“CARLOS QUIJANO BECA ”
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BECA “CARLOS QUIJANO” FORMULARIO DE SOLICITUD DE BECA FOTO CARNË EJERCICIO 2015 Fecha: ……/……. /… DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE Afro descendiente Si No __________________________________ ___________________________________ Apellido(s) Nombre(s) _______________________________________ Cedula de Identidad _________________________________ Credencial cívica _______________________________________ Nacionalidad _________________________________ Fecha de nacimiento ________________________________________________________________________ Profesión ______________________________________________________________________________________ Domicilio ________________ Teléfono fijo Estado civil: Soltero ___________________ Celular ______________________________________ Correo Electrónico Hijos Si No Casado Divorciado Otros Número de hijos: _________ OCUPACIÓN ACTUAL ___________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Fecha de ingreso: BECAS Si anteriormente le fue concedida una beca para cursar algún estudio, señale la institución que se la otorgó. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ FINALIDAD DE LA BECA Centro Académico donde se realizará: _______________________________________________________ País: ________________________Ciudad: __________________________________________________ Nombre del postgrado: ___________________________________________________________________ Doctorado Maestrías Diploma Fecha de inicio:________________(mes, año) Duración: __________ Indique la disciplina: Fecha de finalización: ______________(mes, año) Evaluación anual: ________ Ciencias exactas Sociales y humanas Artes Ciencias de la Educación Gestión cultural Gobernabilidad Especialización Semestral: ________ Otras:_______ Campo de estudios, temas de especialización: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Monto solicitado: $ ___________ US$______________ Euros____________ Otro ___________ (En el caso de ser presentado en moneda extranjera se tomará la cotización del día en que se realiza la Resolución Ministerial). Justificación del monto solicitado (gastos de alimentación, manutención, materiales de estudio, matrícula, cursos de apoyatura para un postgrado, seguro médico, pasajes aéreos o terrestres) ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Aclaraciones que crea pertinente realizar: ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ____________________________________ Firma ____________________________________ Aclaración Nota: Los cambios deben ser notificados a la Oficina de Becas. Sarandí 423 apto. 104 Tel. 2915 8536
