Me es grato informar a ustedes que nuestra
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SOLICITUD DE REEMBOLSO CAMPAÑA DE EXÁMENES PREVENTIVOS 2015 Nombre Socio(a) Rut Lugar de trabajo Isapre : : : : Anexo: Marcar con X lo que se cobra Consultas Médicas Procedimientos Específicos Canasta de Exámenes Generales Descripción: Exámenes, Procedimientos y Consultas Médicas Toma de Muestra Sangre Creatinina Urocultivo Isulina Perfil Bioquímico Perfil Lipídico Perfil Hepático Hemograma VHS Hemorragias Ocultas Orina Completa HIV VDRL T3 T4 Total T4 Libre TSH Glicemia (Curva de Tolerancia + Insumos) Antígeno Prostático Específico (sólo varones) Ecotomografía Abdominal Escáner Cerebral Escáner Abdominal Escáner de Tórax RX de Tórax Endoscopía: (Inc. Test Ureasa, Pabellón, Anestesista, Insumos) Colonoscopía Larga: (Inc. Pabellón, Anestesista, Insumos) Electrocardiograma (E.C.G.) ECG de Esfuerzo Ecotomografía Tiroidea Ecotomografía Testicular (sólo varones) Ecotomografía Transvaginal (sólo damas) Ecotomografía Ginecológica (sólo damas) Papanicolaou (sólo damas) Densitometría Ósea (sólo damas) Ecotomografía Mamaria (sólo damas) Mamografía (sólo damas) Consulta Especialidad Ginecología (sólo damas) Consulta Médica Interna o General Consulta Especialidad Oftalmológica Consulta Especialidad Cardiológica Consulta Especialidad Endocrinología o Nutriólogo Consulta Nutricionista Ecotomografía Testicular (sólo varones) Consulta Especialidad Urología (sólo varones) Cuenta de abono: Banco: ... Fecha: Nº Boleta y/o Bono Monto Copago del Socio en la Isapre en $ $ $ $ $ $ 11.111 $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ Tipo: Cuenta Corriente N° Firma del Socio __________________________________________ Notas: Se debe anexar a la solicitud los respaldos exigidos y enviar por valija a Bienestar BDD. El plazo de realizar exámenes expira el 11 de julio de 2015. Y la fecha de solicitar reembolsos, el día viernes 15 de julio 2014.