades de insulina regular en el suero. Una vez que la glucemia disminuya a 200 – 250 mg/dl puede enviarse a la casa con la recomendación de consultar al medico tratante para reformular el tratamiento. TALLER DE CRISIS HIPERGLUCEMICAS PROFESOR ALBERTO VILLEGAS PERRASSE SECCIÓN ENDOCRINOLOGIA Y DIABETES DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA 2003 COPIA PROFESOR HISTORIA CLÍNICA N° 1 Mujer de 23 años, natural y residente en Medellín, soltera, estudiante universitaria. MC: Es traída por la madre porque desde hace días viene con la glucemia alta y durante la noche inicio cambios en la conciencia, dificultad respiratoria, nauseas y vomito. RS: Desde hace cinco días inicio cuadro febril con tos, perdida del estado general, anorexia, sed y poliuria. Las mediciones de la glucemia han estado por encima de 250 mg/dl, aun colocándose refuerzos de insulina regular. Desde anoche inicio somnolencia mayor con episodios de desorientación y la notan con dificultad respiratoria por presentar aumento de la frecuencia respiratoria, se queja de dolor abdominal intenso y ha presentado varios episodios de vomito porraceo con restos alimentarios. AP: Diabetes mellitus tipo1 diagnosticada hace 2 años, en tratamiento con insulina NPH y regular 20/12 AM y 10/6 PM. Ha presentado dos episodios similares a este. Asiste irregularmente a la consulta de control hace 6 meses no se realiza hemoglobina glicosilada. AF: Padre y abuelo HTA, abuela materna murió de infarto de miocardio. EF: Paciente somnolienta deshidratada, responde parcialmente al interrogatorio, aliento a “removedor de uñas” , no se puede pesar. Presión arterial 110/70 mmHg, pulso 120 por minuto, frecuencia respiratoria 24 por minuto. Febril 38 °C. Cabeza fondo de ojo normal mucosas secas, orofaringe congestiva, otoscopia con eritema en tímpano derecho, resto de pares normales. Cuello tiroides palpable normal, no adenopatías. Cardiopulmonar no ruidos sobre agregados pero taquipnea importante, RCR con taquicardia, abdomen doloroso a la palpación difusa, genitourinario normal, extremidades normales con signos de pinchazos en muslos y en pulpejos de los dedos. ¿Cuál es su impresión diagnostica? Establezca los diagnósticos diferenciales Justifique las pruebas diagnósticas básicas que le realizaría Elabore una tabla de diagnostico diferencial en las crisis hiperglucemicas Elabore una hoja de evaluación periódica con horario Instaure el manejo de los líquidos en el tratamiento Establezca un esquema de terapia insulinica Organice el paso de terapia insulinica venosa a subcutánea Discuta el uso del potasio Indicaciones de bicarbonato en las crisis hiperglucemicas Discutir el uso de fosfato Evalúe las diferentes complicaciones derivadas de las crisis hiperglucemicas Si se tratara de un estado hiperosmolar no cetósico, que se modificaría en el tratamiento? HISTORIA CLÍNICA N° 2 Mujer de 58 años, natural y residente en Medellín, casada, ama de casa. MC: Consulta por cuadro de varios días de hiperglucemia variable con valores que oscilan entre 140 y 380 mg/dl con sed leve, astenia, adinamia, visión variable asociados a transgresiones alimentarias. RS: Cefalea ocasional, ha estado muy ansiosa por problemas familiares, insomnio de conciliación, palpitaciones frecuentes, epigastralgia ocasional, resto negativo. AP: Diabetes tipo 2 diagnosticada hace 5 años, tratamiento con glibenclamida 10 miligramos al día y metformina 850 miligramos al día. Hipertensión arterial de 3 años de evolución en tratamiento con enalapril 20 miligramos al día. AF: Madre y abuela con diabetes y HTA, abuela paterna murió de infarto de miocardio. EF: Paciente conciente, orientada hidratada límite, peso 83 kg, talla 1.63 mts. Presión arterial 150/90 mmHg, pulso 88 por minuto, frecuencia respiratoria 12 por minuto. Afebril al tacto. Cabeza fondo de ojo con escasos microaneurismas y hemorragias intraretinales, boca y faringe normales, otoscopia normal. Cuello tiroides palpable normal, no adenopatías. Cardiopulmonar no ruidos sobre agregados, ruidos cardiacos rítmicos normales, abdomen globuloso, genitourinario normal, extremidades pulsos periféricos normales sin alteraciones en los pies. ¿Cuál es su impresión diagnostica? Justifique las pruebas diagnósticas básicas que le realizaría ¿Cual es el tratamiento que le realizaría en el servicio de urgencias?