JORGE H. VALERO R. &ABOGADOS
DERECHO ADMINISTRATIVO LABORAL
INSTRUCTIVO: RECLAMACION DESCUENTOS CAJANAL – FOSYGA
(Descuento de salud del 12%)
Apreciado docente:
A continuación encontrará las instrucciones para diligenciar los documentos a fin de
obtener la devolución de las sumas de dinero que ha descontado la Caja Nacional de
Previsión Social – Cajanal – de las mesadas pensionales de la pensión gracia con destino
al Fosyga (descuento de salud del 12.5%).
 La forma F-C1 Contrato de servicios profesionales, que debe firmarlo ante dos testigos,
no requiere presentación personal alguna.
 La forma F-P2 poder dirigido a la Caja Nacional de Previsión Social, la forma F-P3, FP4¸ F-P5 poder al Juez Administrativo, la forma F-P6 poder para presentar acción de
tutela, si es el caso, F-P7 poder al Procurador Judicial. DEBE HACERLES
PRESENTACIÓN PERSONAL ANTE NOTARIO O ANTE JUEZ Y SU SECRETARIO.
 La forma F-D8 Cuadro de datos, debe diligenciarlo en su totalidad a maquina o letra
imprenta legible.
Debe anexar los siguientes documentos:
1. Copia autentica de la resolución por la cual Cajanal le reconoció la pensión gracia y
de las resoluciones si hubo correcciones y/o reliquidaciones de la pensión.
2. Copia de los desprendibles de pago de la mesada pensional de los últimos tres (3)
años (basta un comprobante por año).
3. Copia autentica de la cédula de ciudadanía.
Entregue o envíe la documentación con el recibo de consignación efectuada en la cuenta
de Corriente No. 074004433 del Banco BBVA a nombre de JORGE H. VALERO
RODRIGUEZ por valor de CINCUENTA MIL PESOS ($50.000) para los respectivos gastos
de trámite, si se encuentra en Antioquia a la Calle 57 No. 42 – 60 Local 101 de Medellín,
en Tolima a la Avenida 37 Carrera 4 G Casa del Maestro de Ibagué, en el Valle del
Cauca a la Carrera 8ª No. 6 – 38 de Cali, en La Guajira a la Calle 9 No. 10 – 107 de
Riohacha, resto del país a la Calle 19 No. 4 – 88 Of. 1403 de Bogotá.
Atentamente,
JORGE HUMBERTO VALERO RODRIGUEZ
Oficina principal BOGOTÁ. Cl. 19 No. 4-88 OF. 1403 PBX 2824518 CEL 300 266 38 09 e-mail valerojh@cable.net.co
Medellín: Cl. 57 No. 42 – 60 Local 101 TEL. 2291038 – 2915633. CALI: Cra. 8ª No. 6 – 38 Tel. 8801008 – 8841949
IBAGUÉ: Av. 37 Cra. 4 G Casa del Maestro Tel 2646913 EXT. 110. RIOHACHA: Cl. 9 No. 10 – 107 Tel. 7273437
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DERECHO ADMINISTRATIVO LABORAL
F-C1
DESCUENTO FOSYGA
CONTRATO DE SERVICIOS PROFESIONALES
Entre los suscritos a saber JORGE HUMBERTO VALERO RODRIGUEZ, mayor de edad, residente en la ciudad
de Bogotá D. C., identificado como aparece al pie de mi firma, quien para los efectos del presente contrato se
denominará EL APODERADO, por una parte, y por otra _____________________________________________,
mayor, residente en la ciudad de ____________________, identificado(a) como aparece al pie de su firma, quien
en adelante se denominará EL PODERDANTE, por el presente manifestamos que hemos celebrado CONTRATO
DE SERVICIOS PROFESIONALES, que se regirá por las siguientes cláusulas: PRIMERA: EL APODERADO se
compromete a adelantar todas las gestiones legales necesarias ante las autoridades competentes tendentes a
obtener para EL PODERDANTE la devolución de las sumas de dinero que la Caja Nacional de Previsión Social –
CAJANAL EICE EN LIQUIDACIÓN – ha descontado de las mesadas pensionales de la pensión gracia con destino
al Fondo de Solidaridad y Garantía – Fosyga –, hasta cuando efectivamente se produzca el pago y sea incluido
en forma regular en nómina de pensionados. SEGUNDA: EL PODERDANTE se obliga a suministrar
oportunamente todos los datos y documentos que sean necesarios a fin de obtener la efectividad del derecho
pretendido. PARAGRAFO: EL PODERDANTE se hace único responsable de la veracidad de la información y
documentos aportados. TERCERA: EL PODERDANTE se compromete a cancelar en calidad de Honorarios
Profesionales a EL APODERADO por los servicios de que trata la cláusula primera: un TREINTA POR CIENTO
(30%), de las sumas que le correspondan o puedan corresponder AL PODERDANTE en el evento de que el
resultado fuere favorable, al inicio, en el desarrollo o al finalizar la gestión profesional, más el IVA sobre
honorarios. CUARTA: Es obligación del PODERDANTE entregar a EL APODERADO la documentación requerida
en el evento de proceso contencioso administrativo, por lo tanto ésta obligación se constituye en presupuesto para
que el apoderado inicie la acción encomendada por EL PODERDANTE. QUINTA: En el caso que sea necesario
acudir a demanda ante la Jurisdicción Contenciosa Administrativa, los gastos que imponga el respectivo Juez y/o
Tribunal al momento de admisión de la demanda serán a cargo de EL PODERDANTE, quien se compromete a
consignarlos a nombre de la autoridad judicial correspondiente. SEXTA: EL PODERDANTE autoriza desde ahora
a EL APODERADO a deducir directamente y con prelación a cualquier otro compromiso, el valor total de los
honorarios de que trata la cláusula tercera de este contrato, cualquiera que sea la forma de reclamo y pago en vía
gubernativa o judicial, utilizada directa o indirectamente, desde la fecha de celebración del contrato y hasta cuando
sea incluido en nómina de forma regular. PARAGRAFO: El desarrollo de esta cláusula EL APODERADO podrá
pedir la deducción privilegiada de los Honorarios Profesionales, sobre cualquier compromiso a la Caja Nacional de
Previsión Social – CAJANAL EICE EN LIQUIDACIÓN, FOPEP, Consorcio Buen Futuro, Fiduciaria la
Fiduprevisora, Unidad Administrativa Especial de Gestión Pensional y Contribuciones Parafiscales de la
Protección Social UGPP o ante la oficina que llegare a realizar el pago. SEPTIMA: El presente contrato solo
podrá rescindirse por mutuo acuerdo entre las partes y por parte de EL PODERDANTE en caso de negligencia
comprobada de EL APODERADO. La revocatoria del poder sin causa justificada dará lugar a EL APODERADO a
cobrar los honorarios pactados. OCTAVA: En caso de desistimiento de la demanda por parte del PODERDANTE
dará lugar para que el abogado cobre la totalidad de los honorarios pactados. OCTAVA: Las partes convienen y
aceptan que para efectos legales el presente contrato presta mérito ejecutivo y el domicilio será cualquier lugar del
país por el valor equivalente a los honorarios pactados. Se firma en la ciudad de _________________ a los
______ días del mes de ________ de 200____ y ante testigos.
EL PODERDANTE
EL APODERADO
_________________________________________
CC
de
Dirección:
JORGE HUMBERTO VALERO RODRIGUEZ
CC 14.222.339 de Ibagué
TP 44.498 del C.S. de la J.
TESTIGOS:
______________________________
CC
de
Dirección:
Teléfono:
____________________________
CC
de
Dirección:
Teléfono:
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Medellín: Cl. 57 No. 42 – 60 Local 101 TEL. 2291038 – 2915633. CALI: Cra. 8ª No. 6 – 38 Tel. 8801008 – 8841949
IBAGUÉ: Av. 37 Cra. 4 G Casa del Maestro Tel 2646913 EXT. 110. RIOHACHA: Cl. 9 No. 10 – 107 Tel. 7273437
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F-P2
DESCUENTO FOSYGA
Doctora
JULIA GLADYS RODRIGUEZ D´ALEMAN
LIQUIDADORA
CAJA NACIONAL DE PREVISION SOCIAL – CAJANAL EICE EN LIQUIDACIÓN –
Bogotá D.C.
Yo, ____________________________________________________________, mayor,
residente en ________________ identificado(a), como aparece al pie de mi firma con todo
respeto manifiesto que confiero poder especial, amplio y suficiente al doctor JORGE
HUMBERTO VALERO RODRIGUEZ, identificado con cédula de ciudadanía No.
14.222.339 de Ibagué, abogado en ejercicio, con tarjeta profesional No. 44.498 del
Consejo Superior de la Judicatura, para que en mi nombre y representación inicie y lleve
hasta su culminación todas las gestiones legales tendentes a HACERSE PARTE EN EL
PROCESO LIQUIDATORIO DE ESTA ENTIDAD y OBTENER LA DEVOLUCIÓN DE LAS
SUMAS DE DINERO QUE ESTA ENTIDAD ME HA DESCONTADO DE LA MESADA
PENSIONAL DE LA PENSIÓN GRACIA CON DESTINO AL FONDO DE SOLIDARIDAD Y
GARANTÍA – FOSYGA –, de conformidad con lo dispuesto en la Ley 114 de 1913, Ley
116 de 1928, Ley 37 de 1933, Ley 4 de 1966, Ley 5 de 19689, Ley 4 de 1976, Ley 33 de
1985, Ley 71 de 1988, Ley 91 de 1989, Ley 4 de 1992, Ley 60 de 1993, Decretos 1743 de
1966, 435 de 1971, 446 de 1973,1221 de 1975 y demás disposiciones legales pertinentes.
Mi apoderado especial, queda ampliamente facultado para recibir, transigir, conciliar,
desistir, sustituir, renunciar, reasumir, firmar cuentas, solicitar la intervención de peritos si
fuere necesario, cotizaciones y en general, todas las gestiones que sean necesarias para
la debida representación de mis intereses, sin que pueda decirse en momento alguno que
obra sin poder suficiente.
Atentamente,
Acepto:
_____________________________
CC
de
JORGE H. VALERO RODRIGUEZ
CC 14.222.339 de Ibagué
TP 44.498 del C. S. de la J.
Oficina principal BOGOTÁ. Cl. 19 No. 4-88 OF. 1403 PBX 2824518 CEL 300 266 38 09 e-mail valerojh@cable.net.co
Medellín: Cl. 57 No. 42 – 60 Local 101 TEL. 2291038 – 2915633. CALI: Cra. 8ª No. 6 – 38 Tel. 8801008 – 8841949
IBAGUÉ: Av. 37 Cra. 4 G Casa del Maestro Tel 2646913 EXT. 110. RIOHACHA: Cl. 9 No. 10 – 107 Tel. 7273437
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F-P3
DESCUENTO FOSYGA
Señor
JUEZ ADMINISTRATIVO DEL CIRCUITO DE
ESD
(REPARTO)
Yo, __________________________________________________________, mayor, residente
en _________________________, identificado(a), como aparece al pie de mi firma con todo
respeto manifiesto que confiero poder especial, amplio y suficiente al doctor JORGE
HUMBERTO VALERO RODRIGUEZ, identificado con cédula de ciudadanía No. 14.222.339
de Ibagué, abogado en ejercicio, portador de la tarjeta profesional No. 44.498 otorgada por el
Consejo Superior de la Judicatura, para que en mi nombre y representación inicie y lleve hasta
su culminación ACCION DE NULIDAD Y RESTABLECIMIENTO DEL DERECHO DE
CARACTER LABORAL, contra la CAJA NACIONAL DE PREVISIÓN SOCIAL – CAJANAL
EICIE EN LIQUIDACIÓN – representada legalmente por la Liquidadora doctora JULIA
GLADYS RODRIGUEZ D´ALEMAN, mayor, residente en Bogotá D.C. por quien sea o hagan
sus veces o por el apoderado especial que para tal efecto se designe en el momento de la
notificación de la demanda, a fin de obtener la nulidad del acto administrativo No.
_______________, de fecha _______________, por el cual se resuelve la reclamación en vía
gubernativa sobre la devolución de las sumas de dinero descontadas por la Caja Nacional de
Previsión Social – CAJANAL EICE – de las mesadas pensionales de la pensión gracia, por
concepto de aportes a salud con destino al Fosyga; y/o la nulidad del acto administrativo No.
__________________, de fecha _______________, por el cual se resuelve el recurso
interpuesto contra el acto administrativo No. __________________, de fecha
_______________.
A titulo de restablecimiento del derecho, el apoderado solicitará se ordene a la entidad
demandada la devolución o reintegro de las sumas de dinero descontadas de las mesadas
pensionales de la pensión gracia, por concepto de aportes a salud con destino al Fosyga; así
mismo el reconocimiento y pago del ajuste al valor con sus respectivos intereses comerciales
y moratorios.
Mi apoderado queda facultado especialmente para recibir, transigir, conciliar, desistir, sustituir,
reasumir sustituciones, renunciar, interponer recursos, notificarse, firmar cuentas, solicitar la
intervención de peritos si a ello hubiere lugar, solicitar la liquidación y ejecución de la condena
y en fin adelantar todo lo que este conforme a derecho para la debida representación de mis
intereses, sin que pueda decirse en momento alguno que actúa sin poder suficiente.
Atentamente,
Acepto,
_____________________________
CC
de
JORGE HUMBERTO VALERO RODRIGUEZ
CC 14.222.339 de Ibagué
TP 44.498 del C.S. de la J.
Oficina principal BOGOTÁ. Cl. 19 No. 4-88 OF. 1403 PBX 2824518 CEL 300 266 38 09 e-mail valerojh@cable.net.co
Medellín: Cl. 57 No. 42 – 60 Local 101 TEL. 2291038 – 2915633. CALI: Cra. 8ª No. 6 – 38 Tel. 8801008 – 8841949
IBAGUÉ: Av. 37 Cra. 4 G Casa del Maestro Tel 2646913 EXT. 110. RIOHACHA: Cl. 9 No. 10 – 107 Tel. 7273437
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F-P4
DESCUENTO FOSYGA
Señor
JUEZ ADMINISTRATIVO DEL CIRCUITO DE
ESD
(REPARTO)
Yo, __________________________________________________________, mayor, residente
en _________________________, identificado(a), como aparece al pie de mi firma con todo
respeto manifiesto que confiero poder especial, amplio y suficiente al doctor JORGE
HUMBERTO VALERO RODRIGUEZ, identificado con cédula de ciudadanía No. 14.222.339
de Ibagué, abogado en ejercicio, portador de la tarjeta profesional No. 44.498 otorgada por el
Consejo Superior de la Judicatura, para que en mi nombre y representación inicie y lleve hasta
su culminación ACCION DE NULIDAD Y RESTABLECIMIENTO DEL DERECHO DE
CARACTER LABORAL, contra la CAJA NACIONAL DE PREVISIÓN SOCIAL – CAJANAL
EICE EN LIQUIDACIÓN – representada legalmente por la Liquidadora doctora JULIA
GLADYS RODRIGUEZ D´ALEMAN, mayor, residente en Bogotá D.C., por quien sea o hagan
sus veces o por el apoderado especial que para tal efecto se designe en el momento de la
notificación de la demanda, a fin de obtener la nulidad del acto administrativo ficto o presunto
configurado por el silencio administrativo relacionado con la petición presentada el día
_______________ respecto de la devolución de las sumas de dinero descontadas de las
mesadas pensionales de la pensión gracia, por concepto de aportes a salud con destino al
Fosyga.
A titulo de restablecimiento del derecho, el apoderado solicitará se ordene a la entidad
demandada la devolución o reintegro de las sumas de dinero descontadas de las mesadas
pensionales de la pensión gracia, por concepto de aportes a salud con destino al Fosyga; así
mismo el reconocimiento y pago del ajuste al valor con sus respectivos intereses comerciales
y moratorios.
Mi apoderado queda facultado especialmente para recibir, transigir, conciliar, desistir, sustituir,
reasumir sustituciones, renunciar, interponer recursos, notificarse, firmar cuentas, solicitar la
intervención de peritos si a ello hubiere lugar, solicitar la liquidación y ejecución de la condena
y en fin adelantar todo lo que este conforme a derecho para la debida representación de mis
intereses, sin que pueda decirse en momento alguno que actúa sin poder suficiente.
Atentamente,
Acepto,
_____________________________
CC
de
JORGE HUMBERTO VALERO RODRIGUEZ
CC 14.222.339 de Ibagué
TP 44.498 del C.S. de la J.
Oficina principal BOGOTÁ. Cl. 19 No. 4-88 OF. 1403 PBX 2824518 CEL 300 266 38 09 e-mail valerojh@cable.net.co
Medellín: Cl. 57 No. 42 – 60 Local 101 TEL. 2291038 – 2915633. CALI: Cra. 8ª No. 6 – 38 Tel. 8801008 – 8841949
IBAGUÉ: Av. 37 Cra. 4 G Casa del Maestro Tel 2646913 EXT. 110. RIOHACHA: Cl. 9 No. 10 – 107 Tel. 7273437
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F-P5
DESCUENTO FOSYGA
Señor
JUEZ ADMINISTRATIVO DEL CIRCUITO DE
ESD
(REPARTO)
Yo, __________________________________________________________, mayor, residente en
_________________________, identificado(a), como aparece al pie de mi firma con todo respeto
manifiesto que confiero poder especial, amplio y suficiente al doctor JORGE HUMBERTO
VALERO RODRIGUEZ, identificado con cédula de ciudadanía No. 14.222.339 de Ibagué, abogado
en ejercicio, portador de la tarjeta profesional No. 44.498 otorgada por el Consejo Superior de la
Judicatura, para que en mi nombre y representación inicie y lleve hasta su culminación ACCION
DE NULIDAD Y RESTABLECIMIENTO DEL DERECHO DE CARACTER LABORAL, contra la
CAJA NACIONAL DE PREVISIÓN SOCIAL – CAJANAL EICE EN LIQUIDACIÓN – representada
legalmente por la Liquidadora doctora JULIA GLADYS RODRIGUEZ D´ALEMAN, mayor,
residente en Bogotá D.C., por quien sea o hagan sus veces o por el apoderado especial que para
tal efecto se designe en el momento de la notificación de la demanda, a fin de obtener la nulidad
del acto administrativo No. ______________ de fecha _________________, por el cual se
resuelve la reclamación en vía gubernativa sobre la devolución de las sumas de dinero
descontadas de las mesadas pensionales de la pensión gracia, por concepto de aportes a salud
con destino al Fosyga; y la nulidad del acto administrativo ficto o presunto configurado del silencio
administrativo negativo en relación con el recurso de reposición y/o en subsidio apelación
interpuesto en contra del acto administrativo No. ______________ de fecha _______________, el
cual fue presentado el día _______________.
A titulo de restablecimiento del derecho, el apoderado solicitará se ordene a la entidad demandada
la devolución o reintegro de las sumas de dinero descontadas de las mesadas pensionales de la
pensión gracia, por concepto de aportes a salud con destino al Fosyga; así mismo el
reconocimiento y pago del ajuste al valor con sus respectivos intereses comerciales y moratorios.
Mi apoderado queda facultado especialmente para recibir, transigir, conciliar, desistir, sustituir,
reasumir sustituciones, renunciar, interponer recursos, notificarse, firmar cuentas, solicitar la
intervención de peritos si a ello hubiere lugar, solicitar la liquidación y ejecución de la condena y en
fin adelantar todo lo que este conforme a derecho para la debida representación de mis intereses,
sin que pueda decirse en momento alguno que actúa sin poder suficiente.
Atentamente,
Acepto,
_____________________________
CC
de
JORGE HUMBERTO VALERO RODRIGUEZ
CC 14.222.339 de Ibagué
TP 44.498 del C.S. de la J.
Oficina principal BOGOTÁ. Cl. 19 No. 4-88 OF. 1403 PBX 2824518 CEL 300 266 38 09 e-mail valerojh@cable.net.co
Medellín: Cl. 57 No. 42 – 60 Local 101 TEL. 2291038 – 2915633. CALI: Cra. 8ª No. 6 – 38 Tel. 8801008 – 8841949
IBAGUÉ: Av. 37 Cra. 4 G Casa del Maestro Tel 2646913 EXT. 110. RIOHACHA: Cl. 9 No. 10 – 107 Tel. 7273437
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DERECHO ADMINISTRATIVO LABORAL
F-P6
DESCUENTO FOSYGA
Señor
JUEZ PENAL DEL CIRCUITO DE BOGOTÁ (Reparto)
ESD
Yo, ____________________________________________________________, mayor, residente
en ________________ identificado(a), como aparece al pie de mi firma con todo respeto
manifiesto que confiero poder especial, amplio y suficiente al doctor JORGE HUMBERTO
VALERO RODRIGUEZ, identificado con cédula de ciudadanía No. 14.222.339 de Ibagué, abogado
en ejercicio, con tarjeta profesional No. 44.498 del Consejo Superior de la Judicatura, para que en
mi nombre y representación inicie y lleve hasta su culminación ACCION DE TUTELA, contra la
CAJA NACIONAL DE PREVISIÓN SOCIAL – CAJANAL EICE EN LIQUIDACIÓN –,
representada legalmente por la Liquidadora doctora JULIA GLADYS RODRIGUEZ
D´ALEMAN, mayor, residente en la ciudad de Bogotá D.C., por quien sea o haga sus veces o por
el apoderado especial que para tal efecto se designe en el momento de la notificación de la
demanda, por violación del derecho fundamental de petición consagrado en el artículo 23 de la
Constitución Política.
Mi apoderado queda facultado especialmente para recibir, transigir, conciliar, desistir, sustituir,
reasumir sustituciones, renunciar, interponer recursos, notificarse, firmar cuentas, solicitar la
intervención de peritos si a ello hubiere lugar, solicitar la liquidación y ejecución de la condena y en
fin adelantar todo lo que este conforme a derecho para la debida representación de mis intereses,
sin que pueda decirse en momento alguno que actúa sin poder suficiente.
Atentamente,
Acepto:
______________________________
CC
de
JORGE HUMBERTO VALERO RODRIGUEZ
CC 14.222.339 de Ibagué
TP 44.498 del C.S. de la J.
Oficina principal BOGOTÁ. Cl. 19 No. 4-88 OF. 1403 PBX 2824518 CEL 300 266 38 09 e-mail valerojh@cable.net.co
Medellín: Cl. 57 No. 42 – 60 Local 101 TEL. 2291038 – 2915633. CALI: Cra. 8ª No. 6 – 38 Tel. 8801008 – 8841949
IBAGUÉ: Av. 37 Cra. 4 G Casa del Maestro Tel 2646913 EXT. 110. RIOHACHA: Cl. 9 No. 10 – 107 Tel. 7273437
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F-P7
DESCUENTO FOSYGA
Señor
PROCURADOR
PARA ASUNTOS
ADMINISTRATIVOS DEL CIRCUITO DE
ESD
JUDICIAL
ANTE
LOS
JUZGADOS
Yo, ______________________________________________________, mayor, residente
en ____________________________, identificado como aparece al pie de mi firma, a
usted me permito manifestar que confiero poder especial, amplio y suficiente al doctor
JORGE HUMBERTO VALERO RODRÍGUEZ, mayor, identificado como aparece al pie de
su firma, abogado en ejercicio, portador de la tarjeta profesional 44.498 expedida por el
Consejo Superior de la Judicatura, para que en mi nombre y representación inicie y lleve
hasta terminación conciliación extrajudicial contra la CAJA NACIONAL PREVISIÓN
SOCIAL – CAJANAL EICE EN LIQUIDACIÓN –, representada legalmente por la
Liquidadora doctora JULIA GLADYS RODRIGUEZ D´ALEMAN, mayor, residente en
Bogotá D.C., para conciliar las pretensiones relacionadas en el escrito de petición en
interés particular y agotamiento de vía gubernativa que reposa en la entidad citada,
relacionada con la devolución de las sumas de dinero descontadas de las mesadas
pensionales de la pensión gracia, por concepto de aportes a salud con destino al Fosyga.
Mi apoderado queda ampliamente facultado para recibir, transigir, conciliar, desistir,
sustituir, renunciar, reasumir sustituciones, solicitar la intervención de peritos si fuere
necesario, cotizaciones, firmar cuentas, retirar cheques y en general, todas las gestiones
que sean necesarias para la debida representación de mis intereses, sin que pueda
decirse en momento alguno que obra sin poder suficiente.
Atentamente,
Acepto:
______________________________
CC
de
JORGE HUMBERTO VALERO R.
CC 14.222.339 de Ibagué
TP 44.498 del C. S. de la J.
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Medellín: Cl. 57 No. 42 – 60 Local 101 TEL. 2291038 – 2915633. CALI: Cra. 8ª No. 6 – 38 Tel. 8801008 – 8841949
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F-D8
DESCUENTO FOSYGA
DATOS DEL RECLAMANTE
(Diligenciar a maquina o letra legible)
FECHA: ________________
APELLIDOS: _________________________________________________________________
NOMBRES: __________________________________________________________________
(Como aparece en la cédula)
CC No. __________________________ Expedida en _________________________________
DIR. RESIDENCIA: ____________________________________________________________
TELÉFONO: ____________________________MUNICIPIO: ___________________________
CELULAR: ___________________________E-MAIL: _________________________________
DIR TRABAJO: _______________________________________________________________
INSTITUCIÓN EDUCATIVA: _____________________________________________________
TELÉFONO:______________________________ MUNICIPIO: _________________________
AÑO
VALOR MESADA PENSIONAL
VALOR DESCONTADO (12% SALUD)
2006
$__________________
$____________________
2007
$__________________
$____________________
2008
$__________________
$____________________
2009
$__________________
$____________________
FIRMA :
_____________________________________
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IBAGUÉ: Av. 37 Cra. 4 G Casa del Maestro Tel 2646913 EXT. 110. RIOHACHA: Cl. 9 No. 10 – 107 Tel. 7273437
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