Reglamentacionfondomedicoquirurgico

Reglamentación del Fondo Médico Quirúrgico
m
.El Comité de Vivienda y
Educación, en uso de la facultad
consignada en el reglamento
respetivo y en el punto 17 del
Laudo Arbitral de 1967, adopta la
siguiente reglamentación para el
FONDO MEDICO QUIRÚRGICO:
m
1. Quienes se Benefician
Artículo 1°. El Fondo Médico Quirúrgico está destinado a prestar asistencia médica,
farmacéutica, quirúrgica, hospitalaria y de rehabilitación, en el territorio Colombiano,
en relación con las enfermedades y accidentes que padezcan los familiares que
dependen económicamente de los trabajadores oficiales, cuando se encuentren
inscritos en el Fondo y llenen los requisitos que se establecen en la presente
reglamentación.
Artículo 2°. Tendrán derecho a beneficiarse del Fondo de Protección Médico a
Familiares las personas que a continuación se determinan:
a. El cónyuge del trabajador
b. A falta de cónyuge, tendrá derecho el compañero(a) permanente con quien el
trabajador esté haciendo vida marital, siempre que ambos sean solteros, o que
habiendo estado casados hayan obtenido la separación de cuerpos o de bienes, o el
divorcio y que tengan no menos de un (1) año de convivencia bajo un mismo techo. El
trabajador tendrá derecho a la inscripción de compañero(a) por una sola vez.
c. Los hijos y/o los hijastros del trabajador que no tengan más de dieciocho (18) años
de edad, o que siendo mayores de esta edad estén realizando estudios de tiempo
completo, o que sus condiciones de salud no le permitan trabajar o estudiar por
invalidez, calificación que se hará por el Departamento Servicio Médico y Odontológico
de las Empresas Públicas de Medellín.
PAGRAFO: Si en una revisión posterior efectuada por el Departamento Servicio Médico
y Odontológico, se comprueba que las condiciones de salud son favorables, perderá el
derecho.
d. Los padres o padrastros del trabajador, en los términos consagrados en esta Acta.
e. Los hermanos del trabajador soltero(a) menores de dieciocho (18) años, que
convivan con él bajo el mismo techo y que sean solteros, o mayores de esta edad que
estén en las mismas circunstancias de los beneficiarios descritos en el literal (c).
PAGRAFO: Las personas antes mencionadas, tendrán derecho a beneficiarse de la
totalidad de los servicios establecidos a cargo del Fondo, y en los porcentajes que
este señale,cuando no se encuentren en la obligación de cotizar al Sistema de
Seguridad Social, en los términos establecidos en la Ley 100 de 1993 y demás normas
que la reglamentan, adicionan o modifican.
Artículo 3°. En todo caso, para beneficiarse del Fondo, el trabajador oficial deberá
presentar los documentos exigidos por el Departamento Servicio Médico y Odontológico.
2. Procedimiento para Beneficiarse
Artículo 4°. Los trabajadores oficiales harán la
solicitud de inscripción de sus familiares en el
Departamento Servicio Médico y Odontológico.
Los servicios que presta el Fondo serán
coordinados por el Departamento Servicio
Médico y Odontológico. .
Los familiares empezarán a recibir los
Beneficios del Departamento Servicio Médico y
Odontológico, una vez hayan presentado los
documentos solicitados y estos hayan sido
estudiados y aprobados por el Departamento
Servicio Médico y Odontológico.
3. Porcentaje de cubrimiento por parte de EPM
Artículo 5°. El Fondo cubrirá el noventa por ciento (90%) de los valores de los
servicios de asistencia médica, farmacéutica, quirúrgica, hospitalaria, odontológica y de
rehabilitación de acuerdo con el Manual Tarifario del SOAT vigente (Seguro Obligatorio
para Accidentes de Tránsito), Decreto 2423 del 31 de diciembre de 1996, actualizado
con base en el incremento del salario mínimo legal mensual vigente. En el evento de que
el procedimiento o servicio no tenga establecida la tarifa, se acogerá la establecida por la
sociedad científica respectiva. El 10% restante lo cubre el Fondo como préstamo al
trabajador sin intereses.
De igual manera, el Fondo cubrirá el 90% del valor de los siguientes servicios:
a)
Medicamentos, de acuerdo a los precios que las Empresas señalen.
b)
Vacunas
c)
Medias elásticas para várices, una vez por año, al igual que los zapatos
ortopédicos.
c)
La montura para anteojos por una sola vez, con un tope de hasta el 50% de un
SMLMV. El valor de los lentes estará a cargo del Fondo, con un valor máximo de un
30% de un SMLMV. Cuando el beneficiario opte por lentes de contacto, la suma a
reconocer será el equivalente al valor de los lentes comunes para la misma fórmula, a
juicio del Departamento Servicio Médico y Odontológico.
e)
Los tratamientos esclerosantes para várices podrán ser atendidos por el Fondo
por una sola vez, en los porcentajes establecidos en esta Acta.
4. Cobertura de Atención
Artículo 6°. Tratamientos de ortodoncia motivados por trastornos funcionales, según
concepto del Departamento de Servicio Médico y Odontológico, a los beneficiarios
menores de 15 años y en cuantía máxima de hasta cuatrocientos mil pesos
($400.000.oo) pesos m.l. por cada hijo.
PARÁGRAFO: El límite de edad no regirá cuando dichos tratamientos se precisen por
secuelas de accidentes o enfermedades, situación que será analizada y definida por el
Departamento Servicio Médico y Odontológico.
Artículo 7°. Si la cónyuge o compañera ejerce una actividad económica independiente,
y carece de protección médica institucional, previa comprobación de estas circunstancias
se admitirá su inscripción en el Fondo, con derecho a reconocimiento del noventa por
ciento (90%) del valor de las cuentas causadas. Se entiende como actividad económica
independiente todo negocio estable o permanente.
5. Exclusiones del Fondo Médico Quirúrgico
Artículo 8°. También habrá derecho a afiliación con reconocimiento parcial en los
casos que a continuación se señalan y en los porcentajes que se indican:
Cuando la asistencia económica del grupo familiar sea compartida, máximo entre dos
hermanos solteros, uno de los cuales labore en entidad diferente a las Empresas, el
reconocimiento será del cincuenta por ciento (50%), salvo que en aquella exista una
prestación similar a la que establece el Fondo, en cuyo caso no habrá reconocimiento
alguno.
Artículo 9°. Quedan excluidos del Fondo los siguientes casos
a)
Cualquier patología que esté amparada por el Instituto de los Seguros Sociales,
por cualquier Empresa Promotora de Salud, o por Empresa o Entidad Pública a la cual el
beneficiario tuviere derecho.
b)
Cuidado de enfermos y gastos de acompañante.
c)
Curas de reposo.
d)
Cirugía estética y cirugía plástica. En este último se autorizarán los casos que
sean necesarios por problemas funcionales, a criterio del Jefe del Departamento Servicio
Médico y Odontológico.
PARÁGRAFO: Se entiende por cirugía estética la que persigue mejorar la belleza
física, mediante la reconstrucción o escisión de tejidos. Se entiende por cirugía
plástica o reparadora la que tiene por objeto restaurar tejidos u órganos,
reconstruyendo total o parcialmente su integridad anatómica o funcional.
e)
Odontología General en instituciones externas, salvo los casos que requieran
cirugía o tratamiento especial por pérdida de la función y que no puedan realizarse
en el Departamento Servicio Médico y Odontológico, los que requieran anestesia
general, y en aquellos sitios que las Empresas no posea servicio odontológico
directo. Quedan excluidas las prótesis odontológicas fijas.
f)
Lesiones causadas a sí mismo en forma intencional, a menos que se trate de
casos psiquiátricos, a juicio del Jefe del Departamento Servicio Médico y
Odontológico.
h)
Prótesis y aparatos ortopédicos, diferentes a zapatos y elementos necesarios
tales como: Clavos, varillas, etc., en cirugía no estética.
i)
Tratamientos por alcoholismo y/o adicción a las drogas.
Artículo 10°. Podrá ser cubierto por el Fondo, con cargo al trabajador en su totalidad y
sin intereses, el valor correspondiente a los excedentes en los gastos de: hospitalización,
cirugía, medicamentos, consultas, honorarios médicos y odontológicos, exámenes de
laboratorio, ayudas diagnósticas, lo mismo que el valor cobrado por los laboratorios por
prótesis dentales y por las ópticas por la montura de los anteojos.
El trabajador pagará las deudas contraídas con las Empresas, en la forma como lo
determine el Departamento Servicio Médico y Odontológico y en un plazo máximo de
cincuenta y dos (52) semanas sin intereses, o superior en casos excepcionales, a juicio
de dicha Dependencia.
Artículo 11°. Si por circunstancias comprobadas de carácter urgente, a criterio del
Departamento Servicio Médico y Odontológico, el trabajador sufragare los gastos en otro
centro asistencial distinto al Departamento Servicio Médico y Odontológico, podrá
solicitar el reconocimiento respectivo conforme a los valores establecidos, para lo cual
deberá acompañar los documentos que le exija el Departamento Servicio Médico y
Odontológico.
Artículo 12°. La asistencia médica, farmacéutica, quirúrgica, hospitalaria,
odontológica y de rehabilitación, en el territorio Colombiano, será atendida por los
profesionales e instituciones que para el efecto establezca el Departamento Servicio
Médico y Odontológico.
6. Sanciones
Artículo 13°. Todo fraude con relación a la inscripción de un familiar al Fondo, o con el
oportuno retiro de aquellos que por cualquier circunstancia pierdan el derecho a
permanecer en él, constituye causal de mala conducta, que da lugar a la imposición de
sanciones al trabajador, de acuerdo a la normatividad vigente, el reembolso de todas las
sumas que se hubieren reconocido y a las acciones penales del caso.
7. Inscripciones
Artículo 14°. Las inscripciones de los beneficiarios al Fondo de Protección Médico a
Familiares, tendrán las siguientes vigencias:
a. La inscripción del cónyuge tendrá vigencia indefinida
b. La inscripción de la compañera(o) permanente sólo procede por una vez y debe
renovarse cada tres (3) años.
c. La inscripción de los hijos y/o hijastros tendrá vigencia hasta que cada uno de ellos
cumpla dieciocho (18) años, sin necesidad de comprobar escolaridad o invalidez.
A partir del momento en que se cumpla dicha
edad, deberá demostrarse que el hijo o
hijastro realiza estudios de tiempo completo
en un establecimiento educativo aprobado
oficialmente, o que es incapaz para trabajar
y/o estudiar, por invalidez, calificación que se
hará por el Departamento Médico de las
Empresas Públicas de Medellín. El certificado
de escolaridad deberá renovarse en las fechas
límites del 31 de marzo y 31 de agosto de cada
año, o por períodos menores, a juicio del
Departamento Servicio Médico y Odontológico y
el de invalidez anualmente. Sin la legalización
de este requisito, no habrá derecho a los
servicios del Departamento Servicio Médico y
Odontológico.
Se entiende por estudios de tiempo completo, para los efectos de esta Acta, aquellos
que cada institución educativa de enseñanza primaria, secundaria tecnológica o
superior, tenga para su respectivo pénsum académico, en horario diurno. En todo
caso la inscripción tendrá por límite la edad de veinticinco (25) años.
La afiliación al Fondo de los beneficiarios que cursen estudios tecnológicos o
superiores, deberá renovarse cada seis (6) meses, en las fechas antes indicadas. La
de los estudiantes de primaria y secundaria, se continuará rigiendo por las normas
generales contenidas en el presente reglamento.
d. Las hijas solteras del trabajador, mayores de dieciocho (18) años, que estén
estudiando o no, continuarán beneficiándose del Fondo Médico Quirúrgico, siempre y
cuando permanezcan solteras y continúen dependiendo económicamente del
trabajador.
e. Las inscripciones de los padres tendrán vigencia indefinida cuando sean mayores
de sesenta (60) años, o cuando estén incapacitados para trabajar por razón de
invalidez a juicio del Departamento Médico. En los demás casos sólo regirá por un (1)
año.
8. Vigencia de la Inscripción
Artículo 15°. El Fondo Médico Quirúrgico sólo atenderá los gastos por atención médica
y quirúrgica prestada a los beneficiarios hasta el momento de la desvinculación del
trabajador. En caso de muerte del trabajador oficial al servicio de las EEPPM, el Fondo
continuará prestando sus servicios por un término de sesenta (60) días, así como el
suministro de medicamentos, asumiendo el Fondo el porcentaje que le corresponde,
debiendo los familiares cancelar lo de su cargo, en la Caja de las EEPPM
9. Otras Disposiciones
Artículo 16°. El Comité de Vivienda y Educación conservará su estructura, en uso de
la facultad consignada en el reglamento respectivo y en punto 17 del Laudo Arbitral
de 1967, y ejercerá las funciones que en el mismo le fueron atribuidas
PARÁGRAFO: Se entenderá que este Comité queda integrado por el Director de
Gestión Humana quien tendrá como suplente al Jefe de la Unidad Servicios al Personal,
por el Secretario General quien tendrá como suplente a un abogado de dicha
dependencia, y por dos representantes del Sindicato. Actuará como Secretario el Jefe
del Departamento de Bienestar Laboral o su delegado.
Artículo 17°. Todos los servicios que presta el Fondo serán coordinados y dirigidos por
el Departamento Servicio Médico y Odontológico.
Artículo 18°. Se continuará dando aplicación al Acta Extra convencional de 1995.
Artículo 19°. Esta Acta sustituye en su integridad al Acta 302 del 10 de febrero de
1997 del Comité de Vivienda y Educación.